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RESUMEN

El objetivo de este seminario es sensibilizar hacia los indicadores tem-pranos que muestran los niños y niñas que posteriormente manifiestanun cuadro de Trastorno de Espectro Autista (TEA). La intervención tem-prana es tan crucial en este tipo de patología, que su detección es unaspecto clave ya que determina en gran medida el posterior desarrollode estos niños (el nivel de habilidades comunicativas, sociales, su nivel deautonomía personal, su nivel cognitivo) y por otro lado, ayuda a reducirde forma drástica la angustia del entorno familiar.

Se expone en qué consisten los trastornos del espectro autista o tras-tornos generalizados del desarrollo, se apuntan los signos de alerta antelos que los profesionales de la atención primaria han de sensibilizarsepara poder reconocer y se propone como prueba de screening el “Chatadaptado” que permite una valoración rápida de aspectos claves.

Esta prueba está por ser incluida de forma sistemática y generalizadadentro del control del niño sano, a la edad de 24 meses en la comuni-dad extremeña.

INTRODUCCIÓN

Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) son trastornos del neuro-desarrollo que se detectan en los primeros años de vida y que afectande forma significativa a las áreas de la comunicación, la interacción socialy la conducta. Es un trastorno permanente y que va a limitar de formadrástica la vida de la persona que lo padece y ocasionar un importan-te estrés en el ámbito familiar.

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Viernes 12 de noviembre de 2004Seminario:

“Trastornos del espectro autista;herramientas para su detección

en la consulta”

Moderadora:Mercedes Reymundo GarcíaPediatra, CS La Paz, Badajoz

� Trastornos del espectro autista;herramientas para su detección en la consulta Ana Clara Alonso FrancoPsicóloga, Asociación de Padres de NiñosAutistas de Badajoz (APNABA)

Textos disponibles en www.aepap.org

¿Cómo citar este artículo?

Alonso Franco AC.Trastornos del espectro autis-ta; herramientas para su detección en la consul-ta. En:AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría2004. Madrid: Exlibris Ediciones, 2004: p. 195-206.

Trastornos del espectro autista;herramientas para su detección

en la consulta

Ana Clara Alonso FrancoPsicóloga, Asociación de Padres

de Niños Autistas de Badajoz (APNABA)psicologí[email protected]

[email protected]

Madrid 11 al 13 de noviembre de 2004

www.aepap.org

En la actualidad, y con excepción del síndrome deRett (mutación en MECP2), no disponemos de marca-dores biológicos que nos ayuden a identificarlos, deforma que para establecer un diagnóstico nos tenemosque basar en las manifestaciones clínicas.

En la actualidad, y a pesar de una mayor difusión deesta patología, sigue resultando compleja su detección“temprana”, siendo la edad media de diagnóstico (6años) muy posterior a la edad en la que se detectanlos primeros indicadores de alarma –a pesar de tenerdatos que reflejan que cerca de la mitad de los padresde niños con TEA expresa abiertamente algún tipo deinquietud acerca del neurodesarrollo de sus hijoscuando estos tienen entre 18 y 24 meses–...

QUÉ HACE QUE ESTA EDAD DIAGNÓSTICA SE RETRASE DE FORMATAN SIGNIFICATIVA, QUÉ HACE ESTE DIAGNÓSTICO ESPECIALMENTECOMPLEJO...

• Su relativamente baja incidencia.

• La dificultad de los padres para detectar sínto-mas tan sutiles y de aparición tan insidiosa, másaún si es el primer hijo.

• La falta de información y formación de losprofesionales de atención primaria que les lle-va a:

– No conocer las manifestaciones clínicas consuficiente claridad y especificidad y a veces,dada la falta de seguridad, aplazar el diag-nóstico por no etiquetar erróneamente.

– Ni a ser receptivos a las inquietudes mani-festadas por los padres en esas áreas (unporcentaje significativo de padres, se quejade haber tenido que ejercer una considera-ble presión para que a su hijo se le remitie-ra a un especialista o tuvieron que acudir auno privado).

• La carencia de instrumentos específicos de valo-ración de estos aspectos relacionados con eldesarrollo comunicativo y social.

• El hecho de que el desarrollo sensorial y motor,sea adecuado en muchas ocasiones.

