Mª Lledó Tàrrega PorcarTutor: Manuel Batalla SalesCentro de Salud Rafalafena

La artrosis es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por un deterioro progresivo del cartílago hialino acompañado de alteraciones sinoviales y del hueso subcondral.

Probablemente se trate de un grupo heterogéneo de patologías con distinta etiología y pronóstico, pero con manifestaciones clínicas, anatomopatológicas y radiológicas comunes.

Puede afectar a todas las articulaciones, incluyendo las vertebrales.

También se denomina osteoartrosis y osteoartritis (OA).

Existe constancia de cambios artrósicos en huesos fósiles desde reptiles del Cretáceo hasta los hombres del Paleolítico.

Patología articular más prevalente.

La prevalencia aumenta claramente con la edad, (rara en su forma primaria antes de los 40 años).

Más frecuente y severa en mujeres en rodilla y manos y más frecuente y severa en hombres la artrosis vertebral.

Prevalencia radiológica del 80% en columna cervical en sujetos mayores de 75 años (con frecuencia sin manifestaciones clínicas).

Presenta discordancia clínico-radiológica (estudio EPISER).

En España en mayores de 20 años, prevalencia de 10,2% de artrosis de rodilla y 6,2% de artrosis de manos, con un pico en la década de los 70-79 años, con prevalencia del 33,7% para rodilla y 23,9% para las manos.

FACTORES NO MODIFICABLES· Genéticos (50% de los casos)

· Sexo (predominio en mujeres)

· Raza (+ OA rodillas en afroamericanas)

·Edad (a partir de los 45 años)

FACTORES MODIFICABLES· Obesidad (OA rodilla)

· Traumatismos previos

· Alteración alineación articular

· Actividad laboral (agricultor, martillo mecánico…)

· Deportes de competición

· Fuerza debilitada del cuádriceps

· Densidad Mineral Ósea (DMO) elevada

· Menopausia (aumenta el riesgo)

· Tabaquismo (disminuye el riesgo)

· Dieta (escasa en vit. C y/o D triplica el riesgo)

Es desconocida en un 70-85% de los casos (primaria).

Diversas enfermedades (metabólicas o endocrinas) se asocian con mayor frecuencia de artrosis (secundaria).

Fisiopatogenia: incluye factores genéticos, metabólicos y locales, que interactúan entre sí, deteriorando el cartílago, con reacción proliferativa del hueso subcondral e inflamación de la membrana sinovial.

Estudios genéticos: hasta 37 mutaciones en el gen COL2A1 (codificador del colágeno tipo II), predisposición a artrosis prematura.

Artrosis primaria (idiopática): - Generalizada - Localizada

Artrosis secundaria: - Enfermedades metabólicas: Hemocromatosis, Enf. Wilson.

- Enfermedades endocrinas: Acromegalia, Hiperparatiroidismo, Hipotiroidismo, deprivación estrogénica, Diabetes Mellitus.

- Artropatías microcristalinas: Enf. depósito pirofosfato cálcico (condrocalcinosis), Enf. depósito hidroxiapatita, Gota.

- Enfermedades articulares inflamatorias (secuelas): Artritis Reumatoide, Espondiloartropatías, Artritis infecciosa.

- Neuroartropatía - Hiperostosis Anquilosante Vertebral difusa - Hiperlaxitud articular primaria y enfermedad de Ehlers-Danlos

- Enfermedades óseas: Paget óseo, Osteonecrosis, Displasias óseas (cadera, epifisarias).

- Traumatismo articular (con fractura osteocondral).

- Disfunción articular interna: meniscopatía, Osteocondritis, Condromatosis sinovial –cuerpos libres intraarticulares-.

Manifestaciones clínicas cardinales:

- dolor articular - limitación funcional - crepitaciones - tumefacción o derrame sinovial

Articulaciones más afectadas: rodillas, manos (IF proximales y distales, trapeciometacarpiana), caderas, articulaciones del raquis y 1ª metatarsofalángica del pie.

Expresión clínica muy variable dependiendo de la artilacíón afecta y momento evolutivo.

Curso lento y progresivo con exacerbaciones dolorosas.

Síntoma fundamental: dolor crónico de características mecánicas (empeora con la actividad y mejora con el reposo), rigidez articular y limitación funcional. Dolor diurno que aparece al inicio de los movimientos y después mejora.

En fases tardías el dolor se hace de reposo y nocturno (tto qx).

Engrosamiento difuso de articulaciones periféricas.

