makalah pbl chf krisna terbaru new
TRANSCRIPT
BAB IPENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit (readmission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal (R. Miftah Suryadipraja).
CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh (Ebbersole, Hess, 1998). Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjut usia(lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit seperti: hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-lain. CHF juga dapat menjadi kondisi akut dan berkembang secara tiba-tiba pada miokard infark.
CHF merupakan penyebab tersering lansia dirawat di rumah sakit (Miller,1997). Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Pada umumnya CHF diderita lansia yang berusia 50 tahun, Insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada lansia berusia di atas 50 tahun (Aronow et al,1998). Menurut penelitian, sebagian besar lansia yang dididiagnosis CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun (Ebbersole, Hess,1998).
B. TUJUAN PENULISAN
1. TUJUAN UMUM
Mahasiswa mampu menjelaskan tentang penyakit CHF
2. TUJUAN KHUSUS
a) Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian CHF
b) Mahasiswa mampu menjelaskan penyebab CHF
c) Mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala CHF
d) Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi CHF
e) Mahasiswa mampu menjelaskan masifestasi klinis CHF
f) Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang pada CHF
g) Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan pasien dengan CHF
h) Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien dengan
CHF
Page 2
BAB IITINJAUAN TEORI GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)
A. PengertianGagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu
memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Ciri-ciri yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah relatif terhadap kebtuhan metabolic tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium ; gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulai dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya.
Istilah gagal sirkulasi lebih bersifat umum dari pada gagal jantung. Gagal sirkulasi menunjukkan ketidakmampuan dari sistem kardiovaskuler untuk melakukan perfusi jaringan dengan memadai. Defenisi ini mencakup segal kelainan dari sirkulasi yang mengakibatkan perfusi jaringan yang tidak memadai, termasuk perubahan dalam volume darah, tonus vaskuler dan jantung.
Gagal jantung kongestif adalah keadaan dimana terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompenstoriknya. Gagal jantung kongestif perlu dibedakan dengan istilah yang lebih umum yaitu. Gagal sirkulasi, yang hanya berarti kelebihan bebabn sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal jantung atau sebab-sebab diluar jantung, seperti transfusi yang berlebihan atau anuria.
B. Klasifikasi
1. Gagal jantung akut -kronik Gagal jantung akut terjadinya secara tiba-tiba, ditandai dengan penurunan kardiak output
dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Ini dapat mengakibatkan edema paru dan kolaps pembuluh darah.
Gagal jantung kronik terjadinya secara perkahan ditandai dengan penyakit jantung iskemik, penyakit paru kronis. Pada gagal jantung kronik terjadi retensi air dan sodium pada ventrikel sehingga menyebabkan hipervolemia, akibatnya ventrikel dilatasi dan hipertrofi.
2. Gagal Jantung Kanan- Kiri Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal untuk memompa darah secara adekuat
sehingga menyebabkan kongesti pulmonal, hipertensi dan kelainan pada katub aorta/mitral
Gagal jantung kanan, disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang terbendung akan berakumulasi secara sistemik di kaki, asites, hepatomegali, efusi pleura, dll.
Page 3
3. Gagal Jantung Sistolik-Diastolik Sistolik terjadi karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri sehingga ventrikel kiri tidak
mampu memompa darah akibatnya kardiak output menurun dan ventrikel hipertrofi Diastolik karena ketidakmampuan ventrikel dalam pengisian darah akibatnya stroke
volume cardiac output turun.
CHF menurut New York Heart Assosiation (NYHA) dibagi menjadi :
Grade 1 : Penurunan fungsi ventrikel kiri tanpa gejala. Grade 2 : Sesak nafas saat aktivitas berat Grade 3 : Sesak nafas saat aktivitas sehari-hari. Grade 4 : Sesak nafas saat sedang istirahat.
C. Etiologi
Gagal jantung adalah komplikasi yang paling sering dari segala jenis penyakit jantung congenital
maupun didapat.
Keadaan-keadaan yang menyebabkan gagal jantung:
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot
mencakup arteriosklerosis koroner, hipertensi aterial dan penyakit otot degeneratif atau
inflamasi.
b. Arteriosklerosis Koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung.
Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut
otot jantung efek hipertropi miokard dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena
akan mengakibatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertropi
otot jantung tidak dapat berfungsi secara normal dan akhirnya terjadi gagal jantung,
d. Peradangan dan penyakit miokardium degenerative
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut
jantung menyebabkan kontraktilitas menurun.
Page 4
e. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara
langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup: gangguan
aliran darah melalui jantung (misal: stenosis katup semiluner), ketidakmampuan katup umum
mengisi darah (misal perikarditas konstritif atau stenosis katup Av)
f. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung.
Meningkatnya laju metabolisme (misal: demam tindoksikosis denanemia) meningkatnya
curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik, juga dapat menurunkan suplai
oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas
jantung.
D. Faktor predisposisi dan Faktor Presipitasi Faktor predisposisi
Yang merupakanfaktor predisposisi gagal jantung antara lain : Hipertensi, Penyakit arteri koroner, Kardiomiopati, Penyakit pembuluh darah, penyakit jantung kongenital, stenosis mitral dan penyakit perikardial.
Faktor PresipitasiYang merupakan faktor pencetus gagal jantung antara lain : Meningkatnya asupan ( intake ), ketidakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal jantung, Hipertensi, infark, emboli paru, anemia, febris, stress emosional, kehamilan/persalinan, pemberian infus/tranfusi.
E. Tanda dan Gejala1. CHF Kronik
Meliputi: anoreksia, nokturia, edema perifer, hiperpigmentasi ekstremitas bawah, kelemahan, heaptomegali,ascites, dyspnea, intoleransi aktivitas barat, kulit kehitaman.
2. CHF AkutMeliputi: ansietas, peningkatan berat badan, restletness, nafas pendek, bunyi krekels, fatigue, takikardi, penurunan resistensi vaskuler, distensi vena jugularis, dyspnea, orthopnea, batuk, batuk darah, wheezing bronchial, sianosis, denyut nadi lemah dan tidak teraba, penurunan urin noutput, delirium, sakit kepala.
3. Gagal Jantung Kiri :Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang dating dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :
Dispnea, Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas. Dapat terjadi ortopnoe. Beberapa pasien dapat mengalami ortopnoe pada malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND)
Batuk
Page 5
Mudah lelah, Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi
karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk
Kegelisahan atau kecemasan, Terjadi karena akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik
4. Gagal jantung Kanan : Kongestif jaringan perifer dan visceral Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya oedema pitting, penambahan
BB. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat
pembesaran vena hepar Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga
abdomen Nokturia Kelemahan
F. Patofisiologi
Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup dan meningkatkan volume residu ventrikel.
Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seprti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan terjdi kongesti sistemik dan edema.
Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dan katub-katub trikuspidalis atau mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari annulus katub atrioventrikularis atau perubahan-perubahan pada orientasi otot papilaris dan kordatendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga meknisme primer yang dapat dilihat; meningkatnya aktifitas adrenergik simpatik, meningkatnya beban awal akibat aktivasi istem rennin-angiotensin-aldosteron dan hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curh jantung. Meknisme-meknisme ini mungkin memadai untuk mempertahnkan curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini, pada keadaan istirahat. Tetapi kelainan pad kerj ventrikel dan menurunnya curah jantung biasanya tampak pada keadaan berktivitas. Dengn berlanjutny gagal jantung maka kompensasi akan menjadi semakin luring efektif.
