mål for opplæringa – hva er hph?
DESCRIPTION
Mål for opplæringa – Hva er HPH?. Program. kompendium og vedlegg kilder: Anders Grimsmo , Trondheim kommune og SiO. Hva er HPH?. Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH). Samarbeidsprosjekt St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Mål for opplæringa – Hva er HPH?
Program
kompendium og vedlegg
kilder: Anders Grimsmo,Trondheim kommune og SiO
Hva er HPH?
Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH)
• Samarbeidsprosjekt– St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus– Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna– Hemit/Helse Midt-Norge, NTNU og Sintef
• Mål: Utvikle en helhetlig samhandlingskjede for kronisk syke med vekt på forebygging og aktivisering av pasient, og støttet av IKT
• Finansiering: NFR, Helse Midt-Norge, HOD og EU
Samhandlingsreformen
Utfordringene:
1. Fragmenterte tjenester2. For lite forebygging3. Demografisk utvikling truer
økonomisk bæreevne
Kronisk syk
Framtid
I dag
Forebygging Tidlig fase
Kos
tnad
er
Komplikasjoner Diagnose
Hvilke pasientgrupper?Hvilke tiltak?
Hva er informasjons- og kompetansebehovet?
Hvilke oppgaver kan kommunene ta?
Nasjonal helse- og omsorgsplan
• Redskap for politisk og faglig styring for planperioden
• Beskriver samhandlings-reformens mål og virkemidler
Et langsiktig utviklings-program for å sikre bærekraft og kvalitet
Private spesialist-
helsetjenester
Fastleger
Sykehus
Apotek
Laboratorier
Hjemme-tjenester
Ambulanse syketransport AMK
Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten
Stønad, hjelpemidler
Andre viktige tjenester
Rehabili-tering
Andre kommunale tjenester
Sykehjem
Aktører i samhandling om
kronisk syke
Legevakt
Rehabiliterings-institusjoner
”Den medisinske samhandlingskjeden”
Legevakt
Fastlege
Innleggelse
Poliklinikk
Primærlegen
37%
25%
2 millioner henvisninger
37%
Øyeblikkelig hjelp
Vanlig henvisning
75%
40% 60%
1,3 mill opphold per år(døgn + dagopphold)
Hovedstrømmer ved innleggelser
3,7 millioner polikliniske konsultasjoner
Statsråd Anne-Grete Strøm-Erichsen;
• Med samhandlingsreformen møter vi ikke bare fremtidens utfordringer på en bedre måte. Vi møter pasienten på en bedre måte også!
• Mange blir for syke før de blir fanget opp av helsetjenesten. Vi skal oppdage sykdom tidligere og behandle pasientene bedre og raskere. Rett behandling på rett sted til rett tid!
• Mange har sammensatte eller kroniske lidelser. De skal få bedre tjenester tilpasset sine behov.
• Mange får sykdommer som kan forebygges. Vi skal forebygge mer og folk skal få bedre hjelp til å holde seg friske.
Legevakten har endret seg• 80-tallet: Stor andel
hjemmebesøk
• 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor
• Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt
Kunnskaper og informasjon om
pasientene
”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden”
Sykehjem
Hj. sykeplBolig
840 000 opphold
Død
2%8%
Død
Hovedstrømmene ved utskriving
Sentrale utfordringer i ”selvgrodde systemer”• Kommunen trenger tid til planlegging
• Tidlig varsling – for lite informasjon, sein varsling – for kort tid til planlegging• Ikke noe fast system - stor variasjon varsling mellom avdelinger
• Det er utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon• Dialog og forhandlinger om pasientens behov i stor grad bygd på muntlig kontakt• Sykepleier i kommunen må forholde seg til mange og skiftende sykepleiere for den
enkelte pasient, og til mange avdelinger med ulike rutiner• Stor variasjon type dokumenter og i innhold, Minst og dårligst informasjon til
hjemmesykepleien
• Ansvarsfordeling/mandater uklare • Tydelige spenninger mange steder når det gjelder mandatforståelse mellom
sykehusene og kommunene.• Uklare skiller mellom faglige formidlinger og ansvarsmessige grenseoppganger
• Fastlegen er fraværende ved utskriving
”Kulturforskjeller”
Planlegging Kortsiktig – tom. utskrivingLangsiktig – mot resten av livet
Helseproblemer Ett problem, evt. fokus på ett om gangen.
Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser
Behandling Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid
ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring
Pasient – helsepersonell forhold
Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle
Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle
Beslutninger Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer
Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser
SpesialisthelsetjenestenKommunehelsetjenesten
Samarbeid med andre I hovedsak med kommune-helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende
Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende
Virkemidler for å lykkes med samhandlingsreformen
• Rettslige• Økonomiske• Faglige• Organisatoriske
Nye lover
• Harmoniseringen mellom resten av sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven innebærer:
– Felles rettighetsregulering for pasienter og brukere– Felles saksbehandlingsregler– Felles klageordning– Felles klage- og tilsynsinstans (Fylkesmannen)– Felles regelverk for personell
Lov om sosiale tjenester
Lov om kommune-helsetjenester
Lov om folkehelse i fylkeskommunen
Helse- og omsorgslov FolkehelselovLov om sosiale tjenester i NAV
Økonomiske virkemidler
• Skal stimulere til samarbeid;• Kommunal medfinansiering• Spleiselag
• Skal sikre finansiering;• Utskrivingsklare• Ø.hjelp døgn• Investeringer• Årlige bevilgninger i budsjett
Det er én grunnleggende verdikjede i
helsetjenesten - pasientforløpet
Sykehus Sykehjem
HjemmetjenesteFastlegebesøk
- Fra første kontakt med helsetjenesten for et problem, evt. en ny episode med tidligere avsluttet problem, til siste kontakt for problemet
Hjem: Bruker/pårørende
Sykehus
Bestillerkontor
Fastlege
Hjemmetjeneste
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH)
Besøk hos fastleger
etter 2 uker
Pasienten vurderes
utreiseklar
Besøk av sykepleier
etter 3 dager
ObservasjonAkutt
poliklinikkMottak i sykehus
Daglig observasjon og tjenesteyting
Ny samtale med
primærkontakt etter 4 uker
Utredning/behandling, avdeling
Legevakt
Fysio-/ergoterapi
Trening og opplæring
Sykehjem
Daglig observasjon og tjenesteyting
Ø.hj: Innleggelse kortidsopphold rehabilitering
Innleggelse kortidsopphol
d rehabilitering
Oppfølging fastlege
Lege-vakt
LV-sentral
Fastlege
Primær-kontakt/-
sykepleierVideo-møte
Kontakt-person
Pasienten blir dårligere
Start
Ny episode
Poliklinikk
Ø.hj: Forsterket
hjemmetjenste
Møte sykehus
kommune
Er pasienten utskrivingsklar?Er behovet for tjenester endret?• Hva gjøres hvis behovet er endret eller ikke er endret ?
