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7/25/2019 Luria a.R.-il Ripristino Delle Funzioni Colpite Nelle Lesioni Cerebrali. Il Problema Della Motivazione

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Articolo tratto da: Laboratorio Neurocognitivo(www.laboratorioneurocognitivo.it)

3) Luria A.R.-Il ripristino delle funzioni colpite nelle lesioni cerebrali. Il problemadella motivazione2012-03-19 21:03:05 Andrea Ferri

Translated from Restoration of function after brain injury by Aleksandr Romanovi Luria, pagg. 223 262, PergamonPress now Elsevier (1963), all rights reserved

1. I principali fattori che determinano il successo del ripristino della funzione

Abbiamo studiato il complicato processo del ripristino delle funzioni cerebrali disturbate attraverso la loro riorganizzazione.Ci resta da analizzare lultimo problema essenziale, di grande importanza sia teorica che pratica.

La ricostituzione delle funzioni cerebrali danneggiate non si realizza in tutti i casi con lo stesso successo. Talvolta lafunzione cerebrale disturbata viene ripristinata molto velocemente, e dopo un breve periodo di tempo il medico riesce soloa stento ad individuare un difetto funzionale residuo. In altri casi il ripristino della funzione cerebrale danneggiata si trascinaper un lungo periodo di tempo. Da ultimo, talvolta la funzione disturbata potrebbe non ripristinarsi affatto, ed il difetto irreversibile.

Come possiamo spiegare le differenze nella velocit e nel successo del ripristino delle funzioni cerebrali danneggiate?La neurologia classica non riesce a fornire una risposta soddisfacente a questa domanda. Di regola nella pratica clinicasono due i fattori principali che determinano un diverso grado di ripristino delle funzioni nei diversi casi: le differenze nellanatura dellinsulto, e le caratteristiche pre-morbose della personalit.

A parit di condizioni, sappiamo che la gravit dellinsulto cerebrale, il volume di tessuto colpito, e la presenza dicomplicanze post-lesionali sono fattori da cui dipende il successo del ripristino delle funzioni cerebrali danneggiate. Perragioni ormai perfettamente chiarite, il difetto sar molto pi stabile nei casi in cui le lesioni sono gravi, estese, ecomplicate da suppurazione o infiammazione rispetto ai casi in cui ferite con localizzazione simile hanno un decorsoasettico e non causano ampia distruzione di tessuto cerebrale. Per questo motivo, i difetti della funzione possono andarevelocemente incontro a restituzione nelle lesioni perforanti causate da proiettili, con ferite che provocano solo un canalerelativamente ristretto, e a cui non fanno seguito complicazioni; daltra parte le lesioni simili ma complicate, determinanounampia distruzione di tessuto corticale e sottocorticale, e spesso determinano difetti durevoli che solitamente non vanno

incontro a regressione. Ovviamente necessario prendere in considerazione la natura della ferita per stabilire unaprognosi relativa al ripristino delle funzioni cerebrali disturbate.

Il secondo fattore che influenza la velocit e la completezza della restituzione di un difetto la condizione del cervelloprecedentemente alla lesione. A parit di cose, sappiamo che il cervello di una persona giovane ha maggiori potenzialit dicompensare il difetto e di ripristinare le funzioni disturbate rispetto al cervello di una persona anziana con una circolazionecerebrale difficoltosa e che ha perduto parte della sua plasticit originaria. Le osservazioni condotte sulla compensazionedei difetti in fanciulli che hanno subito operazioni al cervello in et relativamente precoce, insieme allanalisi dei disturbi difunzione spesso insignificanti che si verificano nei tumori cerebrali precoci e a sviluppo lento, indicano nellet un fattoreimportante nel processo della restituzione dei difetti.

Questi due fattori clinici, anche se giustificati, non spiegano tutto. Il livello attuale delle nostre conoscenze necessita diprove molto pi concrete e di un ulteriore sviluppo di queste influenze in conformit con le nostre concezioni sulla modalit

del ripristino di funzione di cui ci dobbiamo occupare, e sulla valutazione psicologica del disturbo della funzione causatadalle ferite in una determinata situazione. I fattori che influenzano il successo del ripristino delle funzioni disturbatepossono essere numerosi, sia per le differenti modalit di compensazione del difetto, sia per le differenti caratteristiche deldisturbo a carico dei sistemi funzionali del cervello.

Prenderemo in considerazione ognuno di questi fattori.

Come abbiamo mostrato in precedenza, si possono distinguere tre modalit di ripristino di una funzione cerebraledisturbata da una lesione: il ripristino pu realizzarsi attraverso la deinibizione di funzioni temporaneamente depresse,attraverso lutilizzo di meccanismi di sostituzione messi in atto dallemisfero opposto, e attraverso una radicaleriorganizzazione dei sistemi funzionali. Naturalmente i fattori concreti che determinano lentit del successo ed i limiti delripristino saranno molto differenti in ognuno di questi casi.

Quando una ferita causa linibizione temporanea di un determinato sistema funzionale e non lo distrugge completamente,

la possibilit di ripristino (o la deinibizione) della funzione dipender primariamente dalla profondit e dalla natura deiprocessi sottostanti la fissazione del difetto.

Per esempio, se le anomalie nelleccitabilit e nella conduttivit del tessuto nervoso sono associati ad un edema che sisviluppa subito dopo il ferimento, linibizione potrebbe scomparire piuttosto velocemente e la funzione potrebbe ritornarecompletamente, non appena ledema si risolve. Se la causa che determina linibizione della funzione la presenza di uno
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stimolo patologico costante che raggiunge la corteccia cerebrale e che origina da un fattore patogenetico permanente (unacicatrice o il frammento di una granata), questa inibizione potrebbe protrarsi indefinitamente e si risolver solo dopo larimozione della causa. Da ultimo, quando i fattori che stabilizzano il difetto sottostante si uniscono allinibizione protettiva, esi associano alla prospettiva mentale del paziente (come nel caso delle fasi finali del sordomutismo reattivo post-commotivo), il ripristino della funzione potrebbe farsi attendere a lungo e solo il ricorso ad una psicoterapia adeguata pupermettere il raggiungimento di un successo apprezzabile.

Fattori piuttosto differenti sono quelli che determinano i limiti del ripristino di una funzione cerebrale danneggiata quandouna ferita non determina soltanto linibizione temporanea di funzioni di singoli sistemi del cervello, ma distrugge anchecerte aree del cervello, caso in cui, il ripristino di queste funzioni alterate coinvolge il trasferimento della funzione ad altre

aree (di solito simmetriche) del cervello. Il successo del ripristino della funzione disturbata qui dipende da due condizionifondamentali. Esso connesso, primariamente, al grado di conservazione dellemisfero integro (di solito il destro), esecondariamente, dalla sua attitudine individuale a sostituire il sistema funzionale danneggiato e ad essere responsabiledella sua realizzazione.

Se lemisfero simmetrico non lesionato non adeguatamente conservato a causa del contraccolpo o a causa di undisturbo vascolare, la sua possibilit di sostituire la funzione alterata limitata, ed il difetto stesso diventa molto pi stabile.Daltra parte, se per i motivi menzionati in precedenza lemisfero integro dimostra un certo grado di disponibilit aprendere parte allesecuzione di una particolare funzione (come per esempio nei casi di mancinismo latente, dovelemisfero destro prende prontamente il controllo di azioni come il linguaggio, la scrittura e cos via), il ripristino di anomaliedi funzione anche grossolane potrebbe essere portato a compimento con successo. Al contrario, nei casi di dominanzamarcata dellemisfero sinistro colpito, il ripristino delle funzioni ad opera della sostituzione dellemisfero opposto potrebbeessere molto difficile, e di solito il difetto molto persistente.

Questi sono i fattori che determinano il successo del ripristino di una funzione disturbata attraversola sostituzione. I fattoriche determinano il successo del ripristino attraverso la riorganizzazione dei sistemi funzionali sono completamentedifferenti. In questi casi possiamo distinguere almeno tre gruppi di fattori che determinano la prognosi del ripristino dellafunzione dopo che essa ha subito unanomalia a causa di una lesione. Il primo la gravit e lestensione della lesionecerebrale, il secondo la struttura che la funzione disturbata aveva prima della lesione, ed il terzo il grado di conservazionedella permanenza della motivazione, che spinge il paziente a lavorare sistematicamente per il superamento della suadisabilit. Menzioneremo brevemente i primi due gruppi ed esamineremo lultimo in maggiore dettaglio.

La gravit della ferita e lampiezza della lesione cerebrale che ne risulta rivestono un ruolo importante nel determinare ilsuccesso del ripristino delle funzioni per mezzo dei processi di riorganizzazione. Abbiamo mostrato in precedenza che lariorganizzazione viene ottenuta attraverso la creazione di sistemi funzionali nuovi, a cui partecipano aree del cervello fino aquel momento dedicate a funzioni piuttosto differenti. I casi in cui le operazioni di calcolo, eseguite in precedenza con lasemplice evocazione di abitudini linguistico motorie (come quando viene utilizzata una comune tabellina per le

moltiplicazioni) cominciano a dipendere da schemi visivi oppure da riferimenti visivi a tabelle ausiliarie, potrebbero essereconsiderati come degli esempi di questa modalit di riorganizzazione. Naturalmente, perch il ripristino della funzionepossa avere luogo con successo, la lesione cerebrale deve essere sufficientemente localizzata, e le zone corticali chedevono essere incluse nel nuovo sistema funzionale devono essere integre. Al contrario, quando le ferite multiplecomplicate da un processo patologico susseguente conducono ad una situazione in cui una zona del cervello necessariaper la riorganizzazione del sistema funzionale non conserva pi la propria potenzialit funzionale originaria, il ripristinodella funzione attraverso la riorganizzazione estremamente difficile e la prognosi infausta. Come esempio di lesioniparticolarmente poco indicate per il ripristino di funzione attraverso la riorganizzazione, possiamo citare il caso in cui unaferita multipla abbia danneggiato simultaneamente le regioni temporali ed occipitali sinistre. In tali lesioni, il disturbo dellascrittura associato ai difetti di analisi acustica della composizione sonora delle parole viene complicato dal fatto che ilpaziente non riesce ad immaginare chiaramente le forme visive delle lettere, n a distinguere un grafema dallaltro, n aritenere le combinazioni visive necessarie dei tratti che formano le lettere. Difficolt simili nel ripristino della funzione permezzo della riorganizzazione del sistema funzionale potrebbero insorgere nelle ferite massive della regione della scissura

di Silvio dellemisfero cerebrale sinistro, che colpiscono simultaneamente le aree corticali frontale inferiore, temporalesuperiore e postcentrale. La afasia totale che insorge in questi casi ha solitamente una natura molto persistente, ed itentativi per rieducarla si dimostrano inefficaci. Linclusione di collegamenti cinestesici di supporto impossibile a causadella lesione delle divisioni cinestesiche postcentrali della corteccia; n hanno successo i tentativi di trovare aiuto nellaforma visiva dellarticolazione poich impossibile la differenziazione acustica tra i suoni. Se viene ottenuto un qualchesuccesso, esso non si consolida, a causa della perdita delle strutture sonore consecutive che si associa ad una lesionedellarea di Broca. I casi in cui gli psicologi non riescono a trovare sistemi afferenti residui integri da utilizzare come punti disupporto per i sistemi che vengono riorganizzati sono quindi del tutto inadatti alla rieducazione.

