maladie artérielle périphérique (map) 2006
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Maladie artérielle périphérique (MAP) 2006. Épidémiologie Approche clinique et diagnostique Impact du contrôle des facteurs de risque Interventions thérapeutiques pour la MAP Consensus canadien 2005 MAP (SCC). André Roussin MD, FRCP Laboratoire de médecine vasculaire Hôpital Notre-Dame - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
A RoussinA Roussin
Maladie artérielle périphérique (MAP) Maladie artérielle périphérique (MAP) 20062006
ÉpidémiologieÉpidémiologie Approche clinique et diagnostiqueApproche clinique et diagnostique Impact du contrôle des facteurs de risqueImpact du contrôle des facteurs de risque Interventions thérapeutiques pour la MAPInterventions thérapeutiques pour la MAP Consensus canadien 2005 MAP (SCC)Consensus canadien 2005 MAP (SCC)
.org.org
André Roussin MD, FRCPAndré Roussin MD, FRCPLaboratoire de médecine vasculaireLaboratoire de médecine vasculaire
Hôpital Notre-DameHôpital Notre-DameProfesseur adjointProfesseur adjoint
Université de MontréalUniversité de Montréal
A RoussinA Roussin
André Roussin MDAndré Roussin MDDisclosuresDisclosures
AstraZenecaAstraZeneca Bristol-Myers Bristol-Myers SquibbSquibb
Boeringher-Boeringher-IngelheimIngelheim
GlaxoSmithKlineGlaxoSmithKline Leo PharmaLeo Pharma
Merck FrosstMerck Frosst PfizerPfizer Roche Diagnostics Roche Diagnostics Schering CanadaSchering Canada sanofi aventissanofi aventis
I have been on advisory boards or received I have been on advisory boards or received honorarium as consultant or speaker or honorarium as consultant or speaker or received research funds from the following received research funds from the following companies:companies:
A RoussinA Roussin
Prévalence: Maladie artérielle Prévalence: Maladie artérielle périphérique (MAP)périphérique (MAP)
Asymptomatique Asymptomatique 75%75%
Prévalence: Prévalence: > 40 ans : 4%> 40 ans : 4%
> 70 ans: 14 %> 70 ans: 14 %SymptomatiqueSymptomatique
25%25%
Claudication
Prévalence jusqu’à 30% Prévalence jusqu’à 30% dans d’autres étudesdans d’autres études
Adapté en partie de: Selvin E, Erlinger T. (NHANES) Circ 2004; 110: 738-743
A RoussinA Roussin
Conséquences périphériques et CV de la claudicationConséquences périphériques et CV de la claudication
Adapté de Witz Adapté de Witz et al. Circulationet al. Circulation 1996;94:3026 1996;94:3026--49.49.
A RoussinA Roussin
MAP = Ischémie sévère , revascularisation, MAP = Ischémie sévère , revascularisation, amputationamputation
Histoire naturelleHistoire naturelle
Criqui MH et al. Criqui MH et al. CircCirc 1985, 71;510-515 1985, 71;510-515
Progression vers l'ischémie sévère ou l' amputationProgression vers l'ischémie sévère ou l' amputation
1.4 % / an1.4 % / an
A RoussinA Roussin
San Diego Artery StudySan Diego Artery StudyMAP Survie long termeMAP Survie long terme (mortalité totale) (mortalité totale)
Criqui MH et al. Criqui MH et al.
0 2 4 6 8 10 12
1.00
0.75
0.50
0.25
AnnéesAnnées
SurviSurviee
NormalNormal
ASO - asymptomatiqueASO - asymptomatiqueASO - symptomes modérésASO - symptomes modérés
ASO - symptomes sévèreASO - symptomes sévère
RR mortalité:RR mortalité:
Globale: 3.1Globale: 3.1
CV: 5.9CV: 5.9
MCAS: 6.6MCAS: 6.6Après ajustementAprès ajustement
pour facteurs de risquepour facteurs de risque
A RoussinA Roussin
MAP et prévalence de MCAS: pts à haut MAP et prévalence de MCAS: pts à haut risquerisque
Dormandy J et al. Dormandy J et al. J Cardiovasc Surg J Cardiovasc Surg 1989, 30:50 - 571989, 30:50 - 57
Diagnostic de MCASDiagnostic de MCAS
Avec histoire + ECG: Avec histoire + ECG: 19 à 58%19 à 58% Avec ECG d'effort: Avec ECG d'effort: 62%62% Avec thalllium dipyridamole: Avec thalllium dipyridamole: 63%63% Avec coronarographie: Avec coronarographie: 90%90%
A RoussinA Roussin
MAP et prévalence de maladie cérébro-MAP et prévalence de maladie cérébro-vasculairevasculaire
Dormandy J et al. Dormandy J et al. J Cardiovasc Surg J Cardiovasc Surg 1989, 30:50 - 571989, 30:50 - 57Author (year) N Diagnostic method %
Begg (1962) 198 History 0.5
Malone (1977) 180 History, cervical bruit 45
DeWeese (1977) 103 History 4
Hughson (1978) 54 History 15
Szilagyi (1986) 1748 Not specified 19
Szilagyi (1979) 531 History ± angio 13
Turnipseed (1980) 160Cervical bruitCarotid duplex
4452
256
A RoussinA Roussin
CCS PAD 2005 CONSENSUSCCS PAD 2005 CONSENSUSScreening and DiagnosisScreening and Diagnosis
Taking a directed history for Taking a directed history for symptoms symptoms of PADof PAD. .
