oo.

Luis Felipe Abreu H.

La modernización de la medicinamexicana y la educación médica

1. La magnitud del cambio

la medicina a nivel mundial requiereLun profundo cambio para ade­cuarse a la actual transformación social,derivada de la llamada tercera revolu­ción industrial y la difusión masiva dela tecnología informática, que ha dadoorigen a los sistemas de fabricación ne­xible.

La actual revolución científica y tec­nológica es portadora de un cambioradical cuyo elemento central es lamuerte del paradigma de produccióncreado por Henry Ford, quien a partirde observar cómo eran destazados losanimales en un rastro, mientras se mo­vían colgados de una cadena transporta­tadora, ideó producir los automóvilesensamblándolos sobre una banda dota­da de movimiento; de esta manera cadaoperario realiza una función específica ysu ritmo de trabajo está determinadopor el avance de la banda. Hasta hoy lasociedad ha fundado su desarrollo enla división del trabajo en tareas cada vezmás simples, que se repiten sin cesar.Pero este método de producción sólo esposible a condición de estandarizar todoel proceso. En esta modalidad produc­tiva los individuos se dedican a realizarun número limitado de acciones rutina­rias de fácil aprendizaje; por eso losimpreparados se tornan productivos en

el corto plazo. De hecho, la sociedad fun­ciona como un sistema de amplificacióndonde los más producen lo que ha sidodiseñado por los menos. Además, lamaquinaria está diseñada para ejecutaractividades fuas y los hombres se con­vierten en apéndices de ella. Sin embar­go, la principal limitante de este sistemaradica e~ que cualquier modificación

del producto obliga a reconstruir laplanta industrial y reentrenar a los tra­

b'Uadores. Así, este sistema de trabajoes eficiente pero extraordinariamente

reacio al cambio.En la actualidad el uso'de los robots,

máquinas herramienta con control nu­mérico y sistemas de transporte de pie­zas, todo ello bajo el control de unacomputadora, permite sustituir crecien­temente a la mano de obra empleadaen reali7.ar· tareas rutinarias y tambiéncambiar las características de lo pro­ducido con sólo reprogramar a lascomputadoras. Así se genera un sistemade producción nexible, donde la com­petencia está dada por la capacidad derediseñar velozmente el producto parahacerlo más apto a las necesidades delmercado. Esta nueva forma de producirrequiere de personal calificado cuyaactividad predominante es la investi·gación, el diseño y la innovación, conaptitud para generar cambios, modi­ficar la producción y colocarse rápida­mente en el mercado. Como puedeapreciarse, transitamos de un tipo desociedad basado en las rutinas y la re·petición hacia otro sustentado en elcambio, la creatividad y la innovaciónperennes.

Il. La medicina en la era mecanicista

El paradigma sobre el cual opera la me­dicina dominante mantiene una grancongruencia con la organización del tra·bajo industrial y el esquema fordiano:

• Pone el acento en mantener la ca­pacidad de los seres humanos para efec­tuar las labores de carácter físico, en

detrimento de la atención a los aspectospsicológicos. Así se explica el enfoque

25

predominantemente biologicista de laenfermedad y la separación entrela mente y el cuerpo.

• La definición operativa de la en­fermedad se establece sobre la base deconsiderar sanos a los que puedendesempeñar sus actividades laborales yenfermos a quienes se hallan impedidospara el trabajo físico; por ello, mientraslos padecimientos no restrinjan de ma­nera importante su capacidad de traba­jar, son despreciados o reciben un trata­miento francamente negligente. In­cluso, los diferentes mecanismos de se­guro médico rara vez contemplan loschequeos y otro tipo de actividadespreventivas con cierto grado de sofis­ticación. Además, la enfermedad sepenaliza, por las aseguradoras, me­diante un deducible o en los sistemas deseguridad social, por el recurso de res­tringir el salario durante el tiempo queel individuo dure incapacitado. Así, elpaciente se ve presionado a retrasar lomás posible la intervención del médico.Ésta es la causa profunda del enfoquepredominantemente curativo de lamedicina actual y para modificar esta si­tuación no basta con impartir algunoscursos de medicina preventiva, se re­quiere cambiar el papel del trabajohumano en el cortiunto de la economía.

• Como la preocupación fundamen­tal del sistema de salud es mantener unamasa de empleados aptos para el trabajofísico de baja calificación, donde la pre­paración juega un papel secundario yfácilmente se intercambian unos indivi­duos por otros, resulta muy importantegarantizar a la industria el número detrabajadores necesarios y por tanto, laatención está más enfocada a la canti­dad que a la calidad. Por este camino,

. .

los sistemas de seguridad social se preo­cupan fundamentalmente por las enfer­medades de las muchedumbres, esto es,por los padecimientos del hombre masainmerso en los engranajes de la produc­ción estandarizada.

