malattie vascolari del fegato

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Malattie vascolari del fegato

S. Hillaire

Le malattie vascolari del fegato sono delle malattie rare, a eccezione della trombosi portale. La trombosiportale acuta deve essere sospettata di fronte a dolori addominali improvvisi e prolungati. La diagnosiè posta in base alla diagnostica per immagini (ecodoppler, TC, risonanza magnetica [RM]). La gravitàsi basa sull’estensione alla vena mesenterica con il rischio di infarto mesenterico. L’instaurazione diun trattamento anticoagulante rappresenta un’urgenza. Quando la vena porta non si ricanalizza, ladiagnosi è spesso posta allo stadio di cavernoma portale. Possono, allora, esistere dei segni di ipertensioneportale. In tutti i casi, deve essere realizzato un bilancio di trombofilia, in particolare alla ricerca diuna sindrome mieloproliferativa. La trombosi delle vene epatiche può presentarsi come una malattiaacuta grave del fegato (ittero, ascite, insufficienza epatica, epatomegalia), come una cirrosi (insufficienzaepatica cronica, ipertensione portale) o può anche essere completamente asintomatica. La diagnosi sibasa sulla diagnostica per immagini. Come nel corso della trombosi portale, è necessario un bilancio ditrombofilia. Gli anticoagulanti sono indispensabili e, in assenza di un miglioramento rapido, si discutonola ricanalizzazione delle vene o anche il trapianto epatico. Le lesioni della microcircolazione epaticadevono essere sospettate di fronte ad anomalie inspiegabili del bilancio epatico (dopo aver escluso tuttele cause classiche), di fronte a un’ipertensione portale senza cirrosi istologica o di fronte a una trombosiportale recente associata a un dismorfismo epatico o a delle calcificazioni della vena porta o a dei segnidi ipertensione portale. La biopsia epatica è indispensabile per la diagnosi. È necessario un confrontoanatomoclinico.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Dolori addominali; Ipertensione portale; Trombosi portale; Trombosi delle vene epatiche;Sindrome di ostruzione sinusoidale; Flebopatia portale obliterante

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Trombosi portale 1

Trombosi portale acuta 1Cavernoma portale 2Trattamento della trombosi portale 3Pileflebite 3

■ Trombosi delle vene epatiche (sindrome de Budd-Chiari) 4Clinica 4Diagnostica per immagini 4Trattamento 4

■ Lesioni del microcircolo epatico 5Lesioni istologiche associate alle lesioni del microcircolo epatico 5Gestione e trattamento 6

■ Conclusioni 6

� IntroduzioneLe malattie vascolari del fegato sono la conseguenza delle

lesioni della vascolarizzazione arteriosa e delle lesioni venose(portali o sovraepatiche), ma anche della microcircolazione epa-tica (venule portali ed epatiche, sinusoidi epatici). Si tratta dimalattie rare del fegato. Questo approfondimento non è dedi-cato alle lesioni arteriose né alle trombosi portali tumorali o nel

paziente cirrotico né alle malformazioni congenite (fibrosi epa-tica congenita, shunt e malformazioni arterovenose, malattia diRendu-Osler).

� Trombosi portale

È la più frequente delle malattie vascolari del fegato (1% di unaserie autoptica) [1]. Inizialmente, la trombosi portale acuta si defi-nisce per l’ostruzione totale o parziale della vena porta o di uno deisuoi rami da parte di un coagulo ematico (trombosi portale acuta).Essa può essere associata a una trombosi venosa mesenterica osplenica. La vena può quindi ricanalizzarsi [2] e/o essere associataallo sviluppo di una rete venosa collaterale chiamata cavernoma,tra le porzioni pervie della vena a monte e a valle del coagulo, perpermettere la circolazione sanguigna malgrado l’ostacolo (Fig. 1).La grandezza e il numero delle vene che costituiscono il caver-noma possono essere estremamente variabili.