Hva sjekkes når det er behov for nye eller økte tjenester:• Er det tatt kontakt for å planlegge videre forløp/avholdt vurderingsbesøk?• Er tilstander som førte til innleggelse og evt komplikasjoner samt funksjonssvikt
tilfredsstillende utredet og behandlet? • Er behov for behandling/tiltak initiert og avklart videreført med
kommunehelsetjenesten?• Er aktuelle hjelpemidler søkt om/skaffet til veie?• Er det behov for overføring av kompetanse? Er dette avtalt/ igangsatt?• Foreligger epikrise med medikamentopplysninger?
– nye, seponerte og medikamenter med endret dosering må spesielt angis og begrunnes
• Foreligger sykepleiersammenfatning og rapporter fra andre faggrupper?• Har pasienten startet med nye medisiner? Foreligger resept? Må det sendes med
medisiner?
Faglige virkemidler
• Økt vekt på nasjonale veiledere, retningslinjer, beskrivelse av gode pasientforløp og kvalitetssikre utarbeidelsen av disse
• Måle kvalitet og bidra til læring både av feil og det vi får til• Felles elektronisk kunnskapsgrunnlag (Helsebiblioteket) og
tilgang til dette• Økt satsing på helsetjenesteforskning• Tilgang til personell med nødvendig kompetanse• Stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet
Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt
Felles kjennetegn for suksess:
• Slagpasienter• Kronisk lungesyke• Hjertepasienter• Hofteopererte• Geriatriske pasienter
• Tidlig mobilisering, tidlig utskriving• Med vante oppgaver i vante omgivelser• Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten
• Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg
• Pasient- og pårørendeopplæring• Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving
• Pleie og omsorg• Fastlege
Pasientgrupper
• Evaluerings-rapport for delprosjekt
Bedre pasientforløp
mellom 1. og 2.
linjetjenesten
Utvikling
1 •Sporadiske skjema for innsamling av pasientopplysninger
2 •Samhandlingskjeden for kronisk sjuke•Helhetlig pasientforløp i eget hjem
3 •Nye pasientforløp i Hjemmetjenesten i Surnadal kommune
Pr. i dag• Nye rutiner for mottak av pasient: samtale med sjukehusmelding om ny pasientførstegangs vurderingsbesøk innen 3
dager fastlege etter 14 dager
(kommunikasjonsskjema)oppfølgingssamtale etter 4-6 uker, 6
måneder og deretter årlig
Aktuelt
Skjema for første vurderingsbesøk og oppfølgingssamtaler har fokus på egenmestring og forebygging av reinnleggelser, men er også en del
av et system som skal sikre oppfølging av helselovene
Tilsyn fylkesmannen høst 2010 •Påpekte avvik innen kommunen sitt system for oppfølging av eldre hjemmeboende når det gjaldt ernæring og demensutvikling.
•Handlingsplan•Arbeidsgrupper•HPH
•Avvika ble lukka 1.juni 2011
Arbeidsgrupper• utforming av rutiner og oppfølging av
fagområdet• internundervisning• oppdatere og evaluere ved nye
retningslinjer
Framgangsmåte
•Prosessveileder for HPH har i ett år arbeidet i 40% stilling med utarbeidelse av de nye rutinene og tilrettelegging av opplæring
•1. april 2011 starta vi opp, og har siden brukt den nye framgangsmåten
•Prosessveileder er fremdeles pådriver og tilrettelegger for de andre ansatte
Erfaringer
”blir raskere og bedre kjent med pasienten,bedre kartlegging av ressurser,innhenter informasjon som ellers kunne ha blitt glemt,bedre innsikt i pasienten sitt sosiale nettverk og interesser,informasjon om søvn, humør og eksistensielle spørsmål,pasienten opplever å bli tatt på alvor,sett av god tid”
Utfordringer• samarbeid med leger• prosjektet stoppa opp
etter endt prosjektperiode• informasjon og opplæring• mange skjema• skape en kultur for
skriftlig dokumentasjon og innhenting av informasjon via fagsystemet
Videre
• skjema for første vurderingsbesøk og oppfølgingssamtaler er under stadig utvikling og forbedring – er ei ”dør” til rett tjenestetilbud
• nye IKT-løsninger (kvalitetssystem, PDA og PPS)
• stilling som fagutviklingssykepleier
Enkelt?• Interne rutiner og
system, nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og rundskriv fra helsedirektoratet, kvalitetsforskriften, verdighetsgarantien og helselover – alt skal gjørest kjent og bli brukt!
Det viktigste er å begynne - og deretter å ikke gi opp!