Maladie Cœliaque: Tests au laboratoire

ARL 21 mars 2013

Dr. Claude-Olivier Marti, PhD

- Métabolisme des graisses - Métabolisme des carbohydrates - Ions - Radiographies osseuses

Histoire:

-100 : Grec "koeliakos" = souffrance dans les intestins Décrit par Aretaeus en à Rome 1939: 17 cas de MC chez des enfants

1950: Famine aux Pays-Bas ! W.K. Dicke trouve un lien avec le pain 1952: Lancet: étude sur l’implication de la farine dans la MC

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1912 1922 1932 1942 1952 1962 1972 1982 1992 2002 2012

# Publications (MC) / année

Adapté de pubmed

Blé et gluten

Endosperme: - 75% d’amidon - 25% gluten

Gluten: - Prolamines:

Blé: alpha-gliadine Seigle: Sécaline Orge: Hordéine Avoine: Avénine

- Gluténines

Fasano A, Physiol Rev 2011, 91:151-175

Fasano A, Physiol Rev 2011, 91:151-175

!  Retrouve des homologies conservées dans la sécaline (seigle) et l’hordéine (orge)

!  Certaines variétés d’avoine

Activité cytotoxique Activité immuno modulatoire Perméabilité intestinale (CXCR3 zonuline) Induction de IL-8

Gliadine

Gluten et maladies associées

- Maladie cœliaque - Coeliaquie - Sprue non tropicale - Entéropathie au gluten - Intolérance au gluten - Allergie au gluten - Allergie alimentaire - …

Maladies associées au

gluten

Allergie Sensibilité au gluten (non allergique ni

immun)

Autoimmun

Maladie cœliaque

Ataxie au gluten

Dermatitis herpetifromis

Gluten et maladies associées Adapté de Sapone et al, BMC Medicine, 2012

Cœliaquie en 2012 (European guidelines, 2012)

-  Maladie systémique d’origine immunitaire -  Initiée par le gluten et les prolamines apparentées

- Chez des individus qui présentent une susceptibilité génétique

- Présentant une combinaisons variables de manifestions cliniques.

Green PH et al. N Engl J Med 2007

Physiopathologie

- Infections (rotavirus) - Zonuline (tight junctions) - Récepteur CD71

Fasano A Physiol Rev 2011;91:151-175

Green PH et al. N Engl J Med 2007

Physiopathologie

- Infections (rotavirus) - Zonuline (tight junctions) - Récepteur CD71

Génétique - 90% HLA-DQ2.5 (DQA1*05DQB1*02) - La plupart des autres : HLA-DQ8 (DQA1*03DQB1*03:02)

-  10% dans une famille -  75-80% entre vrais jumeaux -  HLA contribue pour env. 35% du risque génétique, mais autres gènes

impliqués

Adapté de Meresse et al, Immunity 2012

Meresse et al, Immunity 2012

Combinaison de différents variants qui induit une réponse méditée par les cellules T

1950: signes cliniques 1/8000

1960: Test de malabsorption + biopsie

1/500

1970-1980: Début de la sérologie 1/300

2000-2012: Sérologie, Histologie Finlande: 2-2.8% Allemagne: 0.1-0.4% Italie: 0.7-1% Suisse: 0.75% (date de 2001) USA: 0.71 % (2012)

1/???

Plus fréquente ou mieux dépistée ?

Epidémiologie

Changement si rapide ne peut pas s’expliquer que par la génétique

Increasing prevalence of celiac disease over time Aliment Pharmacol Ther 26, 1217–1225, 2007

Des facteurs environnementaux sont certainement responsables: : - Allaitement (rôle protecteur ?) Induction lente à une tolérance au gluten

- Conseillé de ne pas en donner trop et trop tôt (<4 mois)

- Rôle du microbiote chez les nourrissons avec un risque accru de MC ???

