m franca transtorno de déficit de atención e hiperactividad
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TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD – DE LA PSIQUIATRÍA AL
PSICOANÁLISIS1
Pedro, 9 años, camina de un lado a otro. Habla y se mueve rápidamente. Suspende un
camión con muñecas y lo suelta: "vamos a ver quién va a sobrevivir". Dibuja dos autos
de carrera, "muchas muertes ocurren porque no tienen cinturones de seguridad." Con
las muñecas hace una guerra. Nació a las 26 semanas; hasta 3 meses vivió en la UCI,
donde casi le perforaron el pericardio; la madre sólo lo tomó al regazo a los 45 días;
aprendió el modelo de atención hospitalaria para cuidar del bebé.
Su psicoanalista me solicita una evaluación psiquiátrica. Con el insomnio desde la
perspectiva del nuevo año escolar. En la escuela (americana) se agita y grita cuando se
encuentra con dificultades.
De la Lesión Cerebral Mínima al DDA (Disturbio de Déficit de Atención)
Desde el inicio del siglo pasado hay relatos acerca de niños como Pedro, en que se
busca algún tipo de sistematización para los síntomas presentados. A. A. Strauss,
neurólogo americano, en 1918 observó que ciertos niños presentaban el mismo tipo
de comportamiento que otros pasaron a tener posterior a algún episodio de
comprometimiento cerebral (in Moisés y Collares, 2010).
En un manual de pediatría de la época (Comby, 1920), existe el diagnóstico de
“Excitación Cerebral”. Esa excitación se hacía acompañar de una irritabilidad nerviosa;
era algo en la frontera entre las grandes neurosis y las perturbaciones duraderas del
sistema nervioso. El cuadro se traducía en el bebé por llanto e insomnio; en los niños
por movimientos exagerados, agitación, cólera e irritabilidad, no acompañados de
convulsiones o manifestaciones de vesánia; son niños dispersivos y desatentos, por
veces muy inteligentes. Uno de los tratamientos preconizados (p. 54) era envolver al
niño por media hora en toallas húmedas (un involucro continente!).
1 Este trabajo es una versión modificada y ampliada de otro que ha sido publicado en el
“Jornal de Psicoanálisis”.
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En 1934, E. Kahan y L. H. Cohen dieron fuerza a los “disturbios pos-encefálicos de
conducta”, relacionándolos a lesiones del cerebro medio (in Ajuriaguerra, 1975 p. 253).
En 1937 C. Bradley, otro neurólogo americano, administró calmantes y anfetaminas a
niños y adolescentes de abrigos y orfanatos que presentaban problemas de
comportamiento y aprendizaje y observó que las anfetaminas llevaron a una mejora
significativa de los mismos. Eso parece paradoxal, pero las anfetaminas actuaron
activando áreas cerebrales responsables por la inhibición de estímulos, ayudando a
enfocar la atención y a colocar un freno al movimiento intenso (in Moisés y Collares,
2010).
En 1947 Strauss retoma el asunto y propone la denominación de “lesiones cerebrales
mínimas” (LCM); serían lesiones tan pequeñas que no acometerían otras funciones
neurológicas.
En 1954, A. Blau atribuyó al síndrome pos-encefalítica el carácter psicosomático,
negándose a considerarla apenas del punto de vista orgánico (in Ajuriaguerra, 1975 p.
253).
En 1962, bajo la dirección de R. McKeith se realizó en Oxford una conferencia
internacional en la que muchos científicos se recusaron a aceptar el concepto de
“lesiones cerebrales mínimas” ante la absoluta falta de evidencias de alteraciones
anatómicas en el cerebro (pesquisadas en la época por microscopía de exámenes
anátomo-patológicos). Concluyeron entonces que, si no existe lesión, estaríamos ante
una disfunción – de ahí la idea de Disfunción Cerebral Mínima (DCM).
S. D. Clements sugirió el nombre de “Síndrome Hipercinética” para esos cuadros con
agitación, atención lábil, impulsividad y bajo rendimiento escolar (in Ajuriaguerra, 1975
p. 253). Esta nomenclatura fue adoptada en el CID-9 (Código Internacional de
Enfermedades, organizado por la Organización Mundial de Salud – OMS) y en el DSM II
(Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales), organizado por la
Asociación Psiquiátrica Americana (APA) recibió la denominación de “Reacción
Hipercinética Infantil”.
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Leo Kanner (1972) sugiere el alivio que la DCM habría proporcionado a los padres,
pues hasta entonces los niños con esas dificultades estarían siendo vistas como
víctimas de actitudes nocivas de los mismos (p. 326). Por otro lado, podemos también
pensar en el alivio de los psiquiatras, pues, de alguna manera acompañamos su
esfuerzo en el sentido de conseguir encajar los niños que presentan esos síntomas, en
alguna categoría diagnóstica conocida...
Los niños portadores de DCM se caracterizarían entonces por presentar:
- hipercinesia: hiperactividad motora muchas veces acompañada de intranquilidad
verbal (torrente de palabras sin sentido) que no consiguen evitar;
- impulsividad: imposibilidad de interponer cualquier barrera entre el deseo y su
ejecución;
- atención lábil y distracción: incapacidad de concentrarse en alguna cosa por un
tiempo determinado;
- mala coordinación: prejuicio de la coordinación motora global o de movimientos
finos;
- labilidad emocional: el mismo niño dócil puede tener episodios de furia por la
intolerancia a la frustración;
- bajo concepto acerca de sí mismos: muchas veces se consideran malos o estúpidos.
El diagnóstico sería hecho basado en los hallados clínicos y en la historia. Sugiere
evaluaciones psicológicas; destaca que un electro encefalograma puede ser útil,
aunque inespecífico, y advierte para el empleo frecuente e inadecuado de la
expresión “lesión cerebral”. El tratamiento incluiría la orientación a los padres y
profesores y el uso de anfetaminas, una vez que el de barbitúricos llevaba a una
respuesta paradoxal con el empeoramiento de los síntomas de agitación.
Durante muchos años la DCM fue tratada con la administración de cafeína en nuestro
medio.
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En 1980 la APA, en el DSM III propuso la denominación de “Síndrome de Déficit de
Atención con o sin Hiperactividad”. En la revisión de 1987, evaluando que los criterios
para el diagnóstico eran un tanto imprecisos y subjetivos, propuso para el DSM III R el
“Disturbio de Déficit de Atención/Hiperactividad” (el famoso DDA!). En 1990,
considerando que el déficit de atención se mantenía central, pero que los síntomas de
hiperactividad no estarían teniendo el destaque que merecerían, sugirió el “Trastorno
de Déficit de Atención e Hiperactividad” (TDAH).
Finalmente el tan deseado status psicopatológico fue alcanzado...
¿Qué es el TDAH?
El Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad es un diagnóstico psiquiátrico,
hecho a partir de respuestas a ítems que constan de un cuestionario, que describe
comportamientos ligados a la falta de atención, a la hiperactividad y algunos
referentes a la impulsividad. El es hecho cuando seis (o más) de los síntomas
enumerados persistieran por lo mínimo seis meses, dejando evidente el prejuicio
funcional de la persona. Esos síntomas deben manifestarse en por lo menos dos
contextos, en el caso generalmente los ambientes domésticos y el escolar, ya que en
este trabajo vamos a atenernos a los niños. Puede predominar la desatención o la
hiperactividad, o podemos enfrentarnos con cuadros mixtos. Algunos de los síntomas
ya estarían presentes antes de los siete años de edad y no se presentarían
exclusivamente asociados a otros trastornos mentales.
Hay concordancia en cuanto a ese diagnóstico, entre los sistemas de codificación de las
enfermedades utilizados alrededor del mundo, el CID-10 y el DSM IV (la quinta revisión
de éste está siendo preparada y ya es motivo de polémica, como veremos más
adelante).
