(m) 4. cronicidad de los trastornos -...

Cronicidad de los trastornos del estadode ánimo: relaciones con actitudes

cognitivas disfuncionales y conalteraciones de la personalidad

Chronicity of mood disorders: theirrelationship with dysfunctional cognitive

attitudes and personality alterations

MERCEDES PRIETO CUÉLLAR1

M.ª NIEVES VERA GUERRERO2

M.ª NIEVES PÉREZ MARFIL2

ISABEL RAMÍREZ UCLÉS3

RESUMEN

El objetivo del trabajo fue evaluar la triple relación entre la cronicidad detrastornos del estado de ánimo, actitudes cognitivas disfuncionales y comorbi-lidad con alteraciones de personalidad. Se esperaría que a mayor cronicidadse presentase mayor comorbilidad y mayores puntuaciones en actitudes dis-funcionales. Participaron 37 pacientes ambulatorios diagnosticados con tras-tornos depresivos asignados a dos grupos en función de la cronicidad de sudepresión. Se utilizaron los siguientes instrumentos: Inventario Clínico Multia-xial de Millon (MCMI-II) (1999), Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo deSpielberger (STAI) (1982), Inventario de Depresión de Beck (BDI) (1961) y Esca-

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 2 203

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.° 2 - Págs. 203-219. ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

1 Unidad de Hospitalización de Salud Mental. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada,España

2 Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología.Granada, España

3 Departamento de Psicología Social y Metodología de las Ciencias del Comportamiento. Facultadde Psicología. Granada, España

Fecha de Recepción: 24-07-2006 Fecha de Aceptación: 10-09-2007

la de Actitudes Disfuncionales de Weissman y Beck (DAS) (1978). De acuerdocon las hipótesis, no hubo diferencias entre los grupos en la Escala de Actitu-des Disfuncionales y se encontró una alta comorbilidad entre trastornos depersonalidad y depresivos. Sin embargo, aunque la tendencia fue en la líneade lo esperado, no encontramos diferencias significativas entre grupos en latriple relación. Se cuestiona el alto grado de cronificación con que los pacien-tes son derivados a los Servicios Especializados de Salud Mental.

ABSTRACT

The objective of this study was to assess the triple relationship between thechronicity of mood disorders, the co-morbidity with personality alterations andthe dysfunctional cognitive attitudes. The prediction is that the higher thechronicity the higher the probability of co-morbidity and the dysfunctional atti-tudes scores. A sample of 37 outpatients diagnosed with depressive disorderswas assigned to two different groups according to the chronicity of theirdepression. A number of self-report measures were administered: Millon’sClinical Inventory-II (MCMI-II) (1999), Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory(STAI) (1982), Beck’s Depression Inventory (BDI)(1961), and Weissman andBeck’s Dysfunctional Attitudes Scale (DAS) (1978). As hypothesized, therewere no between-group differences in the Dysfunctional Attitude Scale. Therewas a high co-morbidity between mood and personality disorders. However,no between-group differences were found in the triple relationship, althoughthe tendency was as expected. The high degree of chronicity of patients sentto specialized Mental Health Services is questioned.

PALABRAS CLAVE

Trastornos del estado de ánimo, Cronicidad, Trastornos de personalidad,Actitudes cognitivas disfuncionales.

KEY WORDS

Mood disorders, Chronicity, Personality disorders, Cognitive dysfunctionalattitudes.

Cronicidad de los trastornos del estado de ánimo: relaciones con actitudes cognitivas disfuncionales y con ...

204 Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 2

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, los trastornosdel estado de ánimo son una causacomún de absentismo y jubilaciónpor incapacidad laboral, además, seprevé que, en un futuro próximo, ladepresión será la segunda causa dediscapacidad por enfermedad(OMS, 1995). Estos datos cobranaún más relevancia si tenemos encuenta que, en términos generales,más del 15% de pacientes reúnencriterios de cronicidad (depresióncontinua durante más de dos años).Esta se asocia con un peor ajustesocial, un funcionamiento globaldeteriorado y una mayor utilizaciónde los servicios públicos (Friedman,1995; Lara y Klein, 1999). A pesarde lo crucial que resulta el estudiode los factores que inciden en lacronicidad, no existen muchos tra-bajos al respecto.