Page 6
G. Pathway
Phatway
miokardiumAritmia Ventrikuler
Tercetusnya Aktivasi (after potensial) otomatisasi dan re-entry
Gagal Jantung
Curah jantung
Kematian mendadak
Kongesti Pulmonalis >>
Tekanan hidrostatik
Perembesan cairan ke alveoli
3.Kerusakan Pertukaran gas
Edema paru
Pengembangan paru tidak seimbang
3.Resiko Pola Nafas tidak efektif
6.Resiko tinggi kelebihan volume cairan
Kelemahan fisik
9.Gangguan Pemenuhan aktivitas sehari-hari
11.Resiko Tinggi trauma
12Resiko tinggi infeksi
10.Gangguan pemenuhan istirahat
Hipertrofi ventrikel
Pemendekan miokard
Pengisian LV (LVEDP)
Aliran tidak adekuat ke jantung dan otak
5.Resti tinggi kesadaran
1.Resti penurunan curah jantung
Syok kardiogenik
Kematian
Kondisi dan prognossis penyakit
14.Resti ketidakpatuhan pengobatan
15.Koping individu inefektif
16.Kurang Pengetahua
13.Ansietas10.Resti konstipasi
Infark miokardium
Iskemia miokardium
Peningkatan hipoksia jaringan miokardium
7.Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
2.Nyeri dada
Perubahan metabilisme miokardium
Peningkatan aktivitas adrenergik
Vasokonstriksi sistemis
Aktivasi sitem renin Angiotensin-Aldosteron
Angiotensin I ACE II
pengeluaran aldosteron
Me reabsorbsi Na+ dan H2O Oleh Tubulus
4.Resti gangguan perfusi jaringan
8.Resti terjadi gagal jantung
6.Resti kelebihan
Urine Output Volume plasma tekanan hidrostatik
Me ekskresi Na+ dan H2O dalam urine
Me GFR nefron
Vasokonstriksi ginjal
Penurunan O2 ke miokardium
Page 7
H. Komplikasi
1. Kerusakan atau kegagalan ginjal. Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, yang pada akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal jika tidak diobati. Kerusakan ginjal dari gagal jantung dapat membutuhkan dialisis untuk pengobatan
2. Stroke. Kardiovaskular penyakit dapat menyebabkan stroke iskemik, yang terjadi ketika arteri ke otak yang menyempit atau tersumbat dan terlalu sedikit darah mencapai otak Anda.Serangan stroke merupakan keadaan darurat medis - jaringan otak mulai mati hanya dalam beberapa menit dari stroke.
3. Aneurisma.Kardiovaskular penyakit juga dapat menyebabkan aneurisma, sebuah komplikasi serius yang dapat terjadi di mana saja di tubuh Anda. Aneurisma adalah suatu tonjolan di dinding arteri Anda. Jika suatu aneurisma pecah, Anda mungkin menghadapi mengancam kehidupan perdarahan. Walaupun ini biasanya tiba-tiba, kejadian bencana, yang lambat mungkin bocor. Jika gumpalan darah dalam suatu aneurisma dislodges, hal itu mungkin memblokir arteri pada titik lain
4. Penyakit arteri perifer. Aterosklerosis yang sama yang dapat menyebabkan penyakit jantung koroner juga dapat menyebabkan penyakit arteri perifer. Ketika Anda mengembangkan penyakit arteri perifer (PAD), ekstremitas Anda - biasanya kaki Anda - tidak menerima aliran darah yang cukup untuk memenuhi permintaan. Ini menyebabkan gejala, terutama kaki sakit ketika berjalan (klaudikasio).
5. Katup jantung masalah. The katup-katup jantung Anda, yang menjaga agar darah tetap mengalir dalam arah yang tepat melalui hati, dapat menjadi rusak dari darah dan cairan yang dibuat dari gagal jantung
6. Kerusakan hati. Gagal jantung dapat mengakibatkan penumpukan cairan yang menempatkan terlalu banyak tekanan pada hati. Cadangan cairan ini dapat menyebabkan jaringan parut, yang membuatnya lebih sulit bagi hati Anda berfungsi dengan benar
I. Pemeriksaan Diagnostik1. Periksaan Fisik
Pemeriksaan fisik terdiri atas keadaan umum dan pengkajian B1-B6
Keadaan Umum Pasien
Pada pemeriksaan keadaan umum klien gagal jantung biasanya didapatkan kesadaran yang baik atau compos metis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat.
B1 (Breathing)
Pengkajian yang didapat dengan adanya tanda kongesti vaskuler pulmonal adalah dispnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal, batuk, edema pulmonal akut. Creckles atau ronkhi
Page 8
basah halus secara umum terdengar pada dasar posterior paru. Hal ini dikenali sebagai bukti gagal ventrikel kiri. Sebelum creckles dianggap sebagai kegagalan pompa, klien harus diinstruksikan untuk batuk dalam guna membuka alveoli basilaris yang mungkin dikompresi dari bawah diafragma
B2 (Bleeding)
Berikut ini kan dijelaskan mengenai pengkajian apa saja yang dilakukan pada pemeriksaan jantung dan pembuluh darah
1. InspeksiInspeksi adanya parut pasca pembedahan jantung. Lihat adanya dampak penurunan curah jantung. Selain gejala-gejala yang diakibatkan dan kongesti vaskuler pulmonal, kegagalan ventrikel kiri juga dihubungkan dengan gejala tidak spesifik yang berhubungan dengan penurunan curah jantung. Klien dapat mengeluh lemah, mudah lelah, apatis, latergi, kesulitan berkonsentrasi, defisit memori, dan penurunan toleransi latihan. Gejala ini mungkin timbul pada tingkat curah jantung rendah kronis dan merupakan keluhan utama klien.
Distensi Vena JugularisBila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi maka akan terjadi dilatasi ruang, peningkatan volume dan tekanan pada diastolik akhir ventrikel kanan, tahanan untuk mengisi ventrikel , dan peningkanan lanjut pada atrium kanan. Peningkatan tekanan ini sebaliknya memantulkan ke hulu vena kava dan dapat diketahui dengan peningkatan pada vena jugularis. Seseorang bisa mengevaluasi hal yang paling baik ini dengan melihat pada vena-vena dileher dan memerhatikan ketinggian kolom darah. Pada klien yang berbaring pada tempat tidur ditinggikan antara 300 dan 600 pada oarang normal kolom darah vena-vena jugularis eksternal akan hanya beber4apa milimeter di atas batas klavukula, bila ini terlihat sama sekali.
Edema.Edema sering dipertimbangkan sebagai tanda gagal jantung yang dapat dipercaya. Tentu saja ini sering ada bila ventrikel kanan telah gagal. Setidaknya hal ini merupakan tanda yang dapat dipercaya dari disfungsi ventrikel. Banyak orang, terutama lansia yang menghabiskan waktu mereka untuk duduk dikursi dengan kaki tergantung. Sebagai akibat dari posisi tubuh ini, terjadi penurunan turgor jaringan subkutan yang berhubungan dengan usia lanjut, dan mungkin penyakit vena primer seperti varikositis. Edema pergelangan kaki dapat terjadi yang mewakili faktor ini daripada kegagalan ventrikel kanan.
Edema yang berhubungan dengan kegagalan di ventrikel kanan, bergantung pada lokasinya. Bila klien berdiri atau bangun, perhatikan pergelangan kakinya dan tinggikan kaki bila kegagalan makin buruk. Bila klien berbaring di tempat tidur, bagian yang bergesekan dengan tempak tidur menjadi area sakrum. Edema harus diperhatikan di tempat tersebut. Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah, yang
Page 9
biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher, asites, anoreksia dan mual, nokturia, serta kelemahan. Edema dimulai pada kaki dan tumit dan secara bertahap bertambah ke atas tungkai yang akhirnya ke genetaliaeksterna serta tubuh bagian bawah.edema sakral sering jarang terjadi pada klien yang berbaring lama, kerena daerah yang dependen. Pitting Edema adalah edema yang akan tetap cekung bahkan setelah penekanan ringan dengan ujung jarinya.
2. PalpasiOleh karena peningkatan frekuensi jantung merupakan respon awal jantung terhadap stress, sinus takikardia mungkin dicurigai dan sering ditemukan pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung. Irama lain yang berhubungan dengan kegagalan pompa jantung meliputi: kontraksi atrium prematur, takikardiaatrium proksimal, dan denyut ventrikel prematur.
Perubahan NadiPemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung menunjukkan denytu yang cepat dan lemah. Denytu yang cepat atau takikardia, mencerminkan respons terhadap perangsangan saraf simpatis. Penurunan yang bermakna dari curah sekuncup dan adanya vosokontriksi perifer mengurangi tekanan nadi, sehingga menghasilkan denyut yang lemah atau thready pulse. Hipotensi sistolik ditemukan pada gagal jantung yang lebih berat. Selain itu, pada gagal jantung kiri yang berat dapat timbul pulsus alternans. Pulsus alteenans menunjukkan gangguan fungi mekanis yangb berat dengan berulangnya variasi denyut ke denyut pada curah sekuncup.
