Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2006, Cilt: 16, Sayi: 2,122-125

Makat Gelisi Doguma BagilYenidagan Spinal EpiduralHematamu

Neanate Spinal Epidural HematamaDue to Breech Delivery

ÖZ

Dogum travmasina bagli olarak spinal epidural hematom (SEH) olusumunadirdir. Yenidoganda SEH, klinik ve radyolojik teshisi problem olan ciddi birkomplikasyondur. Yenidoganda tam bir nörolojik muayene yapilmasi genelliklekisitlidir ve genelolarak da yenidogan kötü bir klinik durumdadir. Biz makatgelisi dogumdan sonra spinal kord hasarinin klinik bulgulari ile prezante olanbir olguyu sunuyoruz. Pediatri bölümü hastanin dört ekstremitesindeki genelhipotoninin dogum travayi sirasinda olusan asfiksiye bagli oldugunudüsündü. Fakat bes gün sonra üst ekstremitelerdeki flaks paralizinindüzelmesine ragmen alt ekstremitelerdeki nörolojik defisitte bir degisikliksaptanmadi. Hasta tarafimizdan degerlendirildi ve magnetik rezonansgörüntüleme (MRG)'sinde torakal ve torakolomber düzeyde olmak üzerebirbirinden bagimsiz iki SEH tespit edildi. Torakolomber seviyedeki SEH kordbasisina neden olmakta idi. Torakolomber seviyedeki SEH tamamen rezekeedilmesine ragmen postoperatif nörolojik iyilesme olmadi.

ANAHTAR SÖZCÜKLER: Yenidogan, Spinal epidural hematom, Makat gelisi,Dogum travmasi

ABSTRACT

Spinal epidural hematoma (SEH) due to birth trauma ra rely occur. SEH ininfant is a serious complication which presents a clinical and radiologicdiagnostic problem. Thorough neurologic examination is limited in infants ingeneral, and in infants in po or clinical condition. We describe a case presentingwith clinical signs of a spinal cord injury after breech delivery. Generalhypotonia in four extremities of the patient was thought as a result of birthasphyxia by paediatri clinic. But, flaccid motor paralysis in upper extremityimproved after five days as remaining in the same level in lower extremity. Weconsulted the patient, and two SEH in thoracal and thoracolumbar region wereconfirmed on magnetic resonans image. SEH in thoracolumbar region hascaused spinal cord compression. No neurological improvement was achievedalthough we completely evacuated the hematoma at thoracolombar region.

KEY WORDS: Neonate, Spinal epidural hematoma, Breech delivery, Birthtrauma

122

Hikmet TURAN SÜSLÜ'

ilker GÜLEC2

Mustafa BOZBUGA3

'.2 3 Dr. Lütfi Kirdar Kartal Egitim ve

Arastirma Hastanesi

2. Nörosirürji Klinigi, Istanbul

Gelis Tarihi: 28.11.2005Kabul Tarihi: 11.07.2006

Yazisma adresi:Hikmet Turan SÜSLÜ

Petrol Is Mahallesi Raman SokakNo:52 0:7 Kartal/lstanbulTel: 02164413900/1110 - 1111GSM : 0505 5618943

Faks : O 21 6 3068059

E-posta: hikmets1972@yahoo.com

Ti;rk Nörosiriirji Dergisi, 2006, Git: 16, Sayi: 2, 122-125

GIRIsSpinal epidural hematom (SEH), yenidoganda

dogum travmasina bagli olarak nadiren gelisenciddi bir patolojidir. Dogum travayina bagli olarakgelisen olgularda makat gelisi gibi travmatik birdogum ve prematüre yenidogan ile sik olarakkarsilasilmaktadir (lO,15). Bildirilen olgularinönemli bir bölümü zorlu dogum travayi sirasindaasfikside kalan, genel durumu kötü, yeterlinörolojik muayene yapilamayan yenidoganlar olupmevcut spinal patoloji genellikle dogumdan sonraki2-4 gün arasinda teshis edilebilmistir (lO,15).

Burada sundugumuz olgumuz vaginal yolla,makat gelisiyle miadinda dogan ve asfikside kalanbir yenidogandir. Pediatri bölümü tarafindandogum sonrasi asfiksiye bagli yaygin hipotonisioldugu düsünülen hastada mevcut parapleji geçdönemde fark edildi. Dogumdan sonraki 5. gündenörosirürjikal açidan degerlendirilen hastadatorakal ve torakolomber bölgede birbirindenbagimsiz iki SEH saptandi. Torakolomber bölgedekord basisina neden olan SEH rezeke edilmesine

ragmen hastada postoperatif erken ve geç dönemdealt ekstremitelerde nörolojik iyilesme saptanmadi.