• Las diferentes formas de aparición del cuadro, aveces existen claras alteraciones desde el iniciodel desarrollo y en otras ocasiones, tras un pe-riodo de desarrollo normal existe una pérdidade habilidades.

• Los cambios que con la edad sufren las mani-festaciones clínicas (conductas repetitivas, len-guaje o socialización).

Ahora bien... en el momento actual, contamos conconocimientos suficientes para disminuir la edad dediagnóstico actual de los niños que presentan un TEA ydebemos ser conscientes de la importancia de detec-tarlo de forma temprana y derivarlo a los serviciosespecializados, puesto que el pronóstico de este niñovaría de forma significativa consiguiendo resultadosmejores que los alcanzados con tratamientos más tar-díos. Además, un diagnóstico precoz también facilita laplanificación de recursos (educativos, asistenciales ymédicos) y proporciona apoyo para un mejor manejodel estrés familiar.Asimismo, evita intervenciones inade-cuadas y el peregrinaje profesional de las familias enbusca de una respuesta a las dificultades de sus hijos,con el consiguiente coste emocional y económico.

¿EN QUÉ CONSISTEN LOS TRASTORNOSDEL ESPECTRO AUTISTA?

Los trastornos generalizados del desarrollo o trastor-nos del espectro autista, se definen por la existencia deuna alteración cualitativa en las siguientes áreas

• En la interacción social, que se define por:

– Alteración en los comportamientos no ver-bales que regulan la interacción social, tales

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A C T U A L I Z A C I Ó N E N P E D I A T R Í A 2 0 0 4

como la expresión facial, la postura corporalo el contacto ocular.

– La ausencia o dificultad para establecer rela-ciones adecuadas con iguales.

– Ausencia de la tendencia espontánea a bus-car y compartir intereses y objetos de inte-rés común.

– Una falta de reciprocidad social o emocio-nal.

• De la comunicación, que se define por:

– Retraso o ausencia total de lenguaje que nose intenta compensar con lenguaje no ver-bal.

– Dificultades para iniciar y mantener una con-versación.

– Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje(ecolalias, palilalias...).

– Ausencia de juego funcional con objetos, ojuego imitativo social.

• En la conducta, caracterizada por la presencia depatrones de comportamiento, intereses y activi-dades restringidos, repetitivos y estereotipados,definido por la presencia de al menos uno de lossiguientes síntomas:

– Preocupación absorbente por uno o máspatrones estereotipados y restrictivos de in-terés que resulta anormal por su intensidado por su objetivo.

– Adhesión aparentemente inflexible a rutinaso rituales específicos, no funcionales.

– Manierismos motores estereotipados y re-petitivos.

– Preocupación persistente por partes de ob-jetos.

A continuación, pasamos a diferenciar los diferentescuadros de trastorno generalizados del desarrollo, asaber:

• Trastorno autista.

• Trastorno de Rett.

• Trastorno de Asperger.

• Trastorno desintegrativo infantil.

• Trastorno generalizado del desarrollo no espe-cificado.

Trastorno autista

• Presencia de estas alteraciones antes de los trein-ta meses.

Trastrono de Rett

• Aparece sólo en mujeres.

• Se produce una desaceleración del crecimientodel perímetro craneal.

• Hay una pérdida del uso funcional de las manosy de habilidades motoras gruesas (marcha atáxi-ca).

• Se desarrollan una serie de estereotipias carac-terísticas (por ejemplo, lavado de manos).

• Alteraciones en la interacción social, transitorias.

• Causa genética conocida.

Trastorno de Asperger

• Mantiene intacta la capacidad cognitiva.

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T R A S T O R N O S D E L E S P E C T R O A U T I S T A ; H E R R A M I E N T A S P A R A S U D E T E C C I Ó N E N L A C O N S U LT A

• Presencia de habilidades especiales.

• Lenguaje formalmente correcto.

Trastorno desintegrativo infantil

• Periodo de desarrollo normal hasta los dosaños y posterior pérdida de habilidades adqui-ridas.

Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

Si existen alteraciones en las tres áreas señaladas pe-ro no existen síntomas suficientes para hablar de la pre-sencia de cualquiera de los trastornos generalizados deldesarrollo anteriormente señalados.

Existe un sólido acuerdo sobre estos criterios clíni-cos, sin embargo, se han señalado que existen algunaslimitaciones de cara a su utilidad con respecto a la de-tección temprana del trastorno que como los mismoscriterios señalan sería posible y deseable “antes de los30 meses”.

