måleprogram på rigshospitalet - spildevandsinfo.dk · tabel 2.1 placering af klinikker og...

Københavns Energi A/S, Lynettefællesskabet I/S,

Københavns Kommune, Center for MiljøRapport

Februar 2008

Projektet er delvist finansieret af Den Europæiske Fond for Regionaludvikling Interreg IIIA Øresundsregionen

Måleprogram på Rigshospitalet - målinger for udvalgte spildevandsparametre og lægemidler samt undersøgelse af antibiotikaresistens i spildevand og kloakrotter

Måleprogram på Rigshospitalet Februar 2008

Agern Allé 5 2970 Hørsholm

Tlf: 4516 9200 Fax: 4516 9292 [email protected]

www.dhigroup.com

Klient

Københavns Energi A/S Lynettefællesskabet I/S Københavns Kommune, Center for Miljø

Klientens repræsentant

Jeanet Stagsted Kim Rindel Kasper Justesen

Projekt

Måleprogram på Rigshospitalet

Projekt nr.

54141

Dato Februar 2008

Forfattere

Jette Wille Lentz Fredskilde, Ulf Nielsen

Godkendt af

Sten Lindberg

Rapport JWL ULN/ELS SL 08-02-28

Revision Beskrivelse Udført Kontrolleret Godkendt Dato

Nøgleord

Antibiotic resistance; Hospital wastewater; Iodinated contrast media; Pharmaceuticals; Sewage rats

Klassifikation

Åben

Intern

Tilhører klienten

Distribution Antal kopier

Københavns Energi A/S: Lynettefællesskabet I/S: Københavns Kommune, Center for Miljø: Rigshospitalet: DHI:

Jeanet Stagsted Kim Rindel Kasper Justesen Leif Percival Andersen ULN-BOP-KBM-JWL

1 1 1 1 4

54141_Rapport i DHI

INDHOLDSFORTEGNELSE

1 BAGGRUND OG FORMÅL ...........................................................................................1

2 RIGSHOSPITALETS KLOAKFORHOLD OG AFLEDNINGER ......................................2 2.1 Kort om Rigshospitalet ..................................................................................................2 2.2 Placering af afdelinger, spildevandsstrømme og vandforbrug........................................3 2.2.1 Spildevandsstrømme.....................................................................................................3 2.2.2 Vandforbrug ..................................................................................................................5 2.3 Lægemiddelstoffer i spildevand .....................................................................................5 2.3.1 Lægemiddelforbrug på Rigshospitalet ...........................................................................5 2.4 Antibiotikaforbrug og forbrugsmønstre...........................................................................7

3 MÅLEPROGRAM..........................................................................................................9 3.1 Analyseprogram og prøvetagning..................................................................................9 3.2 Undersøgelse af almindelige spildevandsparametre, tungmetaller, DEHP, Triclosan og

AOX ............................................................................................................................10 3.3 Undersøgelse af antibiotika og andre lægemiddelstoffer .............................................11 3.4 Undersøgelse for resistente bakterier i spildevand ......................................................12 3.5 Undersøgelse for resistente bakterier i rottefæces ......................................................13

4 RESULTATER – ALMINDELIGE SPILDEVANDSPARAMETRE, TUNGMETALLER, DEHP, TRICLOSAN OG AOX.....................................................................................14

4.1 Almindelige spildevandsparametre..............................................................................14 4.2 Tungmetaller ...............................................................................................................15 4.3 DEHP og Triclosan......................................................................................................16 4.4 AOX ............................................................................................................................17

5 RESULTATER – ANTIBIOTIKA, CYTOSTATIKA OG ANDRE LÆGEMIDDELSTOFFER ...........................................................................................18

5.1 Antibiotika....................................................................................................................18 5.2 Cytostatika ..................................................................................................................20 5.3 Kontrastmidler .............................................................................................................21 5.4 Øvrige lægemidler .......................................................................................................22

6 RESULTATER - RESISTENTE BAKTERIER I SPILDEVAND.....................................26 6.1 Konklusion på undersøgelsen af resistente bakterier i spildevand...............................29

7 RESULTATER – RESISTENTE BAKTERIER I ROTTEFÆCES..................................30

8 ANBEFALINGER.........................................................................................................32

9 REFERENCER ...........................................................................................................33

54141_Rapport ii DHI

BILAG A METODE TIL UNDERSØGELSE FOR RESISTENTE BAKTERIER I SPILDEVAND

B BESKRIVELSE AF E-TEST

C SPILDEVANDSPARAMETRE, ANALYSERESULTATER OG -METODER

D ANALYSERESULTATER LÆGEMIDDELSTOFFER (IUTA)

E ANALYSERESULTATER LÆGEMIDDELSTOFFER (ANALYCEN)

54141_Rapport 1 DHI

1 BAGGRUND OG FORMÅL

Dette projekt er finansieret af Københavns Energi A/S, Lynettefællesskabet I/S og Kø-benhavns Kommune, Center for Miljø. Projektet er udført i tæt samarbejde med Infekti-onshygiejnisk Enhed (IHE) på Rigshospitalet og Skadedyrslaboratoriet. DHI er tilknyt-tet projektet som konsulent. Projektet skal ses i sammenhæng med de øvrige projekter omkring afledning af hospitalsspildevand, antibiotika og antibiotikaresistente bakterier, der er gennemført i regi af Lynettefællesskabets Miljøgruppe /2;3;4;5;19/.

Der er en sammenhæng mellem forbrug, antibiotikavalg og typen af resistente bakterier /3;19;21/. Der er endnu ikke fuld klarhed over, hvilke mekanismer der er afgørende for resistensudviklingen, men ved forekomst af lave antibiotikakoncentrationer under de rette betingelser kan der skabes et selektionspres. Dvs. at de følsomme bakterier hæm-mes, hvorimod de modstandsdygtige bakteriers vækst vil fremmes. Udledning af antibi-otika til kloaksystemet kan derfor potentielt medføre en øget risiko for de kloak- og driftsfolk, som kommer i kontakt med spildevandet.

Projektet er udsprunget af et ønske om at afklare potentielle spredningsveje for antibio-tikaresistente bakterier i spildevandet. Herunder er det ønskeligt at afklare potentielle ri-sici for kloakarbejdere.

Da Skadedyrslaboratoriet i starten af 2006 planlagde at indfange rotter i bl.a. Køben-havns Kommune for at teste dem for rottegiftresistens samt undersøge rotters færden i kloaksystemer, blev det aftalt at flytte et af indfangningsområderne til kloaksystemet omkring Rigshospitalet /6/. Det blev planlagt at teste rotternes ekskrementer for antibio-tikaresistente bakterier. Rotter er en potentiel spredningsvej for sygdomsfremkaldende bakterier (patogener). Endvidere blev det planlagt at undersøge spildevandet fra Rigs-hospitalet for antibiotikaresistente bakterier parallelt med undersøgelserne af rotterne. Spildevandet blev samtidig undersøgt for en række miljøparametre (almindelige spilde-vandsparametre, tungmetaller, en plastblødgører, et desinfektionsmiddel og halogenere-de stoffer). For samtidig at belyse koncentrationsniveauet samt hvilke typer af læge-middelstoffer, der afledes fra Rigshospitalet, blev der endvidere gennemført en undersøgelse af lægemiddelrester i spildevandet.

På denne baggrund er formålet med projektet, at:

• undersøge Rigshospitalets spildevand for antibiotika og antibiotikaresistente bakte-rier og samtidig få et overblik over afledningen af almindelige spildevandsparame-tre, tungmetaller, miljøfremmede stoffer og lægemiddelrester

• undersøge ekskrementerne fra rotter indfanget i kloaksystemet omkring Rigshospita-let for antibiotikaresistente bakterier (denne del af projektet udføres af Skadedyrsla-boratoriet). Resultaterne vil dog blive videreformidlet i denne rapport)

Projektet resulterer dermed både i en karakterisering af spildevandsafledningen herun-der med antibiotika og andre lægemiddelstoffer fra Rigshospitalet og i en første afdæk-ning af en potentiel spredningsvej for de resistente bakterier via kloakrotter.

54141_Rapport 2 DHI

2 RIGSHOSPITALETS KLOAKFORHOLD OG AFLEDNINGER

2.1 Kort om Rigshospitalet

Rigshospitalet beskæftiger ca. 7.500 medarbejdere og er det mest specialiserede syge-hus i Danmark. Rigshospitalet har lands- og landsdelsfunktion inden for alle lægelige specialer – bortset fra hudsygdomme, arbejdsmedicin, lungemedicin og børnepsykiatri. Rigshospitalets centrale bygninger er beliggende på Blegdamsvej og Tagensvej på Østerbro. Hospitalet råder over 1.174 senge og har ca. 420.000 ambulante besøg årligt. Der mod-tages ca. 70.000 patienter årligt til indlæggelse, som til sammen bruger ca. 386.000 sen-gedage. Derudover gennemføres årligt ca. 40.000 operationer.

Hospitalet er opdelt i otte centre, hvor servicecentret varetager funktioner relateret til den daglige drift af hospitalet. De resterende syv centre varetager kliniske funktioner – dvs. opgaver, såsom patientpleje, lægebehandling, laboratorieundersøgelser og diagno-stik mv. Rigshospitalets syv centre, som varetager kliniske funktioner:

Abdominalcentret: Behandler sygdomme i nyrer, urinveje, lever, mave-tarm og i blod-karrene, samt sygdomme i de organer, der producerer hormoner.

Finsencentret: Kræft- og blodsygdomme samt sygdomme, der behandles med medicin såsom gigt, allergi, infektion og HIV/AIDS.

Hjertecentret: Sygdomme i hjertet og lungerne.

HovedOrtoCentret: Akut modtageafdeling samt behandling af sygdomme i bevægeap-paratet, plastikkirurgi og brandsår. Sygdomme i øjne, øre, næse, hals og tænder samt behandling af brystkræftpatienter.

Juliane Marie Centret: Sygdomme hos børn og kvinder inkl. fertilitetsbehandling samt graviditet, fødsel, barsel.

Neurocentret: Sygdomme i hjernen og kroppens nervebaner, herunder apopleksi, de-mens og sclerose. Desuden psykiatri, sexologi, smertecenter og respirationscenter samt behandling af nerve og rygmarvsskader. Neurocentret varetager opgaver på landsplan og landsdelsplan, dvs. de modtager patienter fra hele Danmark.

Diagnostisk Center: Udfører diagnostiske undersøgelser på f.eks. blod og knoglemarv og væv mv. samt udfører undersøgelser indenfor radiologi, klinisk fysiologi og nuklear-medicinske. Klinisk Farmakologisk Afdeling, Infektionshygiejnisk Enhed og Genterapi-laboratoriet mv. er ligeledes tilknyttet Diagnostisk Center.

54141_Rapport 3 DHI

2.2 Placering af afdelinger, spildevandsstrømme og vandforbrug

De syv centre er opdelt i klinikker/afdelinger, som er placeret på forskellige etager og bygninger. Figur 2.1 viser en oversigt over Rigshospitalets bygninger. Der er udtaget prøver fra Brønd X, som modtager spildevand fra henholdsvis Centralkomplekset (2 og 3), Sydbygningen (4, 5 og 42) samt fra Mellembygningerne afsnit 41 og 44. Afsnit 45 huser apoteket og afleder kun en del af spildevandet til Brønd X. På apoteket er der del-vis produktion af lægemidler, dvs. opblanding af infusionsvæske mv.

Figur 2.1 Oversigt over Rigshospitalets bygninger og areal. Spildevand fra afsnittene 2,3,4,5,41,42,44 og 45 afledes til Brønd X, hvorfra der er udtaget spildevandsprøver. Det originale billede er udlånt af Rigshospitalet og kan findes på www.rh.dk.

2.2.1 Spildevandsstrømme

For at få et overblik over spildevandstrømmene er der udarbejdet en liste over, hvilke afdelinger der er tilknyttet de forskellige afsnit, og som dermed er aktuelle i forhold til den udførte spildevandsundersøgelse (tabel 2.1). Afdelinger, som kan være relevante i forhold til spildevand generelt, men som ikke afleder til prøvetagningsbrønden, er lige-ledes anført. Afdelinger, som ikke formodes at have væsentlig betydning i forhold til antibiotika og andre forureningsparametre, er ikke medtaget i tabellen.

54141_Rapport 4 DHI

Tabel 2.1 Placering af klinikker og afdelinger på Rigshospitalet, 2006. Centralkomplekset, Sydbygnin-gen og Mellembygningerne afleder spildevand til prøvetagningsbrønden. Andre dækker af-delinger, som kan være relevante i forhold til afledning af problematiske stoffer til spilde-vand.

