Luxaes glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular

Bibliografia usada1 Campbell Volume II. 2 Manual da SBOT Trauma. 3 Livro de Ombro e Cotovelo da SBOC 4 Rockwood Trauma adulto. 5 Livro da AAOS. 6 - Wheeless' Textbook of Orthopaedics. 7 - The Best Seller of Orthopaedics (Siznio).

1 Luxao glenoumeralPerda de relao entre a cabea do mero e glenide. Anteriores so as mais freqentes, 2% das leses do membro superior. Primeiras descries so encontradas em tumbas egpcias (3000-2500 a.C.). Hipcrates (460 a.C.) estudou e ensinou como trat-las.

1 Luxao glenoumeral Anatomia

Ligamentos: coracoumeral; glenoumeral superior, mdio e nteroinferior.

1 Luxao glenoumeral BiomecnicaPequena estabilidade devido forma da cabea e glenide. Mecanismos estabilizadores: A) passivos: congruncia articular lbio glenoidal; presso intra-articular inferior a atmosfrica, fenmenos de adesocoeso, barreira capsulolabioligamentar. B) ativos: musculatura (MR e CLB).

1 Luxao glenoumeral Classificao

A) grau de instabilidade. B) cronologia. C) mecanismo de trauma. D) volio do paciente. E) direo.

1 Luxao glenoumeral Classificao

A) grau de instabilidade: Subluxao. Luxao. B) Cronologia: Congnitas. Agudas. Inveteradas ou crnicas: diagnosticadas dias aps o episdio. Recorrentes ou recidivantes.

1 Luxao glenoumeral Classificao

C) mecanismo de trauma: Traumticas: sinal da dragona ou cabide. Atraumticas. D) volio do paciente: Voluntrias. Involuntrias.

1 Luxao glenoumeral ClassificaoE) Direo: Anteriores (85%): subcoracidea (+ freqente), subglenidea e subclavicular. Posteriores. Erecta Multidirecionais. Superiores. Intratorcicas.

1 Luxao glenoumeral Diagnstico

Histria + exame fsico: sinal da dragona ou cabide. Radiografia: busca da direo da luxao e leses associadas. Srie trauma de Rockwood: AP verdadeiro, axilar, perfil da escpula. Outras incidncias: west point, oblqua apical e stryker. TC para estudo das fraturas e RNM com contraste para lees de partes moles (Bankart).

Sinal da Dragona

Perfil de Escpula

Perfil da escpula

Radiografia AP - Corrigido

Axilar

1 Luxao glenoumeral Leses associadas

A) Luxao anterior: Leses capsulolabioligamentar, quanto + jovem maior a possibilidade de luxao. Bankart. Fraturas: face pstero-lateral da cabea do mero, Hill e Sachs 1940; fraturas da tuberosidade maior do mero, da borda da glenide e processo coracide e acrmio. Leses do manguito rotador: > 40 anos. Leses vasculares: a. axilar e ramos (a. toracoacromial, a.circunflexa e a. subescapular). Leses neurolgicas: n. axilar (neuropraxias).

SLAP

Leso SLAP: leso do labrum anterior ou posterior superiormente onde se insere o CLB.

SLAP

Leso de Bankart Artro-RNM

Leso de Hill-Sachs Mecanismo

Leso de Hill-Sachs Incidncia de Stryker

Incidncia de West-point

Incidncia de West-point

Incidncia tangencial da borda nteroinferior da glenide. Pode-se visibilizar calcificaes de partes moles anteriormente margem glenide ou fragmento de fratura.

Oblqua Apical

Oblqua Apical

Visibilizao da borda ntero-inferior da glenide, podendo ser demonstrada a presena de calcificaes inferiores, fraturas da margem da glenide, luxaes e fraturas por compresso pstero-lateral da cabea umeral.

Leso Neurovascular

1 Luxao glenoumeral posteriorB) Posteriores: raras. Estabilizadores: cpsula pstero-inferior e secundariamente cpsula pstero-superior e ligamento glenoumeral superior. Subdivididas em: subacromial, subglenoidal e subespinhal. Causas: traumtica, crises convulsivas e choques eltricos.

1 Luxao glenoumeral posterior

Caractersticas clnicas: limitao da rotao externa do mero, limitao da elevao do ombro acima de 90 graus, proeminncia posterior da cabea do mero, deformidade anterior causada pela ausncia da cabea umeral e proeminncia do processo coracide.

