makalah ppok tutorial a3
DESCRIPTION
COPD PPOKTRANSCRIPT
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
1/41
1
PPOK
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Tutor :
dr. Wahyunia
Disusun Oleh :
Tutorial A3
Fakultas Kedokteran
Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
Tahun Ajaran 2013/2014
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
2/41
2
Kata Pengantar
Pertama-tama kami panjatkan puji dan syukur atas Allah SWT yang berkat rahmat serta
karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan lancar dan tepat waktu.
Kami mengucapkan terima kasih kepada para dosen pembimbing yang telah memberi
kami kesempatan untuk membuat makalah ini sebagai bagian dari pembelajaran yang
dilakukan sesuai kurikulum. Kami juga berterima kasih kepada pihak yang telah membantu
menyelesaikan makalah ini baik secara langsung maupun tidak langsung.
Kami pun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kami
memohon maaf atas kekurangan dan kesalahan di dalam penulisan karya tulis ini dan kami
mengharapkan kritik dan saran yang membangun bagi penyusunan makalah pada waktu yang
akan datang.
Pada karya tulis ini akan dijelaskan mengenai kasus Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK) dan pneumonia komuniti.
Jakarta, 21 Maret 2014
Tim Penyusun
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
3/41
3
Daftar Isi
Kata Pengantar 2
Daftar Isi 3
BAB I
Overview Kasus 4
BAB II
Penyakit Paru Obstrutif Kronik 5
Tata Laksana 12
BAB III
Pneumonia Komuniti 19
BAB IV
Bronkitis kronik 26
Emfisema 30
Bronkiektasis 32
BAB V
Spirometri 35
Penutup 40
Referensi 41
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
4/41
4
BAB I
Overview Kasus
Tn. Aburizal
69 tahun
KU : Sesak napasyang semakin
berat
RPS: 3 hari lalupilek, demam,
dan berdahakkehijauan
RPD: 3 tahunterakhir OS merasasesak bila berjalan100-200 m, batuk
berdahak bening,mudah lelah, tidak
nafsu makan,riwayat kencing
manis danhipertensidisangkal
RPO: Untukmengurangi
keluhan minum
salbutamol danaminofilin
Hipotesis: PPOK,Bronkitis kronik,
Bronkiektasis,Gagal jantung
kongestif,Pneumonia
Pemeriksaan fisik: KU sakit sedang, sesak dan lemah.Kesadaran CM. TB/BB: 160 cm/53 kg. TD: 110/70 mmHg.
Suhu: 38,3oC. Nadi: 106x/menit. RR: 30x/menit. Mata:konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik. Mulut: purse-
lipped breathing. JVP: 5+1 cmH2O. Thorax: Inspeksi (barrelchest, simetris dalam keadaan statis dan dinamis), Palpasi
(fremitus suara melemah, sela iga melebar), Perkusi(hipersonor pada seluruh lapang paru), Auskultasi (ekspirasimemanjang, ronkhi di kedua lapang paru, tidak wheezing.Jantung: ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat,batas jantung normal, BJ 1-2 murni, reguler. Abdomen:
datar. hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak adatanda asites. Ekstremitas: Ada clubbing finger, nicotine
stained, tidak ada edema.
Pemeriksaan Penunjang: Hb 18gr/dl,49%, Leukosit 14000/mm3, pH 7,33, Pa50, PaO2 60, saturasi O2 90%. Foto tho
emfisematous, tampak corakanbronkovaskular berkurang dan hiperlu
ruang retrosternal melebar, diafragmletak rendah dan mendatar. SpiromeVEP1/KVP
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
5/41
5
BAB II
Penyakit Paru Obstrutif Kronik
Penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya
reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel
yang beracun, disertai efek ekstraparu yang berkontribusi terhadap derajat berat penyakit.