Centralkomplekset Sydbygningen Mellembygningerne Andre Ambulatorier (3)

Børneklinik (3)

Fysioterapi og ergoterapi (3)

H:S Alkoholenhed

Smertecenter

Hepatologi (2)

Kar-kirurgi (3)

Kirurgi C gastroenterologi, levertransplantation (2)

Klinik for Psykologi, pædagogik og socialrådgivning

Klinisk Genetisk Afdeling

Medicinsk Endokrinologi (2)

Medicinsk Gastroenterologi (2)

Nefrologisk Klinik (2)

Neurokirurgi, fysiologi og intensiv terapi (2)

Medicinsk Ortopædi og Rehabilitering (2)

Plastickirurgi (2)

Øre-næse-halskirurgi (2)

Traumecenter (3)

Øjenklinikken (2)

Urologisk Klinik (2)

Allergi (2)

Epilepsiklinikken (2)

Tand-mund-kæbekirurgi (2)

Sclerose (2)

Ortopædkirurgi (3)

Sterilcentralen (2)

Hjertemedicin (2,3)

Blodprøve mm. (5)

Børnekirurgi (4)

Børneambulatorie (5)

Fødeafdeling (4)

Obstetrik (4)

Gynækologi (4,5)

Hæmatologi (4)

Klinik for Vækst og Reproduktion (4,5)

Neonatal klinik (5)

Odontologi (5)

Mamma- og Endokrinkirurgi (5)

Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin (4)

Reumatologi (42)

Mc Donald house børneklinik (42)

Allergi (42)

Onkologi (5)

Fertilitetsklinik (4)

Intensiv Terapiklinik (41)

Kantine (44)

Thoraxanæstesiologi

og kirurgi (41)

Apotek (45)*

Centralkøkken

Epidemi afd. (52)

Infektionsmedicin (52)

Nuklear medicin (39)

Pet/cyklotronenhed

Psykiatrisk klinik

Radioterapi (39

Stråleterapi (39)

* kun delvis afledning til prøvetagningsbrønden.

Som det fremgår af tabel 2.1, er der flest patientaktiviteter i Centralkomplekset og Syd-bygningen. Spildevandet derfra formodes derfor at udgøre det største bidrag af hospi-talsspecifikke stoffer såsom f.eks. desinfektionsmidler og lægemiddelstoffer. Bidraget fra Mellembygningerne formodes overvejende at bestå af almindeligt husspildevand.

54141_Rapport 5 DHI

2.2.2 Vandforbrug

Det samlede årlige vandforbrug på Rigshospitalet blev målt til 228.449 m3 i 2006. Vandforbruget for Centralkomplekset, Sydbygningen og Mellembygningerne og regi-streres af henholdsvis syd-vandmåleren, hovedvandmåler 1 og 2 og. Der er dog en del usikkerheder forbundet med at anvende målingerne som udtryk for den afledte mængde. Dette skyldes, at en del af det målte vand er gået til bygninger, der ikke har afløb til denne kloakledning. Til gengæld er der pumpet en del umålt drænvand op i ledningen. På baggrund af ovennævnte usikkerheder er der anvendt et gennemsnitstal for perioden 1994-2006. Afledningen for den samlede spildevandsstrøm er ud fra dette sat til ca. 240.000 m3 pr. år. Data fra de omtalte vandmålere er oplyst af Rigshospitalets driftsaf-deling.

2.3 Lægemiddelstoffer i spildevand

Foruden rester af antibiotika udskilles der rester af aktivstoffer fra andre lægemidler. Det kan være fra lægemidler, der er klassificeret som mutagene eller kræftfremkalden-de. Lægemidler er oftest udviklet, så de er fedtopløselige og biologisk aktive i meget la-ve koncentrationer – samtidig er en del lægemiddelstoffer persistente. Udledning og spredning af lægemiddelstoffer til miljøet er derfor uønsket. Endvidere er der en poten-tiel sundheds- og miljømæssig risiko forbundet ved arbejde med/kontakt med spilde-vand, der indeholder sådanne lægemiddelstoffer. Eksempelvis kan nævnes cytostatika, der har en celleødelæggende og/eller cellevæksthæmmende evne og betragtes som mu-lig kræftfremkaldende, ligesom risikoen for skader på arveanlæg eller foster foreligger, hvis stofferne optages i kroppen. Cytostatika kan optages i organismen gennem huden, ved indånding og/eller ved indtagelse. Cytostatika har ætsende egenskaber og kan ved direkte kontakt forårsage hud- og slimhindeskader /42/.

Patienter i cytostatika-behandling udskiller cytostatika og/eller omdannelsesprodukter i blod, urin, afføring, spyt, opkast og sved i op til fem dage efter behandlingen. Omdan-nelsesprodukterne kan have samme sundhedsskadelige virkninger som cytostatika. Ud-skillelsen er størst de første døgn efter indgiften, og der foreligger en række arbejds-mæssige forholdsregler omkring patientpleje og rengøring som fx aftørring af toiletter mv. /42/. Der foreligger ingen miljø- eller sundhedsmæssige forholdsregler i forbindelse med afledt cytostatika-forurenet spildevand fra Rigshospitalets onkologiske afdeling.

2.3.1 Lægemiddelforbrug på Rigshospitalet

Lægemidler er inddelt efter et Anatomisk Terapeutisk Klassificeringssystem (ATC-system). Der er i alt 14 ATC-hovedgrupper fastsat, efter hvilke organsystem/-sygdoms-midlerne er rettet imod. Hovedgrupperne er igen opdelt i fire undergrupper alt efter stof-fernes terapeutisk/farmakologiske virkning og kemiske sammensætning. I tabel 2.2 er vist de 14 hovedgrupper.

54141_Rapport 6 DHI

Tabel 2.2 De 14 ATC-grupper målorgan/sygdom.

ATC-gruppe Terapeutisk/farmakologisk hovedgruppe A Fordøjelsesorganer og stofskifte B Blod og bloddannende organer C Hjerte og kredsløb D Hudmidler G Kønshormoner m.m. H Hormoner til systemisk brug J Infektionssygdomme L Antineoplastiske og immunmodulerende midler (cancermidler m.m.) M Muskler, led og knogler N Centralnervesystemet P Parasitmidler R Respirationsorganer S Sanseorganer V Diverse (herunder kontrastmidler)

Lægemiddelforbruget er opgivet i DDD (defineret døgndosis) som er en statistiks reg-neenhed fastsat af WHO. Forbruget i mængde aktivt stof kan omregnes ud fra DDD, da en DDD svarer til én gennemsnitlig døgndosis af et lægemiddel. Dog er der usikkerhed forbundet med at omregne direkte fra DDD – dels fordi dosis kan variere ved forskellige sygdomme, og dels fordi DDD ændres i takt med ny viden om aktivstofferne. Derud-over kan nogle lægemidler ikke opgøres i DDD. Dette gælder fx mange hudmidler (ATC-gruppe D), midler fra gruppe N (nervesystemet), S (Sanseorganer), V (diverse fx kontrastmidler (V08)). Endvidere har hospitalsspecifikke præparater som fx midler mod cancer og AIDS ikke en fastlagt DDD. Forbrug af lægemidler uden DDD er ikke med-taget i Lægemiddelstyrelsens opgørelser over forbrug i DDD, og opgørelserne i DDD er derfor ofte mindre end det reelle forbrug /28/. I figur 2.2 er vist Rigshospitalets forbrug af lægemidler, der er registreret i DDD. Data er indhentet fra Lægemiddelstyrelsen og stammer fra 2006.

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

1600000

1800000

A B C D G H J L M N P R S V

DD

D

Figur 2.2 Lægemiddelforbrug opgjort i DDD for Rigshospitalet 2006. ATC L01 indgår ikke, da der ikke er fastsat DDD for nogle midler i denne gruppe.

54141_Rapport 7 DHI

Det største forbrug i registrerede DDD på Rigshospitalet er lægemidler fra gruppe B. Heraf udgøres ca. halvdelen af glukose (B03), der ikke har nogen farmakodynamiske egenskaber ud over at opretholde den ernæringsmæssige status /29/. Det næststørste for-brug indenfor gruppe B udgøres af midler mod blodmangel samt blodfortyndende mid-ler til forebyggelse af blodpropper. Forbruget af lægemidler fra ATC-gruppe A fordeler sig nogenlunde jævnt på flere for-skellige midler til fx behandling af mavesår (A02), forstoppelse og diare mv. Gruppe J omfatter midler til behandling af infektionssygdomme og udgør det tredje-største forbrug i DDD. Heraf udgør antivirale midler (J05) det største forbrug. Det næst-største forbrug indenfor denne gruppe er antibiotika (J01). Fordeling af antibiotikatyper er nærmere beskrevet i afsnit 2.4. Forbruget af gruppe L fordeler sig primært på midler til behandling af endokrine syg-domme (L02) og immunsupressive midler (L04). Midler til behandling af cancer (L01) er ikke medtaget i Lægemiddelstyrelsens opgørelse i DDD. Men ifølge en opgørelse fra /28/ blev der anvendt ca. 189.000 DDD i 2005. Dette forbrug er tillagt forbruget i figur 2.2.

2.4 Antibiotikaforbrug og forbrugsmønstre

Udviklingen i det totale antibiotikaforbrug fra 2002-2005 er vist i figur 2.3. Forbruget er baseret på data fra Lægemiddelstyrelsen og vist i kg/år. Omregning fra DDD er udført ved hjælp af GIS-databasen ”Antibiotics” /5/.

518537 527

587

0

100

200

300

400

500

600

700

2002 2003 2004 2005

Kg

/år

Figur 2.3 Totalt antibiotikaforbrug (kg/år) på Rigshospitalet fra 2002-2005.

Figur 2.3 viser, at det samlede forbrug af antibiotika er stigende. I forhold til middel af 2002-2004 er forbruget i 2005 steget med ca. 10% fra ca. 518 kg til 587 kg.

54141_Rapport 8 DHI

Rigshospitalets afledte mængde af antibiotika, hvor der er taget hensyn til ekskretions-raten fra patienterne, svarede i 2005 til ca. 10% af den totale tilledte mængde til Rense-anlæg Lynetten fra både hospitaler og primær sektor, jf. beregninger foretaget i databa-sen /5/.

I figur 2.4 er udviklingen i forbruget vist for de 10 specifikke antibiotika, der er testet antibiotikaresistens for i spildevand og hos rotter.

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

Cefuro

xime

Mer

opene

m

Ciprof

loxac

in

Ampic

illin

Ceftaz

idim

Vanco

myc

in

Ceftria

xon

Cefotax

ime

Tobra

myc

in

Genta

micin

g/å

r

2002 2003 2004 2005

Figur 2.4 Udvikling i forbruget (g/år) af de antibiotika, der indgår i projektets resistensundersøgelser.

Cefuroxim hører til gruppen cefalosporiner og er det af de undersøgte antibiotika, som blev anvendt i størst mængde på Rigshospitalet i 2005. Cefuroxim er ifølge Danmap /8/ et antibiotikum, der bør være opmærksomhed på i forhold til resistensudvikling. Der er gennem de senere år set en stigning i resistens over for cefalosporiner på flere danske sygehuse /8;39/. Næsthyppigst anvendt er meropenem, der er et bredspektret antibioti-kum, som hospitalet har stor gavn af ved behandling af mange forskellige typer af infek-tioner. Meropenem er hyppigst anvendt i tilfælde, hvor infektionen hos patienten er ukendt /6/. Endvidere er der et stigende forbrug af seks ud af de 10 antibiotika. Stignin-gen fra 2002 er størst for meropenem, ciprofloxacin og vancomycin.

54141_Rapport 9 DHI

3 MÅLEPROGRAM

Måleprogrammet blev tilstræbt gennemført på Rigshospitalets samlede spildevands-strøm. I afsnit 2.2 er placering af målebrønden (Brønd X) angivet, og de afdelinger, der afleder til brønden, er beskrevet.

3.1 Analyseprogram og prøvetagning

Analyseprogrammet omfatter undersøgelser for:

• Almindelige spildevandsparametre, tungmetaller, Di(2-ethylhexyl)phthalat (DEHP), Triclosan og AOX

• Antibiotika og andre lægemiddelstoffer samt kontrastmidler

• Resistente bakterier i spildevand

• Resistente bakterier i rottefæces

Undersøgelserne er nærmere beskrevet i afsnittene 3.2 - 3.5.

Prøvetagningsprogrammet blev gennemført ad to omgange i henholdsvis en vinter- og en sommerperiode. Første prøvetagning blev gennemført i ugerne 43 og 44, 2006 og anden prøvetagning i ugerne 24 og 25, 2007. Prøverne blev udtaget som seks tidspro-portionale døgnprøver (tre fra hver uge henholdsvis tirsdag, onsdag og torsdag med starttidspunkt kl. 9.00).

