m. ciavarella (bari). chirurgia degli accessi vascolari per emodialisi come preservare un accesso...

• M. CIAVARELLA (Bari)

Chirurgia degli Accessi Vascolari

per Emodialisi

COME PRESERVARE UN ACCESSO DIALITICO E

CURARNE LE COMPLICANZEAz. Osp. Univ. Consorziale “Policlinico di

Bari ” XII CONGRESSO NAZIONALE SICVE

BARI 6-8 OTTOBRE 2013

GESTIONE degli ACCESSI

VASCOLARI

Valutazione accurata con mappaggio dell’ accesso vascolare (vena/protesi) per alternare le sedi di puntura.

Attenta disinfezione dei punti di inserimento degli aghi.

PRECAUZIONPRECAUZIONII


Direzione degli aghi ago arterioso: contro corrente ago venoso: secondo corrente

Sedi particolari: piega del gomito anastomosi


VASCOLARI

FAV PROTESICHE

Introduzione dell’ago

Compressione a fine dialisi

Anticoagulazione sistemica




VASCOLARI

CATETERI PERCUTANEI PERMANENTI

Cura della sterilità

Mantenimento della pervietà

Sistemi di clampaggio



FAV V. P. (200 mL/min) 140

mmHg RICIRCOLO > 15% SANGUINAMENTO

PROLUNGATO EDEMA DELL’ARTO PROTESI FLUSSO 600 mL/min

PROTOCOLLO DI PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZASORVEGLIANZA

PROTOCOLLO DI PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZASORVEGLIANZA

FOLLOW-UP degli ACCESSI

VASCOLARI

(Am J Kidney Dis, Aug 1998)

In 2-3 osservazio

ni consecutiv

e


VASCOLARI

Valutazione clinica del paziente

Sovraccarico cardiaco(FAV ad alta portata)Sindrome da furto(ischemia a valle)Sindrome da

iperafflusso(ipertensione venosa)

CONTROLLI extra CONTROLLI extra DIALISIDIALISI



VASCOLARI

Valutazione strumentaleECGEcocardiogram

ma



Screening di complicanze cardiache, per eventuale correzione chirurgica.


VASCOLARI

Valutazione strumentale

Doppler, eco-Doppler

Angiografia



Screening di complicanze vascolari, per eventuale correzione chirurgica.

PERVIO

ogni 6 mesi (routine)dopo 4 settimane (graft)dopo 2 settimane (PTA)ogni 3 mesi (complic.)

ACCESSO VASCOLAREACCESSO VASCOLARE

successo

Ruolo dell’eco-Doppler nel controllo degli ACCESSI VASCOLARIRuolo dell’eco-Doppler nel controllo degli ACCESSI VASCOLARI

OCCLUSO

eco-color-Dopplereco-color-Doppler

insuccesso

TROMBOLISI

TROMBOLISI

CHIRURGIA

CHIRURGIA

insuccesso

successo

P T A

P T A

STENOSISTENOSI< 50%

Stenosi 50%flusso 600 ml/m’

Stenosi 50%flusso 600 ml/m’

NORMALE

ANORMALE

ANGIOGRAFIAANGIO

GRAFIA

> 50%


VASCOLARI

COMPLICANZE e TRATTAMENTO

PRECOCI

emorragia

pseudoaneurisma

trombosi

ischemia periferica

infezione

COMPLICANZE e TRATTAMENTO

TARDIVE

stenosi trombosi aneurisma pseudoaneurisma lacerazione parietale alterazione emodinamica infezione erosione cutanea sieroma

EMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIA

stravaso ematico pseudoaneurisma lacerazione parietale

errata venipuntura

Eco-DopplerEco-Doppler

riparazione lacerazione parietale sostituzione tratto leso

TRATTAMENTO

STENOSISTENOSISTENOSISTENOSI

iperplasia intimale a livello anastomosi processi cicatriziali in sede di punture ripetute difetti tecnici (clamps, eccessiva scheletrizzazione)

eco-Dopplereco-Doppler angiografiaangiografia

TRATTAMENTO

angioplastica del tratto stenotico plastica o sostituzione tratto stenotico

TROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCE

CAUSE EFFETTIVE ipotensione disidratazione ipercoagulablità sepsi

scarso inflowvasospasmoclottingflebosclerosi

ematomakinkingeccess. compressione

FATTORI

GENERALI

INTRAVASCOLARI

EXTRAVASCOLARI

TROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCE

TRATTAMENTO

CORREZIONE FATTORI GENERALI

INTRA E/O EXTRA-VASCOLARI

CORREZIONE FATTORI GENERALI

INTRA E/O EXTRA-VASCOLARI

REVISIONE DELLA F.A.V.REVISIONE DELLA F.A.V.

TROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVA

CAUSE EFFETTIVE ipotensione disidratazione ipercoagulablità sepsiclottingiperplasia intimaleflap intimaleematomaaneurismaeccess. compressionesieroma

FATTORI

GENERALI

INTRAVASCOLARI

EXTRAVASCOLARI

TROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVA

TRATTAMENTOFAV native

sostituzione FAV con accesso più prossimale

FAV protesiche disostruzione protesica con Fogarty

ampliamento plastico tratto stenotico

rifacimento dell’anastomosi stenotica

ANGIO di CONTROLLO per FLAPS INTIMALIANGIO di CONTROLLO per FLAPS INTIMALI

ANEURISMAANEURISMAANEURISMAANEURISMA

Poco frequente in sede di FAV, è, comunque, complicanza temibile.dilatazione naturale della vena perifericadilatazione secondaria a < di elasticità della

venaprocesso di denaturazione (protesi biologiche)

Importante la valutazione emodinamica al fine di prevenire l’insufficienza cardiaca congestizia.

CONTROLLO ECO-DOPPLERCONTROLLO ECO-DOPPLER


INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICOINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

ECCESSIVA DILATAZIONE DELLA PARETE

INFEZIONE DELLA PARETE A RISCHIO DI

ROTTURA

IPERAFFLUSSO +/- SOVRACCARICO CARDIACO


TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

RESEZIONE DELL’ANEURISMA

RIFACIMENTO ANASTOMOSI

CON RICOSTRUZIONE CONTINUITA’ ARTERIOSA

NUOVA FAV DI TIPO L-T

SENZA RICOSTRUZIONE CONTINUITA’ ARTERIOSA

NUOVA FAV DI TIPO L-T

PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

ROTTURA PROTESICA

DISTACCO DI ANASTOMOSI

PUNTURA ACCIDENTALE DI ARTERIE NATIVE

CARATTERISTICHE

DEGLI AGHI EPARINIZZAZIONE A

FINE SEDUTA


DIAGNOSIDIAGNOSI

DATI ANAMNESTICI PECULIARI

OBIETTIVITA’ CLINICA TUMEFAZIONE OVOIDALE

SOTTOFASCIALE, TESA E PULSANTE

DOPPLER

ECO-DOPPLER

ANGIOGRAFIA


SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

DOLORE ACUTO ALL’INSERZIONE E/O

ESTRAZIONE DELL’AGO

SENSAZIONE DI “SCOSSA ELETTRICA”

DISTURBI NEUROLOGICI PERIFERICI DA

TRAUMA DIRETTO O DA COMPRESSIONE

COMPARSA DI TUMEFAZIONE PULSANTE ED

INGRAVESCENTE

CUTE TESA ED ECCHIMOTICA


SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICASINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA

RIDUZIONE DEI MOVIMENTI DI PRONAZIONE

DELL’AVAMBRACCIO E DI FLESSIONE DELLA MANO

DIFFICOLTOSA OPPOSIZIONE DEL POLLICE CON

IMPEDIMENTO AL MOVIMENTO DI “PINZA”COMPRESSIONE DEL N. MEDIANO

RIDUZIONE DEI MOVIMENTI DI ESTENSIONE DELLE DITACOMPRESSIONE DEL N. RADIALE


TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

SE SINGOLO E NON INFETTO

TENTATIVO DI RIPARAZIONE DIRETTA

DELLA LACERAZIONE PROTESICA

ALTRIMENTI

SOSTITUZIONE O BY-PASS DEL

TRATTO INTERESSATO

EROSIONE CUTANEAEROSIONE CUTANEAEROSIONE CUTANEAEROSIONE CUTANEA

tunnellizzazione decubito

TRATTAMENTO

toilette chirurgica soluzioni antisettiche plastica cutanea rimozione protesi

INFEZIONEINFEZIONEINFEZIONEINFEZIONE

poco frequente nelle FAV dirette molto frequente nelle protesi (cattiva gestione)

STAFILOCOCCO AUREO ED EPIDERMIDISSTAFILOCOCCO AUREO ED EPIDERMIDIS

Clinica: dolore, rossore, ascesso sottocutaneo

TRATTAMENTO

dipende dalla gravità del pro-cesso infettivo

terapia conservativa toilette chirurgica sostituzione protesica asportazione totale FAV

SIEROMASIEROMASIEROMASIEROMA

fistola linfatica reazione da corpo estraneo

TRATTAMENTO

se non infettoaspirazioni ripetute ed elastocompressionese infetto

rimozione protesi

ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI

SINDROME DA FURTO ARTERIOSOSINDROME DA FURTO ARTERIOSO

FAV IN PAZ. CON ARTERIOPATIA DISTALE ARTO

SUPERIORE (ESAME VASCOLARE)

FAV PROSSIMALE AD ALTA PORTATA

SUCCESSIVA A FAV DISTALE T-T

FAV PROSSIMALE SUCCESSIVA A FAV DISTALE

CON OSTRUZIONE ART. RADIALE E/O ULNARE

FENOMENI DI FURTO EMODINAMICO CLINICO

(ISCHEMIA RELATIVA IN CORSO DI DIALISI)


SINDROME DA FURTOSINDROME DA FURTOVALUTAZIONE STRUMENTALE

eco-Dopplerangiografia

Clinica:

• pallore• ipotermia• parestesie

dolorose• dolore a riposo• impotenza

funzionale• lesioni trofiche• gangrena

TRATTAMENTO riduzione anastomosi (banding) legatura r. venoso efferente distale soppressione FAV rivascolarizzazione arteriosa distale


IPERAFFLUSSO VENOSOIPERAFFLUSSO VENOSO

FAV L-L DISTALE CON VALVOLE INCOMPETENTI

FAV CHE SCARICANO NEL CIRCOLO PROFONDO

FAV CON STENOSI / OCCLUSIONE TRATTO SUCCLAVIO-ANONIMO

TRATTAMENTO legatura r. venoso distale legatura FAV by-pass venoso

trasposione VGIVSI spiralizzata

Clinica:

• arrossamento• dolorabilità• tumefazione

ALTERAZIONI EMODINAMICHE GENERALIALTERAZIONI EMODINAMICHE GENERALIALTERAZIONI EMODINAMICHE GENERALIALTERAZIONI EMODINAMICHE GENERALI

SOVRACCARICO CARDIACOSOVRACCARICO CARDIACO

CONTROLLO ECG

RX TORACE

ECOCARDIOGRAMMA 2D

ECO-DOPPLER FAV

TRATTAMENTO

BANDING DELLA FAV

SOPPRESSIONE DELLA FAV

CONCLUSIONI

La prevenzione e la diagnosi precoce di possibili problematiche a carico della fav assumono un ruolo fondamentale al fine di ridurne eventuali reinterventi. Di primaria importanza resta comunque la salvaguardia della dignità dell’ esistenza umana ed il rispetto della persona nella sua totalità.

m. ciavarella (bari). chirurgia degli accessi vascolari per emodialisi come preservare un accesso...

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