makalah infeksi vertebra dept ilmu bedah orthopaedi dan traumatologi
TRANSCRIPT
MAKALAH
INFEKSI VERTEBRA
DISUSUN OLEH :
EDWARD 090100079
FELIX LEO 090100121
HEMA THIYAGU 090100408
THEVAGIH EHAMBARAM 090100421
CHRISTY DYMPHNA 090100425
PEMBIMBING:
dr. PRANAJAYA DHARMA KADAR, SpOT(K)
DEPARTEMEN ILMU BEDAH ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2014
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa yang
telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah berjudul Infeksi Vertebra. Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah
untuk memaparkan landasan pemikiran dan segala konsep menyangkut infeksi
pada vertebra.
Dalam penyelesaian makalah ini penulis banyak menerima bantuan dari
berbagai pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih
kepada semua pihak yang telah memberikan dukungan dan bantuan selama
penulisan makalah.
Akhir kata, semoga tulisan ini dapat benar-benar bermanfaat bagi para
pembaca umumnya serta bagi penulis sendiri pada khususnya.
Medan, 31 Mei 2014
Penulis
DAFTAR ISI
Kata Penghantar.........................................................................................i
Daftar Isi.......................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang...................................................................................1
1.2. Tujuan................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi ..............................................................................................3
2.2 Infeksi Vertebra…………………………………...............................4
2.2.1 Definisi…………………………...............................................4
2.2.2 Etiologi………………………………………………………...4
2.2.3 Epidemiologi…………………………………………………..5
2.2.4 Patofisiologi …………………………………………………..6
2.2.5 Penegakkan diagnosa………………………………………….6
2.2.6 Penatalaksanaan……………………………………………….9
2.2.7 Follow up dan prognosis………………………………………11
2.2.8 Komplikasi…………………………………………………….11
Daftar Pustaka.............................................................................................12
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Infeksi tulang belakang dapat diklasifikasikan oleh lokasi anatomi yang
terlibat : kolom vertebral, ruang disk intervertebralis, kanal tulang belakang, dan
jaringan lunak yang berdekatan. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri atau
organisme jamur, dan dapat terjadi setelah operasi. Kebanyakan infeksi pasca
operasi terjadi antara tiga hari dan tiga bulan pasca operasi.
Osteomielitis vertebral adalah bentuk paling umum infeksi tulang
belakang. Hal ini dapat berkembang dari trauma langsung terbuka tulang
belakang, infeksi di daerah sekitarnya, dan dari bakteri yang menyebar ke
vertebra.Infeksi ruang disk intervertebralis melibatkan ruang antara vertebra yang
berdekatan. Infeksi ruang disk dapat dibagi menjadi tiga subkategori : hematogen
dewasa (spontan), masa kanak-kanak (discitis), dan pasca operasi ( Vinas, 2013)
Infeksi kanal tulang belakang termasuk abses epidural tulang belakang,
yang merupakan infeksi yang berkembang di ruang sekitar dura (jaringan yang
mengelilingi sumsum tulang belakang dan akar saraf). Abses Subdural jauh lebih
langka dan mempengaruhi ruang potensial antara dura dan arachnoid (selaput tipis
dari sumsum tulang belakang, antara dura mater dan pia mater). Infeksi dalam
parenkim sumsum tulang belakang (jaringan primer) disebut abses intramedulla.
Infeksi jaringan lunak yang berdekatan termasuk lesi paraspinal serviks
dan toraks dan lumbar abses otot psoas. Infeksi jaringan lunak biasanya
mempengaruhi pasien yang lebih muda dan tidak terlihat sering pada orang tua
(Zausinger 2010).
1.1. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan
Klinik Senior Departemen Ilmu Bedah Ortopedi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara dan meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca
mengenai penyakit infeksi vertebra.
1.2. Manfaat
Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk meningkatkan pemahaman
penyakit infeksi vertebra sehingga dapat diterapkan dalam menangani kasus-kasus
infeksi vertebra di klinik sesuai kompetensi dokter umum.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Vertebra
Kolumna vertebralis terdiri atas 33 vertebra, yaitu 7 vertebra servikalis, 12
vertebra torasikus, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sakralis (yang bersatu
membentuk os sakrum), dan 4 vertebra coccygis (tiga yang di bawahnya
umumnya bersatu).