• El sistema de salud posee una racio­nalidad derivada de la administraciónfordiana, pero sería erróneo conside­-arlo arbitrario o meramente conven­donal. Por el contrario, .detrás de lalógica del sistema están las limitacionesde la economía. Mientras el sector pro­ductivo se sustente en las formas artesa­nales o en el mejor de los casos en lalínea de montaje, se tendrá una produc­tividad relativamente baja y no existiráun excedente económico tan ampliocomo para invertir en la tecnología pre­ventiva del futuro, que implica costoscomparativamente más altos. Por esopredominan actividades preventivas li­mitadas a unas cuantas medidas sanita­rias y de vacunación. Incluso en los paí­ses más desarrollados donde ha surgidouna división del trabajo entre quienes

0 0

realizan una labor predominantemente

muscular y los que ejercen funciones decontrol de la producción con mayoresingresos, el mercado de los segurosmédicos se segmenta estableciendo unsistema dual. Por una parte, están quie­nes pueden pagar un seguro médicoque proporciona mejor protección ypor otra, aquellos que se ven obligadosa recurrir a la seguridad social.

• El paradigma científico en el cualdescansa la producción industrial es lamecánica newtoniana y en el caso dela atención médica es el conocimientode la anatomía y la división del orga­nismo en aparatos y sistemas, las espe­cialidades de la medicina se organizantambién con un criterio predominante­mente anatómico, en demérito de losprocesos de conjunto como los bioener­géticos, genéticos e inmunológicos. Sinembargo, la división anatómica del tra­bajo médico tiene la ventaja de orientarlos recursos a atender sólo a la parte en­ferma del individuo restringiendo losgastos.

26

IJI. La medicina del futuro

Lel introducción de los sistemas de fa­bricación nexible y la exigencia de per­sonal orientado a las tareas creativas yde innovación terminará por modificartOléllmente a la medicina dominante:

• Ya no existirá la dualidad mente­cuerpo, pues serán igualmente impor-

. tantes las aptitudes físicas y las mentalesp<lra el proceso productivo; por ello,terminará el enfoque predominante­mente biologicista de la medicina.

• La enfermedad seguirá definién­dose en función de la capacidad de tra­bajar, pero un trabajo que pone en jue­go tanto las capacidades físicas, cuantolas intelectuales, tomará en cuenta lapreparación y la experiencia del emepleado. Por ello. los individuos ya noserán fácilmente sustituibles y habráque invertir en acciones preventivas queprologuen la vida útil de las personas.

• La atención médica ya no se orien·tará hacia proveer a la industria confuer7.a de tr.lbajo en cantidad. sino quedeber'eÍ velar por la calidad y las caracte·rísticas creadoras de cada individuo. Elacento no se pondrá en las muchedum·bres o en el hombre masa inserto enun mecanismo e tándar, más bien seprocur'clrá dar una atención personali­7.ada y a la medida de las necesidades

del paciente; la introducción de losmodernos sistemas de cómputo puedenfacilitar la tarea al llevar un expedienteindividualizado.

• En los sistemas de producción auto­mati7.ados existe una alta productividadeconómica, pero se requiere de una altainversión en robots y computadoras; taoles sistemas productivos demandan unpensamiento abstracto y la inversiónconstante en capital humano, que debe

ser preservado mediante el uso de losconocimientos más modernos de la bio­logía molecular, la inmunología y lagenética.

• La organización de la industria conbase en el concepto socio-técnico(donde se articulan los aspectos técnicoscon los sociales), demandará que el pa­radigma de la nueva industria sea el dela fisica relativista y el estudio de los lla­mados sistemas dinámicos, en ellos laspartes carecen de significado individualal margen del espacio que contribuyen a

. .

..

crear. Las especialidades médicas ya nopodrán tener por eje un co~cepto ana­tómico, sino holístlco e Integradorbasado en funciones generales, comunesal conjunto del organismo como .lagenética, la biología molecular o la 111­

munología.• Por último, la frontera entre el

consultorio y el hospital habrá deborrarse paulatinamente. La microelec­trónica y la miniaturización permitiránque pasen al consultorio un númeromuy grande de técnicas de laboratorio ygabinete. Así los microanalizadoresautomatizados se ubicarán sobre el es­critorio, al igual que la computadoradotada de interfases para servir de ins­trumento de registro de diferentes va­riables fisiológicas, los aparatos de ima­gen también se reducirán de tamaño,incluido el ultrasonido y la resonanciamagnética nuclear; toda esta infraes­tructura no podrá ser interpretada porun solo individuo. por ello los consulto­rios se conectar¡ín por modem y líneasde datos e imagen con grupos de exper­tos a los cuales podrán solicitar inter­consultas.