Prøvetagningen blev udført af det akkrediterede Miljølaboratorium Storkøbenhavn I/S.

Der blev indfanget rotter i perioden fra d. 3.-17. november 2006 (uge 44-46). Skade-dyrslaboratoriet stod for indfangning af rotter samt indsamling af rottefæces til test for resistente bakterier. I tabel 3.1 er vist dato og nedbør i prøvetagningsperioden samt, hvilke undersøgelser der er udført på spildevand fra henholdsvis første og anden prøvetagning.

54141_Rapport 10 DHI

Tabel 3.1 Dato og nedbør i prøvetagningsperioden. Nedbørsdata stammer fra DMI /11/.

Uge 43 og 44 - 2006 Uge 24 og 25 - 2007

Dato Nedbør mm

Almindelige spildevandsparametre,

tungmetaller, DEHP, Triclosan og AOX

Antibiotika og andre læge-

middelstoffer

Resistente bakterier i spildevand

Tirsdag 24-10/06 12 X X Onsdag 25-10/06 9 X X Torsdag 26-10/06 1 X X Tirsdag 31-10/06 2 X X Onsdag 01-11/06 10 X X Torsdag 02-11/06 3 X X Tirsdag 12-06/07 0 X X Onsdag 13-06/07 0 X X Torsdag 14-06/07 0 X X Tirsdag 19/06/07 0 X X Onsdag 20-06/07 0 X X Torsdag 21-06/07 0 X X Gns. Uge 43 og 44

2006 5,8

Min/Max 1-12 Gns. Uge 24 og 25

2007 0

Min/Max 0

Ifølge DMI (målt i Botanisk Have) blev der målt nedbør i fire ud af seks prøvetagnings-døgn. Tirsdag (9 mm) og torsdag (4 mm) i uge 43 og tirsdag (10 mm) og onsdag (3 mm) i uge 44. I anden prøvetagningsrunde var der ingen nedbør /11/.

3.2 Undersøgelse af almindelige spildevandsparametre, tungmetal-ler, DEHP, Triclosan og AOX

Undersøgelsen for almindelige spildevandsparametre, tungmetaller, DEHP, Triclosan og AOX blev gennemført på seks tidsproportionale døgnprøver udtaget i ugerne 43 og 44, 2006. Der blev analyseret for følgende almindelige spildevandsparametre: • pH

• Suspenderet stof (SS)

• Biokemisk iltforbrug (BI5)

• Kemisk iltforbrug (COD(cr))

• Total-N

• Total-P


En blandprøve sammenstukket fra de seks døgnprøver blev analyseret for følgende me-taller: • Bly (Pb)

• Cadmium (Cd)

• Krom (Cr)

• Kobber (Cu)

• Nikkel (Ni)

• Sølv (Ag)

• Zink (Zn) Af miljøfremmede stoffer blev udvalgt en plastblødgørende phthalat og et desinfekti-onsmiddel: • Di(2-ethylhexyl)phthalat (DEHP)

• Triclosan Blandprøven blev endvidere analyseret for AOX, der er en sumparameter for indholdet af halogenerede stoffer som fx brom, iod og klor. • AOX Miljølaboratoriet Storkøbenhavn I/S har udført de angivne analyser. Analysemetode og data fra prøvetagningen er vist i Bilag C.

3.3 Undersøgelse af antibiotika og andre lægemiddelstoffer

Der blev målt på spildevand fra Rigshospitalet indsamlet over to uger i perioden fra d. 12.-21. juni, 2007, jf. afsnit 2.6. Prøverne blev udtaget som seks tidsproportionale døgnprøver – tre fra hver uge.

Det DANAK-akkrediterede analyselaboratorium AnalyCen A/S har udført analyser på én blandprøve sammenstukket af de seks døgnprøver. Analyse af alle seks døgnprøver blev udført af et laboratorium tilknyttet Institut für Energie- und Umwelttechnik (IUTA) i Tyskland.

Spildevandet blev undersøgt for i alt 75 aktive lægemiddelstoffer. De undersøgte læge-middelstoffer repræsenterer lægemidler fra 11 ud af i alt 14 ATC-grupper, jf. tabel 2.2. Lægemidlerne fordeler sig på forskellige farmakologiske og terapeutiske undergrupper. Fordelingen er vist i tabel 3.2. I de tilfælde, hvor lægemidlerne tilhører samme ATC-undergruppe, er dette vist.


Tabel 3.2 Antal lægemidler, der er repræsenteret i måleprogrammet og deres fordeling på ATC-gruppe og terapeutisk/farmakologisk hovedgruppe.

ATC-gruppe Terapeutisk/farmakologisk hovedgruppe (sygdom) Antal A02 Fordøjelsesorganer og stofskifte (mavesår) 2 B01AA03 Blod og bloddannende organer (blodfortyndende mod blodpropper) 1 C Hjerte og kredsløb (betablokker) 13 D Hudmidler 2 G03 Kønshormon (P-piller, menopause) 6 J01 Infektionssygdomme (antibiotika til systemisk brug) 15 L01 Antineoplastiske og immunmodulerende midler (cytostatika mod kræft) 4 M01A Muskler, led og knogler (Inflammation og gigt) 4 N Centralnervesystemet (smertestillende, beroligende, epilepsimedicin m.m.) 16 R Respirationsorganer (astma) 8 V08 Kontrastmidler (diagnostisk Iod) 4

3.4 Undersøgelse for resistente bakterier i spildevand

Undersøgelse for forekomst af resistens hos udvalgte bakterier blev gennemført på tidsproportionale døgnprøver udtaget i henholdsvis en vinter- og en sommerperiode (ok-tober/november 2006 og juni 2007). Analyserne blev foretaget af Infektionshygiejnisk Enhed (IHE) på Rigshospitalet. Analysen blev udført ved hjælp af E-test. Ved E-test fastlægges MIC-værdien (Minimum Inhibitory Concentration) for udvalgte antibiotika over for isolater af forskellige bakteriestammer fra spildevandet, jf. beskrivelse af E-test i Bilag B.

Der er udført E-test på følgerne indikatorbakterier:

• Escherichia coli

• Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium

• Staphylococcus aureus og koagulase negative Staphylococcus spp.

Stafylokokker omfatter én koagulase positiv stamme af Staphylococcus aureus, mens de øvrige testede stammer er koagulase negative stafylokokker. Koagulase positive stam-mer af Staphylococcus aureus betragtes som patogene, hvorimod de koagulase negative stammer i reglen er apatogene.

I tabel 3.3 er vist, hvilke antibiotika der blev testet i forhold til hvilke bakterier.

Tabel 3.3 E-test på spildevandsprøver gennemført af IHE på Rigshospitalet.

Kolibakterier Enterokokker Stafylokokker Ampicillin X Gentamicin X Tobramycin X Cefotaxim X Ceftazidim X Ceftriaxon X Meropenem X X X Cefuroxim X X Ciprofloxacin X Vancomycin X X


3.5 Undersøgelse for resistente bakterier i rottefæces

Til undersøgelse af antibiotikaresistente bakterier i rottefæces blev der indfanget rotter af Skadedyrslaboratoriet i perioden fra d. 3.-17. november 2006 (uge 44-46). Det var hensigten at indfange rotter i kloakker på Rigshospitalets område med direkte tilknytning til Brønd X. Imidlertid var det vanskeligt at finde egnede brønde til opsæt-ning af fælder. Dette skyldes dels en igangværende ombygning på Rigshospitalet og dels, at brøndene var for dybe til at opsætte fælder. Der blev dog forsøgt opsat en fælde i en meget stor brønd ud for hovedbygningen. Ifølge Skadedyrslaboratoriet var der lav rotteaktivitet i brønden, hvilket formodes at hænge sammen med brøndens størrelse. Der blev således kun indfanget to rotter på selve Rigshospitalet område. I stedet blev der op-sat fælder i kloakker med tilknytning til afledningen fra Rigshospitalet (Tagensvej, Ry-esgade, Helgesensgade). Ifølge Skadedyrslaboratoriet var der stor rotteaktivitet i disse områder, og der blev indfanget 35 rotter på kun fire dage. Som kontrol blev der indfan-get rotter fra kloakker i Rødovre. Der blev analyseret ekskrementer fra to rotter indfanget på Rigshospitalet, 35 rotter fra området omkring Rigshospitalet samt 15 rotter fra Rødovre. De indfangede rotter blev anbragt i bure på Skadedyrslaboratoriets dyrelaboratorium. Første døgn blev der indsamlet 10 ekskrementer pr. rotte. Fra rotterne indfanget på og i tilknytning til Rigshospitalet blev ekskrementerne indsamlet ad to omgange – første dag en startprøve og efter ca. 1-2 uger en slutprøve. Fra kontrolrotter blev der kun indsamlet startprøver. Prøverne blev nedfrosset i glasrør og herefter transporteret til Rigshospita-lets hygiejnelaboratorium. Ekskrementerne blev testet for resistente stammer af E. coli, enterokokker og stafylokokker.


4 RESULTATER – ALMINDELIGE SPILDEVANDSPARAMETRE, TUNGMETALLER, DEHP, TRICLOSAN OG AOX

I det følgende præsenteres resultaterne fra måleprogrammet. Der er analyseret for hen-holdsvis almindelige spildevandsparametre, tungmetaller samt plastblødgøreren DEHP, desinfektionsmidlet Triclosan og AOX, der er en sumparameter for halogenerede stof-fer.

Der er endvidere gennemført målinger af en række lægemiddelstoffer i spildevandet. Resultater fra undersøgelsen af lægemiddelstoffer er beskrevet særskilt i kapitel 5.

Til sammenligning af resultaterne for de almindelige spildevandsparametre, tungmetal-ler, DEHP, Triclosan og AOX er angivet koncentrationer fra tidligere målinger på ho-spitalsspildevand fra henholdsvis Rigshospitalet (RH), Hvidovre Hospital (HH), Gen-tofte Sygehus (GS), Amager Hospital (AH), Bispebjerg Hospital (BH) samt Roskilde Amts Sygehus (RAS). Derudover er koncentrationerne sammenholdt med det forvente-de indhold i husspildevand og/eller Miljøstyrelsens vejledende grænseværdier.

4.1 Almindelige spildevandsparametre

Resultater af målingerne for de almindelige spildevandsparametre fremgår af tabel 4.1.

Resultaterne er sammenholdt med typiske koncentrationsniveauer i husspildevand /1/ og koncentrationer fra tidligere målinger på hospitalsspildevand fra Hvidovre Hospital (HH). Målinger på HH er angivet som gennemsnittet af 36 døgnprøver – udtaget fra brønde ud for fire sengebygninger – i perioden oktober 2003 til oktober 2004.

Tabel 4.1 Resultaterne er vist som min.-, max.- og middelværdier af SS, BI5, COD, Total-N og Total-P. I spildevand fra Rigshospitalet (RH) er der målt på seks tidsproportionale døgnprøver udta-get fra Brønd X på RH fra d. 23. oktober til d. 2. november 2006.

Parameter RH-Min. RH-Max. RH-Middel HH Husspilde-vand (MST)

SS mg/l 310 480 387 403 300 BOD mgO2/l 180 440 288 298 260 COD (Cr) mgO2/l 630 1.100 902 841 630 Total-N N/l 47 85 74 59 69 Total-P P/l 7,6 12 10 13 13

Tabel 4.1 viser, at middelværdierne af de almindelige spildevandsparametre svarer til det målte indhold i spildevandet fra Hvidovre Hospital. Dette indikerer, at fortyndingen af spildevandet med regnvand er begrænset i Brønd X.

Når der ses bort fra Total-P, ligger koncentrationerne generelt på et højere niveau end husspildevand. Det kan skyldes, at det sanitære spildevand fra sengeafsnittene ikke er fortyndet med det øvrige spildevand, som det typisk ses i husholdningerne (fra vaske-maskiner m.m.).


4.2 Tungmetaller

Resultater af tungmetalmålinger fra RH er vist i tabel 4.2. Resultaterne er sammenholdt med tidligere koncentrationer målt i spildevand fra Rigshospitalet i 2003 (RH), Bispe-bjerg Hospital (BH), Amager Hospital (AH), Gentofte Sygehus (GS), og Hvidovre Ho-spital (HH) /13;14/ samt middelkoncentrationerne målt i én hverdags- og én weekend-prøve i tilløbet til Renseanlæg Lynetten /19/ og Miljøstyrelsens vejledende grænse-værdier /12/. I den seneste udgave af Miljøstyrelsens Tilslutningsvejledning blev grænseværdien for kobber ændret fra 500 µg/l til 100 µg/l /12/. Samtidig skal grænseværdien nu betragtes som en tilsigtet grænseværdi, hvilket vil sige, at grænseværdien er det langsigtede mål for afledning.

