LAPORAN CRITICAL APRAISAL

“Schizophrenia Spectrum Illnesses compared to first generation depot antipsychotics in an

outpatient setting in Canada”

Pembimbing : dr. Siti Badriah, Sp. KJ

Disusun oleh :

Netra Mada S. H2A009036

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2013

Pendahuluan

A. Latar Belakang

Skizofrenia adalah penyakit mental kronis dengan berbagai gejala yang dapat

menyebabkan gangguan parah pada pribadi, fungsi sosial dan pekerjaan. Seumur hidup

prevalensi skizofrenia diperkirakan 0,55% yang berkorelasi dengan sekitar 185.000.

Gangguan biasanya pada awal dewasa dan sebanyak 50-70% dari pasien akan menderita

kambuh kronis yang menyebabkan peningkatan rawat inap dan morbiditas dan mortalitas.

Salah satu faktor yang berkontribusi untuk kambuh pada skizofrenia

adalah ketidak patuhan terhadap obat-obatan. Meskipun kepatuhan pada skizofrenia

adalah fenomena kompleks, rute pemberian (oral vs depot), efek samping pengobatan dan

efektivitas obat merupakan faktor kunci dalam menentukan tingkat jangka panjang

kepatuhan. Antipsikotik Depot sering dimulai pada pasien yang telah menunjukkan bukti

rendah kepatuhan atau tolerabilitas obat-obat oral. Namun, meskipun formulasi depot

generasi pertama atau antipsikotik khas mungkin memiliki dampak positif terhadap

kepatuhan, seperti obat-obatan oral yang memiliki dampak minimal pada gejala negatif

skizofrenia dan kognisi dan berkaitan dengan peningkatan risiko ekstrapiramidal gejala

(EPS) dan tardive dyskinesia (TD).

Generasi kedua atau antipsikotik atipikal yang efektif dalam kontrol baik

gejala positif dan negatif skizofrenia dan umumnya memiliki kejadian lebih rendah EPS

dan TD dan pada beberapa pasien dapat memberikan keuntungan klinis. Risperidone long-

acting injection (RLAI) adalah antipsikotik atipikal pertama yang tersedia dalam formulasi

depot dan efikasi dan tolerabilitas agen ini telah ditunjukkan dalam uji klinis. Namun, ada

kurangnya informasi mengenai efektivitas komparatif dan tolerabilitas tipikal dan atipikal

formulasi depot antipsikotik bila digunakan dalam dunia nyata praktek klinis. Dalam

penelitian ini, grafik retrospektif Ulasan digunakan untuk menilai dampak RLAI dan

pertama generasi antipsikotik suntikan depot (FGAI) pada pasien hasil di Pusat Kesehatan

Mental di Kanada.

B. Tujuan

Tujuan penelitian adalah untuk membandingkan keamanan dan hasil pada

pasien dengan skizofrenia dimulai pada risperidone long-acting injeksi (RLAI) atau

suntikan antipsikotik generasi pertama (FGAI) di Pusat Kesehatan Mental di British

Columbia.

C. Metode Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain retrospektif yang dilakukan sejak

Desember 2008 hingga Maret 2009 pada semua pasien yang aktif di Victoria Mental

Health Centre, Partnership Medication Clinic (PMC), Victoria, British Columbia.

1. Kriteria inklusi :

Pasien yang memulai depot Terapi pada usia ≥ 18 tahun.

Memiliki DSM IV diagnosis skizofrenia.

Gangguan schizophreniform atau gangguan skizoafektif.

Pasien yang mendapat suntikan setidaknya 3 suntikan dari antipsikotik depot.

2. Kriteria eksklusi:

Penggunaan clozapine sebelumnya,

Pasien aktif alkohol atau penyalahgunaan zat

Paien sedang hamil/menyusui

Data yang dikumpulkan termasuk obat antipsikotik saat dan dosis, obat-

obatan psikiatri yang dipakai bersaman, umur pasien, jenis kelamin, berat badan, waktu

sejak diagnosis dan komorbiditas. Untuk pasien yang memiliki eksposur untuk kedua