Epidemiologi
Penyebab kematian keempat di dunia 90% pasien PPOK adalah perokok/ mantan perokok Prevalensi cenderung meningkat, karena:
Kabiasaan merokok meningkat Pertambahan penduduk Industrialisasi Polusi udara
Faktor resiko
Asap rokok Polusi udara Stress oksidatif Infeksi saluran napas bawah berulang Sosial ekonomi Asma Gen
Eksaserbasi akut
Peningkatan lebih lanjut respon inflamasi dlm sal napas/timbulnya perburukan
dibandingkan dgn kondisi sebelumnya. Dipicu oleh:
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
6/41
6
1) infeksi; bakteri/ virus2) Polusi udara3) Kelelahan4) Komplikasi
Gejala :
Batuk dan atau sesak bertambah Produksi sputum meningkat Perubahan warna sputum
Klasifikasi:
Tipe 1 (eksaserbasi berat); terdapat 3 gejala Tipe 2 (eksaserbasi sedang); terdapat 2 gejala Tipe 3 (eksaserbasi ringan); terdapat 1 gejala ++
Manisfestasi klinis
a) Sesakb) Progresif (tambah berat seiring waktu; saat aktivitas)c) Persistend) Perlu usaha untuk napase) Napas berat, sukar, terengah-engahf) Batuk kronikg) Batuk kronik berdahakh) Riwayat terpajan faktor resiko
Diagnosis
1. Anamnesis2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Pursed lips breathing Barrel chest Penggunaan otot pernapasan tambahan dan hipertrofi Pelebaran sela iga
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
7/41
7
Bila ada gagal jantung kanan JVP dan edema tungkai Penampilan Pink puffer atau Blue bloater
Palpasi Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
Perkusi Pada emfisema hipersonor, diafragma rendah
Auskultasi Suara napas vesikuler normal/ melemah Ronki dan/atau mengi Ekspirasi memanjang
3. Pemeriksaan penunjang Faal paru
Spirometri; VEP1/KVP
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
8/41
8
Klasifikasi berdasarkan derajatnya
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
9/41
9
Alur diagnosis
CAT
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
10/41
10
mMRC
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
11/41
11
Komplikasi
Gagal napaso Gagal napas kroniko Gagal napas akut pd gagal napas kronik
Infeksi berulang
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
12/41
12
Kor pulmonale
Tata Laksana
1. EdukasiMenyesuaikan keterbatasan aktivitas dan mencegah perburukan faal paru. Bahan
edukasi ,yaitu:
- Pengetahuan dasar tentang PPOK- Obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya- Cara mencegah perburukan- Menghindari pencetus- Penyesuaian aktivitasSkala prioritas bahan edukasi
a. Berhenti merokokDisampaikan pertama kali ketika diagnosis PPOK ditegakan
b. Penggunaan obat-obatano Macam dan jenis obatnyao Cara penggunaan obat yang benaro Waktu penggunaan yang tepato Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya
c. Penggunaan oksigeno Kapan ksigen digunakano Berapa dosisnyao Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigeno Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigen
d. Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigene. Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya
o Tanda batuk, sesak, sputum bertambah dan mengalami perubahan warnaf. Menghindari pencetus eksaserbasig. Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktivitas
2. Berhenti merokokStrategi untuk pasien berhenti merokok :
a. Ask (Identifikasi semua perokok pada setiap kunjungan)b. Advise (Dorongan kuat pada semua perokok untuk berhenti merokok)c. Assess (Keinginan untuk usaha berhenti merokok)d. Assist (Bantu pasien dengan rencana berhenti merokok)e. Arrange (Buat jadwal kontak lebih lanjut)
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
13/41
13
3. Obat-obatan
a. Bronkodilatoro Golongan antikolinergiko Golongan agonis B2
Bentuk inhaler untuk mengatasi sesak ; bentuk nebuliser digunakan untuk
mengalami eksaserbasi akut ; bentuk injeksi subkutan atau drip untuk
mengatasi eksaserbasi berat.
o Kombinasi antikolinergik dan agonis B2Lebih sederhana dan mudah digunakan. Dan memperkuat efek
bronkodilatasi
o Golongan xantinSebagai obat pemeliharaan jangka panjang, terutama derajat sedang atau
berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk pelega napas; bentuk suntikanbolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Penggunaan jangka
panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.
b. Anti inflamasiBerfungsi dalam menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon
atau prednisolon. Dalam bentuk oral dan IV dalam mengatasi eksaserbasi akut.
Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti uji
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
14/41
14
kortikosteroid positif, yaitu terdapat perbaikan bila terbukti uji kortikosteroid positif
yaitu terdapat perbaikan VEP pascabronkodilator meningkat >20% dan minimal 250
ml.
c. AntibiotikaHanya bila diberikan bila terdapat eksaserbasi.
d. MukolitikHanya diberikan pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikan
eksaserbasi, terutama pada bronkotis kronik dengan sputum yang kental. Tetapi
tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.
e. AntitusifDiberikan dengan hati-hati
f. Phospodiesterase-4 inhibitorDiberikan pada pasien derjat III dan IV dan memiliki riwayat eksaserbasi dan
bronkitis kronik. Contohnya roflumast. Roflumast dapat mengurangi eksaserbasi jikadikombinasikan dengan LABA.
4. RehabilitasiTujuannya yaitu untuk meningkatkan toleransi terhadap latihan dan memperbaiki
kualitas hidup pasien PPOK. Syarat yang pasien yang dimasukan rehabilitasi ialah :
- Simptom pernapasan yang berat- Beberapa kali masuk ke ruang gawat darurat- Kulitas hidup yang menurunKomponen dari program rehabilitasi
1. Latihan fisik yang baik akan menghasilkano Peningkatan volume oksigen maksimalo Perbaikan kapasitas kerja aerobik maupun anaerobiko Peningkatan cardiac output dan stroke volumeo Peningkatan efisiensi distribusi daraho Pemendekan waktu yang diperlukan untuk pemulihanLatihan jasmani pada PPOK terdiri dari 2 kelompok
Latihan untuk meningkatkan kemampuan otot pernapasan Endurance Exercise
Hal-hal yang perlu dilakukan sebelum latihan
o Tidak boleh makan 2-3 jam sebelum latihano Berhenti merokok
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
15/41
15
o Apabila selama latihan dijumpai angina, gangguan mental, gangguankoordinasi, atau pusing maka latihan akan segera dihentikan
o Pakaian longgar dan ringan.Teknik latihan meliputi pernapasan diafragma dan pursed lips breathing guna memperbaiki
ventilasi dan mensinkronkan kerja otot abdomen thorax.
5. Terapi oksigenIndikasi :
PaO2 < 60% mmHg atau Sat O2 < 90% PaO2 diantara 55 59 mmHg dan Sat O2 > 89 % disertai kardiopulmonale,
perubahan P pulmonal, Ht > 55% dan tanda-tand gagal jantung kanan, sleep
apnea, dan penyakit paru lain.