Tabel 4.2 Tungmetalkoncentrationer målt på blandprøver udtaget fra Brønd X på RH. I tabellen er an-ført min.-max.-koncentrationer fra tidligere målinger på spildevand fra RH, BH, AH, GS og HH samt Tilslutningsvejledningens grænseværdier for industrispildevand (GV) /12/. Koncen-trationer, der overskrider Miljøstyrelsens grænseværdier, er markeret med fed.

Parame-ter µg/l

RH 2006

RH 2003

BH 2003

AH 2003

GS 2000

HH 1990-2004

RL - tilløb (middel)

MST GV /12/

Bly 5,7 6,8-72 19-1.300 9,1-29 12-198 20-460 11-12 100 Cadmium 0,3 0,3-0,9 0,7-4,5 0,3-1,9 0,5 5-30 0,2-0,2 3 Krom <2 3,1-4,5 4,9-28 3,7-6,6 0,6-2 10 -110 2,1-3,9 300 Kobber 420 79-2.900 260-3.300 45-180 24-220 20-530 28-40 100 Nikkel 3,8 6,3-14 19-58 4,6-20 5-6 10-80 4,3-6,8 250 Sølv <0,5 1,5-8 0,7-190 <0,5-42 <0,5-1 0,5-140 i.m. 250 Zink 380 280-990 1.600-6.300 520-1.500 220-531 30-850 140-170 3.000 Kviksølv 0,8 0,6-1,1 15-320 0,4-4,7 0,5-75 0,1-7,4 0,1-0,4 3

i.m. = Ikke målt.

Med undtagelse af kobber ligger koncentrationerne målt i spildevand fra RH i 2006 ge-nerelt lavere eller på niveau sammenlignet med de koncentrationer, der er målt i spilde-vand fra de øvrige hospitaler.

Alle hospitaler overskrider Miljøstyrelsens grænseværdi for kobber. I 2003 overskred koncentrationen i spildevand fra RH’s Centralbygning grænseværdien med næsten 30 gange og i 2006 med en faktor 4. Dette indikerer, at der er stor variation i koncentratio-nerne alt efter, hvilken brønd der udtages spildevand fra. Kobberindholdet på RH anta-ges at stamme fra vandinstallationer.


4.3 DEHP og Triclosan

DEHP er en lipofil plastblødgører, der hyppigt anvendes i bl.a. PVC-holdigt medicinsk udstyr og vinylgulve. DEHP optages ved indånding og indtagelse (ca. 50%), mens opta-gelse gennem huden er yderst begrænset. DEHP kan dog give let grad af irritation ved kontakt med hud og øjne. DEHP mistænkes endvidere for at kunne påvirke nyrer og te-stikler hos mennesker ved inhalation gennem længere tid /18/.

I Miljøstyrelsens Tilslutningsvejledning er der opstillet en tilsigtet grænseværdi for DEHP. Grænseværdien er fastlagt ud fra det mest kritiske miljøkvalitetskrav, af hensyn til overholdelse af vandkvalitetskravene i vandområdet. Den tilsigtede værdi er udtryk for det langsigtede mål for reguleringen /12/. DEHP er endvidere anført på Arbejdstil-synets liste over kræftfremkaldende stoffer.

For så vidt angår Triclosan, har der løbende været diskussioner vedrørende Triclosans toksikologiske egenskaber i forhold til mennesker, dannelsen af resistente bakterier samt påvirkninger af miljøet /18/. Triclosan og/eller Triclosan-holdige produkter anven-des som desinficerende håndsæber og rengøringsmidler i sundhedsvæsenet (hospitaler, plejehjem, hjemmepleje og hjemmeservice) /18/.

Tabel 4.3 viser koncentrationer af DEHP og Triclosan målt på blandprøver udtaget fra Brønd X på RH. Til sammenligning er anført tidligere koncentrationer målt på spilde-vand fra RH, AH, BH, GS og RAS samt middelkoncentrationen målt i én hverdags- og én weekendprøve i tilløbet til Renseanlæg Lynetten /13;14;15;19/ Endvidere er Tilslut-ningsvejledningens grænseværdier for industrispildevand /12/ og EU Kommissionens forslag til vandkvalitetskrav for DEHP i overfladevand angivet /16/.

Tabel 4.3 DEHP-koncentrationer i spildevand fra RH samt andre hospitaler. Koncentrationer, der overskrider Miljøstyrelsens grænseværdier, er markeret med fed.

Parameter µg/l

RH 2006

RH 2003

AH 2003

BH 2003

GS 2000

RAS 1998

RL - tilløb 2006

MST grænse-

værdi µg/l

EU vand-kvalitets-

krav DEHP 77 5,5-27 28-110 10-190 150 2,1-35 5,9-8,5 7 1,3 (26*) Triclosan 2,4 - - 2,5-4,4 -

* Grænseværdi for afledning til kloak beregnet i forhold til EU’s forslag til et vandkvalitetskriterie for DEHP, jf. /17/.

Tabel 4.3 viser, at koncentrationen i spildevand fra RH i 2006 er målt til 77 µg/l, hvilket er en faktor 10 over Miljøstyrelsens tilsigtede grænseværdi. Koncentrationen af DEHP i spildevand fra alle hospitaler overskrider Miljøstyrelsens tilsigtede grænseværdi på 7 µg/l med op til en faktor 21 (GS) og 28 (BH).

EU Kommissionens forslag til vandkvalitetskrav for DEHP i overfladevand er 1,3 µg/l /16/, hvilket kan omregnes til en grænseværdi for afledning til kloak på 26 µg/l, jf. /17/. De målte koncentrationer af DEHP i spildevand fra alle hospitaler overskrider den be-regnede grænseværdi.

Der er ikke fastsat vejledende grænseværdier for Triclosan. Koncentrationen er målt til 2,4 µg/l, jf. tabel 4.3. Dette er på niveau med middelkoncentrationen målt i én hverdags- og én weekendblandprøve fra tilløbet til Renseanlæg Lynetten /19/. Bidraget fra RH be-tragtes derfor ikke som væsentligt.


4.4 AOX

AOX, Adsorberbart Organisk Halogen, er en sumparameter for organiske forbindelser med indhold af klor, brom eller iod /23/. Derudover kan visse AOX-forbindelser være bioakkumulerbare, persistente og/eller toksiske over for vandlevende organismer, og de er derfor uønskede i vandmiljøet /20/.

Der er ikke fastsat vejledende grænseværdier for AOX.

Rigshospitalet anvender store mængder vaske-, rengørings- og desinfektionsmidler, hvoraf nogle indeholder klorerede forbindelser, fx klorhexidin og hypochlorit. Derud-over bidrager forskellige laboratoriumreagenser og visse lægemidler til spildevandets indhold af AOX.

Ifølge en tysk undersøgelse af AOX i hospitalsspildevand fra seks hospitaler udgjorde de medicinske afdelinger det største bidrag. Ligeledes viste undersøgelsen, at en væ-sentlig kilde til AOX i hospitalsspildevand er ioderede kontrastvæsker fra røntgenafde-lingerne /20/.

Ioderede kontrastmidler indeholder mellem 100 og 370 mg iod/ml. Udskillelsen sker via urin indenfor et døgn og er næsten 100% /24/. Disse midler udgør derfor de væsentligste bidrag til AOX i spildevand /25/. I undersøgelsen af lægemiddelrester i spildevand fra RH, jf. kapitel 5 er medtaget fire ioderede kontrastmidler (amidotrizoesäure; iopromid; iopamidol og iomeprol).

I tabel 4.4 sammenlignes de målte AOX-koncentrationer fra RH med gennemsnitskon-centrationer på spildevand fra seks tyske hospitaler /20/, et boligområde i København samt i tilløb og afløb fra Avedøre Spildevandscenter I/S /1/.

Tabel 4.4 Gennemsnitskoncentration af AOX i spildevand fra henholdsvis RH, seks tyske hospitaler samt fra Spildevandcenter Avedøre I/S (SCA).

Parameter

Rigshospitalet mg/l

Seks tyske hospitaler

mg/l

Boligområde mg/l

SCA tilløb mg/l

SCA udløb mg/l

AOX 0,62 0,50 0,05 0,07 0,03

Indholdet af AOX i spildevand fra RH ligger en faktor 10 højere end målingerne fra henholdsvis et boligområde samt i tilløbet til SCA. Koncentrationen af AOX fra RH lig-ger på samme niveau som de tyske målinger. Det fremgår ligeledes, at AOX reduceres med ca. 50% i renseanlægget.


5 RESULTATER – ANTIBIOTIKA, CYTOSTATIKA OG ANDRE LÆGEMIDDELSTOFFER

Samtlige resultater af målinger for lægemiddelstoffer fremgår af Bilag D og E. I det føl-gende er resultater over detektionsgrænserne præsenteret.

Foruden de målte koncentrationer (MEC) er vist en beregnet koncentration. Den bereg-nede koncentration er udtrykt som PEC (Predicted Environmental Concentration) og be-regnet ud fra Rigshospitalets årlige afledte spildevandsmængde samt forbrug af læge-midler. Beregning af PEC er gennemført i GIS-databaserne ”Antibiotics” og ”Pharmaceuticals” /5/. Beregningerne er udført efter principperne angivet i EU’s guide-line /26/.

5.1 Antibiotika

Resultater af antibiotika målt i spildevand fra RH er vist i tabel 5.1.

AnalyCen har analyseret én blandprøve (n=1) sammenstukket af seks døgnprøver, og IUTA har målt på alle seks døgnprøver enkeltvist (n=6). Sidstnævnte er vist som mid-del- samt min.- og max.-værdier. Resultaterne er sorteret efter højest målt koncentration i blandprøven.

Resultaterne er sammenholdt med middelværdier målt i spildevand fra en række uden-landske hospitaler /31;35;36;37;38/.

I de to sidste kolonner er vist de estimerede afledte koncentrationer (PEC) henholdsvis uden og med ekskretionsrate, dvs. der er taget højde for, at der fx udskilles 70% af me-ropenem fra patienterne, mens kun 40% af den forbrugte ciprofloxacin udskilles. Der er anvendt forbrugsdata for 2005 og regnet med en samlet spildevandsafledning på 240.000 m3/år fra hospitalet.


Tabel 5.1 Resultater af koncentrationsmålinger (MEC) for antibiotika i spildevand fra RH-2007. Analy-Cen har analyseret på en blandprøve (n=1) sammenstukket af seks døgnprøver. IUTA har analyseret på seks døgnprøver (n=6), og koncentrationen af sidstnævnte er vist som middel- samt min.- og max.-værdier. Målinger fra Andre hospitaler er vist som koncentrationsinterval af middelværdier. PEC er beregnet ved hjælp af ”Antibiotics” ud fra forbrug på RH i 2005.

Antibiotikagruppe Lægemiddelstof MEC

RH-2007

n=1

µg/l

MEC

RH-2007

n=6

µg/l

MEC

Andre

hospitaler

µg/l

PEC

RH-2005

uden ekskre-

tionsrate

µg/l

PEC

RH-2005

med ekskre-

tionsrate

µg/l

Flourquinolon Ciprofloxacin 844 75,62

23,1-139

0,7-124,5**

105 42

Andre antibiotika Metronidazol 102 i.m. 0,1-90,2*** 77,6 31,1

Sulfonamid Sulfamethoxazol 15,7 17,24

2,08-55,8

0,4-12,8***

425 229

Sulfonamid Sulfamethizol 15,7 i.m. 27,2 16,3

Trimethoprim Trimetoprim 9,25 6,87

1,6-23

<0,002-11,9* 74,07 47,1

Makrolid Erythromycin 1,05 i.m. nd-0,11* 36,9 1,5

Tetracyklin Doxycyklin 0,79 i.m. 0,6-6,7*** 1,02 0,4

Tetracyklin Tetracyklin 0,21 i.m. <0,015-4,18* 2,76 1,7

Tetracyklin Oxytetracyklin 0,13 i.m. <0,012-2,29*

Flourquinolon Ofloxacin 0,03 0,15

0,02-0,44

25,5-35,5¤ 1,36 0,95

Flourquinolon Enrofloxacin 0,03 i.m.

Flourquinolon Norfloxacin 0,01 i.m. 0,03

Andre antibiotika Vancomycin i.m. 9,10

2,07-14,4

52,6 47,4

Aminoglycosid Gentamicin i.m. 4,01

0,95-12,4

0,4-7,6¤¤ 6,17 5,5

Andre Beta-lactam

antibiotika

Cefuroxim i.m. 0,93

0-3,74

563 89,1

i.m. = ikke målt. Referencer: * /31/; **/35/; ***/36/; /¤37/; ¤¤/38/.

