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Management della cardiotossicità
Antonella FAVAS.C. CARDIOLOGIA U P.T. - OSP. MOLINETTE
CITTA’ della SALUTE e della SCIENZA di TORINO
CV DISEASE and CANCER: overlapping problems?
❑ INCREASING AGE OF POPULATION
❑ LIFESTYLE (use of tobacco)
❑OBESITY (OVERLAPPING OF RISK FACTORS)
❑ CARDIOTOXICITY OF CHEMO-TX AND RADIO-TX IN LONG TERM SURVIVING CANCER PTS
DIFFICULTIES
TREATMENT OF CANCER AND CARDIAC DISEASE SEEMS SAFE
AND FEASIBLE WITH REASONABLE MID-TERM RESULTS BUT:
• REPORTS ARE MOSTLY LIMITED TO CASES OR SMALL SERIES
• REPORTS ARE MOSTLY RETROSPECTIVE
• FEW LARGE-SCALE AND LONG TERM SERIES ARE AVAILABLE
• IN COMPARATIVE REPORTS GROUPS DIFFER IN BASELINE CHARACTERISTICS
• STUDY DESIGN DIFFERENCE
CV Complications of Cancer Treatment
Arrhythmia QT-Prolongation
HypertensionAP / MI
Cardiac Dysfunction Heart Failure Thromboembolism
La definizione del profilo cardiovascolare, del rischio
individuale e la messa in atto di un monitoraggio clinico continuo sono essenziali
nella gestione dei pazienti in trattamento oncologico
CARDIOTOSSICITÀ: fattori di rischio• DOSE CUMULATIVA
• SESSO FEMMINILE
• ETÀ <18 aa >65 aa
• IRC
• RT concomitante o pregressa
• ASSOCIAZIONE con altra CT (dose elevata/bolo)
• FATTORI GENETICI
• FATTORI di RISCHIO CARDIOVASCOLARE
• CARDIOPATIE PRE-ESISTENTI
• DISFUNZIONE VS ASINTOMATICA
FATTORI NON MODIFICABILI
FATTORI di RISCHIO CARDIOVASCOLARE
ETÀ (> 50 anni)
SESSO MASCHILE (♀menopausa)
FAMILIARITÀ
FATTORI MODIFICABILI
FATTORI di RISCHIO CORONARICO
DISLIPIDEMIA FUMO
IPERTENSIONE DIABETE
SOVRAPPESO-OBESITÀ SEDENTARIETÀ
STRESS
THE CAD-CANCER INTERFACE
The frequent need for non-cardiac surgery in the patient with cancer
Thrombocytopenia at some point Propensity to thrombosis
CAD LIMITING OR RESTRICTING THE MANAGEMENT OF CANCER
CANCER LIMITING THE TREATMENT OF CAD
CARDIOPATIA ISCHEMICA: LE DOMANDE DEL CARDIOLOGO
• QUALE TIPO DI TUMORE?
• QUALI COMORBIDITA’ E RISCHI ASSOCIATI (ANEMIA, PIASTRINOPENIA, IRC)?
• QUALE TERAPIA ANTINEOPLASTICA E TIMING?
• QUALI FUTURI PROGRAMMI TERAPEUTICI O CHIRURGICI?
• QUAL È IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO?
• POSSIAMO APPLICARE LE LINEE-GUIDA?
• CHE TIPO DI STENT DOBBIAMO (POSSIAMO) SCEGLIERE?
• QUALE DURATA DELLA DUPLICE TERAPIA A N T I A G G R E G A N T E P O S S I A M O PERMETTERCI?
•….CHE SPERANZA DI VITA HA IL PAZIENTE?