1 Luxao glenoumeral posteriorLeses associadas: Fraturas por compresso da regio ntero-medial da cabea do mero (HillSachs reverso). Fraturas da borda posterior da glenide, tuberosidade menor e manguito rotador.

1 Luxao glenoumeral TratamentoLuxao anterior aguda: reduo incruenta sob anestesia, imobilizao em posio de aduo e rotao interna por 3 semanas seguido de reabilitao articular. Mtodos de reduo: Manobra de Kocher: cotovelo 90 faz-se rotao externa e abduo seguida de rotao interna e aduo.

1 Luxao glenoumeral TratamentoManobra de trao e contratrao. Manobra de Hipcrates. Manobra de Stimsom: decbito ventral e sedado, o membro acometido posicionado suspenso fora da mesa de exame com 4Kg amarrado ao punho.

Manobras de Reduo

1 Luxao glenoumeral TratamentoIndicaes de cirurgia: Fraturas com desvio > 45 ou 1cm da tuberosidade > ou 25% da superfcie nteroposterior tornando a reduo instvel. Leso do MR.

1 Luxao glenoumeral Tratamento

Luxao posterior: reduo (trao inferior e lateral) + imobilizao em rotao neutra (aperto e mo) por 3 semanas e reabilitao (questionvel). Indicaes de cirurgia: Fraturas da cabea umeral > 30% da superfcie articular. Irredutibilidade por interposio de partes moles. Fraturas da tuberosidade < ou borda glenoidal com fragmentos grandes. Instabilidade ps-reduo. Fraturas tipo compresso (Hill-Sachs reverso), cuja extenso leva instabilidade posterior da articulao.

1 Luxao glenoumeral TratamentoLuxao recidivante: instabilidade traumtica, comumente unilateral, tratamento cirrgico. Instabilidade atraumtica, multidirecional e freqentemente bilateral, tratamento conservador: exerccios de fortalecimento coordenao para a musculatura do ombro. Aps 6 meses, se falha tratamento cirrgico capsuloplastia de NEER.

1 Luxao glenoumeral Tratamento

Tcnicas principais: Reinsero do complexo capsulolabioligamentar: cirurgia de Bankart (reinsero da cpsula na borda da glenide com auxlio de ncoras instabilidades traumticas). Retencionamento capsuloligamentar nteroinferior e pstero-inferior: Capsuloplastia de Neer (abertura da cpsula em duas partes com retencionamento da parte inferior sobre a superior, diminuindo o volume capsular atravs do encurtamento do recesso axilar).

1 Luxao glenoumeral TratamentoCirurgia de den-Hybbinette (1918): colocao de enxerto do ilaco na borda anterior da glenide, aumentando sua rea de articulao. Cirurgia da Bristow-Latarget: transferncia do coracide para borda anterior da glenide. 4 semanas imobilizao, depois com movimentos passivos e aps 6 ativos.

1 Luxao glenoumeral Tratamento

Instabilidades posteriores recidivantes: Tcnicas: 1 Rockwood: encurtamento dos rotadores externos (IE e RM), associado osteotomia posterior da glenide, com insero de cunha ssea, para corrigir a retroverso da glenide se esta for insuficiente. Neer: desinsero prvia do IE, realiza capsuloplastia posterior associada em alguns caos a enxertos sseo. Colocao de enxerto sseo na borda posterior da glenide.

2 Luxao acromioclavicularPerda da relao entre acrmio e clavcula. Foi a primeira leso do ombro a ser estudada Sculo VII. Buedinger 1900 fez a primeira descrio cirrgica. Existem + de 50 tcnicas de tratamento conservador e 40 cirrgicas.

LAC - epidemiologiaZuckerman 1993: 90% ocorrem em homens. Carter 1968: 3% das leses da cintura escapular. Cave e Nettles e Linscheid: 90% das luxaes de clavcula.

LAC Anatomia

LAC - diagnsticoHistria + exame fsico (sinal da tecla para III e IV). Radiografia: incidncia de Zanca bilateral (RX em ntero-posterior com 10 a 15 de inclinao ceflica) Peso amarrado ao punho: dispensvel para Ballesteros e Almeida Filho (1998) estudo em 42 casos.