Macam terapi oksigen
Pemberian oksigenjangka panjang Pemberian oksigen pada waktu aktivitas Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal napas
Pemberian oksigen pada pasien PPOK yang dirawat di rumah dan dapat dibedakan
Pemberian terapi oksigen jangka panjang Pemberian oksigen pada waktu aktivitas Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak
Alat bantu pemberian oksigen
Nasal kanul Sungkup venturi Sungkup rebreathing Sungkup nonrebreathing
6. Ventilasi mekanisVentilasi mekanis pada PPOK digunakan untuk eksaserbasi dengan gagal napas akut,pada pasien PPOK dengan derajat berat gagal napas kronik. Ventilasi mekanis dapat
dilakukan dengan cara :
- Ventilasi mekanis tanpa intubasiDigunakan pada PPOK dengan gagal napas kronik dan dapat digunakan selama di
rumah. Bentuk ventilasi mekanis tanpa intubasi
NIPPV (Noninvasve intermitten positif pressure)
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
16/41
16
NPV(negative pressure ventilation)Indikasi penggunaan NIPPV
o Sesak napas sedang sampai berat dengan penggunaan muskulus respirasidan abdominal paradoksal
o Asidosis sedang sampai berat Ph 25 x per menit
- Ventilasi mekanis dengan intubasiIndikasi penggunaan ventilasi mekanis invasif
Sesak napas berat dengan penggunaan muskulus respirasi tambahan danpergerakan abdominal paradoksal
Freakuensi napas > 35 x permenit Hipoksemia yang mengancam jiwa (PAO2 < 40 mmHg) Asidosis berat Ph < 7,25 dan hiperkapnia (PCO2>60 mmHg) Henti napas Somnolen, gangguan kesadaran Komplikasi kardiovaskular (hipotensi, syok, gagal jantung Komplikasi lain (gangguan metabolisme, sepsis, pneumonia, emboli paru,
barotrauma, efusi pleura masif)
Telah gagal dalam penggunaan NIPPVKontraindikasi
PPOK derajat berat yang telah mendapat terapi maksimal berikutnya Terdapat penyakit penyerta (kommorbid) yang berat, misalnya edema paru Aktivitas sebelumnya terbatas meskipun terapi sudah maksimal
7. NutrisiMalnutrisi dapat dievaluasi dengan
- Penurunan berat badan- Kadar albumin darah- Antropometri- Pengukuran kekuatan otot (MVV, tekanan diafragma, kekuatan otot pipi)
Penatalaksanaan dalam keadaan stabil
Kriteria PPOK stabil :
a. Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronikb. Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisis gas darah menunjukan
ph normal PCO2 > 60 mmHg dan PO2 < 60mmHg
c. Sputum tidak berwarna atau jernih
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
17/41
17
d. Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri)e. Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatanf. Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan
Penatalaksanaan di rumah
a. Penggunaan obat yang tepatb. Terapi oksigenc. Penggunaan mesin bantu napasd. Rehabilitasie. Evaluasi dan monitor
Penatalaksanaan pada eksaserbasi akut
Gejala eksaserbasi
- Sesak bertambah- Produksi sputum meningkat- Perubahan warna sputum
3 gejala (eksaserbasi berat)
2 gejala (eksaserbasi sedang)
1 gejala ditambah infeksi saluran napas lebihdari 5 hari (eksaserbasi ringan)
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam eksaserbasi akut
Diagnosis beratnya organisasi
a. Derajat sesak, frekuensi napas, pernapasan paradoksalb. Kesadaranc. Tanda vitald. Analisis gas darahe. Pneumonia
Terapi oksigen adekuat
Sebaiknya dipertahankan PaO2 > 60 mmHg atau saturasi O2 > 90%, evaluasi ketat
hiperkapnia. Gunakan sungkup dengan kadar yang sudah ditentukan (venturi masks)
24%, 28% atau 32%. Perhatika rebreathing dan nonrebreathing,tergantung kadar PaO2
dan PaCO2. Bila oksigenasi tidak adekuat maka harus digunakan ventilasi mekanis
usahakan dengan NIPPV dan bila tidak berhasil, lakukan dengan intubasi.
Pemberian obat-obatan yang optimal
Bronkodilator (b2 agonis & antikolinergik)
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
18/41
18
Kortikosteroid Antibiotik
Ventilasi mekanis
Dahulukan penggunaan NIPPV, bila gagal ventilasi dengan intubasi
Kondisi lain berkaitana. Memonitor keseimbangan cairan elektrolitb. Pengeluaran sputumc. Gagal jantung dan aritmia
Evaluasi ketat progresivitas penyakit.
Terapi pembedahan
- Bulektomi- Redah reduksi volume paru (BRVP) / lung volume reduction surgery- Transplantasi paru
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
19/41
19
BAB III
Pneumonia Komuniti
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat. Pneumonia komuniti ini
merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka kematian tinggi di dunia.