Punggung terbentang dari kranium sampai ke ujung os coccygis dapat
disebut sebagai permukaan posterior trunkus. Skapula dan otot-otot yang
menghubungkan skapula ke trunkus menutupi bagian atas permukaan posterior
toraks. Kolumna vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi
menyanggah kranium, gelang bahu, ektrimitas atas, dan dinding toraks serta
melalui gelang panggung meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior. Di
dalam rongganya terletak medula spinalis, radix nervi spinales, dan lapisan
penutup meningen, yang dilindungi oleh kolumna vertebralis.
Diskus intervertebralis membentuk kira-kira seperempat panjang kolumna.
Vertebra L5 mungkin bergabung dengan os sakrum; biasanya tidak lengkap dan
terbatas pada satu sisi. Vertebra sakralis pertama dapat tetap terpisah atau sama
sekali teprisah dari os sakrum dan dianggap sebagai vertebra lumbalis keenam.
Vertebra tipikal terdiri atas korpus yang bulat di anterior dan arkus vertebra di
posterior.
Keduanya, melingkupi sebuah ruang yang disebut foramen vertebralis,
yang dilalui oleh medula spinalis dan bungkus-bungkusnya. Arkus vertebra terdiri
atas sepasang pedikulus yang berbentuk silinder, yang membentuk sisi-sisi arkus,
dan sepasang lamina gepeng yang melengkapi arkus dari posterior. Arkus vertebra
mempunyai 7 processus yaitu 1 processus spinosus, 2 processus transversus, dan 4
processus articularis.
Proceccus spinosus atau spina, menonjol ke posterior dari pertemuan
kedua lamina. Processus transversus menonjol ke lateral dari pertemuan lamina
dan pedikulus. Processus spinosus dan processus tranversus berfungsi sebagai
pengungkit dan menjadi tempat melekatnya otot dan ligamentum. Processus
articularis superior terletak vertikal dan terdiri atas 2 processus articularis superior
dan 2 processus articularis inferior. Processus ini menonjol dari pertemuan antara
lamina dan pedikulus, dan facies articularisnya diliputi oleh cartilago hyaline
(Drake R, 2010).
2.2 Infeksi Vertebra
2.2.1 Definisi
Infeksi Kolom vertebral (tulang), diskus intervertebralis, kantung dural (meliputi
sekitar sumsum tulang belakang) atau ruang di sekitar sumsum tulang
belakang. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri atau organisme jamur (Vinas,
2013).
2.2.2 Etiologi
Infeksi memberikan nidus infeksi dari bakteri yang disebarkan oleh aliran darah
ke tulang belakang. Kulit dan saluran genitourinari yg umum, tapi review literatur
mengungkapkan beberapa fokus, seperti septik arthritis, sinusitis, subakut
endokarditis bakteri, dan pernapasan, oral, atau infeksi gastrointestinal. Sekitar
30-70% pasien dengan osteomielitis vertebral tidak memiliki infeksi jelas
sebelumnya (Pigrau C,2005).
Selain itu etiologi yang menyangkut juga adalah mengalami bedah waktu
lama, instrumentasi dan operasi kembali. Infeksi terjadi pada sampai 4% dari
kasus bedah meskipun banyak langkah-langkah pencegahan yang diambil.
Kemungkinan infeksi meningkat dengan jumlah operasi di suatu
daerah. Kebanyakan infeksi pasca operasi terjadi antara tiga hari dan tiga bulan
setelah saat operasi (Hedge, 2012).
2.2.3 Epidemiologi
Osteomielitis vertebral dianggap jarang, dengan kejadian 1 kasus per 100,000-
250,000 penduduk per tahun. Namun, beberapa ulasan menunjukkan bahwa
kejadian infeksi tulang belakang kini meningkat. Peningkatan ini mungkin
menjadi sekunder untuk peningkatan penggunaan perangkat pembuluh darah dan
bentuk lain dari instrumentasi dan peningkatan tingkat penyalahgunaan obat
intravena. Karena kelangkaan dan tanda-tanda awal kabur dan gejala, diagnosis
sering tertunda .
Tidak ada predileksi khusus untuk ras tertentu telah dicatat. Osteomielitis
memiliki kecenderungan untuk laki-laki. Sebuah distribusi usia bimodal terjadi
pada diskitis. Diskitis dan puncak osteomyelitis pada pasien anak ; kejadian
infeksi tulang belakang kemudian menurun sampai usia pertengahan, ketika
puncak kedua dalam insiden diamati pada sekitar usia 50 tahun . Beberapa penulis
berpendapat bahwa diskitis masa kanak-kanak adalah entitas penyakit yang
terpisah dan harus dipertimbangkan secara independen (Vinas FC, 2013) .