Disminución del rango o amplitud articular.

Alteraciones en la alineación articular.

Crepitaciones (audibles o palpables): signo indicativo y diferencial de artrosis. Distinguirlas de los “chasquidos articulares”.

Dependen de la localización, se localizan sobretodo en:

Rodilla:

- cuerpos libres intraarticulares - meniscopatía degenerativa (bloqueos y crisis dolorosas agudas) - quiste poplíteo de Baker

Columna cervical y lumbar:

- artrosis unciforme: compresión radicular - artrosis interapofisaria: estenosis del canal raquídeo

·La anamnesis, la exploración física y la radiología son habitualmente suficientes para el diagnóstico, estadiaje y pronóstico de los pacientes con artrosis (SER).

· En el caso de sospecha de artrosis secundaria, pueden ser útiles los estudios de laboratorio.

Anamnesis:

Dolor de características mecánicas que aumenta con la sobrecarga articular y el inicio de la deambulación. Rigidez articular (< 30 min) y tras un periodo de inactividad. Ritmo artrósico.

Exploración física:

Valorar la presencia de crepitación, bloqueos, limitación del rango de movimientos activos y pasivos, deformidades y estabilidad articular. Derrame y aumento de calor local.

Artrosis primaria:

No existen pruebas de laboratorio específicas. VSG, PCR, FR, ANA son normales.

No existen marcadores bioquímicos útiles para valorar la progresión de la enfermedad ni con valor pronóstico.

Artrosis secundaria:

Ante la sospecha de artrosis secundaria, se deben pedir pruebas de laboratorio dirigidas a buscar la patología subyacente sospechada (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, DM, AR, Paget óseo, etc).

Radiología simple:

Técnica de imagen de primera elección.

· Tétrada característica:

- pinzamiento del espacio articular - osteofitos marginales - esclerosis del hueso subcondral - geodas subcondrales

· Fases avanzadas:

- desalineamiento de los ejes articulares (luxación articular) - deformidad articular

· Manos: Rx PA o palma-placa.· Rodillas: Rx en carga bipodal AP y lateral. Rx axial de rótulas a 30º.· Caderas: Rx AP de caderas en rotación interna. Rx axial de caderas.

· Otras pruebas de imagen:

- Ecografía (complicaciones)

- Tac y RNM (estudio de osteonecrosis y/o lesiones óseas asociada, planificación prequirúrgica.

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación de la artrosis de manos:

1) Dolor en la mano y rigidez durante la mayor parte de los días del mes previo.

2) Engrosamiento de estructuras óseas de más de 2 de las articulaciones seleccionadas (2ª y 3ª IFPs, 2ª y 3ª IFDs, trapeciometacarpianas).

3) Tumefacción en <2 MCFs.

4) Engrosamiento de estructuras óseas >2 IFDs.

5) Deformidad ósea en 2 o más de las articulaciones seleccionadas (2ª y 3ª IFPs, 2ª y 3ª IFDs, trapeciometacarpianas de ambas manos).

Debe cumplir 1, 2, 3 y uno de los 2 últimos (4, 5). Sensibilidad del 92%, Especificidad del 98%.

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación de la artrosis de rodilla:

CRITERIOS CLÍNICOS:

1) Dolor en la rodilla la mayor parte de los días del mes previo.

2) Crepitación en la movilización activa de la articulación.

3) Rigidez matutina de <30 minutos.

4) Edad >38 años.

5) Engrosamiento de estructuras óseas en la exploración.

Debe cumplir el criterio 1 junto con una de las siguientes combinaciones: (2, 3, 4) (2, 5) o (4, 5).

Sensibilidad del 89%, Especificidad del 88%.

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación de la artrosis de rodilla:

CRITERIOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS:

1) Dolor en la rodilla la mayor parte de los días del mes previo.

2) Osteofitos en los márgenes articulares en la radiografía.

3) Líquido sinovial característico de la artrosis (no inflamatorio).

4) Edad >40 años.

5) Rigidez matutina <30 minutos.

6) Crepitación en la movilización activa de la articulación.

Debe cumplir los criterios 1 y 2; o bien el 1 con alguna de estas combinaciones: (3, 5, 6) o (4, 5, 6).

Sensibilidad del 94%, Especificidad del 88%.

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación de la artrosis de cadera:

1) Dolor en la cadera durante la mayor parte de los días del mes previo.

2) VSG <20 mm/h.

3) Radiografía con osteofitos.

4) Radiografía con estrechamiento del espacio articular.