A validated questionnaire, such as the A validated questionnaire, such as the Edinburgh Questionnaire, can help Edinburgh Questionnaire, can help diagnose arterial claudication in diagnose arterial claudication in patients suspected of suffering from patients suspected of suffering from PADPAD
Grade 1A recommendationGrade 1A recommendationRoussin A, et al. Roussin A, et al. Can J CardiolCan J Cardiol 2005; 21(12): 997-1006. 2005; 21(12): 997-1006.
A RoussinA Roussin
MAP symptomatique: ClaudicationMAP symptomatique: ClaudicationQuestionnaire d'EdinburghQuestionnaire d'Edinburgh
Avez-vous une douleur ou incomfort de la (les) jambe(s) en marchant ? Avez-vous une douleur ou incomfort de la (les) jambe(s) en marchant ? OO
Cette douleur débute en position assise ou debout immobile ? Cette douleur débute en position assise ou debout immobile ? NN
Cette douleur est-elle provoquée en accélérant ou montant une côte ? Cette douleur est-elle provoquée en accélérant ou montant une côte ? OO
L'avez-vous en marchant normalement en terrain plat ? L'avez-vous en marchant normalement en terrain plat ? N /ON /O
Qu'arrive-t-il si vous vous arrêtez ?Qu'arrive-t-il si vous vous arrêtez ?
La douleur dure plus de 10 minutes La douleur dure plus de 10 minutes NN
La douleur disparait en 10 minutes ou moins La douleur disparait en 10 minutes ou moins OO
Où ressentez-vous la douleur ou incomfort ? Désignez l'endroitOù ressentez-vous la douleur ou incomfort ? Désignez l'endroit
A RoussinA Roussin
MAPMAPExamen physique: l'abdomenExamen physique: l'abdomen
Souffle ?Souffle ?
Anévrisme ?Anévrisme ?
A RoussinA Roussin
Recommendations CCS 2005Recommendations CCS 2005Aneurysm ScreeningAneurysm Screening
RecommendationsRecommendations GradeGrade
Men age 65-74Men age 65-74 1A1A
Women aged 65 who have cardiovascular Women aged 65 who have cardiovascular disease and positive family history of disease and positive family history of AAAAAA
3C3C
Men aged 50 and above with a positive Men aged 50 and above with a positive family historyfamily history 3C3C
Tom Lindsay
A RoussinA Roussin
Initial sizeInitial size RecommendationsRecommendations GradeGrade
<3.0 cm<3.0 cm Repeat ultrasound follow-up in 3-5 Repeat ultrasound follow-up in 3-5 yearsyears 1A1A
3.1-3.5cm3.1-3.5cm Repeat ultrasound in 3 yearsRepeat ultrasound in 3 years 1A1A
3.6-3.9 cm3.6-3.9 cm Repeat ultrasound in 2 yearsRepeat ultrasound in 2 years 1A1A
4.0-4.5 cm4.0-4.5 cm Repeat ultrasound in 1 yearRepeat ultrasound in 1 year 1A1A
4.6 cm or >4.6 cm or >Referral to Vascular Surgeon and Referral to Vascular Surgeon and
repeat ultrasound every 3-6 repeat ultrasound every 3-6 monthsmonths
1A1A
If > 1cm growth If > 1cm growth in 1 yearin 1 year Referral to Vascular SurgeonReferral to Vascular Surgeon 1A1A
Recommendations CCS 2005Recommendations CCS 2005AAA Follow-up Based on Initial SizeAAA Follow-up Based on Initial Size
Tom Lindsay
A RoussinA Roussin
PADPADAAA : Follow-up AAA : Follow-up
Sakalihasan N et al. Lancet 2005; 365: 1577-89Sakalihasan N et al. Lancet 2005; 365: 1577-89
A RoussinA Roussin
CCS PAD 2005 CONSENSUSCCS PAD 2005 CONSENSUSScreening and DiagnosisScreening and Diagnosis
Performing a directed Performing a directed examination examination focusing on physical findingsfocusing on physical findings that that have been proven useful to detect PAD have been proven useful to detect PAD as defined as an ABI < 0.9as defined as an ABI < 0.9
Grade 1A recommendationGrade 1A recommendation
Roussin A, et al. Roussin A, et al. Can J CardiolCan J Cardiol 2005; 21(12): 997-1006. 2005; 21(12): 997-1006.