Las teorías vigentes sobre losfactores psicosociales que influyenen la génesis y mantenimiento deestos trastornos son las derivadasde los modelos de vulnerabilidadcognitiva. Los resultados de lasinvestigaciones basadas en estosmodelos arrojan resultados contra-dictorios. Está demostrado que lospacientes deprimidos presentanpensamientos negativos acerca deellos mismos, del mundo y del futu-ro, pero no está claro que estascogniciones jueguen un rol causal osean sólo síntomas de la depresión.La mayoría de los estudios noencuentran diferencias en dichascogniciones entre pacientes depre-sivos en remisión y controles nodeprimidos (Blackburn, Roxbo-

rough, Muir y Glabus, 1990; Dorh,Rush y Bernstein, 1989; Whisman,1993). Sin embargo, esto no rebatela hipótesis del rol causal de lascogniciones ya que, según los mo-delos cognitivos, estas permanece-rían latentes hasta ser activadas porsituaciones estresantes. Medir cog-niciones que están latentes es difí-cil, y los trabajos experimentales de inducción de la emoción queintentan hacerlo presentan proble-mas de validez clínica (Ingram,Miranda y Segal, 1998). En cual-quier caso, sí está claro que estascogniciones negativas llevan a unpeor pronóstico de la depresión y aun aumento de recaídas (Segal,Gemar y Williams, 1999; Zuroff,Blatt, Sanislow, Bondi y Pilkaris,1999).

Otra cuestión no resuelta, y deinterés creciente en los últimosaños, es la relativa al rol que juegala comorbilidad entre alteracionesde la personalidad y trastornos delestado de ánimo tanto a nivel dediagnóstico como de pronóstico(Rossi et al., 2001). La literaturaapunta a una mayor incidencia detrastornos de personalidad enpacientes depresivos que en otraspoblaciones (Kool, Dekker, Duijsensy Dejonghe, 2000). Por otro lado,estos índices de comorbilidad resul-tan diferentes según se trate depacientes hospitalizados o ambula-torios, siéndo mayores en los prime-ros (Lucas, 1992; Kool et al., 2000;Vieta et al., 2000). Se han encontra-do, además, diferencias entre estosdos grupos en el tipo de alteracio-nes de personalidad que presentan.Así, los pacientes hospitalizados

Mercedes Prieto, M.ª Nieves Vera, M.ª Nieves Pérez e Isabel Ramírez


presentan una mayor comorbilidadcon el grupo de trastornos que laDSM-IV-TR denomina del tipo B,esto es, grupo dramático-emotivo(Lucas, 1992; Pfohl, Stangl y Zim-merman, 1984). Sin embargo, lospacientes ambulatorios presentan lamayor comorbilidad con el grupo C,o ansioso-temeroso (Devanand etal., 2000; Kool et al. 2000; Rossi etal., 2001).

En cuanto a la cuestión del valorpronóstico de la comorbilidad, exis-ten pocos estudios y los resultadosno siempre son coherentes. Sinembargo, la tendencia apunta a unempeoramiento del cuadro clínico,peor respuesta al tratamiento ymayor riesgo de recaídas y hospita-lización (Dunayevich et al., 2000;Rossi et al., 2001; Sandoval y Villa-mil, 1999).

Dentro de este campo de investi-gación, resulta aún más novedoso,y menos estudiado, la triple relaciónentre trastornos del estado deánimo, comorbilidad con trastornosde personalidad y actitudes cogniti-vas disfuncionales. Es interesanteseñalar, sin embargo, que enpacientes con trastornos de la per-sonalidad sí se han encontradopuntuaciones altas en actitudescognitivas disfuncionales inclusocuando no están deprimidos (Hill,Oei y Hill, 1989; O’Leary et al., 1991).Este hecho, como hemos referido,no parece ocurrir en depresivos sintrastornos de la personalidad cuan-do están en remisión.

El estudio de la triple relación esel objeto de interés del grupo de

Ilardi y Craighead (Ilardi y Craighe-ad, 1999; Ilardi, Craighead y Evans,1997). Estos autores encontraronque: (a) los pacientes depresivoscon comorbilidad presentaban nive-les más altos de actitudes disfun-cionales que los pacientes sincomorbilidad; (b) esto era así, inclu-so cuando los síntomas habíanremitido; (c) estos pacientes eranmás vulnerables a recaídas poste-riores y, (d) el grupo C de trastornosde personalidad era el que presen-taba mayor asociación con las acti-tudes cognitivas disfuncionales. Asi-mismo, Luty, Joyce, Mulder, Sulli-van y McKenzie (1999) encontraronpuntuaciones más elevadas en laDAS en los pacientes con depresio-nes de una duración mayor a 5 añosque en los pacientes con una dura-ción menor del trastorno. Aunqueestos datos apuntan a la triple rela-ción señalada, hay que tomarloscon mucha cautela. Así, pudiera serque las cogniciones depresotípicasde los pacientes con trastornos depersonalidad se deban simplementea su alta probabilidad de presentarhumor disfórico, esto es, a la sinto-matología subclínica depresiva quepresentan.

