maduva spinarii metamere

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Anatomie du système nerveux central –Faculté X.BICHAT-Dr JL BERTHELOT

DCEM 1–Cours de Neuro AnatomieJL BERTHELOT

MORPHOLOGIE EXTERNE DE LA MOELLE.12

A)- Généralités.La moelle est la partie du système nerveux central située dans le canal rachidien, sa structure et sonorganisation sont simples et ressemblent à celle du tube neural primitif.

Elle n'occupe pas la totalité du canal rachidien, ses limites correspondent:- en haut à l'articulation atlas-occipital,- en bas à la deuxième vertèbre lombaire.

B)- morphologie générale.La moelle épinière est un cordon cylindrique de 45 cm de long, d’environ 1 cm de diamètre. Son calibre n'est pas régulier.

a- Elle est aplatie d'avant en arrière, par exemple dans la région cervicale son diamètre antéro-postérieur est de 8 mm et son diamètre transversal de 12 mm.b- Elle présente des renflements au niveau des plexus destinés aux membres:

- Renflement cervical qui comprend les segments de moelle de C4 à Dl (plexus brachial) pour lemembre supérieur),

- Renflement lombaire qui comprend les segments de moelle de Ll à S3 (Plexus lombaire et sacrépour le membre inférieur).

- la moelle cervicale, mince, CI- C3,- le renflement cervical, C4-DI- la moelle dorsale, mince, DI-Dl2,- le renflement lombaire, LI-S3,- le cône terminal, petit et effilé, S4-S5-Co1.

C)- Rapports de la moelle avec l'ensemble du rachis.Ascension apparente de la moelleLes rapports entre la moelle et le rachis s'établissent progressivement à partir du 4 ème mois del'embryon.

a- Pendant les trois premiers mois le rachis et la moelle ont la même taille, leur croissance estidentique, Les coupes permettent de retrouver dans un même plan les différents éléments d’un métamère.

b - LE METAMERE est une sorte de disque qui comprend les dérivés des trois feuilletsembryologiques. Nous ne retiendrons que les feuillets qui nous intéressent pour l'étude dusystème nerveux:

- l’ectoblaste qui donne : un segment de moelle (myélomère), le nerf rachidien correspondant et une bande cutanée (dermatome),- le mésoblaste qui donne le squelette, en particulier une vertèbre et des muscles.

1 Les schémas du polycopié ne sont pas intégrés. Certains sont sur le site de PCEM1.2 Les questions porteront uniquement sur ce qui a été fait en cours.

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c- Cette organisation persiste chez l'adulte mais le mésoblaste a une croissance plus importante àpartir du 4ème mois. Il y a un décalage entre les myélomères et les dérivés du mésoblaste, quiprovoque :- la terminaison de la moelle en face de la vertèbre L2.- l'existence du filum terminal qui rattache le cône terminal au coccyx (sans fonction dans lesystème nerveux),- l'obliquité des racines nerveuses qui sortent toujours près de la vertèbre issue de leur métamère,- l'existence de la queue de cheval (système nerveux périphérique), formée par toutes les racinessituées en dessous du cône terminal.

D- La moelle est protégée par le rachis et les méninges.

a-Le canal rachidien est formé par l'empilement des vertèbres unies par des ligaments et les disquesintervertébraux. On trouve:- en avant: les corps vertébraux et les disques doublés par le ligament vertébral commun postérieurqui les vertèbres sur toute la hauteur du rachis.- en arrière: les lames vertébrales unies par les ligaments jaunes,- latéralement les pédicules vertébraux et les apophyses articulaires qui limitent les trous deconjugaisons, sortie des nerfs rachidiens.

b-Les méninges.La moelle est séparée du rachis par les trois méninges. De l'extérieur vers l'intérieur:

Espace épidural1- La dure-mère très résistante, elle a la forme d'un fourreau dont l'extrémité inférieure estsituée à la hauteur de la 2ème vertèbre sacrée. Elle est séparée des vertèbres par un espace quicontient des plexus veineux, (différence majeure avec la dure mère intra- crânienne qui est colléeà l'os).

Espace sous dural2- L'arachnoïde appliqué à la face interne de la dure-mère, il est transparent et sert de réservoirau liquide céphalo-rachidien.

Espace sous arachnoïdien.3- La pie-mère inséparable de la surface du tissus nerveux dont elle épouse les moindresaccidents. Elle contient un réseau de petits vaisseaux qui jouent un rôle important dans lanutrition des cellules du névraxe (Réseau pie-mérien).

c- Les méninges accompagnent les racines et les nerfs rachidiens lorsqu’ils sortent du canal rachidien par les trous de conjugaison, ces gaines radiculaires sont visibles sur les radios durachis avec contraste).

d- Lorsque l'on fait une ponction lombaire il faut ponctionner l'espace sous-arachnoïdien endessous de la terminaison de la moelle pour ne pas courir le risque de la toucher (de L3 jusqu'ausacrum).

E) -Morphologie externe de la moellea- La moelle est parcourue de 6 sillons longitudinaux.- un sillon médian postérieur étroit et peu marqué en surface, en fait il se prolonge en profondeur.jusqu'à la substance grise par une cloison Je septum médian,- un sillon médian antérieur large et profond qui forme une gouttière pour l’artère spinale

antérieure,-quatre sillons collatéraux marqués par le passage des racines nerveuses,

-deux sillons postérieurs où pénètrent les racines postérieures sensitives,-deux sillons antérieurs par lesquels sortent les racines antérieures motrices.

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b- Ces sillons délimitent des cordons de substance blanche sur toute la hauteur de la moelle:postérieur, latéral et antérieur (pour chaque moitié de la moelle).

c- Les nerfs rachidiens sont formés par la réunion de deux racines: la racine antérieure est motrice, la racine postérieure est sensitive, elle présente un renflement le ganglion spinal qui contient le

corps cellulaire de tous les neurones sensitifs bipolaires.

MORPHOLOGIE INTERNE

Les coupes de moelle montrent deux régions : la substance grise centrale et la substance blanche àla périphérie.

A)- La substance grise centrale est constituée par les corps cellulaires des neurones et par lessynapses. Elle a la forme d’un H ou d’un papillon(symétrique par rapport à la ligne médianedeux cornes postérieures et deux cornes antérieures réunies par une partie centrale.

La corne postérieure sensitive, longue et effilée, atteint la périphérie de la moelle. Elle est diviséeen trois parties : la tête, le col et la base unie la partie centrale.

La corne antérieure motrice, courte et massive et n'atteint pas la périphérie de la moelle (il y a unpassage entre les cordons antérieur et latéral). Elle est divisée en deux parties la tête et la base. Elle contient les corps cellulaires des

motoneurones qui se groupent en noyaux. Les noyaux moteurs sont hypertrophiés dans la régions des plexus ce qui détermine l'existence

des renflements cervical et lombaire.

La partie centrale ou région intermédio-latéralis, est formée par des centres VEGETATIFS, sensitifs en arrière, moteurs en avant. Cette zone

végétative est développée de C8 à L2 provoquant un relief de la substance grise, la cornelatérale (système orthosympathique).

Au centre de la zone intermédiaire se trouve le canal de l’épendyme virtuel, entouré par les commissures grises antérieure et postérieure.

B)- La substance blanche périphérique est formée par les axones qui parcourent longitudinalementla moelle. Elle est divisée en cordons par les sillons :

antérieurs réunis par la commissure blanche antérieure, latéraux volumineux qui communiquent avec le cordon antérieur adjacente, postérieurs isolés par les cornes postérieures et par le septum médian.

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ANATOMO-PHYSIOLOGIE DE LA MOELLE

La moelle a une structure segmentaire qui lui permet un rôle propre dans les réflexes.Mais ce fonctionnement autonome est contrôlé par les centres supérieurs situés dans l’encéphale, grâce aux faisceaux qui parcourent le système nerveux. Ces grandes voies de conduction peuvent être:

ascendantes : ce sont les faisceaux sensitifs qui apportent les informations vers les centressupérieurs,

descendantes : ce sont les faisceaux moteurs qui transmettent la commande motrice auxmotoneurones situés dans la corne antérieure de la moelle.

VOIES ASCENDANTES: SENSIBILITÉ

Chaque feuillet embryologique possède une sensibilité propre:

Feuillet Sensibilitéectoblaste superficielle (peau),mésoblaste Profonde (os, muscles), articulations.endoblaste végétative (viscères).

1- Voies de la sensibilité superficielle.Il faut distinguer deux sensibilités superficielle, l'une renseigne sur les agressions extérieures l'autrepermet la reconnaissance des objets.

a- La sensibilité superficielle nociceptive renseigne sur les agressions.l)- Les récepteurs cutanés sont sensibles à trois sortes de stimulations:

-le tact grossier,-la chaleur,-la douleur.

2)- Le premier neurone:-pénètre par la racine postérieure, son corps cellulaire est toujours dans le ganglion spinal.-les axones qui partent vers la corne postérieure sont fin peu ou non myélinisés,-le premier relais a lieu dans la tête de la corne postérieure.

3)- Le deuxième neurone croise la ligne médiane par la commissure grise antérieure. Arrivé dans lecordon latéral de l'autre côté, il se coude à angle droit pour monter dans la moelle sans relaisjusqu'au THALAMUS où il se termine dans le noyau latéro-ventral-postérieur.

4)- Les FAISCEAUX SPINO-THALAMIQUES sont formés par le groupement des neurones de lasensibilité nociceptive. On distingue:

- le faisceau spino-thalamique antérieur situé dans le cordon antérieur qui véhicule le tactgrossier,- le faisceau spino-thalamique latéral qui le continue dans le cordon latéral, il véhicule lasensibilité thermique et douloureuse.

5)- Le troisième neurone unit le thalamus au cortex de la circonvolution pariétale ascendante.b-la sensibilité superficielle épicritique ou discriminative permet une reconnaissance précise desobjets par le tact léger,

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l)-Le Premier neurone présente le même trajet dans la racine postérieure mais son axone est degros calibre et myélinisé. Arrivé dans la moelle il glisse le long du bord interne de la cornepostérieure sans faire relais dans la moelle. Ces axones montent dans le cordon postérieurjusqu'au bulbe, ils se terminent dans les noyaux de GOLL et BURDACH.2)-Le deuxième neurone part des noyaux de relais bulbaires croise la ligne médiane et se terminedans le bulbe.3)-Le troisième neurone unit le thalamus au cortex pariétal ascendant.

c- Cette Conception Anatomique permet de faire un examen clinique de la sensibilité mais il fautsavoir qu’elle a été profondément modifiée par les recherches sur la douleur (cf cours sur l'organisation des voies de la douleur).