RLAI dan FGAI sepanjang sejarah pengobatan mereka, informasi tercatat untuk setiap

jenis depot, sehingga pasien dapat dimasukkan dalam kedua kelompok. Kasus TD

diidentifikasi jika skor pada AIMS memenuhi kriteria Schooler Kane (moderat Gerakan

dyskinetic di satu daerah tubuh atau ringan dyskinetic gerakan dalam dua area tubuh) atau

pasien dilaporkan memiliki TD. Pasien dianggap memiliki EPS jika mereka menggunakan

obat antikolinergik atau memenuhi definisi untuk EPS (berarti skor global 0,3 atau lebih

pada SAS, atau skor baku tiga). Waktu untuk penghentian pengobatan dinilai selama

seluruh periode pasien memiliki paparan antipsikotik, terlepas rawat inap. Jika setelah

rawat inap pasien tetap di depot antipsikotik yang sama, mereka dianggap selamat untuk

kelompok penghentian, sebagai terapi depot dengan agen yang sama terus. Pasien yang

menghentikan depot antipsikotik dan kemudian kambuh atau dirawat di rumah sakit

setelah periode waktu dihitung sebagai penghentian pengobatan.

D. Hasil Penelitian

Pada awal, pasien pada kedua kelompok perlakuan memiliki sejenis

karakteristik kecuali untuk waktu sejak diagnosis dimana Pasien FGAI memiliki durasi

jauh lebih lama dari diagnosis (13,6 tahun vs 9,85 tahun untuk kelompok RLAI, p =

0,003). Durasi tindak lanjut adalah 15,9 ± 4,6 bulan untuk FGAI dan 11,2 ± 5,6 bulan

untuk RLAI.

Yang paling umum digunakan FGAI adalah flupenthixol dekanoat (63

pasien FGAI (61,8%) dengan dosis rata-rata dari 37 mg) sementara hanya 9 pasien (8,8%)

menerima haloperidol dekanoat dengan dosis rata-rata 79 mg, rata-rata RLAI Dosis adalah

32 mg. Untuk dosis depot, antipsikotik oral dan total dalam CPZ setara. The Kaplan Meier

kurva survival untuk menghentikan pengobatan adalah serupa untuk kedua kelompok

dengan 77% dari RLAI dan 86% pasien FGAI melanjutkan pengobatan dalam 18 bulan (p

= 0,22). Waktu kelangsungan hidup rata-rata untuk RLAI dan FGAI adalah 16,0 (95%

confidence interval (CI), 14,9-17,1) dan 16,7 (95% CI, 15,9-17,4) bulan, masing-masing

berdasarkan analisis Kaplan Meier. Namun, beberapa pasien RLAI memiliki obat jangka

panjang paparan, pada 18-bulan hanya 19 pasien beresiko di analisis Kaplan Meier vs 76

untuk FGAI. Informasi lebih lanjut tentang orang-orang yang menghentikan terapi dan

menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam proporsi dihentikan, waktu untuk

penghentian atau alasan utama untuk penghentian antara FGAI dan kelompok perlakuan

RLAI. Meskipun ada perbedaan alasan untuk penghentian antara kelompok-kelompok

yang berkaitan dengan pilihan pasien (63,6% dari RLAI penghentian vs 38,5% untuk

FGAI) dan tolerabilitas (18,2% vs 30,8%), tidak mencapai statistik signifikansi.

Analisis Kaplan Meier waktu untuk rawat inap adalah serupa untuk kedua

kelompok dengan 82% dan 88% dari pasien dalam yang RLAI dan kelompok FGAI,

masing-masing, tanpa kambuh memerlukan rawat inap selama 18 bulan penilaian Periode

(p = 0,28) (Gambar 3). Kelangsungan hidup rata-rata waktu untuk rawat inap adalah 15,8

(95% CI, 14,5-17,0) dan 16,6 (95% CI, 15,8-17,4) bulan untuk RLAI dan pasien FGAI,

masing-masing.

Bagi pasien yang dirawat di rumah sakit tidak ada perbedaan yang signifikan

dalam waktu untuk rawat inap pertama atau dalam durasi rata-rata rawat inap antara RLAI

dan pengobatan FGAI. Pada kedua kelompok perlakuan alasan rawat inap adalah

kegagalan pengobatan. Cox proporsional Model bahaya menunjukkan bahwa ada

karakteristik dasar dinilai (usia, jenis kelamin, waktu sejak diagnosis, pasien berat badan

atau pengobatan dengan RLAI vs FGAI) adalah signifikan prediktor baik penghentian

pengobatan atau rawat inap.

