Importana, cadrul i limitele problemei

Pseudochistul de pancreas reprezint un important capitol al patologiei pancreasului i deci a complicaiilor pancreatitelor att prin frecvena sa n ultimii ani, ce a crescut considerabil, ct i prin dificultatea stabilirii precise a acestui diagnostic clinic; prin investigaii de laborator i prin tehnici imagistice n majoritatea spitalelor cu dotare modest din ar diagnosticul fiind stabilit (prin Rx. abdominal i eventual ecografic; dar de obicei intraoperator).Pseudochistul de pancreas este o complicaie ce afecteaz mai ales brbaii i ndeosebi adulii ntre 30-40 de ani. De obicei diametrul pseudochistului crete foarte repede, localizarea acestuia fiind predominant la nivelul corpului i cozii pancreasului. Adesea pseudochisturile reapar chiar i postoperator i se pot complica, de cele mai multe ori suprainfectndu-se sau comprimnd organele nvecinate.Aadar Pseudochistul de pancreasconstituie o problem important a medicinii contemporane: descoperirea cauzelor, nelegerea mecanismului de producere, dar mai ales descoperirea de noi metode de diagnostic precoce i tratament eficace, reprezint principala preocupare a elitei cercettorilor din toate specialitile medicale ca i din alte tiine interesate de studiul fenomenelor biologice.Pancreasul, merit un studiu separat din cauza expresiei ecografice particulare, pe care o reprezint leziunile de la acest nivel. Cunoaterea aprofundat a anatomiei ecografice normale, ct i a diverselor aspecte lezionare, permite o bun interpretare a leziunilor.Diagnosticul se pune cel mai frecvent n stadiile avansate ale bolii, ceea ce face ca tratamentul s nu fie dect chirurgical.

Capitolul I NOIUNI DESPRE NURSING

Nursing este o parte integranta a sistemului de ingrijire a sntii, prevenirea bolii, ngrijirea persoanelor bolnave, din punct de vedere fizic, psihic, mental sau handicapai de toate vrstele, n toate unitile sanitare, n toate aezrile comunitare i n toate formele de asisten social.Nursa este pregtit printr-un program de studiu care cuprinde promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor i ngrijirea celui bolnav att din punct de vedere fizic , mental celor cu deficiene indiferent de vrste, n orice comunitate sanitar sau n orice situaie la nivel de comunitate.CALITILE NURSEI Morale: s dea dovad de mult rbdare, stpnire de sine, calitatea de a se apropia de bolnav, bine pregtit profesional, s-i iubeasc meseria. Fizice: s dea dovad de for fizic, rezisten necesar, micri sigure, coordonate.Tehnice: s cunoasc aparatura din dotare, necesar pentru investigaii, sterilizare i prim ajutor.Rolul nursei: const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau s-i rectige sntatea (sau s-I asiste n ultimile lui clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut voina sau cunotinele necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii, astfel nct bolnavul s-i rectige independena ct mai repede posibil. Funciile nursei sunt de natur : - independent - dependent - interdependent Funciile de natur independent asist persoana din proprie iniiative, temporar sau definitive n:a) ngrijiri de confort, atunci cnd el nu-i poate ndeplini independent anumite funcii, ajutorul asistentei este n funcie de vrst, de natura bolii, de alte dificulti fizice, psihice sau sociale;b) Stabilete relaii de ncredere cu persoana ngrijit i cu aparintorii.c) Le transmite informaii, nvminte, ascult persoana i o susine. d) Este alturi de indivizi si colectivitate in vederea promovrii unor condiii mai bune de viaa si de sntate.Funciile de natur dependent la indicaia medicului aplic metode de observaie, de tratament i le transmite medicului.Funciile de natur interdependent - asistenta colaboreaz cu ali profesioniti din domeniul sanitar, social, educativ, administrative, etc. i particip la activiti interdisciplinare.Asistenta medical trebuie s "intre n pielea bolnavului" pentru a nelege nu numai ce vrea acesta ci i care sunt nevoile sale pentru a-i rectiga sntatea.

