Cas clinique

Luxation postéro-médiale du coude associée à une fracture du condylelatéral et du processus coronoïde chez un adolescent : à propos d’un cas

Posteromedial dislocation of the elbow with lateral condyle and coronoid process fractures:A case report

G. Mirouse *, P. Corcos, L. Casabianca, P. GuillonService de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHI Le Raincy-Montfermeil, 10, rue du Général-Leclerc, 93370 Montfermeil, France

Reçu le 8 août 2013 ; reçu sous la forme révisée le 30 octobre 2013 ; accepté le 19 novembre 2013Disponible sur Internet le 12 decembre 2013

Résumé

Nous rapportons la survenue d’une lésion rare chez l’adolescent, non décrite dans la littérature : l’association d’une luxation postéro-médiale ducoude, d’une fracture du condyle latéral et du processus coronoïde. Compte tenu de l’irréductibilité de la luxation, le traitement a nécessité unefixation du condyle latéral et du processus coronoïde par un double abord, ainsi qu’une réinsertion capsulaire. Cette lésion, par son caractèreinstable, ressemble aux terribles triades décrites chez l’adulte. Elle nécessite une stabilisation de la colonne latérale ainsi qu’une fixation duprocessus coronoïde, qui a un rôle clé dans la stabilisation huméro-ulnaire. La prise en charge de telles lésions du coude est complexe. Elle doitsimultanément tenir compte de l’instabilité osseuse, ligamentaire et du risque de lésion des plaques de croissance.# 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Luxation postéro-médiale ; Coude ; Fracture du condyle latéral ; Fracture du processus coronoïde

Abstract

We report the occurrence of a rare injury in a teenager not yet described in the literature: the association of posteromedial elbow dislocation,lateral condyle and coronoid process fractures. The treatment required fixation of lateral condyle and coronoid process thanks to lateral and medialapproaches and capsular fixation. This lesion is unstable, such as the terrible triad described in adults. It requires external and anterior stabilizationof the elbow. The management of such injuries of the elbow is complex. It must consider both bone and ligament instability, and risk of injury togrowth plates.# 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Posteromedial dislocation; Elbow; Lateral humeral condyle; Coronoid process fracture

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Chirurgie de la main 33 (2014) 63–66

1. Introduction

Les luxations du coude sont rares chez l’enfant (3 à 6 % destraumatismes du coude) : il s’agit en général de luxationspostérieures ou postéro-latérales qui sont volontiers associées àdes fractures [1,2]. Nous rapportons dans cet article la survenued’une luxation postéro-médiale du coude chez un adolescent,associée à une fracture du condyle latéral et du processus

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : gmirouse@gmail.com (G. Mirouse).

1297-3203/$ – see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservhttp://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.11.005

coronoïde. Cette association de lésions non décrite dans lalittérature pose plusieurs problèmes :

� le diagnostic de la fracture du processus coronoïde sur lesradiographies initiales difficilement interprétables ;� le traitement, car nous sommes en présence d’une instabilité

du coude malgré la synthèse de la colonne latérale. Il s’agitd’un équivalent de la terrible triade chez un adolescent.

2. Observation

Ce patient de 14 ans, droitier, a été admis aux urgences suiteà un traumatisme du coude droit. Le mécanisme était une chute

és.

Fig. 1. Radiographie de coude de face (a) et de profil (b) montrant la luxation postérieure ainsi que la fracture du condyle latéral.

Fig. 2. Cliché peropératoire montrant la réduction de la luxation et la synthèsetransitoire du condyle latéral.

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sur la main, coude en extension, de sa hauteur au cours d’unmatch de football.

L’examen clinique trouvait une déformation du coude avecsaillie postérieure de l’olécrâne évoquant une luxation posté-rieure. Il n’y avait pas de complication cutanée ou vasculaire.En revanche, il existait une paralysie radiale complètesensitivomotrice.