Reproduzco la tabla tal como propuesta por el DSM IV.
Desatención:
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a. frecuentemente no presta atención a detalles o comete errores por omisión en
actividades escolares, de trabajo, u otras;
b. con frecuencia tiene dificultad para mantener la atención en tareas o
actividades lúdicas;
c. con frecuencia parece no oír cuando le dirigen la palabra;
d. con frecuencia no sigue instrucciones y no termina sus deberes escolares,
tareas domésticas o deberes profesionales (no debido a comportamiento de
oposición o incapacidad de comprender instrucciones);
e. con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades;
f. con frecuencia evita, demuestra ojeriza o evita envolverse en tareas que exijan
esfuerzo mental constante (como tareas escolares o deberes de casa);
g. con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ex.,
juguetes, tareas escolares, lápiz, libros u otros materiales);
h. con frecuencia es fácilmente distraído por estímulos ajenos a la tarea;
i. con frecuencia presenta olvidos en actividades diarias.
Hiperactividad:
a. frecuentemente agita manos o pies o se remueve en su silla;
b. frecuentemente abandona su silla en la sala de aula u otras situaciones en las
cuales se espera que permanezca sentado;
c. frecuentemente corre o escala en demasía, en situaciones impropias (en
adolescentes y adultos, pueden estar limitadas las sensaciones subjetivas de
inquietud);
d. con frecuencia tiene dificultad para jugar o envolverse silenciosamente en
actividades de entretenimiento;
e. está frecuentemente “a mil” o muchas veces actúa como si estuviera “a todo
vapor”;
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f. frecuentemente habla demasiado.
Impulsividad
g. frecuentemente, da respuestas precipitadas antes de que las preguntas le
hayan sido completamente formuladas;
h. con frecuencia tiene dificultad para aguardar su momento;
i. frecuentemente interrumpe o se entromete en asuntos ajenos (p. ex., en
conversaciones o juegos).
Es casi inevitable que al depararnos con ese cuestionario, no nos identifiquemos como
posibles portadores de ese diagnóstico!
El manual presenta, además de ese cuestionario sugestivo de cómo se expresaría ese
cuadro clínico, varios ítems acerca de prevalencia, diagnóstico diferencial, evolución y
otros. Presento a seguir, algunas cuestiones que se destacaron, para mí, del texto:
El trastorno es más frecuente en el sexo masculino.
¿El hecho de que el trastorno sea más común en niños, podría sugerir algún tipo de
herencia respecto al sexo? ¿O habría factores conectados a la identificación sexual,
dinámicas edípicas, cuestiones culturales, sociales relacionadas a lo masculino?
La prevalencia es de 3-7% entre niños de edad escolar y aumentó del DSM III para el IV
debido a mudanzas de criterios.
Realmente, a partir del DSM V, la prevalencia del TDAH aumentará aún más, lo que
será retomado más adelante.
En lo que se refiere a la desatención, el manual se refiere a que las personas “dan la
impresión de que están con la mente en otro local” (p. 112). En cuanto al diagnóstico
de hiperactividad, advierte que el mismo debe ser hecho con cautela en niños
pequeños. Distingue los bebés y pre-escolares con ese trastorno de niños activos, pues
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ellos estarían constantemente inquietos y envueltos con todo alrededor, moviéndose
sin parar. Llama la atención para la importancia de diferenciar la hiperactividad del
“exceso normal de actividad” (p. 116). Los niños en edad escolar tendrían
comportamientos semejantes, no obstante, en menor frecuencia e intensidad. La
impulsividad llevaría al niño a tener conversa y comportamientos inoportunos, hacer
payasadas, y colocarse en situaciones de riesgo, pudiendo sufrir accidentes.
O sea, ¿será que el hecho de que los niños disponen de una mente y no apenas de un
cerebro, realmente es tenido en cuenta? ¿Cuál el riesgo de que niños con “exceso
normal de actividad” sean diagnosticados y tratados como portadores de TDAH? ¿Ese
sería el verdadero riesgo a que los niños están expuestos?
Hay intolerancia a la frustración, baja autoestima, racionalizaciones para lidiar con los
fracasos y los niños pueden ser objeto de rechazo. “Puede haber histórico de abuso o
negligencia, múltiplos hogares adoptivos...” (p. 115).
Eso señala no sólo la importancia de los vínculos afectivos significativos para el
desarrollo infantil, sino también, los factores emocionales contribuyendo para el
surgimiento de los síntomas, la importancia de que ellos sean considerados en el
abordaje de los mismos.
En cuanto al rendimiento intelectual, “el nivel intelectual evaluado por testes de QI en
promedia es varios puntos inferior en niños con ese trastorno cuando comparados con
sus pares.” (p. 114). Afirma también que los síntomas de desatención son más
comunes en niños con bajo QI colocados en contextos escolares en desacuerdo con su
capacidad intelectual, mas también pueden ocurrir en niños muy inteligentes en
ambientes escolares poco estimulantes (p. 117).
La aferição de inteligencia por medio de un QI es algo muy cuestionable,
principalmente cuando considerado como dato aislado – y los fallos de interpretación
pueden llevar a resultados desastrosos. La importancia de llevarse en cuenta la
relación entre inteligencia, desatención y contexto escolar queda aquí evidente. Mas,
¿será que realmente es atribuida a la influencia de la escuela el debido valor?
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“Las señales del trastorno pueden ser mínimas o estar ausentes cuando el individuo se
encuentra bajo un control rígido, se encuentra en un ambiente nuevo, está envuelto
en actividades especialmente interesantes, en una situación a dos...” (p. 113).
Nuevamente aquí se destaca la importancia del vínculo afectivo ayudando a enfocar la
atención y los factores afectivos que despiertan interés contribuyendo para eso.
Menciona también el hecho de que no hay exámenes clínicos de laboratorio ni señales
al examen físico que puedan contribuir para que el diagnóstico sea establecido. Con
respecto a factores genéticos a mayor frecuencia de TDAH en parientes de primer
grado de niños con el trastorno, atestaron (¿atestarían?) la fuerte presencia de
factores genéticos, pero las influencias de la escuela, de la familia y de los pares, son
consideradas importantes en la determinación del grado de comprometimiento.
O sea, infelizmente ¿el desarrollo científico aún no se dio cuenta de probar que esas
dificultades son fruto de nuestros genes y no nos resta nada al no ser, admitir que las
relaciones, los contextos escolar y familiar deben ser considerados?
En lo que respecta a la evolución, los síntomas se atenúan a la medida que el niño
madurece (p. 116).
Aunque haya polémica al respecto (Assumpção Jr. & Kuczynski, 2003) evidentemente, a
medida que la mente se desarrolla, se estructure y se fortalezca la condición de
continencia emocional es ampliada.
Esas son apenas algunas consideraciones iniciales para la discusión que el diagnóstico
de TDAH promueve.
¿Cuál es el tratamiento para el TDAH?
Para la psiquiatría, el TDAH es una afección considerada primordialmente como neuro
comportamental, aunque algunos tratados de psiquiatría infantil consideren la
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importancia de aspectos psicosociales interactuando con los genéticos (Rutter &
Hersov, 1985; Assumpção Jr. & Kuczynski, 2003).
Después de hecho el diagnóstico, que como vimos, es basado en la clínica, una vez que
no existen exámenes de laboratorio que lo comprueben, el niño es entonces
encaminado para tratamiento. Aunque la propuesta sea de un abordaje múltiple,
englobando intervenciones psicosociales, en los ámbitos familiar y escolar y
psicoterapia (generalmente la terapia cognitivo-comportamental – TCC – es la indicada
por los psiquiatras), el tratamiento farmacológico es priorizado, y el metilfenidato es
indicado como primera línea (antidepresivos serían la segunda), mas las anfetaminas
también vienen siendo utilizadas.
