malattie renali e mortalità intraospedaliera per cause ... · dei pazienti con insufficienza...
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Malattie renali e mortalità intraospedaliera per cause cardiovascolari:
dati della Regione Emilia -Romagna
Fabbian F, De Giorgi A, Manfredini R.Clinica Medica, Dipartimento di Medicina,
Azienda Ospedaliero-Universitaria, Arcispedale S. Anna, Ferrara
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Incidenza e prevalenza dell’uremia negli Stati Uniti
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Costi associati all’inizio della terapia dialitica
$-
$2,000
$4,000
$6,000
$8,000
$10,000
$12,000
$14,000
$16,000
-24 -22 -20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 1 3 5Month
PM
PM
, allo
wab
le
Inpatient Outpatient Other Part A Part B
St Peters WL et al. Kidney Int. 2004.
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Classificazione K/DOQI e costi della malattia renal e cronica in relazione ai diversi stadi
Stadio Caratteristiche GFR (mL/min)
N° pazienti in Italia
1 Danno renale con GFR normale o > 90 1.200.000
2 Danno renale con lieve GFR 60 - 89 1.000.000
3 30 - 59 1.600.000
4
Moderata GFR
15 - 29 80.000
5 ESRD
Severa GFR
< 15 (o dialisi) 60.000
3.940.000
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Sarnak MJ & Levey AS, Am J Kidney Dis 2000
MALATTIA RENALE e CARDIOVASCOLARE
“A rischio”
Inizio
Progressione
Stadiofinale
Insufficienza Renalecronica terminale
Insufficienza RenaleCronica ( ↓↓↓↓FG)
AlbuminuriaProteinuria
Età avanzata, obesitàDiabete Mellito,Ipertensione
Malattia Renale Cronica Malattia Cardiovascolare
Ipertrofia Ventricolare sx
Eventi cardiovascolari
Scompenso cardiaco
Età avanzata, obesitàDiabete Mellito,Ipertensione
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Fattori di rischio Cardiovascolare nell’insufficienza renale
ClassiciCorrelati alla
uremiaCorrelati alla
dialisi
• Età
• Sesso
• Familiarità per
malattie
cardiovascolari
• Ipertensione
• Iperdislipidemie
• Diabete
• Fumo
• Obesità
• Ridotta attività fisica
Aumento LDL ossidate
Radicali liberi di O 2
Iperomocisteinemia
Infezioni (Clamidia, Herpes)
Acidosi
Anemia
Tossine (urea, AGE,
acido urico, ADMA,..)
Disordini metabolismo
calcio-fosforo
Bioincompatibilità
Esposizione ad endotossine
Infezioni (accesso vascolare,
cateteri, protesi vascolari)
Sovraccarico idrico
Età
Sesso
Familiarità per malattie
cardiovascolari
Ipertensione
Iperdislipidemie
Diabete
Fumo
Obesità
Ridotta attività fisica
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
15-29 30-59 60-89 90+
Estimated GFR (ml/min/1.73 m2)
Pro
port
ion
of p
opul
atio
n (%
)
Hypertension* Hemoglobin < 12.0 g/dLUnable to walk 1/4 mile Serum albumin < 3.5 g/dL
Serum calcium < 8.5 mg/dL Serum phosphorus > 4.5 mg/dL
Prevalenza dei fattori di rischio nei diversi stadi della malattia renale cronica
*>140/90 or antihypertensive medication p-trend < 0.001 for each abnormality
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Fattori di rischio di malattia
coronaricanei pazienti
con malattia renale
cronica
Muntner P et al. JASN 2005
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Funzione renale e rischio di coronaropatia e mortalità non cardiovascolare
Di Angelantonio et al. BMJ 2010
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Malattia renale cronica ed eventi clinici maggiori
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Keith DS et al. Arch Int Med 2004
Incidenza di ESRD e morte nella CKD
27.998 pazienti con CKD seguiti per oltre 66 mesi
2 3 40
10
20
1.1
50
19.919.5
24.3
45.7
K / DOQI CKD Stage
% p
azie
nti
40
1.3
30
Morte
ESRD
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Mortalità cardiovascolare: confronto tra popolazione generale e pazienti uremici
0.01
100
10
1
0.1
Annual mortality (%)
25–34 45–54 65–74 ≥≥≥≥8535–44 55–64 75–84
Male
Female
Black
White
Dialysis
General population
Age (years)
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La patologia cardiovascolare è frequente nei pazienti con malattia renale cronica
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18Framingham Heart Study
Creatinina normale
Creatinina elevata
% M
ale
Pa
tien
ts%
Ma
le P
ati
ents
Culleton et al. Kidney Int 1999
CVD CHF LVHCHD
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Prevalenza della cardiopatia ischemica nella popolazione generale e nella malattia renale
cronica
CV
DiseaseGeneral
PopulationCKD
IschemicHeart
Disease
8 - 13% 15 % (transplant)
40% (CKD stage 5)
Sarnak et al. Circulation 2003
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Mortalità per tutte le cause (Figura A) ed eventi cardiovascolari (Figura B), nelle diverse fasi della malattia