Etiologi
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan bakteri Gram positif
dan dapat pula bakteri atipik. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia
menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia
komuniti adalah bakteri Gram negatif. Berdasarkan laporan 5 tahun terakhir dari beberapa
pusat paru di Indonesia (Medan, Jakarta, Surabaya, Malang, dan Makasar) dengan carapengambilan bahan dan metode pemeriksaan mikrobiologi yang berbeda didapatkan hasil
pemeriksaan sputum sebagai berikut :
Klebsiella pneumoniae 45,18% Streptococcus pneumoniae 14,04% Streptococcus viridans 9,21% Staphylococcus aureus 9% Pseudomonas aeruginosa 8,56% Steptococcus hemolyticus 7,89% Enterobacter5,26% Pseudomonas sp.0,9%
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
20/41
Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis, gejala klinis pemeriksaan fisis, foto
toraks dan labolatorium. Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks
trdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :
Batuk-batuk bertambah Perubahan karakteristik dahak / purulent Suhu tubuh > 38oC (aksila) / riwayat demam Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronkhi Leukosit > 10.000 atau < 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini :
Sistem skor pada pneumonia komuniti berdasarkan PORT
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau lebih kriteria di bawah ini :
Kriteria minor
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
21/41
21
Frekuensi napas > 30/menit Pa02/FiO2kurang dari 250 mmHg Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut :
Membutuhkan ventilasi mekanik Infiltrat bertambah > 50% Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok) Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dI, pada penderita riwayat penyakit
ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia
komuniti :
1) Skor PORT lebih dari 702) Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini.
Frekuensi napas > 30/menit Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg
3) Pneumonia pada pengguna NAPZAKriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah penderita yang
mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventalasi mekanik dan
membutuhkan vasopressor > 4 jam [syok sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02/FiO2
kurang dari 250 mmHg, foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral, dan tekanan sistolik 10 mg/hari Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi :
1. Penderita rawat jalana. Pengobatan suportif / simptomatikb. Istirahat di tempat tidurc. Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasid. Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panase. Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoranf. Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
2. Penderita rawat inap di ruang rawat biasaa. Pengobatan suportif / simptomatikb. Pemberian terapi oksigenc. Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolitd. Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitike. Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
24/41
24
3. Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensifa. Pengobatan suportif / simptomatikb. Pemberian terapi oksigenc. Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian
obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitikd. Pengobatan antibiotik (sesuai bagan.) kurang dari 8 jame. Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
4. Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat kegawatannya,bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat biasa; bila terjadi
respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat Intensif.
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak ada perbaikan,
kita harus meninjau kernbali diagnosis, faktor-faktor penderita, obat-obat yang telah
diberikan dan bakteri penyebabnya, seperti dapat dilihat pada tabel.
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
25/41
25
Pencegahan
1) Pola hidup sebut termasuk tidak merokok2) Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza) sampai saat ini masih perlu
dilakukan penelitian tentang efektivitinya. Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk
golongan risiko tinggi misalnya usia lanjut, penyakit kronik , diabetes, penyakit jantung
koroner, PPOK, HIV, dll. Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah > 2 tahun. Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang jarang terjadi
yaitu hipersensitiviti tipe 3.
Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab
dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif
sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat. Angka kematian
penderita pneumonia komuniti kurang dari 5% pada penderita rawat jalan , sedangkan
penderita yang dirawat di rumah sakit menjadi 20%. Menurut Infectious Disease Society Of
America ( IDSA ) angka kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas
yaitu kelas I 0,1% dan kelas II 0,6% dan pada rawat inap kelas III sebesar 2,8%, kelas IV 8,2%
dan kelas V 29,2%. Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian penderita
pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas. Di RS Persahabatan pneumonia rawatinap angka kematian tahun 1998 adalah 13,8%, tahun 1999 adalah 21%, sedangkan di RSUD
Dr. Soetomo angka kematian 20 -35%.
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
26/41
26
BAB IV
Bronkitis kronik
Bronkitis kronik adalah adanya sekresi mukus yang berlebihan pada saluran pernapasan
(bronchial tree) secara terus-menerus (kronik) dengan disertai batuk.
Etiologi
Faktor etiologi yang utama adalah merokok dan polusi udara yang terjadi di daerahindustri.
Infeksi virus dan bakteri berulang. Penyakit seperti asma, kista fibrosis, immunodeficiency, PJK, dan bronkiektasis dapat
menyebabkan bronkitis kronik untuk berkembang tapi faktor yang lebih berperan
adalah merokok.
Faktor resiko
Perokok aktif Perokok pasif Terpajan polutan (ammonia, sulfur dioxide, chlorine, bromine, hydrogen sulfide) dan
debu
Serangan berulang bronkitis akut atau pneumonia Gastric reflux
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
27/41
27
Epidemiologi
Statistik dari US Centers for Disease Control and Prevention (CDC):
Sekitar 49% perokok mempunyai bronkitis kronik dan 24% mempunyai emfisema atau COPD.
Manifestasi klinis
Major simptom: Batuk produktif Dispnea Wheezing
Sakit tenggorokan Kongesti nasal Sianosis Sakit kepala Nyeri otot Lelah Nyeri dada Demam (infeksi)
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
28/41
28
Makroskopik
Paru ini adalah paru seorang perokok yang mempunyai bronchitis kronik.
Mikroskopik
Terjadi penebalan epitel, Sekresi mucus berlebih, dan Sel radang.