2) Les voies de la sensibilité profonde.

a -Les voies de la sensibilité profonde consciente partent de récepteurs ostéo-articulaires, Elles sontorganisées comme les voies de la sensibilité épicritique, sensibilité osseuse, position des segments ducorps dans l’espace même les yeux fermés).

b- Les voies de la sensibilité profonde Inconsciente se terminent dans le CERVELET.a-Le premier neurone part des récepteurs articulaires passe par la racine postérieure et se terminedans la base de la corne postérieure.b-Le deuxième neurone monte vers le cortex cérébelleux par les deux faisceaux spino-cérébelleux. + + + qui se terminent du même côté, il n'y a pas de croisement.

1) Le faisceau spino-cérébelleux de FLESCHIG est situé dans le cordon latéral au contact de lacorne postérieure, à la périphérie de la moelle. Il est formé par des axones qui n'ont pas croisé laligne médiane, Il traverse le bulbe et gagne le cervelet par le pédoncule cérébelleux inférieur dumême côté.

2) Le faisceau-spino cérébelleux croise DE GOWERS est situé devant le précédent qu'ilprolonge. Le deuxième neurone croise deux fois la ligne médiane (au niveau de la moelle puisdu tronc cérébral), il passe par le pédoncule cérébelleux supérieur homolatéral pour se terminerau niveau du cortex.

3) Ces voies s'intègrent dans le système de contrôle du tonus musculaire anti-gravitaire

3) Les voies de la sensibilité végétative n'ont pas une systématisation aussi précise. Elles renseignentsur l'état des viscères et sur la vasomotricité.

VOIES DESCENDANTES MOTRICITE

On distingue deux grands systèmes moteurs:- le système pyramidal qui assure la motricité volontaire soumise à la décision du cortex cérébral.- le système extrapyramidal qui n’est pas contrôlé par la volonté est issu de nombreux centres étagés sur tout l’encéphale .L’ensemble de ces voies motrices agit à la périphérie sur la contractionmusculaire, par l’intermédiaire du motoneurone alpha.

a- Le faisceau pyramidal ou cortico-spinal assure le contrôle de la motricité volontaire.Schématiquement il est formé d’axones qui unissent sans relais le cortex et la corne antérieure de la moelle.

1) Les corps cellulaires sont situés dans le cortex cérébral (Cellules pyramidales de la couche Vdu cortex de la frontale ascendante).

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2) Les axones gros et myélinisés traversent successivement les hémisphères cérébraux, lespédoncules, la protubérance, puis le bulbe où le faisceau pyramidal se divise en deux.-le faisceau pyramidal croisé ++++ est le plus important il croise la ligne médiane (décussation)et vient se placer dans le cordon latéral devant la corne postérieure.- le faisceau pyramidal direct, beaucoup moins volumineux, continue son trajet dans le cordonantérieur, les axones croisent la ligne médiane au niveau de leur terminaison médullaire.- Dans l'ensemble la terminaison de tout le faisceau pyramidal est croisée par rapport à sonorigine corticale.

b- Les voies exta-pyramidales sont nombreuses, leurs actions respectives sur la motricité et le tonusmusculaire sont difficiles à dissocier.

1) Elles assurent:-les mouvements automatiques et associés,

-la coordination des mouvements volontaires,-le contrôle du tonus musculaire.

2) Citons à titre d'exemple :- le faisceau pyramidal direct,- les faisceaux réticulo-spinaux (réticulée du tronc cérébral),- le faisceau rubro-spinal- le faisceau tecto-spinal- les faisceaux vestibulo-spinal.

ACTIVITE REFLEXE DE LA MOELLE

La moelle a une activité réflexe propre qui peut être contrôlée ou modifiée par les voies motricesprécédentes.

a- Le réflexe myoatique mono synaptique est le plus simple. Il fait intervenir l'arc réflexe dumétamère. Il est étudié cliniquement lors de la recherche des réflexes ostéo-tendineux.

- le neurone afférent de la sensibilité profonde est mis en activité par la percussion d’un tendon, dans le moelle une collatérale de l’axone va se terminer sur le motoneurone alpha situé dans lacorne antérieure du même métamère,- ce neurone moteur efférent stimulé provoque la contraction du muscle dont le tendon a étépercuté.Ces réflexes s'étudient au niveau des membres, par exemple:

- tricipital (C7),- rotulien (L4),- achilléen (SI).

b- les réflexes de défense sont poly-synaptiques et associent généralement plusieurs métamères.

Un réflexe de défense limité fait intervenir le métamère:un neurone afférent sensitif (nociceptif),un inter neurone qui va de la corne postérieure à la corne antérieure,un moto neurone alpha.

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Lors des stimulations agressives plus importantes, l'action réflexe fait intervenir plusieurssegments médullaires voisins. Par exemple la stimulation douloureuse de la plante du piedprovoque:

- une flexion du pied,- un retrait du membre inférieur du même côté,- une extension du membre inférieur controlatérale.

-Cette diffusion se fait grâce à des collatérales des neurones sensitifs et à des inter neuroneslongitudinaux qui parcourent la moelle sur plusieurs étages contre la substance grise.

c) -Les réflexes végétatifs sont des systèmes sympathiques antagonistes. Leur activité réflexe auniveau médullaire peut être modifiée par des centres végétatifs supérieurs (hypothalamus).

- l’orthosympathiquedont les médiateurs sont l'adrénaline ou la noradrénaline, estparticulièrement important au niveau de la moelle. Les centres situés dans la zoneintermédiaire (C8 à L2) interviennent dans tous les réflexes végétatifs qui vont de la motricitéoculaire intrinsèque jusqu'au contrôle des sphincters et dans la vasomotricité.

- le parasympathique dont le médiateur est l'acétylcholine est situé uniquement dans laterminaison de la moelle (S3 à Col), il contrôle la motricité des sphincters (la majeure partie duparasympathique est représentée par des noyaux des nerfs crâniens, surtout le X).

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TRONC CEREBRAL

Généralités

Le tronc cérébral est la partie de l'encéphale située entre la moelle et le cerveau. Il est situé dans lafosse postérieure et mesure environ 9 cm.

La face antérieure du tronc cérébral est divisée en trois parties bien individualisées :- le bulbe rachidien qui continue la moelle au niveau de l'articulation atlas occipital est cylindriqueet s'élargit progressivement, il mesure 3 cm.- la protubérance annulaire volumineuse en raison d'un gros bourrelet de fibres transversales(neurones du néo cérébellum) qui se surajoute aux structures longitudinales du tronc cérébral, ellemesure 4,5 cm.- les pédoncules cérébraux qui se séparent pour pénétrer dans les hémisphères, ils mesurent 1,5 cm.

Cette division est moins nette au niveau de la face postérieure :- qui est creusée par le quatrième ventricule,- et qui est recouverte par le cervelet qu'il faut enlever en sectionnant les pédoncules cérébelleuxpour la voir.

Anatomie descriptive du tronc cérébral.

Nous distinguerons une face antéro-latérale et une face postérieure.

A)- La face antérieure du tronc cérébral dont les trois étages sont bien individualisables trois étagesest le lieu d’émergence de la majorité des nerfs crâniens.

1)- LE BULBE.

a- En bas le bulbe se continue insensiblement avec la moelle à laquelle il ressemble beaucoup.Les sillons médullaires longitudinaux se continue sur toute la hauteur du bulbe.- le sillon médian antérieur moins profond ; il est très atténué, surtout au niveau de son tiersinférieur, par les fibres du faisceau pyramidal croisé qui déçussent- le sillon collatéral antérieur- le sillon collatéral postérieur.

Les sillons délimitent des cordons- le cordon antérieur qui est appelé pyramide antérieure du bulbe, est plus large à sa partiesupérieure en raison du relief du faisceau pyramidal sous-jacent.- le cordon latéral présente dans sa moitié supérieure le relief de l'olive bulbaire. Elle est ovoïde à

grand axe longitudinal (15 mm sur 5 mm), au contact du sillon collatéral antérieur qui prend à ceniveau le nom de sillon pré-olivaire (émergence du XII).

b- A la partie supérieure le sillon bulbo-protubérantiel qui sépare le bulbe de la protubérance esttrès net, et présente trois fossettes :

-le trou borgne à l'extrémité du sillon médian,-la fossette sus-olivaire au dessus de l'olive,-la fossette latérale en dehors.

c- De nombreux nerfs crâniens émergent des sillons de la face antérieure du bulbe.

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DANS LE SILLON BULBO-PROTUBERANTIEL: (de dedans en dehors)- au dessus du sillon collatéral antérieur le VI (moteur oculaire externe),

- dans la fossette latérale du bulbe le VII (facial), le VII bis (intermédiaire de Wrisberg) et le VIII(cochléo-vestibulaire).

DANS LE SILLON PRE-OLIVAIRE -le XII (grand hypoglosse).

DANS LE SILLON COLLATERAL POSTERIEUR: (de haut en bas) -le IX (glosso-pharyngien),

- le X (pneumogastrique),- le XI (spinal) avec ses deux racines médullaire et bulbaire.

2)- LA PROTUBERANCE OU PONT DE VAROLE.

a- La protubérance est limitée par deux sillons très marqués.- En bas le sillon bulbo-protubérantiel.- En haut le sillon ponto-mésencéphalique.

b- Elle est très volumineuse ; son relief est provoqué par la présence de fibres transversales,arciformes qui forment un gros bourrelet (fibres néo-cérébelleuses). Deux accidents sont à retenir:

Une gouttière médiane creusée par le tronc basilaire.

La fossette d’émergence du nerf trijumeau située au niveau du tiers supérieur de la protubérance, à l'union de la face antérieure et de la face latérale. Ce nerf possède deux racines :

- interne, petite, motrice,- externe, volumineuse, sensitive.

3) - LES PEDONCULES CEREBRAUX OU MESENCEPHALE.

a - les pédoncules cérébraux sont bien séparés en bas de la protubérance, par contre, la limitesupérieure conventionnelle est formée par les voies :

- chiasma sur la ligne médiane- bandelettes optiques latéralement.

b- Les pédoncules cérébraux.- Ce sont deux volumineuses colonnes obliques en haut et en dehors, qui se dirigent chacunedans un hémisphère (ils sont formés en grande partie par les voies pyramidales).- Ils délimitent entre eux une dépression triangulaire à sommet inférieur, l'espace inter-pédonculaire, limité de chaque côté par le bord interne des pédoncules, en haut par les voiesoptiques.

c - L’espace inter pédonculaire est divisé en deux régions : (c'est également le plancher du 3ème ventricule qui tombe entre les deux pédoncules)

-une partie inférieure triangulaire qui s'appelle l'espace perforé postérieure (orifice de passagede vaisseaux qui pénètrent dans le tronc cérébral) ;- une partie supérieure qui présente plusieurs reliefs, la tige de l’hypophyse contre le chiasma et les tubercules mamillaires en arrière.

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d - Un seul nerf crânien émerge de la face antérieure du mésencéphale, le III ou nerf moteur oculairecommun.