Ajut individual s:1. S respire normal; 2. S mnnce i s bea; 3. S elimine pe toate cile; 4. S se mite i s-i menin o bun postur a corpului;5. S doarm i s se odihneasc;6. S aleag mbrcmintea necesar, s se mbrace i s se dezbrace; 7. S-i menin temperatura n limite normale;8. S-i pstreze tegumentele i mucoasele integre;9. S evite pericolele;10. S comunice cu alte persoane,pentru a-i exprima emoiile,nevoile,temerile; 11. S-i practice religia sa;12. S aib o ocupaie care s-i dea sentimentul de a fi util; 13. S participe la diferite forme de recreere;14. S nvee, s se informeze, s descopere sau s-i satisfac curiozitatea.

CADRUL CONCEPTUAL AL NGRIJIRILOR

1. Conceptul despre om: este o fiin unic, avnd nevoi biologice, sociale i culturale, o fiin n continu schimbare i interaciune cu mediul su nconjurtor, o fiin responsabil, liber i capabil de a se adapta. 2. Concepii privind sntatea: - este o stare de bine fizic, mental i social i nu const numai n absena bolii sau a infirmitii. Definiie dup OMS.- este o stare n care necesitile sunt satisfcute n mod automat, nu se limiteaz la absena bolii. Definiie dup VH

3. Concepia despre boal: este ruperea echilibrului, armoniei, un semnal de alarm tradus prin suferina fizic, psihic, o dificultate sau o inadaptare la situatie nou, provizorie sau definitive. Este un eveniment putnd merge pn la respingerea social a omului din anturajul su.Metodele de lucru ale asistentei medicale: comunicarea, observarea, munca n echip, luarea notielor, interviul.Planul de ngrijire cuprinde 5 etape: 1. Culegerea datelor;2. Analiza i interpretarea datelor;3. Planificarea ngrijirilor;4. Aplicarea interveniilor;5. Evaluarea.

NURSINGUL DIN PUNCT DE VEDERE ETICToat ngrijirea medical este destinat oamenilor, drepturilor i valoarea acestor oameni trebuie s fie obiectivul principal al celui care caut s ajute individual bolnavul sau grupul de oameni s se adapteze la condiiile schimbtoare ale sntii.

Capitolul II

Anatomia i fiziologia pancreasului.

1. Anatomia pancreasului. Prin aspectul extern i prin structura sa, pancreasul prezint asemnare cu glandele salivare;motiv pentru care i s-a dat numele de gland salivar abdominal.FORMA:Pancreasul este un organ alungit transversal, prezentnd o extremitate mai voluminoas, situat la dreapta capul pancreasului. Capul se continu spre stnga cu corpul, iar acesta cu coada, care se ngusteaz treptat. Capul pancreasului este aezat n potcoava duodenal, avnd axul mare vertical. mpreun cu corpul formeaz un unghi drept deschis inferior i spre stnga. Forma pancreasului a fost comparat cu un crlig, echer, J dispus orizontal. Axul cozii i al corpului este uor ascendent spre stnga. n dreptul coloanei vertebrale pancreasul este concav posterior. Forma neregulat, asemntoare unui ciocan. Culoarea roz-cenuie devine roie in timpul activitii. Suprafaa are un aspect lobulat. Consistenta - relativ ferma, dar elastica ceea ce face ca organele din vecintate sa-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe uor. n seciune are aspect crnos.Dimensiuni: lungimea: 15 - 20 cm nlimea: 4 -5 cm (la nivelul capului) grosime: 2 cm Pancreasul este ceva mai voluminos la brbat dect la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pana la 40 ani, pentru ca dup 50 ani s descreasc treptat. Greutatea este in medie de 80 grame.

2.FIZIOLOGIE

Histologic pancreasul este alctuit din dou pri

Pancreasul exocrin, reprezint 99%din masa total a pancreasului, este compus din celule care secret sucul pancreatic,care, ajuns in duoden, contribuie la digestia alimentelor

Pancreasul endocrin este construit din insulele Langerhans si care reprezint 1% din masa total a pancreasului. Aceste insule sunt alctuite din celule Alfa care secret glucagon, si celule Beta care secreta insulina.