Diagnostic idéal

1. Signes cliniques claires et spécifiques

2. Sérologie avec des marqueurs sensibles et spécifiques

3. Tests génétiques simples et rapides 4. Biopsie qui est

le gold standard et qui est 100% contributive

Madame M. , 46 ans

- Bonne santé générale

- Anémique depuis sa 1ère grossesse

-  3 fausses couches ensuite

- Hématocrite bas

- Hyperménorrhée

- 2010: maux de ventre répétés ! endoscopie ! colonoscopie (normale)

1. Signes cliniques

Biopsie : montre une atrophie villositaire + augmentation des lymp. intra épithélial (=LIE) IgA tTG: 14 UI/ml (cut-off 20) mais positif pour IgA/IgG DGP

-  Forme « classique »: 30-50% - Diarrhée chronique, douleurs abdominales, amaigrissement

-  Forme frustes: 50-70 % -  MC sans diarrhée, symptômes vagues

Adultes: MC du sujet obèse: 187 coeliaques, 3% en sous-poids, 44% en surpoids (J. Gastroinstetin. Liver Dis, 2012)

Maladie oligosymptomatique… 1. Signes cliniques

Quel(s) test(s) ? •  IgA anti-gliadine •  IgG anti-gliadine •  Anti-endomysium •  IgA anti-tTG •  IgG anti-tTG •  IgA sérique totale •  IgA anti-DGP •  IgG anti-DGP •  Anti-tTG/DGP •  IgA anti-réticuline

2. Sérologie

Seulement valable si régime AVEC gluten !

75-80: Anti-gliadine: Test IgA ou IgG par Elisa Sensibilité moyenne : 23-90% Spécificité moyenne : 45-90%

NE doivent plus être utilisés !

1971: Anti-réticuline: Test par ImmunoFluorescence Indirecte (IFI) Sensibilité moyenne : 40-60% Spécificité moyenne : 80-90%

Anti-réticuline (ARA) et Anti-gliadine (AGA) 2. Sérologie

Pascale Chrétien-Leprince. 2002

!  Spécificité et positive likelihood ratio le plus élevés en sérologie

1984: Anti-Endomysium = EMA 2. Sérologie

EMA (IFI) Sensibilité 90 % (85-95%) Spécificité 99% ( 98-100%)

LR+ 171 LR- 0.11

Cible des EMA: transglutaminase tissulaire = tTG2

1997: Anti-TransGlutaminase tissulaire = TG2 (tTG)

Faux pos: Crohn ou maladies hépatiques chroniques Influencé par l’hémolyse

Déficit en IgA (10x plus que dans la population )

Villalta D. et al. Clin Chem 2010, 56 (3) : 456

IgA tTG (Elisa) IgG tTG (Elisa) Sensibilité 93 % (91-94%) 85% Spécificité 96% (95-97%) 95%

LR+ 25.6 LR- 0.97

2. Sérologie

•  Celikey (Phadia): Antigène recombinant humain produit dans les cellules eucaryotes (système Baculovirus/Sf9)

•  QUANTA Lite (INOVA):

–  h-tTG (GR) –  R h-tTG (Recombinant Human Tissue Transglutaminase

pour le Bioflash) •  Orgentec (Diagnostika): Antigène humain

recombinant issu de 293-EBNA   (embryonic kidney cell line)

•  Eurospital SpA (Italie): Antigène humain produit dans E.coli

! Pas les mêmes seuils et pas directement comparables

2005: Anti- Deaminated Gliadin Peptides= DGP

2. Sérologie

!  Intéressant (IgG) pour les IgA déficients (sp IgG DGP > sp. IgG tTG)

Enfants cœliaques IgA anti-DGP IgG anti-DGP EMA IgA anti-tTG

< 24 mois 89 % 94 % 88 % 87 % > 24 mois 67 % 84 % 98 % 96 %

Sensibilité des tests, adapté de Maglio et al, 2010

IgA DGP IgG DGP Sensibilité 88% (86-90%)! 65% (55-75%)!

Spécificité 94% (92-95%) 98% (94-100%)

LR+ 13 40.4 LR- 0.12 0.35

!  Intéressant chez les enfants

Conclusion: Our study shows that a-DGP increases neither the sensitivity nor the specificity of EMA and tTG.

Conclusions: In this study IgA ⁄IgG-DGP identified adult coeliac disease patients negative for antibodies against endomysium and tissue

transglutaminase.