Questa potrebbe essere la ragione per cui i casi pi severi, e quelli che rispondono alla rieducazione con le difficoltmaggiori (come sottolineato da S. M. Blinkov, T. M. Mokhova ed altri), sono quelli in cui le lesioni corticali si accompagnanoad un danno a carico dei gangli sottocorticali. In questi casi viene ostacolata la formazione rapida di nuove connessionifunzionali tra singole aree della corteccia, ed il trasferimento delle abilit acquisite ai livelli di sottofondo, associati al

sistema talamo pallidale (N. A. Bernshtein), impossibile, cos che la riorganizzazione dei sistemi funzionali diventamolto difficile. Anche se il ruolo delle vie di conduzione del cervello stato studiato in maniera ancora imperfetta, e certeindagini sperimentali hanno messo in dubbio la sua importanza, le osservazioni oggettive indicano che questo un fattoreessenziale anche se, dobbiamo ammetterlo, dovrebbe essere investigato ulteriormente.

Lultimo fattore di questo gruppo lintegrit delle divisioni terziarie complesse del cervello.


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Pi la ferita vicina alle divisioni periferiche della corteccia (alle sue aree recettrici o effettrici), e meglio conservate sono lesue divisioni superiori secondarie e terziarie, maggiori sono le potenzialit di compensazione residue dei difetti insortiattraverso la riorganizzazione dei sistemi funzionali e la creazione di nuove connessioni funzionali entrola corteccia.Questaconservazione delle pi complesse strutture terziarie della corteccia (e in particolare delle strutture di formazionepi recente della regione temporo-parieto-occipitale, descritte qualche tempo fa da Flechsig come il centro diassociazione posteriore) una condizione essenziale per la compensazione dei difetti nella funzione delle zone pielementari della corteccia, ed anche dei difetti nella funzione delle divisioni secondarie (zone di integrazione speciale)connesse con lorganizzazione della gnosia acustica, visiva e cinestesica. La riorganizzazione concettuale dellafunzione disturbata di singole aree gnosiche della corteccia, cui abbiamo fatto riferimento sopra, pu realizzarsi a pattoche queste forme di integrazione superiori siano conservate. Al contrario, nei casi in cui la lesione di una di queste aree

(per esempio, le divisioni secondarie delle regioni temporo-uditive oppure di quelle visuo-occipitali) sia accompagnata daun disturbo dei livelli superiori di integrazione neuropsichica, la creazione e la ritenzione di tali schemi concettualicompensatori di solito molto difficoltosa, e al particolare difetto nella funzione di un dato sistema di percezione se neaggiungono altri e pi gravi. Il paziente spesso non in grado di creare o di mantenere gli schemi concettuali interni o, inaltri termini, non in grado di formare relazioni complesse tra i singoli componenti della sua esperienza interiore e unlavoro che coinvolga la riorganizzazione concettuale dei processi gnosici difettosi molto difficile. Di conseguenza ilripristino della funzione disturbata per mezzo della riorganizzazione comporta considerevoli difficolt nei casi di lesionicomplesse come queste.

Il secondo gruppo di fattori che determinano il successo del ripristino di una funzione per mezzo della riorganizzazione delsistema funzionale associato alla struttura premorbosa della funzione disturbata, e alle caratteristiche psicologichepremorbose dellindividuo.

Abbiamo precedentemente affermato che le varie funzioni del cervello (la lettura, la scrittura, il calcolo o lamemorizzazione, lorientamento spaziale, e cos via) possono avere struttura psicologica molto differente. Dato che essesono il risultato di uno sviluppo protratto nel tempo, esse si sono formate solo gradualmente, e ad ogni stadio della loroformazione acquisiscono nuove caratteristiche psicologiche. sufficiente confrontare il processo della lettura in unapersona che si trova solo allinizio dellacquisizione di questa abilit con il medesimo processo in un lettore esperto pervedere la grande differenza esistente nella loro struttura psicologica. Nel primo caso il processo della lettura delle paroleconsiste nel riconoscimento consapevole delle lettere e delle loro valenze fonemiche, nella loro combinazione incomponenti sonori e letterari, e nellintroduzione di correzioni nella pronuncia delle lettere che sono determinate dalla loroposizione tra gli altri suoni della parola (indicati anche dalle lettere), e da ultimo, nella sintesi dellintera parola, il cuisignificato diventa chiaro solo quando questo intero processo viene completato. In un lettore esperto la lettura presentacaratteristiche completamente differenti. Egli pu spesso fare a meno di tutte la fasi che abbiamo descritto, e comprendesemplicemente un ideogramma precostituito, che riconosce immediatamente con la vista; il processo dellanalisi acusticanon vi prende parte.

Naturalmente ne consegue che la stessa lesione (per esempio una lesione della regione temporale sinistra) potrebbecomportare una disintegrazione radicale del processo della lettura in un lettore inesperto, ma potrebbe scalfire in manieraquasi insignificante il processo altamente automatizzato del riconoscimento degli ideogrammi visivi. Nei due casi ilprocesso di ripristino della funzione disturbata seguir linee differenti.

Se questa abilit stata automatizzata prima della lesione, al paziente rimangono molte possibilit di compensare il difettocon i metodi indiretti (per esempio, utilizzando gli ideogrammi visivi), ma quando la funzione corrispondente vienedisturbata in un lettore inesperto, che non ha ancora sviluppato le forme di automatizzazione di questa attivit, questimetodi indiretti non sono disponibili. Nei casi come questi rimane un solo metodo per compensare il difetto il lavorosullanalisi della composizione sonora e letterale delle parole e sulla sintesi sonora della parola completa a partire dai suoielementi costitutivi. Questo lavoro richiede che latto della lettura sia completamente consapevole, e coinvolge il pazientein operazioni altamente complesse. Il ripristino della funzione disturbata viene essenzialmente trasformata nel processo dicostruzione di questa funzione a partire dai segni del tratteggio della scrittura, e naturalmente richiede che i sistemi del

cervello lavorino in modo particolarmente accurato, procedendo con difficolt quando il cervello danneggiato.La possibilit del ripristino di una funzione disturbata dipende quindi in maniera davvero considerevole dalla sua strutturapsicologica premorbosa e dal livello premorboso del suo sviluppo. Questi fattori sono essenziali per fare una diagnosifondata circa il ripristino della funzione.

La struttura premorbosa della funzione, disturbata in seguito ad una lesione cerebrale, non lunico fattore che determina ilimiti della restituzione. Un fattore che riveste importanza quasi simile rappresentato dalla costituzione psicologicapremorbosa dellindividuo.

Gli psicologi possono eseguire facilmente delle distinzioni tra individui differenti. A cominciare dallopera di Binet, sonostate collezionate molte prove a dimostrazione del fatto che i tipi differenti di individui risolvono i problemi in modi diversi, eche se alcuni soggetti impiegano prevalentemente i metodi visivi, altri potrebbero preferire lutilizzo di metodi cinestesici olinguistico motori, e altri ancora potrebbero utilizzare schemi ausiliari astratti. Anche se queste peculiarit individuali non

giocano un ruolo decisivo nella vita mentale normale (quando la loro importanza secondaria rispetto allorganizzazioneconcettuale dei processi mentali), esse possono assumere unimportanza decisiva nella compensazione dei difettidellattivit cerebrale che avviene attraverso la riorganizzazione dei sistemi funzionali. Si comprende perfettamente che neicasi in cui i danni a carico dei processi della scrittura, della lettura, della computazione o del calcolo geometrico possonoessere compensati dallintroduzione di immagini visive ausiliarie, la loro nitidezza e la loro stabilit possono rivestire unruolo decisivo nella compensazione di questi difetti. Un paziente con unevidente disposizione visiva, che dimostra


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caratteristiche di eidetismo (la presenza di vivide immagini visive), possiede in questo talento il mezzo per superare ilproprio difetto in modo pi completo rispetto ad un paziente con uno sviluppo della rappresentazione visiva pi flebile.Siamo a conoscenza di diversi casi che dimostrano come il processo di ripristino delle funzioni disturbate attraverso laloro riorganizzazione con linclusione della sfera visiva sia stato molto pi efficace in quei pazienti che prima della lesionepresentavano evidenza di eidetismo. Questi pazienti ricordano facilmente gli ideogrammi complessi delle parole scritte,trovano facilmente le parole che ricercano in un manuale, spesso ricordandole in grande quantit, riorganizzanovelocemente le operazioni di calcolo sulla base dellutilizzo di schemi ausiliari spaziali, e compensarono il loro difetto moltopi velocemente rispetto ai soggetti che, a causa delle differenze individuali premorbose, non possiedono la stessapossibilit di utilizzare la propria rappresentazione visiva in questo modo.

Sono state riportate scoperte analoghe sulle differenze individuali relative allinclusione dei processi acustici e cinestesicinella compensazione di un difetto.

Nonostante tutto ci, i fattori connessi con la gravit della ferita cerebrale e con il carattere premorboso dei processipsicologici non contemplano tutte le principali condizioni che determinano il successo del ripristino delle funzionidisturbate. Il gruppo pi importante forse rappresentato dai fattori associati con gli aspetti della motivazione dellattivitche il paziente capace di esprimere. Data limportanza di questo gruppo di fattori, dobbiamo considerarli in maggioredettaglio.

