malaria plus plus april 2014
DESCRIPTION
malaria plusTRANSCRIPT
POLA DEMAM
Septik: pola demam tinggi sekali malam hari agak normal
Hektik: demam tinggi malam hari pagi normal
Remitten: malam tinggi pagi turun tetapi tidak normal waktu tertentu demam sehari
Intermetten: demam = turunnya sampai normal
Kontinyu: demam terus-terusan tidak pernah turun fluktuasi <
hiperpireksia
Siklik: demam beberapa hari turun sampai normal
POLA DEMAM PADA MALARIA
P.Vivaks
P. Falciparum
P. Ovale
P. Malariae
Trias Malaria
Fase dingin
Fase Panas
Fase berkeringat
MALARIA
Etiologi
Penyebab infeksi malaria adalah
- Plasmodium vivax → malaria tropika (benign malaria)
- Plasmodium falciparum → malaria tropika (maligna malaria)
- Plasmodium malariae → malaria malariae
- Plasmodium ovale → malaria ovale
Definisi
Adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh
plasmodium yang menyerang erithrosit dan ditandai
dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah
Akut atau kronik
Tanpa komplkasi dan dengan komplikasi
Insiden :
- Di Indonesia bagian timur → endemis malaria
dengan P. Falciparum & P. Vivax
- Cenderung meningkat didaerah Sumatera
(Lampung, Riau, Jambi & Batam)
Daur Hidup Parasit Malaria
Daur Hidup Penularan melalui gigitan nyamuk Anopheles sp
nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria mengigit manusia, sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk ke dalam darah dan jaringan hati
siklus hidupnya,parasit malaria stadium skizon jaringan dalam sel hati (stadium skizogoni ekso-eritrosit).
Setelah sel hati pecah keluar merozoit atau hipnozoit (pada P.vivax dan P.ovale) ke eritrosit stadium skizon dalam eritrosit (stadium skizogoni eritrosit)
.Dalam stadium itu mulai dibentuk trofozoit muda sampai skizon tua, dan akhirnya eritrosit pecah dan keluar merozoit.
Sebagian besar merozoit masuk kembali ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk gametosit jantan dan betina yang siap dihisap nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus hidupnya di tubuh nyamuk (stadium sporogoni).
Dalam lambung nyamuk terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikrogamet) dan sel gamet betina (makrogamet) zigot
.Zigot ookinet, masuk ke dinding lambung nyamuk ookista.Setelah ookista matang akan pecah dan sporozoit akan keluar.
Kemudian sporozoit bergerak mencapai kelenjar liur nyamuk dan siap untuk ditularkan ke manusia.
Patogenesis Dipengaruhi oleh :
1. Faktor parasit
- Intensitas transmisi
- Densitas parasit
- Virulensi parasit
2. Faktor penjamu (host)
- Tingkat endemisitas daerah tempat tinggal
- Genetik
- Usia
- Status nutrisi
- Status imunologi 3. Faktor sosial dan geografis - Akses mendapatkan pengobatan - Faktor budaya & ekonomi - Intensitas transmisi nyamuk - Stabilitas politik
Gejala klinis
Manifestasi klinis tergantung :
-Imunitas penderita
-Tingginya transmisi infeksi malaria
Berat ringannya infeksi dipengaruhi:
-Jenis plasmodium
-Daerah asal infeksi
-Umur
-Dugaan konstitusi genetik
-Keadaan kesehatan dan nutrisi
-Kemoprofilaksis dan pengobatan sebelumnya
Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa: kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin.
Gejala yang klasik yaitu terjadinya trias malaria secara berurutan:
- Periode dingin (15-60 menit): menggigil, temperatur meningkat
- Periode panas, muka merah, nadi cepat, badan panas, berkeringat
- Periode berkeringat: berkeringat banyak, temperatur turun
Diagnosis malaria
1. Anamnesis
Keluhan utama : periode dingin, periode panas, dan periode berkeringat (trias malaria)
Sering disertai sakit kepala, mual dan atau muntah, kadang diare dan nyeri otot atau pegal – pegal pada orang dewasa (merupakan gejala spesifik daerah endemis)
Riwayat berpergian dan bermalam 1 - 4 minggu yang lalu kedaerah malaria (masa inkubasi)
Tinggal di daerah endemis malaria
Pernah menderita malaria
Riwayat mendapat transfusi darah
2. Pemeriksaan fisik
Demam dengan suhu 37,5 - 40 C
Konjungtiva palpebra ditemukan anemi
Splenomegali & hepatomegali
Mekanisme terjadinya anemia pengrusakan
eritrosit, hambatan eritropolesis, hemolisis,
eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit
dan pengaruh sitokin.