Selama pengobatan dengan kedua formulasi depot ada Penggunaan tambahan luas

antipsikotik oral dan obat kejiwaan. Pada kelompok FGAI, ada pemanfaatan yang lebih

besar antipsikotik oral tambahan (41,1% dari Pasien FGAI vs 30% pasien RLAI),

antidepresan (25,5% vs 14,3%) dan antikolinergik (35,3% vs 5,7%), namun hanya yang

terakhir adalah signifikan secara statistik (p <0,001) dengan Peningkatan 6,2 kali lipat

dalam penggunaan antikolinergik pada pasien FGAI. Yang paling umum digunakan

antipsikotik lisan tambahan adalah quetiapine dan olanzapine sementara prosiklidin dan

benztropine adalah antikolinergik yang paling umum.

Namun, pemanfaatan tambahan antipsikotik oral tidak berdampak dari

hasil yang dinilai. Sebuah analisis sub-kelompok 70% dan 59% dari RLAI dan kelompok

perlakuan FGAI, masing-masing yang menerima mono depot terapi (yaitu, ada

antipsikotik lisan tambahan) menghasilkan hasil yang sama waktu untuk penghentian dan

rawat inap untuk yang sudah dijelaskan untuk keseluruhan analisis (hasil tidak

ditampilkan). Kedua AIMS mean dan SAS skor yang lebih tinggi untuk kelompok

perlakuan FGAI, tapi perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. Namun

demikian, penilaian SAS menunjukkan peningkatan 3,1 kali lipat (p <0,001) dalam

kejadian EPS di FGAI diperlakukan kelompok (52,9% vs 17% pasien RLAI). Selain itu,

pasien lebih pada kelompok FGAI memiliki TD (4,9% vs 1,4% di RLAI pasien) tetapi

perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (p = 0,40). Hasil adalah serupa pada pasien

di kedua kelompok perawatan yang menerima RLAI atau FGAI monoterapi tanpa

antipsikotik lisan tambahan.

Laporan efek samping dari terapi dicatat dalam pasien grafik menegaskan

insiden yang lebih tinggi gangguan gerak di FGAI memperlakukan pasien dengan 17,6%

(vs 14,3% untuk RLAI) dan 23,5% (vs 0% untuk RLAI) pasien dengan EPS dan tremor,

masing-masing (Tabel 4). Tidak ada besar perbedaan dalam efek samping tambahan

dilaporkan antara kelompok perlakuan, meskipun hanya 10% dan 16,7% dari RLAI dan

pasien FGAI, masing-masing, memiliki peristiwa tersebut dicatat dalam grafik mereka.

E. Pembahasan

Dalam penelitian ini 30% dan 41,1% dari RLAI dan FGAI pasien, masing-masing,

menggunakan antipsikotik lisan tambahan. Dalam praktek klinis, antipsikotik polifarmasi

telah dilaporkan berkisar dari 13% menjadi 60% dan dapat memiliki dampak yang

signifikan pada pasien skizofrenia hasil. Namun, dalam penelitian ini polifarmasi

tampaknya tidak mempengaruhi hasil yang diamati. Ketika analisis diulangi pada pasien

yang menerima RLAI atau FGAI monoterapi, semua hasil, termasuk insiden gangguan

gerak, tidak berubah menunjukkan bahwa antipsikotik lisan tidak memainkan peran dalam

menentukan retensi pengobatan, rumah sakit atau efek samping. Bahkan, sebagian besar

resep antipsikotik tambahan adalah untuk quetiapine dosis pada waktu tidur, menunjukkan

kemungkinan digunakan sebagai bantuan tidur.

Penelitian ini menyajikan bukti jelas bahwa pengobatan dengan RLAI dalam

pengaturan rawat jalan mengarah ke tingkat lebih rendah EPS dan kecenderungan tingkat

yang lebih rendah dari TD, dibandingkan dengan antipsikotik konvensional depot. Hal ini

menegaskan penelitian sebelumnya yang telah menunjukkan penurunan yang signifikan

pada EPS dan gangguan gerak setelah beralih dari FGAIs ke RLAI. Meski tidak dinilai

dalam penelitian ini, beralih dari depot khas RLAI juga telah terbukti menghasilkan

peningkatan yang signifikan dalam Positif dan Negatif Skala Syndrome (PANSS) skor

menunjukkan dampak luas RLAI pada kontrol gejala pada skizofrenia

Dalam penelitian ini, pengamatan bahwa RLAI secara signifikan menurunkan

kejadian EPS dibandingkan dengan FGAIs, sekaligus memberikan tingkat tinggi kontrol

gejala, mungkin memiliki implikasi yang signifikan untuk perawatan pasien jangka

panjang dengan antipsikotik depot.