2. Il ripristino della funzione ed il problema della motivazione

Solo in rari casi, il lavoro sul ripristino delle funzioni per mezzo della riorganizzazione dei sistemi funzionali procede inmaniera automatica, attraverso il diretto adattamento del paziente alla situazione nuova creata dal difetto. Di regola, nellastragrande maggioranza dei casi, la riorganizzazione dei sistemi funzionali avviene per mezzo di un processo di attivit

consapevole, rivolta alla compensazione di questo difetto. Il paziente deve essere consapevole del disturbo che sta allabase del suo difetto di funzione; dopo avere riconosciuto il proprio difetto, il paziente seleziona i metodi adeguati per lariorganizzazione della funzione disturbata; solitamente questi metodi diventano oggetto dellapplicazione conscia, e sonofrequenti i casi in cui il ripristino di una funzione disturbata avviene per mezzo dellapplicazione conscia di quelle operazioniche nello sviluppo normale non raggiungono mai il livello della consapevolezza, e si sviluppano solo se essi sono applicatinella pratica. Uno degli esempi pi chiari di questa attivit conscia il ripristino del disturbo dellarticolazione del linguaggioattraverso lanalisi di tutte le posizioni fondamentali dellapparato articolatorio necessarie per la pronuncia di un determinatosuono, e lesecuzione conscia di queste regole articolatorie che normalmente non vengono riconosciute.

Questo processo attivo di ripristino di una funzione richiede naturalmente una grande volont da parte del paziente, e lasua disponibilit ad effettuare un lavoro diligente. quindi evidente, che la conservazione di una motivazione salda edintensa, che stabilizza linclinazione del paziente a lavorare sulla compensazione del proprio difetto, rappresenta unacondizione essenziale perch il ripristino della funzione disturbata abbia successo.

In tutti i casi sopra descritti, una lesione al cervello ha causato un disturbo di un qualche fattore necessario perlesecuzione dellattivit mentale, facendo s che una determinata operazione divenisse impossibile. Al paziente, tuttavia,rimane una chiara consapevolezza del proprio difetto, ed egli ha sviluppato un persistente bisogno di compensarlo.Solitamente, questa necessit di compensare il proprio difetto diventa uno dei principali motivi centrali e permanenti delcomportamento del paziente, e la sua intera attivit, supportata e guidata dallistruttore, si trasforma in un lavoro intensoper il superamento del proprio difetto. Di regola, una tale applicazione diligente al lavoro viene coronata da un successoconsiderevole. Di conseguenza, la stabilit della motivazione ha rappresentato un fattore importante per il successo delripristino delle funzioni disturbate.

Questa condizione fondamentale, tuttavia, viene alterata in maniera significativa in un gruppo di lesioni cerebrali che nonabbiamo ancora discusso, e che dobbiamo a questo punto menzionare. Ci riferiamo alle lesioni massive dei lobi frontalidel cervello.

Per lungo tempo la funzione dei lobi frontali rimasta sconosciuta. Solitamente, nelle lesioni a carico dei lobi frontalidellUomo, gli investigatori non hanno osservato nessuna perdita apprezzabile a carico delle singole operazioni mentali;queste ferite di regola non erano accompagnate da paralisi o da turbe sensitive, ed esse non comportavano disturbi dellinguaggio e difficolt nella scrittura o nella lettura, e le funzioni gnosiche e la prassia rimanevano sostanzialmente intatte.Un esame psicologico attento, tuttavia, rivelava invariabilmente un fatto importante: le lesioni massive dei sistemi frontali siaccompagnano ad un disturbo dei livelli pi elevati dellorganizzazione della motivazione mentale dellattivit.

Esperimenti condotti sugli animali superiori, in cui le strutture dei lobi frontali stanno cominciando a rivestire un ruolosignificativo, dimostrano che questa parte del cervello importante per lintegrazione del comportamento dellanimale.Scimmie deprivate dei propri lobi frontali (come mostrato dalle osservazioni di Lashley, Jacobson ed altri) mostrano undisturbo apprezzabile della stabilit delle motivazioni e dellorganizzazione della propria attivit finalizzata.

Esse possono eseguire facilmente dei compiti immediati, possono rincorrere il cibo senza esitazione, e riescono anche

ad eseguire semplici manipolazioni finalizzate al raggiungimento del cibo se esso viene posizionato al di fuori del lororaggiungimento diretto. La stabilit della motivazione che guida il comportamento dellanimale, tuttavia, vieneapprezzabilmente disturbata. Se lesperimentatore nasconde loggetto per pochi minuti senza portarlo altrove, lattivit diricerca attiva delloggetto nascosto (che sempre viene riscontrata nellanimale normale) diventa impossibile, e loggettodivenuto ora invisibile, viene perduto. Questa instabilit dellintenzione, e limpossibilit di determinare un comportamentodiretto ad uno scopo, si manifesta anche per il fatto che le scimmie deprivate dei propri lobi frontali sono pressochincapaci di eseguire un compito pratico costituito da diversi anelli consecutivi (per esempio, raggiungere un premio


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alimentare posizionato a distanza attraverso due operazioni ausiliarie, intraprese facilmente dagli animali integri); lattivitpropositiva successiva si disintegrava in anelli separati, e la scimmia, che prendeva il bastone per mezzo del qualeavrebbe potuto raggiungere il cibo, perdeva di vista lo scopo finale e cominciava a manipolare il bastone come se questofosse stato un fine in s stesso, mostrando pertanto uninstabilit del comportamento diretto ad uno scopo. Risultati similisono stati osservati in esperimenti animali eseguiti da ricercatori Sovietici.

Se lestirpazione dei lobi frontali negli animali superiori viene seguita da un netto disturbo del comportamento diretto ad unoscopo, le lesioni dei lobi frontali nellUomo disturbano in modo particolarmente evidente lattivit mentale superiorefinalizzata.

Come hanno dimostrato i primi investigatori Russi (V. H. Bekhterev, V. K. Khoroshko ed altri) ed altri ricercatori stranieri,una lesione massiva dei lobi frontali (ci occupiamo qui solo delle lesioni massive delle superfici convesse dei lobi frontali)di solito comincia a manifestarsi con un disturbo della motivazione. Abbiamo condotto unanalisi speciale su questofenomeno [vedere (1) A. R. Luria, Il disturbo dell'orientamento e dell'azione nelle lesioni cerebrali(1945); (2) B. V. Zeigarnik,La relazione tra i fattori cerebrali locali e quelli generali nel trauma del cervello (1944); (3) S. Ya. Rubinshtein, Lariabilitazione nelle ferite belliche del cervello (una analisi psicologica della perdita di funzione nella sindrome frontale) ,dissertazione, Istituto di Psicologia dell'Accademia delle Scienze Pedagogiche, Mosca (1944)].

Abbiamo scoperto che nelle prime fasi dello sviluppo di un tumore al lobo frontale oppure dopo una lesione bilaterale deilobi frontali, anche se le operazioni formali dellindividuo rimangono relativamente integre, presente un disturbo evidentedella stabilit delle motivazioni interne che dirigono la sua attivit. Tutto questo si manifesta frequentemente per il fatto cheil paziente comincia a perdere la stabilit del proprio sistema di interessi diventando indifferente, e le sue motivazionidivengono ristrette e primitive. Egli non conduce a termine quanto era intenzionato a fare; i progetti che gli vengono inmente sono transitori e vengono attuati con difficolt, oppure svaniscono facilmente. Questa incapacit di concentrarsi su

unintenzione interna, e lassenza di strategie persistenti e dirette ad uno scopo sono tra le principali caratteristiche delcomportamento nelle lesioni dei lobi frontali. Se una lesione di questi sistemi si sviluppa sullo sfondo di una disinibizionegeneralizzata, essa potrebbe assumere prontamente la forma di una distrazione patologica; il paziente che non riesce aportare a termine unazione diretta ad uno scopo con costanza, comincia a sopprimere linfluenza del campo esterno ead eseguire una serie di azioni casuali, impulsive e prive di motivazione interna. Se questo processo si realizza sullosfondo di un aumento dellinerzia delleccitazione, la distrazione non ha luogo ma lattivit complessa e plastica delpaziente viene sostituita dalla perseverazione di un frammento dellazione; invece di eseguire un determinato compitocomplesso in maniera finalizzata, il paziente comincia a ripetere in maniera impulsiva ed irrazionale un singolo movimentooppure un frammento del pensiero.

Le nostre indagini condotte negli ultimi 15 anni ci hanno permesso di descrivere con ragionevole chiarezza le anomaliepsicologiche che accompagnano le lesioni massive dei sistemi frontali del cervello.

Tra le principali anomalie psicologiche che si sviluppano in questi casi, riscontriamo la presenza di un disturbo del sistemadelle tensioni mentali. Come hanno mostrato Lewin e collaboratori, ogni atto finalizzato determina un certo grado ditensione mentale, che perdura fino a quando lazione viene portata a termine. Linterruzione dellazione pertanto lasciapermanere la tensione, e ci determina la tendenza a riprendere lazione che stata interrotta. Questa tendenza si svelanel corso di ogni azione razionale diretta ad uno scopo, ed assente solo durante le azioni monotone, che non hannocarattere finalizzato ma che consistono piuttosto di operazioni meccaniche ed automatiche.

Le osservazioni di Zeigarnik (1944) hanno dimostrato che queste tensioni mentali che accompagnano tutte le azionifinalizzate non si sviluppano nei pazienti con lesioni massive dei lobi frontali. Si pu osservare dalla Tabella 3 che latendenza a ritornare allazione interrotta, che rappresenta un indizio della conservazione della tensione mentale e dellastabilit della motivazione, normalmente osservabile nell82 % dei casi, viene riscontrata solo nel 21 % dei casi nei pazienticon lesione della regione frontale, e nel 66 % dei casi nelle lesioni ad altre parti del cervello.

Queste scoperte indicano che la stabilit della tensione mentale causata dallazione diretta ad uno scopo vieneconsiderevolmente ridotta nelle lesioni delle divisioni frontali del cervello, e che indubitabilmente i lobi frontali del cervellosono implicati nellorganizzazione della stabilit della motivazione interna. Le osservazioni hanno dimostrato che neipazienti con lesioni frontali, il disturbo della stabilit della motivazione pu assumere forme molto particolari, e pudeterminare la disintegrazione delle forme complesse dellattivit consapevole e finalizzata.