3. AuskultasiTekanan darah biasanya menurun akibat penurunan isi sekuncup.
Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dapat dikenali dengan mudah bagian yang meliputi : bunyi jantung ke 3 dan ke 4 (S3,S4) serta creaklespada paru-paru. S4 atau gallop atrium, mengikuti kontraksi atrium dan terdengar paling baik dengan bel stetoskop yang ditempelkan dengan tepat pada aspeks jantung.
Posisi lateral kiri mungkin diperlukan untuk mendapatkan bunyi. Ini terdengar sebelum bunyi jantung pertama (S1) dan tidak selalu tanda pasti kegagalan kongestif, tetapi dapat menurunkan komplains (peningkatan kekauan) miokard. Ini mungkin indikasi awal premonitari menuju kegagalan. Bunyi S4 adalah bunyi yang umum yang terdengar pada klien infark miokardium akut dan mungkin tidak mempunyai prognosis bermakna, tetapi mungkin menunjukkan kegagalan yang baru terjadi.
S3 ataugallop ventrikel adalah tanda penting dari gagal ventrikel kiri dan pada oarang dewasa hampir tidak pernah ada pada adnya penyakit jantung yang signifikan. Kebanyakan dokter akan setuju bahwa tindakan terhadap gagal jangtung kongestif diindikasikan dengan adanya tanda ini. S3 terdengar pada awal diatolik setelah bunyi jantung ke 2, dan berkaitan dengan periode pengisian ventrikel pasif yang cepat. Ini juga dapat didengar paling baik dengan bel stetoskop yang diletakkan tepat di apeks, dengan klien pada posisi lateral kiri dan pada akhir ekspirasi. Bunyi jantung tambahan akibat
Page 10
kelainan katup biasanya didapatkan apabila penyebab gagal jantung karena kelainan katup.
4. PerkusiBatas jantung ada pergeseran yang menandakan adanya hipertrofi jantung (kardiomegali)
B3 (Brain)
Kesadaran biasanya compos metis, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif klien: wajah mengiris, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat.
B4(Bladder)
Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan cairan, karena itu perawat perlu memantau adanya oliguria karena merupakan tanda awal dari syok kardiogenik. Adanya edema ekstremitas menandakan adanya retensi cairan yang parah.
B5 (Bowel)
Klien biasanya didapatkan mual,muntah,penurunan nafsu makan akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen, serta penurunan berat badan.
Hepatomegali
Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena dihepar merupakan manifestasi dari kegagalan jantung. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat, sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen, yaitu suatu kondisi yang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan distres pernafasan.
B6(Bone)
Hal-hal yang biasanya terjadi dan ditemukan pada pengkajian B6 adalah sebagai berikut.
1. Kulit DinginGagal depan pada ventrikel kiri menimbulkan tanda-tanda berkurangnya perfusi ke organ-organ. Oleh karena darah dialihkan dari organ-organ non vital demi mempertahankan perfusi ke jantuung dan otak, maka manifestasi paling dini dari gagal ke depan adalah berkurangnya perfusi organ-organ seperti kulit dan otot-otot rangka. Kulit yang pucat dan dingin diakibatkan oleh vasokonstriksi perifer, penurunan lebih lanjut dari curah jantung dan meningkatnya kadar hemoglobin tereduksi mengakibatkan
Page 11
sianosis. Vasokonstriksi kulit menghambat kemampuan tubuh untuk melepaskan panas. Oleh kare itu, demam ringan dan keringat yang berlebihan dapat ditemukan.
2. Mudah lelahMudah lelah terjadi akibat curah jantung yang kurang, sehingga menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi akibat peningkatan energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan dan batuk. Perfusi yang kurang pada otot-otot rangka menyebabkan kelemahan dan keletihan. Gejala-gejala ini dapat diekserbadi oleh ketidakseimbangan cairan dan elektrolit atau anoreksia. Pemenuhan personal higiene mengalami perubahan.
2. EKG; mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis, iskemia dan kerusakan pola.
3. ECG; mengetahui adanya sinus takikardi, iskemi, infark/fibrilasi atrium, ventrikel hipertrofi, disfungsi pentyakit katub jantung.
4. Rontgen dada; Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau peningkatan tekanan pulnonal.
5. Scan Jantung; Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan jantung.6. Kateterisasi jantung; Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan membantu membedakan
gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub atau insufisiensi serta mengkaji potensi arteri koroner.
7. Elektrolit; mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal, terapi diuretic.
8. Oksimetri nadi; Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF memperburuk PPOM.9. AGD; Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan
peningkatan tekanan karbondioksida.10. Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan jantung,missal infark
miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).
J. Penatalaksanaan1. Non Farmakologis
a. CHF KronikMeningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan aktivitas. Diet pembatasan natrium Menghentikan obat-obatan yang memperparah seperti NSAIDs karena efek
prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium Pembatasan cairan (kurang lebih 1200-1500 cc/hari) Olah raga secara teratur
b. CHF Akut Oksigenasi (ventilasi mekanik)
Page 12
Pembatasan cairan2. Farmakologis
a. First line drugs; diureticTujuan: mengurangi afterload pada disfungsi sistolik dan mengurangi kongesti pulmonal pada disfungsi diastolic.Obatnya adalah: thiazide diuretics untuk CHF sedang, loop diuretic, metolazon (kombinasi dari loop diuretic untuk meningkatkan pengeluaran cairan), Kalium-Sparing diuretic
b. Second Line drugs; ACE inhibitorTujuan; membantu meningkatkan COP dan menurunkan kerja jantung.Obatnya adalah: Digoxin; meningkatkan kontraktilitas. Obat ini tidak digunakan untuk kegagalan
diastolic yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk relaksasi Hidralazin; menurunkan afterload pada disfungsi sistolik. Isobarbide dinitrat; mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi sistolik,
hindari vasodilator pada disfungsi sistolik. Calsium Channel Blocker; untuk kegagalan diastolic, meningkatkan relaksasi dan
pengisian dan pengisian ventrikel (jangan dipakai pada CHF kronik). Beta Blocker; sering dikontraindikasikan karena menekan respon miokard.
Digunakan pada disfungsi diastolic untuk mengurangi HR, mencegah iskemi miocard, menurunkan TD, hipertrofi ventrikel kiri.
3. Penatalaksanaan Medisa. Terapi Diuretik
Diberikan untuk memacu ekresi natrium dan air melalui ginjal, obat ini tidak diperlukan bila pasien bersedia merespon. Pembatasan aktivitas digitalis dan diet rendah natrium, jadwal pemberian obat ditentukan oleh berat badan, furosemid (Lasix) terutama sangat penting dalam terapi gagal jantung karena dapat mendilatasi renula, sehingga meningkatkan kapasitas urea yang pada gilirannya mengurangi preload (darah vena yang kembali ke jantung).
Terapi diuretic jangka panjang dapat menyebabkan hiponatremia yang mengakibatkan lemah, letih, malaise, kram otot dan denyut nadi yang kecil dan cepat.
Pemberian diuretic dalam dosis besar dan berulang juga bisa mengakibatkan hipokalemia ditandai dengan denyut nadi lemah, suara jantung menjauh, hipertensi, otot kendor, penurunan refleks tendon dan kelemahan umum.
b. Terapi Vasodilator Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan gagal
jantung. Natrium nitraprosida secara intravena melalui infuse yang dipantau tepat dosisnya
harus dibatasi agar tekanan systole arteriole tetap dalam batas yang diinginkan.c. Pemberian digitalis,
Membantu kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Hasil yang diharapkan peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan
volume darah dan peningkatan diuresis akan mengurangi edema.
Page 13
Pada saat pemberian ini pasien harus dipantau terhadap hilangnya dispnea, ortopnea, berkurangnya krekel, dan edema perifer.
Apabila terjadi keracunan ditandai dengan anoreksia, mual dan muntah namun itu gejala awal selanjutnya akan terjadi perubahan irama, bradikardi kontrak ventrikel premature, bigemini (denyut normal dan premature saling berganti ), dan takikardia atria proksimal.
d. Pemberian Diuretic Yaitu unutuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal. Bila sudah diresepkan harus diberikan pada siang hari agar tidak mengganggu
istirahat pasien pada malam hari, intake dan output pasien harus dicatat mungkin pasien dapat mengalami kehilangan cairan setelah pemberian diuretic, pasien juga harus menimbang badannya setiap hari turgor kulit untuk menghindari terjadinya tanda-tanda dehidrasi.
e. Morfin, Diberikan untuk mengurangi sesak napas pada asma cardial, hati-hati depresi
pernapasan.f. Pemberian oksigen.