IV. La educación médica en época decambio

Las innovaciones en los métodos deenseflanza de la medicina no puedenanalizarse al margen de los contenidos yparadigmas de la disciplina misma, por­que no existe una separación entreforma y contenido, por el contrario, lasestructuras cognitivas se establecen enfunción de redes de conocimientosdonde existe un orden determinado porrelaciones mutuas. En una época decambio acelerado se requiere de unacontinua readecuación educativa queinevitablemente nos conduce a planearen función de un concepto estratégico.

Desde la segunda mitad del siglopasado la medicina se vinculó con lasciencias y la investigación, acaso con­vendría señalar que se fundió con ellasde manera indisoluble. Por lo tanto, laeducación médica y la organizacióncurricular también reflejaron esta situa­ción.

En la actualidad la necesidad del cam­bio en la enseñanza de la medicina sefundamenta en cuatro aspectos:

• 00

...

l. La explosión del conocimiento.2. La introducción de la tecnología

informática.3. La creciente presión de los usua­

rios en favor de una medicina de altacalidad y gran eficacia.

4. La transformación del trabajoindustrial derivada del uso de las com­putadoras y los robots.

Pasaremos a analizar las repercu­siones de cada uno de ellos sobre laenseñanza de la medicina.

• La explosión del conocimientoLa cantidad de información científicagenerada en el área biomédica es impre­sionante, los textos crecen continua­mente y de manera insensible, la for­mación de médicos ha dado una impor­tancia exagerada a la memorización dedatos. Empero la mera acumulaciónde información actual no garantiza unaadecuada preparación para la cam­biante práctica médica; hoy día cual­quier modelo educativo basado entransmitir habilidades ftias y códigos

27

rutin¡irios está condenado al fracasofrente a la rápida evolución del conoci­miento. Este problema puede ser abor­dado mediante las siguientes acciones:

1. Una revitalización de la vida de­partamental mediante:

I.I Una continua actividad prospec­tiva, por la cual los investigadores pla­nean sus actividades en función delhorizonte científico y tecnológico previ­sible, a fin de mantenerse en la fronteradel saber.

1.2 Una constante reconfiguracióndel paradigma de cada disciplina, enten­dida ésta como conjunto de conocimien­tos estructurados y sistematizados paraque sean eficaZmente comprendidos porel discípulo.

2. Una educación orientada a formarmédicos con habilidad para desem­peñarse en un medio que se modificacontinuamente por el avance de los co­nocimientos, en el cual la capacidadcreativa y de innovación será funda­mental. Para tal fin es conveniente:

2.1 Fortalecer el estudio de las cien­cias básicas en cuanto son el núcleo,relativamente permanente, que otorgala posibilidad de asimilar las innovacio­nes de la práctica médica.

2.2 Promover una educación basadaen el estudio de la historia conceptualde las disciplinas a fin de transmitir unaimagen viva del saber.

2.3 Incorporar a los alumnos a tareasde innovación e investigación, bajo su­pervisión tutorial para que el educandodesarrolle estrategias para resolver pro­blemas de forma novedosa.

2.4 Utilizar las ventajas de la ense­Jianza basada en la solución de proble­mas (problem based learning), perosimultáneamente conservar el estudiode las disciplinas a fin de permitir que elalumno entienda la lógica interna y losparadigmas de cada una de ellas.

2.5 Aplicar los resultados obtenidosdel estudio de los procesos cognosci­tivos a la solución de los problemasmédicos.

2.6 Establecer un sistema de evalua­ción congruente con las capacidadesabiertas que se pretende formar.

• La introducción de la tecnologíainformáticaLa tecnología informática permite al

• 00

médico manejar y transmitir gran can­

tidad de información como archivosclínicos, bancos de datos, etcétera. Asi­

mismo constituye un amplificador de las

capacidades del clínico mediante el usode los progrtlmas expertos y la denomi­

nada inteligencia artificial.3. El uso creciente de las computado­

ras permite aumentar la experie!1cia clí­nica de los médicos mediante el uso desimuladores, sistemas expertos, o hiper­

texto (que permite reunir las ventajasdel texto con imágenes y sonido).

