BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka bakar dapat dialami oleh siapa saja, dan dapat terjadi dimana saja. Baik

itu dirumah, tempat kerja, bahkan di jalan atau di tempat-tempat lain. Penyebab

luka bakar pun bermacam-macam bisa berupa api, cairan panas, uap panas

bahkan kimia, aliran listrik dan lain-lain.

Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit. Selain

itu juga dapat mempengaruhi berbagai system tubuh. Cedera pada luka bakar

terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih merupakan penyebab utama

kematian dan disfungsi berat jangka panjang.

Dua puluh tahun yang lalu, orang dewasa yang mengalami 50% luka bakar

mempunyai kesempatan untuk bertahan hidup kurang dari 50%. Pada saat ini

orang dewasa dengan luka bakar seluas 75% mempunyai kesempatan untuk

hidup 50% dan ini bukan hal yang luar biasa jika pasien mendapatkan perawatan

yang serius di unit perawatan khusus luka bakar (Feller & Jones, 1987)

Pendapat diatas tidak akan terwujud tanpa adanya penanganan yang cepat dan

tepat serta kerjasama yang baik antara anggota tim kesehatan yang terkait.

Penderita luka bakar memerlukan perawatan secara khusus karena luka bakar

berdeda dengan luka tubuh lain 9luka tusuk, tembak, sayatan dan lain-lain). Hal

ini disebabkan karena pada luka bakar terdapat keadaan seperti:

a. Ditempati kuman dengan patogenitas tinggi

b. Terdapat banyak jaringan yang mati

c. Mengeluarkan banyak air,serum dan darah

d. Terbuka untuk waktu yang lama (mudah terinfeksi dan terkena trauma)

e. Memerlukan jaringan untuk menutup

1

Berbagai karakteristik unik dari luka bakar membutuhkan intervensi khusus

yang berbeda. Perbedaan karakteristik tersebut dipengaruhi oleh penyebab luka

bakar dan bagian tubuh yang terkena. Luka bakar yang lebih luas dan dalam

memerlukan perawatan/intervensi lebih intensif dibandingkan luka bakar yang

hanya sedikit dan superfisial. Luka bakar yang terjadi karena tersiram air panas

dengan luka bakar yang disebabkan karena terkena zat kimia, radiasi, atau listrik

membutuhkan penangan yang berbeda meskipun luas luka bakarnya sama. Luka

bakar yang mengenai daerah genetalia mempunyai resiko yang lebih besar untuk

terjadinya infeksi dibandingkan dengan luka bakar yang ukuran/luasnya sama

pada bagian tubuh yang lain. Luka bakar yang mengenai tangan dan kaki dapat

mempengaruhi kapasitas fungsi pasien (produktifitas/kemampuan kerja)

sehingga memerlukan teknik penanganan yang berbeda dengan bagian tubuh lain

(Sherif & Sato,1989)

Di Indonesia dan mungkin juga banyak Negara lain, luka bakar masih

merupakan problem yang berat, perawatan dan rehabilitasinya masih sukar dan

memerlukan ketekunan serta biaya yang mahal, tenaga terlatih dan terampil.

Mengingat banyaknya maslah dan komplikasi yang dapat dialami pasien, maka

pasien luka bakar memerlukan penanganan yang serius secara tim yang terdiri

dari berbagai disiplin ilmu seperti perawat, dokter, fisiotherapis, ahli gizi dan

bahkan psikiater serta pekerja social.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas , maka penulis merumuskan permasalahan

tentang “ Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Luka Bakar”

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa dapat memahami asuha keperawatan pada klien dengan

luka bakar

2

1.3.2 Tujuan Khusus

Berdasarkan latar belakang penulis menetapkan tujuan yaitu;

1. Mengetahui pengertian luka bakar

2. Mengetahui penyebab terjadinya luka bakar

3. Mengetahui tanda dan gejala luka bakar

4. Mengetahui patofisiologi luka bakar

5. Mengetahui komplikasi luka bakar

6. Mengetahui pemeriksaan diagnostik

7. Mengetahui penatalaksanaan luka bakar

1.4 Manfaat

Dengan pembuatan makalah ini, mahasiswa dapat mengetahui mengetahui

bagaimana melakukan asuhan keperawatan pasien yang mengalami luka bakar

3

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian Luka Bakar

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari

suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi

electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).

Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak

dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh

(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat

sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn)

(Moenadjat, 2003).

Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia

atau radio aktif (Wong, 2003).

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan sumber

panas seperti api, air panas, bahan kimia, listik dan radiasi yang mengakibatkan

kerusakan atau kehilangan jaringan yang mengenai lapisan epidermis, dermis,

dan lemak.

2.2 Etiologi

Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah:

a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat

Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald), jilatan

api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau

kontak dengan objek-objek panas lainnya(logam panas, dan lain-lain)

(Moenadjat, 2005).

b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)

4

Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang

biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih yang

sering digunakan untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat, 2005).

c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)

Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan

ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki

resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah,

khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke

distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak

dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2001)

d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif.

Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk

keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar

sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi

(Moenadjat, 2001).

2.3 Tanda dan Gejala

1. Luka Bakar Derajat I :

1) Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial)

2) Kulit kering, hiperemik berupa eritema

3) Tidak dijumpai bula

4) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

5) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari (Moenadjat,

2001)

2. Luka Bakar Derajat II:

Luka bakar derajat II Dibedakan atas 2 (dua) :

a. Derajat II Dangkal (Superficial)

a) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

5

b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea masih utuh.

c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka

bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat satu dan

mungkin terdiagnosa sebagai derajat dua superfisial setelah 12 sampai

24 jam.

d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna pink dan basah.

e)  Jarang menyebabkanhypertrophic scar.

f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan

kurang dari 3 minggu.(Schwarts et al, 1999)

b. Derajat II dalam (deep)

a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis

b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea sebagian besar masih utuh.

c) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa.

d)  Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tampak

berwarna pink dan putih segera setelah terjadi cedera karena variasi

suplai darah ke dermis (daerah yang berwarna putih mengindikasikan

aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali; daerah yang

berwarna pink mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah).

e)  Jika infeksi dicegah luka bakar akan sembuh dalam 3 sampai 9

minggu. (Schwarts et al, 1999)

3. Luka Bakar Derajat III (Full Thickness Burn):

1) Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.

2) Tidak dijumpai bula

3) Apendises kulit rusak

4) Kulit yang terbakar berwarna putih dan pucat

5) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal

sebagai eskar.

6

6) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung

saraf sensorik mengalami kerusakan / kematian.

4. Luka Bakar Derajat IV

a. Kerusakan meliputi lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya

kerusakan yang luas.

b. Tidak dijumpai bula

c. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung syaraf

sensorik mengalami kerusakan dan kematian.

d. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering,

letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar.

7) Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan

dari dasar luka. (Moenadjat, 2001)

2.4 Klasifikasi Luka Bakar

Klasifikasi luka bakar menurut kedalaman

a. Luka bakar derajat I

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering

hiperemik, berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung –ujung

syaraf sensorik teriritasi, penyembuhannya terjadi secara spontan dalam

waktu 5 -10 hari (Brunicardi et al., 2005).

b. Luka bakar derajat II

Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan

dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai pula,

pembentukan scar, dan nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik teriritasi.

Dasar luka berwarna merah atau pucat. Sering terletak lebih tinggi di atas

kulit normal (Moenadjat, 2001).

1) Derajat II Dangkal (Superficial)

Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.

7

Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea masih utuh.

Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka

bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I dan 17

mungkin terdiagnosa sebagai derajat II superficial setelah 12-24 jam

Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda dan

basah.

Jarang menyebabkan hypertrophic scar.

Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan

kurang dari 3 minggu (Brunicardi et al., 2005).

2) Derajat II dalam (Deep)

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis

Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.

Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang tersisa.

Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tampak

berwarna merah muda dan putih segera setelah terjadi cedera karena

variasi suplay darah dermis (daerah yang berwarna putih

mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali,

daerah yg berwarna merah muda mengindikasikan masih ada

beberapa aliran darah ) (Moenadjat, 2001)

Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9 minggu

(Brunicardi et al., 2005)

c. Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)

Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan lebih dalam, tidak

dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar berwarna putih dan

pucat. Karena kering, letak nya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar.

Terjadi koagulasi protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak

dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung –ujung syaraf

8

sensorik mengalami kerusakan atau kematian. Penyembuhan terjadi lama

karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka (Moenadjat,

2001)

d. Luka bakar derajat IV

Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang

dengan adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh dermis,

organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar

keringat mengalami kerusakan, tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar

berwarna abu-abu dan pucat, terletak lebih rendah dibandingkan kulit

sekitar, terjadi koagulasi protein pada epidemis dan dermis yang dikenal

scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung syaraf

sensorik mengalami kerusakan dan kematian. penyembuhannya terjadi lebih

lama karena ada proses epitelisasi spontan dan rasa luka (Moenadjat, 2001).

2.5 Patofisiologi Luka Bakar

Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas langsung

atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44°C

tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk

tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur

yang kurang tahan terhadap konduksi panas (Sabiston,1995). Kerusakan

pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen

pembuluh darah; dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi juga plasma (protein)

dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang

hampir menyeluruh, penimbunan jaringan masif di intersisiel menyebabkan

kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul

ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke jaringan.

Kondisi ini dikenal dengan sebutan syok (Moenadjat, 2001).

Luka bakar secara klasik dibagi atas derajat I, II, dan III. Penggunaan sistem

klasifikasi ini dapat memberikan gambaran klinik tentang apakah luka dapat

9

sembuh secara spontan ataukah membutuhkan cangkokan. Kedalaman luka tidak

hanya bergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya, tetapi juga terhadap

ketebalan kulit di daerah luka (Sabiston, 1995).

2.6 Komplikasi

Komplikasi yang sering dialami oleh klien luka bakar yang luas antara lain:

10

1. Burn shock (shock hipovolemik)

Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka

bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.

2. Sepsis

Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah

terinfeksi. Jika infeksi ini telah menyebar ke pembuluh darah, dapat

mengakibatkan sepsis.

3. Pneumonia

Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga

rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).

4. Gagal ginjal akut

Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke

ginjal.

5. Hipertensi jaringan akut

Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar

yang sulit dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu.

6. Kontraktur

Merupakan gangguan fungsi pergerakan.

7. Dekubitus

Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang

cenderung bedrest terus.

Menurut Smeltzer (2000) :

1. Curhing ulcer (ulkus curhing)

2. Septikemia

3. Pneumonia

4. Gagal jantung akut

5. Deformitas

6. Kontraktur

11

7. Hipertrofi jaringan parut

8. Dekubitus

9. Syok sirkulasi

10. Syndrom kompartemen

11. Ileus parlitik

12. Defisit kalori protein

2.7 Pemeriksaan Diagnostik

1.       Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi

sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.

2.      Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM

dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.

3.      Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan

interstitial/ gangguan pompa natrium.

4.      Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan

jaringan dalam dan kehilangan protein.

5.      Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi

6.      Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi

7.      EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar

listrik.

8.      BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

9.      Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.

10.  Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

11.  Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.

12.  Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar

selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)

2.8 Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Konservatif

12

A. Pre Hospital

Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk

mencari air. Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena

tertiup oleh angin. Oleh karena itu, segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop),

dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera padam. Bila memiliki karung

basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya.

Sedanguntuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin, segera

basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan

bawa orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah

pada daerah luka bakar. Jangan membawa orang dengan luka bakar dalam

keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang

terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi. Orang dengan luka bakar

biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin,

aspirin, asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medis

B. Hospital

a) Resusitasi A, B, C.

Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya

harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.

1) Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka

segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma

inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada

wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.

2) Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan

dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah

ada trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan,

misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae

13

3) Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga

menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok

hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan

pada pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu

dengan Formula Baxter dan Evans

b) Resusitasi Cairan

Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan

pada penderita luka bakar yaitu :

1) Cara Evans

Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :

1. Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl

2. Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid

3. 3.2000cc glukosa 5%

Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama.

Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua

diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga

diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai

monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.

2) Cara Baxter

Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai.

Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus :

Baxter = % luka bakar X BB (kg) X 4cc

14

Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama,

sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan

elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk

hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.

c) Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

d) Monitor urine dan CVP.

e) Topikal dan tutup luka

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan

nekrotik.

Tulle

Silver sulfa diazin tebal.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

f) Obat – obatan

Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak

kejadian.

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan

sesuai kultur.

Analgetik : kuat (morfin, petidine)

Antasida : kalau perlu

2. Penatalaksanaan Pembedahan

Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar

pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal

akibat pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini penjepitan berupa

nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal.

15

Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka

eskar sampai penjepitan bebas.

Debirdemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati

dengan jalan eksisi tangensial. (Arif Mansjoer, 2000).

16

2.9 Konsep Asuhan Keperawatan

2.9.1 Asuhan Keperawatan

Dalam proses keperawatan terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Dalam

melaksanakan proses keperawatan tersebut seorang perawat harus harus

mempunyai keterampilan khusus agar dapat memberikan asuhan

keperawatan yang berkualitas, yaitu keterampilan intelektual, teknikal dan

interpersonal. Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk

mengumpulkan data dan menganalisanya, sehingga dapat diketahui

kebutuhan perawatan klien tersebut. Data dasar pengkajian klien dengan

luka bakar (Doengoes, 2000) yang perlu dikaji :

2.9.2 Pengkajian

Asuhan Keperawatan

Dalam proses keperawatan terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Dalam

melaksanakan proses keperawatan tersebut seorang perawat harus harus

mempunyai keterampilan khusus agar dapat memberikan asuhan keperawatan

yang berkualitas, yaitu keterampilan intelektual, teknikal dan interpersonal

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan

menganalisanya, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan klien

tersebut. Data dasar pengkajian klien dengan luka bakar (Doengoes, 2000)

yang perlu dikaji :

1. Pengumpulan Data

a. Identitas klien

Nama : -

Umur : -

Jenis Kelamin : -

Alamat : -

17

Diagnosa medis : -

b. Riwayat kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk RS

b) Keluhan utama saat dikaji

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

2. Pemeriksaan Fisik

a. Aktifitas/istirahat

Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang

gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan

tonus.

b. Sirkulasi

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) :

Hipotensi (syok); takikardia (syok/ansietas/nyeri);

pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c. Integritas ego

Gejala: Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,

kecacatan.

Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,

menarik diri, marah.

d. Eliminasi

Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat;

warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,

mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah

kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);

penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar

kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan

motilitas/peristaltik gastrik.

18

e. Makanan/cairan

Tanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f. Neurosensori

Gejala: Area batas; kesemutan.

Tanda: Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks

tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas.

g. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara

ekstern sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan

perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat

nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua

tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak

nyeri.

h. Pernafasan

Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama

(kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda : Serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka

bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengi (obstruksi

sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:

gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan

nafas dalam (ronkhi).

i. Keamanan

Tanda :

19

- Kulit umum Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti

selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler

pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin

dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada

adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan

cairan/status syok.

- Cedera Api Terdapat area cedera campuran dalam

sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan

bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut

kering, merah; lepuh pada faring posterior; edema lingkar mulut

dan / atau lingkar nasal.

2.8.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit  atau jaringan .

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma Kerusakan permukaan

kulit karena destruksi lapisan kulit

3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan melalui rute abnormal luka.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak

adekuat ; kerusakan perlindungan kulit

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  berhubungan dengan status

hipermetabolik

6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

ketahanan 

7. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.