Aún una palabrita acerca del diagnóstico y etiología. Estudios recientes de neuro-
imagen y neurobiología molecular, demostraron que niños con TDAH poseen
volúmenes cerebrales cerca de 3% menores que el restante de la población, y
presentan algunas modificaciones en estructuras del SNC (Sistema Nervioso Central),
además de alteraciones funcionales en algunos neuro trasmisores, en especial los de
dopamina y noradrenalina (Lamberte & Kinsley, 2006; Rhode & Halpern, 2004 in
Leonardi et al, 2011). Tales alteraciones dan fuerza no sólo a la etiología genética del
TDAH, sino también a la influencia del ambiente; existen trabajos mostrando cómo las
experiencias iniciales, los intercambios afectivos “esculpen” el sistema nervioso
(Cunha, 2001).
El metilfenidato es un estimulante del SNC, tiene familiaridad con las anfetaminas y la
cocaína, y actúa aumentando el nivel de dopamina y noradrenalina en las fendas
sinápticas. En el Brasil, los medicamentos autorizados son la Ritalina y el Concerta, no
obstante, el Vyvanse, un compuesto a base de dexanfetamina, ya está disponible en
ese mercado que tiene movimiento de US$ 30 millones por año sólo en el Brasil!
¿Estaríamos con el uso del metilfenidato tratando una enfermedad, o síntomas?
¿Cuáles serían las ventajas de su uso? ¿Cuáles serían los perjuicios? ¿Qué el Concerta
arreglaría? Retomaremos más adelante.
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TDAH – un diagnóstico controvertido
En mi práctica clínica recibo varios niños con ese diagnóstico y tengo dudas sobre los
beneficios que el realmente pueda traer para los mismos. Lo que noto es que ese
diagnóstico se encierra en sí mismo, da la falsa impresión de que estamos entendiendo
lo que pasa con el niño, tranquiliza a padres y profesores, y mantiene al niño
parcialmente atendido y muchas veces, estigmatizado.
Fui sorprendida al recibir el Jornal Psiquiatría Hoy (ago/set 2011). En el hay una carta-
respuesta del presidente de la Asociación Brasileña de Psiquiatría (Silva, A. G.), usando
de su autoridad y cuestionando la entrevista dada por el neurólogo Eduardo Gennaro
Mutarelli el 28/11/11 al programa de la Globo “Mais Você”.
En esa entrevista, Mutarelli presenta cuestionamientos sobre la existencia del
diagnóstico de TDAH, en lo que se hace acompañar por muchos otros profesionales del
área de la salud. Señala también que, mismo aquellos que lo aceptan, apuntan que
existen fallos al hacerlo, super estimándolo y llevando al exagero en el uso del
metilfenidato. Él llama la atención, entre otras declaraciones, para la “falta de atención
del sistema que la gente vive hoy.”
La respuesta de Silva reafirma la visión de la ABP acerca del rigor científico del
diagnóstico reconocido mundialmente y descrito desde el siglo XVIII (Alexander
Crichton, 1798), lo que llevaría por tierra la relación con cuestiones de la
contemporaneidad.
Evidentemente en la historia de la humanidad, siempre existieron factores ambientales
que interactuando con los constitucionales resultan en fallos en la continencia
emocional. Apenas que, tal vez, en los días de hoy, el sistema en que vivimos, puede ser
más un factor contribuyendo para el aumento de la ocurrencia de los síntomas de
desatención e hiperactividad en los niños. Y nótese que hay diferencia entre la
ocurrencia y su registro.
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No obstante, no se trata, como Silva sugiere, de denegrir la actividad desempeñada
por el psiquiatra, mas si, de adoptar una postura crítica y reflexiva ante el panorama
que tenemos frente a nosotros.
Pesquisé y verifiqué que del mismo modo que Mutarelli se pronuncia de esa manera,
hay otros programas que pueden tener acceso por la WEB que presentan puntos de
vista opuestos, así como, la literatura disponible al respecto refleja el mismo padrón: el
de la divergencia. Evidentemente eso contribuye para que el público en general, y para
las personas envueltas de cerca con la situación, en especial, genere dudas e
inseguridad. En caso de que las evidencias científicas fueran así tan conclusivas y
firmemente establecidas, eso no se daría de esa forma. Así siendo, la experiencia
profesional de cada uno y cuestiones ideológicas irán a nortear la visión a ser
privilegiada.
Sobre el diagnóstico de TDAH encerrarse en sí mismo, la descripción de ciertos
comportamientos, tales como correr mucho, ser alocado, hablar demás, etc., cuando
pasa a ser calificada como “comportamientos hiperactivos”, puede dar margen a
entender que la “hiperactividad” sería la causa de los mismos. “Por fin, se afirma que
un individuo tiene hiperactividad a través de la observación de determinados
comportamientos y se explica que él emite tales comportamientos porque es
hiperactivo.” (Leonardi et al, 2011 p. 116).
Privilegiar los síntomas y no considerar, por ejemplo, cuál sería la función de los
mismos, denuncia la superficialidad de la visión. Leonardi (citando Myers & Holland,
2000) da el ejemplo del niño que corre por la sala de aula: ¿estaría él huyendo de una
actividad de aversión? ¿Estaría precisando de la atención de los colegas o del profesor?
¿Estaría buscando una estimulación sensorial? (p. 117).
Es ahí que entra la visión psicoanalítica y que retomaré más adelante.
Hoy en día la “tercerización” es un hecho. En la medicina, si el desenvolvimiento de
especialidades contribuyó para el progreso científico y mejoría del entendimiento de
áreas específicas, la pérdida de la dimensión humana y su descontextualización es un
golpe irreparable: las personas son fragmentadas, encaradas como partes de su
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cuerpo. El mal uso de las nuevas tecnologías turba la visión para la persona que sufre.
En psiquiatría, con el uso de cuestionarios, escalas y protocolos, lo mismo se da. En las
escuelas muchas cuestiones que cabrían a los padres y familiares, son a ellas
delegadas. Se verifica cada vez más como son drenadas para las instituciones que
prestan atención en el área de salud, problemas escolares o familiares.
La responsabilidad es colocada lejos, hasta porque es mismo trabajosa, mas también el
referencial de “culpas”, (inconscientes o no), insoportable, puede contribuir para eso y
es muchas veces desconsiderado: si hay algún culpado, no soy yo, es la escuela, o,
mejor aún, el elo más frágil, el propio niño!
Moisés y Collares (2011) llaman nuestra atención para la medicalización, la ampliación
y extensión del poder médico en que cuestiones de otra naturaleza, generalmente
sociales, son transformadas en problemas originados y, que por lo tanto, deben ser
solucionados en el campo médico. El diagnóstico de TDAH es basado en síntomas.
¿Será que realmente podemos equiparar síntomas a enfermedades? Ese proceso
cuando se da, la patologización, fortalece la medicalización y da margen a riesgos, por
ejemplo, de que cuestiones escolares se transformen en un disturbio en la mente o en
el cuerpo de los alumnos, o que situaciones de vida que envuelven pérdidas,
sufrimiento, sean transformadas en enfermedades. Esas autoras estudian y analizan a
fondo el problema y cuestionan la existencia del diagnóstico de TDAH; para ellas no
pasaría de un constructo que ganaría fuerzas por intereses ilícitos, antiéticos, ligados al
mercado de trabajo, a las poderosas industrias farmacéuticas, seguros de salud y otros.
Okay (2012), pediatra y vice-director de la Fundación Facultad de Medicina de la USP,
también hace una alerta muy importante sobre los efectos nocivos de la
medicalización afectando a los niños, específicamente en lo que se refiere al
diagnóstico de TDAH. Él llama la atención para el riesgo de la medicalización “silenciar”
lo que el síntoma del niño estaría expresando y para la desconsideración para con todo
el proceso de escolarización al localizar la patología en el niño. La prescripción
medicamentosa, aparentemente una solución rápida y eficaz, pasa a ocupar el lugar de
la escuela y de la familia. Además de eso, presenta datos de que después del uso del
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metilfenidato durante 14 meses, éste presentó 56 % de eficacia con relación a los
síntomas.