- Il sort le long du bord interne du pédoncule juste à la partie inférieure de l'espaceinterpédonculaire.- A son origine, il passe entre deux artères du système vertébro-basilaire (pince vasculaire du III) :

en bas la cérébelleuse supérieure,en haut la cérébrale postérieure,

B)–La face postérieure du tronc cérébral est plus complexe.- Pour l'étudier, il faut retirer le cervelet en coupant les pédoncules cérébelleux,- La division en trois étages n'est plus évidente, le quatrième ventricule se trouvant sur la facepostérieure du bulbe et de la protubérance.

1)- LA MOITIE INFERIEURE DU BULBE ressemble à la moelle qu'elle continue avec:-un sillon médian postérieur qui se termine à l'angle inférieur du quatrième ventricule.-un sillon intermédiaire qui sépare les faisceaux de Goll et Burdach.- Un sillon collatéral qui la sépare de la région antéro-latérale.

2) LE QUATRIEME VENTRICULE-est une cavité losangique à grand axe longitudinal, bordée par les pédoncules cérébelleux,

- il est situé sur la face postérieure du tronc cérébral en arrière de la protubérance et de la moitiésupérieure du bulbe,-il fait partie du système ventriculaire qui contient le LCR intra encéphalique,-on lui décrit un plancher, un toit et des bords latéraux.

- Le plancher du V4 est limité latéralement par les pédoncules cérébelleux, il présente plusieurs reliefslongitudinaux soulevés par les noyaux des nerfs crâniens.

- Le triangle inférieur bulbaire est situé dans la divergence des cordons postérieurs qui seterminent à l'angle latéral du V4 par une région renflée due à la présence des noyaux de Goll etBurdach sous-jacents (relais des voies de la sensibilité épicritique et de la sensibilité profondeconsciente). Ils se poursuivent par les pédoncules cérébelleux inférieurs.- Le triangle protubérantiel, à sommet supérieur, est limité par les pédoncules cérébelleuxsupérieurs.- Au niveau de l'angle latéral du V4 les pédoncules cérébelleux supérieur et inférieur s'unissentaux pédoncules cérébelleux moyen (fibres formant la protubérance) pour se diriger vers lecervelet.

- le toit du v4 est formé par trois éléments.

1) En bas la membrana tectoria triangulaire qui ferme le triangle bulbaire,- elle s'attache au niveau des pédoncules cérébelleux inférieurs (unions des faces interne etpostérieure),- elle contient les plexus choroïdes qui sécrètent le LCR dans le V4,- elle est percée au niveau du trou de MAGENDIE qui est la seule communication entre lesystème ventriculaire et les espaces sous-arachnoïdiens. Son imperforation entraîne unehydrocéphalie non communicante.

2) En haut la valvule de Vieussens triangulaire qui ferme le triangle protubérantiel. Elle seprolonge en haut par une lamelle : le frein de la valvule au bord latéral duquel émerge de chaquecôté un de chaque côté les nerfs pathétiques ou IV.

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3) La partie médiane située entre ces deux membranes est formée par la région médiane ducervelet.

4) Le V4 des possède des prolongements, les récessus, qui sont visibles sur les examensneuroradiologiques

-récessus latéraux aux angles latéraux du triangle bulbaire,-récessus postérieur au sommet de V4.

3) - LA LAME QUADRIJUMELLE est face postérieure de l'étage mésencéphalique.a- Elle est formée par 4 demies sphères de 6 à 8 mm de diamètre, les Tubercules Quadrijumeaux.

b- les Tubercules Quadrijumeaux sont des relais sur les voies sensorielles. Ils sont unis à desformations situées sous le thalamus, les corps genouillés, par des cordons apparents, les brasconjonctivaux.

-Les tubercules quadrijumeaux postérieurs sont rattachés aux corps genouillés internes, ils fontpartie des voies auditives.-Les tubercules quadrijumeaux antérieurs sont rattachés aux corps genouillés externes, ils fontpartie des voies visuelles.

SYSTEMATISATION DU TRONC CEREBRAL

Le tronc cérébral est constitué par trois catégories de structures fonctionnelles-des centres segmentaires : les noyaux des nerfs crâniens,-des centres supra segmentaires qui agissent à distance sur d'autres parties du système nerveux,- les faisceaux de passage qui relient les différents centres du système nerveux central.

NOYAUX DES NERFS CRANIENSA)- Généralités

Les noyaux des nerfs crâniens sont l'équivalent de la substance grise médullaire, ils peuvent êtremoteurs, sensitifs ou végétatifs.

1)- Dans le tronc cérébral la substance grise centrale subit des modifications morphologiques.- Les cornes postérieures sont attirées en dehors et en arrière lorsque les cordons postérieurs

s'écartent pour limiter le quatrième ventricule. La substance grise est segmentée par les faisceaux qui croisent la ligne médiane faisceau, par

exemple le faisceau pyramidal et les voies de la sensibilité au niveau du bulbe, les voiesnoécérébelleuses au niveau de la protubérance.

2)- La segmentation se fait en colonnes de substance grises longitudinales, elles mêmes segmentéesen noyaux. Elle peut être déduite de l'organisation de la substance grise médullaire. Si on établit lacorrespondance entre la substance grise médullaire et les colonnes des noyaux des nerfs crâniens, ontrouve dans l'ordre :

Moelle Tronc CérébralCorne postérieure colonne sensitive branchiale

colonne sensitive somitiqueCorne latérale colonne végétative sensitive

colonne végétative motrice

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3)- Les noyaux des nerfs peuvent être classé à partir de l'organisation en colonnes.

- Les nerfs SOMITIQUES sont simples et possèdent en général un seul noyau et une seulefonction, ils peuvent être:

-sensitifs: VIII,-moteurs: III, IV, VI, XII.

- Les nerfs BRANCHIAUX sont complexes, ils possèdent plusieurs noyaux situés dans lescolonnes branchiales et végétatives. Les fibres issues de plusieurs noyaux d’un même nerfconstituent un tronc unique à la périphérie.

Ce sont les V, VII, IX et X.

4)- Il existe plusieurs cas particuliers:a- Le I et le II qui ne sont pas de véritables nerfs crâniens mais des expansions du cerveau.b- Le III nerf somitique qui possède un noyau moteur végétatif ( Noyau d’Edinger).c- Le XI qui possède des fibres branchiales (racine bulbaire), et somitiques (racine médullaire).

B)- NERFS BRANCHIAUX possèdent plusieurs noyaux situés dans les colonnes branchiales etvégétatives. Ils peuvent donc avoir 4 fonctions dont l'une est en gênerai nettement prédominante.

l) - Le V ou TRIJUMEAU possède des fibres branchiales sensitives et motrices.- le noyau branchial moteur (N. masticateur) est situé dans la protubérance, il innerve les muscles

de la mastication en particulier le masséter.- le noyau branchial sensitif situé à la partie latérale du tronc, il commence dans la moelle

cervicale haute et se termine dans le mésencéphale. Il reçoit les fibres sensitives superficielles etprofondes de la face et du crâne.

2) Le VII ou FACIAL est formé de deux troncs.

- Le VII ou facial proprement dit est uniquement branchio-moteur pour les muscles peauciers de laface. Son noyau est situé à la partie inférieure de la protubérance.

-Le VII bis ou nerf intermédiaire de Wrisberg, est moins important et véhicule les autres fonctions:

- des fibres sensitives pour la partie postérieure de l'oreille externe (zone de Ramsay Hunt), ellesse terminent dans le noyau du V.- des fibres végétatives motrices issues des noyaux lacrymo-muco-nasal et salivaire supérieur(glandes sous-maxillaire et sub-linguale).- des fibres gustatives qui se terminent dans le tiers supérieur du noyau du faisceau solitaire(gustation pour les 213 antérieurs de la langue en avant du V lingual). Ce noyau commun au VII,au IX et au X est situé dans la colonne branchiale sensitive dans la moitié supérieure du bulbe.

3) Le IX ou GLOSSO-PHARYNGIEN possède les 4 fonctions.- Le noyau moteur branchial est constitué par la partie supérieure du noyau ambigu, (communaux VII, IX et X). Il contrôle la motricité du palais et du constricteur du pharynx (déglutition).- Le noyau moteur végétatif, salivaire inférieur, est situé à la partie supérieure du bulbe, ilcommande la sécrétion parotidienne)

- Les fibres sensitives végétatives, issues de la bifurcation carotidienne interviennent dans larégulation cardio-respiratoire. Elles se terminent dans le noyau dorsal du X.- Le 1/3 moyen du noyau du faisceau solitaire reçoit les fibres gustatives du tiers postérieur de la

langue.

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4) Le X ou PNEUMOGASTRIQUE a un rôle essentiellement végétatif- Le »noyau moteur branchial est le 1/3 moyen du noyau ambigu, il commande la motricité dularynx.- Le noyau moteur végétatif constitue la majeure partie du système parasympathique del'organisme, ce noyau cardio-pneumo-entérique contrôle en concurrence avecl'orthosympathique médullaire:

- le rythme cardiaque,- le rythme respiratoire,- la motricité et la sécrétion du tube digestif jusqu'au colon,

- la sécrétion du pancréas et des surrénales.-Le noyau sensitif végétatif qui renseigne le précédent et permet des réflexes directs est le noyaudorsal situé dans la moitié supérieure du bulbe.- Le noyau sensitif branchial formé par la partie inférieure du noyau du faisceau solitaire reçoitla sensibilité gustative de la base de la langue.

C)- LES NERFS SOMITIQUES

l ) Il existe 4 nerfs moteurs somitiques.a- Le IIl ou MOTEUR OCULAIRE COMMUN possède un gros noyau moteur situé sous lestubercules quadrijumeaux antérieurs, il innerve la majorité des muscles oculomoteursextrinsèques (strabisme et diplopie). On lui rattache un noyau moteur végétatif (noyaud'Edinger) parasympathique qui intervient dans la motricité oculaire intrinsèque(accommodation et constriction pupillaire), sa lésion provoque une mydriaseb- Le IV ou PATHETIQUE est également dans le mésencéphale sous les tuberculesquadrijumeaux postérieurs, il innerve le muscle grand oblique.c- Le VI ou MOTEUR OCULAIRE EXTERNE est situé à la partie inférieure de laprotubérance, il innerve le muscle droit externe.d- LE XII ou HYPOGLOSSE possède un volumineux noyau sur toute la longueur du bulbe. Ilinnerve les musclesde la langue (atrophie, paralysie, fibrillation de l’hémi langue).

2)- I1 existe un noyau sensitif somitique le VIII ou COCHLEO-VESTIBULAIRE possède unvolumineux noyau à l'angle interne du V4 donnant le relief de l’aileblanche externe. Il possèdedeux fonctions:

des noyaux cochléaires pour l'audition, des noyaux vestibulaires pour le contrôle de l'équilibre.