Ses der bort fra den højeste måling for ciprofloxacin (844 µg/l), er der overensstemmel-se mellem max.-koncentrationerne fra litteraturen for ciprofloxacin (henholdsvis 124 og 139 µg/l) og metronidazol (102 og 90,2 µg/l). Ligeledes bekræfter den beregnede kon-centration (PEC) koncentrationsniveauet for ciprofloxacin (105 µg/l) og metronidazol (77,6 µg/l). Dette gælder også for doxycyklin, norfloxacin og gentamicin og i nogen grad for ofloxacin.

Samtlige femten udvalgte antibiotika blev målt i spildevand fra RH. Flourquinolonen, ciprofloxacin blev målt i højest koncentration både i blandprøven (844 µg/l) og døgn-prøverne (139 µg/l). Næsthøjeste koncentrationer blev målt for metronidazol i bland-prøven (102 µg/l) og for sulfamethoxazol i en af døgnprøverne (55,8 µg/l).

For sulfamethoxazol, erythromycin og cefuroxim afviger PEC fra de målte koncentrati-oner. Dette kan skyldes flere faktorer – herunder, at lægemidlet indtages udenfor hospi-talet, stoffet er letnedbrydeligt eller, at stoffet udskilles i form af metabolitter.


5.2 Cytostatika

Forbruget af cytostatika på Rigshospitalet for 2004-2006 er vist i tabel 5.2.

Tabel 5.2 Cytostatika-forbrug i kg/år på Rigshospitalet fra 2004-2006.

Forbrug i kg 2004 2005 2006 Cytostatika 104 163 185

Siden 2004 er forbruget af cytostatika steget med 78%. Stigningen kan dels skyldes fle-re kræfttilfælde og dels, at kræftpatienter i større omfang end tidligere behandles på Rigshospitalets kræftcentre.

Rigshospitalets største forbrug af cytostatika i 2006 fordelte sig overvejende på to aktiv-stoffer henholdsvis hydroxycarbamid (ca. 56 kg), der primært anvendes til behandling af blodkræft, og capecitabin (ca. 90 kg) der primært anvendes til behandling af mave-, tarm- og brystkræft. Sidstnævnte er et produkt, der omdannes til 5-fluoruracil i kroppen.

I nærværende undersøgelse er der målt for fire cytostatika (ifosfamid, cyclofosfamid, methotrexat og etoposide). I 2006 er forbruget af disse beregnet til at udgøre henholds-vis 3,9, 2,1, 1,7 og 0,8 kg. Forbruget af de fire midler udgør til sammen 4,6% af det samlede forbrug af cytostatika på 185 kg.

Det er ikke muligt at fastsætte en DDD for cytostatika, og den forventede koncentration (PEC) i tabel 5.2 er i stedet beregnet på baggrund af den indkøbte mængde cytostatika i 2006. Der er regnet med 100% forbrug af den indkøbte mængde og en 100% udskillelse via urinen. Beregningen af PEC er gennemført i databasen ”Pharmaceuticals” efter principperne angivet i EU’s guideline /26/.

Koncentrationsmålinger af cytostatika er vist i tabel 5.3. De gennemførte målinger er sammenholdt med tidligere koncentrationsmålinger af cytostatika i hospitalsspildevand /33;34;39/.

Tabel 5.3 Cytostatika-koncentrationer i spildevand fra RH-2007. AnalyCen har analyseret på en bland-prøve (n=1) sammenstukket af seks døgnprøver. IUTA har analyseret på seks døgnprøver (n=6), og koncentrationen af sidstnævnte er vist som middel- samt min.- og max.-værdier. Målinger fra andre hospitaler er vist som middelværdier. PEC er beregnet ud fra forbrug på RH i 2006 ved hjælp af databasen ”Pharmaceuticals”.

ATC-kode Lægemiddel- Gruppe

Lægemiddel- stof

MEC RH-2007

n=1 µg/l

MEC RH-2007

n=6 µg/l

MEC Andre

hospitaler µg/l

PEC RH-2006

µg/l

L01AA01 Cytostatika Cyklofosfamid 0,71 0,81 0,25-2,22

0,019;4,5** 16

L01AA06 Cytostatika Ifosfamid 1,37 1,6 0,05-5,25

0,291* 8,6

L01BA01 Cytostatika Methotrexat i.m. 2,67 0,08-8,59

1*** 7

L01CB01 Cytostatika Etoposide i.m. 1,13 0,03-5,55

i.m. 3,5

i.m. = ikke målt. Referencer: * /31/; **/34/; ***/39/.

For cyclofosfamid ligger de målte koncentrationer indenfor det koncentrationsinterval, der er målt på andre hospitaler. Den beregnede koncentration (PEC) ligger derimod hø-


jere end de målte koncentrationer både på RH-2007 og på Andre hospitaler. Dette kan skyldes usikkerheder fx i forbindelse med omregning fra DDD til mængde samt, at der er regnet med 100% udskillelse af moderstoffet via urin. Endvidere udskilles cytostatika over 4-5 dage, jf. afsnit 2.3, hvilket betyder, at der kan være en vis udskillelse udenfor hospitalets kloaksystem.

For de øvrige cytostatika (ifosfamid, methotrexat og etoposide) ligger de målte max.-koncentrationer på niveau med de beregnede koncentrationer og bekræfter således PEC.

Det har desværre ikke været muligt at analysere for capecitabin, som er det stof, der an-vendes i størst mængde på Rigshospitalet. Der anvendes, som tidligere nævnt, 90 kg pr. år på Rigshospitalet. Ifølge beregninger i databasen svarer dette til en koncentration på 370 µg/l i afløbet fra Rigshospitalet og en koncentration på 1,5 µg/l i indløbet til Rense-anlæg Lynetten.

5.3 Kontrastmidler

Der er gennemført koncentrationsmålinger for fire ioderede kontrastmidler (amidotri-zoat; iopromid; iopamidol og iomeprol).

I lighed med cytostatika er det ikke muligt at fastsætte en DDD for kontrastmidler. Iod-indhold er beregnet ud fra forbruget af ioderede kontrastmidler på Rigshospitalet for 2006. Det totale iodindhold er beregnet til 22 kg, heraf udgør de fire undersøgte kon-trastmidler tilsammen ca. 4,5 kg, svarende til ca. 20% af det samlede forbrug. Forbruget fordeler sig således (iopromid 1,6 kg, amidotrizoat 0,75 kg, iopamidol 0 kg og iomeprol 2,1 kg). Der er ikke registreret et forbrug af iopamidol, da midlet er midlertidigt udgået fra markedet.

Som nævnt i afsnit 4.4 bidrager ioderede kontrastmidler til spildevandets indhold af AOX.

Analyse af iod-kontrastmidler er gennemført af IUTA på henholdsvis seks døgnprøver samt på to blandprøver. De to blandprøver er sammenstukket af tre døgnprøver fra hen-holdsvis uge 24 og 25, 2007. Resultater fra de to blandprøver er vist i tabel 5.4. Samtli-ge målinger fremgår af Bilag D.

Til sammenligning er angivet ind- og udløbskoncentrationer fra et tysk renseanlæg /30/.

Tabel 5.4 De målte koncentrationer (MEC) er udført på to blandprøver fra RH-2007. Koncentrationen er vist som middel- samt min.- og max.-værdier. Koncentrationer fra indløb og udløb fra et tysk renseanlæg (RA) er vist som middelværdier.

ATC-kode Anvendelse Lægemiddelstof MEC RH-2007

µg/l

MEC RA – indløb /30/

µg/l

MEC RA – udløb /30/

µg/l V08AB05 Kontrastmiddel (iod) Iopromid 86,1

14,1-158 7,5 8,1

V08AA01 Kontrastmiddel (iod) Amidotrizoat 44,9 2,3-87,6

3,3 4,1

V08AB10 Kontrastmiddel (iod) Iomeprol 37,9 2,8-73

1,6 1,3

V08AB04* Kontrastmiddel (iod) Iopamidol 36,5 5,9-67,3

4,3 4,7

* Lægemidlet er midlertidigt eller permanent udgået fra markedet.


Højst koncentration er målt for iopromid (158 µg/l). Tidligere målinger i ind- og udløb fra renseanlæg er også højst for iopromid. For de øvrige midler ligger koncentrationen på samme niveau fra henholdsvis 36,5, 37,9 og 44,9 µg/l.

De målte koncentrationer i ind- og udløb for alle kontrastmidler viser, at der ikke sker en reduktion i renseanlægget.

Iopamidol er udgået fra markedet, og der er ikke et registreret forbrug, jf. Lægemiddel-styrelsens opgørelse. Ifølge Rigshospitalets Radiologiske afdeling har stoffet ikke været anvendt i 2007. Årsagen til, at midlet er målt i spildevandet, er derfor ikke klart – dog kan det skyldes, at der har været et lager, som er bortskaffet via spildevandet. Ifølge Rigshospitalets Radiologiske afdeling var det indtil medio 2007 almindelig procedure at bortskaffe rester af kontrastmidler via spildevandet. Nu skal rester opsamles og sendes retur til apoteket /40/.

5.4 Øvrige lægemidler

I undersøgelsen indgår seks kønshormoner. Tre af de undersøgte hormoner (norgestrel, etinyløstradiol og noretisteron) er kunstige hormoner og anvendes primært som anti-konception og til behandling af menopauseproblemer, herunder også knogleskørhed. For de naturlige østrogener (østrogen, østradiol og østron) er det imidlertid vanskeligt at estimere afledningen ud fra forbrug. Dette skyldes, at det ikke er muligt at skelne mel-lem de naturlige østrogener, der er industrielt fremstillet, og dem der udskilles naturligt. Især er der ved graviditet en høj udskillelse af østrogener, og der kan forventes en større afledning af østrogener fra føde- og fertilitetsafdelinger i forhold til øvrige sygehusafde-linger. De undersøgte hormoner kan således ikke – i modsætning til cytostatika og iode-rede kontrastmidler – betragtes som hospitalsspecifikke lægemidler.

Det gælder generelt for de øvrige lægemidler, der indgår i undersøgelsen, jf. afsnit 3.3, tabel 3.3), at der ikke er tale om hospitalsspecifikke lægemidler, eftersom der også er et forbrug i primærsektoren.

Koncentrationsmåling af ”Øvrige lægemidler” i spildevand fra RH blev udført af Ana-lyCen på én blandprøve (n=1) sammenstukket af seks døgnprøver og af IUTA på alle seks døgnprøver enkeltvist (n=6).

I tabel 5.5 er vist antal udvalgte lægemidler fra hver ATC-gruppe samt det antal, der blev målt i spildevandet fra RH i 2007.


Tabel 5.5 Antal udvalgte lægemiddelstoffer fordelt på ATC-kode og hovedgruppe samt det antal, der er detekteret i spildevand fra Rigshospitalet.

ATC- Gruppe

Målorgan Antal udvalgt Antal målt over detektions-

grænse A02 Fordøjelsesorganer og stofskifte (Mavesår) 2 1

B01AA03 Blod og bloddannende organer 1 1

C Hjerte og Kredsløb 13 11

D Hudmidler 2 1

G03 Kønshormon 6 3

J01 Infektionssygdomme (Antibiotika til systemisk brug) 15 15

L01 Antineoplastiske og immunmodulerende midler (Cytostatika) 4 4

M01A Muskler, led og knogler 4 4

N Centralnervesystemet 16 9

R Respirationsorganer 8 4

V08 Kontrastmidler 4 4 I alt 75 57

Sammenfattende viste undersøgelsen, at 57 lægemiddelstoffer blev målt over detek-tionsgrænsen (76%). Der blev fundet lægemiddelstoffer fra alle de undersøgte ATC-grupper.

I tabel 5.6 er vist resultater (sorteret efter ATC-kode) for de lægemidler, der blev målt i koncentrationer over detektionsgrænserne. Samtlige analyseresultater fremgår af Bilag D og E.

Den forventede koncentration (PEC) er vist for enkelte lægemiddelstoffer. PEC er be-regnet ud fra forbrug af lægemidler på Rigshospitalet i 2006 ved hjælp af databasen ”Pharmaceuticals”. Der er regnet med 100% forbrug og en 100% udskillelse.

De målte koncentrationer er sammenholdt med tidligere målinger af lægemiddelstoffer i spildevand fra Universitetshospitalet, Malmö Allmäna Sjukhuset (UMAS) /27/ samt Rikshospitalet i Norge /31/. Endvidere er vist middelkoncentrationer målt på udløbs-spildevand fra renseanlæg /27;31;32/.


Tabel 5.6 De målte koncentrationer (MEC) er på AnalyCen analyseret på en blandprøve (n=1) sam-menstukket af seks døgnprøver. IUTA (kun carbamazepin) har analyseret på seks døgnprø-ver, og koncentrationen af denne er vist som middel- samt min.- og max.-værdier. Målinger fra Andre hospitaler og renseanlægs udløb (RA) er vist som middelværdier. PEC er baseret på lægemiddelforbruget for 2006.