VALUTAZIONE PRE-TRATTAMENTO
• STORIA di CAD e CORREZIONE dei FRC
• TRATTAMENTO COMORBIDITA’ (IRC, anemia, malattie autoimmuni, distiroidismo)
• ECG
• ECOCARDIOGRAMMA
• TEST DI ISCHEMIA INDUCIBILE
• TERAPIA ANTI-ISCHEMICA (BB, ACE-I)
• RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA
PROPOSTA di PROTOCOLLO 5-FU
RETE ONCOLOGICA
• PRIMA DELLA CHEMIOTERAPIA:
– ECG
– VISITA ONCOLOGICA + FRC
– VISITA CARDIOLOGICA per Pz. a RISCHIO ELEVATO O CORONAROPATICO NOTO
– EV. ECOCARDIOGRAMMA
– EV. TEST PROVOCATIVO
• DURANTE CHEMIOTERAPIA -> SE SINTOMI:
– ECG
– TROPONINA
– VISITA CARDIOLOGICA
• DOPO CHEMIOTERAPIA (2-5 GG):
– ECG
• DOPO 1 MESE - 6 MESI - 1 ANNO:
– ECG, VISITA CARDIOLOGICA, ev. ECHO
PROPOSTA di PROTOCOLLO 5-FU
RETE ONCOLOGICA
GESTIONE DOLORE TORACICO
• INTERRUZIONE DEL FARMACO
• ECG (RIPETUTI)
• C O N T R O L L O T R O P O N I N A S E ALTERAZIONI ECG
• S O M M I N I S T R A Z I O N E N I T R A T I / CA-ANTAGONISTI
CONSULENZA CARDIOLOGICA
•RIVALUTAZIONE TERAPIA (BB/ASA…)
•ULTERIORI ACCERTAMENTI
•CONSIDERARE TEST D’ISCHEMIA
•INDAGINI INVASIVE
SCA NEL PZ. NEOPLASTICO
• Mortalità elevata e problematiche cliniche peculiari legate alla patologia di base, a cui Letteratura e L.G. non sono ancora in grado di dare una risposta (Pz. sempre esclusi dai trials)
• STEMI: maggior mortalità a 30 gg per anemia concomitante ed alta % di shock cardiogeno
• Le terapie classiche utilizzate nelle SCA (PCI, ASA, BB, statine) sono efficaci anche nei Pz. neoplastici
CLASSI di FARMACI
• CALCIO-ANTAGONISTI
• NITRODERIVATI
• BETA-BLOCCANTI
• ANTIAGGREGANTI
• NUOVI FARMACI (IVABRADINA, RANOLAZINA)
CA-ANTAGONISTI
• MEGLIO I DIIDROPIRIDINICI (Nifedipina, Nisoldipina, Amlodipina -> non interferenza su CYP3A4/CYP1A2)
• SE ASSOCIATA IPERTENSIONE ARTERIOSA
• A Z I O N E V A S O D I L A T A T R I C E e d ANTIVASOSPASMO
• UTILIZZO SIA IN ACUTO SIA IN CRONICO
• SOMMINISTRAZIONE VERSATILE: s.l., per os, ev
BETA-BLOCCANTI
•P R E F E R I R E Q U E L L I A D A Z I O N E VASODILATATRICE INTRINSECA (Carvedilolo, Nebivololo, Bisoprololo)
•CAPACITA’ DI RIDURRE MTS, SECONDO ALCUNI STUDI, PER INIBIZIONE RECETTORI B2, CHE MEDIANO L’AZIONE DELLE CATECOLAMINE SULLA PROLIFERAZIONE VASCOLARE E LE REAZIONI INFIAMMATORIE
(Circ Heart Fail 2013; 6:420-426)
FARMACI ANTIAGGREGANTI
• ASA
• CLOPIDOGREL
• TICAGRELOR
• PRASUGREL
-> RISCHIO MAGGIORE INTRA E POST-OP SE DAPT (STENT), MA -SE SOSPESA- RISCHIO DI TROMBOSI STENT
-> TRATTAMENTO PONTE CON INIBITORI 2B-3A
PCI in ONCOLOGIC PATIENT : THE PROS & CONS
PCI: a less invasive strategy BUT
❑Postponement of any surgery is recommended for 6 weeks-3 months after implantation of BMS and 6-months of DES.
❑With chemotherapy IT MIGHT BE LONGER (delayed re-endothelization)
“In any case the USE OF DES SHOULD BE AVOIDED”
?