Pada splenomegali, limpa akan teraba setelah 3 hari
serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri
dan hiperemis.
Diagnosis
Perlu diketahui
- Asal penderita apakah dari daerah endemik malaria
- Riwayat bepergian ke daerah malaria
- Riwayat pengobatan kuratip maupun preventip
Pemeriksaan tetes darah untuk malaria
Dapat dilakukan melalui :
1. Tetesan preparat darah tebal : untuk menemukan parasit malaria
2. Tetesan darah tipis : untuk identifikasi jenis plasmodium
3. Tes antigen : untuk mendeteksi antigen
4. Tes serologi : untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik
5. Pemeriksaan PCR : sebagai sarana penelitian, belum untuk pemeriksaan rutin
Diagnosis Malaria secara laboratoris
1. Pemeriksaan darah tepi(tetes tebal dan atau hapusan tipis)
Penting untuk diagnosis, untuk menentukan jenis parasit dan nilai ambang atau kepadatan parasit(terutama penderita rawat inap) dinyatakan dalam :
a. Tetes tebal
(-) = SD negatif (tidak di temukan parasit dalam 100 LP / lapangan pandang
(+) = SD positif 1 (ditemukan 1 – 10 parasit / 100 LP
(++) = SD positif 2 (ditemukan 11 – 100 parasit / 100 LP
(+++) = SD positif 3 (ditemukan 1 – 10 parasit / 1 LP
(++++) = SD positif 4 (ditemukan > 10 parasit / 1 LP
b. Hapusan tipis
Preparat hapusan tipis di utamakan dalam melihat jenis spesiesnya apakah P. falcifarum / vivax / malariae / ovale
2. Tes diagnosis cepat
a. Antigen HRP-2 (histidine rich protein 2) yang di
produksi oleh trofozoit dan gametosit muda dari
plasmodium falciparum, di kenal di pasaran
sebagai PF test, ICT test, Paracheck, dll
b. Antigen enzim parasit lactate dehidrogenase (p-
LDH) yang di produksi oleh parasit bentuk aseksual
/ seksual dari 4 spesies. Dipasaran dikenal sebagai
test OPTIMAL
c. Mendeteksi antigen HRP-2 dari P. falcifarum dan
antigen “pan-malarial” dari 4 spesies plasmodium
Pembagian diagnosis malaria
a. Malaria klinis, ialah tersangka malaria tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Malaria falsiparum, ditemukan parasit plasmodium falciparum
Malaria vivax / ovale, ditemukan parasit plasmodium vivax / ovale
Malaria campuran (mixed), ditemukan plasmodium falciparum dan P. vivax
c. Malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)
d. Malaria berat (malaria dengan komplikasi)
Diagnosis banding malaria
Diagnosa banding malaria ringan
a. Demam tifoid
Demam lebih dari 7 hari ditambah keluan sakit perut, lidah tifoid
b. Demam dengue
Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, uji tomiquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peningkatan hemoglobin, hematokrit dan test serologi(inhibisi hemaglutinasi positif, IgM dan / tanpa IgG anti dengue positif)
c. Infeksi saluran pernafasan akut
Manifestasi kesukaran bernafas,batuk,sakit menelan,sakit kepala
d. Leptospirosis ringan / anikterik (di daerah endemis leptospirosis)
Pemeriksaan serologi MAT (microscopic agglutination test) atau tes leptodipstik positif atau adanya leptospirouria
Diagnosis Banding
Pada malaria dengan ikterus diagnosa bandingnya
Demam tifoid dengan hepatitis, toksistitis, abseshati dan
leptospirosis
Pada malaria serebral : meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati,
tripanosomiasis
Penurunan kesadaran dan koma : diabetes, stroke, eklampsia,
epilepsi, tumor otak
Malaria pada kehamilan
Disebabkan karena penurunan imunitas selama kehamilan.