4. Pendidikan Kesehatana. Informasikan pada klien, keluarga dan pemberi perawatan tentang penyakit dan
penanganannya.b. Informasi difokuskan pada: monitoring BB setiap hari dan intake natrium.c. Diet yang sesuai untuk lansia CHF: pemberian makanan tambahan yang banyak
mengandung kalium seperti; pisang, jeruk, dll.d. Teknik konservasi energi dan latihan aktivitas yang dapat ditoleransi dengan bantuan
terapis.
K. Diagnosa Keperawatan1. Penurunan curah jantung2. Bersihan jalan nafas tidak efektif3. Gangguan pertukaran gas4. Ketidakefektifan pola nafas5. Nyeri Akut6. Ketidakseimbangan nutrisi 7. Kelebihan volume cairan8. Intoleransi aktivitas9. Deficit perawatan diri10. Resti kekambuhan11. ansietas
Page 14
Nyeri berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sabagai
dampak sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium atau peningkatan produksi asam laktat
Tujuan : dalam waktu 1X24 jam terdapat penurunan respon nyeri dada
Kreteria Hasil: secara subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada secara objektif didapatkan TTV dalam
batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perifer, urine > 600 ml/hari
INTERVENSI RASIONAL
Catat karakteristik nyeri, lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya Variasi penampilan dan prilaku klien karena terjadi nyeri
sabagai temuan pengkajian
Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang
berdampak pada kematian mendadak
Lakukan menejemen nyeri keperawatan
1.Atur posisi fisiologis
2.Istirahatkan Klien
3.Berikan oksigen tambahan dengan kanul nasal atau masker sesuai
dengan indikasi
4.manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi
pengunjung
5.Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam
6.Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
1.Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke
jaringan yang mengalami iskemia
2.Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan
perifer sehinga akan menurunkan kebutuhan miokardium
dan akan meningkatkan suplai darah dan oksigen ke
miokardium yang membutuhkan O2 untuk menurunkan
iskemia
3.Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk
pemakaian miokardium sekaligus mengurangi
ketidaknyamanan karena iskemia
4.Lingkungan yang tenang akan menurunkan stimulasi
nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan
membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan
berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di
ruangan
5.Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan
nyeri sekunder dari iskemia jaringan
6.Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan
stimulus internal dengan mekanisme peningkatan
produksi endorfin dan enkefalin yang dapat memblok
resptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri
sehingga menurunkan persepsi nyeri
INTERVENSI RASIONAL
7.Lakukan manajemen sentuhan 7.Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan
dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri.
Page 15
Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah serta secara
otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri
juga menurunkan sensasi nyeri yang dirasakan
Kolaboresikan dengan dokter pemberian terapi farmakologi
antiangina
-. Antiangina (nitrogliserin)
-. Analgetik, morfin 2-5mg intravena
-.penyekat beta (contoh : atenolol,tonormin,pindolol,visken),
propanolol (inderal)
Obat-obat anti angina bertujuan untuk meningkatkan aliran
darah,baik dengan menambah suplai oksigen maupun dengan
mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen
-. Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi
koroner
-. Menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi dan
mengurangi kerja miokardium
-. Penghambat (adrenergik) beta menghambat reseptor beta1
untuk mengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang
simpatis. Dengan demikian, denyut jantung akan berkurang.
Obat-obat ini digunakan sebagai antiangina,antiaritmia,dan
antihipertensi. Penghambat beta efektif sebagai antiangina
karena dapat mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas
miokardium. Obat ini menurunkan kebutuhan pemakaian
oksigen sehingga meredakan rasa nyeri angina
Kolaborasi pemberian terapi farmakologis trombolitik Trombolitik mengahancurkan trombus dengan mekanisme
fibrinolitik, mengubah plasminogen menjadi plasmin yang
menghancurkan fibrin dalam bekuan darah
Aktual/Resti menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama dan konduksi elektrikal.
Tujuan:dalam waktu 2X24 jam tidak terjadi penurunan curah jantung.
Kriteria: stabilitas hemodinamik baik (tekanan darah dalam batas normal, curah jantung kembali meningkat,
intake dan output sesuai, tidak menunjukkan tanda-tanda disritmia), urine >600 ml/hari
INTERVENSI RASIONAL
Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam
keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan
Hipotensi dapat terjadi pada disfungsi ventrikel. Hipertensi juga
fenomena umum yang berhubungan dengan nyeri cemas
pengeluaran katekolamin.
Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi. Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya kekuatan
nadi.
Catat terjadinya S3/S4 S3 berhubungan dengan adanya gagal jantung kongestif atau
gagal mitral yang disertai infark berat. S4 berhubungan dengan
iskemia, kekakuan ventrikel atau hipertensi pulmonal
Catat murmur Menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung (kelainan
Page 16
katup, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar)
Pantau frekuensi jantung dan irama Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi
disritmia
Berikan makanan kecil/mudah dikunyah, batasi asupan
kafein
Makanan besar dapat meningkatkan kerja miokardium. Kafein
dapat merangsang langsung ke jantung, sehingga meningkatkan
frekuensi
Kolaborasi:
1.Pertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasi
2.Pantau data laboratorium enzime jantung,GDA, dan
elektrolit
1.Jalur paten penting untuk pemberian obat darurat
2.Enzim memantau perluasan infark, elektrolit berpengaruh
terhadap irama jantung
Aktual/Resti pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di
paru sekunder dari edema paru akut.
Tujuan : dalam waktu 3X 24 jam tidak terjadi perubahan pola nafas.
Kriteria: klien tidak sesak napas, RR dalam batas normal, 16-20 x/menit, respon batuk berkurang
INTERVENSI RASIONAL
Auskultasi bunyi nafas (krakles) Indikasi edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung
Kaji adanya edema C uriga gagal kongestif/kelebihan volume cairan
Ukur intake dan output Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal,
retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urine
Timbang berat badan Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukka gangguan
keseimbangan cairan
Pertahankan pemasukan total cairan 2.000 ml/24 jam dalam
toleransi kardiovaskuler
Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa, tetapi
memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantung.
Kolaborasi :
1.Berikan diet tanpa garam
2.Berikan dieretik, contoh : furosemide, sprinolakton, dan
hidronolakton
3.Pantau data laboratorium elektrolit kalium
1.Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume
plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja
jantung sehingga akan meningkatkan kebutuhan miokardium
2.Dieretik bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan
menurunkan retensi cairan di jaringan, sehingga menurunkan
resiko terjadinya edema paru.
3.Hipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi.
Aktual/resiko tinggi gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunnya curah jantung
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam perfusi perifer meningkat
Page 17
Kriteria: klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal, CRT <3 detik, urine >600 ml/hari
INTERVENSI RASIONAL
1.Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam
keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan
2.Kaji status mental klien secara teratur
3.kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis
secara teratur
4.kaji kualitas peristaltik, jika perlu pasang sonde
5.kaji adanya kongesti hepar dan abdomen kanan atas
6.Pantau urine output
7.catat adanya keluhan pusing
8.Catat murmur
9.pantau frekuensi jantung dan irama
10.berikan makanan kecil/mudah dikunyah, batasi asupan
kafein
11.Kolaborasi
Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi
1.Hipotensi dapat terjadi sampai dengan disfungsi ventrikel.