A RoussinA Roussin
ASO périphérique . ASO périphérique . Arch Intern Med 1998 Jun 22; 158: Arch Intern Med 1998 Jun 22; 158:
1357-641357-64 Valeur de l’examen physique par rapport à Valeur de l’examen physique par rapport à
l’index tib/huml’index tib/humITEM Sensibilité Spécificité RR si +
Puls. chevilles diminuées 68 % 95 % 27
Souffle fémoral 29 % 95 % 5.7 Diminution rempl Veineux 23 % 95 % 4.1
Peau froide 10 % 98 % 5.8 Couleur anormale 35 % 87 % 2.8 Changements trophiques 46 % 46 % 1.5
A RoussinA Roussin
MAP: Méthodes diagnostiquesMAP: Méthodes diagnostiques
Doppler: ITH, pressions segmentairesDoppler: ITH, pressions segmentaires
Duplex couleurDuplex couleur
(Tapis roulant: protocole approprié)(Tapis roulant: protocole approprié)
Artériographie digitale conventionnelleArtériographie digitale conventionnelle
Angio-RMN et Angio-CTAngio-RMN et Angio-CT
A RoussinA Roussin
Évaluation non-invasive Évaluation non-invasive Index tibio-huméral (ITH) Index tibio-huméral (ITH) ou cheville-bras ou cheville-bras
(ICB)(ICB)
A RoussinA Roussin
Évaluation non-invasive Évaluation non-invasive Index tibio-huméral (Index tibio-huméral (ITH) normalITH) normal
120120
NormalNormal
130130 TA cheville ≥ TA brasTA cheville ≥ TA bras
Index tibio-huméral (ITH)Index tibio-huméral (ITH)
ITH normal : > .9 et < 1.3ITH normal : > .9 et < 1.3120120
A RoussinA Roussin
Évaluation non-invasive Évaluation non-invasive MAP : ITH abaisséMAP : ITH abaissé
130130
8080
Sténose de l'artère fémorale Sténose de l'artère fémorale superficiellesuperficielleITH = ITH = = 0.62 = 0.62
8080
130130
Index tibio-huméralIndex tibio-huméral
MAPMAPIndex tibio-huméral (ITH)Index tibio-huméral (ITH)
ITH anormal : < .9ITH anormal : < .9
120120
A RoussinA Roussin
Évaluation non-invasive: Évaluation non-invasive: Duplex couleurDuplex couleur
Sténose de l'artère fémorale superficielleSténose de l'artère fémorale superficielle
A RoussinA Roussin
Évaluation non-invasive dynamique Évaluation non-invasive dynamique Épreuve de tapis roulant spécifique pour MAPÉpreuve de tapis roulant spécifique pour MAP
Utile pour le diagnostic différentiel et la quantification de la claudicationUtile pour le diagnostic différentiel et la quantification de la claudication
2 mph à 12% de pente jusqu'à 5 minutes; équivalent de 4 2 mph à 12% de pente jusqu'à 5 minutes; équivalent de 4 à 5 Metsà 5 Mets
A RoussinA Roussin
Évaluation invasiveÉvaluation invasive Artériographie conventionnelleArtériographie conventionnelle
CollatéralesCollatérales
ThromboseThrombosedes artèresdes artères
fémorales superficiellesfémorales superficielles
A RoussinA Roussin
Angiographie Angiographie RMNRMN
Angio conventionnelleAngio conventionnelleThrombose aorteThrombose aorte
Angio RMNAngio RMNdémontrantdémontrant
reprise fémoralereprise fémorale
A RoussinA Roussin
Angio-RMN avec gadoliniumAngio-RMN avec gadoliniumAvantagesAvantages
À peu près aucun effet adverseÀ peu près aucun effet adverse
Pratiquement pas de néphrotoxicitéPratiquement pas de néphrotoxicité
Pas de réaction allergiquePas de réaction allergique
Absence de produit de contraste iodéAbsence de produit de contraste iodé
Pas de radiation ionisantePas de radiation ionisante
Excellente résolution tissulaireExcellente résolution tissulaire
Caractérisation de la plaqueCaractérisation de la plaque
Pas de ponction artériellePas de ponction artérielle
A RoussinA Roussin
Angio-RMN avec gadoliniumAngio-RMN avec gadoliniumDésavantagesDésavantages
Accessibilité limitéeAccessibilité limitée
CoCoût élevéût élevé
Légère sur-estimation des lésionsLégère sur-estimation des lésions
ClaustrophobieClaustrophobie
Pace-makerPace-maker
Artefacts métalliques avec certains stentsArtefacts métalliques avec certains stents
A RoussinA Roussin
Angio-CT: Angio-CT: Patiente 80 ans avec claudicationPatiente 80 ans avec claudication
3D3D Curved Curved MPRMPR
A RoussinA Roussin
Angio-CT: 8 channelsAngio-CT: 8 channels
Fleischmann D et al. JVIR 2006; 17: 3-26
A RoussinA Roussin
Angio-CT: 16 channelsAngio-CT: 16 channels
Fleischmann D et al. JVIR 2006; 17: 3-26
Sub-Sub-millimétriquemillimétrique
A RoussinA Roussin