Trombosi portale acutaClinica

Una trombosi portale deve essere sospettata di fronte a doloriaddominali o lombari acuti o progressivi per diversi giorni(Tabella 1). Essi possono, anche in assenza di sepsi, essere associatia febbre [3, 4]. I dolori recedono progressivamente. La loro persi-stenza o la comparsa di segni di irritazione peritoneale, di diarrea

EMC - Trattato di Medicina Akos 1Volume 14 > n◦4 > dicembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(12)62598-4

dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(12)62598-4

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Figura 1. Schema di un cavernoma portale. 1. Sviluppo delle vene col-laterali (cavernoma); 2. dilatazione arteriosa epatica; 3. vena porta affettada trombosi.

Tabella 1.Bilancio da realizzare in caso di trombosi portale acuta o di cavernoma.

Esami diagnostici Esami eziologici Prognosi

Diagnostica perimmagini



Ecodoppler epaticoTC addominale con(arteriosa, portale) esenza contrasto

TC addominale con(arteriosa, portale) esenza contrasto

TCEstensione dellatrombosi alla venamesentericasuperioreInfarto mesentericoCircolo collaterale esplenomegalia

Altri esami Altri esami

Bilancio ditrombofilia (cfr.Tabella 2)

TP, BilirubinemiaEpatopatia associata

FOGD: HTP

EmogasanalisiSindromeepatopolmonare

HTP: ipertensione portale; FOGD: fibroscopia esogafo-gastro-duodenale; TP:tasso di protrombina.

sanguinolenta o di ascite devono far sospettare un’estensione deltrombo alla vena mesenterica superiore e alle arcate venose, cheinduce, per via riflessa, una vasocostrizione arteriosa e impedi-sce alle arcate di fungere da circolo collaterale. Nei gradi massimi,può manifestarsi un quadro di insufficienza multi organo (insuf-ficienza renale-polmonare e acidosi lattica) [4–6].

BiologiaLa funzionalità epatica è conservata (tasso di protrombina

[TP] e bilirubinemia sono normali). Esiste spesso una sindromeinfiammatoria (anche in assenza di sepsi) e possono esisteredelle anomalie minime dei test epatici (aspartato aminotran-sferasi [ASAT], alanina aminotrasferasi [ALAT], fosfatasi alcaline[PAL], gamma-glutamil-transpeptidasi [GGT]). In caso di anoma-lie importanti, si deve ipotizzare una patologia epatica sottostantee si deve proporre una biopsia epatica [7].

Diagnostica per immaginiLa diagnosi può essere posta su un’ecografia epatica accoppiata

a un Doppler venoso e/o su una TC [8]. Si visualizza nella venaporta un materiale iperecogeno e il Doppler dimostra l’assenza diflusso in caso di trombosi completa.

Figura 2. TC al tempo arterioso. Trombosi portale acuta: iperarteria-lizzazione del fegato sinistro che indica una trombosi portale sinistra(fotografia del servizio di diagnostica per immagini medica del Dr. Scher-rer, ospedale Foch, Suresnes).

La TC è indispensabile: senza contrasto, conferma la presenza dimateriale iperdenso nella vena porta; nella fase arteriosa, mostraun’iperarterializzazione epatica [9] (ben visibile, quando è occlusauna sola branca portale, con l’iperarterializzazione localizzata sullato della trombosi portale) (Fig. 2). La TC permette soprattutto divisualizzare meglio l’estensione alla vena mesenterica superiore,che è un fattore di gravità. Un assottigliamento della parete intesti-nale e un versamento intraddominale depongono a favore di uninfarto mesenterico. La TC permette, infine, di individuare unacausa locale (pancreatite, colecistite, litiasi della via biliare prin-cipale, appendicite, diverticolite, ecc.) [8]. Nei giorni che seguonola trombosi, può essere presente una dilatazione delle vene cisti-che perivescicolari, che possono erroneamente far sospettare unacolecistite [10].