- ¿Y qué pasó con el 44% de los niños en que el metilfenidato no se mostró eficaz?
La Revista Piauí (2011) en una interesante materia que aborda la “Epidemia de
enfermedad mental” destaca que hay trabajos mostrando que las pesquisas que
comparan el efecto de la utilización de medicaciones versus placebo, muchas veces no
demuestran diferencias significativas en los síntomas de mejora, que por veces
ocurrirían ligados a los efectos colaterales (tanto que hay estudios hechos con
“placebos activos”). Por su vez, la asociación, o la utilización de psicoterapias, u otros
tratamientos enfocados para las influencias ambientales podrían, a largo plazo, hasta
resultar más baratos que el tratamiento medicamentoso. Jerusalinsky (2005) recuerda
que los niños con afecciones orgánicas responden bien a las intervenciones
psicoterápicas.
Entre los autores que aceptan la existencia de ese diagnóstico también hay críticas
severas. El profesor Allen Frances (2010, 2011), de la Universidad de Duke, que
participó de la elaboración del DSM IV, acepta la necesidad de que sean establecidos
criterios para definir quién es “normal” y quién tiene un “trastorno mental”; ellos
deben ser cuidadosos en el sentido de definir los que deben quedar dentro o fuera de
un diagnóstico, de tal modo que aquellos que precisen, reciban tratamiento adecuado.
Él llama la atención para el aumento alarmante del número de diagnósticos de TDAH
que vienen siendo hechos con prisa, sin criterio por los propios médicos, muchos de
ellos que ni siquiera dominan conocimientos psiquiátricos.
Señala también que el problema no residiría apenas en los criterios adoptados por el
DSM, sino, en el uso que puede ser hecho de ellos, tanto por médicos “educados” por
la industria farmacéutica, por ejemplo, mas también por la población en general. Eso
porque la industria farmacéutica puede colocar informaciones publicitarias en la
internet.
Ya llegué a ser cuestionada por una orientadora pedagógica sobre el por qué de haber
prescripto Ritalina y no Concerta para un alumno de su escuela. Noto también muchos
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padres refiriéndose a los propios hijos como “mi Asperger”, “mi Down”, “ mi DDA” y así
sucesivamente – es la nosografía forzando a los padres a apagar la subjetividad de sus
hijos (Jerusalinsky, 2005).
Frances llama la atención para el hecho de que distracción y falta de concentración
están presentes en la mayor parte de la población y también en todas las
enfermedades psiquiátricas. Alerta que el DSM V, que está en vías de elaboración,
puede aumentar la edad de ocurrencia de 7 para 12 años y también disminuir de 6
para 3 el número de ítems de ocurrencia de síntomas de la tabla para el TDAH, lo que
contribuiría aún más para el aumento do número de diagnósticos. Una de las causas
sería la multiplicación de lo que ya está ocurriendo: el uso excesivo del metilfenidato,
con las consecuencias que veremos más adelante. Frances da su opinión de haber
aprendido por medio de una dolorosa experiencia, como pequeñas mudanzas en la
definición de trastornos mentales pueden llevar, aunque que no intencionalmente, a
consecuencias desmedidas.
Metilfenidato – una droga controvertida
“El niño ‘chester’: ni pollo, ni pavo”
Ese título de un trabajo parece extraño (França, 2006, tan extraño cuanto a veces me
parece que es la categoría de niños que pretendemos formar (¿formatar?)
actualmente, reproduciendo el modelo de vida de los adultos, con sus agendas plenas
de actividades. Valorizamos el desempeño, la competencia, la eficacia. El dolor, el
sentimiento de vacío, la frustración deberían ser banidos en pro del placer. El
“chester” expresa la presión que el mundo contemporáneo ejerce sobre los niños, con
su equipaje psíquico cada vez más reducido, por el estrechamiento del espacio
favorable al establecimiento de vínculos afectivos significativos que promueven el
desenvolvimiento.
“¿Usted turbinaría su energía cerebral?”
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Esa pregunta provocativa hecha por Sahakian y Morein-Zamir fue publicada en la
revista Nature en el 2007. Me parece venir de encuentro al niño “chester” (la busca del
niño turbinado). La materia denuncia el “uso recreativo” que es hecho del
metilfenidato como estimulante del desempeño mental, acompañado de sensación de
placer, un placer artificial, que enmascara la sensación de fatiga, un verdadero “doping
intelectual”, corriendo el riesgo de el uso abusivo de la medicación llevar a la
drogadicción (in Moysés y Collares; Leonardi et al, 2010).
Muchos son los efectos adversos atribuidos al metilfenidato. El más reconocido de
ellos es la anorexia. Cuanto a la interferencia en el crecimiento, hay divergencias si el
de hecho llevaría o no a una disminución de la estatura en el niño. Según Breggin
(1999) el metilfenidato podría afectar prácticamente todos los aparatos y sistemas del
cuerpo humano, provocando: síntomas mentales (alucinaciones, irritabilidad, labilidad
afectiva); neurológicos (cefalea, tontura, convulsión, turbación de conciencia);
cardiovasculares (taquicardia, arritmias, hipertensión); gastrointestinales (boca seca,
náuseas, vómitos, diarrea, obstipación); endócrino-metabólicos (pérdida de peso,
alteraciones hipofisarias y sexuales). La retirada brusca de la medicación después de
algún tiempo de utilización puede, como efecto rebote, desencadenar, por ejemplo,
insomnio, depresión y fatiga vespertina (in Moisés e Collares, 2010).
Mismo los buscados efectos terapéuticos, de ayudar a enfocar la atención y disminuir
la agitación psicomotora, pueden ser acompañados de una sensación de inmovilidad,
de estar aprisionado en sí mismo; y, además de eso, sin duda alguna, la inhibición de
los síntomas por sí sólo no promueve desarrollo.
Desde mi punto de vista no se trata de contraindicar la utilización con criterio, y con
acompañamiento cuidadoso de ese fármaco, conociéndose y observándose posibles
efectos adversos, pesando la relación costo-beneficio, dentro de una propuesta
terapéutica realmente amplia, en que la medicación entre como más uno – y no “el” –
instrumento terapéutico (França, 2012).
La contribución del psicoanálisis
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La primera contribución importante del psicoanálisis para el asunto en cuestión es la
noción de desarrollo emocional; éste se refiere al desarrollo psíquico, mental: la
creación de una mente capaz de simbolizar, de pensar, de crear el psiquismo.
La mente puede ser encarada como un órgano de nuestro cuerpo, apenas que,
diferentemente de los demás órganos que ya nacen con nosotros, la mente es un
órgano del aparato psíquico que debe ser generado y madurecido – y esto solamente
se da mediante la relación con otro ser humano. A tal punto que Winnicott (1960) llega
a decir: “no hay tal cosa como un lactante”, significando que siempre que se encuentra
un bebé, existe el cuidado materno e sin éste no podría existir el bebé.
La mente depende del substrato orgánico para constituirse; su desarrollo se asienta
sobre el cerebro, pero no se confunde con él. Sobre una base corporal la mente se
forma, el aparato psíquico se desarrolla a partir de vínculos afectivos significativos y
será responsable por toda nuestra vida psíquica.
El desarrollo afectivo implica que los afectos sean vividos como estados mentales
ocurriendo dentro de una mente, de un espacio para la construcción de la
subjetividad, donde se procesa la construcción de la naturaleza humana. Mas… ¿cómo
ocurre la creación de ese espacio mental?