Secondo le indagini di Lewin e collaboratori, ogni attivit umana consapevole viene controllata da una struttura complessa

di concetti che nascono continuamente nella mente e attraverso le richieste che questa effettua sul proprio stesso lavoro.Una caratteristica particolare di questa struttura di concetti che una persona di solito regola il livello delle richieste chepresenta a s stesso, a seconda del successo o del fallimento dellazione che stata eseguita in precedenza. Se lazione stata completata con successo, egli comincia ad avanzare maggiori richieste a s stesso, e il livello delle richieste perlazione successiva verr innalzato. Se lazione d luogo ad un fallimento, ed egli constata che essa si trova oltre il limitedelle proprie capacit, ne consegue una naturale condizione di insoddisfazione, e la persona abbassa il livello della sua
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richiesta successiva al fine di prevenire questo stato di insoddisfazione in futuro.

Questo modello tipico di ogni attivit mentale normale che si accompagna ad un controllo personale. Esso pu essereseriamente disturbato, tuttavia, in caso di lesione dei lobi frontali.

Le osservazioni hanno dimostrato che le lesioni dei sistemi frontali si caratterizzano non solo per il fatto che le tensionimentali si sviluppano con difficolt e sono instabili, ma anche per il fatto che il paziente molto spesso non in grado diapplicarsi consciamente alla propria azione, di valutare le proprie possibilit di successo e, cosa maggiormenteimportante, di modificare il proprio comportamento conseguentemente. Di regola il raggiungimento oggettivo del successonon riesce a produrre in lui una qualche condizione emozionale di soddisfazione autentica, e non riesce ad assicurare una

qualsiasi modificazione del livello delle richieste effettuate successivamente a s stesso; allo stesso modo unazione chenon ha avuto successo non produce una reazione di insoddisfazione e non conduce ad un abbassamento del livello dellerichieste sulla base della valutazione fatta circa il fallimento precedente. La struttura della tensione mentale nei pazienticon lesioni dei lobi frontali non si fonda pi sul successo della loro propria attivit, ma comincia ad assumere un caratterecasuale.

Gli esperimenti di Zeigarnik hanno consentito di esprimere questo fatto significativo nella forma di curve molto dimostrative.Al soggetto sottoposto a test viene data una serie di compiti di difficolt disuguale. Questi compiti sono concepiti inmaniera tale da formare una serie di azioni di difficolt crescente, che pu essere misurata, ed il risultato dellamisurazione conosciuto dal soggetto. Dopo che egli ha portato a termine un compito, pu scegliersi il compitosuccessivo, di cui conosce il grado di difficolt. Lesperimentatore pu creare condizioni che faciliteranno la soluzione deicompiti permettendo che essi possano essere portati a termine con successo, oppure che li rendano pi difficili o ancheimpossibili. Si osserva come il successo oppure il fallimento del compito influenzi il soggetto nella scelta del livellosuccessivo delle richieste. Nella Fig. 57 vediamo molte curve tipiche del cambiamento del livello delle richieste nei

pazienti con lesioni del sistema frontale del cervello.

Fig. 57. Curve che dimostrano l'andamento della tensione mentale; ladifficolt del compito viene evidenziata su una scala a 10 punti. Lacurva non dimostra alcuna relazione tra la tensione e la difficolt (ilsoggetto pu scegliere autonomamente il compito successivo)

Caratteristicamente questi pazienti mostrano lassenza di ogni relazione tra la tensione mentale e la valutazione conscia

delle proprie azioni; ci mostrato chiaramente nel riassunto dei risultati ottenuti da Zeigarnik (Tabella 4).

Come si pu vedere il successo o il fallimento del lavoro svolto vengono tenuti in una qualche considerazione, e inaccordo avvengono delle modificazioni nella tensione mentale in quasi tutti i soggetti, ma solo nel 6% dei pazienti con
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lesioni dei lobi frontali. Viceversa, le curve della tensione mentale hanno carattere completamente casuale, mostrando cheil lavoro svolto non ha effetto sul corso delle azioni successive (cosa che non avviene nei soggetti normali), nella grandemaggioranza dei pazienti con lesioni dei sistemi frontali.

Le osservazioni che abbiamo descritto sono di importanza fondamentale per determinare correttamente fino a che puntoun paziente con una lesione dei sistemi frontali possa essere in grado di eseguire il lavoro sistematico e consapevole sus stesso che sar necessario per la compensazione del proprio difetto. Se una percentuale elevata di pazienti con unalesione dei sistemi frontali non riesce a prendere in considerazione il risultato del lavoro svolto, e se essi non riescono amodificare la struttura della propria tensione mentale e a regolare il proprio livello delle richieste da presentare a s stessiin accordo con il successo o il fallimento del lavoro svolto, allora abbastanza chiaro che ogni forma di lavoro intensivo su

s stessi viene deprivato di uno dei suoi stimoli pi essenziali, e verr effettuato in maniera meccanica o inerte. anchepiuttosto evidente che tali pazienti presenteranno una capacit limitata ad affrontare un addestramento prolungato esistematico. La ragione principale di questa difficolt nelladdestramento non sar tanto la mancanza dellabilit tecnica adeseguire determinate operazioni quanto il disturbo della stabilit e della consapevolezza della motivazione, chesolitamente si rispecchia nel corso e nei risultati dellattivit del paziente.

Le nostre osservazioni hanno confermato questa concezione ed hanno dimostrato che tali difficolt insorgonoeffettivamente nel corso delladdestramento di molti pazienti con lesioni massive dei lobi frontali del cervello.

Uno degli esperimenti pi semplici per dimostrare linerzia di questi pazienti nel corso delladdestramento come risultatodel disturbo della motivazione lapprendimento sistematico di un insieme di vocaboli a memoria. Con questoesperimento possiamo stabilire le capacit di addestramento di questi pazienti nel modo pi semplice. Forniamo qui diseguito alcuni esempi di tali osservazioni.

Lesperimento pi semplice di questa serie quello di imparare a memoria una serie di parole che non hanno relazioni tradi loro. Il soggetto legge un gruppo di dieci parole semplici e che non si trovano in nessuna relazione (per esempio; casa,tavolo, notte, ago, torta, e cos via); gli viene chiesto di ricordare queste parole e di ripeterle nella sequenza voluta. Ilnumero delle parole ricordate noto; lintera serie viene quindi ripetuta e al soggetto viene chiesto di ripetere nuovamentele parole, aggiungendo a quelle ricordate precedentemente anche quelle che questa volta riuscito a trattenere. Questaripetizione della medesima serie continua per diverse volte, ed il numero delle parole ricordate viene registrato ogni volta.Con i risultati cos ottenuti viene disegnata una curva.

Normalmente questa curva mostra una salita graduale (Fig.58, A), e dopo poche ripetizioni il soggetto in grado diriprodurre lintera serie di parole.

Le curve di apprendimento a memoria presentano caratteristiche differenti nei soggetti con lesioni del cervello. Le lesionimassive del cervello, ad eccezione dei lobi frontali, solitamente si associano ad un decremento della capacit di imparare

tale serie, oppure ad una marcata tendenza allaffaticamento. Nel primo caso il paziente dapprima trattiene solopochissime parole, e questo numero aumenta molto lentamente; spesso il paziente non riesce a riprodurre la serie perintero, la curva sale molto lentamente senza mai raggiungere lapice (Fig. 58, B). Talvolta il numero delle parole trattenutodopo le presentazioni successive aumenta dapprima lentamente, ma dopo 3 o 4 ripetizioni essa comincia a cadere ed ilpaziente mostra segni di fatica mentale. Solitamente in questi casi la fatica viene evidenziata da una curva che si abbassaandando a formare una campana sul grafico (Fig.58, C).

Nei pazienti con lesioni massive dei lobi frontali, il processo dellapprendimento a memoria ha caratteristiche piuttostodifferenti. Nellaffrontare il compito il paziente mostra una tipica inerzia. Di solito egli ascolta passivamente la serie diparole, e riproduce subito alcune di esse senza particolari sforzi. Dopo avere riprodotto queste (di solito pochissime, nonpi di 3 o 4 o raramente 5), il paziente non effettua altri tentativi attivi per cercare altre parole nella sua memoria, e siannoia subito dellesperimento. Se la stessa serie viene presentata una seconda volta si osserva un comportamentosimile: il paziente riproduce le poche parole che gli vengono in mente, talvolta le stesse della prima presentazione, talvoltaaltre differenti, ed anche questa volta non mostra una ricerca attiva per ricordare un numero maggiore di parole. Il numerotrattenuto rimane lo stesso. A causa di questo disturbo della tensione mentale si ottiene una curva di memorizzazioneinerte, di cui forniamo alcuni esempi nella Fig. 58, D.


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Fig. 58. Curve di memorizzazione nei soggetti normali, e nei pazienti conlesioni dei lobi frontali e di altre parti del cervello

Come si pu vedere nella Tabella 5, questa curva inerte caratterizza quasi esclusivamente i pazienti con lesioni dei lobifrontali.

Un esame delle curve di memorizzazione mostra che i pazienti con lesioni massive delle divisioni frontali del cervello sonospesso incapaci di sostenere unattivit intensa finalizzata allapprendimento a memoria, ed essi quindi non compionoprogressi apprezzabili nel loro lavoro. Ulteriori indagini condotte da Zeigarnik, che lavora presso il nostro laboratorio, hannodimostrato che questo disturbo della stabilit della motivazione e dellattivit dei pazienti con lesioni dei sistemi frontali siriflette non solo nellefficienza generale, ma anche nella struttura psicologica della loro attivit; esso impedisce lo sviluppodi nuove tecniche e determina un serio disturbo della successione normale delle fasi consecutive delladdestramento diquesti pazienti.

Per investigare la struttura della loro attivit durante laddestramento, Zeigarnik selezion un gruppo di sette pazienti conferite estese del lobo frontale sinistro ed una caratteristica sindrome clinica del comportamento spontaneo, ed un grupponumericamente uguale di pazienti con ampie lesioni delle divisioni posteriori dellemisfero sinistro (regioni temporali eparieto-occipitali). Tutti questi pazienti vennero sottoposti ad esercizi regolari per un periodo di due settimane, cheincludevano lapprendimento della poesia, la composizione di mosaici e la classificazione di oggetti.
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I pazienti con lesioni delle divisioni posteriori (gnosiche) del cervello incontrarono una difficolt considerevole in questocompito, eppure ottennero un successo ragionevole con gli esercizi. Per apprendere una poesia essi potevano facilmenteadottare i metodi che gli erano stati mostrati (per esempio, cominciando ad imparare un poema in parti, cercando dicomprendere ogni verso e la sua relazione con il resto), facendo un uso attivo di questi metodi nel corsodelladdestramento successivo.