LAC - Radiografia

Incidncia de Zanca

LAC - Radiografia

LAC - Incidncia de Alexander

LAC - classificao

LAC - classificao

Tipo I - Entorse do ligamento acromioclavicular; Tipo II - Ruptura da articulao acromioclavicular; Tipo III - Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares; articulao acromioclavicular luxada e o complexo de ombro deslocado inferiormente; ligamentos coracoclaviculares rompidos; espao intercoracoclavicular de 25% a 100% maior que o ombro normal; msculos deltide e trapzio normalmente so arrancados da extremidade distal da clavcula. Tipo III Variante - Pseudoluxao atravs de manga peristica intacta; leso epifisria; fratura do processo coracide.

LAC - classificao

Tipo IV - Ligamentos acromioclaviculares rompidos; articulao acromioclavicular luxada e clavcula anatomicamente desviada posteriormente para dentro ou atravs do msculo trapzio; ligamentos coracoclaviculares completamente rotos; espao coracoclavicular pode estar desviado, mas pode parecer o mesmo que o ombro normal; msculos deltide e trapzio arrancados da clavcula distal. Tipo V - Ligamentos acromioclaviculares rompidos; ligamentos coracoclaviculares rompidos; articulao acromioclavicular luxada e disparidade grosseira entre a clavcula e a escpula (isto , 100% a 300% maior que o ombro normal); msculos deltide e trapzio arrancados da metade distal da clavcula.

LAC - classificao

Tipo VI - Ligamentos acromioclaviculares rompidos; ligamentos coracoclaviculares rompidos no tipo subcoracideo e intacto em tipo subacromial; articulao acromioclavicular luxada e clavcula desviada inferior ao acrmio ou processo de coracide; espao intercoracoclavicular invertido no tipo de subcoracideo (isto , clavcula inferior ao coracide), ou diminuiu no tipo de subacromial (isto , clavcula inferior ao acrmio); msculos deltide e trapzio desinseridos da clavcula de distal.

LAC - TratamentoLAC I e II: conservador. LAC III: questionvel. LAC IV, V e VI: cirrgico.

Tratamento da LAC III

A favor da cirurgia: Jovem, magro. Atltico. Trabalhador braal. Lado dominante. Articulao instvel. Clavcula no subcutneo. No importa com cicatriz. Confivel (far fisioterapia).

Contra cirurgia: Idoso , obeso. No atltico. Profisso/estilo sedentrio. Articulao estvel. Trapzio intacto. Prefere deformidade. No confivel.

3 Luxao esternoclavicular

Correspondem a 3% da leses da cintura. Anterior + comum. Fise geralmente fecha aos 23-25 anos. Estudo em cadveres encontraram que o fechamento completo pode no ocorrer at os 31 anos fraturas tipo I e II de SH. Ligamentos: anterior e posterior, em cima interclavicular e inferior o constoclavicular. Disco articular: amortece e impede desvios

LEC - Anatomia

LEC - Anatomia

LEC Anatomia cirrgicaAnatomia cirrgica: Lado direito: tronco braquioceflico e veia braquioceflica. Lado esquerdo: veia braquioceflica, artria cartida comum esquerda, n, vago e frnico, traquia e esfago.

LEC Movimentos

Arco de movimento: quase todos passam pela articulao. Movimentos de abaixamento, elevao, flexo, protrao (movimento para frente da escpula e clavcula).

LEC mecanismo de traumaMecanismo de trauma: direto ou indireto. Direto: menos comum trauma na face anterior, deslocando posteriormente. Fora medial na face lateral do ombro + comum luxa para anterior ou superior. Maioria trauma indireto: trauma na regio lateral do ombro ou ao longo do brao abduzido.

LEC - Diagnstico

Diagnstico: Histria: dor, disfagia, dispnia, dificuldade na circulao do membro, congesto venosa, sensao de aperto na garganta. Exame fsico (deformidade). Radiografia: difcil pela localizao, incidncia de Heining (ampola 76,20 com da articulao, filme 30, direcionar raio central tangenciando a articulao e paralelo clavcula oposta), Hobbs e Serendipity facilitam. TC: ideal. RNM: leses ligamentares, vasculares ocultas, infeces...

LEC Serendipity e Hobbs

LEC Serendipity Imagem normal

LEC - Classificaes

Traumtica: direta ou indireta, anterior ou posterior, aguda ou crnica. Atraumtica.