4. Los bancos de datos permitenmantener actualizado el conocimientocasi de manera instantánea y el médicodebe aprender a manejarlos.

5. La computadora puede consti­tuirse en un sistema de instrumentaciónbiomédica y permite registrar y medirdiversos parámetros que permiten ha­cer una medicina de alta calidad y efec­tividad con bajo costo.Lo antes expuesto debe hacerse del co­nocimiento del estudiante de medicina.

• Presión de los ususarios en favor deuna medicina de alta calidad y graneficaciaLos usuarios buscan una medicina a laaltura del estado del arte. Las personasfísicas están cada vez más informadas delos avances de la medicina y los mediosmasivos de comunicación transmiten in­formación que antes estaba reservadaexclusivamente para los profesionalesde la medicina. Además las empresas,forzadas a competir mediante la inver­sión en "capital humano", protegen susintereses mediante la contratación de"seguros médicos", demandan una altacalidad en la atención, buscan abatircostos y exigen eficiencia y eficacia. Elsistema de salud recibirá uria presióncreciente para brindar una atencióncompetitiva sobre la base de estándaresinternacionales. Prueba de ello es la pre­sión creciente a favor de la certificacióny recertificación de quienes practican lamedicina o el establecimiento por lascompañías aseguradoras de consultores

médicos, que estudian caso por casopara dictaminar la pertinencia de las ac­ciones emprendidas por el médico.

En consecuencia las escuelas de medi­cina:

.

6. Deberán desarrollar en el con­junto de sus egresados el hábito de la

educación continua, establecer serviciosde actualización y consultoría perma­

nente mediante el acceso a redes decómputo, programas vía satélite, educa­

ción a distancia, cursos de actualización

y prepara,cion para los exámenes de re­certificación ,periódica. ,

7. Formar a los futuros médicos en

la teoría de decisiones, incluyendo elestudio de los paradigmas: causal (fisio­

patológico), como probabilístico (epide­miológico), n olvidar el 'estudio de laeficiencia, la eficacia y la efectividad delas acciones de salud.

• La transformm:ilJn industrialderivada del uso de las computadorasy los robotsLa creciente incorporación de nuestropaís a la economía internacional deman­dará médicos aptos para desenvolverseen una industria con crecientes niveles

de complejidad donde se trabaja con

una diversidad de condiciones y con sus­tancias potencialmente tóxicas. El per­sonal dedicado a realizar tareas rutina­rias y repetitivas está siendo sustituido

de manera creciente por dispositivoselectro-mecánicos programables, enconsecuencia la industria demanda tra­

b,~adores orientados al control y pro­gramación de sistemas, situación que

. requiere capacidad de abstracción, ha-

28

bilidad para actuar en ambientescambiantes}' con un alto grado deincertidumbre. Estos espacios de tra­b,~o imponen una gran presión psicoló­gica y requieren de una alta estabilidademocional.

Por lo anterior las instituciones for­madoras de médicos deberán:

8. Incrementar la preparación de susegresados en los aspectos psicológicos ymentales. sobre todo en relación con losambientes laborales que demandanoriginalidad y adaptación a la incerti- ,dumbre.

9. Desarrollar en el currículum losaspectos relacionados con la medicinadel trab<~o.

V. La medicina )' la incorporación deMéxico a la economía global

La creciente incorporación de México ala economía internacional tendrá gran­des repercusiones sobre el conjunto dela sociedad. El sistema de SLllud no per­manecerá ajeno al cambio y debemosprever las posibles necesidades y deter­

minantes de la transformación para pla­nificarla.

La salud de la población es funda­mental para garanti7.ar la productividadde los sectores industrial y agricola; asi­mismo es indispensable para permitir laeducación de las nuevas generacioneshasta los niveles de aptitud demandadospor la época moderna. Por ello la enfer­medad es un obstáculo para el desarro­llo social y ocasiona grandes pérdidas.En consecuencia un sistema de salud debaja calidad y eficiencia producirá unabatimiento en el rendimiento del tra­bajo y una elevación de los costos quepueden conducir a una grave disminu­ción de la competitividad del país. Dehecho, en la medida en que las empre­sas incrementen su inversión en capitalhumano, pre'sionarán a favor de unamedicina de alta eficacia y gran efectivi­dad. Sin embargo, no podemos esperarun desarrollo homogéneo del país y elsistema de salud debe ser capaz de ac­tuar en la multitud de condiciones quehabrán de generarse y el personal de sa­lud deberá reunir una gran capacidadcientífica, tecnológica y social, tal es elreto para las escuelas y facultades de

medicina. ()

.