Bilancio eziologicoOltre alla TC, che permette il più delle volte la diagnosi della

causa locale [8], ci si deve dedicare a ricercare una causa generale e,in particolare, una trombofilia [2, 11–15]. La causa più spesso riscon-trata è una sindrome mieloproliferativa (40-50% delle trombosiportali senza cancro né cirrosi). Questa deve essere sospettata inbase all’emocromo con formula (EMS) e alle piastrine, in caso ditrombocitosi. La ricerca della mutazione JAK 2 (tirosina kinasiJanus kinasi 2) deve essere sistematica: essa è riscontrata nel21-37% dei casi. In caso di negatività, si discute una biopsia osteo-midollare alla ricerca di una sindrome mieloproliferativa (biopsiae coltura spontanea dei progenitori). Le altre cause di trombofiliasono raggruppate nella Tabella 2. La frequenza dell’associazionedi diversi fattori rende necessaria la realizzazione di un bilanciocompleto [14, 15].

Cavernoma portale

È così chiamata la trombosi portale cronica. In assenza di rica-nalizzazione spontanea o dopo un trattamento anticoagulante,si sviluppa un circolo collaterale venoso intorno all’ostruzione(Fig. 1).

ClinicaI quadri clinici sono molto variabili.Il cavernoma può essere asintomatico e di scoperta occasionale

su una TC realizzata per un’altra causa. Come nel corso della trom-bosi portale acuta, può essere scoperto al momento di un bilancioper dolori addominali, che possono, in questo caso, essere colle-gati a un trombo recente.

L’ipertensione portale può essere la modalità di rivelazione:• clinica: emorragia digestiva per rottura delle varici esofagee,

splenomegalia, raramente un’ascite o un’encefalopatia epatica;

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Tabella 2.Bilancio di trombofilia da realizzare nel corso delle trombosi portali e delletrombosi delle vene epatiche [8].

Stato protrombotico Test diagnostici

Sindromemieloproliferativa

JAK2 ± biopsia osteomidollare e colturedi progenitori

Emoglobinuria parossisticanotturna

Citofluorimetria di flusso: cercare deicloni deficitari CD55 e CD59In alternativa test di Ham-Dacies

Sindrome degliantifosfolipidi

Trombosi venosa o arteriosa o aborti aripetizioneTassi elevati di anticorpi anticardiolipinaO anticoagulante lupicoO anticorpi anti-�-2-microproteina

Fattore V Leiden In caso di aumento della resistenza allaproteina C attivata, ricercare lamutazione del fattore V

Mutazione del fattore II Ricerca di mutazione G 20210 ARiduzione del tasso di antitrombina e TPnormale (e anamnesi familiare)

Deficit di antitrombina III TP normale, riduzione dell’antitrombinae anamnesi familiare

Deficit di proteina S TP normale, riduzione della proteina S eanamnesi familiare

Deficit di proteina C TP normale, riduzione della proteina C eanamnesi familiare

Iperomocisteinemia Incremento dell’omocisteina siericaPolimorfismo omozigote C677 T

Contraccezione orale

Gravidanza

TP: tasso di protrombina.

Figura 3. TC. Compressione della via biliare da parte del cavernomacon dilatazione delle vie biliari (fotografia del servizio di diagnostica perimmagini medica del Dr. Scherrer, ospedale Foch, Suresnes).

• laboratoristica: valutazione di una piastrinopenia;• morfologica: scoperta casuale di varici esofagee o del cavernoma

alla TC.Un ittero e una dilatazione delle vie biliari (Fig. 3) o anche un

episodio di angiocolite possono far scoprire un cavernoma portaleche comprime la via biliare principale [16].

LaboratorioI test epatici sono tipicamente normali. Una sindrome di cole-

stasi deve far ricercare una biliopatia portale [16]. Un’anemia e unapiastrinopenia sono frequenti nel quadro di un ipersplenismo. Laloro assenza o una trombocitemia in un quadro di ipertensioneportale devono far ipotizzare una sindrome mieloproliferativa.