I pazienti con ampie lesioni dei sistemi frontali si comportavano in maniera molto differente. Di regola essi non utilizzavanoi metodi attivi per aiutarsi ad eseguire i compiti in maniera razionale; utilizzavano prontamente i metodi che venivano fornitiloro, ma non riuscivano a trattenere questi metodi e ad applicarli negli esperimenti successivi, ed il loro addestramentonon veniva convertito in un sistema stabile.

Per esempio, se dovevano comporre un mosaico senza laiuto di un piano, essi non badavano ai lineamenti di base dellafigura che venivano suggeriti loro, si precipitavano ostinatamente a continuare su linee incerte e casuali, e non riuscivano acomprendere i metodi di lavoro che erano stati loro forniti; dopo una lezione cominciavano quella successiva nello stessoidentico modo. Un comportamento simile venne osservato in altri esperimenti.

Un tratto caratteristico di tutti questi esperimenti era che i pazienti con lesioni estensive dei lobi frontali non riuscivano adimpadronirsi di un sistema di addestramento, n ad assimilare i metodi di addestramento; questi metodi non venivanoincorporati allinterno del proprio comportamento e la loro attivit complessiva rimaneva inerte come prima, senzaapplicare in alcun modo i metodi razionali, ma scadendo facilmente in forme di comportamento meccaniche ed irrazionali.

Laddestramento dei pazienti in cui manca la stabilit della motivazione quindi non conduce allo sviluppo e alla ritenzione dimetodi interni di organizzazione razionale dellattivit.

I fatti appena descritti, che dimostrano limpossibilit di produrre un solido orientamento interno accompagnato da unatensione mentale stabile nei pazienti con lesioni dei lobi frontali (limpossibilit di stabilire un orientamento soggettivo neipazienti con lesioni estese dei lobi frontali stata confermata dagli esperimenti speciali condotti dal Professor I. T.Bzhalava nel nostro laboratorio. Questi esperimenti hanno dimostrato che nei pazienti con lesioni dei sistemi frontali quasi impossibile produrre un orientamento stabile diretto verso una situazione immaginaria. Questi esperimenti, eseguiticon il metodo dallAccademico Uznadze, hanno dimostrato che per un paziente simile estremamente difficilecontemplare una situazione immaginaria per poi adattarsi ad essa), ci inducono a supporre che un tale paziente incontriuna difficolt considerevole non solo nel corso di un esperimento psicologico, ma anche durante le sue normalioccupazioni quotidiane, e che il suo addestramento sotto una qualsiasi forma di attivit razionale o di un qualsiasiprocesso sarebbe reso estremamente difficoltoso a causa del disturbo della sua motivazione.

Questa conclusione venne confermata da Rubinshtein in una speciale indagine condotta durante la guerra nellOspedaledi Riabilitazione Neurochirurgica (S. Ya. . Rubinshtein. La riabilitazione nelle ferite belliche del cervello. Dissertazione

(Vosstanovlenie trudosposobnosti posle voennykh travm mozga, 1944). Scopo di questa indagine era di effettuareunanalisi psicologica delle anomalie che possono insorgere nellorganizzazione psicologica della motivazione nel corso diuna specifica attivit lavorativa e del modo in cui questi difetti possano impedire al paziente di adattarsi al lavoro e allerichieste della vita quotidiana.

Al fine di condurre una ricerca pi precisa sul ciclo dei processi lavorativi nei pazienti con lesioni cerebrali, e per eseguireunanalisi psicologica delle principali modalit con cui essi si adattano al lavoro, vennero istituiti dei laboratori specialipresso lOspedale di Riabilitazione; qui i pazienti venivano addestrati ad eseguire determinate operazioni di lavoro alloscopo di aiutarli a compensare le proprie disabilit post-lesionali, e per facilitare il loro ritorno ad una utile vita di lavoro. Perquesto motivo di solito i pazienti erano fortemente attratti dallattivit di lavoro sistematico eseguita in questi laboratori, emolti dei feriti ottennero in questo modo delle qualificazioni aggiuntive.

Lesperimento descritto da Rubinshtein dimostr che i pazienti con gravi lesioni localizzate nelle singole parti del cervellosi impegnavano attivamente nel lavoro che dovevano portare a termine in questi laboratori. Essi imparavano a risolvere i

problemi inaspettati, erano in grado di apprezzare i benefici che sarebbero derivati nella loro vita successiva,frequentavano le sezioni del laboratorio con desiderio di apprendere e regolarit, ed acquisivano labilit necessaria. Inconclusione, le osservazioni dimostrarono che i pazienti con paresi permanenti, i pazienti con lesioni delle areepostcentrali o premotorie del cervello e con i difetti motori corrispondenti e, da ultimo i pazienti con considerevoli disturbignosici, prassici e linguistici acquisivano labilit necessaria dopo laddestramento sistematico cui essi venivano sottopostiin questi laboratori.

Landamento delladdestramento nelle abilit lavorative era completamente differente in unampia percentuale dei pazienticon lesioni del lobi frontali. Di regola tali pazienti non incontravano difficolt ad eseguire singole operazioni tecniche; essicontrollavano facilmente il movimento di un utensile (una pialla, un ago o un punteruolo), ed imparavano ad eseguire levarie fasi che compongono lattivit lavorativa. Essi non erano soggetti ad affaticamento che era il principale ostacoloalladdestramento dei pazienti con sequele di traumi cranici e di stati di commozione cerebrale. Nondimeno, il processo diaddestramento di questo gruppo di pazienti in una determinata operazione di lavoro era talmente difficile che, come

dimostrato dallesperimento, essi erano i soli a non acquisire le abilit necessarie dopo un periodo di tempo prolungato nellaboratorio. I risultati, davvero clamorosi, sono mostrati nella Tabella 6.


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Come possiamo spiegarci questo evidente fallimento delladdestramento ad eseguire unoperazione di lavoro valida in un

paziente con lesione dei lobi frontali?Si pu scoprire la ragione del fallimento attraverso lanalisi psicologica del processo di addestramento. Emerge che ilfattore principale che impedisce ai pazienti di questo gruppo di acquisire le abilit necessarie costituito dal difetto dellamotivazione, che si esprime attraverso unevidente anomalia dellattitudine al lavoro ed un disturbo marcato della stabilitdelle motivazioni.

Lapplicazione mostrata sul lavoro da una persona normale determinata dal suo atteggiamento relativamente a ci cheegli si aspetta di ottenere come risultato della propria attivit. proprio questo atteggiamento nei confronti dei risultati attesiche conferisce stabilit allattivit di una persona spingendola ad orientarsi verso le operazioni necessarie allottenimentodello scopo, ad effettuare le correzioni necessarie se appare un ostacolo nel corso dellesecuzione dellattivit, e amantenere un certo grado di tensione per tutto il periodo delloperazione.

Tuttavia, questo abito mentale nei confronti del prodotto finale quanto di pi grossolanamente difettoso nei pazienti con

lesioni massive dei sistemi frontali del cervello. Di regola i pazienti di questo gruppo comprendono prontamente quale sia iltipo di lavoro da compiere; essi accettano il compito loro assegnato (per esempio costruire un telaio in unofficina dicarpenteria, oppure fare unasola in un laboratorio tessile). A prima vista il loro lavoro sembra differire solo di poco dalnormale, ma diventa subito evidente che la sua struttura psicologica profondamente modificata. Il paziente di solito nonmostra una disposizione stabile nei confronti dellobiettivo che stato fissato, e non si mostra interessato al risultato delproprio lavoro; ci appare subito chiaro per il fatto che unoperazione determinante per il completamento del compito vieneisolata e convertita nellesecuzione automatica delle procedure mostrate al paziente. Spesso questi pazienti, dopo avereeseguito unoperazione sbagliata, non prestano attenzione a questo fatto, ed invece di fermarsi, ricominciando da capo ecorreggendo gli errori, proseguono anche se questo lavoro successivo evidentemente non produce risultati utili.

Uno dei pazienti di Rubinshtein con unampia ferita bilaterale dei lobi frontali, su richiesta dellistruttore, costru una corniceportaritratti nellofficina di carpenteria; a causa delle misure sbagliate il telaio era storto e ovviamente risult inutilizzabile;gli venne mostrato che il vetro non poteva entrarci e che il telaio era del tutto inutilizzabile; questo, tuttavia, non gli imped di

impegnarsi a continuare il lavoro e di terminare lintera operazione, che era completamente irrazionale. Quando ad un altropaziente, con una lesione bilaterale dei lobi frontali, che lavorava nel negozio di un sarto, venne mostrato che la cucituraprincipale dei pantaloni che stava cucendo era stata fatta scorrettamente e che i pantaloni erano asimmetrici, questi non siferm per correggere il proprio errore, ma continu tutte le operazioni successive, dicendo: oh, va tutto bene, alla fineandr bene

Talvolta lo scollamento delle operazioni dal compito principale fa s che questultimo perda completamente ogni suosignificato, e le operazioni diventino cos automatiche che il loro carattere patologico risulta evidente per qualsiasiosservatore. Rubinsthein osserv ripetutamente che i pazienti con lesioni massive (solitamente bilaterali) dei lobi frontalicominciavano il proprio lavoro in maniera adeguata, ma continuavano la cucitura con la macchina da cucire anche quandola stoffa era terminata, cos che unazione finalizzata si trasformava in unoperazione priva di significato che venivaeseguita in maniera automatica. Poteva succedere che uno di questi pazienti, cui era stato assegnato il compito di piallareuna tavola fino al raggiungimento di un determinato spessore, continuasse a piallare automaticamente anche se ormai

aveva consumato tutta la tavola e aveva cominciato ad intaccare il banco da lavoro.Questo scollamento ricorrente delle operazioni dal compito principale assume talvolta laspetto di una strana leggerezzacon cui il paziente con una lesione ai lobi frontali si sforza di imparare le istruzioni che gli vengono fornite. Solo di radoquesti pazienti chiedono ulteriori istruzioni, o cercano di scoprire il significato di ogni componente delloperazione, ma alcontrario di solito questi pazienti comprendono immediatamente loperazione e cominciano subito ad eseguirla. Spesso ilpaziente comprende listruzione solo parzialmente ed intraprende loperazione impulsivamente anche se, quando agisce
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da solo, essa perde il proprio significato. In tutti questi casi, tuttavia, la facilit con cui i pazienti accettano il compito, elimpulsivit e lurgenza con cui essi cominciano ad eseguire unoperazione particolare, ha sempre rivelato una tendenza aseparare loperazione dal compito principale, cos che lo scopo finale pu perdere facilmente la sua reale valenzapsicologica.