En general, se puede decir quelas investigaciones realizadas tantoen el área de la vulnerabilidad cog-nitiva como en la de la comorbilidadpresentan resultados poco conclu-yentes. Esto es, en parte, debido auna serie de dificultades metodoló-gicas y, en su mayor parte, deriva-das de los problemas en la evalua-ción (instrumentos, criterios ymomento) y de la heterogeneidadde los grupos incluidos (escasez de



muestras clínicas, diferentes gruposdiagnósticos, pacientes ambulato-rios versus ingresados). Por otrolado, la triple relación apuntada an-teriormente necesita de una mayorinvestigación.

El objetivo de este estudio es pre-cisamente evaluar la triple relaciónen pacientes ambulatorios crónicosy no crónicos. En concreto, se per-sigue evaluar si existen diferenciasentre ambos grupos en: (a) actitu-des disfuncionales, (b) comorbilidadcon alteraciones de personalidad,(c) comorbilidad con el grupo espe-cífico de trastorno de la personali-dad y (d) en la triple relación entretrastornos del humor, comorbilidadcon alteraciones de la personalidady actitudes disfuncionales.

MÉTODO

Participantes

Los participantes fueron pacien-tes ambulatorios de los Equipos deSalud Mental rurales. Los criteriosde inclusión fueron los siguientes:(a) diagnóstico de trastornos delestado de ánimo siguiendo la clasifi-cación utilizada en los equipos desalud mental, el CIE-10 (1998) (b)edad entre 18 y 55 años; (c) sínto-mas depresivos que requerían trata-miento psicofarmacológico en régi-men ambulatorio y, (d) capacidadcognitiva suficiente para la realiza-ción de las pruebas del protocolo.Como criterios de exclusión, sedescartaron pacientes con episo-dios maníacos, trastornos bipolares,ciclotimias, trastornos del humor

asociados con enfermedades médi-cas, abuso de alcohol y otros tras-tornos del humor. Además, se des-cartaron pacientes cuya sintomato-logía depresiva requiriera hospitali-zación.

Los participantes, siguiendo undiseño unifactorial entre grupos condos grupos independientes, se dis-tribuyeron en: (1) grupo crónico y (2)grupo no crónico. La muestra finalcontaba con 18 pacientes (7 hom-bres y 11 mujeres) del grupo no cró-nico y 19 (4 hombres y 15 mujeres)del grupo crónico, de edades entrelos 18 y 53 años (ME = 36 años).

Instrumentos de evaluación

Se utilizaron los siguientes instru-mentos evaluativos: Inventario Clíni-co Multiaxial de Millon (MCMI-II)(1999); Cuestionario de AnsiedadEstado-Rasgo de Spielberger, Gor-such y Lushene (STAI) (1982); Inven-tario de Depresión de Beck, Ward,Medelson, Mock y Ergbaugh (BDI)(1961); Escala de Actitudes Disfun-cionales de Weissman y Beck (DAS)(1978). Todos estos instrumentosson clásicos en la medición de: (a)trastornos de personalidad, (b) an-siedad de estado y rasgo, (c) depre-sión y, (d) medición de actitudesdisfuncionales, respectivamente.Por último, se pasó la EntrevistaSemiestructurada (ESMD) utilizadapor los equipos de salud de maneraprotocolizada.

En el MCMI-II se usó la versiónespañola editada por TEA (1999).Este inventario recoge los tres gran-



des grupos en los que la DSM-IV-TR divide a los trastornos de perso-nalidad: Trastornos de la personali-dad del grupo A (paranoide, esqui-zoide y esquizotípico); del grupo B(antisocial, límite, histriónico y narci-sista) y del grupo C (por evitación,por dependencia y obsesivo-com-pulsivo). Recoge también 6 síndro-mes clínicos de gravedad moderada(Ansiedad, Histeriforme, Hipomanía,Distimia, Abuso de Alcohol y Abusode Drogas) y 3 síndromes clínicosde gravedad severa (PensamientoPsicótico, Depresión Mayor y Tras-torno Delirante). Finalmente, incluye4 escalas de fiabilidad y validez(Validez, Sinceridad, Deseabilidad yAlteración). El autor establece unapuntuación de 75 en cada escalacomo punto de corte para conside-rarse como alteración clínica, sien-do 85 patológica. Como señala TEA(1999), el instrumento presenta cri-terios adecuados de fiabilidad yvalidez. Las puntuaciones de estabi-lidad arrojan correlaciones mediasde 0.78 para las escalas de trastor-nos de personalidad y de 0.80 paralas escalas de síndromes clínicos.