PRIMARY SAFETY ENDPOINT
A composite of cardiac death, MI, ordefinite or probable stent thrombois at 390 days
PRIMARY EFFICACY ENDPOINT
The incidence of clinically drivenTarget-lesion revascularization at390 days
CABG IN ONCOLOGY PATIENT:THE PROS & CONS
❑ NO NEEDS OF PROLONGED ANTIPLATELET THERAPY
❑ POSSIBILITY OF COMPLETE REVASCULARIZATION
❑ POSSIBILITY OF SIMULTANEOUS INTERVENTION
BUT:
❑ POOR PATIENT CONDITIONS
❑ BLEEDING / TRANSFUSIONS / STRESS
❑ E.C.C. ?
NON CARDIAC SURGERY IN THE PATIENT WITH CANCER
❑ THE CARDIOLOGIST IS FREQUENTLY CONSULTED TO “CLEAR” THE PATIENT FOR SURGERY
❑ THE CARDIOLOGIST, IN CHOOSING APPROPRIATE THERAPEUTIC MODALITIES, MUST DEAL WITH: THE POTENTIAL FOR SURGERY RISK THROMBOCYTOPENIA
THROMBOPHILIA
CARDIAC RISK ASSESSMENT
THE CARDIOLOGIST NEEDS TO KNOW WHAT THE RISKSOF NONCARDIAC SURGERY ARE.
❑ Limited cardiac evaluation in emergent surgery❑ In elective cases the stability of CAD needs to be established according
GGLL
❑ BREAST, ENDOCRINE, RECONSTRUCTIVE, GYNECOLOGIC AND MINOR UROLOGIC OPERATIONS ARE LOW RISK
❑ ABDOMINAL AND UROLOGIC OPERATIONS ARE INTERMEDIATE RISK
PRIOR PCI/CABG MIGHT NOT BE NECESSARY IN THESE PATIENTS
The functional capacity of pts might provide an indication for further investigation.In many cases a pre-op test is not necessary if surgery is low-to-intermediate risk !
KEY POINTS
• CORREGGERE i FATTORI di RISCHIO
• VALUTARE il RISCHIO CHIRURGICO (evitando
esami inutili o rischiosi)
• OTTIMIZZARE la TERAPIA ANTISCHEMICA (BB)
• PREFERIRE PCI+STENTING, ma NON dimenticare
l’OPZIONE CHIRURGICA
STADIO A
Alto rischio per scompenso ma senza malattia
cardiaca strutturale o
sintomi di scompenso
Es. pazienti con • ipertensione • cardiopatia
ischemica • diabete mellito
pazienti con • uso di farmaci
cardiotossici • storia familiare di
cardiomiopatie
STADIO B
Pazienti con malattia cardiaca
strutturale ma senza sintomi di scompenso
Es. pazienti con • pregresso IMA • disfunzione
sistolica ventricolo sinistro
• valvulopatie asintomatiche
STADIO C
Pazienti con malattia cardiaca
strutturale e sintomi presenti o
passati di scompenso
Es. pazienti con • malattia cardiaca
strutturale nota • dispnea,
fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo
STADIO D
Scompenso refrattario che
necessiti di interventi
specializzati
Es. pazienti con sintomi
severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale)
Sviluppo di patologia cardiaca
strutturale
Comparsa di sintomi
scompenso cardiaco
Sintomi di scompenso
cardiaco refrattari, a riposo
Classificazione AHA/ACC dello scompenso
IVABRADINA
• RIDUZIONE FC COME STRATEGIA DI CARDIOPROTEZIONE
• RIDUZIONE STRESS OSSIDATIVO, MIGLIORAMENTO FUNZIONE ENDOTELIALE, PREVENZIONE ATEROSCLEROSI
• AUMENTO STROKE VOLUME
• ASSENZA DI MODIFICHE PORTATA E PRESSIONE