Hipertensi juga merupakan fenomena umum berhubungan
dengan nyeri cemas karena pengeluaran katekolamin
2.mengetahui derajat hipoksia pada otak
3.mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan
perifer
4.mengetahui pengaruh hipoksia terhadap fungsi saluran
cerna, serta dampak penurunan elektrolit
5.sebagai dampak gagal jantunga kanan. Jika berat, akan
ditemukan tanda kongesti
6.penurunan curah jantung menyebabkan menurunnya
produksi irine. Pemantauan yang ketat terhadap produksi urine
<600 ml/hari merupakan tanda-tanda terjadinya syok
kardiogenik
7.keluhan pusing merupakan manifestasi penurunan suplai
darah ke jaringan otak
8.menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung,
(kelainan katup), kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar
9.perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan
komplikasi disritmia
10.makanan besar dapat meningkatkan kerja miokardium,
kafein dapat merasangsang langsung ke jantung, sehingga
meningkatkan frekuensi jantung
11.jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat
Page 18
Intoleran aktivitas berhubungan dengan penurunan perfusi perifer sekunder dari ketidakseimbangan antara suplai
oksigen miokardium dengan kebutuhan
Tujuan : dalam waktu 3X24 jam aktivitas klien mengalami peningkatan
Kriteria: klien tidak mengeluh pusing,alat dan sasaran untuk memenuhi aktivitas tersedia dan mudah klien jangkau,
TTV dalam batas normal, CRT < 3 detik, urine >600 ml/hari
INTERVENSI RASIONAL
1.Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekenan
darah selama dan sesudah aktivas
2.Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan
aktivitas senggang yang tidak berat
3.anjurkan klien menghindari peningkatan tekanan
abdomen, misalnya mengejan saat defekasi
4.Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktivitas. Contoh: bangun dari kursi, bila tak ada nyeri,
ambulansi dan istirahat selama 1 jam setelah makan
5.Rujuk ke program rehabilitasi jantung
1.Respons klien terhadap aktivitas dapat
mengindikasikan penurunan oksigen miokardium
2.menurunkan kerja miokardium/ kosumsi oksigen
3.dengan mengejan dapat menimbulkan bradikardi,
menurunkan curah jantung dan takikardia serta
peningkatan TD
4.aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung,
meningkatkan renggangan dan mencegah aktivitas
berlebihan
5.meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk
pemakaian miokardium sekaligus mengurangi
ketidaknyamanan karena iskemia
Page 19
Cemas berhubungan dengan rasa takut akan kematian,ancaman atau perubahan kesehatan
Tujuan : dalam waktu 1X24 jam kecemasan klien berkurang
Kriteria: klien mengatakan kecemasan berkurang, mengenai perasaannya, dapat mengidentidikasi penyebab atau
faktor yang mempeengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks
INTERVENSI RASIONAL
1.Bantu klien mengekpresikan perasaan marah, kehilangan
dan takut
2.kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan , serta
dampingi klien dan lakukan tindakan bila menunjukkan
perilaku merusak
3.Hindari konfrontasi
4.Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan.
Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat
5.Tingkatkan kontrol sensasi klien
6.Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas
yang diharapkan
7.beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
ansietasnya
8.berikan privasi untuk klien dan orang terdekat
9.Kolaborasi : berikan anticemas sesuai indikasi contohnya
diazepam
1.cemas yang berkelanjutan memberikan dampak serangan
jantung selanjutnya
2.Reaksi verbal /non verbal dapat menunjukkan rasa agitasi,
marah dan gelisah
3.konfrontasi dapat mengakibatkan rasa marah , menurunkan
kerja sama, dan mungkin memperlambat penyembuhan
4.mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu
5.Kontrol sensasi klien (dalam menurunkan ketakutan) dengan
cara memberikan informasi mengenai keadaan klien,
menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber
koping (pertahanan diri) yang positif, membantu latihan
relaksasi dan teknik-teknik pengalihan, serta memberikan
respon balik yang positif
6.Orientasi dapat menurunkan kecemasan
7.dapat menghilangakan ketegangan terhadap kekawatiran
yang tidak di ekspresikan
8.Memberikan waktu untuk mengekpresikan perasaan,
menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi. Adanya keluarga
dan teman-teman yang dipilih klien untuk melayani aktivitas
dan pengalihan akan menurunkan perasaan terisolasi
9.meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan
Page 20
Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran diri yang salah dan
perubahan peran
Tujuan: dalam waktu 1X24 jam klien mampu mengembangkan koping yang efektif
Kriteria: klien kooperatif pada setiap intervensi keperawatan, mampu menyetakan atau mengkomunikasikan dengan
orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri terhadap
situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara akurat tanpa harga diri yang
neagatif.
INTERVENSI RASIONAL
Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungannya
dengan derajat ketidakmampuan
Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana
perawatan atau pemilihan intervensi
Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada klien Beberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi
secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri. Sedangkan yang
yang lain mempunyai kesulitan membadingkan mengenal dan
mengatur kekurangan
Anjukan klien untuk mengekspresikan perasaan termasuk
permusuhan dan kemarahan
Menunjukkan penerimaan, membantu klien untuk mengenal,
dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut.
Catat ketika klien menyatakan terpengaruh seperti sekarat
atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian
Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan
negatif terhadao gambaran tubuh dan kemampuan yang
menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan
emosional.
Penyertaan pengakuan terhadap penolakan tubuh,
meningkatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa
masih dapat menggunakan sisi sakit dan belajar mengontrol
sisi yang sehat
Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua
bagian sebagai bagian dari seluruh. Mengizinkan klien untuk
merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru
Bantu dan ajnurkan perawatan yang baik serta memperbaiki
kebiasaan
Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol
lebih dari satu area kehidupan
Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien
melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya.
Menghidupkan kembali perassaan kemandirian dan membantu
perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi
Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau
partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi.
Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian
tentang peran individu pada masa mendatang
Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan
klien, tongkat, alat bantu jalan dan tas panjang untuk kateter
Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan
kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam
kegiatan sosial.
Pantau gangguan tidur peningkatan kesulitan kosentrasi,
latergi dan menarik diri
Dapat mengidikasikan terjadinya depresi. Umumnya terjadi
sebagai pengaruh dari stroke di mana memerlukan intervensi
dan evaluasi lebih lanjut
Kolaborasi rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling
bila ada indikasi
Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk
perkembangan perasaan
Page 21
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kuarangnya informasi tentangproses penyakit, cara pencegahan terjadinya
komplikasi
Tujuan : Terpenuhuinya pengetahuan klien tentang kondisi penyakit
Kriteria : klien mengungkapkan pengertian tentang penyakit, bagaimana penanganan yang diperlukan dan
kemungkinan komplikasinya, mengenal perubahan gaya hidup dan tingkah laku untuk mencegah terjadinya
komplikasi
INTERVENSI RASIONAL
1.Berikan penjelasan mengenai gejala-gejala dan tanda-tanda
penyakit yang diderita klien agar segera bisa melaporkan pada
petugas kesehatan
2.beritahu pasien/keluarga mengenai dosis,aturan, dan efek
pengobatan. Diet yang dianjurkan, pembatasan aktivitas yang
dapat dilakukan
3.Identifikasi sumber-sumber pendukung yang memungkinkan
untuk nmempertahankan perawatan dirumah yang dibutuhkan
1.untuk bertanggung jawab terhadap kesehatannya, pasien
membutuhkan pengertian tentang penyakit khusus, tindakan
dan efek jangka panjang yang mungkin terjadi pada kondisi
inflamasi, baik tanda gejala atau komplikasinya
2.informasi dibutuhkan untuk meningkatkan perawatan diri,
untuk menambah kejelasan efektifitas pengobatan dan
mencegah komplikasi
3.keterbatasan aktivitas dapat menggangu kemampuan pasien
untuk memenuhikebutuhan sehari-hari
Page 22
Resiko kekambuhan yang berhubungan dengan ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik, tidak mau menerima
perubahan pola hidup yang sesuai
Tujuan: dalam waktu 1X 24 jam klien mengenal faktor-faktor yang menyebabkan peningkatan resiko kekambuhan.
Kriteria: Klien secara subyektif mengatakan bersedia dan termotimasi untuk melakukan aturan terapeutik jangka
panjang dan mau menerima perubahan pola hidup yang efektif,klien mampu mengulang faktor-faktor resiko
kekambuhan
INTERVENSI RASIONAL
Identifikasi faktor yang mendukung pelaksanaan terapeutik Keluraga terdekat yang mampu mendapat penjelasan dan
menjadi pengawas klien dalam menjalankan pola hidup yang
efektif selama klien dirumah dan memiliki waktu yang
optimal dalam menjaga klien
Berikan penjelasan penatalaksanaan terapeutik lanjutan Setelah mengalami serangan akut, perawat perlu menjelaskan
penatalaksanaan lanjutan dengan tujuan dapat: membatasi
ukuran infark, menurunkan nyeri dan kecemasan, mencegah
aritmia dan komplikasi
Berikan penjelasan mengenai :
1.Pemakaian obat Nitrogliserin
2.Perubahan Pola aktivitas
3.pendidikan kesehatan diet
4.Hindari merokok
1.Minum obat nitrogliserin 0,4-0,6 mg tablet secara sublingual
3-5 menit sebelum melakukan dengan tujuan untuk
mengantisipasi serangan angina. Klien dianjurkan untuk selalu
membawa obat tersebut setiap keluar rumah walaupun klien
tidak merasakan gejala dari angina
2.Aktifitas yang berlebihan dapat menjadi presipitasi
seranmgan angina kembali. Klien dianjurkan untk mengurangi
aktivitas fisik yang sebelumnya dilakukan sebelum keluhan
angina
3.kosumsi banyak makanan yang mengandung tepung adalah
faktor presipitasi dari serangan angina. Klien dianjurkan untuk
beraktivitas minimal 1jam setelah makan, pemberian makanan
sedikit tapi sering akan mempermudah saluran pencernaan
dalam mencerna makanan sangat dianjurkan klien setelah
mengalami serangan angina
4.merokok akan meningkatkan adhesi trombosit, merangsang
pembentukan trombus pada arteri koroner
Page 23
INTERVENSI RASIONAL
5.Hindari dingin
6.Manuver dinamik
7.Pendidikan kesehatan Seks
8.pembatasan asupan garam
5.Klien dianjurkan untuk menghindari terpaan angin dan suhu
yang sangat dingin dengan tujuan agar serangan angina dapat
dihindari.