20

2.8.3 Intervensi

DX 1

Kriteria hasil :

Menyatakan nyeri berkurang  atau terkontrol

Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks

Berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur atau istirahat dengan tepat

Intervensi :

1. Tutup luka sesegera mungkin, kecuali perawatan luka bakar metode

pemejanan pada udara terbuka

Rasional :

Suhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat

pada pemajanan ujung saraf.

2. Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai

indikasi

Rasional :

Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kekuatan otot

tetapi tipe latihan tergantung indikasi dan luas cedera.

3. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan

penutup tubuh

Rasional :

Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor, sumber panas

eksternal perlu untuk mencegah menggigil.

4. Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas

(skala 0-10)

21

Rasional :

Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan jaringan

atau kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian

balutan dan debridement.

5. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri

Rasional :

Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat

meningkatkan mekanisme koping.

6. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas

dalam, bimbingan imajinatif dan visualisasi.

Rasional :

Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi dan

meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan

farmakologi.

7. Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional :

Dapat menghilangkan nyeri

DX 2

Kriteria Hasil :

Menunjukkan regenerasi jaringan

Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar

Intervensi :

1. Kaji atau catat ukuran warna kedalaman luka, perhatikan jaringan

metabolik dan kondisi sekitar luka

Rasional :

Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan

kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area grafik.

2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksi

Rasional :

22

Menyiapkan jaringan tubuh untuk penanaman dan menurunkan resiko

infeksi.

3. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila

diindikasikan.

Rasional :

Mencegah adanya resiko cedera tambahan

` DX 3

Kriteria Hasil :

- Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh

haluaran urine individu, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa

lembab.

Intervensi :

1. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi

perifer.

Rasional :

Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon

kardiovaskuler .

2. Awasi haluaran urine dan berat jenis, observasi warna dan hemates

sesuai indikasi

Rasional :

Secara umum penggantian cairan harus difiltrasi untuk meyakinkan rata-

rata haluaran urine 30-50 ml / jam (pada orang dewasa). Urine bisa

tampak merah sampai hitam pada kerusakan otot massif sehubungan

dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin.

3. Perkirakan deranase luka dan kehilangan yang tak tampak

Rasional :

Peningkatan permeabilitas  kapiler, perpindahan protein, proses

inflamasi dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume

23

sirkulasi dan haluaran urine, khususnya selama 24-72 jam pertama

setelah terbakar.

4. Timbang berat badan tiap hari

Rasional :

Pergantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan

selanjutnya. Peningkatan berat badan 15-20% pada 72 jam pertama

selama pergantian cairan dapat diantisipasi untuk mengembalikan

keberat sebelum terbakar kira-kira 10 hari setelah terbakar.

5. Observasi distensi abdomen, hematemesess, feses hitam, hemates

drainase NG dan feses secara periodik.

Rasional :

Stress (curling) ulkus terjadi pada setengah dan semua pasien pada luka

bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu pertama).

6. Kolaborasi kateter urine

Rasional :

Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan menengah stasis atau

reflek urine, potensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat

menimbulkan disfungsi dan infeksi ginjal.

DX 4

Kriteria Hasil :

Tidak ada tanda-tanda infeksi :

Intervensi :

1. Implementasikan tehnik isolasi yang tepat sesuai indikasi

Rasional :

Tergantung tipe atau luasnya luka untuk menurunkan resiko kontaminasi

silang atau terpajan pada flora bakteri multiple.

2. Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu

yang datang kontak ke pasien

24

Rasional : Mencegah kontaminasi silang

3. Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi 1 inci dari batas yang

terbakar

Rasional : Rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri

4. Periksa area yang tidak terbakar (lipatan paha, lipatan leher, membran

mukosa )

Rasional :

Infeksi oportunistik (misal : Jamur) seringkali terjadi sehubungan dengan

depresi sistem imun atau proliferasi flora normal tubuh selama terapi

antibiotik sistematik.