La diagnosi eziologica è la stessa che nel corso delle trombosiportali acute [8].

In caso di ipertensione portale, la presenza di una dispnea deveportare a eseguire un’emogasanalisi in posizione seduta e clino-statica, alla ricerca di una platipnea che deve far ipotizzare unasindrome epatopolmonare.

Trattamento della trombosi portaleIn caso di trombosi portale acuta, il trattamento anticoagulante

deve essere iniziato rapidamente [15, 17]. Esso si basa sulle eparine abasso peso molecolare e sulle antivitamine K. Il ruolo delle nuovemolecole resta da valutare.

L’interesse degli anticoagulanti è stato dimostrato. Sei mesi ditrattamento anticoagulante consentono di evitare l’estensionedella trombosi (e riducono il rischio di infarto mesenterico) efavoriscono la ricanalizzazione parziale (40%) o totale (50%) dellavena (evitando l’instaurazione di un’ipertensione portale). Ladurata ottimale dell’anticoagulazione resta da valutare. È rac-comandata una durata minima di 3 mesi e un trattamentoanticoagulante deve essere mantenuto indefinitamente in casodi trombofilia associata o in caso di trombosi antica o attualedella vena mesenterica superiore. L’assenza di ricanalizzazionecompleta della vena porta potrebbe essere un argomento per man-tenere un’anticoagulazione prolungata (ma il beneficio non èdimostrato).

L’esistenza di varici esofagee non deve essere una controindi-cazione al trattamento anticoagulante. Il rischio emorragico deveessere valutato e prevenuto con un trattamento medico e/o endo-scopico [17].

Il beneficio della fibrinolisi non è mai stato dimostrato e que-sto trattamento è potenzialmente pericoloso. Lo stesso vale per iltrattamento chirurgico del coagulo [8]. Il beneficio del transjugularintrahepatic portosystemic shunt (TIPS) è da valutare.

PileflebiteEccezionalmente, il coagulo può essere infetto. La presenta-

zione clinica è identica: dolori addominali e febbre. Le emocolturesono spesso positive e la flora è polimicrobica nel 60% dei casi(le emocolture sono positive nonostante una terapia antibioticaadeguata); il germe più spesso riscontrato è un Bacteroides. Sononecessari la ricerca e il trattamento di una sepsi intraddominale. LaTC può evidenziare degli ascessi epatici associati e un’aeroportite(un paziente su sei, visibile anche al Doppler e alla TC).

Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica ad ampiospettro, sul trattamento anticoagulante e sul trattamento dellacausa [18, 19].

“ Punto importante

Trombosi portale• Bisogna pensarvi di fronte a dolori addominali acuti.• La diagnosi si basa sulla diagnostica per immagini (eco-doppler, TC).• La diagnosi può essere posta allo stadio di cavernomaportale, a volte con segni di ipertensione portale.• Allo stadio acuto, la gravità deriva dal rischio di esten-sione della trombosi alla vena mesenterica.• Il trattamento si basa sugli anticoagulanti.• È necessario un bilancio di trombofilia.

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� Trombosi delle vene epatiche(sindrome de Budd-Chiari)

La trombosi delle vene epatiche è definita come un ostacoloall’efflusso venoso epatico, a livello delle vene epatiche (piccoleo grandi) o della vena cava inferiore. Nei paesi industrializzati, sitratta di una malattia rara del fegato, mentre è più frequente neipaesi in via di sviluppo [20].

L’ostruzione venosa può essere secondaria a una compressioneo a un’invasione delle vene (tumori benigni o maligni, cisti,ascessi, ecc.) [8, 20] o primitiva, in rapporto con un coagulo legatoa una trombofilia [8, 12, 14]. Come nelle trombosi portali, è frequen-temente riscontrata una sindrome mieloproliferativa. Deve essererealizzato un bilancio completo (Tabella 2). Un fattore favorenteè riscontrato nell’87% dei casi [14] e un’associazione di fattori siriscontra nel 25% dei casi [12, 14], soprattutto in pazienti con fat-tori protrombotici minori (gravidanza, mutazione del fattore VLeiden, contraccezione orale, iperomocisteinemia).