Es por ello, que planteamos como necesaria conoceruna descripción diferente del cuadro, tal como nos ladejó Rivière (1998) con la que consigue:

• Hacer un mayor hincapié en las funciones psi-cológicas subyacentes y que justifican la existen-cia de determinadas manifestaciones comporta-mentales (lo que permite su comprensión y va-loración).

• Mostrar las diferentes manifestaciones (a dife-rentes edades o por diferentes niveles decompetencia cognitiva) de una misma altera-ción.

Su revisión, puede ayudar a profundizar y compren-der mejor en qué consisten los trastornos del espectroautista.

DIMENSIÓN SOCIAL

Los aspectos que definen esta dimensión son los si-guientes:

• Relaciones sociales.

• Capacidad de referencia conjunta.

• Capacidades intersubjetivas y mentalistas.

Relaciones sociales

Nos encontraremos con dificultades para establecerrelaciones significativas, tanto con las figuras de referen-cia como con los iguales. En edades tempranas, puedeque apenas existan reacciones de apego (miedo alextraño, a la separación, o reacción tras la separación),puede no existir interés (miradas o atención) hacia losiguales, o podemos encontrar cierto interés en relacio-narse con iguales pero manifestar torpeza o falta desutileza a la hora de establecer estas relaciones (figurasde referencia e iguales).

Capacidad de referencia conjunta

Ausencia de conductas de acción conjunta (intercam-biarse una pelota, por ejemplo), de atención conjunta(coordinación triádica de la atención entre el niño, otrapersona y un evento) o de preocupaciones conjunta(es decir, conocer y conversar sobre temas que intere-san a la otra persona).

Capacidades intersubjetivas y mentalistas

Ausencia de resonancia emocional, o capacidad deintersubjetividad primaria, de contagiarse de las emo-ciones expresadas por otros, de resonar con ellascomo si fuera la piel de un tambor.También, podemosencontrar alteraciones en la capacidad de percibir alos otros seres humanos como seres con mente(intersubjetividad secundaria), y con un estado mental(creencias, deseos, etc.) que puede ser diferente del

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propio, que puede explicar su conducta y que puedeno coincidir con la realidad. Además, su manejo com-plejo, supondría comprender y ejecutar situaciones deengaño.

DIMENSIÓN DE LA COMUNICACIÓN

Vamos a describir las alteraciones que aparecen enlos siguientes aspectos:

• Funciones comunicativas.

• Lenguaje expresivo.

• Lenguaje comprensivo.

Funciones comunicativas

Ausencia de actos comunicativos con función impera-tiva (pedir) y especialmente declarativa (compartir unaexperiencia).

Lenguaje expresivo

• Ausencia o retraso en el desarrollo del lenguajeoral. Cuando aparece suele seguir un curso dife-rente del habitual, pueden existir alteraciones enlos diferentes aspectos (formales), pero lo másespecifico de los TEA, es la alteración en aspec-tos pragmáticos, en el “uso” del lenguaje.

• Alteraciones en el lenguaje, como ecolalias (in-mediatas o demoradas) y la inversión pronomi-nal o confusiones con términos deícticos (cuyovalor o significado varía en función de la perso-na que es el hablante).

• Dificultades en la conversación y en el discurso,no suelen tener en cuenta el estado mental delinterlocutor, con lo que no existe reciprocidaden la conversación, sino más bien pasa a ser algocompletamente unilateral, bien porque la perso-na con TEA se limita a contestar a preguntas for-muladas por su interlocutor, de forma bastante

lacónica, escueta o bien porque se centra enalgún tema de su interés y habla sin parar sobreél, sin dar muestras de comprender la posiblefalta de interés, aburrimiento o deseo de cam-bio de tema del interlocutor.

Lenguaje comprensivo-receptivo

• En los primeros momentos del desarrollo, sole-mos encontrarnos una ausencia de respuestahacia el lenguaje, los niños /as con TEA, no res-ponden al ser llamados por su nombre y lospadres señalan este aspecto cómo uno de susprimeras “alarmas”.

• Posteriormente, desde un punto de vista evolu-tivo nos encontramos con personas con TEAque son capaces de responder a consignas sen-cillas, muy apoyadas por el contexto, y en el quellevan a cabo un escaso análisis estructural de loque se les “dice”.