El desarrollo del psicoanálisis evidenció la necesidad de conceptuar niveles cada vez
más primitivos de la organización psicológica. Se trata de una tarea ardua, pues
experiencias de carácter pre-simbólico deben ser expresadas por medio simbólico, con
la utilización de palabras.
El campo del origen del desarrollo del psiquismo, del primitivo, de los inicios de la
constitución de la vida mental, no tiene que ver con el punto de vista de etapas
cronológicas del desenvolvimiento. La importancia de conocerse los estados mentales
primitivos se debe a su función de estructurar. La ausencia de esta competencia
resulta en prejuicios en la construcción de la subjetividad.
Lo que pasa es que todo ser para alcanzar su dimensión humana, simbólica, necesita
desenvolver la condición de, partiendo de sus vivencias sensoriales, ser capaz de
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atingir la cualidad de las vivencias emocionales. ¿Cómo se da ese “salto del gato”, o
sea, el pasaje de las sensaciones a las emociones? ¿Cómo evolucionamos de las
percepciones a la representación? ¿De lo corporal a lo psíquico?
Para Freud (1923) el ego es, ante todo, un ego corporal, nuestro cuerpo es un “dado”
en que las experiencias iniciales se procesan de un modo anárquico.
Las experiencias perceptivas iniciales pueden ser comparadas a puntos de contacto,
puntos aislados que tocan al bebé, sean ellos estímulos visuales, auditivos, olfativos,
proprioceptivos, o táctiles, siendo que principalmente estos tienen un papel
significativo en el proceso.
Ellos funcionarían como notas musicales que suenan aleatoriamente: es necesario un
ritmo, una continuidad/descontinuidad y una determinada forma para que ellas
vengan a constituir una melodía, contenida en una partitura.
Presento a seguir, resumidamente, algunos puntos de vista de diversos autores que se
dedicaron a estudiar la constitución del psiquismo primitivo.
Para Winnicott en la vigencia de lo que se denomina holding (1960) ofrecido por los
cuidados maternos, serán experimentados los espacios potenciales (1951) que
posibilitarán la construcción de un continente psíquico y el pasaje de vivencias
sensoriales al procesamiento psíquico. O sea, las experiencias iniciales son pre-
simbólicas, pero la mediación por los fenómenos transicionales (que se dan en el
espacio que no es ni self, ni objeto) construye el camino para la simbolización. La
preocupación materna primaria (PMP) un estado mental con tonalidades depresivas
que favorece la aproximación de la madre con su bebé, contribuye para que eso se
viabilice (1956).
Esther Bick (1968) trae importantes contribuciones. Ella observó que ciertos bebés al
vivir situaciones que despertaban angustia, entraban en un estado de desorganización
interna que se reflejaba por agitación, cuando sus madres no eran capaces de
ayudarlos a contener la ansiedad. Notó algo semejante en algunos adultos, que en
determinadas circunstancias, en lugar de presentar una crisis de ansiedad, tenían que
18
sentarse y comenzaban a temblar; la vivencia no tenía una cualidad afectiva,
simplemente era la sensación de que se esparramaban, que perdían la sustentación y
tenían que buscar otra forma de sustentarse, por ejemplo con racionalizaciones o
hablando mucho. En niños verificó que algunos se tornaban verdaderos “cajas de
hablar”, o también presentaban una risa excitada. Algunos adultos conseguían el
mismo efecto moviendo los músculos, practicando actividades físicas (véase más
adelante: “piel muscular”). O sea, por medio de la sensorialidad conseguían rescatar
algún sentimiento de cohesión interna (Meltzer, 1986).
Bick propone la constitución de una “piel psíquica” que se da en la interacción entre la
madre y su bebé, de forma pasiva, en que el objeto continente es vivido como una
piel. El bebé se ve frecuentemente tomado por ansiedades muy intensas, que se
manifiestan principalmente en la forma de lloro y temblores. Bick relaciona esta
angustia catastrófica a un estado de no-integración (sería un proceso más primitivo de
lo que la desintegración descrita por Klein).
O sea, el bebé experimenta las partes de su personalidad sin ninguna fuerza de
cohesión: necesitaría que algo, semejante a un involucro de cuenta de ellas, ya que él
mismo en este momento no sería aún capaz de eso. Esto sería conseguido por medio
de un tropismo por objetos sensuales: puntos luminosos, ruidos, olores (especialmente
aquellos relacionados a la madre), mas principalmente el pezón dentro de su boca. Las
experiencias sensoriales, acrecidas de una sensación de placer por el contacto
emocional con la madre, tornan posible que sobre la base de las sensaciones se
desenvuelvan las emociones.
Sin su propia capacidad de contención, el bebé, no disponiendo de la “piel psíquica”,
tendría la vivencia de un líquido, que sin algo que lo contenga, se esparrama. Al
adquirir esta “piel psíquica” el bebé sería capaz de un proceso activo de contención.
No obstante, se observa que en determinados casos hay fallos en este proceso (que
pueden ser sentidos como huecos en una pie frágil) y acaba desenvolviéndose lo que
Ester Bick denomina “piel secundaria”, o “segunda piel”, a costa, por ejemplo, de
19
intelectualización o de una “piel muscular”, en la tentativa de substitución de la “piel
psíquica”, dando la impresión de una pseudo-independencia del objeto.
Percibió también que esos pacientes cuando venían para el análisis establecían una
relación de “engrude” con el analista, o sea, ellos presentan una gran necesidad, una
dependencia del objeto, con reacciones muy intensas y desfavorables cuando ocurre
una separación.
Meltzer desenvuelve más esa cuestión (del vínculo de “engrudo”) cuando propone la
bidimensionalidad.
Él llama la atención para el hecho de que la formación rudimentaria de símbolos y de
pensamientos comienza en los últimos meses de gestación y que factores traumáticos,
tales como insuficiencia placentaria (entre otros) pueden dificultar el proceso (1994, p.
58).
Su modelo de desarrollo (1984) considera características de como son experimentados
tiempo y espacio por el self y el tipo de identificación establecida con el objeto. Él
propone cuatro dimensionalidades, partiendo de la uni hasta la tetradimensionalidad,
cuando entonces existe la percepción del tiempo linear, del hombre y su mortalidad,
con capacidad de identificación introyectiva y condición de vivir sentimientos
depresivos. Eso permite no apenas mantener el objeto, mas también interactuar de
modo creativo con él. En el polo opuesto, en la unidimensionalidad, habría una fusión
self-objeto, sin percepción de espacio y tiempo – sería un estado a-mental.
En la bidimensionalidad la identificación con el objeto sería la adhesiva: self y objeto
son experimentados como unidos por una superficie rasa (la satisfacción sería estar
pegado al objeto); el tiempo es el de la circularidad (de la mesmice, de la imitación).
No habría aún un espacio mental, lo que será una conquista de la tridimensionalidad.
En esta hay distancia self y objeto, lo que, tal como nos recuerda Bion (1972), ya
permite pensamiento. Además de eso, Meltzer propone el surgimiento de un “esfínter
mental” lo que nos daría la condición de modular los intercambios afectivos, siendo
que los procesos de proyección/introyección están en franca actividad. El tipo de
20
identificación es la proyectiva, y el tiempo es vivido como oscilatorio. La satisfacción
estaría en controlar el objeto.
Bion (1972) presenta una propuesta interesante, un modelo de como se daría el
desarrollo de un aparato para pensar los pensamientos y de la capacidad de
continencia emocional.
Él sugiere que en el contacto con la madre, al mamar, el bebé estaría alimentándose
de leche y de amor de la madre, como continente para sus ansiedades, mas también
para su capacidad de pensar. El bebé precisa, al nacer, que la madre coloque a su
disposición su mente, su capacidad de pensar sobre las experiencias emocionales.
Las intensas angustias vividas por el bebé al encontrar una madre con capacidad de
rêverie, de soñar el sueño de su bebé, serían metabolizadas internamente, casi como
un proceso de digestión materna, devolviendo a él algo soportable para su mente
incipiente.