Angio-CT: 64 channelsAngio-CT: 64 channels
Fleischmann D et al. JVIR 2006; 17: 3-26
A RoussinA Roussin
Angio-CTAngio-CTAvantagesAvantages
Excellente résolutionExcellente résolution
AccessibilitéAccessibilité
CoCoût avantageuxût avantageux
Pas de ponction artériellePas de ponction artérielle
A RoussinA Roussin
Angio-CTAngio-CTDésavantagesDésavantages
Utilisation d’un produit de contraste iodéUtilisation d’un produit de contraste iodé
Problématique si diabète avec protéinurie, Problématique si diabète avec protéinurie,
insuffisance rénale ou allergieinsuffisance rénale ou allergie
Exposition à une dose élevée de radiationExposition à une dose élevée de radiation
Calcifications peuvent Calcifications peuvent être gênantesêtre gênantes
A RoussinA Roussin
Imagerie pour MAPImagerie pour MAP
Duplex pour le dépistageDuplex pour le dépistage
Claudication & créatinine normaleClaudication & créatinine normale
Angio-CTAngio-CT
Claudication & diabètes ou insuffisance Claudication & diabètes ou insuffisance
rénalerénale
Angio-RMNAngio-RMN
Ischémie critiqueIschémie critique
Angio-RMNAngio-RMN
A RoussinA Roussin
MAP: Consensus canadien 2005MAP: Consensus canadien 2005Approche thérapeutiqueApproche thérapeutique
Tx fact risqueTx fact risque
Tx antiplaquettaireTx antiplaquettaire
Autres TxAutres Tx
Tx invasifsTx invasifs
A RoussinA Roussin
Medical Therapies to Reduce Cardiovascular Medical Therapies to Reduce Cardiovascular Events in PADEvents in PAD
CCS 2005 CCS 2005 RecommendationsRecommendations
Class of AgentsClass of Agents GradeGrade
StatinsStatins 1A1A
ACE InhibitorsACE Inhibitors 1A1A
Oral Hypoglycemics or Oral Hypoglycemics or InsulinInsulin 2B2B
AntiplateletAntiplatelet 1A1A
S. Anand, A. Turpie
A RoussinA Roussin
CCS position statement 2006CCS position statement 2006Treatment of dyslipidemia and prevention Treatment of dyslipidemia and prevention
of CVDof CVD
Adapté de: Can J Cardiol 2006; 22 (11): Adapté de: Can J Cardiol 2006; 22 (11): 913-927913-927
NiveauNiveau
de risquede risque
Risque Risque MCASMCAS
en 10 ansen 10 ansRecommendationsRecommendations
But duBut du
traitementraitementt
ObjectifObjectif
accessoiraccessoiree
LDL-CLDL-C
mmol/Lmmol/LCT/HDLCT/HDL
BaisseBaisse
de LDL-de LDL-CC
Apo BApo B
ÉlevéÉlevé
≥ ≥ 20 %20 %ou ASOou ASO
ou ou DiabèteDiabète
Cible Cible primaireprimaire
< 2.0< 2.0
Cible Cible secondairsecondair
ee
< 4.0< 4.0> 50%> 50% < 0.85< 0.85
ModéréModéré 10 - 10 - 19%19%
Traiter Traiter sisi
≥ ≥ 3.53.5
Traiter Traiter sisi
≥ ≥ 5.05.0> 40%> 40%
< 1.05< 1.05
BasBas < 10%< 10%Traiter Traiter
sisi
≥ ≥ 5.05.0
Traiter Traiter sisi
≥ ≥ 6.06.0< 1.2< 1.2
A RoussinA Roussin
MAP symptomatiqueMAP symptomatiqueLa claudicationLa claudication
0 1 2 3 4 5 6Years
A post-hoc analysis of 4SA post-hoc analysis of 4SPedersen TR et al Pedersen TR et al Am J CardiolAm J Cardiol 81; 1998 81; 1998
4.5
4.03.5
3.0
2.5
2.01.5
1.00.5
0
% des patients avec claudication nouvelle ou déteriorée% des patients avec claudication nouvelle ou déteriorée
PlaceboPlacebo
SimvastatineSimvastatine
réduction risque réduction risque
38%38% p = 0.013p = 0.013
4S4S
A RoussinA Roussin
Traitement de l’HTA Traitement de l’HTA (CHEP-PECH 2006)(CHEP-PECH 2006)
avec maladie artérielle périphériqueavec maladie artérielle périphérique
ASOASO
LégèreLégère
SévèreSévère
Tx HTA non compliquéeTx HTA non compliquéeou HTA associée à d'autres conditionsou HTA associée à d'autres conditions
ou facteurs de risqueou facteurs de risque
Beta-Beta-bloquantbloquant
Peuvent aggraver Peuvent aggraver symptomessymptomes
DiscutableDiscutable
A RoussinA Roussin
The HOPE StudyThe HOPE StudyPAD Subgroup AnalysisPAD Subgroup Analysis
0.60.6 0.80.8 1.01.0 1.21.2
PADPAD 4046 22.0 4046 22.0
No PAD 5251 14.3No PAD 5251 14.3
No. ofNo. of PatientsPatients
Incidence of Composite Outcome
in Placebo Group
The Heart Outcomes Prevention and Evaluation Study Investigators The Heart Outcomes Prevention and Evaluation Study Investigators N. Engl. J. Med. 2000; 342: 145-153N. Engl. J. Med. 2000; 342: 145-153
Relative Risk in Ramipril GroupRelative Risk in Ramipril Group
A RoussinA Roussin