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
29/41
29
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik Kultur sputum Thorax photo
Corakan bronkovascular bertambah
CBC (Complete Blood Count) AGD CT scan Fungsi faal paru
Tata laksana
Bronchodilators (albuterol, metaproterenol, formoterol) Anticholinergic juga dapat berperan sebagai bronchodilators Steroids (prednisone, budesonide, fluticasone) Antibiotik berspektrum luas (Fluoroquinolones, Macrolides, Sulfonamides, Tetracyclines) Edukasi Exercise
Komplikasi
Dyspnea
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
30/41
30
Gagal napas Pneumonia Cor pulmonale Pneumothorax Polycythemia COPD Emfisema Kematin
Prognosis
Meskipun penyakit ini kronik dan progresif, pasien yang telah didiagnosa awal sebelum
kerusakan bronkial terjadi dan berhenti merokok (atau menghindari polutan) akan memiliki
prognosis baik setelah beberapa tahun.
Emfisema
Pembesaran atau pelebaran permanen rongga udara yang terletak distal dari bronkiolus
terminal (asinus) disertai destruksi dinding rongga tersebut. Etiologi utamanya adalah merokok
dan polusi udara yang terhirup.
Klasifikasi
1. Emfisema sentriasinar (sentrilobular) seringBag sentral/proksimal asinus terkena, sementara alveolus distal tidak.
Lesi sering terjadi dan paling parah di lobus atas. Prevalensi laki-laki lebih banyak dari
pada wanita yang menderita. Sering pada perokok yang tidak menderita defisiensi
kongenital 1-AT.
2. Emfisema panasinar (panlobular)Asinus membesar dari awal struktur perifer (alveolus & duktus alveolaris) kemudian
meluas ke bronkiolus respiratorik. Tempat emfisemanya paling sering di zona paru
bawah. Emfisema yang terjadi pada defisiensi 1-AT.
3. Emfisema asinar distal (paraseptal)Bagian proksimal asinus tapi bagian distal yang umumnya terkena. Emfisema terlihat
sangat nyata di dekat pleura, tepi lobulus, dekat fibrosis. Temuan khas; terdapat ruang
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
31/41
31
udara multipel, saling berhubungan dan membesar yang kadang strukturnya mirip kista
(bullae).
Patogenesis
Ketidakseimbangan protease-antiprotease
Ketidakseimbangan oksidan-antioksidan
Manifestasi klinis
Gejala spesifik : dispnea saat aktivitasPada pasien dgn bronkitis kronik :
Batuk dan mengi BB turun FEV1 turun dgn FVC normal
Pada pasien tanpa bronchitis (pink puffers) :
Dispnea Dada tong Ekspirasi memanjang Tpi pertukaran gas adekuat dan nilai gas darah normal
Pasien dengan bronkitis kronik dan infeksi berulang dengan dahak purulen (blue bloaters):
Hiperkapneahipoksiasianotik Kegemukan Timbul gagal jantung dan edem
Gejala lain
Hipertensi pulmonal sekunder Perkusi hipersonor dan napas pendek
Diagnosis
Diagnosis pasti didasarkan pada morfologi yang hanya dapat ditegakkan melalui pemeriksaan
paru saat autopsy :
Paru tampak sangat membesar Warna sangat putih daripada paru normal Terasa menggelembung dan halus seakan berbulu
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
32/41
32
Sering terlihat bleb serta bullaePrognosis
1. Kematian akibat emfisema2. Kegagalan pernapasan disertai asidosis respiratorik3. Hipoksia4. Koma5. Gagal jantung kanan
Bronkiektasis
Suatu perusakan dan pelebaran (dilatasi) abnormal dari saluran pernapasan yang besar.
Bronkiektasis bukan merupakan penyakit tunggal, dapat terjadi melalui berbagai cara dan
merupakan akibat dari beberapa keadaan yang mengenai dinding bronkial, baik secara langsung
maupun tidak, yang mengganggu sistem pertahanannya. Keadaan ini mungkin menyebar luas,
atau mungkin muncul di satu atau dua tempat.
Secara khusus, bronkiektasis menyebabkan pembesaran pada bronkus yang berukuran sedang,
tetapi bronkus berukuran kecil yang berada dibawahnya sering membentuk jaringan parut dan
menyempit. Kadang-kadang bronkiektasis terjadi pada bronkus yang lebih besar, seperti yang
terjadi pada aspergilosis bronkopulmoner alergika (suatu keadaan yang disebabkan oleh adanya
responimunologis terhadap jamurAspergillus).
Dalam keadaan normal, dinding bronkus terbuat dari beberapa lapisan yang ketebalan dan
komposisinya bervariasi pada setiap bagian dari saluran pernapasan. Lapisan dalam (mukosa)
dan daerah dibawahnya (submukosa)mengandung sel-sel yang melindungi saluran pernapasan
dan paru-paru dari zat-zat yang berbahaya. Sel-sel ini terdiri dari:
sel penghasil lendir sel bersilia, yang memiliki rambut getar untuk membantu menyapu partikel-partikel dan
lendir ke bagian atas atau keluar dari saluran pernapasan
sel-sel lainnya yang berperan dalam kekebalan dan sistem pertahanan tubuh, melawanorganisme dan zat-zat yang berbahaya lainnya.
Struktur saluran pernapasan dibentuk oleh serat elastis, otot dan lapisan kartilago (tulang
rawan), yang memungkinkan bervariasinya diameter saluran pernapasan sesuai kebutuhan.