OLGUSUNUMU

31 yasinda annenin 4. dogumu. 40. haftada,vaginal yolla, makat gelisi ile dogan ve asfiksidekalan yenidoganin agirligi 2800 gram, kafa çevresi36 cm. idi. Dogum sonrasi yapilan ilk muayenedesolunum yeterli, apgar skoru 1. dakikada 7, 5.dakikada 9 olup özellikle alt ekstremitelerde belirginolmak üzere tüm ekstremitelerde yaygin hipotonisaptandi. Pediatri bölümü tarafindan hastadakimevcut hipotoninin, asfiksi nedeniyle gelistigidüsünülerek bu yönde takip ve tedavi yapildi.Dogum sonrasi 5. günde üst ekstremitelerdekihipotoninin düzelmesine ragmen alt ekstremitelerdeflaks paralizide düzelme olmamasi üzerinedogumdan sonraki 5. günde hasta tarafimizdandegerlendirildi. Muayenemizde solunum rahat,genel durum iyi, üst ekstremiteler spontan hareketliolup alt ekstremitelerde spontan motor hareketgözlenmedi. Agrili uyaran verildiginde de altekstremitelerde motor yanit alinamadi. Altekstremitelerde derin tendon refleksleri abolik olupanal refleks negatifti. Nörolojik degerlendirmeninardindan torakolomber bölgeye ait bir patolojiolabilecegi düsünülerek spinal kanali içerenradyolojik bir görüntülerne yapilmasi uygungörüldü. Torakolomber spinal magnetik rezonans

Süslii: Spiiial Epidural Hematollllt

görüntülerne (MRG)'de T6-8 ve TIl-L2 seviyelerin­de spinal kordun posterior yüzünde uzanan, Tlagirlikli imajlarda hiperintens görüntü veren,düzgün sinirli lezyon saptandi (SekilI). Hastaninhikayesi ve radyolojik görüntüleri dikkate alinarakmevcut lezyonlarin epidural hematom olabilecegidüsünüldü. Hasta TIl- L2 seviyesindeki kordbasisina neden olan lezyon nedeniyle dogumdansonraki 5. günde opere edildi. Operasyon sirasindaorta derecede likefiye olan epidural hematombosaltildi ve vasküler bir malformasyonlakarsilasilmadi. T6-8 seviyesinde bulunan ve kordbasisina neden olmayan epidural hematom içincerrahi rezeksiyon yapilmadi. Ameliyattan 20 günsonra çekilen kontrol spinal MRG'de T6-8seviyesinde hematomun rezorbe oldugu, cerrahitedavi uygulanan TI1-L2 rezidü hematom olmadigigörüldü (Sekil 2). Preoperatif dönemde paraplejik

Sekil 1: Dogumdan sonraki 5. günde yapilan preoperatifspinal MRG görüntüleri. Solda, sagital kesitteki Tl agirlikligörüntüde, T6-8 seviyesinde spinal kordun posterioryüzünde uzanan, belirgin kord basisi yapmayanhiperintens lezyon görülmektedir. Sagda ise yine Tlagirlikli görüntüde Tll- L2 seviyesindeki kord basisinaneden olan hiperintens lezyon görülmektedir.

Sekil 2: Postoperatif20. günde çekilenspinal MRG 'dehematom rezeksiyonuyapilan seviyederezidü yokken T6-8seviyesinde epiduralhematomun rezorbeoldugu görülüyor.

123

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2006, Glt: 16, Sayi: 2,122-125

olan hastanin postoperatif erken ve uzun dönemtakiplerinde nörolojik açidan iyilesme olmadi.

TARTISMA

SEH'lar klinikte giderek daha sik olarakkarsilastigimiz, farkli nedenlere bagli olarakgelisebilen komplike patolojilerdir. Travma,antikoagülan tedavi, vasküler patoloji,hipertansiyon, kanama diatezi, epidural anestezi,spinal cerrahi gibi bilinen bir nedenle veya spontanolarak olusabilirler (3,7,11,12).Her yas grubundagörülebilir. Ancak dogum travmasina bagli olarakyenidoganda görülmesi nadirdir (10,15).

Doguma bagli olarak gelisen spinal travmalar ilkkez 1869 yilinda Parrot tarafindan tariflenmisdir.Towbin yaptigi otopsi çalismalarinda yenidoganölümlerinin %10-33'ünün travma nedeniyle gelisenspinal hasara bagli oldugunu tespit etmistir (16).Özellikle fetal malpozisyon (makat, yüz gelisi),distoni, prematüre ve hizli dogum, vertebral veforamen magnum malformasyonu spinal travmayönünden yüksek risk tasiyan durumlardir.