Étude HOPE-TOO: IM, AVC et Mortalité CVÉtude HOPE-TOO: IM, AVC et Mortalité CVCirculation 2005; 112:1339-1346Circulation 2005; 112:1339-1346
A RoussinA Roussin
MAP et diabèteMAP et diabèteComplications périphériquesComplications périphériques
DIABETEDIABETE 12 X risque d'amputation infra-poplitée 12 X risque d'amputation infra-poplitée sur 25 anssur 25 ans
Risque cumulatif d'amputation majeure: 11%Risque cumulatif d'amputation majeure: 11%
Suivi de 6 ans DiabetiqueNon-
diabetique
Gangrene 31 % 5 %Douleurde reposet/ou gangrene 40 % 18 %
Jonason T et al. Jonason T et al. Acta Med Scand Acta Med Scand 1985, 218:2171985, 218:217
A RoussinA Roussin
MAP et diabète: efficacité d'un contrôle MAP et diabète: efficacité d'un contrôle serréserré
UKPDS 35 BMJ 08-2000UKPDS 35 BMJ 08-2000
A RoussinA Roussin
MAP et tabagismeMAP et tabagisme Complications périphériquesComplications périphériques
Usage persistant du tabacUsage persistant du tabac
10 X risque d'amputation sur 7 ans10 X risque d'amputation sur 7 ans
Suivi de 7 ansFumeur
actifEx-
fumeur
Douleur derepos 16% 0%
Jonason T et al. Jonason T et al. Acta Med Scand Acta Med Scand 1987, 221:2531987, 221:253
A RoussinA Roussin
Impact des antiplaquettairesImpact des antiplaquettairesAPT coll. Study APT coll. Study BMJ 2002; 324: 71-86BMJ 2002; 324: 71-86
0
5
10
15
20
25
MAP +autres
Ant d'IM Ant d'ICTou AVC
Toussauf AVC
AVC aigu IM aigu
Antiplaquet.
Contrôle
AdaptéBMJ 94
% AVC, IM, décès vasc
26% RRR
25% RRR
22% RRR
25% RRR
11% RRR
30% RRR
A RoussinA Roussin
Clopidogrel : étude CAPRIEClopidogrel : étude CAPRIE
RRR selon le critère d’entréeRRR selon le critère d’entrée
AAS meilleurAAS meilleur Clopidogrel meilleurClopidogrel meilleur
Réduction risque relatif (%)Réduction risque relatif (%)
00 1010 2020 3030 4040- 40- 40 - 30- 30 - 20- 20 - 10- 10
Tous patientsTous patients
AVCAVC
IMIM
ClaudicationClaudication
8.78.7
7.37.3
- 3.7- 3.7
23.823.8
RRA / an
5.83 à 5.32
7.71 à 7.15
4.84 à 5.03
4.86 à 3.71
10.74 à 8.358.35Claudication ou AVC et IM ancienClaudication ou AVC et IM ancien22.722.7
CAPRIE. CAPRIE. LancetLancet 1996; 348:pp. 1 329 à 1 339. 1996; 348:pp. 1 329 à 1 339.
A RoussinA Roussin
Clopidogrel : CAPRIE Clopidogrel : CAPRIE Risque cumulatif d’IM, AVC et mortalité Risque cumulatif d’IM, AVC et mortalité
vasculairevasculaire
CAPRIE. CAPRIE. LancetLancet 1996; 348:pp. 1 329 à 1 339. 1996; 348:pp. 1 329 à 1 339.
Temps depuis randomisation (mois)Temps depuis randomisation (mois)
CumulativCumulative risk e risk (%)(%)
00 33 66 99 1212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 363600
44
88
1212
1616
AASAAS
ClopidogrelClopidogrel
P = 0,043P = 0,043
RRR 8.7 % / an
20
5 pour 10005 pour 1000
24 pour 100024 pour 1000
MAP ou AVC MAP ou AVC + IM ancien+ IM ancien
A RoussinA Roussin
Choice of Anti-Platelet Agent Given Current Choice of Anti-Platelet Agent Given Current EvidenceEvidence
CCS PAD 2005 ConsensusCCS PAD 2005 Consensus
AgentAgent RecommendationRecommendation GradeGrade
AspirinAspirin
Lifelong aspirin therapy, 75-325mg/d, Lifelong aspirin therapy, 75-325mg/d, in comparison to no antiplatelet in comparison to no antiplatelet therapy in patients with or without therapy in patients with or without clinically manifest coronary or clinically manifest coronary or cerebrovascular diseasecerebrovascular disease
1A1A
ClopidogreClopidogrell
Clopidogrel in comparison to no Clopidogrel in comparison to no antiplatelet therapyantiplatelet therapy 1A1A
TiclopidinTiclopidinee
Aspirin or Clopidogrel recommended over Aspirin or Clopidogrel recommended over ticlopidineticlopidine 1B1B
S. Anand, A. Turpie
A RoussinA Roussin
Study DesignStudy Design
R = RandomizationR = Randomization
n = 15,200n = 15,200 Event driven trialEvent driven trial
Clopidogrel75mg daily(n = 7,600)
Placebo1 tab daily(n = 7,600)
42 m
onth
or fi
nal v
isit
1 m
onth
vis
it
3 m
onth
vis
it
Patients Patients aged 45 years or olderaged 45 years or older
at high-risk of at high-risk of atherothrombotic eventatherothrombotic event
R All patients receive low-dose ASAAll patients receive low-dose ASA(75-162 mg daily) as background therapy(75-162 mg daily) as background therapy
Bhatt et al, Am Heart J 2004;148:263–8.