Biopsies pour 268 patients:

- 149 biopsies positive et suggestives de MC

- 119 biopsies négatives et pas de symptômes

Combinaison: IgA tTG + IgA et IgG DGP

- ppv: 99% npv: 98%

- lr+: 87 lr-: 0.01

- Si 3 tests positifs ou négatif: situation «claire», sinon biopsie

  90% des patients ont l’allèle DQ2.5 10% restant sont DQ8

!  une mauvaise valeur prédictive positive (30-50%)

!  bonne valeur prédictive négative (environ 95%)

HLA DQ2/DQ8

3. Génétique

Ces allèles sont nécessaires mais pas suffisants

Classification modifiée de Marsh (1995)

4. Biopsie

Adapté de Stanford, School of Medicine

1990: European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Marsh grade III a-c était requis pour le diagnostic

! Problème des coeliaquies “patchy” , technique du médecin mais aussi du pathologue

!  autres pathologies qui ont des biopsies similaires

4. Biopsie

March 2 March 3a

The American Journal of Gastroenterology 105, 2103-2110

5. Place des tests rapides Avantages: - Petite quantité de matériel, sang capillaire - Patient présent sur place - Rapidité - … Désavantages: - Fiabilité - Formation du personnel - Lecture/interprétation - Contexte !!!! - …

A propos d’un test rapide acheté sur le net: Je viens de passer le test mais je ne suis pas certaine que ça ait bien marché... la ligne de test dans le 2e cercle est-elle supposée être pâle ou foncée? car je la voyais à peine. Il n'y a pas eu de 2e ligne donc négatif... mais je ne peux être certaine que ça ait bien marché et que ce n'est pas un faux négatif!

Conclusions: Coeliac disease in Libyan children is as common as in Europe, affecting around 1% of the general population. The rapid test for IgA anti-transglutaminase determination on a blood drop was not an efficient screening test.

CONCLUSIONS: The commercial kits described here produce high values of sensitivity and specificity, offering the general practitioner who suspects a possible case of CD the real possibility to look for anti-h-tTG antibodies in his own medical office during a standard visit at a satisfyingly low cost.

C-O Marti, B. Fellay, P. Baehler, A. Bürgin-Wolf (Liestal)

Intérêt de la part de plusieurs médecins d’avoir un test rapide

Simtomax (Augurix, Suisse) - Immunochromatographie multiplex par flux latéral - Teste:

-  IgA/IgG DGP -  IgA totaux -  Ctrl interne

- Sang complet (plasma ou sérum) - Environ 10min

Cohorte de 250 enfants: - Risque accrue (n=101) - Suspicion de MC (n=149)

Testés avec IgA tTG (Phadia, ou IgG si déficience en IgA, cut-off 3 et 5 U/ml respectivement) et IgA totales - 29 enfants avec IgA tTG (ou IgG) élevé ! 25 biopsies, 24 confirment une MC

Se: 93.1% (78-98.1%) Sp: 95% (91.2-97.2%) VPP: 71% VPN: 99.1%

-  Une cohorte d’une cinquantaine d’enfants

-  Tous auscultés par un pédiatre gastroentérologue dans un contexte compatible avec une MC

-  Tests (Liestal) et examens (Fribourg) effectués:

-  EMA -  IgG et IgA ADA (avant 2010), IgA et IgG DGP (après 2010) -  IgA tTG -  Biopsie duodénale

But: Evaluation rétrospective du test rapide Simtomax dans une population pédiatrique testée par sérologie ET par biopsie

Conclusions: - Bonne valeur prédictive négative/LR- ! exclure une MC

- Outil intéressant pour le dépistage de la MC chez des enfants à risque

- En cas de tests douteux/positifs: sérologie complète et l’avis d’un spécialiste sont nécessaires

- Il est important que ce test soit réalisé par des professionnel de la santé et non pas “chez soi” Questions ouvertes: - Outils de dépistage dans une population “normale” ???

- Performances du test chez des adultes ???