Komplikasi :
- Abortus
- Penyulit partus (anemia)
- Bayi lahir dengan berat badan rendah
- Gangguan fungsi ginjal
- Edema paru
- Hipoglikemia
- Malaria congenital
Pembagian pengobatan malaria
1. Pengobatan malaria (tanpa komplikasi)
- Pengobatan klinis
■Obat standar umum:klorokuin 3 hari (4tb-4tb-2tb)+
primakuin 1 hari (3 tb)
■Kelompok ibu hamil :klorokuin 3 hari (4tb-4tb-2tb)
tanpa primakuin
- Pengobatan radikal
2. Pengobatan kombinasi
3. Pengobatan pencegahan
4. Pengobatan malaria berat:
- Pengobatan supportif
- Pengobatan spesifik
- Pengobatan terhadap komplikasi
Penyakit yang berhubungan dengan malaria:
-SST (syndrom splenomegali tropik)
-NS (Nefrotik sindroma)
-BL (burkit limfoma)
Malaria oleh karena transfusi darah:
Bila seseorang pernah mendapat transfusi darah dan setelah 3 bulan terjadi demam tak jelas penyebabnya harus dibuktikan terhadap infeksi malaria dengan pemeriksaan darah tepi berkali-kali tiap 6-8 jam.
Pencegahan terhadap malaria akibat transfusi :
- Deteksi donor darah
- Pemeriksaan serologis donor darah rutin
- Pengobatan terhadap donor tiba-tiba, 48 jam
sebelum darah diambil
- Pengobatan terhadap recipient
Penanganan penderita malaria tanpa komplikasi
(malaria biasa)
Prinsip :
1. Penderita malaria biasa → peroral
Penderita malaria berat → parenteral
2. Penderita malaria harus mendapat pengobatan yang efektif → ACT
3. Pemberian ACT harus berdasarkan pemeriksaan malaria positif dan
harus dilakukan monitoring
4. Pengobatan malaria klinis/tanpa hasil pemeriksaan malaria memakai
obat non-ACT
TX 1.Gol. Artemisinin
- Obat bekerja cepat (waktu paruh + 2 jam)
- Larut dalam air
- Bekerja sebagai obat sizontocidal darah
Macam-macam obat artemisin
Nama Obat Kemasan/Tablet/Cap Dosis
1. Artesunat Oral : 50 mg/ 200 mg
Injeksi im/iv : 60 mg/amp
Suppositoria : 100/ 200 mg/sup
Hari I : 2 mg/kg BB, 2 x sehari, hari II-V : dosis tunggal
2,4 mg/kg hari I: 1,2 mg/kg/hari minimal 3 hari/bisa minum oral
1600 mg/ 3 hari atau 5 mg/kg/12 jam
2. Artemeter Oral : 40 mg/50 mg
Injeksi 80 mg/amp
4 mg/kg dibagi 2 dosis hari I; 2 mg/kg/hari untuk 6 hari
3,2 mg/kg BB pada hari I; 1,6 mg/kg selama 3 hari/bisa minum oral
3. Artemisinin Oral 250 mg
Suppositoria :
100/200/300/400/500 mg/supp
20 mg/kg dibagi 2 dosis hrI; 10mg/kg untuk 6 hari
2800mg/3 hari; yaitu 600 mg dan 400 mg hari I dan 2 x 400 mg, 2 hari
berikutnya
4. Dihidroartemisinin Oral : 20/60/80 mg
Suppositoria : 80 mg/sup
2 mg/kg BB/dosis 2 x sehari hari I dan 1 x sehari 4 hari selanjutnya
5. Artheether Injeksi i.m : 150 mg/amp β arteeher (artemotil) : 4,8 dan 1,6 mg/kg 6 jam kemudian dan hari I; 1,6
mg/kg 4 hari selanjutnya
6. Asam artelinik
2. ACT (Artemisinin base combination therapy)
Dosis tetap
Contoh :
- Co-Artem : kombinasi artemeter (20 mg) + Lumefantrine (120 mg)
Dosis : 2 x 1 selama 3 hari