ClinicaLa clinica è molto variabile. La scoperta è, a volte, casuale (20%)

su un esame morfologico richiesto per un’altra causa [21]. Vice-versa, può essere osservato un quadro di insufficienza epaticafulminante. La variabilità delle presentazioni è legata al carat-tere acuto o meno della trombosi e all’estensione del territorioostruito [8, 21]. Quando le vene si ostruiscono insieme o rapida-mente, la circolazione venosa collaterale non ha il tempo didivenire funzionale.

Il quadro acuto classico comprende: dolori addominali, febbre,ittero, ascite, edema degli arti inferiori ed epatomegalia associata aun’insufficienza epatica o anche a un’encefalopatia epatica [22, 23].L’emorragia digestiva per rottura delle varici esofagee può rivelarela malattia. Gli enzimi epatici (serum glutamic oxaloacetic transa-minase [SGOT], serum glutamic pyruvic transaminase [SGPT], PAL,GGT) possono essere normali o elevati, come anche i marker difunzionalità epatica (TP, fattore V, albuminemia, bilirubinemia).Il liquido ascitico è generalmente ricco di proteine: più di 30 g/dl,il che costituisce un argomento a favore di un blocco sovraepatico(trombosi delle vene epatiche, insufficienza cardiaca congestizia,pericardite).

Diagnostica per immaginiLa diagnostica per immagini epatica è indispensabile per la dia-

gnosi: ecografia addominale accoppiata a un Doppler delle veneepatiche e porta, TC e RM. L’opacizzazione delle vene epatiche èl’esame di riferimento, ma è utile solo se la diagnosi resta dubbianonostante una diagnostica per immagini classica [8].

I segni riscontrati sono [24, 25]: un’ostruzione venosa epatica odella vena cava inferiore, associata a una circolazione collateraleintraepatica o sottocapsulare.

I segni indiretti di trombosi delle vene epatiche sono rappresen-tati dal dismorfismo epatico con un’ipertrofia del lobo caudato.La diagnostica per immagini epatica può anche evidenziare deinoduli iperarterializzati suggestivi di carcinoma epatocellulare [26].Anche se questa diagnosi è possibile, si tratta, il più delle volte, dinoduli benigni [26, 27].

TrattamentoIl trattamento si basa sul trattamento della causa, sulla

ricanalizzazione delle vene e sul trattamento dell’ipertensioneportale.

Il trattamento anticoagulante ha l’obiettivo di evitarel’estensione del trombo o anche di favorire la ricanalizza-zione. Si impiegano spesso, in un primo tempo, le eparine abasso peso molecolare (anti-Xa 0,5-0,8 UI/ml) con un passaggioappena possibile alle antivitamine K (international normalizedratio [INR] tra 2-3, tuttavia questo non è utilizzabile in casodi insufficienza epatica e si utilizza, quindi, il TP tra il 20 e il30%). Il rapporto beneficio-rischio deve sempre essere valutato

Diagnosi di trombosi delle vene epatiche

Trattamento medico:- anticoagulante- trattamento medico dell'ipertensione portale- betabloccante e/o trattamento endoscopico

Ricanalizzazione

Miglioramento

Insuccesso

Sì

Shunt transepatico

Trapianto epatico

Ricercare una stenosi e ricanalizzazione(angioplastica/stent)

No

No

No

Sì

Sì

Figura 4. Algoritmo decisionale. Trattamento delle vene epatiche(secondo [29]).