6.Klien dianjurkan untuk tidak menggunakan manuver
dinamik seperti berjongkok, mengejang dan terlalu lama
menahan nafas yang merupakan faktor presipitasi timbulnya
angina. Dalam melakukan defekasi klien dianjurkan
pemberian laksatif agar dapat mempermudah pola defekasi
klien
7.jika hubungan seks merupakan faktor presipitasi timbulnya
angina,maka sebelum melakukan hubungan seksual klien
dianjurkan untuk meminum obat nitrgliserin atau sedatif atau
keduanya. Pengaturan sedikit aktivitas fisik pada klien dalam
melakukan hubungan seksual dapat dijelaskan pada
pasangannya.
8.kosumsi garam yang tinggi akan meningkatkan dan
mempercepat serangan angina karena akan meningkatkan
tekanan darah. Pemberian obat deuritik dilakukan
mempercepat penurunan garam dalam sirkulasi
Page 24
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal / jam MRS : minggu 24 maret 2013
Ruang : srikandi
No. Register : 32220011
Dx medis : Arterosklerosis
Tanggal Pengkajian : senin 25 maret 2013
1. Biodata :
Pasien Nama/umur : Tn. UJenis kelamin : laki-lakiAgama : islamSuku Bangsa : jawaPendidikan : SMAPekerjaan : wiraswastaStatus Pernikahan : kawinAlamat : RT.01 RW.42 Gemawang, Mlati Sleman
Penanggung jawabNama/Umur : Ny. SJenis kelamin : perempuanHubungan dengan pasien : istriAlamat : RT.01 RW.42 Gemawang, Mlati Sleman
2. Riwayat Sakit dan Kesehatan
a. Keluhan Utama : Ny. F(45 thn) datang kepoli penyakit dalam dengan keluhan
rasa sakit akan bertambah jika sedang beraktifitas yang berat, sakit biasanya menghilang bila
beristirahat
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. F(45 thn) datang kepoli penyakit dalam dengan keluhan
rasa sakit akan bertambah jika sedang beraktifitas yang berat, sakit biasanya menghilang bila
beristirahat
c. Riwayat Penyakit Dahulu : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pada keluarga
e. Genogram dan keterangan :
Page 25
3. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran
Kesadaran Hari/tgl/jam
08.00 25
maret 2013
CM
Apatis
Somnolen
Sopor
Coma
GCS E…V…M… E…V…M... E…V…M… E…V…M… E…V…M… E…V…M…
Vital Sign
Vital Sign Hari/tgl/jam25/03/13
BPNadi (R/I) 105 x/mntRR (R/I) 24 x/mntSuhu 37oc
R : regularI : ireguler
Nyeri
Nyeri Hari/tgl/jam25/03/13
P Saat beraktifitas
Q Hilang timbul
R Di dada
Page 26
S 6
T Hilang timbul
Masalah keperawatan :Nyeri Akut
Berat badanSebelum sakit : 65 kgSaat sakit : 60 kgTinggi Badan : 167 cm
Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase penurunan BBHasil BB/TB-100 X 100 % BB (kg)/TB(m)2 BB sblm-BB saat ini x 100%
BB sblm sktKeterangan Obesitas : >120 %
Overweigth : 110-120%Normal : 80-109%Under W : <80%
<20 under W20-24 Normar25-30 overweigth>30 obesitas
65-60x100 %65
Masalah keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Kepala Kulit : tidak ada kelainan pada klien Rambut : tidak ada kelainan pada klien Muka : klien tidak mengalami klien pada mukanya Mata :
Konjungtiva : konjungtiva klien tampak merah mudah Sclera : sclera klien tampak tidak ada kelainan Pupil : pupil klien tampak tidak ada kelainan Palpebra : palpebra klien tampak tidak ada kelainan Lensa : lensa mata klien tampak tidak ada kelainan Visus : visus klien tampak tidak ada kelainan Buta warna : klien tidak mengalami buta warna
Hidung : hidung klien tidak ada kelainan Mulut :
Gigi : gigi klien tidak ada kelainan Bibir : bibir klien tampak mengalami sianosis
Telinga : telinga klien tidak mengalami kelainan Leher ; leher klien tidak mengalami kelainan Tenggorokan : tenggorokan klien tidak ada kelainan
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah pada klien
Page 27
c. Dada :1. Inspeksi : dada klien tidak ada kelainan2. Pulmo :
Palpasi : fremitus taktil kanan/kiri tidak ada kelainanPerkusi : kanan/kiri tidak ada kelainanAuskultasi : tidak ada kelainan
3. Cor :Palpasi : Ictus cordis : ada pembesaran pada jantungPerkusi : batas jantung : ada pembesaran pada jantungAsukultasi : bunyi jantung I (SI) : tidak ada kelainan : ada bunyi lup
Bunyi jantung II (SII) : tidak ada kelainan : ada bunyi dub Bunyi jantung III (SIII) : tidak terdengar Murmur : tidak ada
Masalah keperawatan :Gangguan perfusi jaringan
d. Abdomen1. Inspeksi :
Bentuk : tidak ada kelainan pada klienTepi perut : tidak ada kelainan pada klienBendungan : tidak ada kelainan pada klien Asites : tidak ada kelainan pada klien
2. Perkusi : tidak ada kelainan pada klien3. Palpasi : tidak ada kelainan pada klien
Nyeri : tidak ada nyeri pada abdomen klienMassa/benjolan : tidak ada benjolan pada abdomen klienPembesaran hepar : tidak ada pembesaran pada klienTitik Mc Burney : tidak ada kelainan pada klien
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah pada klien
e. Musculoskeletal :a. Ektremitas superior :
Kekuatan otot ka/ki : tidak ada kelainan pada klien ROM ka/ki : tidak ada kelainan pada klien Capillary refile : tidak ada kelainan pada klien Pitting edema : tidak ada kelainan pada klien Akral : tidak ada kelainan pada klien
b. Ektremitas inferior : Kekuatan otot ka/ki : tidak ada kelainan pada klien ROM ka/ki : tidak ada kelainan pada klien
Page 28
Capillary refile : tidak ada kelainan pada klien Pitting edema : tidak ada kelainan pada klien Akral : tidak ada kelainan pada klien
Masalah Keperawatan :
Tidak masalah pada klien
f. Integumen1. Warna kulit : tidak ada kelainan pada klien 2. Turgor : turgor klien tidak ada kelainan3. Lesi : tidak ada lesi pada integumen klien4. Vulnus : tidak ada vulnus pada integumen klien5. Edema : tidak ada edema pada klien6. Bercak : tidak ada bercak pada klien7. Bengkak : tidak ada pembengkakan pada klien
g. Genetalia dan rektum1 Inspeksi : tidak ada kelainan pada klien2 \palpasi : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran pada klien
Masalah Keperawatan :
h. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan Hasil KeteranganGCSPx 12 sistem saraf kranialisKaku kuduk Kernig’s signBrudzinzki IBrudzinzki IIBrudzinzki IIIBrudzinzki IVLasegue Refleks superficial Refleks fisiologisRefleks patologisRefleks primitive
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah pada klien
Page 29
4. Pola Fungsi Gordona. Nutrisi dan metabolisme
Pemeriksaan Sebelum sakit Sesudah sakitFrekuensi makan 3 x/sehari 2 x/ sehariJenis makan Nasi, sayur lauk Bubur, sayurPorsi makan Sedang KecilNafsu makan Baik KurangDiet khusus Tidak ada Mengurangi makan,
makanan yang mengandung lemak
Makanan yang di sukai Daging sapi BuburKeluhan Tidak ada Malas untuk makan
Pemeriksaan Sebelum sakit Sesudah sakitFrekuensi makan 5 gelas / hari 6 gelas/hariJenis minum Air putih dan kopi Air putihJumlah Keluhan Tidak ada Tidak ada
Masalah keperawatan :
b. Eliminasi dan cairan
Pemeriksaan eliminasi urin Sebelum sakit Sesudah sakitFrekuensi/hariPancaran (Kuat,lemah/menetes)Jumlah / BAKBau Warna Sedikit ke kuning-kuningan jernihPerasaan stlh BAK Lega LegaTotal produksi urin