Pancreasul exocrin - sucul pancreaticSucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid limpede, uneori cu coninut de mucus care se aduga in canalele excretoare cu un ph 8. La om se elimina zilnic o cantitate de 200-800 ml. Conine substane anorganice, cea mai importanta fiind bicarbonatul (care ii confer caracterul alcalin) si substane organice (componentul cel mai important fiind enzimele). Componentele anorganice Bicarbonatul este secretat n ductele pancreatice printr-un proces activ (nsoit de creterea consumului de oxigen) ce realizeaz o concentraie mare (cca 70mEq/l). El antreneaz osmotic i apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-o pompa situata n membrana apicala a celulelor epiteliale, care introduce concomitent n celula ioni de clor. Eliberarea clorului este invers proporional cu a bicarbonatului. PH-ul sucului pancreatic reflecta PH-ul sangvin, bicarbonatul din suc crescnd n alcaloz metabolic i scznd n acidoza metabolic. Bicarbonatul neutralizeaz coninutul acid al duodenului. n ductul pancreatic apare o cantitate mare de natriu transformat n schimbul potasiului. Natriu i potasiu se elimina prin sucul pancreatic ntr-o concentraie asemntoare cu a plasmei ce se pstreaz constant. Secreia acinar este izoton, cea final este hiperton. Componentele organiceEnzimele Sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Acioneaz asupra celor trei principii alimentare i se mpart n: amilolitice (alfa-amilaza si maltaza), lipolitice (lipaza) si proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza). Secreia enzimelor este stimulata de acetilcolina, mediator al stimulrii vagale, i de colecistokinina (cck).Enzimele amilolitice Alfa-amilaza este mai puternica dect cea salivara deoarece digera si amidonul crud pe care il transforma in maltoza, maltotrioza si dextrine. Aciunea ei necesit prezena ionilor de clor, PH-el optim de aciune este 6,7-7. Maltaza este in cantitate mica in sucul pancreatic. mpreun cu izmoltaza (din sucul intestinal) realizeaz hidroliza maltozei, maltotriozei si dextrinelor. Enzime proteilitice Tripsina secretat ca tripsinogen, activat in duoden de enterokinaza (enzima secretata de mucoasa duodenala); se activeaz i autocatalitic. n activare intervin ionii de calciu. Tripsina desface legturile peptidice ale proteinelor si ale polipeptidelor rezultnd di-tri, tetra-peptide i unii aminoacizi. PH-ul optim de aciune este 8. Aciunea tripsinei asupra esutului pancreatic este mpiedicat de inhibitori ce se afla n esutul pancreatic. Acetia mpiedica astfel autodigestia pancreasului exocrin. Aceasta se poate totui produce prin obstrucia ductelor pancreatice.