D) Le XI ou SPINAL possède deux noyaux de nature différente.- Le noyau somitique moteur est situé dans la moelle de C3 à CI, cette racine médullaire donne lesfibres motrices pour le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze.- Le noyau branchial moteur est constitué par la partie inférieure du noyau ambigu, il assure lecontrôle de la motricité du larynx (phonation et respiration). Les fibres motrices qui passent par laracine bulbaire sortent du tronc par le XI puis rejoignent le X pour donner en définitif le nerfrécurrent.

Confidentiel

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CENTRES SUPRA SEGMENTAIRESDU TRONC CEREBRAL

Le tronc cérébral possède des centres propres qui assurent des fonctions avec d'autres parties dusystème nerveux. Nous étudierons brièvement les principaux.

A)- Les centres bulbaires : ce sont les olives bulbaires.- Elles provoquent un relief dans la moitié supérieure du cordon latéral. El les ont une forme en fer acheval ondulé ouvert en arrière sur les coupes horizontales du bulbe.-Elles font partie du système extrapyramidal :- Elles reçoivent des afférences du thalamus et du noyau rouge (par le faisceau central de la calotte

qui traverse le tronc à travers la substance réticulée)- Elles envoient des efférences vers le cervelet (par les pédoncules cérébelleux inférieurshomolatéraux) et vers la moelle (faisceau olivo-spinal).

B)- Les centres protubérantiels sont moins volumineux mais plus nombreux.

a- Les noyaux du pont sont nombreux, ce sont les centres de relais des voies néo-cérébelleuses(fibres formant la protubérance). Ils sont situés dans le faisceau pyramidal dissocié.

b- L’olive protubérantielle qui est un relais sur le trajet des voie auditives est une petite lamelleondulée située près du noyau du facial.

C)- Les centres mésencéphaliques sont beaucoup plus importants par leur volume et leur rôlefonctionnel.

a-Le noyau rouge.-Le noyau rouge est une sphère de 8 mm de diamètre située:

- en arrière des pédoncules,- en dedans des faisceaux sensitifs qu'il repousse vers la périphérie.

-Il reçoit de nombreuses afférences- essentiellement du CERVELET par le pédoncule cérébelleux supérieur controlatéral (relaisdes voies paléo-cérébelleuses).- et des centres extrapyramidaux sus-jacents (cortex noyaux gris centraux).

-Plusieurs faisceaux partent du noyau rouge. Le plus important est le faisceau RUBRO-SPINALqui descend dans la moelle devant le faisceau pyramidal.

b- Le locus niger.- Chaque locus niger forme une cloison derrière son pédoncule qu'il isole. Il s'étend dans tout lemésencéphale et déborde en haut dans le diencéphale.- C’est un centre de relais fondamental dans le système EXTRA-PYRAMYDAL, ü est enrelation avec le striatum par des voies dopaminergiques (maladie de PARKINSON).

c- les tubercules quadrijumeaux sont des relais sur les voies sensorielles, ils interviennent dansdes systèmes réflexes inconscients.

1- les tubercules quadrijumeaux antérieurs sont sur les voies visuelles.2- les tubercules quadrijumeaux postérieurs sont sur les voies auditives.

d- La substance réticulée du tronc cérébral comble les espaces vides entre les faisceaux et lesnoyaux dans la partie centrale du tronc. Son rôle est fondamental dans le fonctionnement du systèmenerveux : Elle assure la COORDINATION entre les centres du tronc cérébral.

Confidentiel

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Elle contrôle le niveau de CONSCIENCE et le sommeil, la destruction de la réticuléemésencéphalique activatrice qui entoure l'aqueduc de Sylvius entraîne des troubles de laconscience et le décès du patient.

Elle intervient dans les mécanismes de contrôle de la transmission de la DOULEUR.

LE CERVELET

Généralités

A)- Le cervelet est situé en arrière du tronc cérébral dans la fosse postérieure, contre l'écaille del'occipital.

Il jour un rôle fondamental dans le système extrapyramidal.Il est situé en dérivation sur le tronc cérébral auquel il est rattaché par les pédoncules cérébelleux, ilest constitué de trois parties

Le vermis médian Les deux hémisphères cérébelleux situés de chaque côté.

Il est parcouru par des stries transversales, certaines profondes réalisent de véritables scissures sonpoids est de 140 grammes ; il est allongé transversalement dans la fosse postérieure et mesure :

- transversalement 10 cm,- d'avant en arrière 7 cm au niveau des hémisphères, 4 cm au niveau du vermis.

B)- La fosse postérieure est située dans l’étage postérieure de la base du crâne.

Elle est limitée.- en avant par l'apophyse basilaire de l'occipital et la lame quadrilatère du sphénoïde- au milieu, la face postérieure des rochers latéralement,- en arrière par l'occipital en dessous de la gouttière du sinus latéral,- haut elle est fermée par la tente du cervelet.

Elle communique avec les régions voisines.- en bas par le trou occipital qui laisse passer le bulbe- En haut par le Foramen Ovale de PACCHIONI, découpé dans la partie antérieure de la tente ducervelet, qui laisse passer le mésencéphale.

Anatomie descriptive du cervelet

A) Le cervelet présente 3 faces

une face antérieure située en arrière du tronc cérébral, une face supérieure sous la tente du cervelet, une face inférieure contre l’écaille de l'occipitale,

B) Nous retiendrons quelques caractères morphologiques du cervelet

a) le cervelet est parcouru de sillons et de scissures qui ont fait individualiser de nombreux lobulessur le vermis et les hémisphères. Nous retiendrons uniquement quelques éléments :

le GRAND SILLON CIRCONFERENTIEL de Vicq d'Azir qui sépare les faces supérieure etinférieure (il est en regard des sinus latéraux),

Confidentiel

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le CULMEN qui est la partie la plus élevée du vermis (en arrière des tubercules quadrijumeaux), les AMYGDALES cérébelleuses qui sont la partie la plus basse des hémisphères et qui atteignent

en bas le trou occipital, le LOBE FLOCCULO-NODULAIRE formé par un segment vermien situé en arrière du sommet

du V4 et les flocculi qui le continuent au niveau des hémisphère.

Le cervelet possède trois fonctions auxquelles correspondent des zones de cortex. Pour simplifier :-archéo cérébellum: lobe flocculo-nodulaire : équilibre-paléo cérébellum: face antérieure : tonus de posture-néo cérébellum : faces supérieure et inférieure : coordination musculaire

Structure interne du cervelet3

Nous verrons brièvement la structure interne du cervelet (cf cours histologie)

a) Sur une coupe sagittale médiane: on voit la substance grise externe, la substance blanche centrale.1) Le cortex, formé de substance grise est constitué de 3 couches de cellules dont l’organisation est très complexe. Ce sont de la périphérie à Intérieur

- les cellules moléculaires,-les cellules de Purkinje caractéristiques du cervelet-les cellules granulaires,

2) La substance blanche centrale est formée par les axones afférents et efférents

b) Une coupe transversale montre les noyaux cérébelleux de relais :-dans le vermis les deux noyaux du toit (archéocérébellum),- dans les hémisphères les noyaux dentelés (néocérébellum) et les noyaux globuleux et emboliformes(paléocérebellum).

c) Organisation générale des circuits cérébelleux .Tous les circuits comprennent trois neurones dans le cervelet:

1) le premier neurone afférent qui pénètre par un pédoncule et fait synapse avec une cellule de Purkinjesituée dans le cortex,2) la cellule de Purkinje, deuxième neurone, se e par un noyau cérébelleux,3) le troisième neurone efférent sort du cervelet après traitement de l'information.

Fonctions et organisation du cervelet

nous verrons successivement les 3 circuits fonctionnels du cervelet (dans la forme la plus simple)

L’archéo cérébellum intervient dans l’équilibre, sa lésion entraîne une démarche ébrieuse.a)l’information provient de l'oreille interne qui renseigne sur la position de la tête dans l’espace.le neurone périphérique emprunte le VIII et se termine dans les noyaux vestibulaires.

b) dans le cervelet:- le neurone cérébelleux afférent issu des noyaux vestibulaires se termine dans le cortex (lobe flocculo-

nodulaire),- le deuxième neurone se termine sur le noyau du toit,- le troisième neurone repart dans les noyaux vestibulaires.

c) des noyaux vestibulaires descendant dans la moelle, les faisceaux vestibulo spinaux (système extrapyramidal).

3 La structure interne et l’organisation du dcervelet n’ont pas été traités en cours.

Confidentiel

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Le paléo cérébellum contrôle le tonus antigravitaire, sa lésion entraîne une hypotonie (du côté de la lésion)a) l’information arrive par les neurones sensitifs profonds inconscients,b) dans le cervelet:

- le neurone afférent provient des faisceaux spino-cérébelleux et se termine sur le cortex de la faceantérieure du cervelet,-le deuxième neurone se termine sur les noyaux globuleux et emboliformes,-le troisième neurone va au noyau rouge controlatéral,

c) du noyau rouge descend le faisceau rubro-spinal, il recroise la ligne médiane dans le tronc et descend dansla moelle devant le faisceau pyramidal (système extra-pyramidal).

Le néo cérébellum contrôle la coordination des mouvements

a) l'information provient du cortex cérébral (frontal et temporal), les neurones descendant juste dans laprotubérance pour faire relais dans les noyaux du pont.b) dans le cervelet :- le neurone afférent qui vient de noyaux du pont croise la ligne médiane (ce sont les fibres qui formentla protubérance) et se termine sur le cortex cérébelleux, - le deuxième neurone descend vers le noyaudentelé,

- le troisième neurone efférent sort par le pédoncule cérébelleux supérieur et se termine dans lethalamus (noyau latéro-ventral moyen).

c) du thalamus le neurone se dirigent vers les aires motrices et promotrices du cortex cérébral frontal.

Dans la réalité ces circuits possèdent de nombreuses autres relations avec le tronc cérébral et les noyaux griscentraux.

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TROISIEME VENTRICULE et DIENCEPHALE

GénéralitésLe troisième ventricule qui contient du LCR communique :

en haut avec les deux ventricules latéraux par les trous de Monroe, en bas avec le quatrième ventricule par l'aqueduc de Sylvius.

Ses parois sont formées par les structures diencéphaliques qui sont nombreuses etfonctionnellement très importantes: thalamus, hypothalamus, sous thalamus et épithalamus.

Les commissures télencéphaliques qui unissent les deux hémisphères passent à la périphérie dutroisième ventricule. Ce sont : le corps calleux, la commissure blanche antérieure et le trigone.

Morphologie générale

Dans l’ensemble le V3 a la forme d'un entonnoir:- aplati transversalement par les deux thalamus,- et dont le sommet est situé en bas et en avant dans la région de l'hypophyse.

Sa face supérieure est cachée par les deux principales commissures télencéphaliques, le corpscalleux et le trigone réunis par une mince cloison sagittale médiane, le septum lucidum.