- Artenin : kombinasi dihidroartemisin (40 mg) + piperamin (320 mg)
Dosis : awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam, 32 jam msg
2 tablet
Dosis tidak tetap
- Artesunat + mefloquine
- Artesunat + Amidiaqine → Artesdiaquine (Ina)
- Artesunate + klorokuin
- Artesunat + sulfadoksin – pirimetamine
- Artesunat + pyronaridine
- Artesunat + chlorproguanil – dopsone (CDA/laptop plur)
- Dihidroartemisinin + Piperakuin + Trimethoprim (Artecom)
- Artecom + primakuin (CV8)
- Dihiroartemisinin + naphthoquine
3. Obat non ACT
- Klorokuin difosfat/sulfat → untuk P. falciparum & P. vivax
Dosis : 25 mg basa/kg BB 4/3 hari
Hari I & II : 10 mg/kg BB
III : 5 mg/kg BB
- Sulfadoksin-pirimetamin (SP) → untuk P. Falciparum
Dosis : 3 tablet dosis tunggal (1x)
- Kina sulfat → untuk P. falciparum & P. Vivax
Dosis : 3 x 10 mg/kg BB selama 7 hari
- Primakuin → sebagai obat pelengkap untuk P. Falciparum & P. Vivax
Dosis : P. Falciparum : 3 tablet dosis tunggal
P. Vivax : 15 mg/hr selama 14 hari
4. Kombinasi obat non ACT
Contoh : kombinasi antara
- Klorokuin + SP
- SP + kina
- Klorokuin + Donsisiklin/tetrasiklin/tetrasiklin
- Sp + doksisiklin/tetrasiklin
- Kina + doksisiklin/tetrasiklin
- Kina + klindamisin
Pencegahan & Vaksin Malaria
Pencegahan
1. Tidur dengan kelambu, sebaiknya kelambu impregrated
2. Menggunakan obat pembunuh nyamuk
3. Mencegah berada di alam bebas/dengan memakai proteksi
4. Memproteksi tempat tinggal/kamar tidur dengan kawat anti
nyamuk
Kemoprofilaksis
→ ketahui dulu sensitivitas plasmodium di tempat tujuan jika daerah:
- Klorokuin sensitif
→ 2 tablet klorokuin 250 mg/mgg
1 minggu sebelum & 4 minggu setelah kembali
- Resisten klorokuin
→ Deoksisiklin 100 mg/hr
→ Mefloquin 250 mg/minggu
→ Kloroquin 2 tablet/minggu + proguanil 200 mg/hr
→ Primakuin 0,5 mg/kg BB
Komplikasi penyakit malaria
1. Malaria cerebral
2. Acidosis/acidemi ditandai dengan pernafasan kussmaul
3. Anemia berat
4. Gagal ginjal akut (GGA)
5. Edema paru non kardiogenik / ARDS (adult respitorory distress syndrome)
6. Hipoglikemi
7. Gagal sirkulasi atau syok
8. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cema
9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam
10. Hemoglobinuria (blackwater fever)
11. Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit pada pembuluh kapiler jaringan otak
Keadaan lain yang digolongkan sebagai
malaria berat sesuai gambaran klinis
daerah setempat :
a. GCS <15
b. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologis
c. Hiperparasitemia > 5% pada daerah hipoendemis atau daerah malaria tak stabil
d. Ikterus (bilirubin > 3 mg%)
e. Hiperpireksia (temperatur rektal > 40 C pada orang dewasa, > 41 C pada anak)
Diagnosis Malaria Berat Menurut WHO 2006 : dikatakan malaria berat jika terdapat
parasitemia P. falsiparum fase aseksual dengan disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratoris.