Makat gelisinde basin hiperfleksiyonuna bagliolarak gelisen aksiyel traksiyon nedeniyle infantilspinal kemik kanali, spinal kordun tolereedebileceginde daha büyük bir longitudinalgerilmeye maruz kalir. Bunun sonucunda daözellikle servikotorakal bölgede spinal epidural vesubdural alanda hematom, meningeal yirtik, sinirkökü hasari, hemorajiye neden olan kordlaserasyonu, kord ödemi gelisebilir (16,17).

SEHolus nedenine, hastanin yasina, hematomunseviyesine ve miktarina, korda yaptigi basiya görefarkli sekillerde prezante olup farkli nörolojikbulgulara neden olabilir. En sik görülenprezantasyon sekli agridir. Hastalar nörolojik olarakintakt olabildikleri gibi quadripleji-quadriparezi,paraparezi veya paraplejiye varan tablolar ile dekarsilasilabilir (8,14). Küçük yas grubundakiçocuklar agri sikayetini ifade edemediklerinden buhasta grubu genellikle huzursuzluk veya ileriderecede motor defisit ile prezante olur. Yenidogangrubunda ise nörolojik defisitlerin tespiti problemarz etmekte ve santral sinir sistemi patolojilerigözden kaçabilmektedir. Genellikle makat, yüz,ayak gelisi gibi travmatik bir dogum travayi geçirenyenidoganlar asfikside kalabilirler.Asfiksinedeniylegelisen konfüzyon ve hipotonisite ya da dogumsonrasi yapilan entübasyon nedeniyle nörolojikdegerlendirmenin yetersiz veya geç dönemdeyapilmasi SEHteshisinin gecikmesine neden olabilir

124

Süslii: Spinal Epidural Hematomu

(10,15). Travmanin eksternal isaretinin olmadigidurumlarda hipoksik-iskemik ensefalopati, infantilnöromusküler hastalik, transvers myelit vekonjenital intramedüller tümör ile ayirici taniyapmak gerekebilir. Böyle bir durumda erken vedogru teshis için yapilmasi gereken radyolojikdegerlendirmedir.

ilk 24 saatte yapilan MRG'de, SEH Tl ve T2imajlarda spinal kordia izointens görüntü verir (2,8).Daha sonraki dönemde ise, hematom hem Tl hemdeT2 sekanslarda yüksek sinyal verir (2). Hiperakutdönemde, MRG'de ekstradural abse veya spinaltümörle ayirici taniya girer (13). Flair görüntülerakut dönemde erken teshis açisindan faydalidir (8).Ayrica SEH'larin erken teshisi amaciyla yenidoganlarda yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi dekullanilabilir (10). Yüksek rezolüsyonluultrasonografi ile spinal hematomlar homojen ve izoekojenik görüntü vermekte olup erken dönemdeMRG göre daha avantajlidir (15).

SEH'larin tedavisi için farkli alternatiflermevcuttur. Küçük hematomlar spontan rezorbeolabilecegi için nörolojik defisiti olmayan küçükSEH'li hastalarda, konservatif yaklasim tercihedilebilir (4,12). Cerrahi rezeksiyon özelliklenörolojik defisiti olan hastalar için tek seçenektir(6,11). SEH tedavisinde prognoz açisindanhematomun yayildigi segment uzunlugundan çokhematomun neden oldugu kord basisi, teshis vetedaviye kadar geçen süre önemlidir. 12-36 saatiçinde yapilan rezeksiyonlarda postoperatifdönemde yüz güldürücü sonuçlar bildirilmis olupacil dekompresyon hastalardaki postoperatifnörolojik iyilesmenin en önemli sebebidir (2,5,9).