A RoussinA Roussin
Inclusion CriteriaInclusion CriteriaPatients aged 45 years and olderPatients aged 45 years and older
with with
at least 1 of the following:at least 1 of the following:
1)1) 2 major2 major oror 1 major and 2 minor1 major and 2 minor or or 3 minor3 minor risk factors risk factors
and/orand/or
2)2) documented cerebrovascular disease documented cerebrovascular disease
and/orand/or
3)3) documented coronary disease documented coronary disease
and/orand/or
4)4) documented symptomatic PAD documented symptomatic PAD
with with written informed consentwritten informed consent
withoutwithout non-inclusion criterianon-inclusion criteria
Bhatt et al, Am Heart J 2004;148:263–8.
A RoussinA Roussin
Overall Population: Primary Efficacy Overall Population: Primary Efficacy OutcomeOutcome
(MI, Stroke, or CV Death)(MI, Stroke, or CV Death)††
† First Occurrence of MI (fatal or non-fatal), stroke (fatal or non-fatal), or cardiovascular death*All patients received ASA 75-162mg/dayMedian follow-up was 28 months
Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. 2006, in press.
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te (
%)
0
2
4
6
8
Months since randomization
0 6 12 18 24 30
Placebo + ASA*7.3%
Clopidogrel + ASA*6.8%
RRR: 7.1% [95% CI: -4.5%, 17.5%]p=0.22
Bhatt D et al. NEJM 2006Bhatt D et al. NEJM 2006
A RoussinA Roussin
Primary efficacy end point in perspectivePrimary efficacy end point in perspectiveCHARISMA vs CAPRIECHARISMA vs CAPRIE
PrimaryPrimary
end end point:point:
MIMIStrokeStroke
CV CV deathdeath
28 28 monthsmonths
ASAASA
28 28 monthsmonths
ASA + ASA + Clop.Clop.
RRRRRR P P valuvaluee
12 12 monthmonth
ss
ASAASA
12 12 monthsmonths
ASA + ASA + Clop.Clop.
ARRARR
Per Per yearyear
Events Events saved/saved/
1000pt1000pts/yrs/yr
ASA + ASA + Clop.Clop.
NNTNNT
Per Per yryr
If p If p < <
0.050.05CH: ALLCH: ALL 7.3%7.3% 6.8%6.8% 7%7% 0.220.22 3.12%3.12% 2.91%2.91% 0.21%0.21% 2.12.1 476476
ATAT 7.9%7.9% 6.9%6.9% 13%13% 0.0460.046 3.39%3.39% 2.96%2.96% 0.43%0.43% 4.34.3 233233
RFRF 5.5%5.5% 6.6%6.6% -20%-20% 0.20.2 2.36%2.36% 2.83%2.83% --0.88%0.88% -4.8-4.8
CP: ALLCP: ALL 5.83%5.83% 200200
StrokeStroke 7.7%7.7%
MI/PADMI/PAD 4.8%4.8%
All prev All prev MIMI
6.25%6.25%
PAD/Str.PAD/Str.
Prev. MIPrev. MI10.7%10.7% 4242
CHARISMA AllCHARISMA All 3.12%3.12%
Charisma Charisma symptomaticsymptomatic 3.39%3.39%
CharismaCharisma
risk factors risk factors onlyonly
2.36%2.36%
CAPRIE ALLCAPRIE ALL 5.83%5.83%
A RoussinA Roussin
Efficacy versus Safety and Bleeding end pointsEfficacy versus Safety and Bleeding end points
End End pointpoint
28 28 monthsmonths
ASAASA
28 28 monthsmonths
ASA + ASA + Clop.Clop.
RRRRRR P P valuevalue
12 12 monthsmonths
ASAASA
12 12 monthsmonths
ASA + ASA + Clop.Clop.
ARRARR
Per Per yearyear
EventsEvents
Saved/Saved/
causedcaused//
1000pts/1000pts/yryr
ASA+ClopASA+Clop..
NNTNNT
(NNH)(NNH)
Per Per yryr
If p If p < <
0.050.05
Primary end pointPrimary end point
ALLALL 7.3%%7.3%% 6.8%6.8% 7%7% 0.220.22 3.12%3.12% 2.91%2.91% 0.21%0.21% 2.12.1
ATAT 7.9%7.9% 6.9%6.9% 13%13% 0.0460.046 3.39%3.39% 2.96%2.96% 0.43%0.43% 4.34.3 233233
RFRF 5.5%5.5% 6.6%6.6% -20%-20% 0.20.2 2.36%2.36% 2.83%2.83% -0.88%-0.88% 4.84.8
Total deathTotal death
ALLALL 4.8%4.8% 4.8%4.8% 00 0.900.90 2.1%2.1% 2.1%2.1% 00 00
RFRF 3.8%3.8% 5.4%5.4% -42%-42% 0.040.04 1.63%1.63% 2.31%2.31% -0.68%-0.68% 6.86.8 (147)(147)
Cardiovascular deathCardiovascular death
ALLALL 2.9%2.9% 3.1%3.1% -4%-4% 0.680.68 1.24%1.24% 1.33%1.33% -0.09%-0.09% 0.9%0.9%
RFRF 2.9%2.9% 3.2%3.2% -10%-10% 0.010.01 1.24%1.24% 1.37%1.37% -0.13%-0.13% 1.31.3 (769)(769)
Severe bleedingSevere bleeding
ALLALL 1.3%1.3% 1.7%1.7% -31%-31% 0.090.09 0.56%0.56% 0.73%0.73% -0.17%-0.17% 1.71.7
Moderate bleedingModerate bleeding
ALLALL 1.3%1.3% 2.1%2.1% -62%-62% <.001<.001 0.56%0.56% 0.9%0.9% -0.34%-0.34% 3.43.4 (294)(294)
A RoussinA Roussin
Warfarin Antiplatelet Vascular EvaluationWarfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Study Design - 2161 PAD PatientsStudy Design - 2161 PAD Patients
Follow-up - q 3 mo. x 30-42 mo.Follow-up - q 3 mo. x 30-42 mo.