También se utilizó la versión espa-ñola editada por TEA (1994) en laaplicación del STAI. Este cuestionarioha sido ampliamente utilizado eninvestigación básica y ha demostradoser sensible al cambio terapéutico.Presenta, para el factor rasgo (A/R),una consistencia interna entre 0.90 y0.93 y, para el factor estado (A/E),entre 0.84 y 0.87. Su fiabilidad con elmétodo de las dos mitades es de0.94 en A/R y 0.86 A/E (TEA, 1994).Para el BDI, se usó la traducción yadaptación al castellano realizada por

Conde y Useros (1974). Su utilidadclínica y propiedades psicométricashan sido am-pliamente documenta-das por estos autores, siendo su con-sistencia interna de 0.86 y su fiabili-dad test-retest de 0.75. En cuanto ala DAS, la adaptación española deSanz y Vázquez (1993), ha demostra-do ser capaz de diferenciar entrepacientes deprimidos y no deprimi-dos, siendo los índices de consisten-cia para sus tres factores de: 0.79para el factor Logro, 0.63 para el fac-tor Dependencia y 0.43 para el factorActitudes Autónomas.

Procedimiento

El diagnóstico fue inicialmenterealizado por el facultativo especia-lista (psiquiatra o psicólogo) y revi-sado posteriormente por la autoraprincipal del trabajo. De esta mane-ra, se seleccionaban a todos lospacientes que cumplían los criteriosespecificados anteriormente. Atodos se les informaba que iban aser evaluados en una serie de prue-bas para que participaran en unestudio sobre “perfiles psicológi-cos” relacionados con su trastorno.Estas pruebas, por otro lado, iban aproporcionar información comple-mentaria o de utilidad para el segui-miento de su caso.

La Entrevista Semiestructuradase realizaba en una 1ª sesión, en la2ª, se administraba el MCMI-II y, enla 3ª, el resto de las pruebas. Éstas,según el nivel cultural del paciente,eran realizadas individualmente ocon ayuda de la autora principal. Encualquier caso, se explicaban dete-



nidamente las instrucciones y seresolvían todo tipo de dudas que lospacientes pudieran tener.

RESULTADOS

Los resultados fueron analizadosutilizando el paquete estadísticoSPSS 12.0 para Windows. El nivel designificación estadística establecidofue de p<0.005. Las diferencias entrelos grupos (Crónico y No Crónico) enlas variables sociodemográficas yclínicas de la muestra se analizaronutilizando la t de Student para lasvariables cuantitativas (edad, edadde primera consulta y duración enmeses del tratamiento) y la Chi

2 dePearson para las variables no cuanti-tativas (sexo, nivel educativo, estadocivil, fármacos respuesta la trata-miento e intentos de suicidio).

Las diferencias entre los gruposen las escalas de los diferentes ins-trumentos de evaluación, se anali-zaron utilizando análisis multivariadode covarianza (MANCOVA). Se deci-dió utilizar un covariante (puntua-ción en el BDI) para controlar quelas diferencias entre los grupos nose viesen afectadas por el nivel desintomatología depresiva. De estaforma, se pretende solventar una delas dificultades metodológicasseñaladas por investigaciones pre-vias. Sin el control estadístico(mediante el covariante) de dichavariable, los efectos observadospodrían explicarse, no por las dife-rencias entre los grupos de cronici-dad, sino por las diferencias entrelos niveles de intensidad depresiva.Además, por el carácter exploratorio

del trabajo, aún cuando no seencontraran diferencias en el análi-sis general para la variable Cronici-dad, se decidió examinar las dife-rencias para cada una de las diver-sas escalas de los instrumentos através de ANCOVAs.

Características de la muestra

No se obtuvieron diferencias sig-nificativas entre los grupos en nin-guna de las variables sociodemo-gráficas y clínicas excepto, co-mo era de esperar, en la duracióndel trastorno (t 20.44 = -6.372,p<0.000). Los pacientes No Cróni-cos, tienen una duración media de15 meses (ME = 15.50; DT = 12.75),mientras que los Crónicos la tienende 6 años (ME = 73.00; DT = 34.81).

La muestra, en general, es bas-tante homogénea en cuanto a laedad (ME = 35.9 años; DT = 9.6) yedad de primera consulta (ME =31.41; DT = 9.76). La mayoría de lospacientes se agrupan en un niveleducativo entre EGB (40%) yBUP/COU/FP (30%). Aunque nollega a ser significativo, se observaun nivel educativo ligeramentesuperior en los pacientes No Cróni-cos (ME = 9.28; p< 0.054). Un 53%de la población está casada. Todoslos pacientes reciben tratamientopsicofarmacológico y, por último,casi un tercio de la muestra ha teni-do algún intento de suicidio.

Escalas del MCMI-II

En la figura 1, se presentan los



valores medios obtenidos para cadauna de las escalas básicas. Comopuede verse, excepto para las esca-las Fóbica y Dependiente, lospacientes Crónicos presentan pun-tuaciones más altas que los No Cró-nicos. El MANCOVA señaló un efec-to significativo para las puntuacio-nes en el covariante, BDI (Lambdade Wilks13,21 = 3.733, p≤0.003) y unefecto no significativo para la varia-ble Cronicidad (Lambda de Wilks13,21= 1.678; p< 0.141).