Anatomie descriptive

Chaque face latéraleEst en grande partie constituée par les 3/4 antérieurs de la face interne du thalamus. On distingue unepartie supérieure thalamique et une partie inférieure sous thalamique qui sont séparées par le sillonsous-thalamique de Monroe

a) les thalamus forment les 3/4 supérieurs des parois latérales du troisième ventricule.

1) les thalamus sont les plus volumineux noyaux gris diencéphaliques, ils sont ovoïdes à grandaxe antéropostérieur.

- ils sont légèrement obliques en avant et en dedans de telle manière que leurs pôles antérieurs setouchent presque alors que les pôles postérieurs sont nettement séparés (ce sont les pulvinars quine participent pas à la formation de la paroi du ventricule),- ils mesurent 4 cm de long et ont une section de 2 cm de diamètre.

2) les thalamus sont bien visibles sur les parois latérales car ils sont bordés par deux limitesnettes

- en haut l'habenula qui est un mince cordon de substance nerveuse accolée au thalamus,séparant sa face interne et sa face supérieure,

- en bas, on voit le sillon de Monroe, concave vers le haut qui part du trou de Monroe et seterminez à la limite postérieure du thalamus.

b) L'étage sous thalamique situé en dessous est moins étendu, il est divisé en deux régions :1) en avant l’hypothalamus qui se continue avec l'hypophyse,2) en arrière le sous thalamus qui se continue avec le mésencéphale.

Confidentiel

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c) Les trous de MONROE sont creusés à la partie antéro-supérieure des faces latérales. Ilspermettent le passage du LCR venant des ventricules latéraux. chacun de ces orifices est limité:

- par le pôle antérieur du thalamus en arrière,-par le pilier antérieur du trigone, en avant (il descend dans la paroi latérale jusqu'au tuberculemamillaire).

La face postérieure est constituée par l’espace inter-pédonculaire. On trouve donc d’avant en arrière:

l’infundibulum (continué par la tige de l'hypophyse),les tubercules mamillaires,l'espace perforé postérieur.

La face antérieure verticale unit le corps calleux à la tige de l'hypophyse. On trouve de haut enbas :

a) la lame sus optique tendue entre le bec du corps calleux et le bord antérieur du chiasmaoptique. Elle contient la commissure blanche antérieure qui unit les deux hémisphères enpassant :

juste sous le corps calleuxet en avant et au contact des piliers antérieurs du trigone,

b) en dessous du chiasma, c’est la paroi antérieure de 1'infundibulum qui commence aubordpostérieur du chiasma et se continue avec latige de l’hypophyse,

c) au niveau de la face supérieure du chiasma optique, il existe un petit cul de sac, le récessussupra optique.

La face supérieure, ou toit du ventricule, est formée par une menbrana tectoria comparable à celle duquatrième ventricule qui est tendue entre les habenulae et ferme complètement le ventricule (pasd’orifice comme pour le V4).

a)Les habénulae sont deux cordons de substance nerveuse non fonctionnelle qui séparent lesfaces antérieures et interne des thalamus. Elles commencent au niveau du trou de Monroe etviennent se réunir en arrière sur la ligne médiane pour se terminer dans l’épiphyse.b) Le toit du ventricule est complètement recouvert par le trigone et le corps calleux.

La face postérieure achève la fermeture du ventricule. On trouve de haut en bas : le cul de sac supra pinéal (distendu dans les hydrocéphalies le cul de sac pinéal dans l'insertion de l'épiphyse ou glande pinéale la commissure blanche postérieure enfin, l'origine de l'aqueduc de Sylvius qui commence à l’union des faces postérieure et

inférieure du V3.

Cette étude morphologique du troisième ventricule nous a permis de reconnaître les différentesrégions fonctionnelles du diencéphale :

- le thalamus,- le sous thalamus qui est la région de l'étage sous thalamique située en arrière des tuberculesmamillaires,- l'hypothalamus qui est la région de l'étage sous thalamique située en avant des tuberculesmamillaires,-l'épithalamus qui comprend les habenulae et l'épiphyse,-le méta thalamus : ce sont les corps genouillés qui font partie du thalamus.

Confidentiel

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Fonctions des formations diencéphaliquesLe thalamusa) Le thalamus est divise en de très nombreux noyaux qui possèdent une fonction donnée, nous lesregrouperons en trois groupes fonctionnels.-

a) L’archéo-thalamus qui est la substance réticulée.b) Le paléo-thalamus qui correspond aux noyaux de relais entre la périphérie le cortex cérébral,c) Le néo-thalamus qui regroupe les noyaux d'intégration. Il intervient dans les fonctionssupérieures complexes de l'homme grâce aux enseignements apportés par les noyauxprécédents.

b) La séparation des noyaux se fait également sur le plan anatomique à partie de la substance réticuléethalamique.c)d) Il existe anatomiquement deux grands groupes de noyaux : médians et latéraux qui sont séparés parune cloison verticale, la lame médullaire interne.

De plus à chaque extrémité est individualisé un noyau à cheval sur les régions médiane et latérale,ce sont les 'noyaux antérieur et postérieur (pulvinar)

Le groupe latéral est subdivisé en 4 noyaux-le noyau latéro-dorsal,-les trois noyaux latéro-ventraux situés en dessous (antérieur, moyen et postérieur).

Le groupe interne ou médian comporte deux noyaux:-le noyau médio-dorsal,-le noyau médio-ventral,

La réticulée thalamique enveloppe tous ces noyaux. Elle possède elle-même plusieurs noyaux, leplus important est le noyau centro-médian situé dans la lame médullaire interne contre le noyaulatéro-ventral postérieur.

Rôle fonctionnel des différents noyaux

a) les noyaux réticulés interviennent dans les mécanismes de contrôle de la vigilance, de la douleur etdes fonctions végétatives.

b) les noyaux de relais ont des fonctions très diverses.1) le noyau antérieur est un relais sur le circuit de la mémoire et de l'émotion qui dépend del'archi cortex.2)-le noyau latéro-ventral antérieur est sur les voies extra pyramidales, il reçoit desafférences du noyau lenticulaire et se projette sur le cortex frontal pré moteur.3)-le noyau latéro-ventral moyen est sur les voies néo cérébelleuses, il reçoit des afférencesdes noyaux dentelés du cervelet et se projette sur le cortex moteur de la frontale ascendante(coordination des mouvements).4) le noyau latéro-ventral postérieur reçoit toutes les voies de la sensibilité, qui se terminentsur le lobe frontal ascendant (ce schéma simple doit être modifié lors de l'étude des voies de ladouleur).5) il faut ajouter les corps genouillés situés à la face inférieure du pulvinar, ce sont des relais surles voies sensorielles :- corps genouillé externe relais des voies optiques pour le cortex occipital,- corps genouillé interne relais des voies auditives pour le cortex temporal.

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c) Les noyaux d’intégration

1) Le noyau médio-dorsal intervient dans la personnalité et le comportement et se projette sur lapartie antérieure du lobe frontal.2) Le pulvinar a un rôle dans le langage et se projette au niveau du carrefour,3) Le noyau latérao-dorsal intervient dans le schéma corporel, il est en relation avec le lobepariétal.

L'épithalamus se compose des habenula et de l'épiphyse, son rôle est limité chez l’homme.

Le sous thalamus.Est un centre important dans la motricité extrapyramidale, les lésions entraînent des mouvementsanormaux.Il comprend la zona incerta, le corps de Luys (hémibalisme), et le locus niger (maladie deParkinson).

L'hypothalamus

C'est une région très limitée du système nerveux central. Son rôle est considérable, la moindre lésionentraîne des troubles neurologiques et endocriniens majeurs ou même le décès du patient. Nousdistinguerons très schématiquement trois régions (qui contiennent chacune plusieurs noyaux) pourétudier les fonctions de l'hypothalamus en prenant leur rôle prédominant. Mais il faut savoir que laspécialisation de ci régions n'est pas aussi nette dans la réalité.

a) L'hypothalamus antérieur est situé au dessus de l'origine de la tige hypophysaire autour duchiasma, par des hormones il contrôle les sécrétions hypophysaires par deux mécanismes

- Par voie sanguine grâce au système porte hypothalamo-hypophysaire, il règle la libération deshormones antéhypophysaires elles contrôlent la sécrétion des glandes endocrines périphériques(thyroïde, corticosurrénales, glandes sexuelles).

- Par voie nerveuse, il envoie de l'ADH qui est stockée dans l’hypophyse postérieure (qui est de l’hypothalamus) puis libérer cette hormone antidiurétique qui règle la réabsorption de l’eau au niveau du rein (en son absence provoque un diabète insipide).

b) L'hypothalamus moyen intervient dans les fonctions végétatives de survie de l’individuetcorrespond au contrôle supérieur de tout le système végétatif, il est en relation avec le cortexémotionnel n intervient dans la soif, la faim, les fonctions cardio-respiratoires et avec l'ensemble del’hypothalamus us dans le contrôle de la vigilance (sa lésion provoque un coma irréversible).

c)L’hypothalamus postérieurest représenté par les tubercules mamillaires.

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PARTIE CENTRALE DU CERVEAU

Il existe plusieurs régions ou structures entre le V3 que nous venons de voir et le cortex.

les noyaux gris centrauxles capsuleset les ventricules latéraux

1) LES NOYAUX GRIS CENTRAUX TELENCEPHALIQUES

Ils sont situés près du diencéphale et du thalamus et laissent passer entre eux des faisceaux desubstance blanche qui forment les capsules.

A) LE NOYAU CAUDE a une forme en fer à cheval et s'enroule autour du Thalamus.a- il est séparé en plusieurs parties :

- la tête du noyau caudé est renflée, elle déborde le us en avant pour plonger dans le lobefrontal

- le corps est au dessus du thalamus auquel il est accolé. Sa partie postérieure au dessusdu pulvinar, se recourbe en bas et en dehors pour s'enfoncer latéralement dans lasubstance blanche.

- la queue est de nouveau dans un plan horizontal et se dirige en avant à la face interne ducerveau au dessus de la 5eme temporale dont elle est séparée par la corne temporale duventricule latéral

b-C'est un centre du système extrapyramidal

B) LE NOYAU LENTICULAIRE plus en dehors est nettement séparé du thalamus et dunoyau caudé par la substance blanche

- il a la forme d'un cône très aplati (sur les coupes il est triangulaire). Son sommet estdirigé vers le thalamus, sa base externe large est parallèle au lobe de l’insula,

- il est séparé en 3 parties par des lamelles de substance blanche parallèles à sa base. Ontrouve de dehors en dedans, le putamen, le pallidum externe et le pallidum interne.