Manifestasi klinis : kelemahan, gangguan kesadaran, pernapasan asidosis, kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria
Pemeriksaan laboratorium : anemia berat, hipoglikemia, asidosis, gangguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia
Pemeriksaan Laboratorium
Malaria Berat
a. Pemeriksaan sediaan darah malaria
Bila SD (-):periksa ulang setiap hari sampai 3 hari berturut,bila pemeriksaan SD tebal selama 3 hari hasil (-),diagnosis malaria dapat disingkirkan
Bila dihitung >5% atau >5.000 parasit / 200 leukosit, maka didiagnosis sebagai malaria berat(untuk daerah transmisi rendah/tak stabil atau penderita non-imun
Pemeriksaan tes cepat deteksi antigen (tes PF,ICT,OPTIMAL) sangat membantu
b. Pemeriksaan darah lainnya
Hemoglobin dan hematokrit
Hitung jumlah leukosit,trombosit
Kimia darah lain (gula darah,serum bilirubin,SGOT dan SGPT,albumin/globulin,ureum,kreatinin,natrium,dan kalium,plasma laktat,analisis gas darah)
c. Pemeriksaan penunjang
EKG
Foto toraks
Analisis cairan serebrospinalis,kadar laktat cairan serebrospinal
Biakan darah untuk menyingkirkan sepsis
Pemeriksaan air seni(analisis),hemoglobinuria
MALARIA BERAT
Nur Anna C. Sadyah
Pendahuluan
Malaria terbanyak di dunia : falsifarum &
malariae
Di Indonesia Plasmodium malaria yang
sering dijumpai ialah plasmodium vivax yang
menyebabkan malaria tertiana (Benign
Malaria) dan plasmodium falcifarum yang
menyebabkan malaria tropika (Malignan
Malaria).
Plasmodium malariae & ovale jarang
Hanya Plasmodium falsifarum yang dapat
menyebabkan malaria berat
Malaria berat terutama malaria serebral yang
merupakan komplikasi terberat yang sering
menyebabkan kematian.
definisi
Peny inf parasit yg disebabkan plasmodium
menyerang eritrosit dan ditandai dng bentuk
aseksual didalam darah
Dapat berlangsung akut atau kronik
Tanpa komplikasi atau dng komplikasi
malaria berat
Infeksi sejenis babesiosa babesiosis
MALARIA BERAT
World Health Organization (WHO) 2006:
parasitemia P. falsiparum fase aseksual dengan
disertai satu atau lebih gambaran klinis atau
laboratoris berikut : 1). Manifestasi klinis :
kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory
distress (pernapasan asidosis), kejang berulang,
syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik,
hemoglobinuria; 2). Pemeriksaan laboratorium:
anemia berat, hipoglikemia, asidosis, ganguan
fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia.
PATOGENESIS
Penelitian berkembang pesat & penyebab
pasti belum diketahui dengan jelas.
Perhatian utama: sekuestrasi eritrosit yang
berisi parasit stadium matang kedalam
mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor lain
seperti induksi sitokin TNF dan
sitokin-sitokin lainnya oleh toksin parasit
malaria dan produksi nitrit oksid (NO) juga
diduga mempunyai peranan penting
Faktor-faktor yang berperan
a). Faktor Parasit intensitas transmisi, dan virulensi parasit. Densitas parasit dengan semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan semakin tingginya mortalitas, demikian pula haInya dengan virulensi parasit;
b). Faktor host meliputi endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi. Pada daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak kecil, sedangkan didaerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia.
MEKANISME PATOGENESIS
sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles menggigit manusia masuk kedalam sel-sel hati (hepatosit) skizon ekstra eritrositer matang pecah (ruptur) dan s merozoit menginvasi sel eritrosit ( skizogoni intra eritrositer)
eritrosit yang mengandung parasit (EP) perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit.: Perubahan mekanisme transpot membran sel, penrunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi varian neoantigen dipermukaan sel, sitoadherens, rosseting dan sekuestrasi.
Skizon yang matang pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistim RES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasi seperti TNF alfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal dan endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ.
GEJALA KLINIS
Manifestasi malaria berat bervariasi, dari
kelainan kesadaran sampai gangguan
organ-organ tertentu dan gangguan
metabolisme. Manifestasi ini dapat
berbeda-beda menurut katagori umur pada
daerah tertentu berdasarkan endemisitas
setempat.