Los datos sensoriales, entonces, pasan a adquirir significado, o sea, pasan a tener una
cualidad psíquica; en los términos de Bion: elementos beta transformándose en
elementos alfa, por medio de la función alfa que el bebé toma prestado de la madre.
La capacidad del bebé de tolerar frustración tiene papel fundamental en el surgimiento
del proceso del pensar. Esto porque es en la ausencia del objeto, en la ausencia de la
gratificación, que puede surgir un pensamiento. El bebé tendría una pre-concepción
del seno y la concepción del mismo al entrar en contacto con él. Al tener la realización
de su ausencia, al depararse con la frustración, el hiato entre el deseo y el momento
de la gratificación puede ser llenado con un pensamiento, lo que a su vez ayuda a
tornar la frustración más tolerable.
Si la frustración no fuera tolerada, la ausencia vivida internamente como la presencia
concreta de un malo objeto causa sufrimiento y es evacuada. Entraría aquí la cuestión
de escoger: la frustración puede ser negada (evacuada), o entonces ser reconocida y
modificada por medio de pensamientos.
21
En este proceso son fundamentales, por un lado, la capacidad innata del bebé de
tolerar frustración, y, de otro, la posibilidad de la madre ofrecerse como objeto
continente, prestando al bebé su capacidad de pensar sobre las experiencias
emocionales hasta que él pueda desenvolver su propia, o sea, hasta individualizarse.
Tustin (1986) propone que las primeras experiencias de contacto del bebé con las
partes suaves del cuerpo de la madre (“formas sensación”) resultarían en la impresión
de cohesión y de delimitación del self. La falta de esta organización para el
desenvolvimiento es vivida como pérdida de cohesión de la superficie sensorial, con
sensación de derramamiento, o de queda en el infinito, en el vacío. La disolución sería
experimentada como fluidos corporales: saliva, orina, heces fecales, sangre,
derramandose sin una película que los contenga.
Otra forma de definir las experiencias sensoriales iniciales sería el modo autístico
(“objeto autístico”), relacionado a la experiencia de contacto con las superficies duras,
angulosas del cuerpo de la madre que presionan la piel del bebé y son sentidas como
una costra que envuelve y protege contra la vulnerabilidad, ofreciendo seguridad
contra peligros que son aún no nominados (“terror sin nombre”).
Ogden (1989) propone que es a partir del contacto con la madre, que la noción de self
va a desenvolverse, inicialmente por la construcción de la noción de un contorno, un
involucro, el cual, así como la piel que envuelve nuestro cuerpo, irá contener y
organizar las experiencias iniciales, posibilitando que del carácter predominantemente
sensorial adquieran la tonalidad afectiva, vinculada a la experiencia humana.
Esa condición primitiva consiste en el funcionamiento en la vigencia de ausencia de
simbolización. Dentro de ese espacio delimitado, “tejido” a partir de como son
sentidas las vivencias sensoriales, los datos sensoriales brutos, pasarán a ser
ordenados por el establecimiento de correlaciones entre las impresiones sensoriales
(conexiones pre-simbólicas). Progresivamente, en este espacio tendrán lugar la
experiencia humana, y el mundo de las emociones por las conexiones simbólicas.
22
Anne Alvarez (2004) destaca que es del equilibrio entre placer y capacidad de soportar
frustración que pueden surgir el pensamiento y el aprendizaje; las introyecciones son
favorecidas, fortaleciendo el registro interno de las buenas experiencias con el objeto.
Y por fin, Cunha (2001) presenta la contraparte neurofisiológica de la propuesta
psicológica de Alvarez: los afectos positivos refuerzan las comunicaciones sinápticas;
ya las experiencias con afectos negativos disminuyen la densidad sináptica, por la
mediación de neurotransmisores y también el tamaño de los neuronios. Ella presenta
cómo las experiencias emocionales primitivas moldean el desarrollo del sistema
nervioso y revela estudios que forzaron a la revisión de cómo se procesa el desarrollo
del mismo.
Partimos entonces de las experiencias corporales (sensaciones) y, al constituir un
espacio mental, capaz de contener y elaborar las experiencias emocionales
(emociones), desarrollamos la capacidad de generar el psíquico (representaciones).
Niveles cada vez más complejos van desenvolviéndose posibilitando representaciones
con cualidades concretas cediendo espacio a las más abstractas. El desarrollo de
nuestra capacidad simbólica se va procesando.
El símbolo es metáfora de separación y al mismo tiempo de reunión: representa la
conexión y la ruptura con el objeto. El buen objeto, el objeto pensante interiorizado,
es la base para los sentimientos de identidad. Tener un objeto pensante incorporado
que pueda ser reactivado ante cada nueva experiencia en el sentido del desarrollo, de
la busca de conocimiento, posibilita ser un individuo pensante.
Por lo tanto, vínculo y separación (y los sentimientos ligados a estas experiencias) son
básicos no apenas a nuestra individualización, sino también al desarrollo de la
capacidad simbólica.
A la medida que la madurez del niño se va procesando en interacción con el desarrollo
afectivo-emocional que está ocurriendo, vamos observando todas las
transformaciones que capacitan al bebé como individuo cada vez menos dependiente
de su ambiente inicial (el cuerpo y la mente de la madre).
23
los mecanismos de defensa obsesivo-compulsivos tendrían un importante papel en esa
fase inicial: serían los primeros esfuerzos de organizar y vincular las experiencias
sensoriales, colaborando para la construcción de un recipiente sensorial ordenado y
continente para las experiencias.
Podemos decir que en la primera infancia el niño desenvuelve la concepción de si
como individuo, como ser humano; en la latencia se fortalecerá el sentido de ser
civilizado y, al final de la adolescencia, el de ser adulto con su singularidad.
De ahí que los cuadros clínicos que vengan a presentar estarán directamente
relacionados a las interferencias sobre el proceso evolutivo.
Retomando los niños desatentos, hiperactivos e impulsivos
A partir de toda la exposición anterior, podemos pensar que esos niños presentan
prejuicios en la construcción de su subjetividad, por la dificultad de evolución de las
sensaciones a las emociones, de las percepciones a las representaciones, del corporal
al psíquico. Sus síntomas resultan de fallos en ese desarrollo primitivo.
Al entrar en contacto con situaciones que despierten ansiedad, se desorganizan
internamente. Esa desorganización se expresa externamente por los síntomas
enumerados encima, pues el desarrollo simbólico perjudicado resulta que queden
aprisionadas en el mundo de la sensorialidad. La expresividad corporal predominará
sobre la capacidad de funcionamiento psíquico – registros de lenguaje corporales
(Ferrari, 2000).
Sus percepciones ocurriendo de forma anárquica, no permiten que enfoquen la
atención, o, cuando consiguen, eso se da por un eslabón de interés con la cuestión, o
por la presencia de alguien con un buen vínculo afectivo con el niño, que pueda
ayudarlo a concentrarse, detenerse y profundizarse en sus actividades, en sus
24
relaciones y ampliarlos, sin dispersión. La distracción sería estimulada por el tropismo
a los objetos sensoriales, tal como propone Bick.
Esto a su vez, contribuye aún más para el prejuicio del desarrollo simbólico. Los fallos
de holding (Winnicott), de constitución de una piel psíquica (Bick), de un continente
dotado de esfínter mental (Meltzer), de continencia emocional (Bion), de una película
que de cohesión de la superficie sensorial, o de una costra protectora (Tustin), de un
involucro mental (Ogden), perjudican la capacidad de desarrollar pensamiento, que es
lo que podría colocar alguna barrera capaz de interponerse entre el deseo e su
satisfacción, teniendo el libre derramamiento de la impulsividad.