3. Explorarea funcional a pancreasului

Examenul materiilor fecale este unul dintre cele mai utile i se practic numai dup ce bolnavul a fost supus timp de 3 zile unui regim de proba Schmidt-Strassburger. Se recomanda ca la nceputul regimului s se administreze doua casete cu carmin (0,50 g/caset), pentru a putea aprecia viteza tranzitului; n mod normal, scaunul rou apare dup 24 de ore. Scaunul de insuficien pancreatic este acoperit cu o masa albicioasa, alctuit din grsimi, i conine resturi alimentare nedigerate. La examenul chimic se cerceteaz prezena grsimilor, care sunt n cantitate mare, a azotului fecal, care este mai crescut, si a amoniacului. La examenul microscopic se constata picturi de grsimi neutre (spre deosebire de malabsorbie de origine intestinala, n care se gsesc cristale de acizi grai)si fibre musculare cu striaii intacte si nuclei. O alta proba de digestie este"proba nucleilor", care urmrete gradul digerrii lor dintr-un esut bogat n nuclei, cum ar fi timusul.Cercetarea fermenilor pancreaticiare loc n sucul duodenal, n snge i n urina. Dozarea fermenilor pancreatici n materiile fecale nu da informaii importante. Pentru cercetarea fermenilor n sucul duodenal se procedeaz astfel: dimineaa, pe stomacul gol, se procedeaz la un tubaj duodenal cu sonda Einhom; se evacueaz bila veziculara, administrnd pe sonda 300 ml soluie de acid clorhidric 1 - 3% sau 2 - 3 ml eter (proba Katsch), sau injectnd intravenos 80 u. secretina; dup 5-10 minute se recolteaz sucul duodenal n care se vor face dozrile de fermeni. 4. Raporturile pancreasului.AEZARE:Pancreasul este situat profund retroperitoneal, posterior de stomac, n potcoava duodenal. Fiind ncruciat anterior de rdcina mezocolonului transvers, se afl att n etajul superior ct i n etajul inferior al abdomenului.Pancreasul corespunde de obicei vertebrelor L1 L2 (poziie medie); alteori corespunde vertebrei T12 (poziie nalt) sau L3 (poziie joas). Meninerea n poziie se realizeaz prin: conexiunile cu duodenul, poziie retroperitoneal, dispoziia mezocolonului transvers i a vaselor care l irig, modul de deschidere al canalelor pancreatice, ligamentul lieno-renal i presiunii abdominale.Datorit tuturor acestor factori, pancreasul este unul dintre cele mai fixe organe abdominale. Proiecia la suprafaa corpului superior n plan orizontal trece prin extremitatea anterioar a coastelor opt; inferior n plan orizontal trece la doua limi de degete deasupra ombilicului; la dreapta n plan sagital la dou degete n dreapta liniei mediane; la stnga n plan sagital la 2 cm de linia medioclavicular stng.Capul pancreasului are form aproximativ circular, cu circumferina cuprins n potcoava duodenal. ntre capul pancreasului i duodenului se stabilete o strns unitate morfo-funcional realizat prin:- arcadele arteriale pancreatico-duodenale;- deschiderea n duoden a canalelor coledoc i pancreatice;- tracturi pancreatice care, plecate de la capul pancreasului, ajung n tunica muscular a duodenului.ANTERIOR, capul este ntretiat transversal de rdcina mezocolonului transvers.POSTERIOR, capul pancreasului este n raport cu arcadele vasculare pancreatico-duodenale posterioare i cu canalul coledoc. Zona de trecere ntre cap i corp este denumit de numeroi autori colul sau gtul pancreasului.Colul pancreatic -corespunde ngustrii organului ntre incizura lsat superior de partea superioar a duodenului, iar inferior de vasele mezenterice superioare i n special de vena mezenteric superioar. Incizura lsat de duoden corespunde cotului format de artera hepatic. n dreptul ei se gsete artera gastroduodenal.Corpul pancreasului- are form de prism triunghiular,cu trei fee i trei margini. Faa anterioar prezint n vecintatea capului, o proeminen joas i rotunjit - tuberozitatea omental;spre stnga prezint o depresiune larg i puin adnc, impresiunea gastric n care se aeaz stomacul. Faa inferioar privete spre organele etajului supramezocolic. Faa posterioar este strbtut de dou anuri, pentru artera i vena splenic. Marginea se formeaz prin ntlnirea feelor i sunt: superioar, anterioar i inferioar.Coada pancreasului-se continu fr o limit net cu corpul. Poate avea diverse forme i poate fi lung sau scurt.Se ndreapt spre splin; uneori cele dou organe vin n contact, alteori rmn ndeprtate,ele sunt legate prin ligamentul pancreaticosplenic.