Faktor predisposisi:1). Anak-anak usia
balita; 2). Wanita hamil; 3). Penderita
dengan daya tahan tubuh yang rendah,
misaInya penderita penyakit keganasan,
HIV, penderita dalam pengobatan
kortikostreroid; 4). Penduduk dari daerah
endemis malaria yang telah lama
meninggalkan daerah tersebut dan kembali
ke daerah asalnya.
Malaria Serebral
Ditandai dengan : penurunan kesadaran berupa
apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma
yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa
hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam,
sering disertai kejang. Penilaian penurunan
kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS (Glasgow
Coma Score).
Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti
asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi
karena beberapa proses patologis.
GEJALA KLINIS
Malaria Serebral
Gagal ginjal Akut
Kelaianan Hati (malaria
biliosa)
Edema Paru ARDS
Anemia
Hipoglikemia
Hemoglobinuria (Black
water fever)
Malaria Algid
Asidosis
Gastrointestinal
Hiponatremia
Gangguan Perdarahan
Gagal Ginjal Akut
Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal
karena dehidrasi (>50%), dan hanya sekitar
5-10% disebabkan oleh nekrosis tubulus
akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena
anoksia yang disebabkan penurunan aliran
darah ke ginjal akibat dehidrasi dan
sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi,
sitoadheren dan rosseting.
Kelainan Hati (Malaria Biliosa)
Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsifarum, sekuestrasi dan sitoadheren obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi.
Ikterik yang berat karena P. faisifarum: penderita dewasa >>> anak-anak, hemolisis, kerusakan sel-sel hepatosit.
kadar serum albumin & ringan kadar serum transaminase
Gangguan fungsi hati hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat-obatan.
Edeme Paru/ARDS
Edema paru dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin j uga oleh karena peningkatan TNF- .
Penyebab lain Gangguan pernafasan (Respiratory distress):
1. Kompensasi pernafasan asidosis metabolik.
2. Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak
3. Infeksi skunder pada paru-paru.
4. Anemia berat.
5. Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.
Anemia
percepatan destruksi sel-sel darah merah dan
peningkatan bersihan oleh limpa, & gangguan
(inefektifitas) sistem eritropoesis.
Gambaran umum malaria berat adalah anemia
yang sering kali memerlukan transfusi darah yang
terdapat pada sekitar 30% kasus. Indikasi transfusi
bila kadar Hb < 5 g/dI atau bila hematokrit < 15%.
hiperparasitemia disertai dengan anemia berat
diperlukan transfusi ganti (exchange blood
transfusion).
Hipoglikemi
Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine.
Hipoglikemi terjadi karena :
1. Cadangan glukosa << penderita Starvasi atau malnutrisi.
2. Gangguan absorbsi glukosa berkurangnya aliran darah ke splanchnicus.
3. Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan.
4. Pemakaian glukosa oleh parasit.
5. Sitokin akan menggangu glukoneogenesis.
6. Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.
Haemoglobinuria (Black Water
Fever)
Klinis ditandai oleh demam, anemia
hemolitik, haemoglobinuria, oliguria dan
ikterik, yang bukan disebabkan oleh karena
defisiensi G6PD.
Malaria Algid
Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan
sistolik < 70 mmHg , disertai keringat dingin .
Syok dehidrasi dan biasanya bersamaan
dengan sepsis.
Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan
darah normal rendah yang disebabkan
karena vasodilatasi.
Asidosis
Asidosis (bikarbonat < 15meq) atau asidemia (PH < 7,25), pada malaria menunjukkan prognosis yang buruk.
Keadaan ini dapat disebabkan:
1. Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen
2. Produksi laktat oleh parasit.
3. Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF- , pada fase respon akut.
4. Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat.
5. Gangguan fungsi ginjal,sehingga terganggunya ekresi asam.
Asidosis metabolik dan gangguan metabolik : pernafasan Kussmaul, peningkatan asam laktat, dan PH darah menurun (< 7,25) dan penurunan bikarbonat (< 15meq).
