ludivine julliot desc réa med décembre 2009 · facteurs predisposants nanni, dis colon rectum...
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SYNDROME D’OGILVIE
Ludivine JULLIOTDESC Réa medDécembre 2009
DEFINITION
Pseudo-occlusion colique aigue (acute colonic pseudo-obstruction ), colectasieDilatation aigue du colon antérieurement sain survenant en l’absence d’obstruction mécanique Diamètre caecal>9 cmDécrit par Sir William Ogilvie en 1948
Ogilvie Br Med J 1948
EPIDEMIOLOGIE
Prévalence exacte inconnue ( 1% en orthopédie, 0.3% des grands brûlés) mais surtout chez hommes de plus de 60 ans (60%)
Vanek, Dis Colon Rectum 1986
Mortalité: 25à 30% ( 40à 50% si complications)
FACTEURS PREDISPOSANTSNanni, Dis Colon Rectum 1982Vanek, is Colon Rectum 1986Wegener, Surg Endosc 1987
10-18%
10%
23%
11%
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL, COMPLICATIONS
ELIMINER une cause mécanique ou mégacolon toxique à Clostridium difficile
RECHERCHER une complication (3-15%): ischémie ou perforation , péritonite stercorale (50% mortalité )
Vanek, Dis Colon Rectum 1986
PHYSIOPATHOLOGIE
Obscure, déséquilibre entre tonus sympathique et parasympathique
Diminution de la motilité colique par le sympathiqueAugmentation de la contractilité colique par le parasympathique
⇒Ogilvie= stimulation sympathique et inhibition excessive du parasympathique
Ogilvie, BMJ, 1948Spira, Am J gastroenterol, 1976
CONSEQUENCES PRATIQUES
Obstacle à la ventilation mécanique ou nécessité de ventilation
Arrêt de l’alimentation entérale
Allongement de la durée de séjour
PRESENTATION CLINIQUE
Distension abdominale: douleurs abdominales, nausées et/ou vomissements, arrêt du transit Abdomen tympanique, pas de défense ni contracture, BHA rares, ampoule rectale vide au TRFièvre, tachycardie voire choc si complications
EXAMENS DIAGNOSTIQUES
ASP:Présence d’air sur tout le cadre colique surtout au niveau colique droit et caecumPas de NHAMesure de la distension colique (caecum>9 cm)
Lavement au produit de contraste prudent Chapman, Clin Radiol,1992
TDM abdominale injectée: élimine un obstacle mécanique, mesures, complications
Battie, ANZ J Surg 2007
Coprocultures ( Clostridium difficile)Biologie: kaliémie, magnésiémie, marqueurs de l’inflammation
MESURES THERAPEUTIQUES: traitement médical symptomatique
Patient à jeun strict Sonde nasogastrique en aspiration douce, sonde rectale Correction des troubles hydro-électrolytiques (kaliémie, magnésémie)Pas de laxatifs ( surtout pas de lactulose)Arrêt des thérapeutiques réduisant la motilitécolique ( opiacés, anticholinergiques…)Surveillance ASP 1à 2 fois par jour
Traitement médicamenteux
Cisapride: retiré du marché car effets secondaires++ cardiaquesMac Coll, Gastroenterology, 1990Pelckmans, Gastroenterology, 1990
5 Hydroxytryptamine type 4 receptor agonists induit des effets prokinétiques par libération d’acétylcholine et de tachykinine
De Gorgio, Trends Pharmacol Sci, 2007
Érythromycine: activation des récepteurs de la motiline mais demi-vie courte, tachyphylaxie et taux faible de récepteurs à la motiline chez l’homme
Janssens, NEJM,1990
Alvimopan: antagoniste des récepteurs opioïdes µ (iléus post-opératoire )
Camilleri, Neurogastroenterol Motil, 2005
Polyéthylene glycolNéostigmine
Traitement médicamenteux : Polyéthylène glycol
Sgouros and Al. Effect of polyethylene glycol electrolytebalanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilatation : a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut 2006;21:459-61.Étude randomisée, prospective, en double aveugle, versus placebo,30 patients : 15 groupe PEG + 15 groupe placebo, 3 ans,Dilatation colique aiguë traitée et résolue par néostigmine et/ou colo-exsufflation,Randomisation 29,5g PEG (Klean Prep®) vs placebo.
Sgouros and Al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonicdilatation : a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut 2006;21:459-61.
Surveillance pendant 7 jours,Rechute : néostigmine et/ou coloexsufflation puis PEG en ouvert après résolution,Résultats
Ponec and al. Neostigmine for the traitement of acute colonicpseudo-obstruction. N Engl J Med 1999;341:137-41.
Étude randomisée, prospective, en double aveugle, versus placebo,21 patients : 11 groupe néostigmine + 10 groupe placebo, 1995-1997,2 mg de néostigmine vs NaCl 0,9%,Réponse clinique à 30 minutes : périmètre abdominal + ASP : diamètre caecum, colon ascendant et transverse,Dose de 2 mg en ouvert dans les 2 groupes si pas de réponse à 3 heures.
Ponec and al. Neostigmine for the traitement of acute colonicpseudo-obstruction. N Engl J Med 1999;341:137-41.
Résultats
Effets indésirables : Crampes abdominales,Hypersalivation, Bradycardie nécessitant atropine (2/19).
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
Colo-exsufflationPas d’études randomiséesIndication: échec du traitement médical symptomatique et néostigmine ou contre-indication à néostigmine (20%)Réussite dans 80% des casOpérateur expérimenté, équipement adapté
Risque de perforation 2%Harig et al. Gastrointest Endoc Clin N Am 1988Rex et al. Gastrointest Endoc Clin N Am 1997Geller et al. Gastrointest Endoc Clin N Am 1996
EXSUFFLATION TRANSCUTANEE
Radioguidée sous scannerIndications:
Échec traitement médical et médicamenteux, colo-exsufflationHaut risque chirurgical
Contre-indication: ischémie ou perforationCrass, AJR AM J Roentgenol, 1985Salm, Surg Endosc, 1988VanSonnenberg, Radiology, 1990
Traitement chirurgical
Indications: échec des autres techniques ou complications Morbi-mortalité augmentées (30-60%)Interventions:
Colostomie de décharge (caecostomie)Colectomie partielle ou totale avec rétablissement de continuité ou colostomie
Geelhoed, Am j Surg, 1985
ALGORYTHME DECISIONNEL
CONCLUSION
Pathologie grave, de réanimationPrévalence mal estiméePhysiopathologie mal connueDiagnostics différentiels à éliminer, complications+++Traitement hiérarchisé
Syndrome de CHILAIDITI