Como puede verse en la Tabla 1,los datos de los ANCOVAs señalandiferencias significativas, en el BDI,para las escalas Esquizoide, Fóbica,Histriónica, Autodestructiva, Esqui-zotípica y Límite. Para la variableCronicidad encontramos efectos en

las escalas Histriónica y Pasiva. Lospacientes Crónicos puntúan másalto que los No Crónicos en estasescalas.

En la Figura 2, se presentan losvalores medios en las escalas desíndromes clínicos de gravedadmoderada y severa del MCMI-II.

El MANCOVA señala de nuevo unefecto significativo para las puntua-ciones en el BDI (Lambda deWilks9,25 = 4.213; p≤0.002) y cercanoal nivel de significación para la Cro-nicidad (Lambda de Wilks9,25 =2.236; p≤0.054). Como puede verseen la Tabla 2, en el análisis de losANCOVAs de esta variable, encon-tramos efectos significativos para laescala Histeriforme. Los No Cróni-



Figura 1. Valores medios para las escalas básicas de personalidad

cos presentan una puntuación másalta que los Crónicos.

Escalas de la DAS y del STAI

Aunque los pacientes Crónicospresentan puntuaciones más altas

en todas ellas, tanto de la DAS(DAS-Total, DAS-Logro, DAS-Dependencia y DAS-Autonomía)como del STAI (A/E, estado y A/R,rasgo), sólo resultó significativo elMANCOVA del STAI, en la covarian-te BDI (Lambda de Wilks2,32 =36.027; p≤0.000), siendo esto así,



Tabla 1. ANCOVAs para las escalas Básicas y Patológicas

según los ANCOVAs, tanto para laA/E (F1,33=50.772, p≤0.000) comopara la A/R (F1,33=48.260, p≤0.000).En la DAS, los datos de los ANCO-VAs muestran efectos significativospara el BDI en las subescalas DAS-T (F1,32=4.213, p≤0.048) y DAS-L(F1,32=4.281, p≤0.047). Para la varia-ble Cronicidad, la subescala deAutonomía estuvo cerca del nivel designificatividad (F1,32=3.544, p≤0.069), siendo dicho valor más altopara los Crónicos.

Comorbilidad con trastornos de personalidad recogidos con el MCMI-II

En la Tabla 3, se presenta el

número de pacientes que superanel punto de corte de alteración clí-nica. Como puede observarse, lamayoría presentan una al tacomorbi l idad (e l 86% de lospacientes) agrupándose en loscluster A y C. Como puede verseen la tabla, del cluster A, es eltrastorno Esquizoide el responsa-ble de la comorbilidad. Del clusterC, son los trastornos por Evitacióny por Dependencia los que expli-can gran parte de la comorbilidad.Asimismo, un al to porcentaje(62%) presenta comorbilidad conambos grupos. Sin embargo, losresultados de Chi

2 de Pearson noarrojaron diferencias entre Cróni-cos y No Crónicos ni en el clusterA, ni en el C, ni en el AC.



Figura 2. Valores medios para las escalas Síndromes Clínicos

Relación entre Cronicidad,Comorbilidad y ActitudesDisfuncionales

Para analizar esta triple relaciónrealizamos 3 MANCOVAs, cada unode ellos con dos variables indepen-dientes cada una: Cronicidad (noCrónico y Crónico) y Comorbilidad(sin y con Comorbilidad). Las varia-bles dependientes fueron las pun-

tuaciones en las 4 subescalas de laDAS (DAS-Total, DAS-Logro, DAS-Dependencia y DAS-Autonomía).

Los MANCOVAs se aplicaronpara las tres agrupaciones decomorbilidad: 1) con los trastornosdel Cluster A, 2) con los trastornosdel Cluster C, y 3) con los trastornosdel Cluster A y C, simultáneamente.De este modo, se incluyeron 3 nue-



Tabla 2. ANCOVAs para las escalas de Síndromes Clínicos

vas variables para identificar si lossujetos presentaban, o no, comorbi-lidad con las condiciones anteriores.

Los resultados podemos resumir-los del siguiente modo: 1) No seencontraron diferencias significati-vas en los MANCOVAs generales enninguna de las 3 condiciones(comorbilidad, cronicidad, interac-ción o covariante). 2) En todos loscasos, las medias de los gruposponen de manifiesto puntuacionesmás altas en las 4 subescalas de laDAS, en los grupos de Cronicidad yComorbilidad. 3) En el caso de lacomorbilidad con el Cluster A, losANCOVAs indican efectos significa-tivos para el BDI en las puntuacio-nes de las subescalas Total

(F1,31=6.835, p≤0.14) y Logro(F1,31=6.186, p≤0.018). 4) En cuantoa la comorbilidad con el Cluster C,no encontramos diferencias signifi-cativas, aunque estuvo cerca de lasignificatividad la subescala deDependencia para la variableComorbilidad (F1,31=2.943, p≤0.096).5) Por último, en la comorbilidadcon los grupos A y C no aparecendiferencias significativas. Estuvieroncerca del nivel de significación laspuntuaciones en las subescala deAutonomía para la variable Cronici-dad (F1,31=3.846, p≤0.059).