Nelladdestramento, un paziente che ha perso lo scopo finale della propria attivit comincia quindi ben presto ad eseguireuna semplice ripetizione meccanica dellazione suggerita, e questa ripetizione priva di scopo e fondamento. Per lostesso motivo, mentre i pazienti con lesioni cerebrali che non intaccano i lobi frontali scelgono di lavorare in un particolarelaboratorio (valutandone il valore ai fini del superamento di una disabilit, o per conseguire una maggiore qualificazioneutile per il proprio lavoro), i pazienti con lesioni dei lobi frontali generalmente non domandano mai il motivo per cui essi

dovrebbero avere bisogno di acquisire quelle abilit che prenderebbero consistenza per mezzo dellattivit lavorativa. Unpaziente di questo gruppo scelse autonomamente di seguire laddestramento in sartoria, cosa che fece per un lungoperiodo di tempo, fino a quando fu evidente che le sue cattive condizioni non gli permettevano assolutamente di mettere inpratica le nuove acquisizioni. Le indagini longitudinali successive condotte da Rubinshtein dimostrarono che questipazienti utilizzano molto di rado le loro capacit nella vita quotidiana e che la peculiarit psicologica della loro attivit, ciola separazione di una singola operazione dal compito nel suo complesso e la sua trasformazione in un unico attoautomatico e privo di significato, rappresenta la caratteristica dominante che compare nel loro lavoro. Questo fattore dibase non determina solo la peculiare natura psicologica della loro attivit, ma fa insorgere anche una considerevoledifficolt nellassimilazione di queste abilit cos come esse vengono insegnate.

Un esempio molto eloquente della perdita del fattore di correzione viene fornita dai pazienti che erano stati addestrati a faredelle asole, attivit che stata indagata da Rubinshtein. La principale caratteristica di questo lavoro, per molti versi unmodello perfetto di atto complesso e coordinato, che il soggetto, che trattiene labito nelle proprie mani, deve infilare lagodal lato opposto dellabito, che non sotto il suo controllo visivo; questa azione, condotta alla cieca, deve essereeseguita sulla base di una valutazione preliminare della distanza necessaria; nelle prime fasi di apprendimento dellabilitquesto viene fatto attraverso un calcolo conscio, ma nel corso dellautomatizzazione successiva, essa comincia adessere effettuata in maniera automatica sulla base delle strutture cinestesiche che sono ormai state assimilate. Se lapuntura dal lato opposto non corretta, il soggetto deve interrompere lazione che ha cominciato, rimuovere lago, ereinserirlo nella posizione corretta. Questa necessit di eseguire una correzione secondaria, particolarmente evidentenelle prime fasi dellapprendimento dellabilit, crea una situazione conflittuale in cui la tendenza a completare latto giiniziato si scontra con la tendenza ad interrompere lazione per correggerla.

Il soggetto normale non ha grandi difficolt ad imparare questo compito, introducendo inizialmente le correzioni secondarienecessarie per rimediare ai propri goffi movimenti, rimuovendo lago che stato inserito in maniera scorretta, ecorreggendo i propri errori, sviluppando di conseguenza le abilit necessarie e costruendo una struttura automatica mavantaggiosa di questo atto motorio.

Il paziente con una lesione estesa delle divisioni frontali del cervello si comporta in maniera molto differente in unasituazione come questa. Se infila lago nel punto sbagliato (cosa che succede di frequente, dal momento che questaazione deve essere eseguita senza controllo visivo), egli non riesce ad interrompere in tempo il movimento e a rimuoverelago. Una volta che il movimento stato iniziato, esso continua automaticamente fino alla fine; il suggerimento tempestivodi interrompere lazione intrapresa non ha successo, non si sviluppa la tendenza a fermare lazione, e spesso necessario trattenere letteralmente le sue mani per porre un freno al suo impulso ed impedirgli di completare lazione eovviamente di guastare il lavoro. Come sottolinea Rubinshtein, limpulsivit di questo atto nei pazienti con lesioni dei lobifrontali, si spiega con il fatto che lanticipazione dei risultati cessa di giocare un ruolo decisivo, e cos essa interferisce conlo svolgimento del lavoro in cui lesecuzione concreta di un singola operazione non conduce allassimilazione praticadellabilit nel suo insieme. In questo caso lunico metodo per ottenere labilit necessaria quello di sostituire lacorrezione interna dellazione, che nel paziente disintegrata, con una correzione esterna proveniente da qualche altraparte. Se listruttore siede di fianco al paziente e ogni volta gli d lordine di fermarsi e di togliere un ago posizionato inmaniera scorretta, il paziente subordina la propria azione a questo controllo esterno e comincia ad eseguire il lavoro in

modo appropriato e a conseguire risultati utili. Tuttavia, non appena cessa il controllo esterno, per tentare di passare allacorrezione interna di quellazione particolare, il paziente si dimostra nuovamente incapace di trattenersi e latto sidisintegra di nuovo.

Forniamo di seguito una descrizione davvero tipica di questo fatto importante, tratta dal lavoro di Rubinshtein.

Il paziente Kozh., di 43 anni, sub una ferita massiva del lobo frontale destro, accompagnata dalla perdita di un grandequantitativo di sostanza cerebrale, seguita da sepsi prolungata della ferita e fuoriuscita di liquido cerebrospinale dal cornoanteriore del ventricolo laterale destro. Dopo un lungo periodo di trattamento il paziente recuper la sua salute fisica: nonmostrava segni di paresi o di disturbi sensitivi, i suoi riflessi erano normali, ed unispezione preliminare aveva evidenziatosolo una lieve latenza nelleseguire istruzioni ed una perdita della spontaneit dei suoi processi mentali.

Le osservazioni condotte sul paziente nei laboratori, tuttavia, mostravano una risposta alladdestramento eccezionalmentescarsa.


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Quando gli veniva assegnato il compito di fare unasola, imparava facilmente le tecniche necessarie per infilare lago efarlo passare dallaltra parte dellabito. Se, tuttavia, egli infilava lago nel punto sbagliato, non era in grado di interrompere intempo il movimento ma continuava a spingerlo cos che non riusciva a correggere il proprio errore. Il risultato di questattoimpulsivo era che, una volta terminato, il lavoro si dimostrava insoddisfacente e recava le tracce dei suoi errori (Fig.59, A).

Per cercare di correggere i suoi errori, listruttore doveva sedersi vicino al paziente e tenere la sua mano per impedirgli diproseguire il movimento quando lago veniva infilato nel punto sbagliato. Anche dopo questo allenamento, tuttavia, ilpaziente ottenne solo un miglioramento modesto, e continu ad eseguire movimenti imprecisi ed impulsivi (Fig. 59, B).

Listruttore pertanto cominci ad insegnare al paziente ad eseguire ciascuna cucitura su comando. Trasformando lazionein una serie di atti successivi, il paziente cominci ad eseguire il lavoro adeguatamente e lasola fu completata in manierasoddisfacente. (Fig.59, C). Tuttavia, non appena listruttore lasci che il paziente lavorasse da solo senza aiuto, lazionedivenne nuovamente impulsiva ed il risultato finale scarso (Fig. 59, D). La proposta di ulteriori esercizi miglior dipochissimo labilit del paziente. Spesso, mentre provava ad eseguire loperazione, il paziente diceva a s stesso: Nondevo avere fretta, devo vedere se va bene , ma queste parole non avevano effetto, e non agivano come regolatori delcomportamento; la facilit con cui loperazione si distaccava dal compito principale permaneva ed il risultato del suo lavoroera limitato. Solo quando listruttore sedeva a fianco al paziente e lo curava attentamente, talvolta interrompendolo, lazioneveniva suddivisa in operazioni distinte e controllate, ed il paziente era in grado di trattenere gli impulsi inadeguati edottenere un prodotto soddisfacente (Fig. 59, E).

Questo esempio eccezionalmente importante. Ci permette di comprendere meglio la causa della difficolt ad ottenereun allenamento delle abilit complesse in un paziente con una lesione dei sistemi frontali e di convertirle in unattivitspontanea e precisa, e ci indica i metodi per superare adeguatamente questa grave disabilit.

Queste scoperte, corroborate da altre relative a molte forme diverse di attivit, dimostrano che la difficolt nelladdestrare ipazienti con lesioni massive dei sistemi frontali non insorgono principalmente da difetti tecnici, ma da una disintegrazione

profonda della motivazione o, pi precisamente, dalla disintegrazione della stabilit dellabito mentale del paziente neiconfronti delloperazione di lavoro e dellobiettivo. Per il fatto sopra menzionato la facilit di sconnessione delloperazionedal compito come un tutto unitario, il paziente non mantiene pi una vigilanza costante sulla correttezza delle proprieoperazioni; le operazioni vengono eseguite senza riferimento alla loro adeguatezza e labilit necessaria non si sviluppa.Lunico modo per superare questo difetto, che deriva dalla disintegrazione della regolazione interna dellattivit, quello disostituirla con una regolazione esterna, e di trasformare latto spontaneo in unazione che si realizza sotto una costantesupervisione esterna. Questa sostituzione della volont difettosa del paziente con quella di unaltra persona, ed il
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passaggio da un comportamento spontaneo ad uno reattivo ci mettono a disposizione il metodo principale per superare ildifetto che si accompagna ad una lesione dei lobi frontali.

Dal punto di vista psicologico, questo metodo di controllo esterno del comportamento di un paziente con una lesione dellobo frontale non per niente casuale.