Masalah keperawatan :
Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Sesudah sakitFrekuensiKonsistensiBau Warna
Masalah keperawatan :
Pemeriksaan Jenis (cc) Total Intake Makan :
Minum :Infus :Tranfusi :
Page 30
Output Urin :Feses :Muntah :Drainage :Perdarahan :IWL :
Balance cairan Total Intake-total output keteranganMasalah keperawatan :Tidak ada masalah pada klien
c. Aktifitas dan kebersihan diri
Aktifitas Sebelum sakit Sesudah sakitMandi 2 x/sehari 2 x/sehariBerpakaian mandiri MandiriBerhias - -Toileting mandiri MandiriMakan minum mandiri MandiriTingkat ketergantungan
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah pada klien
Indeks Katz
No Kategori kriteria1 Mandi Dapat mengerjakan
sendiriSebagian/ pada bagian tertentu dibantu
Sebagian besar/seluruhnya dibantu
2 Berpakian Seluruhnya tanpa bantuan
Sebagian/ pada bagian tertentu dibantu
Seluruhnya dengan bantuan
3 Toileting Dapat mengerjakan sendiri
Memerlukan bantuan Tidak dapat pergi ke KM
4 Berpindah/berjalan Tanpa bantuan Dengan bantuan Tidak dapat melakukan
5 BAB dan BAK Dapat mengontrol Kadang-kadang gompol/defekasi di tempat tidur
Dibantu seluruhnya
6 Makan Tanpa bantuan Dapat makan sendiri kecuali hal-hal tertentu
Seluruhnya dibantu
Klasifikasi :A : Mandiri, untuk 6 FungsiB : Mandiri, untuk 5 FungsiC : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lainD : Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakian, dan 1 fungsi lain
Page 31
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lainF : Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lainG : Tergantung untuk 6 fungsiKeterangan :Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu
d. Istirahat tidur
Pemeriksaan Sebelum sakit Sesudah sakitJml jam tidur siang 12.30-13.30 WIB Gak pastiJml jam tidur malam 10.00 – 05.30 WIB 09.30 – 05.00 WIBPengantar tidur Tidak ada Tidak adaGangguan tidur Tidak ada Tidak adaPerasaan waktu bangun Badan klien tampak rilek Badan klien tampak rilek
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah pada klien
e. Konsep Diri :1. Body Image : klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisinya yang
seperti ini2. Ideal diri : klien mengatakan kalau sudah sembuh dia akan lebih menjaga
kesehatannya3. Harga diri : klien mengatakan tidak merasa minder4. Peran : klien mengatakan sebagai kepala keluarga5. Indentitas diri : laki-laki
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah pada klien
f. Nilai dan kepercayaan1. Pelaksanaan ibadah : ranjin sholat lima waktu2. Larangan/pantangan : berjudi, mabuk-mabukan
masalah keperawatan :Tidak ada masalah pada klien
g. Kognitif dan perceptual1. Bicara : tidak ada masalah2. Bahasa : tidak ada masalah3. Kemampuan membaca : tidak ada masalah4. Ansietas : tidak ada5. Perubahan sensori : tidak ada masalah
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah pada klien
Page 32
h. Koping 1. Kehilangan/perubahan yang dialami sebelumnya : tidak ada2. Adaptasi/koping yang sering di pakai : selalu sabar
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah pada klien
i. Peran dan hubungan1. Pekerjaan : sebagai wiraswasta2. Hub. Dgn orang lain : baik3. Kualitas bekerja : 4. System pendukung : keluarga
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah pada klien
j. Seksual dan reproduksi1. Status perkawinan : kawin2. Masalah reproduksi : tidak ada masalah
5. Pemeriksaan Penunjang :
Jenis Pemeriksaan
Tanggal Hasil Nilai normal Keterang
LaboratoriumPhoto rotgenUSGLain-Lain :EKG
Sekmen ST terjadi elevasi
6. Terapi Medis
CairanIV :
- Diberikancairan IV ( RL ) 1500cc / 20 tpm
Obatperoral :
1. Kaptopril 12.5 mg 2x1
2. HCT
3. Atenolol
Obatparenteral :
-
Page 33
ANALISA DATA
ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI KODE NANDADS :
- Klien mengatakan rasa sakit disekitar dada
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika sedang beraktifitas yang berat
- Sacla : 6
DO :- Wajah klien tampak
pucat
Nyeri akut Agen cidera biologis
00132
DS :- Klien mengatakan nyeri
jika sedang beraktifitas yang berat
DO :- klien tampak mengalami
kelemahan fisik ketika beraktitas yang agak berat
Itoleransi aktifitas Penurunan suplay darah ke jantung
00092
DS :- klien mengatakan
menderita hipertensi sejak 8 tahun yang lalu
DO :- pemeriksaan EKG
terdapat hipertrofi atrial dan ventrikuler
- terdapat iskemia
Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung
Hipertensi 00200
DS :- klien mengatakan
memiliki riwayat asma
DO :- klien tampak
menggunakan otot bantu
Ketidakefektifan pola nafas
Nyeri 00032
Page 34
pernafasan-
DIAGNOSA PRIORITAS
1. Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung 2. Ketidakefektifan pola nafas3. Nyeri akut4. Intoleransi aktifitas
Page 35
RENCANA KEPERAWATAN
NOPKL/HARI/ TANGGAL
DX. KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KH
INTERVENSI RASIONAL TD
1 08.00 wib 25 maret 2013
Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung(00200)
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalahRisiko Penurunan Perfusi Jaringan JantungDapat teratasiKH :
- klien tidak mengeluh pusing,
- TTV dalam batas normal,
- CRT <3 detik, urine >600 ml/hari
1. Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan
2. Kaji status mental klien secara teratur
3. kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur
4. catat adanya keluhan pusing
5. pantau frekuensi jantung dan irama
6. kolaborasi :Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi
1. Hipotensi dapat terjadi sampai dengan disfungsi ventrikel. Hipertensi juga merupakan fenomena umum berhubungan dengan nyeri cemas karena pengeluaran katekolamin
2. mengetahui derajat hipoksia pada otak
3. mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan perifer
4. perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia
5. keluhan pusing merupakan manifestasi penurunan suplai darah ke jaringan otak
6. jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat
Page 36
2 08.00 wib 25 maret 2013
Ketidakefektifan pola nafas
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam masalah nyeri akut dapat di atasi.KH :- tidak sesak
napas, - RR dalam
batas normal, 16-20 x/menit,
- respon batuk berkurang
1. Auskultasi bunyi nafas (krakles)
2. Kaji adanya edema
3. Ukur intake dan output
4. Pertahankan pemasukan total cairan 2.000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
1. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urine
2. C uriga gagal kongestif/kelebihan volume cairan
3. Indikasi edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung
4. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa, tetapi memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantung.