AP onlyAP only(1,081(1,081 patients) patients)
AP + OACAP + OAC(1,080(1,080 patients) patients)
6 m
o.
6 m
o.
9 m
o.
9 m
o.
4242 m
o. m
o.
or F
inal
Vis
it
or F
inal
Vis
it
3 m
o.
3 m
o.
Day
35
Day
35
PAD PatientsPAD Patients
2-4 weeks2-4 weeksAP + OACAP + OAC
(INR 1.8-3.5)(INR 1.8-3.5)
RRandand
AP
only
AP
only
RRun-Inun-In
AP +
AP +
OA
CO
AC
Central Randomization, 80 Centres, 7 Countries,Central Randomization, 80 Centres, 7 Countries, Open trial, Blinded adjudication Open trial, Blinded adjudication
Anand S et al. TIGC oct 2006Anand S et al. TIGC oct 2006
A RoussinA RoussinDay
Kaplan-Meier Rates
0.0
0.05
0.10
0.15
0 100 300 500 700 900 1100 1300
W/A
Anti
WAVE: CVD/MI/Strk
Figure 2aCo-Primary end-point 1Co-Primary end-point 1CV Death, MI, StrokeCV Death, MI, Stroke
OAC+APAP
Anand S et al. TIGC oct 2006Anand S et al. TIGC oct 2006
A RoussinA Roussin
Day
Kaplan-Meier Rates
0.0
0.05
0.10
0.15
0.20
0 100 300 500 700 900 1100 1300
W/A
Anti
WAVE: CVD/MI/Strk/si
Figure 2bCo-Primary end-point 2Co-Primary end-point 2CV Death, MI, Stroke, Severe IschemiaCV Death, MI, Stroke, Severe Ischemia
OAC+APAP
Anand S et al. TIGC oct 2006Anand S et al. TIGC oct 2006
A RoussinA RoussinDay
Kaplan-Meier Rates
0.0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0 100 300 500 700 900 1100 1300
W/A
Anti
WAVE: Life-threatening
Life-Threatening BleedingLife-Threatening Bleeding
OAC+APAP
P<0.001
Anand S et al. TIGC oct 2006Anand S et al. TIGC oct 2006
A RoussinA Roussin
WAVE: Outcomes in PAD patientsWAVE: Outcomes in PAD patients
AnandAnand S. World Congress of Cardiology 2006; September 5, 2006; Barcelona, Spain. S. World Congress of Cardiology 2006; September 5, 2006; Barcelona, Spain.
End point End point Warfarin + ASA, Warfarin + ASA, n=1080 (%)n=1080 (%)
Aspirin only,Aspirin only,
n=1081 (%)n=1081 (%)Hazard Hazard ratioratio p p
First primary First primary end point*end point* 12.212.2 13.313.3 0.920.92 0.490.49
Second primary Second primary end pointend point†† 15.915.9 17.417.4 0.910.91 0.380.38
Life-Life-threatening threatening bleeding bleeding
44 1.21.2 3.413.41 <0.001<0.001
Moderate Moderate bleeding bleeding 2.92.9 1.01.0 2.822.82 0.00180.0018
*Cardiovascular death, MI, and stroke †Cardiovascular death, MI, stroke, and severe ischemia in the coronary or peripheral arteries
A RoussinA Roussin
ASA and AC in AF patientsASA and AC in AF patientsSPORTIF III and IV trialsSPORTIF III and IV trials
Flaker JC et al.Flaker JC et al.