Gastro Intestinal
Gejala gastrointestinal sering dijumpai pada
malaria falsifarum berupa keluhan tak enak
diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare
atau konstipasi.
Hiponatremia
Terjadinya hiponatremia disebabkan karena
kehilangan cairan dan garam melalui muntah
dan mencret.
Gangguan Perdarahan
Gangguan perdarahan oleh karena
trombositopenia sangat jarang. Perdarahan
lebih sering disebabkan oleh Koagulasi
intravaskular diseminata (KID).
PATOLOGI DI OTAK
Terjadi perdarahan dan nekrosis sekitar
venule dan kapiler.
Penelitian dengan imunofluoresensi
memperlihatkan adanya deposit antigen P.
Falsifarum dan imunoglobulin G dalam
kapiler otak dan ruang ekstrvaskular di area
inflamasi akut.
MALARIA PADA KEHAMILAN
Wanita hamil lebih rentan infeksi P Falsifarum yang dapat terjadinya abortus, kematian janin intra uterin, lahir mati dan lahir premature sekuestrasi dan rosseting di mikrosirkulasi plasenta gangguan nutrisi melalui plasenta dan diperberat karena terjadinya anemia karena adanya penghancuran eritrosit pada saat skizogoni.
Kejadian hipoglikemia juga lebih banyak ditemukan pada kasus kehamilan oleh karena : 1). Respon terhadap starvasion terjadi lebih cepat. 2). Pankreas hiperresponsif terhadap kina. Edema paru juga lebih mudah timbul pada wanita hamil.
PENGOBATAN MALARIA
BERAT
Pengobatan malaria berat secara garis besar
terdiri atas 3 komponen: a). suportif
(perawatan umum dan pengobatan
simtomatis); b). spesifik dengan kemoterapi
anti malaria; c). komplikasi.
Pengobatan Suportif
Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan asam-basa, mengatasi keadaan hipovolemia. Perhatikan cairan & oksigenisasi lancarnya saluran nafas dan kalau perlu dengan ventilasi bantu.
suhu 40' C (hipertermia). 1). Kompres dingin intensif, 2). Pemberian anti piretik untuk mencegah hipertermia, parasetamol 15mg/kgBB/kali, diberikan setiap 4 jam.
anemia transfusi darah, yaitu bila Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15 %. Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat.
Kejang diberi diazepam 10-20 mg intravena diberikan secara perlahan atau phenobarbital 100mg diberikan 2 kali sehari.
Pengobatan Spesifik
Artemisin.
pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat malaria falsiparum yang resisten terhadap klorokuin maupun kuinin.
Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat antara lain :
1. Artemether, diberikan dengan dosis 3,2mg/kgbb/hari im pada hari pertama, kemudian dilanjutkan dengan 1,6mg/kgbb/han (biasanya diberikan dengan dosis 160mg dilanjutkan dengan dosis 80mg) sampai 4 hari (penderita dapat minum obat), kemudian dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral.
2. Artesunate. Artesunate diberikan dengan dosis 2,4mg/kgbb iv pada waktu masuk (time= 0) kemudian pada jam ke 12 dan jam ke 24, selanjutnya setiap hari sekali sampai penderita dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi.
Pengobatan lanjutan peroral pada penderita yang sebelumnya mendapatkan pengobatan dengan Artemeter ini atau Artesunate iv dapat berupa kombinasi Artesunate dengan Amodiaquin selania 3 hari atau kombinasi Kuinin dengan Tetrasiklin/Doksisiklin/Klindamisin selama 7 hari.
Kuinin HCL
Kumin HC1 25% 500mg (dihitung BB rata-rata 50kg) dilarutkan dalarn 500cc Dekstrose 5% atau Dekstrose dalam larutan saline diberikan selarna 8 jam, atau pemberian infus dalarn cairan tersebut diberikan selarna 4jam, kemudian diulang dengan cairan yang sama terus menerus sampai penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pembenian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selamia 7 hari.