Yenidoganda dogum travmasina bagli olarakSEH gelismesi nadirdir. Bizim olgumuz makat gelisidogum nedeniyle SEH olusan bir yenidogan olmasinedeniyle ilginçtir. Literatürde bildirilenin aksinebizim olgumuz prematüre olmayip miyadindadogmustur. Diger bir özelligi ise SEH nedeniyleolusan kord basisina bagli nörolojik defisitin geçtespiti ve cerrahi rezeksiyona ragmen nörolojikiyilesme saglanamamis olmasidir. Hastada mevcutspinal lezyonlarin tespitindeki gecikmenin nedenidogum sirasinda, yenidoganin asfikside kalmasi vebuna bagli olarak yaygin hipotoni gelismesidir.Dogum sonrasi 5. günde üst ekstremitelerdekihipotoninin düzelmesine ragmen alt ekstremitelerdemotor yanit olmamasi üzerine pediatri bölümühastada farkli bir patoloji olabilecegini düsün-

Türk Nörosirürji Dergisi, 2006, Cilt: 16, Sayi: 2,122-125

müstür. Nörosirürjikal yönden degerlendirilen vetetkik edilen hastada farkli iki lokalizasyonda SEHtespit edilmis, TII-L2 seviyesinde kord basisinaneden olan hematom dogumdan sonraki 5. günderezeke edilmistir. Ancak postoperatif erken ve geçdönemde alt ekstremitelerde nörolojik iyilesmeolmamistir.

Sonuç olarak, özellikle zor dogum geçirenyenidoganda dikkatli nörolojik degerlendirmeyapilmali, nörolojik defisiti olanlarda SEH akildatutulmalidir. Bu hastalardaki mevcut patolojininerken teshis ve tedavisinin postoperatif dönemdeyüz güldürücü sonuçlar saglayacaginainanmaktayiz.

KAYNAKLAR

1. Babyn PS, Chuang SH, Daneman A, Davidson GS:Sonographic evalution of spinal cord birth trauma withpathologic correlation. AJNR 9:765-768,1998

2. Boukobza M, Guichard JP' Boissonet M, George B, Reizine D,GeIbert F,Medand JJ:Spinal epidural haematoma: report of IIcases and rewiew of the literature. Neuroradiology 36: 456­459, 1994

3. Chen q, Fang W, Chen CM, Wan YL: Spontaneous spinalepidural haematomas with repeated remission and relapse.Neuroradiolgy 39: 737-740, 1997

4. Cuenca PJ, Tulley EB, Devita D, Stone A: Delayed traumaticspinal epidural hematoma with spontaneous resolution ofsymptoms. J Emerg Med 27: 37-41, 2004

5. Foo D, Rossier AB: Post-traumatic spinal epidural hematoma.Neurosurgery LL:25-32, 1982

6. Groen RJ, Alphen HA: Operative treatment of spontaneousspinal epidural hematomas: A study of the factorsdetermining postoperative outcome. Neurosurgery 39:494­509, 1996

Süslii: Spinal Epidural Hematomil

7. Karatas A, Çolpan E, Tun K, Çaglar s: Bir pediatrik spontanspinal epidural hematom olgusu. Ankara Üniversitesi TipFakültesi Mecmuasi 54(4): 387-392,2001

8. Küker W, Thiex R, Friese S, Freudenstein D, Reinges MHT,Ernemann U, Kringes T, Skalej M: Spinal Subdural andEpidural Haematomas : Diagnostic and Therapeutic Aspectsin Acute and Subacute Cases. Acta Neurochir (Wien) 142:777­785,2000

9. Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE, Jacobowitz R, SonntagYK, Dickman CA: Surgical management of spinal epiduralhematoma:Relationship between surgical timing andneurogical outcome. J Neurosurgery 83:1-7,1995

10. Leadman M, Seigel S, Hollenberg R, Caco C.:Ultrasounddiagnosis of neonatal spinal epidural hemorrhage. J ClinUltrasound 16(6):440-442, 1988

lL. Muhonen MG, Piper JG, Moore SA, Menezes AH: Cervicalepidural hematoma secondary to an extradural vascularmalformation in an infant: case report. Neurosurgery .36(3):585-587,1995

12. Övül i, Öner K: Spontaneous cervical spinal epiduralhematoma with spontaneous resolution and completerecovery without surgical decompression. Nörolojik Bil D,16:2, 1999

13. Rothfus WE, Chedid MK, Deeb ZL, Abla AA, Maroon Jc,

Sherman RL: MR imaging in the diagnosis of spontaneousepidural hematomas. Journal of Computer AssistedTomography ll: 851-854, 1987

14. Sklar E, Donovan JP' Falcone S: MR! of acute spinal epiduralhematomas. Journal of Computer Assisted Tomography 23:238-243, 1999

15. Simanovsky N, Stepensky P, Hiller N: The use of ultrasoundfor the diagnosis of spinal hemorrhage in a newbom. PediatrNeuroI31(4):295-297,2004

16. Towbin A: Spinal cord and brairistem injury at birth. ArchPathol 77:620-632, 1964

17. Towbin A: Latent spinal cord and brainstem injury in newbominfants. Dev Med Child Neurolll:54-68, 1969

125