Lo studio psicologico condotto da numerosi ricercatori Sovietici e, in particolare, da Vygotskii sullo sviluppo delle forme pielevate dellattivit mentale umana ha dimostrato che questo avviene principalmente per effetto della trasformazionegraduale di unattivit precedentemente condivisa da due persone, cio tra un adulto ed un bambino (forme dicomportamento interpsichiche) a forme di regolazione interna (intrapsichiche) dellattivit del bambino stesso. Nelle

prime fasi dellinfanzia e prima che il bambino frequenti la scuola, il comportamento non segue pi la categoria elementareistintiva e viene regolato dallesterno dalla situazione esterna o da una persona adulta. La madre mostra al bambino unoggetto, lo denomina, e lo indica con il dito; il bambino segue il suo sguardo, seleziona loggetto tra gli altri che gli sonoattorno, e lo prende. La madre gli dice di compiere una determinata azione, ed il bambino esegue listruzione. solo moltopi tardi che questa attivit, regolata esternamente, d il via ad unazione volontaria regolata internamente che, comehanno dimostrato gli psicologi, continua per molto tempo a poggiare su meccanismi di dialogo interiore, che in questomodo rivelano la propria connessione genetica con le forme interpsichiche precoci del comportamento.

interessante notare che lo sviluppo delle forme intrapsichiche (volontarie) del comportamento, le cui pietre miliariprincipali sono rappresentate dal 4 e dal 7 anno di et, coincide con il periodo in cui lo sviluppo e la differenziazione finedella struttura neuronale dei lobi frontali (come dimostrato da indagini morfologiche condotte da ricercatori Sovietici e dialtri Paesi) si manifestano in maniera particolarmente intensa e queste strutture, organizzatesi durante il periodoprecedente, cominciano ad operare in maniera evidente e ad eseguire forme complesse di regolazione interna.

Quando cerchiamo di superare un difetto della regolazione interna dellattivit in un paziente con una lesione dei sistemifrontali ritornando alle forme di comportamento interpsichiche regolate dallesterno, stiamo solamente ripristinando lastruttura psicologica del suo comportamento nelle stesse forme presenti prima che i sistemi frontali avessero iniziato afunzionare.

Le nostre osservazioni sui pazienti con lesioni estese dei lobi frontali, vennero originariamente condotte nel corso diesperimenti psicologici speciali, e successivamente nelle prove in laboratorio, e poi ripetute nella vita quotidiana deipazienti. Anche qui, lincapacit di conservare lo scopo e la motivazione finale che dovrebbe stabilizzare ilcomportamento vengono messe chiaramente in evidenza condizionando completamente la loro intera vita successiva.

Lincapacit di isolare alcuni fattori essenziali della propria vita, di distinguerli da quelli episodici, accidentali e quindi menoessenziali, e di subordinare il proprio comportamento a quei fatti che costituiscono gli eventi nella vita di ogni persona e ditralasciare gli episodi accidentali, senza cadere nella loro influenza tipico della vita successiva di un paziente con un

disturbo consistente che interessa i sistemi frontali. Studiando il comportamento di questi pazienti abbiamo spessoosservato che essi non erano in grado di creare situazioni di lavoro, e se venivano assegnati loro dei compiti (come farelinserviente, o fare il fuochista), essi si sarebbero istantaneamente dimenticati del proprio lavoro, andando in giro con ilprimo compagno che sarebbe capitato loro di incontrare. Uno di questi pazienti (cui era stato assegnato un lavoro dopo ilricovero) dimenticava di essere stato mandato da qualche parte a consegnare un messaggio, e senza esitazione salivasu un treno o su unautomobile in cui gli capitava di imbattersi, e si allontanava da casa senza portare a termine il compito.

Spesso ci siamo accorti che, alla dimissione dallospedale, i pazienti non avevano piani per la propria vita futura, efrequentemente non avevano una vera e chiara idea di dove sarebbero andati successivamente, oppure prendevano unadecisione a caso. Rubinshtein descrive in dettaglio come un tale paziente, che dallospedale era stato mandato a casadalla famiglia, che non vedeva da diversi anni, veniva distratto da fattori completamente irrilevanti (per esempio, dal suovicino che si stava recando nella direzione opposta), e saliva su un treno per una localit sconosciuta o scendeva daltreno prima di essere giunto a casa, e intraprendeva una faccenda a caso.

Mentre una ferita delle divisioni di proiezione primarie o di quelle secondarie di integrazione gnosica (prassica) del cervellocomporta il disturbo di singole operazioni psicologiche di vitale importanza, una ferita estesa dei lobi frontali disturba ilcontrollo superiore di questi processi, conduce alla disintegrazione della motivazione, e determina grossolani disturbi dellapersonalit.

Naturalmente tutti questi disturbi non compaiono in tutti i pazienti con lesioni dei lobi frontali. Abbiamo osservato molti diquesti pazienti in cui una ferita del lobo frontale non aveva causato un difetto comportamentale significativo o unadisintegrazione evidente dei processi mentali. Le ferite della regione premotoria (frontale posteriore) non determinano maila disintegrazione della motivazione. Le ferite delle divisioni basali della regione frontale, che talvolta determinano unadisinibizione considerevole delle emozioni, non conducono a queste forme di disintegrazione della personalit. Anche leferite delle superfici convesse dei lobi frontali non causano necessariamente sintomi psicologici marcati. Nondimeno, leferite massive della regione frontale, accompagnate da distruzione consistente della sostanza cerebrale, e in particolare leferite bilaterali complicate, in molti casi possono produrre un quadro simile. Non saremmo tuttavia completamente

giustificati se ci limitassimo ad affermare che i sintomi psicologici che si sviluppano in seguito ad una lesione dei lobifrontali sono rappresentati dalla disintegrazione della motivazione, dal disturbo delle forme complesse della regolazionevolontaria del comportamento, e dalla disintegrazione della stabilit dei processi diretti ad uno scopo che sono specifici delcomportamento umano. Queste lesioni possono anche essere associate a segni appena percettibili di un disturbo dellosvolgimento dei processi intellettuali o a disturbi comportamentali grossolani, anche se il loro carattere generale rimaneinvariato.


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Queste caratteristiche si riflettono inevitabilmente sulla prognosi del ripristino delle funzioni danneggiate derivanti dallelesioni belliche del cervello. In questi casi di lesione massiva dei lobi frontali, viene disturbata la motivazione, ed il lavoroattivo e finalizzato che il paziente deve operare su s stesso diventa impossibile, e la compensazione del difetto permezzo di questo lavoro viene reso molto pi difficile. Questi casi dimostrano che il disturbo della motivazione il fattorepi importante che limita le possibilit di compensare i difetti della funzione cerebrale attraverso la riorganizzazione deisistemi funzionali.

Questo diventa particolarmente evidente nei casi in cui una ferita dellarea gnosica, prassica o linguistica del cervello siaccompagna ad una lesione dei sistemi frontali. In questi casi la compensazione dei difetti prassici, gnosici o linguistici,che richiede un impegno particolarmente intenso e finalizzato da parte del paziente, estremamente difficile; inoltre, la

difficolt non tanto dovuta al difetto base della funzione particolare, quanto al disturbo della motivazione che responsabile dello sviluppo completo del difetto. La riabilitazione dei pazienti che presentano queste lesioni combinate sirivela sempre estremamente difficile.

Qual il metodo psicologico che il medico o leducatore pu utilizzare per compensare i difetti causati dalle ferite delleregioni frontali del cervello?

La risposta a questa domanda pu essere trovata in ci che abbiamo scritto delle pagine precedenti. Dal momento cheuna lesione dei sistemi frontali pu condurre alla disintegrazione delle forme superiori del controllo interiore e volontario delcomportamento, lunico metodo di compensazione del difetto che rimane quello di sostituire questi fattori di controllointerni con lorganizzazione esterna del comportamento. Se un paziente che non riesce a portare a termine un lavorosenza aiuto riesce ad eseguirlo sotto la costante supervisione dellistruttore, il solo fatto di includere il soggetto in unsistema di lavoro che fornisca una costante stimolazione esterna per lazione, creerebbe una struttura esterna per il suocomportamento, dirigerebbe costantemente le sue azioni ed inibirebbe i fattori distraenti, e potrebbe creare le condizioni

necessarie per la compensazione del suo difetto e permettere lesecuzione di attivit finalizzate.

facile vedere che in questi casi i metodi psicologici di ripristino delle funzioni cerebrali disturbate possono esseretrasformati in metodi organizzativi, e che il problema delle vie psico-fisiologiche della ricostruzione delle funzioni cerebralicomplesse viene sostituito dal problema dellorganizzazione del lavoro e della vita di questo particolare gruppo di pazienti.

Conclusione

Lorganizzazione dellassistenza ai pazienti con lesioni localizzate del cervello. Le affermazioni delle ultime pagineintroducono numerosi problemi connessi allorganizzazione dellaiuto pratico per i pazienti che hanno subito una lesione alcervello che si accompagna ad un disturbo considerevole della funzione cerebrale.

Non prenderemo in considerazione i problemi puramente terapeutici relativi alla cura e alla salute dei pazienti debilitati dalesioni cerebrali, o i problemi connessi alle complicazioni cerebrali tardive come lepilessia, ma discuteremolorganizzazione dellaiuto per i pazienti che hanno subito lesioni cerebrali localizzate dal punto di vista dei problemipsicologici relativi al ripristino della funzione e allutilizzo della capacit lavorativa residua di questi pazienti. Tenuto contodellargomento di questo libro e della limitata competenza dellAutore, ci limiteremo ai problemi teorici che emergono dallenostre indagini.

Il primo punto che spicca tra i fatti sopra descritti che il ripristino delle funzioni di un cervello umano che ha subito unalesione, in unalta percentuale di casi richiede lorganizzazione di misure speciali finalizzate alla preparazione razionaledelle condizioni necessarie per il recupero. Queste misure saranno diverse a seconda del tipo e della situazione dellaferita e della fase della malattia traumatica.

Se vi ragione di supporre che il trauma non abbia distrutto i sistemi funzionali del cervello ma che li abbia solotemporaneamente depressi, queste misure avranno un carattere ben definito.

solo nelle prime fasi successive al trauma che il trattamento finalizzato a sottrarre il paziente da ogni tipo di attivit necessario e giustificato. Nelle fasi posteriori, tuttavia, lesclusione del paziente dallattivit non pi necessaria e forse anche potenzialmente dannosa. Molti autori sottolineano giustamente che lesclusione di un paziente dalle attivitquotidiane, e delle sue funzioni disturbate dal lavoro, conduce inevitabilmente alla fissazione del difetto della funzione;avendo precedentemente messo al riparo i suoi sistemi funzionali disturbati, che versano temporaneamente in uno statodi inibizione protettiva, frequentemente il paziente consolida questo stato di inattivit e continua ad escludere questefunzioni dal lavoro anche molto tempo dopo che la inibizione protettiva ha cessato di essere utile dal punto di vistabiologico.