La radiographie du coude montrait (Fig. 1) une luxationpostéro-médiale du coude associée à une facture du condylelatéral. Les cartilages de croissance étaient encore présents.

Le patient a été pris en charge immédiatement. Sousanesthésie, la réduction du coude était impossible. Un abordlatéral était alors réalisé pour stabiliser le condyle latéral : celui-ci conservait l’ensemble de ses attaches capsulo-ligamentaireset restait solidaire de la tête radiale. Cette fracture était classéeau stade 1 et 3, selon respectivement les classifications de Milchet de Lagrange [3]. L’exploration du nerf radial montrait qu’ilétait contus mais continu dans le sillon bicipital latéral. Lafracture du condyle a été maintenue temporairement par deuxbroches (Fig. 2), puis fixée par une vis transversale et unebroche introduite par le pilier latéral. Malgré cette ostéo-synthèse, l’instabilité du coude persistait lors de la mise enextension du coude (environ 808 d’extension). Des clichésperopératoires en traction montraient une fracture du processuscoronoïde responsable de cette instabilité persistante. Une voied’abord médiale était alors réalisée. Le plan ligamentairemédial était sain. En revanche, la capsule antérieure avait perdutoutes ses attaches ulnaires. Le fragment de processuscoronoïde attaché à la capsule était assez gros (5 mm) pourpermettre une synthèse directe par deux broches de 10/10e. Cetraitement était associé à un amarrage de la capsule antérieuresur l’ulna à l’aide d’une ancre, stabilisant parfaitement le coude(Fig. 3).

Après fermeture, le membre supérieur était immobilisé dansune attelle brachio-palmaire pour une durée de 6 semaines.Deux jours après, on notait une récupération ad integrum de laparalysie radiale. Des radiographies étaient pratiquées à lasortie du patient.

L’immobilisation et tout le matériel d’ostéosynthèse ont étéretirés au 45e jour. Au 6e mois postopératoire, le patient étaitindolore. La flexion et la pronation-supination étaient normales,on trouvait un déficit d’extension de 108. Aucune déviationanormale n’était rapportée (Fig. 3).

Fig. 3. Radiographie du coude de face (a) et de profil (b) à 1 an. Radiographie du coude de profil à 1 an

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3. Discussion

Certains facteurs physiopathologiques favorisent les luxa-tions de coude chez l’enfant. En effet, la stabilité du coude del’enfant est moins bonne que chez l’adulte à cause d’unecongruence insuffisante qui s’explique par plusieurs causes [4].Tout d’abord, l’articulation du coude est constituée majoritai-rement de cartilage, qui résiste moins aux traumatismes. Parailleurs, la congruence huméro-ulnaire ne sera maximalequ’après ossification des noyaux coronoïdien et olécrânien(entre 8 et 11 ans) [3], qui sont des éléments clés de la stabilitésagittale du coude. Enfin, les fossettes (olécrânienne, coronoï-dienne, radiale) ne vont acquérir leur forme définitive que tarddans l’enfance.

Selon Carlioz et Abols [1] et Rasool [2], les luxations ducoude de l’enfant sont le plus souvent postérieures (environ65 %). Elles sont associées dans presque trois quarts des cas àdes fractures dont le diagnostic est souvent méconnu, puisqueseulement 24 % d’entre elles sont découvertes sur lesradiographies initiales. Très fréquemment, il s’agit d’unefracture de l’épicondyle médial (34 %). Parmi les autres lésionsdécrites dans la littérature, on trouve des fractures de l’olécrâne(le plus souvent associées aux luxations antérieures), ducondyle latéral (7 %), du processus coronoïde (< 1 %) ou deslésions ostéochondrales [5].