in pazienti che hanno un rischio emorragico (in questo casospesso in presenza di ipertensione portale), ma il rischio vitaleimportante legato all’estensione della trombosi deve essere presoin considerazione e deve essere discusso con un’equipe specia-lizzata. In caso di fattori di rischio riscontrati, il trattamentoanticoagulante è mantenuto indefinitamente, estrapolando irisultati ottenuti nelle trombosi venose profonde [28]. Nessunostudio controllato dimostra questo beneficio nel caso delle trom-bosi delle vene epatiche [8]. Un algoritmo decisionale terapeuticoè stato proposto a Clichy ed è stato riconosciuto in occasionedi varie consensus conference [29, 30] (Fig. 4). La sopravvivenzaa 5 anni dei pazienti colpiti da trombosi delle vene epatiche etrattati secondo questo algoritmo decisionale è pari all’80% [30].La prognosi successiva dei pazienti colpiti da trombosi dellevene epatiche è legata alla malattia iniziale e, in particolare, alrischio di acutizzazione nei pazienti affetti da sindromi mielo-proliferative. Esiste anche il rischio di sviluppare un carcinomaepatocellulare. La diagnosi radiologica è difficile a causa dellafrequenza dei noduli ipervascolarizzati nei pazienti affetti datrombosi delle vene epatiche. Il dosaggio dell’alfa-fetoproteinasembra più specifico che nella cirrosi, ma non è abbastanzasensibile [26].



� Lesioni del microcircolo epaticoLe anomalie del microcircolo epatico possono interessare le

venule portali, le venule epatiche o i sinusoidi epatici. Questelesioni hanno una definizione istologica e sono spesso associatea un’ipertensione portale e raggruppate sotto l’entità clinicopato-logica di ipertensione portale intraepatica non cirrotica (HTPNC).Occorre ipotizzare delle lesioni del micocircolo epatico nel corso:• delle malattie presentate nella Tabella 3;• di anomalie inspiegabili del bilancio epatico;• di ipertensione portale senza cirrosi istologica;• di trombosi portale recente con un dismorfismo epatico o

delle calcificazioni della vena porta o dei segni di ipertensioneportale.La biopsia epatica è indispensabile per la diagnosi ed è anche

necessario un confronto anatomoclinico [7, 31].

Lesioni istologiche associate alle lesioni delmicrocircolo epatico

Le lesioni vascolari sono costanti e si associano, il più delle volte,tra di loro e a delle anomalie dell’architettura epatica.

Fibrosi perisinusoidaleLa fibrosi perisinusoidale è caratterizzata dall’accumulo di fibre

di collagene nello spazio di Disse. La fibrosi perisinusoidale è statadescritta nel corso delle patologie alcoliche del fegato e del diabeteo dopo un’intossicazione da vitamina A [32].

Tabella 3.Malattie che possono essere associate ad anomalie del microcircoloepatico.

Malattie Tipo di lesione del microcircolo

Infezioni

Bilharziosi, infezioni cronichedelle vie biliari

Flebopatia portale obliterante,sclerosi epatoportale, iperplasianodulare rigenerativa

Infezione da HIV di vecchiadata trattata

AIDS, tubercolosi, infezionicroniche

Dilatazione sinusoidale, peliosi

Affezioni sistemiche

Amiloidosi Infiltrazione dei sinusoidi epatici

Sarcoidosi, cirrosi biliareprimitiva, epatite autoimmune,poliartrite reumatoide, deficitcongenito di immunoglobuline


Affezioni protrombotiche(cfr. Tabella 1)


Diabete Fibrosi perisinusoidale

Assunzione di tossici

Alcol, intossicazione davitamina A, alcaloidi dellapirrolizidina

Fibrosi perisinusoidale

Condizionamento di trapiantodi midollo, irradiazione,oxaliplatino (cancro colico)

Sindrome di ostruzione sinusoidale

Imurel®, trattamento a lungocorso della malattia da HIV


Malattia congenita

Fibrosi epatica congenita Fibrosi epatica congenita

Cancro

Linfoma, leucemia, melanoma,ecc.