ATC-kode Aktivt lægemiddelstof

Lægemiddelgruppe MEC RH-2007

µg/l

MEC Andre

hospitaler µg/l

MEC RA - udløb

µg/l

PEC RH-2006

µg/l

A02BA02 Ranitidin Fordøjelse/stofskifte 1,23 2,3 2,3 2,6 B01AA03 Warfarin Blod og bloddannen-

de organer 0,13 i.m. i.m.

C01DA14 Isosorbidmononitrat Hjerte og Kredsløb 0,26 i.m. i.m. C03CA01 Furosemid Hjerte og Kredsløb 34,9 9,3 2,8 C03EA01; C09DA01

Hydroklortiazid

Hjerte og Kredsløb

1,68

i.m. i.m.

C07AA05 Propranolol Hjerte og Kredsløb 0,95 i.m. i.m. C07AB02 Metoprolol Hjerte og Kredsløb 4,19 2,4;5,8* 0,6*; 4,1 C07AB03 Atenolol Hjerte og Kredsløb 2,78 4,5 4 C08CA01 Amlodipin Hjerte og Kredsløb 0,36 i.m. i.m. C09AA02 Enalapril Hjerte og Kredsløb 0,5 <0,01 <0,01 C09AA05 Ramipril Hjerte og Kredsløb 0,032 i.m. i.m. C09DA01 Losartan Hjerte og Kredsløb 1,55 i.m. i.m. C10AA05 Atorvastatin Hjerte og Kredsløb 0,125 i.m. i.m. D07CA01 Hydrocortisone Hudmiddel 1,88 i.m. i.m. M01AB05; M01AB55

Diclofenak

Muskler, led, knogler

1,71

0,42;2,7*

<0,005;0,3*

21,7

M01AE01 Ibuprofen Muskler, led, knogler 42,6 <0,1;2,4* 0,2*; 3,4** 313 M01AE02 Naproxen Muskler, led, knogler 1,26 5,5 0,76 0,97 M01AE03 Ketoprofen Muskler, led, knogler 0,07 i.m. 0,65** N01AH01 Fentanyl Centralnervesystemet 0,011 i.m. i.m. N02BE01 Paracetamol Centralnervesystemet 888 620;329* 0,9* 2.889

N03AF01 Carbamazepin # Centralnervesystemet

1,86 0,03-4,34

i.m. 6,3** 6,29

N05AH02 Clozapine Centralnervesystemet 0,035 i.m. i.m. N05AX08 Risperidon Centralnervesystemet 0,005 i.m. i.m. N05BA04 Oxazepam Centralnervesystemet 1,8 i.m. i.m. N05CF01 Zopiclone Centralnervesystemet 0,855 i.m. i.m. N05CF02 Zolpidem Centralnervesystemet 0,013 i.m. i.m. N06AB04 Citalopram Centralnervesystemet 0,89 0,39 0,72 R03AC02 Salbutamol Respirationsorganer 0,07 i.m. i.m. R03AC03 Terbutalin Respirationsorganer 0,03 i.m. i.m. R05DA04 Kodein Respirationsorganer 7,76 i.m. i.m. R06AE07 Cetirizine Respirationsorganer 1,03 i.m. i.m. G03 Kønshormon Norgestrel < 0,05 i.m. i.m. G03 Kønshormon Etinyløstradiol < 0,005 <0,005 <0,005 G03 Kønshormon Noretisteron < 0,3 <0,01 <0,01 G03AC Kønshormon Østriol 0,7 0,5*; 1,4 0,02 G03 Kønshormon Østron 0,08 0,02* i.m. G03 Kønshormon Østradiol 0,02 0,14;0,04* 0,02

i.m. = ikke målt. Ref.: 27;31*;32**. # Analyse på seks døgnprøver udført af IUTA.


Flere af de målte koncentrationer (MEC) på RH bekræfter de beregnede koncentrationer (PEC). For rantidin: MEC 1,23 µg/l og PEC 2,6 µg/l, naproxen: MEC 1,26 µg/l og PEC 0,97 µg/l) og carbamazepin: MEC 4,34 µg/l og PEC 6,29 µg/l).

Den højeste koncentration er beregnet for paracetamol (2.889 µg/l). Det hænger sam-men med, at dette stof også anvendes i størst mængde på RH. PEC afviger fra MEC, hvilket kan skyldes, at paracetamol er et letnedbrydeligt stof. Der er således også som forventet målt højere koncentration i hospitalsspildevand end i udløb fra renseanlæg.

Foruden stoffernes individuelle nedbrydningshastighed kan afvigelser mellem MEC og PEC skyldes, at MEC er udført på en delstrøm af hospitalets samlede spildevandafled-ning, hvorimod PEC er beregnet ud fra hospitalets totale vand- og lægemiddelforbrug. Omvendt kan afvigelser også skyldes, at en del lægemidler udleveres ved ambulant be-handling og derfor indtages udenfor hospitalets område.

Kønshormoner blev målt i koncentrationer svarende til tidligere målinger på andre hos-pitaler og for etinyløstradiol og østradiol i samme niveau, som er målt i udløb fra rense-anlæg. Det kunstige østrogen ethinylestradiol blev målt under detektionsgrænsen på 0,005 µg/l. Det skal her bemærkes, at stoffet er meget potent i forhold til hormonforstyr-rende effekter på vandlevende organismer og har en PNEC = 0,00002 µg/l, hvilket er under detektionsgrænsen. Dette gælder ligeledes for østradiol (PNEC = 0,00002 µg/l) og østriol (PNEC= 0,00075 µg/l) /27/.


6 RESULTATER - RESISTENTE BAKTERIER I SPILDEVAND

Resultaterne af de udførte E-test på henholdsvis E. coli, enterokokker og stafylokokker præsenteres i tabel 6.1, 6.2 og 6.3. I de tre tabeller er koncentrationsgrænsen for resistente bakterier angivet. Disse oplys-ninger stammer fra E-test-leverandøren AN Biodisk /10/. Samtidig er den procentvise forekomst af resistente E. coli, der er fundet i fæcesprøver fra Rigshospitalets patienter, angivet /22/. Forekomsten af E. coli i de undersøgte fæcesprøver vurderes at være re-præsentative for E. coli hos hospitalets patienter /6/. Endvidere kommenteres resultater-ne i forhold til forekomsten af resistente E. coli fundet i urin- og blodisolater hos Rigs-hospitalets patienter /8/.

Tabellerne præsenterer de bakteriestammer, som blev isoleret i de enkelte spildevands-prøver. Bakteriestammerne adskiller sig fra hinanden i deres resistensmønstre (under-søgt med tablet-test, jf. Bilag A). Der optræder typisk flere stammer fra hver spilde-vandsprøve. På grund af den kraftige fortynding af prøverne, som var nødvendig for at identificere enkelte kolonier, blev der ikke isoleret E. coli, enterokokker og stafylokok-ker fra alle prøver, men det antages, at der har forekommet E. coli, enterokokker og sta-fylokokker i alle spildevandsprøverne. Hver stamme er opkaldt efter datoen for prøve-tagningen efterfulgt af et løbenummer (f.eks. 24.10.06-1).

Tabel 6.1 E-test for E. coli. MIC-værdier i mg/l. Værdier, der overskrider grænsen mellem følsomme og resistente E. coli, er angivet med fed.

Dato -

Stamme nr.

Gentamicin

Tobramycin

Cefotaxim

Ceftazidim

Ceftriaxon

Cefuroxime

Mero-

penem

Cipro-

floxacin

Resistens-

grænse

>4 >4 >16 >8 >64 >8 >4 >1

24.10.06-1 128 32 12 >256 8 96 0,75 0,75

24.10.06-2 12 64 >32 0,38 16 >256 0,047 1

24.10.06-3 64 24 8 192 8 96 0,50 0,75

25.10.06-1 96 32 8 >256 8 128 1 50

26.10.06-1 0,50 2 0,094 0,125 0,094 6 0,047 0,047

01.11.06-2 0,38 1 1,5 1 0,50 192 0,016 0,094

12.06.07-1 96 12 0,50

14.06.07-1 0,75 8 0,047

19.06.07-1 0,75 3 0,016

19.06.07-2 8 4 0,25

20.06.07-1 1,5 3 >32

21.06.07-1 1 3 0,016

% resistente

E. coli i

human-

fæces fra

RH 2005

17%

(n=71)

16%

(n=81)

17%

(n=132)


Tabel 6.2 E-test for enterokokker. MIC-værdier i mg/l. Værdier, der overskrider grænsen mellem føl-somme og resistente enterokokker, er angivet med fed.

Dato - Stamme nr. Ampicillin

Vancomycin

Meropenem

Resistensgrænse >8 >4 >16 24.10.06-1 4 6 6 24.10.06-2 6 3 6 24.10.06-4 4 2 3 24.10.06-5 8 12 12 31.10.06-2 24 3 >32 31.10.06-5 6 4 8 01.11.06-1 3 3 2 01.11.06-2 4 2 3 01.11.06-3 4 3 2 26.10.06-1 4 4 4 26.10.06-2 3 3 >32 26.10.06-3 8 3 >32 02.11.06-4 12 3 >32 25.10.06-1 4 6 8 25.10.06-2 6 3 4 13.06.07-1 1,5 3 >32 14.06.07-1 1 4 8 14.06.07-2 1,5 6 6 14.06.07-3 1 2 3 19.06.07-1 0,75 3 3 19.06.07-2 1 3 8 20.06.07-1 0,75 3 8 21.06.07-1 0,75 3 4 21.06.07-2 1 3 8 21.06.07-3 1,5 2 >32

Tabel 6.3 E-test for stafylokokker. MIC-værdier i mg/l. Værdier, der overskrider grænsen mellem føl-somme og resistente stafylokokker, er angivet med fed. Der er kun isoleret én stamme Staphylococcus aureus i spildevandet. De resterende er koagulase negative stafylokokker.

Dato - Stamme nr. Cefuroxime

Vancomycin

Meropenem

Resistensgrænse >32 >4 >16 24.10.06-1 (Staphylococcus aureus)

1,5 3 (RG >16) 0,125

24.10.06-2 12 3 0,38 26.10.06-1 1,5 3 0,25 26.10.06-2 1 2 0,125 26.10.06-3 0,75 3 0,094 26.10.06-4 0,38 4 0,64 26.10.06-5 >256 4 >32 12.06.07-1 0,75 3 0,125 12.06.07-2 4 3 1 13.06.07-1 >256 3 12 14.06.07-1 1,5 2 0,125 14.06.07-2 0,38 2 0,064 21.06.07-1 32 3 24 21.06.07-2 0,38 3 0,094 21.06.07-3 1,5 3 0,125


Tabel 6.1 viser, at der forekommer udbredt resistens over for aminoglycosiderne, gen-tamicin og tobramycin i de fundne E. coli-stammer. Seks ud af 12 stammer er resistente. Dette er en stor andel set i forhold til de ca. 17% resistente isolater som RH finder i fæ-ces hos deres patienter. Tilsvarende finder RH omkring 8% resistente isolater i blod fra patienterne /8/. RH finder den høje andel af resistens i spildevandet overraskende, efter-som forbruget af aminoglycosider på RH er begrænset og ligger på ca. 2 kg/år. /6/. For-bruget har dog været kraftigt stigende siden 2002, hvor der blev anvendt ca. 300 g.

For cefalosporinerne (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon og cefuroxim) ses resistens for ceftazidim og cefuroxim hos E. coli. Det stemmer overens med, at det er de to cefa-losporiner, som benyttes i størst omfang (ca. 23-25 kg/år, jf. figur 2.3). For cefuroxim ses, at syv ud af 12 E. coli-stammer er resistente. Dette er overraskende for RH, da det kun er omkring 16% af fæces-isolaterne fra hospitalets patienter, der er resistente over-for cefuroxim (og kun 12% af blodisolaterne /8/).

Der ses også resistens for cefuroxim hos to af de koagulase negative stafylokokker, jf. tabel 6.3. Den ene af disse to stammer er samtidig resistent over for meropenem (>32 mg/l). Koagulase negative stafylokokker forekommer i den almindelige hudflora og be-tragtes som lavpatogene.

Med hensyn til meropenem ses der – ud over den begrænsede resistens hos stafylokok-ker – ingen resistens hos E. coli, mens seks ud af 25 enterokokstammer er resistente, jf. tabel 6.2. Sidstnævnte enterokok-resistens er ikke overraskende, da omkring halvdelen af enterokokkerne er naturligt resistente over for meropenem. Der er altså samlet set målt en forholdsvis lille forekomst af resistens over for meropenem på trods af, at me-ropenem igennem de seneste år har været et af de mest anvendte antibiotika på RH.