4. NOIUNI DE SEMIOLOGIE A PANCREASULUIPentru evaluarea corect i complet al unui pacient cu afeciuni pancreatice, este necesar o anamnez minuioas din care se disting o serie de aspecte specifice, expuse n continuare Antecedente mbolnvirile sunt de obicei secundare, fapt pentru care la interogatoriul pacientului ne vom preocupa de suferinele nsoite de pancreatopatii..bolile cailor biliare i ale ficatului, bolile gastroduodenale, strile septice, malaria i unele boli infecioase ( febra tifoida, hepatita epidermic).Semne funcionale cel mai frecvent apare sindromul dispeptic pancreatic, caracterizat de anorexie fa de pine, grsimi i carne, nsoit frecvent de grea i sialoree. Foarte rar se ntlnete bulimia. Exista diareea cu scaune abundente, pstoase sau lichide, galbene-albicioase, coninnd picturi de grsime. Scderea n greutate se instaleaz rapid i este nsoit de topirea musculaturii membrelor, toracice i pelviene. Durerile sunt violente, rebele, cu sediul in epigastru, supraombilical, cu iradieri n hipocondrul stng i baza hemitoracelui stng. Cteodat apar crize foarte puternice, cu o durata de 2-4 zile. Se pot nota deseori simptome de hiperinsulinism, cu senzaie de foame, stare de nelinite, tulburri neuropsihice. Alteori survin fenomene de hipoinsulinism, cu hiperglicemie i glicozurie, care nsoesc tulburri ale funciei de secreie extern.

Semne obiective La inspecie se observ de cele mai multe ori semne caracteristice suferinei pancreatice. Meteorismul este des ntlnit n bolile pancreasului datorit proceselor de fermentaie sau putrefacie exagerat. Compresiunea cilor excretorii pancreatice este deseori nsoit de compresiuni concomitente pe cile biliare (sindrom biliar), pe vena cava inferioar(edeme ale membrelor pelviene) sau plexul solar(dureri extrem de violente, cu fenomene de colaps)

VASCULARIZAIA, LIMFATICELE PANCREASULUI I INERVAIA PANCREASULUI.Irigaia arterial este dat de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hepatic i mezenteric superioar) i de arterele pancreatice (ramuri ale arterei splenice). Venele se formeaz n reele paralele cu arterele avnd n general aceeai dispoziie. Sngele de la pancreas se vars n vana port. Vasele limfatice merg in limfonodulii peripancreatici si, in special, retropancreatici. Inervaia vegetativ simpatica si parasimpatica este data de plexul celiac si plexul mezenteric superior si lineal.

CAPITOLUL IIIPSEUDOCHISTUL PANCREATICDEFINIIE:Pseudochistul de pancreas reprezint o complicaie a pancreatitei acute, forma clasic sau larvar a pancreatitei cronice i a traumatismelor pancreatice, dup unele statistici situndu-se pe primul loc ca frecven n cadrul complicaiilor tardive .Pseudochistul de pancreas este o colecie localizat a secreiilor pancreatice care apare ca rezultat al inflamaiei pancreasului i poate fi localizat n parenchim sau lng pancreas, ntr-unul din potenialele spaii ce separ glanda de viscerele abdominale adiacente .`

ETIOPATOGENIA I MORFOPATOLOGIA PSEUDOCHISTULUI DE PANCREASSpre deosebire de chisturile adevrate, pseudochistul nu are perete propriu cptuit cu epiteliu.Dei implic mecanisme variate de formare, pseudochistul apare n dou situaii clinice principale, de care trebuie s se in cont n stabilirea conduitei terapeutice :

1.Pancreatita acut - Durerea abdominala epigastrica, cu debut in general brusc, este constanta si severa, exacerbata adesea de mers si poziia decliv i ameliorata n poziie eznda sau flectat nainte. n general durerea iradiaz posterior nsa poate iradia si in dreapta sau la stnga (durere in bara).Pacienii prezint greaa i vrsturi iar in crizele severe pot prezenta transpiraii, astenie si anxietate. Criza poate fi precedata de ingestia recenta de alcool sau de un pranz copios. In unele cazuri pacientul i amintete si afirma ca a mai avut astfel de simptome, dar de intensitate mai mica sau relateaza existenta unor colici biliare in antecedente.