- Il faut partie du système extra-pyramidal - Il reçoit des fibres du cortex et du noyaucaudé par le putamen

- Il envoie à partir du pallidum interne des axones vers le thalamus (noyau latéro-ventralantérieur), le sous thalamus, et le locus nager (relations strio-nigriques)

C) LE NOYAU AMYGDALIEN est une sphère de quelques mm de diamètre située dans leprolongement de la queue du noyau caudé dans la profondeur du pôle temporal. Il est enrelation avec le cortex olfactif (crises d’épilepsie olfactives)

Il- la SUBSTANCE BLANCHE CENTRALE.A) L substance blanche centrale comble les espaces situés entre les noyaux gris et le systèmeventriculaire. Elle est formée par l’ensemble des faisceaux;- prés du cortex elle est étalée et forme la couronne rayonnante,- dans la région des noyaux gris centraux elle passe dans dis défilés étroits, ce sont les capsulesoù les faisceaux sont regroupés.

B) La capsule interne est la plus importante.- elle est situées entre:

o en dedans le thalamus et le noyau caudé,

Confidentiel

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o en dehors le noyau lenticulaire et la queue du noyau caudé qui est déjetée endehors.

- c'est la plus volumineuse des capsules et sa lésion provoque des troubles neurologiquesimportants. En effet:

o elle est traversée par tous les faisceaux qui arrivent ou partent du thalamus,o elle est située à l'arrivée des pédoncules et est traversée par les faisceaux qui

unissent le cerveau et les centres sous-jacents (en particulier le faisceaupyramidal et le faisceau géniculé)

C) Il existe deux autres capsules plus en dehors :- capsule externe,- capsule extrême,

III-LES VENTRICULES LATERAUX.

Ils ont subi l'enroulement télencéphalique autour du noyau caudé comme un pneu autour d’une roue.Ils communiquent avec le troisième ventricule par les trous de MONROE.

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LE CORTEX CEREBRAL

GénéralitésA) L'EXAMEN MACROSCOPIQUE d'un cerveau humain montre d’emblée sa grande caractéristique : sa surface est parcourue par de nombreux sillons.Ces sillons permettent d'augmenter considérablement la surface du cortex qui est de l’ordrede 2m2, c'est à dire autant que la surface du corps. On voit l’importance de ce phénomène lorsque l'on sait que la substance grise est située en surface au niveau du cortex et qu’elle contient les corps cellulaires de tous les neurones télencéphaliques.

La surface corticale est subdivisée par des sillons, on distingue:- les scissures profondes qui séparent les lobes du cerveau,- les sillons moins profonds et plus nombreux qui subdivisent les lobes en circonvolutions.

B) L'EXAMEN AU MICROSCOPE permet d’individualiser trois types de cortex.a- Le néo-cortex le plus évolué, caractéristique des mammifères, il représente 90% de la surface ducerveau chez l'homme.

1) Ce né cortex est caractérisé par une organisation en 6 couches cellules qui sont de l’extérieur vers l’intérieur:- la couche moléculaire,- la couche granulaire externe,-la couche pyramidale interne (petites cellules pyramidales),-la couche granulaire interne,-la couche pyramidale interne (grandes cellules pyramidales)-la couche des cellules fusiformes

2) Les différentes couches cellulaires ont un rôle Particulier :- Les cellules granulaires reçoivent les informations (terminaisons des voies sensitives etsensorielles)-l es cellules pyramidales sont effectrices et sont chargées de commander les décisions' prisespar le cortex (par exemple celles de l’aire 4 forment le faisceau pyramidal) - les cellules moléculaires et fusiformes ont un rôle d’association (le corps calleux est formé par les cellules fusiformes)

b-le palécortex situé à la face interne du cerveau à une organisation cellulaire moins rigoureuse, ilest atrophique chez l'homme.

C- l'archicortex n'a que trois couches cellulaires (hippocampe).

ANATOMIE DESCRIPTIVE DU CORTEX

Il existe 4 grands lobes visibles sur la face externe et qui débordent sur la face interne.

Il existe une région propre à la face interne le lobe limbique ou circonvolution du corps calleux

Il existe deux régions invisibles :-l'insula au fond de la vallée sylvienne-l'hippocampe, en dedans de la 5e temporale

Confidentiel

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A) LE LOBE FRONTAL situé à la partie antérieure du cerveau est le plus volumineux et représente40 % du poids de chaque hémisphère

a)il est limité en arrière par la scissure de Rolando, oblique en bas et en avant presque verticale etqui n'atteint pas la scissure de Sylvius

b) il est divisé en 4 circonvolutions par des sillons-la circonvolution FRONTALE ASCENDANTE verticale est située entre la scissure de

Rolando et le sillon pré rolandique (+ + aire motrice)-les trois autres circonvolutions situées en avant lui sont perpendiculaires, ce sont de haut en

bas FI, F2 et F3,-deux circonvolutions débordent sur la face interne FI (frontale interne) et FA (partie

antérieure du lobule para-central).

B) LE LOBE PARIETAL situé en arrière de la scissure de Rolando a une organisation semblablemais avec seulement 3 circonvolutions :

- une circonvolution verticale, la PARIETALE ASCENDANTE, située entre la scissure deRolando et le sillon rétro-rolandique (++aire sensitive)- deux circonvolutions horizontales séparées par le sillon inter pariétal Pl et P2.

C) LE LOBE OCCIPITAL situé à la partie postérieure du cerveau a la forme «un cône, les sillonsconvergent vers le pôle occipital en individualisant 6 circonvolutions, 3 sur la face externe et 3 sur laface interne.

- Il est séparé des lobes situés devant lui par les scissures perpendiculaires dont seule l'interne estvisible,-05 et 06 situées sur la face interne du cerveau sont séparées par un sillon profond, la SCISSURECALCARINE ++. C'est sur les berges de cette scissure que se projettent les voies visuelles.

D) LE LOBE TEMPORAL est situé en dessous du lobe pariétal et du l@ pariétal et du lobe frontal, ilen est séparé par une scissure profonde (3 cm) LA SCISSURE DE SYLVIUS)

- il a une forme cylindrique et est séparé en 5 circonvolutions horizontales,-Tl est cachée et forme la berge inférieure de la vallée sylvienne (aires auditives),-T3 et T4 sont à la face interne,

C) LE LOBE DE L'INSULA est triangulaire à sommet postérieur, il est enfoui dans la profondeur dela vallée sylvienne .

D) LE LOBE LIMBIQUE ou cingulaire ou circonvolution du corps calleux est enroulé autour ducorps calleux. Il est situé entre le corps calleux et la scissure calloso-marginale (située à mi-distance ducorps calleux et de la convexité)

E) L'HIPPOCAMPE ou corne d'Ammon prolonge la 5 ème circonvolution temporale, il s'enroule àl'intérieur de la corne temporale du ventricule latéral.

F) LES LOBES PEUVENT COMMUNIQUER directement par des plis de passage :- OPERCULE ROLANDIQUE entre PA et FA en dessous de la scissure de Rolando (contrôlede la motricité du larynx).- LOBULE PARACENTRAL entre PA et FA à l'autre extrémité de la scissure de Rolando surla face interne de l'hémisphère (motricité et sensibilité du membre inférieur).- PLIS COURBE à l'extrémité postérieure de la scissure de Sylvius, il fait communiquer leslobes pariétal, occipital et temporal (zone du langage).

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FONCTIONS DES AIRES DU NEOCORTEX

Généralités.

Les études cliniques et neurophysiologiques ont permis de rattacher des fonctions du système nerveuxcentral à des aires corticales précises. On distingue trois groupes :

a)Les aires motrices effectrices où prédominent les cellules pyramidalesb) les aires sensitives et sensorielles réceptrices, formées d'un cortex granulaire. Elles peuventêtre

-primaires recevant les informations à l'état brut-ou secondaires autour des précédents, permettant d’intégrer et d'organiser les

renseignementsc) Les aires associatives où se situent les fonctions supérieures (langage, schéma corporel).

B) LES AIRES MOTRICES sont situées dans le lobe frontal

L’airemotrice principale (4) qui contrôle la motricité volontaire est située à !a partie postérieure dela frontale ascendante. Sa destruction provoque une hémiplégie controlatéraleb) Les aires motrices extra pyramidales sont situées principalement devant sur la FA et sur la partiepostérieure des circonvolutions frontales (6)c) I’airede la motricité oculaire volontaire se trouve au niveau du pied de F2 (aire 8), elle permet deregarder de l'autre côté (mouvement des yeux et rotation de la tête et du cou).

C) LES AIRES RECEPTRICES...

a) la sensibilité générale se trouve sur la pariétale ascendante (aires 3, 2, 1)

b) L’airede l'audition se trouve sur Tl, cachée dans la vallée sylvienne, aire primaire 21 et airesecondaire 22

c) l'aire visuelle (17) se trouve sur les lèvres de la scissure calcarine, elle est entourée par les airessecondaires (1 8 et 19) qui @dent sur la face externe du lobe occipital. Sa destruction provoque unehémianopsie latérale homonyme.

d) l’aire 46 située en bas de PA reçoit les informations gustatives

D) IL EXISTE DES AIRES VEGETATIVES. situées au niveau du lobe l'insula et sur la partieorbitaire du lobe frontal, elles agissent sur le système sympathique.

E) LES AIRES ASSOCIATIVES sont le siège des fonctions supérieures

Le plus souvent les individus sont droitiers, l’hémisphère gauche est le siège du langage, on l’appelle alors l’hémisphère dominant.

Les centres du langage sont situés dans l’hémisphère dominant. Leur destruction provoque uneaphasie.- expression au niveau du pied de FA ;- compréhension au niveau du carrefour ;

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l'aire du schéma corporel est située au niveau du carrefour de l’hémisphère non dominant, elle donne à l'individu la notion de son coprs (hémi asomatognosie, anosognosique).

Citons quelques autres fonctions :-aires praxiques: élaboration et déroulement des mouvements- aires gnosiques : reconnaissance des objets

F)- D'AUTRES FONCTIONS SONT DIFFICILEMENT LOCALISABLES

L’ intelligence qui fait intervenir tout le SNC

La personnalité qui est très modifiée par les lésions frontales, rhinencéphaliques, cingulaires,diencéphaliques (noyau médio-dorsal)

LE PALEOCORTEX

Le paléocortex principalement olfactif est atrophique chez l'homme. Il est situé à l'arrivée desracines du bulbe olfactif.-au niveau des 2/3 antérieurs de T5 et de l'uncus-dans le lobe frontal en dessous du bec du corps calleux contre la paroi antérieure du V3 (aireseptale)

L’ ARCHICORTEX

Il correspond à l'hippocampe, et fait partie du circuit de la mémoire (récente de fixation) et del'émotion (Papez 1937). Il comprend successivement:- I’hippocampe- le trigone- les tubercules mamillaires-le faisceau mamillo-thalamique du Vicq d’Azir-le noyau antérieur du Thalamus-la région cingulaire

Sa destruction bilatérale provoque un syndrome de Korsakoff.