Nos données:

VPP = 57% VPN = 100% Mais avec une prévalence de 15% dans cette population pédiatrique spéciale (vs 1-2% dans la population normale).   LR+ = 7.14 LR- = 0

Etapes du diagnostic

1. Signes cliniques

2. Sérologie

3. Génétique

4. Biopsie

Model de l’iceberg

Kneepkens CMF (2012) Eur. J. Pediatr

Schéma de diagnostic Autant de schémas que de publications…

Groupe 1 Symptomatiques

Diarrhées inexpliquées Mal à déglutir, Perte de poids, Courbe de croissance cassée, Puberté retardée,

! Test AC spécifiques (IgA TG2 ou IgA DGP) ! Si nég (IgA compétent): MC peu probable ! Si IgA tTG > 10 MOC: plus besoin de biopsie ! Si seroneg mais suspicions forte: Biopsie et HLA

Groupe 2 Asymptomatiques Risque augmenté comme

T1DB Syndrome de Down, Déficience en IgA …

Parents cœliaques ! 1er test: HLA (forte VPN) !  Taux TG2 fluctuants: faire une biopsie

CONCLUSION: This study confirms based on prospective data that a small intestinal biopsy is not necessary for the diagnosis of CD in symptomatic patients with tTGA ≥ 100 U/mL.

CONCLUSIONS: To diagnose celiac disease based on serologic factors, it might be best to

define thresholds for levels of IgA anti-tTG based on a predefined likelihood ratio or post-test probability, instead of a multiple of a cut-off value…

CONCLUSIONS: A strongly positive tTG should not be enough to diagnose celiac disease in the most frequent clinical situations, small bowel biopsy remaining as the gold standard in these cases.

Actuellement: Régime Sans Gluten -  Coût -  Compliance -  Vie sociale (restaurants,…) -  Présence de gluten un peu partout

Bakshi et al, 2012

Traitement

Mais: Refractory coeliac disease (RCD) 2-5% - de type 1: expansion polyclonale de T cells (normales)

-  de type 2: Accumulation massive d’IEL avec des phénotypes aberrants NK/T cell (low-grade intraepithelial lymphoma)

! Traitement par immunosuppreseurs

CD3+ CD8+

CD3+ CD8-

RCD I

RCD II

Rubio-Tapia et al, 2010

Suivi / Compliance du GFD: 6mois à 1 année: amélioration et normalisation au niveau de

l’épithélium (villosités, diminution des IEL,…) Enfants (ESPGHAN): Sérologie est assez bien corrélée avec l’amélioration au niveau du duodénum (IgA tTG ou DGP). - Amélioration des symptômes (reprise de la courbe de poids, croissance, ….) - Normalisation des tests sérologiques

Adultes (American Gastroenterological Association): Sérologie est moins bien corrélée - Permet de voir si adhérence à un GFD - Moins bonne corrélation entre la sérologie et l’état de la muqueuse

Maladie oligosymptomatique ! diagnostic pas toujours évident Tests sérologiques ont une bonne se. et sp. mais pas 100% ! La recherche des IgA anti-tTG est recommandée pour le dépistage, avec en parallèle le dosage de l’IgA sérique totale Si déficience en IgA, utiliser IgG anti-tTG et/ou anti-DGP Les IgG ou IgG /IgA anti-DGP sont utiles chez les enfants (et chez les adultes ?!?) Génétique: Bonne valeur prédictive négative Place pour les tests rapides mais qui doivent être testés et réalisés (interprétés) par des professionnels La biopsie reste nécessaire, mais est-elle encore toujours le « gold standard » dans toutes les situations ?

Résumé

Littérature -  European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Jan;54(1):136-60. doi: 10.1097/MPG.0b013e31821a23d0.

-  Celiac disease: an immunological jigsaw. Immunity. 2012 Jun 29;36(6):907-19. doi: 10.1016/j.immuni.2012.06.006.

-  Clinical practice. Celiac disease. N Engl J Med. 2012 Dec 20;367(25):2419-26. doi: 10.1056/NEJMcp1113994

-  Sprue / maladie cœliaque – une maladie aux multiples visages Forum Med Suisse 2011;11(49):907–912

-  Serological diagnosis of celiac disease: comparative analysis of different strategies. Clin Chim Acta. 2012 Nov 12;413(21-22):1761-7.

-  Celiac disease: prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment. World J Gastroenterol. 2012 Nov 14;18(42):6036-59. doi: 10.3748/wjg.v18.i42.6036.

Merci pour votre attention !