DISCUSIÓN

Como se ha podido apreciar, la



Tabla 3. Pacientes con puntuaciones clínicas en las Escalas de Personalidad

muestra de sujetos con trastornosdel estado de ánimo fue altamentehomogénea, diferenciándose única-mente en la variable de interés: lacronicidad. Sin embargo, los sujetosNo Crónicos también presentan unamedia muy elevada de duración deltrastorno (más de un año). Esto seexplica si tenemos en cuenta que elEquipo de Salud Mental es un servi-cio de acceso a segundo nivel adonde son derivados pacientes queno resuelven sus episodios o quetienen peor pronóstico. Este hechopodría, en parte, explicar la falta designificación de la Cronicidad en losMANCOVAs realizados sobre lasEscalas Básicas y Patológicas dePersonalidad.

Un aspecto metodológico impor-tante en este tipo de estudios es lainclusión del análisis estadístico delcovariante de intensidad de ladepresión. Sin embargo, pocas in-vestigaciones lo han tenido encuenta (Ilardi y Craighead, 1999;O’Leary et al., 1991). Efectivamente,si no se hubiera incluido, probable-mente la variable Cronicidad hubie-se resultado significativa, dada lamedia más alta en el grupo de cró-nicos. No obstante, controlada estavariable, en los ANCOVAs de lasEscalas Básicas, encontramos parala variable Cronicidad, efectos signi-ficativos en las escalas Histriónica yPasiva, puntuando los pacientescrónicos más alto que los no cróni-cos. Esto es congruente con loencontrado en la literatura sobrepacientes hospitalizados (Charney,Nelson. y Quinlam, 1981; Pfohl etal., 1984). El hecho de que lospacientes de la muestra siguieran

tratamiento ambulatorio no significaque muchos no presentaran, segúnlos estudios citados, criterios clíni-cos de hospitalización. Nuestro sis-tema público de Salud Mental esmuy estricto con respecto a los cri-terios de hospitalización. Por tanto,sospechamos que muchos de estospacientes están en régimen ambula-torio más por razones económicasque clínicas.

Los ANCOVAs realizados sobrelas Escalas Patológicas para lavariable Cronicidad sólo reflejanvalores de significación en la escalaHisteriforme. Que los pacientes nocrónicos presenten puntuacionesmás altas en dicha escala podríainterpretarse en el sentido de queesta escala hace referencia a quejassomáticas, motivo principal de con-sulta en los servicios públicos, ysignificativo de lo que la literaturaseñala como “equivalentes depresi-vos” (López Sánchez. 1985).

Los efectos altamente significati-vos del MANCOVA y ANCOVAs delSTAI en la covariante BDI, señala loya observado reiteradamente en laclínica, esto es, la fuerte relaciónentre la intensidad depresiva y losniveles de ansiedad. En este senti-do, es necesario el abordaje tera-péutico de ambos.

En la línea de lo esperado, no seencontraron diferencias significati-vas entre grupos en la DAS. Esto escongruente con la teoría de Beckque señala que, una vez activadoslos esquemas disfuncionales, seharían manifiestos incluso a travésde experimentos de activación del



estado de ánimo (Ingram, Bernet yMcLaughlin, 1994). Sin embargo,cuanto más intensa es la depresión,sí se observa mayor puntuación enlas subescalas DAS-Total y DAS-Logro. Por otra parte, la tendenciaencontrada en los pacientes Cróni-cos a puntuar más alto en la subes-cala de Autonomía podría ser inter-pretada en el sentido de la depen-dencia que la cronicidad acabagenerando y que lleva a la actituddisfuncional de que la felicidaddepende más de factores externosque de uno mismo (Gotlib y Ham-men, 1992, en Sanz y Vázquez,1995).

La comorbilidad entre estadosansiógenos y depresivos se poneuna vez más de manifiesto. Esto es,a mayor intensidad de depresión(puntuaciones en BDI) mayor pun-tuación en la ansiedad de estado yen la de rasgo, como demuestranlos efectos altamente significativospara el BDI tanto en A/E como enA/R.