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SYNTHESE DES GRANDES VOIES

VOIES DE LA MOTRICITE VOLONTAIRE

Elle est formée par le faisceau pyramidal ou cortico-spinal et par le faisceau géniculé destiné auxnoyaux d'origine des nerfs crâniens.

A) LE FAISCEAU PYRAMIDAL

Le faisceau pyramidal assure la liaison entre le cortex frontal ascendant et le Docteur JLBERTHELOT moto neurone alpha de la corne antérieure de la moelle.

a)L'aire motrice contient le corps cellulaire des motos neurones:

- elle est située à la partie postérieure de la frontale ascendante, - les cellules motricespyramidales se trouvent dans les couches III et V, les plus caractéristiques sont les grandescellules pyramidales de Betz dans la couche V. - Il existe une somatotopie fonctionnellereprésentant un corps diforme où les segments du corps sont représentés en fonction de leurrôle physiologique. Cet homnocule a les pieds en l'aire, au niveau du lobule para central.

b) Les axones parcourent tout le système nerveux en formant le faisceau pyramidal-.

dans le cerveau il est d'abord étalé en éventail formant la couronne rayonnante puis devientcompact pour traverser le bras postérieur de la capsule interne, - dans le mésencéphale, ilforme les 3/5 moyens du pied du pédoncule,

dans la protubérance, il est dissocié en petits faisceaux par les fibres néo cérébelleuses, (hémiplégies parcellaires dans les accidents vasculaires)- dans le bulbe où il est de nouveau compact, il croise la ligne médiane et se divise en deuxfaisceaux.

1) Le faisceau pyramidal croisé est le plus important, il possède 90 % des fibres,croise la ligne médiane à la partie inférieure du bulbe et descend dans la molle devantla corne postérieure.2) Le faisceau pyramidal direct descend près du sillon médian antérieur et croise àchaque niveau dans la moelle

B) LE FAISCEAU GENICULE

- naît à la partie inférieure de la frontale ascendante,-dans la capsule interne il est en avant du faisceau cortico-spinal contre la pointe du noyaulenticulaire. Il forme le 1/5 interne du pied du pédoncule et se termine progressivement dans lebulbe en consolant les noyaux moteurs des nerfs crâniens.

VOIES SENSORIELLESIl existe 4 voies sensorielles : auditive, olfactive, gustative, visuellesA) LES VOIES VISUELLES

a) Les cellules sensibles à la lumière sont situées dans la rétine qui est formée de 3 couchescellulaires-

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- Il y a deux sortes de cellules réceptrices, les cornes destinés à la vision diurne et colorée quise trouve au centre de la rétine au niveau de la macula ; les baronnets qui sont utilisés pour lavision nocturne et la luminosité sont tout autour- Les neurones bipolaires- les neurones multipolaires dont les axones sortent du globe oculaire (tâche aveugle) pourformer le nerf optique

- les fibres visuelles vont transmettre au cortex occipital toutes les informations reçues par la rétine- les rayons lumineux arrivent dans l'oeil et croisent son axe au niveau du cristallin, (leschamps visuels et rétiniens ont des noms opposés) pour décrire les hémianopsies on utilise leCHAMP VISUEL- Les informations passent naturellement dans le nerf optique (section = cécité unilatérale)- au niveau du chiasma ++ une partie des fibres croise la ligne médiane :

.les fibres externes continuent directement dans la bandelette optique du même côté(elles viennent de la moitié externe de la rétine). les fibres internes croisent la ligne médiane pour passer de l'autre côté (fibres venantde la moitié interne de la rétine). la section antéropostérieure du chiasma provoque une hémianopsie bitemporaletumeur de l'hypophyse).

- 1es bandelettes font relais dans les corps genouillés externes, le faisceau qui en part traversele cerveau (les radiations optiques de Gratiolet qui peuvent être détruites dans les accidentsvasculaires de la sylvienne ou de la choroïdienne antérieure)- Ces radiations se terminent sur les deux lèvres de la scissure calcarine, où la rétine se projettepoint par point sur la rétine (cette aire 17 a été appelée rétine corticale). 12aire 17 estvascularisée parl’artèrecalcarine branche terminale de l'artère cérébrale postérieure).

- l'aire 17 est entourée par les aires 18 et 19 qui intègrent les renseignements.

- Toutes les lésions rétro chiasmatiques complètes provoquent une HEMIANOPSIE LATÉRALEHOMONYME (le patient perd tout le champ visuel du côté opposé à la lésion).

c) Le schéma réel des voies optiques n'est pas aussi simple en particulier les fibres maculeras ont uneprojection bilatérale, mais les notions précédentes sont fondamentales pour l'examen neurologique.

B) LES VOIES GUSTATIVESa)Les cellules sensorielles reconnaissent 4 saveurs : acide, amer, salé, sucré.

b) les informations passent par les nerfs crâniens :-VII bis pour le 2/3 antérieurs de la langue-IX pour la partie postérieure de la langue en arrière du V lingual-X pour la partie supérieure du pharynx

c) Après un relais dans le noyau du Faisceau solitaire les voies gustatives passent avec les voiessensitives, font relais dans le thalamus et se terminent dans l'aire 46 en bas de la pariétale ascendante.

C) LES VOIES OLFACTIVESNous les avons vues le paléo cortex

D) LES VOIES AUDITIVES

a)Les cellules sensorielles sont situées dans l'oreille interne au niveau de la cochlée.

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b) le premier neurone, qui vient de l'oreille interne constitue une partie du VII, il sort du rocherpar le conduit auditif interne, traverse l'angle ponto cérébelleux (neurinomes de l'acoustique)pénètre dans le tronc cérébral et se termine dans un noyau situé dans l’angle latéral du plancherdu V4

c) le faisceau cochléaire (Reil latéral) monte au bord externe du Reil médian, arrivé dans lemésencéphale, il s'étale en surface en arrière des pédoncules dans le triangle de reil. Il setermine dans le tubercule quadrijumeaux postérieur et le corps genouillé interne.d) les voies auditives se terminent au niveau de la première circonvolution temporale.(Circonvolutions de Heschl).

Les voies auditives ne sont pas latéralisées ; la destruction ou l'ablation d'un lobe temporal ne provoquepas de surdité unilatérale.

VOIES SENSITIVES

Nous ne reverrons pas l'ensemble des voies sensitives, nous les avons étudiées avec les différentesrégions et elles sont considérablement modifiées lors de l’étude des mécanismes de la douleur

Disons simplement que le cortex est granulaire et qu'il existe une somatotopie fonctionnelle sensitiveau niveau de la pariétale ascendante, comparable à celle que nous avions vue pour la motricité.

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VASCULARISATION ARTERIELLE DE L’ENCEPHALE

La vascularisation du cerveau est assurée par deux systèmes : les carotides internes et le systèmevertébro-basilaire qui sont anastomosés dans la boite crânienne par le cercle artériel de la base oupolygone de WILLIS.L’obstruction des différentes artères encéphaliques, issues de ces grands axes artériels, provoque destroubles neurologiques fréquents et importants.

LE SYSTEME VERTEBRO-BASILAIREa- Il est formé à partir des artères vertébrales.

- Chaque artère vertébrale naît de l’artère sous-clavière dans la région sus claviculaire, ellemonte dans la région du cou (dans le canal transversaire) et pénètre dans la fosse postérieurepar le trou occipital.- Dans la fosse postérieure les artères vertébrales contournent la face antéro-latérale du bulbe etviennent se réunir sur la ligne médiane en regard du sillon bulbo-protubérantiel pour former letronc basilaire.

b-Le tronc basilaire monte dans sa gouttière médiane sur toute la hauteur de la protubérance.Arrivé au niveau du sillon ponto pédonculaire il se re divise en deux branches : les artèrescérébrale postérieures.

c-Les artères cérébrales postérieures contournent les pédoncules cérébraux, franchissent latente du cervelet et se terminent au niveau du cortex occipital (artère calcarine).

d-Le système vertébro-basilaire participe à la vascularisation de nombreuses structures du névraxe.Nous indiquerons les principales collatérales.

1) Pour la fosse postérieure :-les artères cérébelleuses inférieures ou PICA naissent des vertébrales,- les cérébelleuses moyennes naissent à l'origine du tronc basilaire,- les cérébelleuses supérieures naissent à la terminaison du tronc basilaire.

2) Pour la moelle cervicale les artères spinales antérieures et postérieures qui descendent par le trouoccipital.

3) Pour le cerveau les cérébrales postérieures (cortex occipital et diencéphale).

Il- LE SYSTEME CAROTIDIEN.

a-LES ARTERES CAROTIDES INTERNES qui viennent de la région du cou traversent le rocherpuis le sinus caverneux , elles se terminent au angles latéraux du chiasma optique. Elles n'ont qu'unecollatérale volumineuse sur tout leur trajet l'artère ophtalmique qui naît au dessus du sinus caverneux etvascularisél’orbite,elle passe dans le canal optique.

b- chaque carotide se termine en 4 branches terminales.

1- L'artère sylvienne ou cérébrale moyenne est la plus volumineuse elle semble continuer la carotideinterne, c'est dans sont territoire q que surviennent le plus souvent les accidents vasculaires cérébraux:- elle vascularisé la capsule interne et la face externe du cerveau.- sa thrombose entraîne une hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale et un unehémianopsie latérale homonymes ; lorsque la lésion siège du côté gauche il existe également uneaphasie.

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2- L'artère cérébrale antérieure se trouve dans la scissure inter-hémisphérique entre lobes frontaux,ses branches s'enroulent autour du corps calleux.

- elle vascularisent la face interne du cerveau- sa lésion provoque une hémiplégie à prédominance crurale (lobule para central), et des troubles de

la série frontale.

3)L’artèrecommunicante postérieure se dirige en arrière le long du tronc cérébral.

4-L'artère choroïdienne antérieure contourne le tronc cérébral dans la fente de Bichat.Elle vascularise :

-la capsule interne (hémiplégie massive),-les bandelettes optiques (hémianopsie latérale homonyme).

111- POLYGONE DE WILLIS.

Il réalise un cercle artériel complet qui unit le système vertébro-basilaire et les deux carotides auniveau de la base du crâne. Ce système anastomotique permet de suppléer en cas d’obstruction d’un des systèmes artériels .11 est formé par :

- en arrière par les deux cérébrales postérieures,- en avant par les deux cérébrales antérieures réunies par la courte communicante antérieure(quelques mm),- latéralement par les communicantes postérieures.

Le calibre de ces différents segments varie selon les individus, le rôle anastomotique du polygone estdonc extrêmement variable.

MENINGES INTRACRANIENNES4

A- LA DURE -MERE ENVOIE DES EXPANSIONS INDEFORMABLES qui cloisonnentl'intérieur de la boite crânienne et séparent les différentes parties de l'encéphale.

l)- Généralités.Ces cloisons de dure-mère s'insèrent à l'intérieur boite crânienne. Elles peuvent être :

- horizontales : les TENTES (cervelet, hypophyse),- verticales: les FAUX (cerveau et cervelet).