renale cronica in 1.120.295 pazienti ambulatoriali
Go AS et al. NEJM 2004
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Go AS et al. NEJM 2004
Rischio di eventi cardiovascolari nella malattia renale cronica
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USRDS, 2004 Annual Date Report
Patologia cardiovascolare all’inizio del trattament o dialitico (USA 2002)
0
10
20
% p
atie
nts
40
30
CHF CAD MI PVD CeVD
31,1
25
8,713,9
9,4
CHF: congestive heart failure PVD: peripheral vascu lardiseseCAD: coronary artery disease CeVD: cerebrovascular d iseaseMI: myocardial infarction
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Ohtake T et al.: J Am Soc, 2005; 16: 1141 - 1148
Prevalenza di stenosi coronarica asintomaticaall’inizio della dialisi
0
10
20
% p
atie
nts
40
30
31,1
25
8,713,9 9,4
0
10
20
Pre
vale
nce
of C
AS
( %
)
40
30
Overall
53,3
25
12,5
50
60
62,5
1 vessel 2 vessels 3 vessels
30 pazienti con CKD stadio 5 senza storia precedentedi angina e/o infarto del miocardio
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Progressione della LVH e prognosi CV nei pazienti in d ialisi
Zoccali C et al. Kidney Int 2004
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ANEMIA IN CORSO DI INSUFFICIENZA RENALE
ANEMIA
Flusso ematicoLavoro cardiaco
IVS e remodellingventricolo sinistro
Remodelling dellaparete vascolare
Dimensioni ventricolo sinistro
Diametro delle arterie
Stress di pareteTensione dellaparete arteriosa
IVS di tipodisadattativo
Danno della paretevascolare arteriosa
LDL ossidateRadicali liberi
IperomocisteinemiaInfezioniAcidosiTossine
Fattori correlatialla uremia
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Anemia come fattore di rischio CV in dialisi: la mo rtalità
Ofsthun N et al. Kidney Int 2003
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Trattamento combinato con ACE -I ed EPO sullamortalità negli emodializzati con LVH
London GM et al. J Am Soc Nephrol 2001
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Cause di infiammazione nei pazienti con malattia renale cronica
Fattori non dialisi-correlati
Fattori dialisi-correlati
rimozione renale di molecole pro-infiammatorie
Comorbidità (insufficienza cardiaca, ipertensione, obesità..)
Stress ossidativo
Membrane e materiali bio-incompatibili
Dialisato non sterile
Infezioni (accessi vascolari, Clamydia Pneumoniae)
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PCR come indicatore di infiammazione cronica e mortalità in dialisi
Yeun JK et al. Am J Kidney Dis 2000
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Fosforemia e rischio relativo di morte nei pazienti in dialisi
Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004
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Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 2005
RISCHIO RELATIVO di MORTE per LIVELLI di
FOSFORO nei PAZIENTI con IRC
Fosforo serico (mg/dl)
Ris
chio
rel
ativ
o di
mor
ten=3,490 Pazienti con IRC
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CONSEGUENZE DELL’IPERFOSFATEMIA
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
⇑⇑⇑⇑ Secrezione di PTH
⇑⇑⇑⇑ Iperplasia paratiroidiAumentato rischio
di calcificazioniAumento mortalità
⇓⇓⇓⇓ Calcitriolo⇓⇓⇓⇓ Ca++
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0
500
1000
2500
Sco
re d
el c
alci
o m
edio
cor
onar
ico
2000
1500
28 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69
Dialisi
Calcificazioni coronariche nei pazienti dializzati e pazienti senza patologia non renale
Età
CAD
No CAD
Braun J et al. AJKD 1996
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Dai dati derivati dal United States Renal Data System si evince
che gli accidenti cerebrovascolari sono stati descritti nel 19% dei pazienti con insufficienza renale cronica, con una
prevalenza del 17.5% negli stadi 1-2, del 17.9% nello stadio 3 e
del 19.2% negli stadi 4-5
Stroke e malattia renale cronica
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L’infarto miocardico, lo stroke e l’embolia polmona re sono importanti cause di morte
55,1
7,53,8 2,3
0
10
20
30
40
50
60
IMA EP Rottura AA Ictus
Manfredini et al, J Clin Epidemiol 1996
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Abbiamo valutato il rapporto tra mortalitàintraospedaliera (MIO) legata ad infarto miocardio, embolia polmonare, stroke e malattia renale cronica nei pazienti inseriti nel database amministrativo della regione Emilia-Romagna
La nostra esperienza
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Sono stati considerati tutti i ricoveri ospedalieri per:
�infarto miocardico �embolia polmonare �stroke avvenuti tra il primo gennaio 1999 ed il 31
dicembre 2009, registrati nel database della regione Emilia-Romagna.