• En el siguiente nivel, se encuentran aquellos queson capaces de este análisis estructural que hande hacer consciente y finalmente, aquellos quepresentan menor afectación, cuyas dificultadesestán centradas en la comprensión del discurso,consistente en una interpretación literal y des-contextualizada de lo que escuchan. Por ejem-plo, en una exploración estábamos haciendouna tarea de simulación, donde se le mostraba aun chico una tarjeta con una acción y se le invi-taba a que la simulara, a que hiciera como siestuviera haciendo lo que allí se representaba.Habiéndole mostrado una tarjeta con una ima-gen de un chico cepillándose los dientes, leanimo a repetir dicha acción. Al comprobar quelo hace de manera un tanto escueta, le pregun-to “¿no te echas pasta?” con el objetivo de queampliara la demostración que está llevando acabo. Detiene su acción, me mira sorprendido yme contesta… “no, no, no… hoy he comidosopa!!”, haciendo una interpretación totalmentedescontextualizada de mi pregunta…

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DIMENSIÓN DE LA ANTICIPACIÓN Y FLEXIBILIDAD

Los aspectos a analizar en este caso son:

• Competencias de anticipación.

• Flexibilidad mental y comportamental.

• Sentido de la propia actividad.

Competencias de anticipación

Encontramos:

• Ausencia total de conductas anticipatorias ensituaciones en las que está directamente implica-do. Sí es capaz de anticipar en situaciones externasa sí mismo y por ello se “fija” a estímulos que serepiten una y otra vez (antes que a situaciones).

• Ciertas competencias de anticipación en actosque se repiten a diario, pero con mucha necesi-dad de estructuración externa e importantesdificultades para asumir cambios. Se muestraninquietos en periodos que no siguen un ordenhabitual (fines de semana o vacaciones).

• En los casos de menor afectación, nos encon-tramos con cierta capacidad para regular y pla-nificar su propio tiempo, no obstante, en cual-quier caso presenta dificultades para manejar unfuturo no inmediato y proyectarse en él.

Flexibilidad mental y comportamental

Observaremos, desde presencia de estereotipias (mo-vimientos repetidos con posible función de autorregula-ción emocional), rituales simples o complejos (por ejem-plo, colocar todos los objetos unos pegados a otros, nopudiendo existir espacio entre ellos) obsesiones e inte-reses restringidos y poco funcionales (pueden estar inte-resados por las herramientas, o por los animales o porlos parques temáticos).

Sentido de la propia actividad

En este aspecto, veremos como están directamenterelacionadas la capacidad de darle finalidad a la propiaactividad y la capacidad para desarrollar actividades deforma autónoma… Así, habrá personas con TEA

• Que presentan numerosas conductas sin meta(carreras sin sentido, por ejemplo) y una falta derespuesta a intentos externos (consignas) de di-rigir esta conducta,

• Personas que sólo son capaces de desarrollar ac-tividades funcionales sólo ante consignas externas.

• Otros, que son capaces de desarrollar ciertoscomportamientos funcionales con bastante gra-do de autonomía pero carecen de motivacionesintrínsecas.

• Finalmente, aquellas con capacidad para llevar acabo actividades complejas de ciclo largo (comomantener una actividad laboral o un curso aca-démico) pero no insertan dicha actividad den-tro de un proyecto vital dotándola de sentido.

DIMENSIÓN DE LA SIMBOLIZACIÓN

Diferenciamos los siguientes aspectos a considerar...

• Competencias de ficción e imaginación.

• Capacidad de imitación.

• Capacidad de suspensión.

Competencias de ficción e imaginación

En este caso, nos encontramos con personas conTEA que presentan diferentes niveles en su competen-cia para jugar…

• Desde una ausencia total de juego funcional ysimbólica.

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• A la existencia de capacidad de juego funcionalcon objetos, aplicándole propiedades esperables(por ejemplo, hacer rodar un cochecito).

• A desarrollar juego simbólico (el del hacer “co-mo si”) por incitación externa o fruto del apren-dizaje, pero dicho juego es poco elaborado, conescasa implicación y con frecuencia, con ciertocarácter repetitivo.

• Finalmente, nos encontramos individuos que tie-nen capacidades complejas de ficción, pero queestán muy centradas en un tema o personajeconcreto y suelen utilizarse como una forma deaislamiento de la realidad.