Pembuluh darah dan jaringan limfoid berfungsi sebagai pemberi zat makanan dan sistem
pertahanan untuk dinding bronkus.
http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Imunologis&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Aspergillus&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Submukosa&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Submukosa&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Aspergillus&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Imunologis&action=edit&redlink=1 -
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
33/41
33
Pada bronkiektasis, daerah dinding bronkus rusak dan mengalami peradangan kronis, dimana
sel bersilia rusak dan pembentukan lendir meningkat. Ketegangan dinding bronkus yang normal
juga hilang. Area yang terkena menjadi lebar dan lemas dan membentuk kantung yang
menyerupai balon kecil. Penambahan lendir menyebabkan kuman berkembang biak, yang
sering menyumbat bronkus dan memicu penumpukan sekresi yang terinfeksi dan kemudianmerusak dinding bronkus.
Peradangan dapat meluas ke kantong udara kecil (alveoli) dan menyebabkan bronkopneumonia,
jaringan parut dan hilangnya fungsi jaringanparu-paru. Pada kasus yang berat, jaringan parut
dan hilangnya pembuluh darah paru-paru dapat melukaijantung.
Peradangan dan peningkatan pembuluh darah pada dinding bronkus juga dapat menyebabkan
batuk darah. Penyumbatan pada saluran pernapasan yang rusak dapat menyebabkan
rendahnya kadar oksigen dalam darah.
Etiologi
1. Kongenital (defisiensi IgA)2. Didapat (Infeksi, Penyakit TB, Pneumonia)
Gejala
Gejalanya bisa berupa batuk menahun dengan banyak dahak yang berbau busuk, batuk darah,
batuk semakin memburuk jika penderita berbaring miring, sesak napas yang semakin
memburuk jika penderita melakukan aktivitas, penurunan berat badan, lelah, clubbing fingers,wheezing, sianosis, anemis, bau mulut.
Diagnosis
Pada pemeriksaan fisik dengan menggunakan stetoskop, biasanya di paru-paru bagian bawah
akan terdengar suara ronki.
Pemeriksaan yang biasa dilakukan :
1. Rontgen dada2. CT scan dada3. Biakan dahak4. Hitung jenis darah5. Pemeriksaan keringat atau pemeriksaan fibrosis kistik lainnya6. Analisis serum immunoglobulin7. Serum presipitin (pemeriksaan untuk antibodi jamur, aspergillus)
http://id.wikipedia.org/wiki/Paru-paruhttp://id.wikipedia.org/wiki/Jantunghttp://id.wikipedia.org/wiki/Jantunghttp://id.wikipedia.org/wiki/Paru-paru -
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
34/41
34
8. Tes tuberkulin untuk infeksi TBC.Tata laksana
Tujuan dari pengobatan adalah mengendalikan infeksi dan pembentukan dahak,membebaskan
penyumbatan saluran pernapasan serta mencegah komplikasi.
Drainase postural yang dilakukan secara teratur setiap hari, merupakan bagian dari pengobatan
untuk membuang dahak. Seorang terapis pernapasan bisa mengajarkan cara melakukan
drainase postural dan batuk yang efektif.
Untuk mengatasi infeksi seringkali diberikan antibiotik, bronkodilator Danekspektoran.
Pengangkatan paru melalui pembedahan dilakukan pada penderita yang tidak memberikan
respon terhadap pemberian obat atau pada penderita yang mengalami perdarahan hebat.
Pencegahan
Imunisasi campak dan pertusis pada masa kanak-kanak membantu menurunkan angkakejadian bronkiektasis.
Vaksin influenza berkala membantu mencegah kerusakan bronkus oleh virus flu. Vaksinpneumokok membantu mencegah komplikasi berat dari pneumonnia pneumokok.
Minum antibiotik dini saat infeksi juga mencegah bronkiektasis atau memburuknyapenyakit.
Pengobatan dengan imunoglobulin pada sindroma kekurangan imunoglobulinmencegah infeksi berulang yang telah mengalami komplikasi.
Penggunaan anti peradangan yang tepat (seperti kortikosteroid), terutama padapenderita bronkopneumonia alergika aspergilosis, bisa mencegah kerusakan bronkus
yang akan menyebabkan terjadinya bronkiektasis.
Menghindari udara beracun, asap (termasuk asap rokok) dan serbuk yang berbahaya(seperti bedak atau silika) juga mencegah bronkiektasis atau mengurangi beratnya
penyakit.
Masuknya benda asing ke saluran pernapasan dapat dicegah dengan: - memperhatikanapa yang dimasukkan anak ke dalam mulutnya - menghindari kelebihan dosis obat dan
alkohol - mencari pengobatan medis untuk gejala neurologis (seperti penurunan
kesadaran) atau gejala saluran pencernaan (seperti regurgitasi atau batuk setelah
makan).
Bronkoskopi dapat digunakn untuk menemukan dan mengobati penyumbatan bronkussebelum timbulnya kerusakan yang berat.
http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Ekspektoran&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Antibiotikhttp://id.wikipedia.org/wiki/Bronkoskopihttp://id.wikipedia.org/wiki/Bronkoskopihttp://id.wikipedia.org/wiki/Antibiotikhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Ekspektoran&action=edit&redlink=1 -
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
35/41
35
BAB V
Spirometri
Spirometri adalah pengukuran kapasitas pernapasan (kapasitas paru-paru) seperti pada uji
fungsi paru.
Spirometer adalah alat untuk mengukur volume udara yang keluar masuk paru2 sewaktu
inhalasi dan ekshalasi.