Den målte resistens for fluorquinolonen ciprofloxacin hos to ud af 12 E. coli-stammer er i overensstemmelse med den andel af resistens, man finder hos hospitalets patienter (17% resistens i humanfæces /22/ og henholdsvis 10 og 20% resistens i urin og blodiso-later /8/). Ciprofloxacin-resistens er kraftigt stigende på RH (fra 4-5% i blodisolater i 2002 til ca. 20% i 2006), men resultaterne peger ikke på, at der forekommer større ande-le af resistens for dette antibiotikum i spildevandet.

Der er ikke fundet vancomycin-resistente enterokokker eller stafylokokker i spildevan-det.


6.1 Konklusion på undersøgelsen af resistente bakterier i spilde-vand

Resultaterne viser samlet set, at en større andel af de E. coli bakteriestammer, der blev fundet i spildevandsprøverne, har udviklet resistens overfor aminoglycosider (gentami-cin og tobramycin) og cefalosporiner (ceftazidim og cefuroxim) end de bakteriestam-mer, der isoleres i fæces, blod og urin fra patienter på Rigshospitalet. De resistente bak-terier i spildevandet stammer med overvejende sandsynlighed fra patienternes tarmflora. Derfor er det mest relevant at sammenholde spildevandsresultaterne med analyserne af patienternes fæces.

Ciprofloxacin-resistens forekommer hos to af de 12 isolerede E. coli stammer. Dette stemmer overens med, at man finder ca. 17% resistente bakterier i patienternes fæces. Samtidig er denne ene stamme resistent over for aminoglycosider og cephalosporiner og betegnes som multiresistent /6/. Sådanne multiresistente E. coli observeres kun i 10-20 ud af 3.000 prøver (blod og urin) på RH.

Resultaterne viser, at de resistente bakterier tilsyneladende overlever bedre i spilde-vandsmiljøet end de følsomme bakterier. Resultaterne peger endvidere på, at der sker en selektion i kloaksystemet, således at bakterierne med resistensegenskaber favoriseres i kloaknettet. Selektionen kan skyldes antibiotika i spildevandet, andre desinfektionsmid-ler, detergenter eller andre antibakterielle påvirkninger.

Der er generelt set målt en større forekomst af resistens i prøverne fra efteråret (oktober-november 2007) set i forhold til prøverne fra sommeren (juni 2007). Dette kan skyldes forskelle i patienter og antibiotikaforbrug fra vinter til sommer (generelt større antibio-tikaforbrug i vinterhalvåret). En anden forklaring kan være, at de resistente bakterier overlever bedre ved de lave temperaturer i efteråret, mens de følsomme bakterier kan udkonkurrere de resistente bakterier i sommerhalvåret.

Samlet set skal konklusionerne tages med det forbehold, at det er få spildevandsprøver, som er undersøgt (n=12). Hvis tendenserne skal dokumenteres nærmere, kræver det et større prøvemateriale.


7 RESULTATER – RESISTENTE BAKTERIER I ROTTEFÆCES

Indfangning af rotter og indsamling af rottefæces er udført af Skadedyrslaboratoriet i forbindelse med et igangværende projekt omkring rotters resistens over for rottegift samt deres færden i kloaksystemerne. Dokumentation for indsamling af rotter og rotte-fæces samt afrapportering af dette vil blive udført af Skadedyrslaboratoriet. Undersøgel-sen af resistente bakterier i rottefæces er gennemført af Rigshospitalets infektionshygi-ejniske Enhed (IHE). Dokumentation for den anvendte metode og resultater er tilgængelige ved Rigshospitalets IHE. I dette afsnit gives en kort præsentation af resul-taterne fra undersøgelsen af resistente bakterier i rottefæces. Der blev undersøgt resistens hos stammer af Staphylococcus aureus, Enterococcus fae-calis og E. coli. Resultaterne er vist i tabel 7.1.

Tabel 7.1 Resultater fra resistensbestemmelse for Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis og E. coli i rottefæces.

Bakterie Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis E. coli

Antal stammer 93 168 119

Antal resistente stammer 3 (samme rotte) 0 0

Antal rottefæcesprøver 54 140 61

Tre af de i alt 93 undersøgte Staphylococcus aureus-stammer var resistente. Alle tre re-sistente stammer blev fundet i den samme rotte. Rotten blev indfanget i en brønd ud for Helgesensgade 7. Brønden har tilknytning til Rigshospitalets afledning via hovedled-ningen på Blegdamsvej.

Ingen af de undersøgte enterokok- eller E. coli-stammer var resistente over for de ud-valgte antibiotika. Dog blev der i én rotte fundet E. coli med en MIC-værdi over for ce-furoxim på 12 mg/l, hvilket ifølge Rigshospitalets IHE ligger mellem følsom og resi-stent (Intermediær). Der blev ikke fundet resistens i andre af de undersøgte enterokok- eller E. coli-stammer.

Ifølge Skadedyrslaboratoriet kan det ikke ud fra denne undersøgelse udelukkes, at rot-ter, der bevæger sig mellem hospitalets kloaknet og kældre/linnedrum, kan udgøre en ri-siko for spredning af resistente bakterier /41/.

Årsagen til, at der ikke blev fundet resistente bakterier i flere rottefæcesprøver, er uaf-klaret. En mulig faktor, der er blevet diskuteret med Rigshosptialets IHE, er, om de resi-stente bakterier ikke kan overleve i rotternes tarmflora, men hurtigt udkonkurreres af de følsomme bakterier. Resultaterne skal samtidig ses i sammenhæng med det begrænsede antal rotter, der indgår i undersøgelsen. Kun to af rotterne blev indfanget direkte på Rigshospitalets område, og det er derfor ikke muligt hverken at be- eller afkræfte, om der er en sammenhæng mellem forekomst af resistente bakterier i spildevand fra Rigs-hospitalet og i rotter.


Infektionshygiejnisk Enhed, v/ overlæge Leif Percival Andersen, på Rigshospitalet planlægger at publicere en videnskabelig artikel med resistensundersøgelser fra både spildevand og rotter.


8 ANBEFALINGER

Undersøgelsens spildevandsmålinger viser forekomst af en lang række lægemiddelstof-fer i spildevandet. Herunder forekommer biologisk svært nedbrydelige lægemidler i form af bl.a. antibiotika, kontrastmidler og cytostatika. Der er dermed en potentiel mil-jørisiko forbundet med afledningen af spildevand fra Rigshospitalet.

På den baggrund anbefales det, at der i forlængelse med nærværende projekt, gennemfø-res et måleprogram for kritiske lægemiddelstoffer i udløbet fra Renseanlæg Lynetten. Måleprogrammet tilstræbes tilrettelagt således, at det så vidt muligt omfatter målinger for persistente lægemidler herunder antibiotika, cytostatika og kontrastmidler.

Samtidig anbefales det, at der opstilles en handlingsplan med henblik på at afsøge mu-ligheder for at begrænse afledningen af de miljøkritiske spildevandskomponenter.


9 REFERENCER

/1/ Miljøstyrelsen Miljøfremmede stoffer i husholdningsspildevand Miljøprojekt nr. 357, 1997 /2/ Lynettefællesskabet I/S Forprojekt vedrørende regulering af medicinalvirksomheder og sygehuse; Beslut-

ningsgrundlag for spildevandsmålinger vedrørende Antibiotikaresistens; Hor-monforstyrrende stoffer.

Rapport udarbejdet af DHI, marts 2002 /3/ Lynettefællesskabet I/S Måleprogram – Antibiotikaresistens i spildevand fra et sygehus og et boligområde

Samarbejdsprojekt mellem Lynettefællesskabets Miljøgruppe og Statens Serum Institut.

Rapport udarbejdet af DHI - Institut for Vand og Miljø. Februar 2004 /4/ Lynettefællesskabet I/S Estimering af mængder og koncentrationer af antibiotika afledt fra hospitaler og

den primære sundhedssektor i Lynettefællesskabets kloakoplande. Rapport udarbejdet af DHI - Institut for Vand og Miljø. Marts 2005 /5/ Lynettefællesskabet I/S Visualisering af antibiotikabelastning og risiko for selektion af resistente bakteri-

er. Dokumentation for databasen: Antibiotics Rapport udarbejdet af DHI, maj 2006 /6/ Personlig kommunikation med overlæge Leif Percival Andersen, Infektionshygi-

ejnisk Enhed, Rigshospitalet. September 2006 – Januar 2007 /8/ DANMAP 2006 Antibiotikaforbrug og – resistens www.danmap.org/ /9/ Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) och dess metodgrupp (RAF-M)

The Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA) and its subcommittee on methodology (SRGA-M) Januar 2007

http://www.srga.org/ /10/ AB Biodisk Summary of E-test performance, interpretive criteria and quality control ranges.

http://www.abbiodisk.com/pdf/pi/75001961_mg0110.pdf. Januar 2007 /11/ Danmarks Meterologiske Institut. Ugeberetning – 2006 uge 43 og 44 og 2007 uge

24 og 25


/12/ Miljøstyrelsen 2002 Tilslutning af industrispildevand til offentlige spildevandsanlæg Vejledning fra Miljøstyrelsen nr. 11, 2002 /13/ Lynettefællesskabet Koordineret kortlægning og regulering af sygehuse og laboratorier Rapport udarbejdet af VKI i samarbejde med kommunerne i Gentofte, Frederiks-

berg, Herlev, København, Gladsaxe og Hvidovre, marts 2000 /14/ Data tilsendt fra Hvidovre Kommune /15/ NERI Technical Report No. 225, 1998 Sources of phthalates and nonylphenols in municipal waste water A study in a local environment by Jørgen Vikelsøe, Marianne Thomsen, Elsebeth

Johansen (DMU) /16/ Kommissionen for de Europæiske Fællesskaber Forslag til Europa-Parlamentets og Rådets Direktiv om miljøkvalitetskrav inden

for vandpolitikken og om ændring af direktiv 2000/60/EF KOM(2006) 397 endelig, Bruxelles den 17.7.2006 /17/ Gladsaxe Kommune, Miljøafdelingen Spildevandsundersøgelse i Gladsaxe Erhvervskvarter 2006 Brønd 500, Branddammen, Brønd 1500 samt virksomhederne Dyrup A/S og CMC

Biopharmaceuticals A/S. Rapport udarbejdet af DHI, januar 2006 /18/ Miljøstyrelsen Kortlægning af triclosan Kortlægning af kemiske stoffer i forbrugerprodukter, Nr. 73, 2006 /19/ Lynettefællesskabet I/S Måleprogram for antibiotikaresistens og udvalgte antibiotika i spildevand fra

Hvidovre Hospital og fra Renseanlæg Damhusåen Rapport udarbejdet af DHI, april 2007 /20/ Kümmerer K, Erbe T, Gartiser S, Brinker L. AOX-emmissions from hospitals into municipal waste water Pergamon, Elsevier Science Ltd. Chemosphere, Vol. 36. 11, pp. 2437-2445, 1998 /21/ Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi 2004 og Referencegruppe vedrørende

Antibiotika Resistensbestemmelse Klaringsrapport, udgave efter høringsrunde april 2004 /22/ Fæces-analyseresultater fra Rigshospitalets Infektionshygiejniske Enhed Tilsendt fra Overlæge Leif P. Andersen, 5. oktober 2007 /23/ Miljøstyrelsen AOX udredning - Beskrivelse af AOX, adsorberbart organisk halogen, især i

svømmebassinvand Miljøprojekt, Nr. 64, 2001


24/ Lægemiddelstyrelsen Produktresuméer for lægemidler Tilgængelig på

http://www.produktresume.dk/docushare/dscgi/ds.py/View/Collection-96 /25/ Verstrate W., og Pauwels B. The treatment of hospital wastewater: an appraisal Health Stream Literature Summary - Issue 46 - June 2007 Journal of Water & Health, 4 (4) 405-416 /26/ EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) Draft note for guidance on environmental risk assessment of medicinal products

for human use (December 2006). www.emea.europa.eu/pdfs/human/swp/444700en.pdf /27/ Miljøstyrelsen Begrænsning af humane lægemiddelrester og antibiotikaresistens i spildevand

med fokus på reduktion ved kilden. Miljøprojekt, Nr. 1189, 2007 /28/ Region Hovenstaden, Sekretariatet

Afrapportering fra underudvalget vedr. sundhed - medicinområdet Forberedelsesudvalget for region Hovedstaden, Sekretariatet, november 2006 /29/ Lægemiddelstyrelsen Produktresumé for midler med indhold af glukose /30/ Jekel M., and Putschew A. (2002) Iodinated X-ray Contrast Media Published in: Reemtsma T. and Jekel M.: Organic Pollutants in the Water Cycle-