Casistica
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L’Emilia-Romagna ha una popolazione di circa
4300000 cittadini (7% della popolazione italiana).
Dal 1999 la regione ha iniziato l’utilizzo di un
database elettronico al fine di archiviare le Schede
di Dimissione Ospedaliera (SDO) di tutti i pazienti
ricoverati negli ospedali della regione.
Casistica
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In 11 anni sono stati archiviati circa 5.6 milioni di casi. In ogni record sono disponibili i seguenti parametri:�Identità�Sesso�Età�Data di dimissione�Reparti che hanno gestito il caso�Durata della degenza�Mortalità�15 diagnosi principali basate sui codici ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification). �Procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite durante il ricovero
Casistica
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Abbiamo considerato tutti i casi di primo evento di infarto
miocardico, di embolia polmonare e di ictus cerebri (sia
ischemico che emorragico) registrati dal 1999 al 2009 nel
database delle schede di dimissione ospedaliera della
regione Emilia-Romagna.
Il criterio di inclusione era la presenza di tali patologie come
diagnosi di dimissione ospedaliera principale, in accordo con
la codifica ICD-9-CM
Casistica
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Il nostro end-point è stato quello di valutare quali
parametri fossero indipendentemente associati alla
mortalità intraospedaliera (MIO).
End-point
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� età� sesso � insufficienza renale cronica � uremia � fibrillazione atriale � indice di Charlson (calcolato senza considerare
l'insufficienza renale cronica)
Variabili considerate
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Sono stati identificati:
�88014 casi di infarto miocardico, di cui 12585 (14,2%) fatali
�24690 casi di embolia polmonare, 5813 (23,5%) fatali
�186219 casi di stroke, 22055 (11,8%) fatali
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Età e mortalità ospedaliera legata all’infarto miocar dico nei pazienti con funzione renale normale, nei pazie nte
con malattia renale cronica e nei pazienti uremici
Fabbian F et al. Int Urol Nephrol. 2013 Jun;45(3):769-75.
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Fattori associati alla MIO per infarto miocardico
Fabbian F et al. Int Urol Nephrol. 2013 Jun;45(3):769-75.
![Page 42: Malattie renali e mortalità intraospedaliera per cause ... · dei pazienti con insufficienza renale cronica, con una prevalenza del 17.5% negli stadi 1-2, del 17.9% nello stadio](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040420/5e0885f77992d45f5b3b210a/html5/thumbnails/42.jpg)
Età e mortalità ospedaliera legata all’embolia polmon are nei pazienti con funzione renale normale, nei pazie nte
con malattia renale cronica e nei pazienti uremici
N.S.
Fabbian F et al. Intern Emerg Med. 2013 Dec;8(8):735-40
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Fattori associati alla MIO per embolia polmonare
Fabbian F et al. Intern Emerg Med. 2013 Dec;8(8):735-40
![Page 44: Malattie renali e mortalità intraospedaliera per cause ... · dei pazienti con insufficienza renale cronica, con una prevalenza del 17.5% negli stadi 1-2, del 17.9% nello stadio](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040420/5e0885f77992d45f5b3b210a/html5/thumbnails/44.jpg)
Età e mortalità ospedaliera legata allo stroke nei pa zienti con funzione renale normale, nei paziente con malat tia
renale cronica e nei pazienti uremici
Fabbian F et al. Angiology [in press]
![Page 45: Malattie renali e mortalità intraospedaliera per cause ... · dei pazienti con insufficienza renale cronica, con una prevalenza del 17.5% negli stadi 1-2, del 17.9% nello stadio](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040420/5e0885f77992d45f5b3b210a/html5/thumbnails/45.jpg)
Fattori associati alla MIO per stroke
186215 casi, 22054 (11,8%) decessi
154026 casi, 12997 (8,4%) decessi
32189 casi, 9057 (28,1%) decessi
Fabbian F et al. Angiology [in press]
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� La mortalità intraospedaliera legata all’infarto miocardico e allo stroke è più elevata nei pazienti con disfunzione renale rispetto alla popolazione generale
� La mortalità intraospedaliera legata all’embolia polmonare non èdiversa nei pazienti con disfunzione renale rispetto alla popolazione generale
Conclusioni (1)
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�La comorbidità dei pazienti con disfunzione renale sembra giocare un ruolo determinante nell’aumento del rischio di mortalità intraospedaliera
� I pazienti con disfunzione renale sembrano avere una maggiore compromissione dell’albero vascolare arterioso
�Meno certo è il ruolo della trombosi nell’albero venoso, anche se è verosimile che per questo tipo di eventi la mancata considerazione della mortalità extraospedaliera sia determente
Conclusioni (2)