Allman (grau e direo): Grau I: sem leso ligamentar dor mnima. Grau II: ruptura dos ligamentos esternoclaviculares, sem ruptura do costoclavicular. Grau III: ruptura de ambos.

LEC - Classificaes

Rockwood e With: Traumticas: Entorse ou subluxao. Luxao aguda. Luxao recorrente. Luxao inveterada.

LEC Classificaes Diferencial (?)

Atraumticas: Luxao ou subluxao espontnea. Luxao ou subluxao congnita ou do desenvolvimento. Hipertrofia assintomtica da extremidade medial da clavcula. Osteoartrite. Ostete condensante. Calo de fratura. Hipertrofia esternoclavicular ps-operatria. Hiperostose esternoclavicular. Molstia de Friedrich. Sndrome de Tietze. Infeces: + comum usurios de drogas. S. aureus. Doenas reumatolgicas: AR, EA. Tumor: raros.

LEC Classificaes Diferencial

Ostete condensante: rara, benigna, dor e sensibilidade local, tpica de mulheres de meia idade, exercem trabalho braal de moderado a pesado, sem histria de trauma. RX: esclerose e discreto alargamento da extremidade esternal da clavcula com preservao do espao articular. Molstia de Friedrich: necrose assptica da extremidade esternal da clavcula. Sndrome de Tietze: benigna, autolimitada, caracterizada por aumento da sensibilidade, dor, edema da parede anterior do trax, afetando ambos os sexos. Simula angina. RX normal. Cintilografia aumento da captao.

LEC Classificaes Diferencial

Hiperostose esternoclavicular: + comum em japoneses homens. Ossificao localizada do ligamento costoclavicular franca formao ssea entre a clavcula, o esterno e costelas superiores. SAPHO: synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis. RX: leses lticas, esclerticas ou mistas. Cintilografia: formato em Chifres de Touro.

Sndrome SPHO

LEC - TratamentoRockwood: reparar sempre ligamento costoclavicular. Luxao posterior: + importante que a rpida reduo a avaliao das possveis complicaes. Realizar sempre RX e TC antes de manobras intempestivas. FK: condenado para maioria dos autores e feito por experiente em cirurgia torcica.

LEC Tratamento Luxao posteriorMtodos de reduo fechada: difcil aps 48 horas. 1 Trao abduo: s vezes usar Backaus. 2 Trao aduo. Imobilizao em 8 por 4-6 semanas. Caso no consiga = reduo aberta e sutura dos ligamentos ou transposio.

LEC - Tratamento

LEC Tratamento Luxao anterior

Entorses e contuses. Subluxao anterior: posteriorizao dos ombros sobre uma coxim interescapular + 8. Se instvel = reduo aberta osteossntese com pinos lisos + 8. Luxao anterior: freqentes, fceis de reduzir e difceis de manter. Bons resultados em tratamento conservador. Se instvel = reduo fechada osteossntese com pinos lisos + 8.

LEC Tratamento Luxao anterior

Tcnicas cirrgicas: FK + reparao de ligamentos. Inveteradas: 1 Utilizao do tendo do msculo subclvio (origem na Costela 1). 2 Osteotomia de extremidade proximal da clavcula + sutura de ligamentos. 3 Resseco da extremidade esternas da clavcula: se superfcie lesada. Artrodese: no recomendada.

LEC Tratamento Luxao anterior

Rockwood: se ligamentos ntegros podese ressecar a extremidade proximal da clavcula.

LEC Tratamento Luxao anterior

Atraumticas: 1 Luxao ou subluxao espontnea: conservador. Orientar aspectos de luxao voluntria (mania). 2 Osteoartrite e sndrome de Tietze: AINH, calor e mudana de atividades. 3 Ostete condensante: AINH, calor e mudana de atividades. Se continua = resseco. 4 Hiperostose esternocostoclavicular e molstia de Friederich: no h consenso. Maioria: AINH, calor e mudana de atividades. Se continua = resseco. 5 Infeces: ATB + resseco cirrgica se necessrio(?).

LEC - complicaes

Ruptura do esfago, disfagia, compresso de artria subclvia e cartida, plexo braquial, rouquido e lacerao da traquia, congesto venosa, leso de grandes vasos do mediastino, pneumo ou hemopneumotrax, lacerao da VCI, sndrome do desfiladeiro torcico. Cirurgia: migrao de FK para corao, artria pulmonar e aorta; leso arterial ou venosa; quebra de material de sntese.