Properties, Occurrence, Analysis and Environmental Relevance of Polar Com-pounds. Page 87-98 (2002)

/31/ STF – Statens forurensningstilsyn Occurrence of selected pharmaceuticals in wastewater effluents from hospitals

(Ullevål and Rikshospitalet) and VEAS wastewater treatment works Marts 2007; TA-2246/2007 /32/ Ayscough, N. J., J. Fawell, G. Franklin and W. Young (2002) Review of Human Pharmaceuticals in the Environment R&D Technical Report P390, ISBN: 1 85705 411 3, Environmental Agency, UK /33/ Kümmerer, K., Hartmann, T.S. and Meyer, M. (1997) Biodegradability of the Antitumor Agent Ifosfamide and Its Occurrence in Hospi-

tal effluents and Communal Sewage Water Research, 31, 2705-2710, 1997 /34/ Steger-Hartmann T., Kümmerer, K., and Hartmann A. (1997) Biological Degradation of Cyclophosphamid and its Occurrence in Sewage Water

Ecotoxicology and Environmental safety 6, 174–179 (1997)


/35/ Hartmann A., Golet E.M., Gartiser S., Alder A.C., Koller T., Widmer R.M. (1999)

Primary DNA Damage But Not Mutagenicity Correlates with Ciprofloxacin Concentrations in German HospitalWastewaters Arch. Environ. Contam. Toxicol. 36, 115–119 (1999) /36/ Lindberg R., Jarnheimer P-Å., Olsen B., Johansson M., Tysklind M. (2004) Determination of antibiotic substances in hospital sewage water using solid phase

extraction and liquid chromatography/mass spectrometry and group analogue in-ternal standards

Chemosphere 57; 1479–1488 (2004) /37/ Brown K. (2004) Pharmaceutically Active Compounds in Residential and Hospital Effluent, Mu-

nicipal Wastewater, and the Rio Grande in Albuquerque, New Mexico Water Resources Program - University of New Mexico Albuquerque, New Mex-

ico - Publication No., WRP-9, 2004 /38/ Löffler D., Ternes T.A. (2003) Analytical method for the determination of the aminoglycoside gentamicin in hos-

pital wastewater via liquid chromatography– electrospray-tandem mass spec-trometry

Journal of Chromatography A, 1000 (2003) 583–588 /39/ Aherne GW., English J., Marks V. (1985)

The role of immunoassay in the analysis of microcontaminants in water samples Ecotoxicology and Environmental Safety, Volume 9, Issue 1 (1985), 79-83 /39/ Lynettefællesskabet I/S Kortlægning og vurdering af spildevand med antibiotika og resistente bakterier

fra hospitaler - eksemplificeret ved Hvidovre Hospital Rapport udarbejdet af DHI, maj 2007 /40/ Telefonisk kontakt til Radiologisk afdeling Rigshospitalet november 2007 /41/ Personlig kommunikation med Ann-Charlotte Heiberg, Ph.d (2007) Skadedyrlaboratoriet, Det Jordbrugsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet,

Institut for Plantebeskyttelse og Skadedyr /42/ Arbejdstilsynet Arbejde med cytostatika AT-vejledning D.2.12, december 2004 http://www.at.dk


B I L A G A

Metode til undersøgelse for resistente bakterier i spildevand


Metode til undersøgelse for resistente bakterier i spildevand Nedenstående metode er beskrevet ud fra samtaler med laboratoriepersonale fra Infekti-onshygiejnisk Enhed på Rigshospitalet:

Der blev over to gange tre dage indsamlet 200 ml spildevand. 100 ml spildevand blev filtreret gennem et 0,45 µm milliporefilter. Filteret blev resuspenderet i 10 ml sterilt vand.

Der blev udført en pladespredning/screening for det totale kimtal for at estimere en pas-sende fortyndingsrække.

Fortyndingsrække: 1:1.000; 1:10.000; 1:100.000.

Spildevandet blev derefter screenet for henholdsvis E. coli, enterokokker og stafylokok-ker ved at udså 100 µl suspension på henholdsvis lactose-, blod- og saltplader (7,5%) samt ved opformering i serumbouillon. Ved vækst i serumbouillon udsås der 100 µl på blodplade.

Lactose- og blodpladerne aflæses efter henholdsvis 24 og 72 timer, saltpladerne aflæses efter en uge. Kolonier, der mistænkes for at være E. coli, enterokokker og stafylokok-ker, isoleres og identificeres.

Kolonierne rendyrkes herefter og screenes for resistens ved hjælp af tablet-disk-metoden. Screeningen foretages ved, at tabletter lægges på pladerne, og der måles heref-ter diameter på zonen uden vækst rundt om tabletterne, jf. billedet nedenfor.


B I L A G B

Beskrivelse af E-test


Beskrivelse af E-test E-test er en standardiseret og enkel metode til bestemmelse af den mindst hæmmende koncentration, MIC (Minimum Inhibitory Concentration), af anti-mikrobielle, antifun-gale og antimykobakterielle stoffer samt til påvisning af resistensmekanismer http://www.simoco.dk/default.asp?Action=Details&Item=210/. E-test består af en plastikstrip med en prædefineret gradient af antibiotika med et kon-centrationsområde, som svarer til 15 reference-MIC-fortyndinger, der kan aflæses direk-te på strippen. Gradientstrippen placeres direkte på en agarplade inokuleret med en bak-teriestamme, og hæmningsellipsen, der dannes efter inkubation (jf. figur A.1), skærer den graduerede strip ved MIC-værdien /21/. Undersøgelsen af resistente bakterier i spildevand er gennemført at Rigshospitalets IHE. Dokumentation for anvendt metode og resultater er tilgængelig ved Rigshospitalets IHE.

Figur B.1 Petriskål med bakterievækst og tre E-test plasticstrip prædefineret med henholdsvis amoxi-cillin, vancomycin og cefuroxcim. For to antbiotika er bakterierne følsomme, og der ses en tydelig elipseformet hæmningszone omkring E-testen. Over for den tredje E-test (cefurox-cim) er bakterierne resistente, og der er ingen hæmningszone. Billedet er taget på Rigshos-pitalets infektionshygiejniske laboratorium.


B I L A G C

Spildevandsparametre, analyseresultater og -metoder


Analysemetoder Analyserne er foretaget af Miljølaboratoriet Storkøbenhavn I/S (reg. nr. 365), og der er anvendt følgende analysemetoder.

Parameter Analysemetode Suspenderet stof DS 207 Biokemisk iltforbrug (BI5) DS/EN 1899-1 Kemisk iltforbrug (COD) DS 217 Nitrogen, total DS 221 + FIA Phosphor, total DS 292 Prøveoplukning til metal DS 259/DS 2210 Ag EPA 6020 mod. Cd EPA 6020 mod. Cr EPA 6020 mod. Cu, total EPA 6020 mod. Cu, filtreret EPA 6020 mod. Hg DS/EN 1483 Ni EPA 6020 mod. Pb EPA 6020 mod. Zn EPA 6020 mod. AOX DIN EN ISO 9562 Di (2-ethylhexyl)phthalat 168 MK2260-GC/MS Triclosan GC/MS

Til analysen for suspenderet stof benyttes (i henhold til DS 207) et Whatman GF/A glasfiberfilter med en gennemsnitlig porestørrelse på 1,6 µm. En kendt mængde spilde-vand filtreres gennem et vejet filter, der tørres ved 105°C og vejes. Suspenderet stof be-stemmes ved differensvejning. Til analysen for opløst kobber benyttes samme filter. Det vil sige, at den fraktion af kobberet, som fjernes ved filtrering, er den andel, som er bundet til suspenderet stof.


B I L A G D

Analyseresultater lægemiddelstoffer (IUTA)

5414

1_R

appo

rt

51

DH

I

Tab

el D

.1 A

naly

sere

sulta

ter

fra

IUT

A, D

uisb

urg.

Prø

ven

um

mer

(6

dø

gn

prø

ver)

T

OC

C

arb

amaz

epin

C

yclo

ph

osp

ham

ide

Ifo

sph

amid

e M

eth

otr

exat

E

top

osi

de

[mg

/L]

[µg

/L]

[µg

/L]

[µg

/L]

[µg

/L]

[µg

/L]

pr

07/8

513

309

4,3

2,22

5,

25

0,95

0,

36

pr

07/8

514

518

2,0

0,25

3,

29

2,36

0,

11

pr

07/8

515

421

1,9

1,45

0,

39

0,20

7 5,

55

pr

07/8

516

261

0,30

0,

27

0,04

9 0.

078*

0,

03

pr

07/8

517

363

2,6

0,38

0,

11

3,81

0,

25

pr

07/8

518

269

<0.

005

0,30

0,

49

8,59

0,

47

Gn

s. 6

dø

gn

prø

ver

(LO

Q =

0)

356,

83

2,22

0,

81

1,60

3,

18

1,13

LOQ

1

0,00

5 0,

00

0,00

0,

1 0,

005

P

røve

nu

mm

er (

6 d

øg

np

røve

r)

Cip

rofl

oxa

cin

C

efu

roxi

m

Gen

tam

ycin

V

anco

myc

in

Su

lfam

eth

oxa

zole

T

rim

eth

op

rim

O

flo

xaci

n

[µ

g/L

] [µ

g/L

] [µ

g/L

] [µ

g/L

] [µ

g/L

] [µ

g/L

] [µ

g/L

] pr

07/8

513

59,7

<

0.02

3,

79

7,11

9,

82

5,17

0,

15

pr07

/851

4 13

9 3,

7 12

,4

11,7

2,

08

1,84

0,

03

pr07

/851

5 58

,3

<0.

02

2,6

7,52

14

,8

3,86

0,

22

pr07

/851

6 23

,1

1,85

1,

74

11,8

11

,7

1,6

0,02

pr

07/8

517

94,9

<

0.02

2,

6 2,

07

55,8

23

0,

06

pr07

/851

8 78

,7

<0.

02

0,95

14

,4

9,22

5,

72

0,44

Gn

s. 6

dø

gn

prø

ver

(LO

Q =

0)

75,6

2 2,

80

4,01

9,

10

17,2

4 6,

87

0,15

LO

Q

0,01

0,

02

0,1

0,05

0,

02

0,00

1 0,

01

n.d.

: not

det

erm

inat

ed.

LO

Q: l

imit

of q

uant

ifica

tion.

*: p

ositi

ve, b

ut <

LO

Q.

T

OC

= T

otal

Org

anic

Car

bon.

5414

1_R

appo

rt

52

DH

I A

nal

yse

af k

on

tras

tmid

ler

Der

er

anal

yser

et p

å se

ks d

øgn

prø

ver

udta

get i

per

iode

n fr

a d.

23.

okt

ober

til d

. 2. n

ovem

ber

2007

, sam

t på

to b

land

prø

ver

sam

men

stuk

ket a

f hv

er tr

e dø

gnpr

øve

r fo

rdel

t på

hver

sin

uge

(w

eek

1.1

og w

eek

2.1)

. P

røve

nu

mm

er (

6 d

øg

np

røve

r)

Am

ido

triz

oes

äure

Io

pro

mid

Io

pam

ido

l Io

mep

rol

[µ

g/L

] [µ

g/L

] [µ

g/L

] [µ

g/L

] pr

07/8

513

83,9

16

3 57

,2

52,5

pr

07/8

514

30,3

62

2 6,

77

16,1

pr

07/8

515

7,2

33,3

27

1 27

9 07

/851

6 0

< 1

0

0 pr

07/8

517

0 <

1

0 4,

5 pr

07/8

518

0 66

,6

0 3,

9 G

ns.

6 d

øg

np

røve

r (L

OQ

= 0

) 20

,24

221,

23

55,8

3 59

,34

LOQ

0,

1 0,

5 0,

5 0,

2

Prø

ven

um

mer

(2

bla

nd

prø

ver)

* A

mid

otr

izo

esäu

re

Iop

rom

id

Iop

amid

ol

Iom

epro

l

[µg

/L]

[µg

/L]

[µg

/L]

[µg

/L]

wee

k1.1

* 87

,6

158

67,3

73

w

eek2

.1**

2,

29

14,1

5,

9 2,

8 G

ns.

bla

nd

prø

ver

44,9

45

86,0

5 36

,59

37,8

8

Am

idot

rizoe

säur

e =

Am

idot

rizoa

t.

LO

Q: l

imit

of q

uant

ifica

tion.

*

Bla

ndpr

øve

af d

øgn

prø

ve (

8513

,14

og 1

5).

** B

land

prø

ve a

f dø

gnpr

øve

(85

16,1

7 og

18)

.


B I L A G E

Analyseresultater lægemiddelstoffer (AnalyCen)

måleprogram på rigshospitalet - spildevandsinfo.dk · tabel 2.1 placering af klinikker og...

Documents