F. Kesimpulan

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara retensi pengobatan dan rawat inap

pada pasien yang menerima RLAI atau FGAI, meskipun estimasi tingkat jangka panjang

untuk pendahulu didasarkan pada sejumlah kecil pasien. Namun, pengobatan RLAI

dikaitkan dengan kejadian signifikan lebih rendah dari EPS, kecenderungan insiden lebih

rendah TD, dan mengurangi pemanfaatan antipsikotik oral. Hasil menekankan perlunya

penelitian yang lebih besar membandingkan RLAI dan pengobatan FGAI dalam

skizofrenia, salah satu didukung untuk mendeteksi perubahan klinis yang relevan dalam

hasil pasien

Critical Appraisal

1a. R- Was the assignment of patients to treatments randomised?

Answer: Unclear

Reason:

Tidak jelas karena pada jurnal ini tidak dicantumkan bagaimana peneliti

tersebut mengambil sampel yang dijelaskan pada jurnal hanya jumlah sampel yang

didapat 70 orang diberikan RLAI dan 102 orang diberikan FGAI.

1.b. R- Were the groups similar at the start of the trial?

Answer : Yes

Reason:

Jelas karena pada jurnal ini dicantumkan karakteristik masing – masing

kelompok (kelompok pasien yang menerima RLAI dan FGAI). Dalam jurnal hanya

dikemukakan karakteristik secara pasien yaitu usia, jenis kelamin dan kapan diagnosis

ditegakkan.

2a. A – Aside from the allocated treatment, were groups treated equally?

Answer: yes

Reason:

Karena pada kelompok RLAIFGAI mendapat terapi lain yaitu penggunaan

obat antipsikotik oral dan obat psikiatrik. Antipsikotik oral tambahan yang digunakan

adalah quetiapine dan olanzapine sementara prosiklidin dan benztropine adalah

antikolinergik yang paling umum. Pada penggunaan antipsikotik oral tidak

memeberikan dampak yang signifikan terhadap hasil yang dinilai, namun pada

penggunaan antikolinergik memberikan hasil perbedaan yang signifikan pada RLAI

dan FGAI.

2b. A – Were all patients who entered the trial accounted for?

Answer: yes

Reason:

Pada awal penelitian didapatkan 222 sampel, setelah dimasukkan kedalam

kriteria inklusi dan eksklusi didapatkan 172 sample dimana 70 sampel mendapat

terapi RLAI dan 102 sampel mendapat FGAI.

-and were they analysed in the groups to which they were randomised?

Answer : No

Reason:

Peneliti tidak mencantumkan bagaimana cara mengacak sampel ke dalam 2

kelompok (pasien yang menerima RLAI / FGAI)

3. M - Were measures objective or were the patients and clinicians kept “blind” to

which treatment was being received?

Answer : No

Reason:

Karena penelitian ini mengunakan metode retrospektif jadi peneliti tidak

memberikan perlakuan kepada pasien/sampel.

What were the results?

1.How large was the treatment effect?

Tidak ada perbedaan yang signifikan untuk penghetian obat atau pemulangan

pasien (untuk rawat jalan) antara yang mendapatkan FGAI dan RLAI (p=0,28).

Sedangkan untuk gejala ekstrapiramidal (EPS) yang lebih umum pada pasien FGAI

(52,9% vs 17,0% untuk RLAI (p <0,001)).

How precise was the estimate of the treatment effect?

Untuk menilai presisi pada jurnal ini dilihat dari confidence interval (CI) dan

nilai p. Pada penelitian ini, diharapkan terdapat perbedaan yang bermakna antara

pemberian amlodipine dan ramipril pada pasien hipertensi. Akan tetapi, perhitungan

statistika didapatkan hasil p = 0,28 (p > 0,05) untuk penghentian obat dan pemulangan

pasien hal itu berarti tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua variabel

tersebut. Sedangkan terdapat perbedaan bermakna untuk gejala ekstrapiramidal (EPS)

pasien yang diberi RLAI dan FGAI (p <0,001)).

Bila nilai p menunjukan lebih dari 0,05 maka nilai pada interval kepercayaan

akan memiliki range yang sangat luas sehingga kurang dapat dipercaya.

Will the result help me in caring for my patient? (external validity/ applicabillity)

Penelitian ini dapat dilakukan di tempat saya, karena dari karakteristiknya masih sama.