Abdomenul este sensibil la palpare mai ales in etajul superior dar de cele mai multe ori nu se remarca aprare musculara, rigiditate sau sensibilitate la decompresie. Ileusul paralitic asociat determina distensie abdominala si dispariia zgomotelor intestinale. De regula, pacientii prezinta febra (38,5 39 grade celsius), tahicardie, hipotensiune, sunt palizi, iar tegumentele sunt reci si umede. Majoritatea bolnavilor au o uoara tenta icterica. Uneori se palpeaz o formaiune tumorala la nivelul etajului abdominal superior, reprezentnd pancreasul edematiat sau un pseudochist pancreatic.

2.Pancreatita cronic - pancreatitele cronice sunt de obicei secundare bolilor organelor din vecinatate, ele fiind mai totdeauna asociate cu alte afectiuni.Frecventa este greu de apreciat, datorita incertitudinii diagnosticului nfoarte multe situatii, dar dintre afectiunile pancreasului, aceasta este cea maifrecventa; apare mai des la barbati, ndeosebi dupa vrsta de 45 de ani.Pancreatitele cronice se asociaza mai ales cu urmatoarele afectiuni: litiaza biliara, angiocolite, colecistopatii, boala ulceroasa, ciroze, hepatite.Simptomatologia pancretitelor cronice este complexa, ea depinznd att detulburarile functiei pancreatice si de corelatiile morfofunctionale ale pancreasului cu organele vecine, ct si de corelatiile morfofunctionale ale pancreasului cu organele vecine, ct si de tulburarile neuroreflexe; pe dealta parte, pot predomina tulburarile exocrime ori cele endocrine sau pot coexista ambele. Toate acestea realizeaza sindromul pancreatic cronic,constnd n:- Manifestri dispeptice: anorexie faa de grsimi, greuri, vrsturi, meteorism, flatulen, diaree alternnd cu constipaie, respiraie urt mirositoare, sialoree.- Durerile pot avea un caracter constant, ntrerupt de exacerbri, sau crizele dureroase pot alterna cu perioade de acalmie. Crizele dureroase apar neregulat, de obicei n legtura cu prnzuri bogate sau cu consumarea alcoolului. Durerea este localizata n epigastru, - caracteristica durere "n bara", avnd iradieri variate: spre hipocondrul stng, umrul stng, spre stnga coloanei vertebrale, precordial sau n tot abdomenul; criza dureroasa este nsoita de paloare, anxietate, transpiraii .- Tulburrile metabolismului glucidic pot mbrca fie forma hiperinsulinismului (ameeli, lipotimii, transpiraii reci, senzaie de foame),fie a hipoinsulinismului (cu manifestri de diabet zaharat).- Manifestri generale i la distanta: slbire accentuat parestezii, polinevrite, depresiuni nervoase sau stri de agitaie, tulburri psihice