Invasione dei sinusoidi epatici

HIV: virus dell’immunodeficienza umana; AIDS: sindrome da immunodefi-cienza umana.

Peliosi e dilatazione sinusoidaleLa peliosi è caratterizzata dalla presenza di cavità da 1 mm a

diversi centimetri ripiene di sangue e circondate da epatociti.Questa lesione corrisponde a una distruzione localizzata dellecellule endoteliali dei sinusoidi epatici e, probabilmente, degliepatociti vicini. Essa è distribuita in modo disomogeneo nellobulo epatico e nel fegato, senza predominanza zonale, con-trariamente alle lesioni osservate nel fegato del cardiopatico onella trombosi delle vene sovraepatiche, situate intorno alle venecentrolobulari.

Nella dilatazione sinusoidale, contrariamente alla peliosi,l’endotelio è conservato.

Queste lesioni sono riportate nel corso di patologie che indu-cono delle condizioni di cachessia avanzata, qualunque ne siala causa (tubercolosi, sindrome di immunodeficienza umana[AIDS] [33] tumori, ecc.) e in pazienti che ricevono alcuni farmaci,in particolare degli steroidi anabolizzanti, degli estroprogestinici,degli androgeni e dell’azatioprina [34], e nel corso della sindromedegli antifosfolipidi [35].

Infiltrazione sinusoidaleL’infiltrazione dei sinusoidi epatici da parte di cellule maligne

(linfoma, melanoma, cancro del seno, ecc.) o di depositi peri-sinusoidali di sostanze fibrillari (amiloidosi, catene leggere) puòprovocare un’ipertensione portale [36].

Sindrome di ostruzione sinusoidale o malattiaveno-occlusiva

La malattia veno-occlusiva è caratterizzata dall’ostruzione con-centrica e non trombotica del lume delle venule epatiche, inassenza di lesione primitiva o di trombosi delle vene epati-che [37]. La definizione ingloba tanto lo stadio precoce dellamalattia, definito da un edema endoteliale, che il suo stadiotardivo, definito da una fibrosi concentrica delle venule epa-tiche. La lesione iniziale è una lesione tossica delle celluledell’endotelio sinusoidale, più sensibili degli epatociti. I detriticellulari si accumulano nelle aree centrolobulari, inducendo dellealterazioni della perfusione epatica e delle lesioni della malattiaveno-occlusiva [38].

Essa è stata descritta classicamente in caso di trapianti dimidollo osseo come una complicanza del condizionamento. Ilquadro clinico associa un ittero, un aumento di peso (edemi eascite ricca di protidi) e un’epatomegalia [39, 40]. Più recentemente,la sindrome di ostruzione sinusoidale è stata osservata in pazientisottoposti a chemioterapia con oxaliplatino per delle metastasi dicancro colico (da ricercare di fronte alla comparsa di segni clinicio biologici di ipertensione portale) [41].

Lesione delle venule portali per fibrosi o trombosiLa lesione delle venule portali è spesso in rapporto con una

trombosi completa o segmentaria, fibrocruorica o fibrosa (Fig. 5).Si può osservare un aumento del numero dei vasi negli spaziportali o in posizione aberrante periportale o anche in sede intra-lobulare. La loro grandezza è inadeguata rispetto a quella dellospazio portale e dei suoi componenti (arteria e via biliare), il cheè l’equivalente del cavernoma allo stato microscopico [7, 31, 42].

L’infiammazione degli spazi portali, descritta nel corso di alcunemalattie epatiche (bilharziosi [43], cirrosi biliare primitiva, epatitecronica autoimmune, ecc.), può essere associata a una fibrosiperivenulare portale. Queste lesioni venulari sono state descritteanche in associazione a sindromi di iperviscosità e malattie trom-bosanti o dopo il consumo di alcuni agenti (arsenico, policlorurodi vinile, steroidi anabolizzanti e chemioterapia antitumorale).La lesione delle venule portali è stata recentemente descritta inpazienti con infezione cronica da virus dell’immunodeficienzaumana (HIV) e trattati con antiretrovirali da lungo tempo [44].