Capacidad de imitación

Esta capacidad se encuentra afectada en las personascon TEA, de alguna de las siguentes maneras:

• Ausencia total de competencias para imitar ac-tos de otras personas.

• Personas que son capaces de imitar movimien-tos motores simples por elicitación o algunasque son capaces de imitaciones espontáneaspero sin la implicación intersubjetiva que cabríaesperar.

• En aquellas personas de mayor competencia, susdificultades en esta dimensión, se reflejan en laausencia de modelos internos por los que guiar-se (“querer ser bombero como papá”, porejemplo). De existir modelos, están escogidospor características externas y concretas (“quie-ro ser veterinario para poner inyecciones a losanimales”).

Capacidad de suspensión

Se trata de la capacidad para “suspender” o interrum-pir una acción, con el fin de convertirlo en un símboloo referente que te permita comunicarte con otro ser

humano. La alteración en esta capacidad puede mani-festarse:

• Ausencia del gesto de señalar para comunicarse.

• Ausencia de la creación de referentes compar-tidos en el juego funcional y simbólico.

• Ausencia de la capacidad para dejar en suspen-so representaciones mentales (comprensión demetáforas, ironías, estados mentales, etc.).

LOS SIGNOS DE ALERTA PARA LOS TEA

Y una vez que conocemos con mayor profundidaden qué consisten los TEA, consideramos relevante,hacer especial hincapié en describir de forma porme-norizada aquellos comportamientos que son funda-mentales en la detección de los TEA en los primerosaños y cuya desviación del desarrollo normal tendríaque ser detectada por los profesionales de la atenciónprimaria. Es necesario que estos comportamientossean valorados en todos los niños y especialmente, enaquellos que presenten algún grado de retraso madu-rativo o sufran alguna pérdida de habilidades ya adqui-ridas.

El conocer esta serie de aspectos y la importancia desu ausencia o desviación del desarrollo normal, permiti-rá aplicar con mayor fiabilidad y seguridad los instru-mentos proporcionados para la detección precoz delos TEA (el CHAT “adaptado”)

• El juego interactivo.

• El juego recíproco.

• El juego funcional con objetos.

• El juego simbólico (“como si...”).

• Interés social.

• Atención conjunta.

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• Estereotipias.

• Respuesta de comprensión de emociones y em-patía.

• Imitación.

Juego interactivo

Cómo responde el niño ante los juegos circulares, enlos que existen una estructura de “pregunta-respuesta” .Trataríamos de comprobar si se implica, se comprometeemocionalmente en ellos, anticipa o los solicita fuera dela situación en la que habitualmente se desarrollan.

• Ejemplos: cucú-tras, hormiguitas, curri-curri, etc

Juego recíproco

En este caso se trata de observar la capacidad deacción conjunta sobre un objeto que se pone de mani-fiesto en este tipo de juegos de intercambio, así comosu capacidad para respetar la toma de turnos e impli-carse en esta actividad de carácter lúdico.

• Ejemplos: lanzarse una pelota o un coche, hacerun dibujo con un solo lápiz, construir una torreentre dos…

Juego funcional

Utilizar cualquier juguete de la forma “esperable” parala cual está “hecho”. Dejando a un lado manipulacionesde carácter más inmaduro como golpear, chupar o arro-jar... o de carácter más estereotipado.

• Ejemplos: hacer rodar un coche, hacer un puzz-le o pintar con un lápiz... utilizar cualquier mate-rial de forma esperable.

Juego simbólico “hacer como si”

En este caso, se trata de manipulaciones de los obje-tos en los cuales el niño aporta algo de su “imaginación”

separándose de la realidad concreta del objeto en sí (enmayor o menor medida).

• Ejemplo: un bolígrafo es un avión o una caja decerillas es un coche.

Interés social

• Por las figuras de referencia…

– Si observamos conductas de apego, reac-ción a la separación (antes y después), reac-ciones ante los extraños.

– O miradas de carácter referencial (con laque el niño busca información en la cara desus progenitores para decidir cómo tieneque reaccionar ante un estímulo o personaque se le presenta).

• Por los iguales...

– Habría que observar si ¿los mira?, ¿los imita?,¿se acerca a ellos?

Conductas de atención conjunta

Comportamiento prelingüístico que representa lacoordinación triádica de la atención del niño, otra per-sona y un objeto o evento.