5. Bersihkan jaringan nekrotik yang lepas (termasuk pecahnya lepuh)

dengan gunting dan forcep

Rasional :

Meningkatkan penyembuhan

6. Kolaborasi pemberian antibiotik

Rasional :

Mencegah terjadinya infeksi

DX 5

Kriteria Hasil :

Menunjukkan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan

metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil atau massa otot terukur,

keseimbangan nitrogen positif dan regenerasi jaringan.

Intervensi :

1. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif atau tidak ada bunyi

Rasional :

Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi

biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dimulai.

25

2. Pertahankan jumlah kalori berat, timbang BB / hari, kaji ulang persen

area permukaan tubuh terbuka atau luka tiap minggu

Rasional :

Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat, sesuai penyembuhan luka,

persentase area luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang

diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.

3. Awasi massa otot atau lemak subkutan sesuai indikasi

Rasional :

Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh atau

kehilangan dan keefektifan terapi.

4. Berikan makan dan makanan sedikit dan sering

Rasional :

Membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan

meningkatkan pemasukan.

DX 6

Kriteria Hasil :

Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas,

mempertahankan posisi, fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktor,

mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan

atau menunjukkan tehnik atau perilaku yang memampukan aktivitas.

Intervensi :

1. Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau khususnya untuk

luka bakar diatas sendi.

Rasional :

Meningkatkan posisi fungsional pada ekstermitas dan mencegah

kontraktor yang lebih mungkin diatas sendi.

26

2. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali pasif kemudian

aktif

Rasional :

Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut dan

kontraktor, meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi dan

menurunkan kehilangan kalsium dan tulang.

3. Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas, contoh tingkat walker secara

tepat.

Rasional :

Meningkatkan keamanan ambulasi

DX 7

Kriteria Hasil :

Menyatakan penerimaan situasi diri

Bicara dengan keluarga atau orang terdekat tentang situasi perubahan

yang terjadi.

Membuat tujuan realitas atau rencana untuk masa depan

Memasukkan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif

Intervensi :

1. Kaji makna kehilangan atau perubahan pada pasien atau orang terdekat

Rasional :

Episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi

membuat perasaan kehilangan aktual yang dirasakan.

2. Bersikap realistik dan positif selama pengobatan pada penyuluhan

kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.

Rasional :

Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan baik antara

pasien dan perawat.

27

3. Berikan harapan dalam parameter situasi individu, jangan memberikan

keyakinan yang salah.

Rasional :

Meningkatkan pandangan positif dan memberikan kesempatan untuk

menyusun tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan realitas.

28

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan sumber

panas seperti api, air panas, bahan kimia, listik dan radiasi yang

mengakibatkan kerusakan atau kehilangan jaringan yang mengenai

lapisan epidermis, dedermis, dan lemak. Beberapa penyebab terjadinya

luka bakar yaitu : Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan,

bahan padat, Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn), Luka bakar

sengatan listrik (Electrical Burn), Luka bakar radiasi (Radiasi Injury).

Luka bakar memiliki beberapa klasifikasi yaitu : luka bakar derajat I , II,

III, Dan IV. Untuk melakukan asuhan keperawatan seorang perawat perlu

mengetahui diagnosa pasien terlebih dahulu, beberapa diagnose

keperawatan pada kasus luka bakar yaitu:

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit  atau jaringan .

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma Kerusakan

permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan melalui rute abnormal luka.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan

primer tidak adekuat ; kerusakan perlindungan kulit

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  berhubungan

dengan status hipermetabolik

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan dan ketahanan 

Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.

29

3.2 Saran

Penulis berharap setelah pembaca membaca makalah ini, pembaca dapat

mengambil manfaat dari isi makalah. Penulis mengakui bahwa

pembuatan makalah ini jauh dari sempurna. Diharapkan setelah

membaca makalah ini pembaca dapat mengetahui Asuhan keperawatan

pada pasien luka bakar.

30