Les sinus veineux assurent le drainage de la majeure partie du sang veineux intracrânien. Ils sont situésdans les insertions des expansions. Ils ont une section triangulaire et sont formés par trois parois dedure-mère:

-la dure mère de la voûte,- et les deux parties de l’insertion en Y des cloisons dure mériennes,

2)-La faux du cerveau située sur la ligne médiane dans la scissure inter hémisphérique présente :-une insertion supérieure sur la ligne médiane qui va de la base du crâne jusqu’à la protubérance occipitale interne (SINUS LONGITUNAL SUPERIEUR),-une insertion antérieure étroite sur l’apophyse crista-galli,-un bort libre au dessus du corps calleux (SINUS LONGITUDNAL INFERIEUR)- une insertion postérieure large sur la partie médiane de la tente du cervelet (SINUS DROIT.

4 Ce chapitre ne fait plus partie du programme

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3)- La tente du cervelet est plus complexe et sépare la région du cerveau de la région de la fossepostérieure. C’est une cloison horizontale percée d'un large orifice antérieur Pour laisser Passer lesPEDONCULES CEREBRAUX.

a- Elle est tendue entre ses deux circonférences:- LA GRANDE CIRCONFERENCE s'insère sur la gouttière du sinus latéral de l’occipital sinus LATERAL), le bord supérieur du rocher, l'apophyse clinoide postérieure.- La PETITE CIRCONFERENCE est un bord libre en forme &arc de cercle dont seules lesextrémités antérieures sont insérées sur l'os, au niveau des apophyses clinoides antérieures. Ellene contient pas de sinus.-Ces deux circonférences se croisent en formant un triangle horizontal de dure mère dechacune côté de la selle turcique c'est le TOIT DU SINUS CAVERNEUX.

b) Elle a la forme d'une tente à deux versants car elle est plus haute sur la ligne médiane où eIle secroise avec les faux. Le sinus droit qui est dans ce croisement est nettement oblique en haut et enavant sur les artériographies).

4) LA FAUX DU CERVELET qui continue verticalement la faux du cerveau en dessous de la tentedu cervelet, est peut développée et se trouve en regard du vermis.

5) LA TENTE DE L'HYPOPHYSE ferme la selle turcique laissant un orifice pour la tige del'hypophyse.

B-LES SINUS VEINEUX INTRACRANIENS.Les sinus veineux qui drainent le sang intracrâniens sont groupés en deux systèmes.

a- Un système postérieur est formé par les sinus qui apportent ou drainent le sang veineux passant auniveau de la protubérance occipitale interne.

- Il reçoit les sinus situés dans la faux le sinus longitudinal supérieur, - le sinus droit qui drainele sinus longitudinal inférieur et les veines profondes par l'ampoule de Gallien. - Le sangveineux se draine en quasi totalité par les sinus latéraux.-Les sinus latéraux commencent au niveau de la protubérance occipitale, longent la voûte dansl'insertion de la grande circonférence puis descendent sur la face postérieure du rocher. - Ilssortent du crâne par l'extrémité postérieure large des trous déchirés postérieurs pour devenir lesveines jugulaires internes.

b) Le sinus caverneux est plus complexe.1) Les sinus caverneux sont situés de chaque côté de la selle turcique, les parois sont formées

par des expansions verticales de là dure-mère qui descendent du toit du sinus(triangulaire situé dans l'entrecroisement des circonférences de la tente du cervelet) jusqu'à la duremère de la base qui recouvre la grande aile du sphénoïde. Ces cloisons verticales restent en dedansdes trous grands ronds, ovales, et petit rond.

2) Des éléments vasculo-nerveux traversent le sinus caverneux :- dans le sang veineux LA CAROTIDE INTERNE, (fistules carotico-caverneuses) et le NI- dans les cloisons le III, le IV, la banche ophtalmique du V.

3) Le sinus caverneux communique avec le reste du système veineux :- en avant avec les veines de la face par la VEINE OPHTALMIQUE (extension des infections dela face et thrombose du sinus caverneux), - en arrière avec le sinus latéral par les sinus pétreux.

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HYPERTENSION INTRACRANIENNE

ET TOPOGRAPHIE CRANIO-ENCEPHALIQUE

Introduction

Le syndrome d'hypertension intracrânienne se rencontre dans de nombreuses affections neurologiqueset engage le pronostic vital immédiat. L'encéphale est détruit si les mécanismes compensateurs ou letraitement sont inefficaces.L'étude de l'encéphale et de ses enveloppes permet de comprendre les conséquences anatomiques et lessignes cliniques provoqués par une hypertension intracrânienne.

Anatomo-Physiologie de L'hypertension Intracrânienne

A- La boîte crânienne et la dure mère s'opposent aux modifications de volume du contenuintracrânien.

1) Chez l'adulte, la boîte crânienne estindéformable et toute augmentation de son contenu entraîneune augmentation de la pression intracrânienne. Normalement, la pression est de 10 à cm d'eau chezle sujet en décubitus latéral.2) La dure mère qui double la face interne du crâne envoie des expansions indéformablesqui cloisonnent l'intérieur de la boîte crânienne. La tente du cervelet sépare deux grandesrégions : au-dessus de la tente : l'étage sus-tentoriel qui contient le cerveau, il est lui-même divisé en

deux moitiés par la faux du cerveau, dessous de la tente : l'étage sous-tentoriel ou fosse postérieure, qui contient le tronc

cérébral et le cervelet.B -Le contenu crânien est divisé en trois secteurs, qui peuvent être à l'origine d'unehypertension crânienne.

-le secteur parenchymateux : les cellules nerveuses et gliales,-le secteur liquidien : le LCR ventriculaire (30-40 cm3),-le secteur vasculaire le sang artériel et veineux (80cm3).

C - Conséquences de l'hypertension crânienne.

1) Lorqu'une augmentation de volume et de pression survient anormalement dans une partie de laboîte crânienne, l'encéphale essaye de déborder vers les régions voisines où la pression est normale.Le névraxe s'engage dans les passages qui font communiquer les différentes parties du systèmenerveux :

en dessous de la faux pour les hémisphères (engagement cingulaire), à l'intérieur de la petite circonférence du cervelet : engagement temporal pour le cerveau, ++ .

engagement du culmen pour le cervelet, par le trou occipital engagement des amygdales cérébelleuses, ++

Lorsque la pression est très élevée, cet engagement est important, il comprime, puis détruit lesstructures nerveuses voisines entraînant le décès du patient

2) Si l'ensemble du cerveau augmente de volume, par exemple lors d'un œdème cérébral post-traumatique, l'hypertension crânienne bloque la circulation cérébrale lorsqu'elle atteint environ50mm de mercure. Les artériographies carotidiennes montrent un arrêt de la circulation cérébrale,

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les carotides internes ne sont pas visibles que jusqu'à la base du crâne. Le cerveau est détruit demanière irréversible.

3) Mécanismes compensateurs des variations du contenu crânien.

Il existe en permanence des variations des 3 secteurs, si l'un augmente de volume, les autres doiventdiminuer et compenser cette perturbation, chaque secteur joue un rôle différent :

le compartiment liquidien permet une compensation immédiate, le LCR sort des ventricules(HIC aiguës) (disparition des ventricules sur le scanner),

le compartiment vasculaire permet une compensation rapide, mais qui ne peut porter que surlûcm3 environ (rôle très limité),

le compartiment parenchymateux, le plus volumineux, peut assurer une compensationprogressive sur un délai long par déshydratation des cellules (HIC chronique).

Hypertension crânienne sus-tentorielle de l'adulte

A - Dans un premier temps, l'hypertension crânienne peut être compensée, si elle se développeprogressivement (sur des années pour les méningiomes).

a) Cliniquement, il existe au début :- des céphalées tenaces, d'aggravation progressive, plus importantes dans la deuxième partie de

la nuit,- des vomissements de type cérébral (faciles en fusée calmant la céphalée), -des troubles

neurologiques qui dépendant de la localisation de la lésion- un œdème au fond d'œil- la radio du crâne de profil montre des impressions digitiformes et des modifications de la selle

turcique

b) A un stade ultérieur apparaissent :d- une céphalée intense et permanente,e- une somnolence,f- des troubles visuels (risques de cécité irréversible)g- une raideur rachidienne (raideur de la nuque)

Devant toute suspicion d’HIC la ponction lombaire a évité formellement (engagement et décèsbrutal), il faut demander un scanner.

c) La décompensation de l'HIC (progressive ou rapide comme dans les traumatismes crâniens), donneun tableau gravissime par engagement de la cinquième temporale entre le mésencéphale et lapetite circonférence du cervelet. On observe :

une mydriase du côté de la lésion (compression du III et de ses fibres parasympathiques), un coma et des troubles végétatifs (lésion de la réticulée mésencéphalique activatrice située autourde l’aqueduc),

hémiplégie ou signes de décérébration de I'autre côté (destruction du faisceau pyramidal dans lepédoncule).

b) Enfin, la mydriase bilatérale, le coma profond avec des troubles végétatifs majeurs précèdent ledécès.

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Hypertension crânienne par lésion sous-tentorielle

Il existe une hypertension de la fosse postérieure associée à une hydrocéphalie.

A - L'hydrocéphalieL'hydrocéphalie est due au blocage du trou de Magendie qui est la seule possibilité de sortie duLCR des ventricules (où il est secrété), vers les espaces sous-arachnoïdiens (où il est résorbé).

Le liquide sous pression dilate les ventricules et provoque une HIC sus-tentorielle avec lesrisques que nous venons de voir.

B L’hypertension de la fosse postérieure associée, est également redoutable. Elle peut provoquer enengagement cérébelleux au niveau des deux orifices de communication de la fosse postérieure.

1) En haut, engagement du culmen comprimant les mêmes structures que l'engagement temporal.

2) En bas, engagement des amygdales cérébelleuses qui passent dans le trou occipital etdétruisent le bulbe. Avant ce stade, le tableau est dominé par : les troubles du tonus (torticolis, raideur de la nuque et hypertonie rachidienne), les troubles végétatifs (centres bulbaires) contrastant avec des troubles de la conscience

modérés au début.

Conséquences thérapeutiques

•Hospitaliser le malade immédiatement et rechercher la cause de l'HIC par les examens cliniques etradiologiques.•Ne pas faire de ponction lombaire (engagement des amygdales et décès immédiat dans les tumeurs de la fosse postérieure).•Dans les lésions sus-tentorielles, en urgence la seule possibilité est habituellement de diminuer lesecteur parenchymateux en provoquant une déshydratation,• Dans les lésions de la fosse postérieure, le traitement de l'hydrocéphalie peut sauver le patient (enurgence dérivation ventriculaire ventriculocystermostomie).

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maduva spinarii metamere

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