Debe cumplir el 1 junto con almenos 2 de los

criterios 2, 3, 4.

Artrosis de manos Artritis reumatoide Artritis psoriásica Gota

Afectación de IFP, IFD y trapecio-MTC

Afectación de IFP, MCF y huesos del carpo

Predominio de IFD Afectación de IFD en forma de tofos

Reactantes de fase aguda normales

Reactantes de fase aguda elevados

Reactantes de fase aguda elevados

Osteofitos/Geodas en Rx

Erosiones óseas en Rx Erosiones óseas en Rx

Artrosis de cadera Bursitis pertrocantérea

Necrosis avascular Sacroileítis

Dolor mecánico localizado en región inguinal con irradiación a región anterior del muslo y rodilla ipsilateral y limitación funcional asociada.

Dolor selectivo a la palpación en región trocantérea del fémur y que aumenta con el decúbito lateral por compresión de la bursa.

Dolor que aumenta con la sobrecarga y no desaparece con el reposo nocturno.

Dolor a nivel de región sacroilíaca de predominio nocturno y matutino y que no se relaciona con el ejercicio.

Artrosis de rodilla Condrocalcinosis Roturas meniscales

Necrosis avascular

Dolor mecánico que aumenta al inicio de la deambulación y crepitación asociada.

Dolor inflamatorio en forma de crisis, bilateral de rodillas y otras localizaciones menos típicas de artrosis (codos, muñecas, hombros). Calcificaciones rx asociadas.

Dolor mecánico que se agudiza al subir y bajar escaleras con sensación de bloqueo articular asociado.

Dolor en reposo y de predominio nocturno con rigidez asociada.

El tratamiento de la artrosis debe ser individualizado, adaptado a cada localización y se debe instaurar lo más precozmente posible (SER).

El tratamiento comprende medidas no farmacológicas y farmacológicas, entre las cuales se encuentran:

Tratamiento no farmacológico:Educación del paciente

Cursos de autoayuda

Pérdida de peso

Modalidades térmicas

Ejercicio

Ortesis

Cambios en las AVD

Estimulación nerviosa (TENS)

Magnetoterapia

Tratamiento

farmacológico:

Tópico: Capsaicina/AINES

Sistémico: Paracetamol

AINES/COX-2

Tramadol

Analgésicos narcóticos

Intraarticular:

Corticoides

Derivados á. hialurónico

LA EULAR (European League Against Rheumatism) propone el siguiente esquema terapéutico:

1) Educación sanitaria del paciente.

2) Evitar microtraumatismos de las manos.

3) Sencillos ejercicios para fortalecer la musculatura.

4) Tratamiento del dolor: Capsaicina tópica – Paracetamol 1g – AINES (orales/tópicos).

5) Inmovilización con férula de la artrosis trapecio-metacarpiana (infiltración de corticoides/fijación quirúrgica).

6) Terapia ocupacional con acondicionamientos e instrumentos adaptados.

OBJETIVO: preservar la función, eliminar el dolor y frenar la progresión de la enfermedad a largo plazo, en la medida de lo posible.

LA EULAR (European League Against Rheumatism) propone el siguiente esquema terapéutico:

1) El manejo óptimo de la artrosis requiere una combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas.

2) El tratamiento debe ser adaptado de acuerdo a los siguientes factores: factores de riesgo, intensidad del dolor, localización y deseos/espectativas del paciente.

3) El tratamiento no farmacológico debe incluir educación sanitaria, ejercicio, ayudas de descarga (bastones, plantillas) y reducción del peso si IMC >27.

4) Paracetamol hasta 4g al día es el analgésico de primera elección.5) Las aplicaciones tópicas (AINES/Capsaicina) tienen eficacia clínica y son

seguras.6) Los AINES a la dosis más baja efectiva deben añadirse o sustituir al

paracetamol si el dolor no se controla.7) Analgésicos opioides son alternativas si los AINES están contraindicados o

son ineficaces.8) Los SYSADOA tienen un efecto sintomático pequeño. No están bien

establecidas las indicaciones.9) La inyección intraarticular de corticoides es útil en los brotes.10) Las prótesis deben ser consideradas en pacientes con dolor y discapacidad

grave refractarios.

Recientemente se ha publicado en AMF una revisión sobre los Condroprotectores (SYSADOA –Slow Acting Drug for Osteoarthritis-) realizada por médicos del CS de Algemessí y Almussafes.