• Comprender el señalamiento digital.

– Se tratará de evaluar la capacidad de com-prensión del niño al señalamiento digital co-mo respuesta ante la consigna “mira” al tiem-po que señalamos algo que se sitúa detrás delniño/a. Nos preguntaremos si nos prestaatención, y si lo hace a qué presta atenciónconcretamente (a nuestra mano o al objetoque es señalado?).

• Utilizar el señalamiento digital.

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– Para pedir lo que desea, trataríamos de ave-riguar si señala en diferentes contextos aque-llo que desea, y si al hacerlo, mira únicamen-te al objeto señalado o existe una mirada al-ternativa al objeto y a la persona a la que leestá pidiendo.

– Para compartir lo que le interesa (que no esalgo que desea, sino que le llama la atención,por ejemplo, un “pipi”o un “guau” o la “luna”que nosotros le hemos señalado en otrasmuchas ocasiones. De nuevo, es importantefijarse si existe una mirada alternativa entrelo que señala y el adulto con el que com-parte su experiencia.

Se ha detectado que como un aspecto realmentepredictivo en la gravedad del déficit de las personascon TEA, su capacidad de monitorizar y regular suatención hacia otra persona en relación con objetos yeventos. Es por ello, que especialmente este aspecto,la atención conjunta, ha de ser tratado con especialconsideración

Estereotipias

Se trata de valorar la presencia de movimientos repe-titivos, no funcionales o también de posturas “extrañas”de los dedos o una exploración atípica de los objetos.Este tipo de conductas raramente se observan en niñosde dos años, y sin embargo, en torno a los tres años ymedio, suelen ser muy frecuentes.

• Ejemplos:

– Balanceo, aleteo, giros, guiños...

– Mirarse las manos.

– Mirar los objetos de “reojo” o demasiadocerca u observar minuciosamente una partede los mismos...

Emociones

Nos centraríamos en valorar el mundo emocionaldel niño, que comienza con la mera “resonancia emo-cional” o contagio de las emociones expresadas porotros (en su aspecto “comprensivo”) así como obser-var y preguntar si las emociones expresadas por el niño/a suelen ser coherentes con la situación (o, por ejem-plo, le observamos que se ríe sin causa aparente).

Imitación

Trataremos de valorar si se observan conductas de“imitación social”en las que el niño/a hace acciones outiliza los objetos cómo ve que sus padres o sus her-manos lo hacen. Por ejemplo:

• Dice adiós con la mano.

• “Utiliza el mando de la TV o el teléfono comover hacer a otros” (independientemente de queno sea efectivo /a en su ejecución).

LOS INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN

El Chat adaptado es un instrumento que estamosponiendo a prueba y que fue una adaptación llevada acabo por el equipo de diagnóstico y orientación deAPNABA, a partir del “Chat” elaborado por Baron-Cohen. Se realizaron adaptaciones de carácter cultural(incluyendo ejemplos apropiados a nuestro contexto) yse eliminó alguna pregunta que, desde nuestro puntode vista, valoraba aspectos menos claves –de carácterconductual o manipulativo–.

El objetivo es que sea utilizado por los profesionalesde atención primaria, permitiéndole en unos pocosminutos realizar una prueba de screening a los 24meses que detecta los síntomas que pueden indicarnosla existencia de un TEA, y posibilita su remisión a los ser-vicios especializados con el fin de comenzar a interve-nir de la forma más temprana posible. Consta de cincoítems que se preguntan al cuidador del niño y otroscuatro que observa el pediatra directamente.Valora los

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y ha mostrado ser de utilidad en la detección precoz desíntomas de autismo, por su especificad y valor predicti-vo positivo. Su sensibilidad es aceptable pero no plena, yaque no identifica todos los posibles casos –aquellos quetienen mejores competencias sociales y comunicativas–.En la actualidad hay una versión modificada (M-CHAT)dirigida a padres que consta de 23 ítems y goza de mayorfiabilidad.

En cualquier caso, y como pauta generalizada existeuna indicación absoluta de llevar a cabo una evaluaciónglobal del los TEA, en todos los niños que:

• Con 12 meses de edad no tengan balbuceo ono presenten algún tipo de gesto social (deciradiós o señalar),

• Con 16 meses no dispongan de las primeras pa-labras.