• ->INDICATA IN TACHICARDIA SINUSALE INAPPROPRIATA SINTOMATICA
RANOLAZINA
• RIDUZIONE DELLA FORMAZIONE DI ROS
• PREVENZIONE DISFUNZIONE ENDOTELIALE
• ATTENUAZIONE INCREMENTO COLLAGENE INTERSTIZIALE ED APOPTOSI INDOTTI DA DOXORUBICINA
• BLOCCO CANALE NA+ ED INVASIONE TUMORALE (MTS)
• ->EFFICACE NEL TRATTARE CTX PRECOCE (INTERACT)
BRADICARDIA (FC<60’)
1) ECGdibase
2) Escluderedisordini4roideiedele5roli4ci(Na,K+,MgeCa)
3) ValutarelaterapiaincorsoqualiBloccan4,calcioantagonis4,digitale
4) MonitoraggioHolterallacomparsadisintomiqualiver4gini,lipo4mie,importanteastenia
QT LUNGO Rischioditachicardiaventricolaree/otorsionedipunta
1) Anamnesi->ValutareFATTORIPREDISPONENTI:
-età,sessofemminile,ipo4roidismo
-QTlungocongenito,bradicardia
-cardiopa4aischemica,disfunzioneventricolare
-disfunzioneepa4caerenale
2) Correggeredisordiniele5roli4primadiiniziarelachemioterapia
3) Controllodegliele5roli4secompaionosintomiqualidiarrea,vomito
QT LUNGO4) Attenzione ai Pz. bradicardici5) ECG in corso di sintomi quali diarrea e vomito6) Durante il trattamento mantenere : K+>4mEq/L
Mg>1.8 mg/dl7) Consegnare all’oncologo l’elenco dei farmaci che allungano il QT
CHE COSA DEVE SAPERE L’ONCO-EMATOLOGO
• VALUTARE età, sesso, storia di ipertyr, QT lungo congenito, cardiopatia ischemica, disfunzione VS, bradicardia
• VALUTARE se TERAPIE CONCOMITANTI con ff che allungano il QT
• VALUTARE la presenza di DISTURBI ELETTROLITICI
CHE COSA DEVE FARE L’ONCO-EMATOLOGO
• CORREGGERE ev. IPOTIROIDISMO• SOSTITUIRE FARMACI CONCOMITANTI• CORREGGERE DISTURBI ELETTROLITI• … CHIEDERE VISITA CARDIOLOGICA!• OSPEDALIZZAZIONE se QT>500 ms!!!
FOLLOW UP
• A chi? Tutti i Pts, solo alto rischio?
• Quando e con che cadenza? 1 - 3 - 6 mesi?
• Chi? onco-ematologo, cardiologo, internista, MMG?
• Dove? Centralizzato o periferico?
• Come? Solo visita, + ematochimici, +ECG, + ECHO?
PROBLEMATICHE del F.U.
•Controlli troppo assidui in Pts “guariti” (ansia)•Rischio di “drop out” dei Pts (giovani)•Sottovalutazione del problema CTX•Sovraccarico degli Echo-Lab•Importanza della precisione delle misure
FOLLOW UP: CAVEAT
1) Per TUTTI (cardiologi, oncologi, internisti, MMG): variazioni dello stato clinico–anamnesi: comparsa di sintomi–esame obiettivo–ECG: aritmie, BBS
2) ECOCARDIOGRAFISTI: “minimum data set”, in particolare alterazioni diastole, EF, strain
INDIRIZZO REFERENTE N.TELEFONO
AOUCITTÀdellaSALUTE-CARDIOLOGIA CorsoBramante,88-90TORINO Dr.M.GIORGI-Do9.ssaFAVA 011/6336159
AOUCITTÀdellaSALUTE-MEDICINA4 CorsoBramante,88-90TORINO Dr.AlbertoMILAN 011/6336953
AOUORBASSANO-TO3 RegioneGonzole-ORBASSANO Dr.sseDESTEFANISeLUCIANO 011/9026848
IRCCS-CANDIOLO SP142-CANDIOLO Dr.AlessandroBONZANO 011/9933388
AOU-NOVARA OspedaleMaggioredellaCarità Dr.ssaLidiaROSSI 0321/3733740