Di negara-negara maju, insiden osteomielitis tulang belakang mirip
dengan yang di Amerika Serikat. Namun, di negara-negara kurang berkembang,
osteomielitis menular lebih umum. Di beberapa daerah di Afrika, dilaporkan 11 %
dari semua pasien terlihat untuk sakit punggung didiagnosis dengan diskitis dan
osteomyelitis .Abses Epidural relatif jarang terjadi, hanya mempengaruhi 0,2-2
kasus per setiap 10.000 penerimaan rumah sakit. Namun, 5 sampai 18 % pasien
dengan osteomielitis vertebral atau infeksi ruang disk yang disebabkan oleh
penyebaran berdekatan akan mengembangkan abses epidural.
Beberapa studi menunjukkan bahwa kejadian infeksi tulang belakang kini
meningkat. Spike ini mungkin berhubungan dengan peningkatan penggunaan
perangkat pembuluh darah dan bentuk lain dari instrumentasi dan peningkatan
penyalahgunaan obat intravena. Sekitar 30% sampai 70% pasien dengan
osteomielitis vertebral tidak memiliki infeksi sebelumnya jelas. Abses Epidural
dapat terjadi pada semua usia, tetapi yang paling umum pada orang usia 50 dan
lebih tua. Walaupun pengobatan telah meningkat pesat dalam beberapa tahun
terakhir, tingkat kematian akibat infeksi tulang belakang masih diperkirakan 20%
(Urrutia J, 2009).
2.2.4 Patofisiologi
Sekitar 95 % infeksi tulang belakang piogenik melibatkan tubuh vertebral , dan
hanya 5 % melibatkan elemen posterior tulang belakang. Bakteri beredar melalui
darah dapat memasukkan vertebra atau ruang disk melalui suplai darah arteri atau
melalui sistem vena . Dalam kasus yang khas , bakteri masuk ke dalam tubuh
vertebral melalui arteri metafisis kecil yang timbul dari arteri besar periosteal
primer yang cabang dari arteri tulang belakang.
Pada orang dewasa , penyumbatan arteri metafisis oleh trombus septik
mungkin infark jumlah yang relatif besar tulang . Selanjutnya , bakteri dengan
mudah dapat menjajah tulang sequestrum besar berdekatan dengan disk . Pada
orang dewasa , setelah kolonisasi bakteri dari daerah metaphyseal , disk avascular
adalah sekunder diserbu oleh bakteri dari endplate.Intermetaphyseal
berkomunikasi arteri memungkinkan penyebaran trombus septik dari satu
metafisis yang lain dalam tubuh vertebral tunggal tanpa keterlibatan pertengahan
bagian dari vertebra .
Meskipun rute arteri adalah rute biasa penyebaran bakteri terhadap
vertebra , rute lain yang diusulkan infeksi adalah penyemaian retrograde darah
vena melalui pleksus Batson.Selama periode peningkatan tekanan intra -
abdomen, darah vena didorong menuju pleksus vena vertebral . (Vinas, 2013 )
2.2.5 Penegakkan Diagnosa
Nyeri punggung merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada penderita
infeksi vertebra. Keluhan bersifat lokal, tiba-tiba dan terutama dirasakan saat
beraktivitas. Nyeri dirasakan dengan intensitas yang meningkat secara progresif
dan cenderung tidak teratasi dengan penggunaan analgesia dan tirah baring pada
stadium akhir dari penyakit. Defisit neurologis umumnya tidak akan dijumpai
pada awal perjalanan penyakit dan bila dijumpai, berhubungan dengan destruksi
dan hilangnya keseimbangan dari korpus vertebra.
Selain penilaian lokal seperti nyeri tekan pada prosesus spinalis vertebra
yang telibat, spasme minimal pada muskulus-muskulus paravertebra, adanya
penurunan range of movement, dan demam (hanya dijumpai pada sebagian
kasus), pemeriksaan fisik pada infeksi vertebra lebih mengarah kepada penilaian
terhadap fungsi neurologis pasien. Adanya progresivitas nyeri lokal menjadi nyeri
radikuler, diikuti dengan adanya kelemahan atau kelumpuhan ekstremitas
menandakan adanya pembentukkan abses epidural yang mengkompresi medulla
spinalis dan radiks nervi (An HS, 2006).
Pemeriksaan laboratorium bersifat tidak spesifik terhadap infeksi vertebra.