El porcentaje de comorbilidad deestos pacientes con alteraciones depersonalidad, es el más alto (86%)encontrado en la literatura enpacientes ambulatorios (Shea et al.,1987; Kool et al., 2000), aproximán-dose más al encontrado en pacien-tes hospitalizados (Friedman, Aro-noff, Clarkin, Corn y Hurt, 1983).Hay que tener de nuevo en cuentaque el grado de deterioro que pre-sentan muchos de los pacientesderivados a estos Equipos, puedeser muy similar con el presentadopor pacientes hospitalizados.

En cuanto a la comorbilidad congrupos específicos de trastornos,resulta coherente con la literatura laagrupación de estos pacientes entorno al cluster C (Devanand et al.,2000; Kool et al., 2000; Rossi et al.,2001). Más sorprendente fue lacomorbilidad con el cluster A. Sinembargo, si observamos la escalaen la que más puntúan, la Esquizoi-de, nos encontramos con una su-perposición en un 36% de susítems con la escala Evitativa. Estepatrón de superposición, segúnMillon (1997), se adecúa al modeloteórico politético, que no requiere laindependencia de las escalas, quecaracteriza a los enfoques factoria-les.

La falta de significación estadísti-ca en la triple relación: Cronicidad,Comorbilidad y Actitudes Disfuncio-nales podría, de nuevo, hacernossospechar que, quizás, no estamoshablando de un grupo de crónicos yotro de no crónicos sino de diferen-tes grados de cronicidad. Por otraparte, la tendencia encontrada síapunta en la dirección predicha: lospacientes crónicos presentan mayorcomorbilidad y mayores puntuacio-nes en las actitudes disfuncionales.

A la vista de estos resultados,podríamos concluir señalando lanecesidad de llevar a cabo estudiosque evalúen esta triple relación, peroseleccionando, para la muestra deNo Crónicos, pacientes que acudanpor primera vez al Servicio de Aten-ción Primaria. Asimismo, sería inte-resante realizar un estudio longitudi-nal de ellos para comprobar que,efectivamente, la comorbilidad en



pacientes no crónicos puede ser unfactor de riesgo para su cronifica-ción. Por último, y en la línea de losmodelos cognitivos de vulnerabili-dad-estrés, habría que incluir instru-mentos evaluativos de estresoresvitales y cotidianos, intentando clari-ficar qué tipo de estresores puedenactivar determinados esquemas dis-funcionales, en función de las carac-terísticas de personalidad previa.

Para finalizar, queremos señalar lanecesidad de cuestionar el tipo de

abordaje que se realiza desde losservicios públicos a los trastornosdel estado de ánimo. Son tratadoscomo “patologías menores” cuan-do, en realidad, como hemos cons-tatado en este trabajo, presentanriesgo de cronificación muy elevadocon todos los costes humanos, eco-nómicos y sanitarios que esto con-lleva. Sería necesario dotar a losServicios Mentales de los recursoshumanos y materiales adecuadosque permitieran abordar estos fac-tores de riesgo.

Beck, A.T., Ward, C.J., Mendelson, M.,Mock, J. y Ergbaugh, J. (1961). An inventoryfor measuring depression. Archives of Gen-eral Psychiatry, 4, 561-571.

Blackburn, I. M., Roxborough, H. M.,Muir, W. J., Glabus, M., y Blackwood, D, H.R. (1990). Perceptual and psychological dys-function in depression. Psychological Medi-cine, 20, 95-103.

Charney, D.S., Nelson, J.C. y Quinlam, D.M. (1981). Personality traits and disorder indepression. American Journal of Psychiatry,138, 1601-1604.

Conde, V. y Useros, E. (1974). El inventa-rio para la medida de la depresión de Beck.Revista de Psiquiatría y Psicología Médica,212-213, 153-167.

Devanant, D.P., Turret, N., Moody, B.J.,

Fitzsimons, L., Peyser, S., Mickle, K., Nobler,M.S. y Roose, S.P. (2000). Personality-Disor-ders in Elderly Patients with Dysthymic Dis-order. American Journal of Geriatric Psychia-try, 8(3), 188-195.

Dohr, K. B., Rush, A. J. y Bernstein, I. H.(1989). Cognitive biased depression. Journalof Abnormal Psychology, 98, 263-267.

Dunayevich, E., Sax; K.W., Keck, P.E.,Mcelroy, S.L., Sorter, M.T., Mcconville, B.J. yStrakowski, S.M. (2000). 12-month outcomein bipolar patients with and without personal-ity disorders. Journal of Clinical Psychiatry,61(2), 134-139.

Friedman, R. A. (1995). Social and occu-pational adjustment in chronic depression.En J. H. Kocsis y D. N Klein (Eds.), Diagnosisand treatment of chronic depression (pp.89–102). Nueva York: Guilford.