Modificazioni dell’architettura epaticaL’eterogeneità della perfusione epatica secondaria alle lesioni

venulari (portali, epatiche o dei sinusoidi epatici) con o senzaarterializzazione secondaria può essere associata ad alterazioni



Figura 5. Lesione istologica di flebopatia portale obliterante. La venulaportale è parzialmente ostruita da un coagulo, neogenesi vascolare (frec-cia) (fotografia del Dr. Cazals, servizio di anatomopatologia, ospedaleBeaujon, Clichy).

dell’architettura epatica. Si osserva una disorganizzazione dellearcate epatocitarie, con un’atrofia in certi territori e un’ipertrofiain altri. Si osserva anche una rigenerazione nodulare associataa una fibrosi portale più o meno estesa. Queste modifica-zioni architettoniche sono spesso non diagnosticate, in quantodifficili da individuare senza colorazione specifica del tes-suto di sostegno (colorazione del collagene e impregnazioneargentica della trama reticolinica). Le modificazioni archi-tettoniche hanno condotto a definire tre entità: la sclerosiepatoportale, l’iperplasia nodulare rigenerativa e la cirrosi settaleincompleta [45–47].

Gestione e trattamentoIl trattamento è, innanzitutto, quello della causa (Tabella 3).

In caso di ipertensione portale, questa deve essere trattata comenei pazienti cirrotici. In caso di flebopatia portale obliterante,una trombosi portale complica la malattia in più di un terzodei pazienti e un trattamento anticoagulante a lungo corsodeve essere prescritto nei pazienti che hanno una patologia pro-trombotica accertata e deve essere discusso caso per caso neglialtri. Il monitoraggio comporta un’ecografia ogni 6 mesi-1 anno,un bilancio epatico e una fibroscopia annuale. La comparsa diun’ascite intrattabile o di un’insufficienza epatocellulare puòessere un’indicazione al trapianto epatico [7, 48].

“ Punto importante

Trombosi delle vene epatiche• Essa può presentarsi come una malattia acuta gravedel fegato (ittero, ascite, insufficienza epatica, epatome-galia) o come una cirrosi (insufficienza epatica cronica,ipertensione portale) o può anche essere completamenteasintomatica.• La diagnosi si basa sulla diagnostica per immagini (eco-doppler, TC, risonanza magnetica [RM]).• È necessario un bilancio di trombofilia.• Il trattamento si basa sugli anticoagulanti e, se necessa-rio, su una ricanalizzazione delle vene.• La gestione in ambito superspecialistico è indispensa-bile in assenza di un miglioramento molto rapido sottoanticoagulante.

� ConclusioniLe malattie vascolari del fegato sono rare, a eccezione della

trombosi portale. Le loro presentazioni cliniche sono moltovariabili, dalle anomalie minime inspiegabili del bilancio labo-ratoristico epatico fino all’insufficienza epatica fulminante. Il piùdelle volte, esse sono associate a un’ipertensione portale. La dia-gnostica per immagini e l’anatomia patologica svolgono un ruolopredominante nella diagnosi e nella gestione. Il trattamento è,prima di tutto, quello della malattia associata. Il trattamento anti-coagulante è, il più delle volte, necessario e la sua durata è, ilpiù delle volte, prolungata. La prognosi è legata alle complicanzedell’ipertensione portale e alla malattia associata. Il trapianto epa-tico può essere necessario e giustifica la gestione in un serviziospecializzato.

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S. Hillaire.Hôpital Foch, 92150 Suresnes et Centre de référence des maladies vasculaires du foie, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy,France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Hillaire S. Malattie vascolari del fegato. EMC - Trattato di Medicina Akos 2012;14(4):1-7 [ArticoloI – 4-0368].

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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