• Con 24 meses no hayan elaborado frases es-pontáneas de dos palabras.

• Que a cualquier edad sufran algún tipo de pér-dida de lenguaje o de habilidades sociales.

indicadores de riesgo que hemos señalado con anterio-ridad, a saber...

El Chat originariamente elaborado por Baron-Cohenfue diseñado para ser aplicado a los niños a los 18 meses,

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Ítems a preguntar al padre/madre

1. ¿Disfruta y se implica su hijo con juegos como los cinco lobitos, el cucú-tras, brincar sobre sus rodillas, etc?

2. ¿Se interesa por otros niños?

3. ¿Simula alguna vez su hijo con los objetos, haciendo “como si” las cosas fueran diferentes de lo queson…? (por ejemplo, hace “como si” un bloque de construcción o una caja fueran un coche)

4. ¿Señala alguna vez su hijo el dedo índice para pedir o llamar la atención sobre algo?

5. ¿Sabe su hijo/a jugar adecuadamente con juguetes pequeños o miniaturas (por ejemplo, coches o bloques, y no sólo llevárselos a la boca, manosearlos, tirarlos o golpearlos?

Ítems a observar por el profesional

a) Consiga la atención del niño y señale a través de la habitación un objeto interesante y diga ¡Oh mira!Hay un “nombre de juguete”. Observe la cara del niño ¿mira el niño a lo que usted está señalando?

b) Consiga la atención del niño y entonces déle un coche y un vaso, una cuchara, un plato y un muñeco.Observe si simula hacer algo con los objetos (por ejemplo, hace "como si" montara al muñeco en elcoche, le diera de comer, etc.)

c) Diga al niño/a “¿Dónde está la luz?” ¿Señala el niño con el dedo índice a la luz?

Se pretende evaluar...

Juego interactivoConexión emocional

Interés socialImitación

Juego simbólico

Atención conjunta

Juego funcional

Se pretende evaluar...

Atención conjunta

Juego funcionalJuego simbólico

Atención conjunta

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CHAT "ADAPTADO"

Sección A: Preguntar al padre/madre

1. ¿Disfruta y se implica su hijo con juegos como los cinco lobitos, el cucú-tras, brincar sobre sus rodillas, etc? SÍ NO

2. ¿Se interesa por otros niños? SÍ NO

3. ¿Simula alguna vez su hijo con los objetos, haciendo “como si” las cosas fueran diferentes de lo que son…? (por ejemplo, hace “como si” un bloque de construcción o una caja fueran un coche) SÍ NO

4. ¿Señala alguna vez su hijo el dedo índice para pedir o llamar la atención sobre algo? SÍ NO

5. ¿Sabe su hijo jugar adecuadamente con juguetes pequeños o miniaturas (por ejemplo, coches o bloques, y no sólo llevárselos a la boca, manosearlos, tirarlos o golpearlos? SÍ NO

Sección B: Observación del profesional

a) Consiga la atención del niño y señale a través de la habitación un objeto interesante y diga “¡Oh mira! Hay un nombre de juguete”. Observe la cara del niño ¿mira el niño a lo que usted está señalando? SÍ NO

b) Consiga la atención del niño y entonces déle un coche y un vaso, una cuchara, un plato y un muñeco. Observe si simula hacer algo con los objetos (por ejemplo, hace “como si” montara al muñeco en el coche, le diera de comer, etc.) SÍ NO

c) Diga al niño “¿Dónde está la luz?” ¿Señala el niño con el dedo índice a la luz? SÍ NO

A tener en cuenta a la hora de "valorar" el chat• En la pregunta 3, para registrar SÍ, asegurarse de que hay algún indicio que indica que realmente está creyendo que el objeto es el coche (por ejemplo, acom-

pañarlo con ruido).• En la observación a, para registrar SÍ, asegurarse de que el niño no ha mirado sólo a la mano, sino que realmente ha mirado al objeto que usted está seña-

lando.• En la observación b, si puede elicitar cualquier otro ejemplo de simulación con cualquier otro objeto, puntúe SÍ.• En la observación c, Repítalo con ¿dónde está el osito? o con cualquier otro objeto inalcanzable si el niño no entiende la palabra luz. Para registrar SÍ en

este ítem, el niño debe haber mirado a su cara en torno al momento de señalar.

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Bibliografía

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