La hiperactividad, expresada como agitación psicomotora y verborragia puede ser
entendida como manifestación de fuga de contenidos internos, por fallos de
contención, representando esfuerzos en la tentativa de recuperar algún tipo de
contorno, en el decir de de Bick, una segunda piel ante la ausencia de una piel
psíquica.
Es fácil imaginar que esos niños viviendo en ese inmediatismo, en esa forma concreta,
tengan fallos en el aprendizaje. Además de eso, retomando Alvarez, el prejuicio de los
procesos introyectivos dificulta que asimilen y almacenen internamente sus vivencias y
los registros internos de las buenas experiencias con el objeto serán frágiles.
De acuerdo con Cunha, el predominio en las experiencias iniciales de afectos negativos
interfiere en la estructuración del SNC, cerrándose así, de esa forma, el círculo
aprisionador.
Todos los autores señalan la importancia del vínculo con la madre para el desarrollo
emocional. Cualquier situación que interfiera negativamente en el establecimiento de
un buen vínculo entre el niño y el objeto primario puede perjudicar de formas y grados
variados el desarrollo psíquico, sean ellos factores constitucionales o ambientales.
Podemos entonces agregar a los factores genéticos, los de la gestación (Meltzer
menciona la insuficiencia placentaria), los congénitos, las inestabilidades sociales,
dificultades emocionales de los padres, perjuicio de la PMP, problemas en las
25
relaciones familiares, separación precoz mamá-bebé, pérdidas significativas,
enfermedades diversas, etc.
El resultado de la acción de factores perjudiciales puede ir desde síntomas simples y
pasajeros hasta los cuadros graves, con severos daños al desarrollo, tales como los
casos graves de autismo. No hay ningún tipo de "especificidad", sin embargo, podemos
plantear algunas hipótesis.
En caso de síntomas de falta de atención e hiperactividad, uno pensaría que habrían
fuerzas instintivas actuando de modo muy intenso, que no son capases de encontrar la
continencia, movilizarían fuertes defensas narcisistas y el niño se volvería a sí mismo,
entregue a sus propias fuerzas, insuficientes para la realización de los desafíos que
plantean la vida y el crecimiento.
Al destacar la importancia del desarrollo emocional uno no excluye la consideración de
factores externos al niño, sobre todo cuanto a la posibilidad de que el reciba una
mirada muy atenta, no sólo por los padres en el cuidado de él, sino también en la
atención de los educadores con el medio ambiente y la vida escolar, y de las
autoridades gubernamentales con su salud en general.
Esta mirada podrá prevenir el TDAH?
Ejemplos Clínicos
Caso 1
"Creo que Matías no se resintió mucho con la muerte de su padre, pues era muy joven
cuando sucedió."
Matías tenía 6 meses cuando su padre fue asesinado y 2 años cuando su madre vino a
verme para una hermana de 8 años, deprimida. La madre todavía llevaba su anillo de
boda... Con la vida tumultuosa, habiendo pasado cuidando el negocio de la familia,
26
sólo ahora buscó ayuda. Percibe a María Clara apática y a Matías muy agitado, no
duerme bien, va a su cama en la noche.
Matías vivió dos pérdidas tempranas: la muerte del padre, y luego de la madre, quien
se distanció emocionalmente – que ni siquiera puede imaginar las consecuencias de
todo para él.
Me decidí a recibir a la familia. Los seguí durante 6 meses en sesiones semanales,
fueron un total de 20 sesiones. Matías tenía agitación psicomotriz grave y se ponía en
situaciones de riesgo (llegó a caerse de la silla en el restaurante y se cortó la ceja). La
madre comenta que esto se está poniendo insoportable, empieza a rechazarlo por eso
y se siente mal.
Mientras lo observaba tengo la impresión de que ponerse en riesgo es la forma que él
consigue obtener la atención de su madre. El síntoma de la hermana – la depresión, la
preocupa – la hiperactividad de Matías, la irrita.
En la sala había una caja de juguetes. La madre me hablaba mientras Matías se subía
en el sofá, saltando alrededor; su hermana se sentaba a mi mesa, en silencio, y
dibujaba.
Los dibujos que su hermana ha desarrollado a lo largo de las sesiones mostraban el
trabajo de duelo en curso (França, 2008).
Cuando yo los llamaba en la sala de espera, Matías corría hacia mí con los brazos
extendidos, sonriendo y saltando, se tiraba sobre mi regazo, abrazándome apretado.
Me hizo pensar en su necesidad de encontrar unos brazos fuertes que le apoyaran – la
concepción más clara de holding.
En una sesión, con los dos sentados en el regazo de la madre ella sugirió que
habláramos de lo que Matías había entendido acerca de la muerte de su padre; contó
cómo su muerte ocurrió; Matías dio claras señales de desesperación, pero a partir de
ahí su agitación disminuyó. Comenzó a preguntar lo que podría o no podría hacer en la
sala, empezó a jugar, y a dibujar garabatos de la figura humana.
27
En la medida que el trabajo estaba ayudando a toda la familia a encontrar un espacio
en que las emociones pueden ser expresadas y contenidas, Matías se estaba
tranquilizando, logrando obtener atención de la madre.
En la vigésima sesione la madre informa que tiene una nueva relación; Matías vaga
perdido por la sala; ella interrumpe bruscamente las sesiones.
Cuando percibe signos de cambio en la madre y no puede procesarlos, desorganizase
de nuevo. Hay fuertes indicios de que Matías es un serio candidato para el diagnóstico
de TDAH ...
Caso 2
La madre de Gustavo dice que cuando él nació era un bebé tranquilo de pelo oscuro y
ojos claros - lo contrario de hoy! De inmediato se le pregunta: "- ¿Qué te gusta más?".
Gustavo pone de manifiesto la investigación de la aceptación – o no – de sus
dificultades. Desde el primer momento me ha querido mostrar lo inteligente y
conectado que es – y le digo que lo entiendo. Da señales de su dolor por las
dificultades que enfrenta, y su herida por la baja auto-estima.
Tiene 7 años y 8 meses y el diagnóstico de TDAH. Ellos vienen a mí para evaluar el uso
de medicación. Es el hijo del medio, tiene una hermana de 9 años y otro de 3 años.
Estudian en escuela bilingüe. En el nacimiento (cesárea) estuve media hora en
observación porque había aspirado líquido, "pero sin problemas" (sic). A la escuela
ingresó temprano, a los 9 meses.
Hace un año, referido por un pediatra buscaron "psicóloga del (hospital) Einstein"
(acaso una “marca” importante?) con quién hace la Terapia Cognitivo-Conductual
(TCC) por la inquietud y cansancio para realizar tareas. Entonces descubrieron una
28
deficiencia visual importante en él. Muestra déficit de alfabetización (se encuentra en
el segundo año), dificultad para prestar atención y concentrarse.
Creo que estos padres no tienen mucha idea de la importancia emocional de lo que
está pasando con sus hijos (por ejemplo, la madre habla del sufrimiento de su hija de 3
años en la escuela bilingüe, pero en ningún momento se cuestionó acerca la escuela).
Mientras hablábamos Gustavo siguió concentrado en un pequeño juego en el teléfono
de la madre y al mismo tiempo, prestaba atención y participaba en la conversación. Al
final de la entrevista la madre dice, sorprendida por el comportamiento adecuado de
Gustavo, que él debería haber jugado poco en la escuela, porque aquí fue muy activo –
no agitado.
La madre se sorprende de que en la sesión Gustavo ha logrado contenerse – ella no ve
cómo una experiencia emocional, sino como algo físico: era porque no se había
cansado en la escuela...
Pido que los padres vengan a hablar conmigo. El padre me dice acerca su vínculo con el
niño de quien se acerca por motocicletas: cuando tenía 2 años le dio la primera moto!