AOALESSANDRIA OspedaleSS.AntonioeBiagio-ALDr.ssaAnnamariaCOSTANTE ***
AOMAURIZIANO OspedaleMauriziano-TORINODr.ssaIrisPARRINI–Do9.EzioMariaREBUFFO 011/5082833
AOCUNEO OspedaleS.CroceeCarle Dr.sseCONTEeMARGARIA ***
AO/AOU-CardiOnco
INDIRIZZO REFERENTE N.TELEFONO DISPONIBILITÁ
LARC-TORINO C.soDucadegliAbruzzi/C.soVenezia Dr.ssaElenaCOLETTIMOIA 011/2484067 2(c.soVenezia)+2posB(c.soDuca)/seCmana
NuovaL.A.M.P. Torino-C.soReginaMargherita,136 Dr.ssaMarialuisaFERRANDO 349/7511718 SeCmoT.se-ViaCavour,38
OspedaleCOTTOLENGO Torino-v.CoQolengo,14 Dr.ssaTizianaSCISCIOLI 011/5294382/3(Cardiologia) 8posB/seCmana
OspedaleKOELLIKER Torino-C.soGalileoFerraris,251 Dr.ssaSilviaAMERIODr.G.TRUCCO 011/3044585(Sig.raMimma) 2posB/seCmanaEco
1posto/seCmanaVisita
TO2-H.MARIAVITTORIA PadiglioneD(PianoTerra) Dr.DavideFORNO 011/4393318-09 Tempod'aQesa<1seCmana
TO2-H.SANGIOVANNIBOSCO P.zaDonatorediSangue,3 Dr.sseLUSARDIedANSELMINO 011/2402261 VenerdìmaCna
TO3-PINEROLO OspedaleCivile Dr.ssaSilviaGARDIOL 0121/2331(CENTRALINO) TO3-RIVOLI PoliambulatorioS.Luca Dr.RobertoGRIFFA ***
TO4-IVREA P.zaCredenza2(Cardiologia-POIvrea) Dr.sseRONZANIeGIGLIOTOS 0125/414254
TO4-LANZO-CIRIÈ-CUORGNÈ Dr.ssaLuisellaCARRIERI 0123300577 (lun) 5+2posB(ONCOEMATOL./ONCOC.)+1
TO5-CHIERI
PiazzaS.Pellico,1(Ambulatorio3e3a) Dr.ssaLidiaBRERO 011/94293831-3805 Martedìh14-16(???????)
PoliambulatorioChierese Dr.RobertoGRIFFA ***
ACQUITERME Ospedale Dr.ssaMariaEmanuelaBOFFA ***
ALBA-CN2 Ospedale Dr.StefanoBAROLO ***
ALESSANDRIA StudioCentoCannoni-Viadellegno,19Dr.ssaGloriaDEMICHELI 0131/241900([email protected])10posB/seCmana
ASTI Dr.ssaSaraDELCRÈ 346/3231565 4posB/seCmanaBIELLA Ospedale Dr.ssaSimonaDEVECCHI 015/15155601 7posBeco/seQCUNEO-CN1 OspedaleS.CroceeCarle Dr.sseCONTEeMARGARIA *** NOVILIGURE Ospedale Dr.AndreaBARISONE *** SAVIGLIANO-CN1 OspedaleSS.Annunziata Dr.ssaSarahDOGLIANI
VERCELLI OspedaleSant'Andrea,corsoAbbiate21Dr.StefanoMAZZA
0161/593235CAS:0161/593961ONCO:0161/593494ONCOEMATO:0161/593491
VALLED'AOSTA OspedaleAosta DoQ.ssaTHIEBAT 0165/543340-1 3eco+vis/SeCmana(straine3D)
VERBANIA-CUSIO–OSSOLA *** *** *** ***
ASL-CardiOnco
VALUTAZIONE BASALE anamnesi, EO, TnT, ECG, ECHO
RIVALUTAZIONE PERIODICA
Troponina prima di ogni ciclo CHT
ECHO ogni 6 mesi
Alterazioni Troponina
CENTRO RIFERIMENTO Molinette, Mauriziano, Candiolo,
S.Giovanni Bosco
ECHO AVANZATO
ALTERATO
NORMALE
RIVALUTAZIONE CARDIOPROTEZIONE
RMN
PERCORSI FORMATIVI
• INCONTRI PERIODICI GdL Cardiotossicità
• CORSI “DEDICATI” (SIEC/ARCA)
1. CARDIOLOGI, ONCO-EMATOLOGI, INTERNISTI, RADIOTERAPISTI
2. DIRETTORI di DISTRETTO
PROGETTI FUTURI
• CONGRESSO CARDIONCOLOGIA 2017
(4a EDIZIONE)
• C O R S I P E R M E D I C I D I M E D I C I N A GENERALE
• MANUALETTO CARTACEO (VADEMECUM)
• NUOVI PROTOCOLLI CARDIOPROTEZIONE (Ivabradina/Ranolazina)