Para ello se seleccionaron 7 revisiones sistemáticas, 4 metanálisis, 4 ensayos clínicos aleatorizados y 6 guías de práctica clínica, utilizando como bases de datos: Pubmed, Cochrane, Update 19.1 y Dynamed.

Conclusiones:

1) Á. hialurónico: eficacia comparable con esteroides intraarticulares. Beneficio limitado con escasa relevancia clínica y EA graves.

2) Sulfato de glucosamina y condroitín sulfato: no indicados en ninguna fase evolutiva, sin evidencia como modificadores de la enfermedad. Poca o ninguna evidencia de beneficio clínico.

3) Diacereína: ausencia de efectos sintomáticos y estructurales tras 1 año de tratamiento. No mencionada en guías de práctica clínica. EA gastrointestinales graves (diarrea 42%). Eficacia similar a las medidas funcionales, se desconoce su eficacia a largo plazo.

OBJETIVO: evitar factores de riesgo modificables (obesidad, estrés repetitivo sobre una misma articulación, traumatismos severos articulares, etc).

Estudio Framingham: “el exceso de peso en el adulto joven predijo de forma evidente la aparición de artrosis de rodilla en años posteriores”. En relación a esto, se debería instaurar dieta en todos los pacientes de cualquier edad con sobrepeso/obesidad.

Medidas preventivas en actividad laboral: más riesgo de artrosis en trabajadores con actividad que implica movimientos repetitivos y constantes sobre una misma articulación (elementos de protección, plantillas, descansos, etc). Más riesgo de artrosis de manos en trabajos manuales.

Actividades deportivas de élite (atletas, futbolistas…) implican más artrosis de rodillas o tobillos. Utilizar calzado adecuado, entrenamiento correcto, estiramientos, control periódico, etc.

La artrosis no es una enfermedad exclusiva “de la gente mayor”, debemos pensar en ella para prevenirla desde edades tempranas.

Se debe realizar un tratamiento individualizado a cada paciente combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, teniendo en cuenta que ningún tratamiento modifica la estructura ni detiene la progresión de la enfermedad.

Dado que no se ha demostrado que los SYSADOA sean eficaces en el tratamiento de la artrosis, es importante insistir en aquello que suponga una verdadera condroprotección: normalizar el peso, realizar ejercicios aeróbicos, no sobrecargar las articulaciones, utilizar plantillas, masajes con hielo y llevar el bastón en la mano opuesta a la rodilla o cadera afectada.

La guía NICE no recomienda el condroitín sulfato ni el sulfato de glucosamina como tratamientos para la artrosis, dado que no hay suficientes evidencias que respalden el uso de estos medicamentos, debería plantearse la desfinanciación pública de estos fármacos e informar a los profesionales y pacientes de su ineficacia.

Deberían plantearse ensayos clínicos que evalúen con mayor detalle las “intervenciones no farmacológicas”.

Debería determinarse la “pauta de ejercicios” óptima.

Investigación sobre “marcadores biológicos” para la posible evaluación sobre la progresión de la artrosis.

Estudios prospectivos de población que mejoren nuestros conocimientos sobre los “factores de riesgo”.

Estudios en cadera sobre tratamiento con “infiltración con corticoides”.

Realizar estudios más amplios y con mayor rigor metodológico para evaluar la verdadera “acción de los SYSADOA”.

¡Gracias!

Beltrán Fabregat J., Belmonte Serrano M.A., Lerma Garrido J., “Enfermedades reumáticas”, Sociedad Valenciana de Reumatología, 2008,Capítulo 21, páginas 369-385

Harris Edward JR., Budd Ralph C., Firestein Gary S., Genovese Mark C., Sergent John S., Clement Sledge B., Tratado de Reumatología KELLEY, Volumen II, Séptima edición año 2005, páginas 1508-1552

Sempere Manuel M., Roth Damas P., Gonzálvez Perales JL., “Condroprotectores en la artrosis”, Revista AMF, 2013

Sociedad Española de Reumatología. Informe de prevalencia de enfermedades reumáticas. Puede consultarse en: http://www.ser.es/actualidad/informes_Estadisticos.php?lugar=&enfermedad=2&buscar

Peña Arrebola A., “Papel del ejercicio físico en el paciente con artrosis”, revisión. Hospital Ramón y Cajal Madrid, 2003. Puede consultarse en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/120/120v37n06a13055107pdf001.pdf

“¿Qué es la artrosis?”, Sociedad Española de Reumatología. Puede consultarse en: http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/13.pdf