Hablamos mucho sobre las dificultades y posibilidades de Gustavo, expuse mi
impresión de que no tenía por qué ser medicado, les sugerí finalizar las dos sesiones
que faltaban de la TCC y que regresasen para una re-evaluación de su estado
emocional. Estaban satisfechos, comentando cómo la conversación había sido buena.
Realmente nuestra conversación y la opinión de que Gustavo no necesitaba ser
medicado, fue tranquilizador para los padres.
Días después la "psicóloga del Einstein" me llamó y dijo que ya había evaluado la
situación emocional de Gustavo y que él no tenía ningún problema. Los padres me
enviaron por correo electrónico una prueba neuropsicológica que había hecho hacía
un año, y me informaran que iban a mantener la TCC, para que él continúe entrenando
a enfocar la atención.
29
¿ A pesar de esa buena y reflexiva conversación conmigo, mejor aún seria no hablar,
revolver problemas más profundos, tal vez incómodos? Según Jerusalinsky (2005): "lo
cognitivismo elimina cualquier duda acerca la significación." (p. 10). Además, trabajar
con la psicoterapia (o psicoanálisis) es como navegar sin brújula (Carlat, 2010).
Caso 3
La madre de Daniela, embarazada de 6 meses, me pregunta: - Dra., ¿de dónde nos
equivocamos?
Daniela tiene 7 años e 11 meses y desde los 2 tiene diagnóstico de TDAH; tomaba
Ritalina y ahora se toma Vyvanse. Nació por cesárea, fue un bebé tranquilo, dormía
muy bien. A los 4-5 meses la madre regresó al trabajo, trató de mantener la lactancia y
llevarla a la oficina, pero no funcionó. Entonces, abruptamente la destetó y la dejo en
casa con una niñera. Cuando le pregunto cuál fue la reacción del bebé, dijo que no
notó ninguna reacción.
En realidad, la madre, aunque afectiva y cuidadosa tiene dificultad para una mirada
más cercana en cuanto a la vida emocional de su hija. Es extraño que un bebé
experimente un brusco destete y la separación de la madre sin expresar algo, incluso un
retiro ... Su pregunta expresa claramente el peso de la culpa que siente. Y no se trata de
culpar a los padres, una cuestión planteada por Kanner que informa que estos niños
fueron considerados víctimas de actitudes nocivas de los padres. Todo lo contrario – los
padres son los mejores aliados que podemos encontrar para el tratamiento de sus
hijos.
En cuanto al desarrollo de Daniela: con 1 año y 2 meses casi caminaba cuando tuvo
una infección grave por rotavirus. Decidieron tratarla en casa, pero debido a la diarrea
y los vómitos se quedó desnutrida. A partir de ahí su desarrollo psicomotor se
desaceleró, solamente caminó con 1 año y 7 meses y perdió el apetito.
30
¿Qué habría contribuido para que Daniela contrajera esta infección? ¿Qué habría
contribuido para que tuviera una baja resistencia? ¿El hospital les parecía muy
aterrador a los padres? La familia se enfrentó a una situación traumática, en el sentido
de la intensidad de la ansiedad (miedo a la muerte) que trajo graves consecuencias
para ellos y para el desarrollo de Daniela.
Con 2 años y 6 meses se fue a la escuela donde sospecharon que ella no podía oír bien
porque no desarrollaba el habla. Su madre la sacó de esta escuela porque consideró la
actitud "fría". Daniela inició una terapia del habla; a los 4 habló normalmente.
Mantienen a la fono porque Daniela tiene dificultad para comprender textos.
Las dificultades de Daniela despiertan angustias catastróficas en los padres,
especialmente en la madre, que es menos continente para las dificultades de Daniela.
Cambiaron a Daniela de escuela y la nueva escuela sospechaba que ella era autista
debido a problemas de desarrollo del lenguaje. La madre estaba desesperada, pero el
pediatra y el neurólogo, le dijeron que Daniela no era autista. Cuenta cómo sufrieron
cuando el examen psicológico que Daniela hizo reveló que su edad mental era mucho
más baja que la cronológica.
Más angustia y lamentablemente también quizás el mal uso de una herramienta de
diagnóstico.
Cambió de escuela de nuevo y en esta nueva escuela encontró a una persona sensible
y que les ayuda mucho, pero a principios de este año, la madre estaba desesperada,
incapaz de conseguir la inclusión escolar – por los dos años de retraso. Finalmente tuvo
éxito y Daniela está asistiendo el primer año.
Las dificultades de Daniela, junto con muchos cambios de escuela contribuyen a su
atraso educativo. Pero empezamos a encontrar nuevas posibilidades. Aunque el
sistema de educación es deficiente en el sentido de "inclusión" – ya que tiende más a la
"exclusión".
31
Daniela es agitada, impulsiva, traviesa, demanda atención constante, los padres se
quedan cansados e irritados con esto. Tiene dificultad con la frustración y con los
cambios en la rutina. Parece estar aceptando bien el embarazo de la madre.
La fatiga de los padres disminuye aún más las condiciones de la continencia y los lleva
a sentimientos de rechazo – la culpa se vuelve cada vez mayor. ¿Como estos padres se
harán cargo de dos hijos? ¿Existirá el riesgo de problemas con el nuevo bebé? ¿Cómo
Daniela, tan inmadura, hará frente a los cambios que el bebé va a traer? ¿Cómo
reaccionará ante la división de la atención?
Daniela es muy delgada y su cabeza parece desproporcionadamente grande. La
primera vez que entró en la sala parecía perdida, superficialmente examinó la caja de
juguetes, pero se dedicó a una actividad predominantemente sensorial con papel,
pegamento, pintura, tijeras y agua, a pesar de que hizo un dibujo llamado "laberinto
colorido". Es zurda y tiene dificultades para manejar las tijeras, habla poco, pero se
refirió a cómo las tijeras no eran buenas; justifica su dificultad de esta manera. A la
hora de salir se frustró, retrocedió y comenzó a lloriquear pidiendo a la madre.
Me doy cuenta de que trata de evitar situaciones en las que se encuentra con sus
"fracasos" – lo que parece causarle mucho dolor; a veces reacciona de forma
demasiado agresiva como defensa. Poco a poco fue estableciendo una buena relación
conmigo y luego me mira a mostrar lo que sabe, por ejemplo, habla los nombres de los
colores en inglés. Pasa a llamarme por mi nombre. Yo le digo todo lo que yo percibo en
contacto con ella.
En una sesión familiar, cuando les digo que Daniela tiene déficit del desarrollo, pero no
de la inteligencia, la madre llora emocionada y dice que siempre tuvo una idea de las
posibilidades de Daniela.
RESUMEN
Para introducir lo que es el diagnóstico psiquiátrico de Trastorno de Déficit de
Atención e Hiperactividad (TDAH), la autora aporta un poco de la historia partiendo del
32
Daño Cerebral Mínimo, hasta llegar a la enfermedad centrándose en su aparición en
los niños. Estos son niños que muestran síntomas por la dificultad para concentrarse la
atención, agitación psicomotora e impulsividad.
Se destaca los esfuerzos de la medicina para que los niños con estos síntomas sean
encajados en alguna categoría de los diagnósticos psiquiátricos para que puedan ser
reconocidos.
Después de abordar el tratamiento recomendado que prioriza el uso de metilfenidato,
se presentan las controversias que rodean el diagnóstico de TDAH, y el uso de esta
droga psicotrópica, un estimulante del sistema nervioso central con efectos adversos.
La contribución del psicoanálisis para el desarrollo de la psiquis primitiva, nos permite
entender los síntomas presentados por los niños diagnosticados con TDAH como el
resultado de fallos en la constitución de un continente psíquico.
Finaliza con la presentación de ejemplos clínicos.
Palabras claves: psicoanálisis de niños, psiquiatría y psicoanálisis, trastorno de déficit
de atención e hiperactividad, dificultades de aprendizaje.
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