Leukositosis, suatu indikator umum adanya suatu proses infeksi dalam tubuh
cenderung minimal atau tidak dijumpai, terutama pada penderita infeksi vertebra
kronis. Peningkatan nilai laju endap darah (LED), walaupun tidak spesifik,
merupakan abnormalitas laboratorium yang paling sering dijumpai.
Penegakkan diagnosis infeksi vertebra umumnya dimulai dengan bantuan
pencitraan radiologis konvensional berupa temuan penyempitan ruang diskus
yang tidak merata, adanya dektruksi struktur disekitar diskus, penipisan korteks
hingga hilangnya trabekulasi tulang pada daerah pelat tulang rawan vertebra,
korpus vertebra yang kolaps, dan adanya massa jaringan lunak paravertebra.
Modalitas computed tomography (CT) dapat menunjukkan gambaran
osteomyelitis lebih dini dibandingkan dengan pencitraan radiologi konvensional.
Temuan yang dijumpai berupa lesi hipodense pada diskus yang terinfeksi,
fragmen-fragmen litik dan gas pada tulang vertebra yang terlibat, serta penurunan
densitas dari struktur vertebra dan jaringan lunak sekitar.
Temuan khas pada pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dari
vertebra berupa lesi destruktif dan ekspansif yang melibatkan 2 vertebra yang
berdekatan serta diskus-diskus diantaranya. Infeksi parabertebra, adanya fokus
dibawah ligamentum longitudinal posterior, dan abses epidural juga dapat
tervisualisasi pada pemeriksaan MRI.
Pemeriksaan radionukleida dengan technetium Tc 99m dapat digunakan
sebagai indikator dini adanya suatu osteomyelitis vertebra, sebelum dijumpai
adanya perubahan patologis pada pencitraan radiologi konvensional. Namun,
modalitas bone scan dengan Tc 99m tidak secara spesifik dapat membedakan
suatu proses infeksi dengan metastasis atau osteoarthritis (Vinas, 2013).
2.2.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada osteomielitis vertebra didasarkan pada keadaan umum
pasien, status neurologis, adanya abses yang luas dan faktor biomekanikal.
Penatalaksanaan dapat dilakukan secara konservatif dengan pemberian antibiotik
maupun dengan operasi. Pemberian antiobitik harus didasarkan pada jenis bakteri
yang didapatkan dari hasil kultur. Antibiotik spektrum luas yang mencakup
bakteri gram negatif maupun gram positif, aerob maupun anaerob diberikan
sebagai terapi empiris sebelum hasil kultur didapatkan. Kebanyakan kasus
osteomielitis vertebra disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Meskipun jarang,
tuberkulosis spinal dan infeksi jamur harus dipertimbangkan jika didapatkan
temuan negatif pada hasil kultur dan tidak respon dengan pemberian antibiotik
(Vinas, 2013).
Pemberian antibiotik bervariasi lamanya. Pada kebanyakan kasus,
pemberian antibiotik parenteral selama 6-8 minggu dinilia efektif. Sebelum
antibiotik dihentikan, laju endap darah harus menunjukkan penurunan sebanyak
dua per tiga dari hasil sebelum diberikan terapi. Sebagai tambahan, pasien harus
berada dalam keadaan afebril, tidak nyeri pada saat mobilisasi, dan tidak terdapat
komplikasi seperti defisit neurologis. Laju endap darah (LED) yang tinggi dan
persisten menunjukkan adanya infeksi yang sedang berlangsung dan pemberian
antibiotik tambahan dapat dipertimbangkan, serta kultur ulang dengan uji
resistensi dapat dilakukan. Beberapa pilihan antibiotika yang dapat digunakan
seperti vancomycin, gentamycin, ceftazidime, dan nafcillin ( Kourbeti, 2008).
Bracing dianjurkan untuk menjaga stabilitas tulang belakang pada saat
penyembuhan dari infeksi. Tujuan imobilisasi agar daerah yang mengalami
kerusakan dapat menyatu (fuse) atau mengalami perbaikan sesuai dengan posisi
anatomis. Bracing biasanya dilanjutkan hingga 6-12 minggu, hingga penyatuan
tulang dapat terlihat pada radiograf atau pasien tidak mengeluhkan nyeri lagi
(Vinas, 2013).
Setelah terapi konservatif berhasil dilakukan, bahkan telah terjadi union,
kolaps tulang belakang masih dapat terjadi. Semakin besar destruksi tulang yang
terjadi sebelum diberikan terapi, semakin besar pula kecenderungan untuk
terjadinya kifosis. Setelah selesai pemberian antibiotik, pemeriksaan radiograf
berkala perlu dilakukan untuk menilai tulang belakang. Keadaan kifosis dapat
menyebabkan terjepitnya saraf, dan kifosis sendiri harus dikoreksi dengan operasi
(Zias, 2008).