3 08.00 wib 25 maret 2013
Nyeri Akut Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam masalah nyeri Akut dapat di atasi.KH :- secara
subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada
- secara objektif didapatkan TTV dalam batas normal,
1. Catat karakteristik nyeri, lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya
2. Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera
3. Atur posisi fisiologis
4. manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung
5. Ajarkan teknik relaksasi pernafasan
1. Variasi penampilan dan prilaku klien karena terjadi nyeri sabagai temuan pengkajian
2. Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak
3. Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami
Page 37
wajah rileks, tidak terjadi penurunan perifer, urine > 600 ml/hari
dalam6. Kolaboresikan
dengan dokter pemberian terapi farmakologi antiangina-. Antiangina (nitrogliserin)
-. Analgetik, morfin 2-5mg intravena
iskemia4. Lingkungan
yang tenang akan menurunkan stimulasi nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan
5. Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan
6. Obat-obat anti angina bertujuan untuk meningkatkan aliran darah,baik dengan menambah suplai oksigen maupun dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen-. Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner
-.Menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi dan mengurangi kerja miokardium
4 08.00 wib Intoleransi aktifitas Setelah di 1. Catat frekuensi 1. Respons klien
Page 38
25 maret 2013
lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah intoleransi aktifitas dapat di atasiKH :a. klien tidak
mengeluh pusing,alat dan sasaran untuk memenuhi aktivitas tersedia dan mudah klien jangkau,
b. TTV dalam batas normal, CRT < 3 detik, urine >600 ml/hari
jantung, irama, dan perubahan tekenan darah selama dan sesudah aktivas
2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat
3. anjurkan klien menghindari peningkatan tekanan abdomen, misalnya mengejan saat defekasi
4. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Contoh: bangun dari kursi, bila tak ada nyeri, ambulansi dan istirahat selama 1 jam setelah makan
5. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardium
2. menurunkan kerja miokardium/ kosumsi oksigen
3. dengan mengejan dapat menimbulkan bradikardi, menurunkan curah jantung dan takikardia serta peningkatan TD
4. aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan renggangan dan mencegah aktivitas berlebihan
5. .meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan karena iskemia
Page 39
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE I
NOPKL/HRI/
TGLDX.
KEPERAWATANIMPLEMENTASI EVALUASI TD
1 26 maret 201307.15 WIB
07.30 WIB
07.45 WIB
08.00 WIB
08.15 WIB
08.30 WIB
Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung
1. Mengauskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan
2. Mengkaji status mental klien secara teratur
3. mengkaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur
4. mencatat adanya keluhan pusing
5. memantau frekuensi jantung dan irama
6. mengkolaborasikan :Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi
S : - klien mengatakan
masih sedikit pusing
O :- TD: 150 / 100
mmhg- 105 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4, 5 dan 6 di lanjutkan1. Auskultasi TD.
Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan
2. Kaji status mental klien secara teratur
3. kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur
4. catat adanya keluhan pusing
5. pantau frekuensi jantung dan irama
6. kolaborasi :Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi
Ns. D
Ns. A
2 26 maret 201308.45 WIB09.00 WIB09.15 WIB09.30 WIB
Ketidakefektifan pola nafas
1. Mengauskultasi bunyi nafas (krakles)
2. Mengkaji adanya edema3. mengukur intake dan output4. mempertahankan pemasukan
total cairan 2.000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
S :- klien mengatakan
masih merasa sesak nafas,
O :- RR : 24 x/mnt- Tampak
menggunakan otot bantu
Ns. M
Page 40
pernafasanA : masalah belum teratasiP : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan 1. Auskultasi bunyi
nafas (krakles)2. Kaji adanya edema3. Ukur intake dan
output4. Pertahankan
pemasukan total cairan 2.000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
Ns. M
3 26 maret 201309.45 WIB
10.00 WIB
10.15 WIB10.30 WIB
10.45 WIB
11.00 WIB
Nyeri akut 1. mencatat karakteristik nyeri, lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya
2. emnganjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera
3. mengatur posisi fisiologis4. memenejemen lingkungan :
lingkungan tenang dan batasi pengunjung
5. mengajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam
6. mengkolaboresikan dengan dokter pemberian terapi farmakologi antiangina-. Antiangina (nitrogliserin)
-. Analgetik, morfin 2-5mg intravena
S :- klien
mengatakan masih terasa sakit di area dada ketika beraktifitas
O :- wajah klien tidak
tampak rilex- TD : 150 / 100
mmhg- N : 105 x/mnt
A : masalah belum teratasiP : intervensi 1,2,3,4,5 dan 6 lanjutkan1. Catat karakteristik
nyeri, lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya
2. Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera
3. Atur posisi fisiologis4. manajemen
lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung
5. Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam
6. Kolaboresikan
Ns. K
Ns. K
Page 41
dengan dokter pemberian terapi farmakologi antiangina-. Antiangina (nitrogliserin)
-. Analgetik, morfin -5mg intravena
4 26 maret 201311.15 WIB
11.30 WIB
11.45 WIB
12.00 WIB
12.15 WIB
Intolerasi aktifitas 1. mencatat frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekenan darah selama dan sesudah aktivas
2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat
3. menganjurkan klien menghindari peningkatan tekanan abdomen, misalnya mengejan saat defekasi
4. menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Contoh: bangun dari kursi, bila tak ada nyeri, ambulansi dan istirahat selama 1 jam setelah makan
5. merujuk ke program rehabilitasi jantung
S :- klien mengatakan
paham dengan penjelasan perawat mengenai penyakitnya
O :- alat – alat dan
kebutuhan klien sudah terdapat di dekat klien
A : masalah teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5 di pertahankan1. Catat frekuensi
jantung, irama, dan perubahan tekenan darah selama dan sesudah aktivas
2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat
3. anjurkan klien menghindari peningkatan tekanan abdomen, misalnya mengejan saat defekasi
4. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Contoh: bangun dari kursi, bila tak ada nyeri, ambulansi dan istirahat selama 1 jam setelah makan
5. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Ns. E
Ns. E
Page 42
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE II
NOPKL/HRI/
TGLDX.
KEPERAWATANIMPLEMENTASI EVALUASI TD
1 27 maret 201307.15 WIB
07.30 WIB
07.45 WIB
08.00 WIB
08.15 WIB
08.30 WIB
Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung
1. Mengauskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan
2. Mengkaji status mental klien secara teratur
3. mengkaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur
4. mencatat adanya keluhan pusing
5. memantau frekuensi jantung dan irama
6. mengkolaborasikan :Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi
S : - klien mengatakan
masih sudah tidak terasa pusing lagi
O :- TD: 130/90
mmhg- 95 x/mnt
A : masalah teratasi
P : intervensi 1,2,3,4, 5 dan 6 di pertahankan1. Auskultasi TD.
Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan
2. Kaji status mental klien secara teratur
3. kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur
4. catat adanya keluhan pusing
5. pantau frekuensi jantung dan irama
6. kolaborasi :Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi
Ns. D
Ns. A
2 27 maret 201308.45 WIB09.00 WIB09.15 WIB09.30 WIB
Ketidakefektifan pola nafas
1. Mengauskultasi bunyi nafas (krakles)
2. Mengkaji adanya edema3. mengukur intake dan output4. mempertahankan pemasukan
total cairan 2.000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
S :- klien mengatakan
sudah tidak sesak nafas lagi
O :- RR : 19 x/mnt- klien tidak
tampak
Ns. M
Page 43
menggunakan otot bantu pernafasan
A : masalah teratasiP : intervensi 1,2,3 dan 4 di pertahankan1. Auskultasi bunyi
nafas (krakles)2. Kaji adanya edema3. Ukur intake dan
output4. Pertahankan
pemasukan total cairan 2.000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
Ns. M
3 27 maret 201309.45 WIB
10.00 WIB
10.15 WIB10.30 WIB
10.45 WIB
11.00 WIB
Nyeri akut 1. mencatat karakteristik nyeri, lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya
2. menganjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera
3. mengatur posisi fisiologis4. memenejemen lingkungan :
lingkungan tenang dan batasi pengunjung
5. mengajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam
6. mengkolaboresikan dengan dokter pemberian terapi farmakologi antiangina-. Antiangina (nitrogliserin)
-. Analgetik, morfin 2-5mg intravena
S :- klien
mengatakan dadanya sudah tidak terasa sakit lagi
O :- wajah klien
tampak rilex- TD : 130 / 90
mmhg- N : 95 x/mnt
A : masalah teratasiP : intervensi 1,2,3,4,5 dan 6 di pertahankan1. Catat karakteristik
nyeri, lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya
2. Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera
3. Atur posisi fisiologis4. manajemen
lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung
5. Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam
6. Kolaboresikan dengan dokter
Ns. K
Ns. K
Page 44
pemberian terapi farmakologi antiangina-. Antiangina (nitrogliserin)
-. Analgetik, morfin -5mg intravena
Page 45
Page 46