Am Heart J 2006; 152(5): 967-Am Heart J 2006; 152(5): 967-7373
Major bleedsMajor bleeds
Warfarin: 2.3% per yearWarfarin: 2.3% per year
ASA + W: 3.9% per yearASA + W: 3.9% per year
Major bleedsMajor bleeds
Warfarin: 2.3% per yearWarfarin: 2.3% per year
ASA + W: 3.9% per yearASA + W: 3.9% per year
AC aloneAC alone
A RoussinA Roussin
Patient symptomatiquePatient symptomatiqueCLAUDICATIONCLAUDICATION
PROGRAMME DE MARCHEPROGRAMME DE MARCHE
30 - 45 minutes 3 X semaine minimum30 - 45 minutes 3 X semaine minimum Rythme moyen, causant claud. 3-5 min.Rythme moyen, causant claud. 3-5 min. Mieux que n’importe quel autre exerciceMieux que n’importe quel autre exercice Mécanisme multifonctionnel !Mécanisme multifonctionnel ! Double ou triple la distance de Double ou triple la distance de claudicationclaudication
Dépend du type et du suivi du programmeDépend du type et du suivi du programmeStewart K J et al. NEJM 2002; 347 no 24: 1941-51Stewart K J et al. NEJM 2002; 347 no 24: 1941-51
A RoussinA Roussin
CILOSTAZOL (Pletal™)CILOSTAZOL (Pletal™) approuvé par FDAapprouvé par FDAMedical Letter vol 41 # 1052, 7 mai 99: Medical Letter vol 41 # 1052, 7 mai 99: 8 études placebo double-8 études placebo double-
insuinsu
Inhibiteur Phosphodiesterase 3Inhibiteur Phosphodiesterase 3
Augmente distance maximale de marche de: Augmente distance maximale de marche de:
28% à 100%28% à 100%
Placebo : Placebo : -10% à 30%-10% à 30%
Contre-indiqué si insuffisance Contre-indiqué si insuffisance cardiaquecardiaque
Métabolisé par CP450 3A4 et 2C19Métabolisé par CP450 3A4 et 2C19
A RoussinA Roussin
Ginkgo Biloba !Ginkgo Biloba !Pittler M H, Ernst E. Am J Med. 2000; 108: 276-281 Pittler M H, Ernst E. Am J Med. 2000; 108: 276-281 8 études 8 études
placebo double-insuplacebo double-insu
Flavonoides et terpenes trilactones dont:Flavonoides et terpenes trilactones dont:GinkgoGinkgolideslides etet bilobabilobalidelide
Augmente dist. de marche sans douleur de 34 mètresAugmente dist. de marche sans douleur de 34 mètres Pas de contre-indicationPas de contre-indication Dyspepsie rareDyspepsie rare
Inhibent = act. plaq. + aggreg GR + visc. sangInhibent = act. plaq. + aggreg GR + visc. sangRelâche de NO ! et effet anti-oxydantRelâche de NO ! et effet anti-oxydant
A RoussinA Roussin
Marche vs Angioplastie vs ChirurgieMarche vs Angioplastie vs ChirurgieBénéfices obtenus après 5 ans de suiviBénéfices obtenus après 5 ans de suivi
Niveau aorto-iliaqueNiveau aorto-iliaque Marche:Marche: 5%5% Ballon:Ballon: ≤ 70%≤ 70% Chirurgie:Chirurgie: ≥ 90%≥ 90%
Niveau fémoro-poplitéNiveau fémoro-poplité Marche:Marche: 60%60% Ballon:Ballon: ≤ 60%≤ 60% Chirurgie:Chirurgie: 70%70%
COMMENTAIRESCOMMENTAIRES
: “Petites” : “Petites” collatéralescollatérales
: Lorsque possible: Lorsque possible
: Étalon or: Étalon or
: “Grosses” : “Grosses” collatéralescollatérales
: Souvent difficile: Souvent difficile
: Pas spectaculaire: Pas spectaculaireAdapté du TASC Force, Journal of Vascular Surgery 2000: vol 31 no 1, partie 2Adapté du TASC Force, Journal of Vascular Surgery 2000: vol 31 no 1, partie 2
A RoussinA Roussin
Marche vs Angioplastie vs ChirurgieMarche vs Angioplastie vs ChirurgieBénéfices obtenus après 5 ans de suiviBénéfices obtenus après 5 ans de suivi
Niveau fémoro-poplitéNiveau fémoro-poplité Marche:Marche: 60%60% Ballon:Ballon: ≤ 60%≤ 60% Chirurgie:Chirurgie: 70%70%
Niveau infra-poplitéNiveau infra-poplité Marche:Marche: ?? Ballon:Ballon: ?? Chirurgie:Chirurgie: ad ad 50% !50% !
COMMENTAIRESCOMMENTAIRES
: “Grosses” : “Grosses” collatéralescollatérales
: Souvent difficile: Souvent difficile
: Pas spectaculaire: Pas spectaculaire
: Embolie / Buerger ?: Embolie / Buerger ?
Pour ischémie de Pour ischémie de repos ou nécroserepos ou nécrose
DiabèteDiabète
A RoussinA Roussin
MAP: SCC, Consensus 2005MAP: SCC, Consensus 2005 La MAP est un marqueur de morb./mort. CVLa MAP est un marqueur de morb./mort. CV La MAP est fréquente, souvent La MAP est fréquente, souvent asymptomatiqueasymptomatique
Le questionnaire et l’examen sont Le questionnaire et l’examen sont efficacesefficaces
L’ITH est un test de dépistage simpleL’ITH est un test de dépistage simple L’approche des facteurs de risque primeL’approche des facteurs de risque prime Médication de base:Médication de base:
AntiplaquettairesAntiplaquettairesStatinesStatinesIECAIECA
A RoussinA Roussin
.org.org
Sources d'informationSources d'information
PAD 2005 CONSENSUSPAD 2005 CONSENSUS