Nous rapportons le cas d’une luxation postéro-médialeassociée à une fracture du condyle latéral. Il s’agit d’uneassociation peu décrite dans la littérature [1]. Pour Letts etMorrey [4], le mécanisme expliquant ces lésions est l’applica-tion d’une force en varus sur un coude en extension, avant-brasen supination : l’arrachement du condyle serait provoqué par lacontraction des muscles épicondyliens. Le condyle conservecependant ses attaches capsulaires au niveau de la tête radiale.En 2009, Cheng et al. [6] ont répertorié l’ensemble des articlesrapportant la survenue d’une luxation postéro-médiale ducoude associée à une fracture du condyle latéral. Cependant,

aucun d’entre eux ne présentait une fracture associée duprocessus coronoïde entraînant une instabilité majeure ducoude. Un seul cas avait présenté une lésion du nerf radial parmi33 cas de luxation du coude [2].

La prise en charge de ces lésions reste assez bien codifiéedans la littérature [6–12]. Tous les auteurs s’accordent à direque le premier temps consiste en une réduction première de laluxation. Dans un deuxième temps, l’ostéosynthèse du condylelatéral à foyer ouvert est pratiquement systématique, associée àune immobilisation pendant quatre semaines. L’ostéosynthèsedu condyle latéral est un temps essentiel du traitement. Laréduction doit être anatomique et stable pour éviter descomplications au pronostic fonctionnel sombre : pseudarthrose,ostéonécrose du fragment, cal vicieux [13].

Dans notre observation, nous avons été confrontés auproblème d’irréductibilité de la luxation avant et aprèsostéosynthèse du condyle latéral. Lors des tentatives deréduction par manœuvres externes, les principales causesd’échec décrites dans la littérature sont : l’incarcération intra-articulaire de l’épicondyle médial, d’un fragment ostéochon-dral détaché au niveau de l’olécrâne ou du processus coronoïde[1,2]. Le plus souvent, la cause de l’irréductibilité n’est détectéequ’en cours d’intervention, après désincarcération du fragmentgênant la réduction [1,2].

Après l’ostéosynthèse du condyle latéral, l’instabilitépersistante du coude trouvée dans notre observation ressemblaità la situation trouvée chez l’adulte dans les terribles triades : lareconstruction de la colonne latérale ne suffisait pas à stabiliserle coude. Il était nécessaire de fixer le processus coronoïde, quiest l’élément clé de la stabilité huméro-ulnaire. Dans notre cas,un abord médial a été nécessaire pour le brochage du processuscoronoïde et la réinsertion capsulaire. Chez l’adulte, enprésence d’une terrible triade, cette voie médiale estrecommandée en cas de nécessité de stabiliser un gros fragmentde processus coronoïde ou d’instabilité persistant aprèsreconstruction de la colonne latérale.

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Garrigues et al. [14] ont rapporté la prise en charge de40 patients présentant une fracture du processus coronoïde aucours de terribles triades. Trois techniques de fixation duprocessus coronoïde avaient été utilisées : suture par lasso etancres pour les fragments de petite taille, et vis pour lesfragments de plus de 3 mm. Si l’instabilité persistait après laréparation du plan latéral et la fixation du processus coronoïde,les auteurs proposaient une réparation du plan médial. La suturepar boucle en lasso apportait une meilleure stabilité et moins decomplications postopératoires.

La prise en charge des terribles triades chez l’enfant est rare,peu de cas ont été décrits dans la littérature. Dailiana et al. [15]ont évalué le traitement de deux terribles triades chez l’enfant.Les deux cas ont bénéficié d’une ostéosynthèse du processuscoronoïde (un par boucle lasso, l’autre par suture en pull out) etd’une ostéosuture du plan latéral. Un seul des enfants abénéficié d’une suture du plan médial. Les auteurs préconi-saient un abord médial en présence d’une instabilité persistantemalgré l’ostéosynthèse de l’ensemble des fractures. Parailleurs, ils insistaient sur les complications des terriblestriades chez l’enfant : instabilité, pseudarthrose, neuropathieulnaire.