REFERENCIAS

Hill, C. V., Oei, T. P. S. y Hill, M. A. (1989).An empirical investigation of the specificityand sensitivity of the Automatic ThoughtsQuestionire and Dysfunctional AttitudesScale. Journal of Psychopatology andBehavioral Assessment, 11, 291-311.

Ilardi, S. S. y Craighead, W. E. (1999). Therelationship between personality pathologyand dysfunctional cognitions in previouslydepressed adults. Journal of Abnormal Psy-chology, 108, 51–57.

Ilardi, S.S., Craighead, W.E. y Evans, D.D.(1997). Modeling relapse in unipolar depres-sion: The effects of dysfunctional cognitionsand personality disorders. Journal of Con-sulting and Clinical Psychology, 65(3), 381-391.

Ingram, R. E., Bernet, C. Z., y McLaughlin,S. C. (1994). Attention allocation processesin depressed individuals. Cognitive Therapyand Research, 18, 317–332.

Ingram, R. E., Miranda, J. y Segal, Z. V.(1998). Cognitive vulnerability to depression.Nueva York: Guilford.

Kool, S., Dekker,J, Duijsens, I.J. yDejonghe, F. (2000). Major Depression, Dou-ble Depression and Personality-Disorders.Journal of Personality Disorders, 14(3), 274-281.

Lara, M. E. y Klein, D. N. (1999). Psycho-social processes underlying the maintenanceand persistence of depression: implicationsfor understanding chronic depression. Clini-cal Psychology Review, 19-5; 553-570.

López Sánchez, J. M. (1985). Los equiva-lentes depresivos. En J. M. López Sánchez(Dir.), Resúmenes de Patología Psicosomáti-ca, Vol 1. Granada: Círculo de Estudios Psi-copatológicos.

Lucas, R. (1992). Estudio prospectivocomparativo de cronicidad en pacientes

hospitalizados de depresión mayor con o sintrastorno de la personalidad. Tesis doctoral.Universidad de Barcelona.

Millon, T. (1999). MCMI-II. Inventario Clíni-co Multiaxial de Millon-II. Manual. Madrid:TEA. (Orig. 1987).

O’Leary, K. M., Cowdry, R. W., Gadner,D. L., Leibenluft, E., Lucas P. B. y DeJong-Meyer, R. (1991). Dysfuntional attitudes inborderline personality disorder. Journal ofPersonality Disorders, 5, 233-242.

OMS (1998). Clasificación Internacionalde las Enfermedades Mentales (CDI-10).Trastornos Mentales y del Comportamiento(Orig. 1992).

Pfohl, B., Stangl, D. y Zimmerman, M.(1984). The implications of DSM-III personali-ty disorders for patients with major depres-sion. Journal of Affective Disorders, 7, 309-318.

Rossi, A., Marinangeli, M. G., Butti, G.;Scinto, A.; Di Cicco, L.; Kalyvoka, A. yPetruzzi, C. (2001). Personality disorders inbipolar and depressive disorders. Journal ofAffective Disorders, 65, 3–8.

Sandoval, L. X. y Villamil, V. (1999). Lacomorbilidad de los trastornos depresivos yde los trastornos de la personalidad. SaludMental, 22(3), 34-40.

Sanz, J. y Vázquez, C. (1993). Adaptaciónespañola de la escala de actitudes disfuncio-nales (DAS) de BECK: propiedades psicomé-tricas y clínicas. Análisis y Modificación deConducta, 19(67), 707-746.

Sanz, J. y Vázquez, C. (1995). Trastornosdel estado de ánimo. Teorías Psicológicas.En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos, Manualde Psicopatología Vol. II (pp. 341-378).Madrid. McGraw-Hill.

Segal, Z. V., Gemar, M., y Williams, S.



(1999). Differential cognitive response to amood challenge following successful cogni-tive therapy or pharmacotherapy for unipolardepression. Journal of Abnormal Psycholo-gy, 108, 3–10.

Vieta, E., Colom, F., Martinez-Aran, A.,Benabarre, A., Reinares, M. y Gasto, C.(2000). Bipolar-II disorder and comorbidity.Comprehensive Psychiatry, 41(5), 339-343.

Weissman, A. y Beck, A. T. (1978). Devel-opment and validation of the DysfunctionalAttitudes Scale: a preliminary investiga-

tion. Paper presented at the meeting of the Toronto: American Educational ResearchAssociation.

Whisman, M. A. (1993). Mediators andmoderators of change in cognitive therapy ofdepression. Psychological Bulletin, 47, 837-845.

Zuroff, D. C., Blatt, S. J., Sanislow, C. A.,Bondi, C. M., y Pilkonis, P. A. (1999). Vulner-ability to depression: Reexamining statedependence and relative stability. Journal ofAbnormal Psychology, 108, 76–89.



(m) 4. cronicidad de los trastornos -...

Documents