Kuinin HC1 25% dengan dosis loading 20mg/kg/BB dalam 100-200cc cairan dekstrose 5% (NaC1 0,9%) selama 4jam, dan dilarjutkan dengan 10 mg/kgbb dilarutkan dalam 200 ml dekstrose 5% diberikan dalam waktu 4 jam. Selanjutnya diberikan dengan dosis dan cairan serta waktu yang sama setiap 8 jam. . Apabila penderita sudah sadar penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pemberian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pernberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari. Dosis loading ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah mendapat pengobatan kumin atau meflokuin dalarn 24jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau pada penderita dengan pemanjangan Q-Tc interval/arittriia pada basil pemeriksaan EKG.
Selama pemberian kuinin parenteral monitoring: 1). Gula darah setiap 8 jam, 2). EKG. Kuinidin glukonate diberikan dengan dosis 7,5 mg/kg/BB selama 4 jam setiap 8 jam sampai penderita dapat mimun obat.
Klorokuin. jarang dipakai untuk pengobatan malaria berat. Klorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam kencing hitam (black water fever) atau pada mereka yang diketahui hipersensitif terhadap kina.
Klorokuin basa diberikan dengan :
1. Dosis loading 10 mg/kgbb dilarutkan dalarn 500 ml NaC1 0,9% diberikan dalarn, 8 jam, kemudian ditanjutkan dengan dosis 5mg/kgBB per infus selama 8 jam dan sebanyak 3 kali (dosis total 25mg/kgBB selarria 32 jam).
2.Bila secara intravena tidak memungkinkan, dapat diberikan secara intra muskuler atau sub kutan dengan cara: 3,5mg/kgBB k1oroquin basa dengan interval setiap 6 jam, atau 2,5mg/kgBB kloroquin basa dengan interval setiap 4 jam.
Transfusi Ganti (Exchange Transfusion).
Tindakan transfusi ganti dapat menurunkan
secara cepat pada keadaan parasitemia.
Tindakan mi berguna untuk mengeluarkan
eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin
hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan
radikal bebas) serta memperbaiki anemia.
Pengobatan Komplikasi
Gagal ginjal akut. Hemodialisis atau
hemofiltrasi dilakukan sesuai dengan indikasi
umumnya. Dialisis dini akan memperbaiki
prognosis.
Hipoglikemia (gula darah <50mg/dl). Pada penderita yang tidak sadar harus dilakukan pemeriksaan gula darah setiap 4-6 jam. Bila terjadi hipoglikemi berikan suntik dekstrosa 40% i.v, dilanjutkan dengan infus dekstrosa 10% dan gula darah tetap dipantau tiap 4-6 jam. Monitoring gula darahjuga harus dilakukan pada penderita yang mendapat pengobatan dengan kuinin
Koma. Jaga jalan nafas, singkirkan
penyebab lain dari koma (hipoglikemi,
meningitis bakteri). Hindari pemakaian
kortikosteroid, Heparin dan adrenalin.
Syok. Suspek septikemia, pemeriksa kultur
darah, antimikroba parenteral, atasi ganguan
hemodinamik.
PROGNOSIS
Prognosis pada malaria berat tergantung pada
Kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatan. Makin cepat dan tepat dalarn menegakkan diagnosis dan pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta memperkecil angka kematiannya.
Kegagalan fungsi organ. Kegagalan fungsi organ dapat tejadi pada malaria berat terutama organ-organ vital. Semakin sedikit organ vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam fungsinya, semakin baik prognosisnya.
Kepadatan parasit. Pada pemeriksaan hitung parasit (parasite count) semakin padat/banyak jumlah parasitnya yang didapatkan, semakin buruk prognosisnya, terlebih lagi bila didapatkan bentuk skizon dalam pemeriksaan darah tepinya.
Thank you
PENTING
Gejala klinis malaria berat
Pengobatan yg sesuai gejala klinis
Tipe demam & patogenesis
Pola demam & penyebab malaria
Faktor-faktor yang berperan malaria berat
Gejala falsifarum dng malaria berat
dibandingkan dng yang p. vivax
Pengobatan komplikasi malaria serebral
Trias malaria terjadi pada malaria dg
panyebab?
Perbedaan manifestasi klinik antara malaria
ovale dgn vivax & falciparum