Indikasi
1. Diagnostika. mengevaluasi hasil pemeriksaan yang abnormalb. mengukur efek penyakit terhadap fungsi paruc. menyaring individu dengan risiko penyakit parud. menilai risiko prabedahe. menilai prognosisf. menilai status kesehatan sebelum masuk program dengan aktivitas fisik berat
2. Memantaua. Menilai hasil pengobatanb. Menjelaskan perjalanan penyakit yang mempengaruhi fungsi paruc. Memonitor individu yang pekerjaannya terpajan zat berbahayad. Memonitor reaksi obat yang mempunyai efek toksis terhadap paru
3. Evaluasi gangguan / ketidakmampuana. Menilai pasien sebagai bagian program rehabilitasib. Menilai risiko sebagai bagian evaluasi asuransi
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
36/41
36
c. Menilai individu untuk alasan legal4. Kesehatan masyarakat
a. Survey epidemiologib. Penelitian klinis
Spirometri merupakan pemeriksaan yang relative mudah namun sering kali hasilnya tidak dapat
digunakan. Karena itu perlu beberapa persiapan sebagai berikut:
Operator, harus memiliki pengetahuan yang memadai , tahu tujuan pemeriksaan danmampu melakukan instruksi kepada subjek dengan manuver yang benar.
Persiapan alat, spirometer harus telah dikalibrasi untuk volume dan arus udara minimal1 kali seminggu.
Persiapan subjek, selama pemeriksaan subjek harus merasa nyaman. Sebelumpemeriksaan subjek sudah tahu tentang tujuan pemeriksaan dan manuver yang akan
dilakukan. Subjek bebas rokok minimal 2 jam sebelumnya, tidak makan terlalu kenyang,tidak berpakaian terlalu ketat, penggunaan obat pelega napas terakhir 8 jam
sebelumnya untuk aksi singkat dan 24 jam untuk aksi panjang.
Kondisi lingkungan, ruang pemeriksaan harus mempunyai sistem ventilasi yang baik dansuhu udara berkisar antara 1740
0C.
Cara Kerja
Sesorang disuruh bernafas (menarik nafas dan menghembuskan nafas) di mana hidung orang
itu ditutup. Tabung yang berisi udara akan bergerak naik turun, sementara itu drum pencatat
bergerak putar (sesuai jarum jam) sehingga pencatat akan mencatat sesuai dengan geraktabung yang berisi udara.
1. Volume paru-paru bagian kiri terdiri atas 4 volume yang berbeda dan bila dijumlahkansemuanya sama dengan volume maksimum paru-paru yang masih dapat diharapkan.
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
37/41
37
Arti penting dari masing-masing volume tersebut adalah sebagai berikut.
Volume tidal (tidal volume = TV) adalah volume udara pada waktu inspirasi atau
ekspirasi normal, dan volumenya kira-kira 500 ml.
2. Volume cadangan inspirasi (inspiratory reserve volume = IRV) adalah volume ekstraudara yang masih dapat dihirup setelah inspirasi normal sebagai volume udaratambahan terhadap volume volume tidal, dan biasanya volume udara itu kira-kira 3000
ml.
3. Volume cadangan ekspirasi (expiratory reseve volume = ERV) adalah jumlah udara yangmasih dapat dikeluarkan dengan berekspirasi sekuat-kuatnya (maksimum) pada saat
akhir ekspirasi normal, biasanya volume ini kira-kira 1100 ml.
4. Volume residu (residual volume = RV) adalah volume udara yang masih tinggal di dalamparu-paru setelah melakukan respirasi maksimum. Volume residu ini rata-rata 1200 ml.
Kapasitas paru-paru dalam siklus paru-paru kadang-kadang perlu mempertimbangkan 2
atau lebih volume udara tersebut di atas secara bersama-sama. Penggabungan ini disebut
kapasitas paru-paru. Kapasitas paru-paru berbeda-beda dapat dijelaskan sebagai berikut ini.
1) Kapasitas inspirasi (inspiratory capacity/IC) = volume tidal (TV) + volume cadanganinspirasi (IRV).
Ini adalah sejumlah udara (kira-kira 3500 ml) yang berarti seseorang bernafas mulai
dengan tingkat ekspirasi normal dan memperbesar paru-parunya hingga maksimum.
2) Kapasitas residu fungsional (functional residual capacity/FRC) = volume cadanganekspirasi (ERV) + volume residu (RV).
Ini adalah sejumlah udara yang tinggal dalam paru-paru pada akhir ekspirasi normal(kira-kira 2300 ml).
3) Kapasitas vital (vital capacity/VC) = volume cadangan inspirasi (IRV) + volume tidal (TV) +volume cadangan ekspirasi (ERV).
Ini adalah jumlah udara maksimum yang dapat dikeluarkan dari paru-paru setelah
ekspirasi dan dilanjutkan dengan ekspirasi maksimum.
4) Kapasitas total paru-paru (total lung capacity/TLC) adalah volume maksimum paru-paruyang masih dapat diperbesar dengan inspirasi sekuat mungkin (kira-kira 5800 ml). TLC =
IRV + TV + ERV + RV.