Per questa ragione, nel secondo periodo della malattia traumatica (il suo limite preciso deve essere stabilito in ogni singolocaso attraverso losservazione clinica), la tattica del medico deve cambiare sensibilmente. Anche se lesclusione dellafunzione danneggiata era inizialmente desiderabile, nel secondo periodo essa deve essere ricollocata nel lavoro attraversolincorporazione graduale delle funzioni disturbate. Come recentemente sottolineato da V. A. Gilyarovskii e H. S.Lebedinskii, in seguito alle loro osservazioni condotte su pazienti con ferite belliche del cervello, in una fase iniziale ilpaziente deve essere rassicurato che le sue funzioni non sono perdute ma che con il tempo recupereranno, e che eglideve sviluppare le potenzialit funzionali residue ancora in suo possesso. Nel caso dei disturbi afasici del linguaggio si puottenere questo conversando con il paziente e con esercizi linguistici elementari, che devono consentire al paziente di fareun utilizzo pratico del suo linguaggio residuo e di deinibirlo, facendolo confidare nel fatto che il suo linguaggio non irrimediabilmente perduto. Nei casi di sordomutismo reattivo si pu utilizzare la suggestione per dimostrare al pazienteche egli possiede un udito residuo e che il suo linguaggio pu essere deinibito. Nei disordini motori possibile fare


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partecipare il paziente ad operazioni lavorative, che (come dimostrato dalle indagini di Gellershtein, 1944, e Leontev eZaporozhets, 1945) in riabilitazione non hanno solo un valore locale ma anche uno pi generale, modificandolatteggiamento mentale del paziente ed incoraggiandolo a scoprire e mobilitare le potenzialit residue delle proprie funzionidisturbate.

I metodi speciali di terapia di deinibizione sopra descritti devono essere utilizzati solo congiuntamente alla psicoterapiagenerale, attivando il paziente ed includendolo nel lavoro, componente essenziale di ogni misura terapeutica.

Nei casi in cui la ferita abbia causato anomalie irreversibili in zone importanti dellemisfero cerebrale dominante (il sinistro),e abbia condotto a gravi difetti organici che talvolta possono essere superati con la sostituzione delle funzioni ad opera

delle zone simmetricamente opposte dellemisfero sano, il medico non deve rimanere inattivo ed attendere che questoprocesso di ripristino avvenga senza il suo aiuto. Abbiamo indicato i fattori che in questi casi determinano i limiti delpossibile recupero, ma anche qui il processo pu essere accelerato da un trattamento razionale. Gli esercizi dellartosuperiore sinistro e linclusione dellemisfero destro non dominante sono corretti in casi come questi e devono trovare unacollocazione nel programma riabilitativo sin dalle prime fasi.

Da ultimo, sia il medico che listruttore devono lavorare duramente ed in modo sistematico in quei casi in cui una lesionecerebrale locale abbia prodotto dei difetti che possono essere superati attraverso la riorganizzazione dei sistemi funzionali.

Abbiamo tratteggiato prima i principi che governano questa ricostruzione. Quando la ferita distrugge le aree di proiezioneelementare della corteccia e disturba la funzione sensitiva o motoria, lunico metodo razionale quello di trasferire leoperazioni precedentemente eseguite dallorgano danneggiato ad un altro organo integro. In questi casi i metodi razionalida utilizzare sono quelli a cui si ricorre nelladdestramento delle persone cieche, nellallenamento al lavoro della manosinistra, e cos via. Lutilizzo precoce e sistematico di questi metodi pu preparare il paziente alla vita quotidiana senzaritardi. dannoso lasciare il paziente senza alcuna forma di trattamento o di addestramento, e non vi sono scuse per i

casi che si vedono talvolta negli ospedali in cui un paziente, cieco a causa di una ferita occipitale, viene lasciato per lungotempo senza alcun trattamento per compensare il suo difetto (addestramento allutilizzo dellalfabeto Braille, metodi praticiper lallenamento delle persone prive della vista).

Quando la ferita determina la perdita dei processi psicologici complessi (linguaggio, scrittura, lettura, calcolo, gnosi oprassia), il ricorso alladdestramento riabilitativo attivo dobbligo. Unanalisi psicologica accurata condotta per mettere inluce la natura del difetto della funzione, ci permette di sviluppare metodi razionali di riorganizzazione. Laddestramentoriabilitativo costruito su questa base, dirigendo lattivit del paziente e fornendogli un sistema di metodi razionali, il modoprincipale per ripristinare le funzioni danneggiate in casi come questi. Per questa ragione devono essere creati deidipartimenti per lattivit riabilitativa in tutti gli ospedali di degenza, e devono essere organizzati dei centri di riabilitazioneidonei per fornire un sistema di allenamento psicologicamente e razionalmente fondato. solo con tali mezzi chepossiamo sperare di ottenere non solo di salvare le vite di questi pazienti feriti gravemente, ma anche di ripristinare il pipossibile le loro funzioni cerebrali danneggiate.

Ci rimane unultima questione da discutere, che al di fuori dello scopo di questo libro ma che un argomento di grandeimportanza pratica, cio il reinserimento dei pazienti con lesioni cerebrali nella societ e nel lavoro. Questo problema non semplice in teoria n in pratica.

Il cervello umano controlla lintera attivit delluomo, e le lesioni cerebrali, che hanno solitamente un carattere permanente,escludono il paziente dal lavoro per un lungo periodo di tempo e talvolta anche dalla normale vita di tutti i giorni.

Come pu un tale paziente essere riportato allinterno dellambiente quotidiano dellattivit sociale e lavorativa? Quali sonole misure da utilizzare perch tutto questo possa essere fatto nel modo pi razionale?

Esistono due concezioni opposte per la soluzione di questo problema. La prima, che poggia pi su osservazioni praticheche non su un piano teorico, nasce dal fatto che le lesioni cerebrali localizzate conducono alla perdita di una determinatafunzione; se questa funzione pu essere ripristinata fino ad un certo livello, il paziente si potr adattare alla vita proprio

come un paziente che presenta un qualsiasi difetto periferico. Questa concezione conduce in pratica al rifiuto di tutte lemisure speciali, ed ai tentativi di adattare il paziente con una lesione cerebrale a lavorare in accordo con gli stessi principidi reinserimento che si adottano per una qualsiasi altra categoria di persone disabili.

La seconda concezione poggia su basi piuttosto differenti. Lassunzione che ogni lesione del cervello conduce ad unabbassamento delle forme superiori del comportamento astratto e categoriale e non ad una perdita di funzionispecifiche, concetto che stato ripetutamente sostenuto da Goldstein, conduce a conclusioni completamente differenti.Se il comportamento del paziente sprofonda verso forme pi concrete, chiaro che la sua attitudine alla vita ed al lavorosar anormale. Bisogna organizzare un ambiente speciale per lui, ed il solito problema delladattamento del pazienteallambiente deve essere sostituito da quello opposto ladattamento dellambiente al paziente. Nella pratica questoconduce allistituzione di colonie speciali e di residenze dotate di condizioni ambientali speciali, che semplificano lerichieste al paziente e gli permettono di continuare la sua vita in condizioni prive di difficolt insormontabili.

Come possibile risolvere questo problema complicato alla luce dei fatti sopra descritti? gi piuttosto chiaro dalle nostre discussioni precedenti che le ferite cerebrali che differiscono nelle caratteristiche e nellalocalizzazione determinano disturbi di funzione alquanto diversi. In linea di principio, pertanto, non pu esistere unasoluzione unica per risolvere il problema di riavviare i pazienti con lesioni cerebrali ad un lavoro adatto. Di conseguenzapossiamo avvicinarci alla soluzione di questo importantissimo problema in modo molto pi concreto.


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I pazienti con lesioni cerebrali estese che presentano lastenia cerebrale generale che di solito si accompagna a tali lesionidevono naturalmente essere posti in situazioni che prendono in considerazione la loro tendenza allaffaticamento, ilrallentamento del metabolismo e la lentezza tipica dei processi mentali. Questa categoria di pazienti necessita disorveglianza medica, e non ci addentreremo oltre in queste problematiche.

I pazienti in cui una lesione cerebrale locale conduce ad un difetto specifico, che non si accompagna ad una asteniacerebrale generale grossolana presentano aspetti del tutto differenti. alquanto evidente che se una ferita causa disturbidi unoperazione specifica, il paziente conserver in linea di massima tutte le sue capacit di adattamento alla vita ed allavoro. Sarebbe un errore creare un ambiente speciale per i pazienti affetti da emiparesi o da cecit centrale.

Nei casi in cui una ferita distrugge parti del cervello implicate nellintegrazione di singole operazioni complesse,determinando la disintegrazione di funzioni come il linguaggio, la scrittura o la lettura, la situazione molto diversa. Ilripristino della funzione disturbata richiede un addestramento prolungato, e per tutto questo periodo il paziente deve esseremantenuto in condizioni particolari, ovvero in un ospedale riabilitativo, in cui tutti i compiti che gli vengono affidati sonoattentamente valutati. Solo dopo una lunga permanenza in uno di questi ospedali il paziente in grado (se si ristabilito inmaniera sufficiente dal punto di vista fisico) di ritornare a condizioni di vita ordinarie, e frequentemente (se il difetto sufficientemente localizzato) pu tornare a svolgere unattivit lavorativa adatta non troppo impegnativa. Sappiamo chemolti pazienti con lesioni localizzate della corteccia cerebrale sono tornati alla vita quotidiana ed al lavoro, scegliendounoccupazione adeguata ai propri processi mentali residui. Il problema della scelta di un lavoro adatto per i pazienti conlesioni cerebrali localizzate molto complesso, ma in linea di principio il paziente riesce ad adattarsi al proprio lavoro.

Un problema completamente differente quello del reinserimento dei pazienti che non mostrano difetti consistenti nelcampo di particolari abilit, ma che spesso soffrono di un disturbo davvero evidente della motivazione, che conduce aduna disintegrazione grossolana del comportamento. Questa disintegrazione si rivela per il fatto che il paziente non riesce a

prefiggersi uno scopo definito, a conservare unidea o unintenzione per un determinato periodo di tempo, oppure adesibire un comportamento finalizzato e stabile. Senza una costante stimolazione esterna egli non riesce ad intraprenderenessun lavoro sistematico, e la sua

luria a.r.-il ripristino delle funzioni colpite nelle lesioni cerebrali. il problema della...

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