Meskipun pada kebanyakan kasus osteomielitis vertebra respon terhadap
pemberian antibiotik, namun pada beberapa kasus diperlukan tindakan operasi.
Indikasi operasi meliputi keterlibatan tulang yang signifikan, defisit neurologis,
keadaan sepsis dari abses yang tidak respon terhadap pemberian antibiotik,
kegagalan biopsi aspirasi untuk mendapatkan spesimen kultur, dan kegagalan
antibiotik dalam eradikasi infeksi. Tujuan dari tindakan operasi adalah
mengembalikan fungsi neurologis dan penyatuan tulang yang stabil tanpa adanya
kifosis berat (Vinas, 2013).
2.2.7 Follow up dan Prognosis
Ketika pentalaksanaan yang tepat telah dilakukan, penilaian status
neurologis pasien harus dilakukan menilai tidak ada gangguan neurologis yang
terjadi. Pemberian antiobiotik parenteral dilanjutkan hingga terjadi resolusi dari
infeksi. Terapi rehabilitasi diperlukan jika terdapat defisit neurologis residual.
Pada follow-up diperlukan pemeriksaan laboratorium dan radiologis. Nilai laju
endap darah yang menurun menunjukkan keberhasilan terapi. Penurunan kadar
serum CRP menunjukkan nilai yang lebih sensitif dibanding dengan LED.
Pemeriksaan radiografik serial diperlukan untuk menentukan ada tidaknya bone
collapse atau deformitas (Vinas, 2013).
Keadaan tulang dan neurologis dinilai sebagai evaluasi hasil terapi.
Kebanyakan pasien dapat disembuhkan dengan pemberian antibiotik, atau
kombinasi dengan operasi. Pada pasien dengan gangguan neurologis inkomplit,
beberapa studi menunjukkan pemberian antibiotik agresif dan operasi, keadaan
paresis dapat membaik maupun sembuh. Hanya 15% pasien-pasien yang
mengalami defisit neurologis permanen. Infeksi dapat kambuh atau timbul
kembali pada 2-8% pasien (Vinas, 2013).
2.2.8 Komplikasi
Defisit neurologis berkembang pada 13-40% pasien, terutama mereka dengan
diabetes atau penyakit sistemik lainnya.Terapi antibiotik jangka panjang dapat
menyebabkan ototoksisitas atau toksisitas ginjal.
DAFTAR PUSTAKA
An HS, Seldomridge JA. Spinal infections: diagnostic tests and imaging
studies. Clin Orthop Relat Res. Mar 2006;444:27-33.
Drake R, Vogl W, Mitchell A. 2010. Gray’s Anatomy for students. Second
edition. Churchill Livingstone.
Hegde V, Meredith DS, Kepler CK, Huang RC. Management of postoperative
spinal infections. World J Orthop. Nov 18 2012;3(11):182-9
Kourbeti IS, Tsiodras S, Boumpas DT. Spinal infections: evolving concepts. Curr
Opin Rheumatol. Jul 2008;20(4):471-9.
Murillo O, Roset A, Sobrino B, Lora-Tamayo J, Verdaguer R, Jiménez-Mejias E,
et al. Streptococcal vertebral osteomyelitis: multiple faces of the same
disease. Clin Microbiol Infect. Jun 22 2013;
Pigrau C, Almirante B, Flores X, et al. Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis and endocarditis: incidence, risk factors, and outcome. Am J Med 2005;118:1287-1287
Urrutia J, Bono CM, Mery P, Rojas C, Gana N, Campos M. Chronic liver failure
and concomitant distant infections are associated with high rates of
neurological involvement in pyogenic spinal infections. Spine (Phila Pa
1976). Apr 1 2009;34(7):E240-4.
Vinas FC. 2013. Spinal Infections. Medscape. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1266702-overview#showall.
[Accessed 2014, Mei 30]
Zausinger S, Schoeller K, Arzberger T, Muacevic A. Combined surgical and
radiosurgical treatment of symptomatic aggressive vertebral
osteomyelitis. Minim Invasive Neurosurg. Apr 2010;53(2):80-2.
Ziai WC, Lewin JJ 3rd. Update in the diagnosis and management of central
nervous system infections. Neurol Clin. May 2008;26(2):427-68