Sebagai contoh, dapat dikemukakan di sini bahwa laki-laki mempunyai VT = 400 ml, VC =
4800 ml, IRV = 3100 ml, IC = 3600 ml, ERV = 1200 ml, RV = 1200 ml, FRC = 2000 ml, TLC =
6000 ml. Sapi betina (dalam keadaan tidur) mempunyai TV = 3100 ml; sedangkan dalam
posisi berdiri adalah 3800 ml.Semua volume dan kapasitas paru-paru wanita 20 25% lebih
rendah dibandingkan laki-laki, dan volume serta kapasitasnya lebih besar pada orang yang
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
38/41
38
bertubuh besar dan olahragawan dibandingkan dengan orang yang bertubuh kecil dan
menderita asma.
Manuver Spirometri
Hasil spirometri berupa spirogram yaitu kurva volume paru terhadap waktu akibat manuveryang dilakukan subjek. Usaha subjek diobservasi di layar monitor untuk meyakinkan bahwa
usaha yang dilakukan subjek benar dan maksimal.
1. Manuver KV, subjek menghirup udara sebanyak mungkin dan kemudian udaradikeluarkan sebanyak mungkin tanpa manuver paksa.
2. Manuver KVP, subjek menghirup udara sebanyak mungkin dan kemudian udaradikeluarkan dengan dihentakkan serta melanjutkannya sampai ekspirasi maksimal.
Apabila subjek merasa pusing maka manuver segera dihentikan karena dapat
menyebabkan subjek pingsan. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan venous return ke
rongga dada.
3. Manuver VEP1(volume ekspirasi paksa detik pertama). Nilai VEP1adalah volume udarayang dikeluarkan selama 1 detik pertama pemeriksaan KVP. Manuver VEP1 seperti
manuver KVP.
4. Manuver APE (arus puncak ekspirasi). APE adalah kecepatan arus ekpirasi maksimalyang dapat dicapai saat ekspirasi paksa. Tarik napas semaksimal mungkin, hembuskan
dengan kekuatan maksimal segera setelah kedua bibir dirapatkan pada mouthpiece.
5. Manuver MVV (maximum voluntary ventilation). MVV adalah volume udara maksimalyang dapat dihirup subjek. Subjek bernapas melalui spirometri dengan sangat cepat,
kuat dan sedalam mungkin selama minimal 10-15 detik
Hasil Spirometri
Minimal terdapat 3 hasilacceptable
Inspirasi penuh sebelum pemeriksaan dimulai Memenuhi syarat awal ekspirasi yaitu dengan usaha maksimal dan tidak ragu-ragu Tidak batuk atau glottis menutup selama detik pertama Memenuhi lama pemeriksaan yaitu minimal 6 detik atau sampai 15 detik pada
subjek dengan kelainan obstruksi
Tidak terjadi kebocoran Tidak terjadi obstruksi pada mouthpieceHasil yangreproducible
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
39/41
39
Nilai KVP dan VEP1, diambil dua nilai terbesar dengan perbedaan diantaranyakurang dari 5% atau 0,1 liter
Jika tidak memenuhi kriteria ulangi pemeriksaan Jika tidak didapat setelah 8 kali pemeriksaan maka pemeriksaan dihentikan dan
interpretasi hasil yang didapat dengan menggunakan 3 hasil terbaik yang acceptable
Seleksi nilai untuk interpretasi
Pilih hasil yang acceptabledan reproducible Pilih nilai KVP dan VEP1 yang terbesar tanpa memperhatikan pemeriksaan yang
digunakan
Untuk indeks rerata kecepatan aliran menggunakan nilai pemeriksaan dengan nilaiterbesar kombinasi KVP dan VEP1
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
40/41
40
Penutup
PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak
sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru
terhadap partikel yang beracun, disertai efek ekstraparu yang berkontribusi terhadap derajat
berat penyakit.
Etiologi utamanya adalah karena merokok dan polutan yang masuk ke dalam tubuh saat
bernapas.
Pada pasien ini selain menderita PPOK dengan ekserbasi juga terdapat pneumonia komuniti.
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat. Pneumonia
komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka kematian tinggi didunia.
Tata laksana yang dapat dilakukan pada pasien ini;
(Hari 1) Pemberian oksigen 4L/menit nasal kanul
(Hari 2) Pemberian oksigen sampai membaik 3L/menit.
Inhalasi antikolinergik dan beta-2 agonis, kortikosteroid intravena, levofloxacin 1 x 750 mg
inravena.
Non-farmakologi dengan edukasi, berhenti merokok, diet gizi seimbang, fisioterapi untuk
membantu otot dada dan batuk efektif.
-
5/27/2018 Makalah PPOK Tutorial A3
41/41
41
Referensi
Konsesus PDPI
Dr. R. Darmanto Djojodibroto, Sp.P, FCCP. 2013. Respirologi (Respiratory Medicine).
Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.
Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit edisi 6. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.
Kumar, Cotran, Robbins. 2012. Buku Ajar Patologi edisi 7. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC.
Sherwood, Lauralee. 2005. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC.
http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG055.html
http://pathhsw5m54.ucsf.edu/tobacco/emphysema4.html
http://www.lung.org/lung-disease/bronchitis-chronic/understanding-chronic-bronchitis.html
http://www.medicinenet.com/chronic_bronchitis/article.htm
http://www.nationaljewish.org/healthinfo/conditions/copd-chronic-obstructive-pulmonary-
disease/associated-conditions/chronic-bronchitis
http://id.wikipedia.org/wiki/Bronkientasis
http://www.dianhusadakerina.blogspot.com
http://www.damaqory.blogspot.com