Dans notre observation, nous avons réalisé l’ostéosynthèsede la fracture du processus coronoïde par deux broches de 10/10e ainsi qu’une ostéosuture par ancre, par voie médialeafin de vérifier l’intégrité du plan médial. Cette fixation peurigide semble justifiée chez l’enfant. Elle n’a pas entraînéde complications mécaniques ni d’instabilité du coude dansnotre cas. Par ailleurs, comme le rappellent Dailiana et al.[15], les enfants tolèrent mieux les immobilisations de longuedurée et la consolidation osseuse est plus rapide, permettantd’utiliser une telle fixation contrairement à l’adulte où uneostéosynthèse rigide est nécessaire afin de raccourcirl’immobilisation le plus possible pour éviter l’enraidi-ssement.

Malgré l’ostéosynthèse et l’absence de complications, nousavons observé un flessum de 108 un an après l’intervention.Deux causes semblent pouvoir l’expliquer : une déchirurecapsulaire traumatique pouvant entraîner une raideur pro-longée ou la tension excessive lors de la réinsertion capsulaire[4,15].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

[1] Carlioz H, Abols Y. Posterior dislocation of the elbow in children. JPediatr Orthop 1984;4:8–12.

[2] Rasool MN. Dislocation of the elbow in children. J Bone Joint Surg Br2004;86:1050–8.

[3] De Boeck H, Van Isaker T. Fractures de l’extrémité inférieure de l’humé-rus chez l’enfant. EMC Appareil Locomoteur 2007 [14-041-B-10].

[4] Letts RM, Morrey BF. Dislocations of the child’s elbow. In: Morrey BF,Sanchez-Sotel J, editors. The Elbow and its disorders. 4th Ed., SaundersElsevier; 2009 [Chapter 20].

[5] Quick TJ, Gibbons P, Smith N. An olecranon chondral flap and osteo-chondral coronoid fracture in a spontaneously reduced elbow dislocationin a child. J Pediatr Orthop Br 2013;22:481–5.

[6] Cheng PG, Chang WN, Wang MN. Posteromedial dislocation of the elbowwith lateral condyle fracture in children. J Chin Med Assoc 2009;72:103–7.

[7] Jakob R, Fowles JV, Rang M, Kassab MT. Observations concerningfractures of the lateral humeral condyle in children. J Bone Joint SurgBr 1975;57:430–6.

[8] Sharma H, Ayer R, Taylor GR. Complex pediatric elbow injury: anuncommon case. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:13.

[9] Eksioglu F, Uslu MM, Gudemez E, Cetik O. Medial elbow dislocationassociated with a fracture of the lateral humeral condyle in a child.Orthopedics 2008;31:93–7.

[10] VanHaaren PG, vanVugt AB, Bode PJ. Posterolateral dislocation of theelbow with concomitant fracture of the lateral humeral condyle: casereport. J Trauma 1994;36:288–90.

[11] Kirkos JM, Beslikas TA, Papavasiliou VA. Posteromedial dislocation ofthe elbow with lateral condyle fracture in children. Clin Orthop Relat Res2003;408:232–6.

[12] Kaplan SS, Reckling FW. Fracture separation of the lower humeralepiphysis with medial displacement. Review of the literature and reportof a case. J Bone Joint Surg Am 1971;53:1105–8.

[13] Weiss JM, Graves S, Yang S, Mendelsohn E, Kay RM, Skaggs DL. A newclassification system predictive of complications in surgically treatedpediatric humeral lateral condyle fractures. J Pediatr Orthop2009;29:602–5.

[14] Garrigues GE, Wray 3rd WH, Lindenhovius AL, Ring DC, Ruch DS.Fixation of the coronoid process in elbow fracture-dislocations. J BoneJoint Surgery Am 2011;93:1873–81.

[15] Dailiana ZH, Papatheodorou LK, Michalitsis SG, Varitimidis SE. Pedia-tric terrible triad elbow fracture dislocation: report of 2 cases. J Hand Surg2013;38:1774–8.