PSEUDOCHISTUL DIAGNOSTIC-SIMPTOME1. GENERALITIPseudochistul de pancreas reprezint una din cele mai frecvente complicaii tardive ale afeciunilor inflamatorii pancreatice i const din punct de vedere morfopatologic dintr-o colecie localizat a secreiilor pancreatice n parenchimul glandei sau peripancreatic.2. SEMNE I SIMPTOME- includ: Dureri abdominale superioare Dureri abdominale care radiaza in spate Dureri abdominale care se aplifica mai rau dupa mancare Grea Vrsturi Sensibilitate la atingerea abdomenului Teste i proceduri folosite pentru a diagnostica pancreatit acuta includ: Analizele de snge Analize scaun Tomografia computerizat (CT) Ecografie abdominal Endoscopie ultrasunete Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) 2. DATE CLINICE.Pentru un diagnostic corect sunt necesare date anamnestice ce semnaleaz episodul recent de pancreatit acut, intervenii chirurgicale, traumatisme, episoade de dureri epigastrice severe. Manifestrile clinice se contureaz de obicei la 2-3 sptmni de la aceste evenimente.Tabloul clinic devine sugestiv cnd se asociaz sindromul dureros, mas palpabil abdominal i scdere ponderal.Uneori simptomele sunt vagi i constau n: senzaie de plenitudine dup mese, disconfort epigastric, anorexie, grea i vrsturi.n majoritatea cazurilor, durerea este semnul predominant, i apare dup un interval liber, dup un atac de pancreatit acut, traumatism sau pe fondul unei dispepsii cronice. Durerile sunt localizate n abdomenul superior cu iradiere caracteristic n bar , acompaniate sau nu de febr, tahicardie, vrsturi, diaree.Examenul fizic relev la aproximativ din cazuri i prezena unei mase tumorale n epigastru sau hipocondrul stng, de consisten chistic, n tensiune, imobil cu respiraia, ce crete progresiv n dimensiuni, eventual cu mici variaii; alteori, se palpeaz doar o mpstare parietal.Frecvent se semnaleaz scdere ponderal, dup unii autori la aproximativ 25% din cazuri.n unele cazuri domin clinica comlicaiilor proprii ale pseudochistului pancreatic: icter mecanic prin compresiunea cilor biliare, subocluzie sau ocluzie nalt prin compresiune pe tubul digestiv, sindrom anemic, sindrom toxico-septic, diabet.Studiile prospective au evideniat faptul c determinrile biochimice au valuare redus pentru diagnosticul pozitiv. S-a constatat c, mai important dect determinarea amilazemiei i amilazuriei, ar fi detectarea elastazei 1 i a tripsinogenului crescute la aproximativ 70-80% din cazuri. De asemenea evidenierea n ser prin electroforez a amilazei pancreatice nvechite ( old amylase), care ar fi amilaza stagnat n pseudochistul pancreatic unde a suferit modificri caracteristice, semnific terminarea perioadei de maturaie.

3. DATE PARACLINICE.

Suspiciunea clinic de pseudochist acut apare la bolnavii la care persist sau reapare creterea amilazelor, necesitatea suportului volemic perfuzabil la scurt timp dup ameliorarea febrei, tahicardiei, durerilor.-50% din pacieni au hiperamilazemie hiperleucocitoz-hiperbilirubinemia apare n cazurile cu compresiune coledocian

Dintre pacienii cu pancreatit acut care dup 3 sptmni de evoluie prezint nivele ridicate ale amilazelorserice, 50% vor dezvolta un pseudochist pancreatic.

Radiologic - la examenul baritat apar semne de compresiune:- dislocarea anterioar a stomacului sau amprent la nivelul marii curburilrgirea cadrului duodenal- dislocarea inferioar a colonului transversManifestrile clinice fiind att de variate i nespecifice, investigaiile paraclinice sunt indispensabile pentru lmurirea diagnosticului. Ecografia i-a demonstrat fiabilitatea n diagnosticul de pseudochist avnd o acuratee de 95% n decelarea unui pseudochist de pancreas mai mare de 2 cm. diametru.Fiind o investigaie neinvaziv, este metoda cea mai adecvat pentru examinri seriate, frecvente, necesare n urmrirea evoluiei pseudochistului. Modificrile imaginii ecografice pot arta fie reducerea treptat n dimensiuni i dispariia pseudochistului n caz de rezoluie, fie maturarea parietal ngroarea peretelui, sau n alte cazuri apariia complicaiilor: ascitei.Tomografia computerizat crete acurateea diagnosticului de pseudochist, fiind o metod mai sensibil dect ecografia. Avnd o rezoluie superioar; poate depista colecia de civa milimetri, localizeaz cu precizie sediul pseudochistului pancreatic, msoar cu exactitate grosimea peretelui i gradul lui de maturaie. Nu este influienat de obezitate sau aerocolie.Un alt avantaj fa de ecografie const n faptul c, administrnd concomitent substana de contrast i.v. i p.o., localizeaz mai precis pseudochistul pancreatic i evideniaz mai bine compresiunile pe organele vecine i fistulele, dac exist.De asemenea permite diagnosticul pseudochisturilor pancreatice migrate la distan de pancreas

Colangiopancreatografia endoscopic retrograd este singura investigaie preoperatorie care precizeaz relaiile dintre pseudochistul pancreatic i sistemul canalar: stricturi sau dislocri ductale, comunicri ductochistice (sediul i mrimea lor ) , compresiuni pe calea biliar principal. Metoda poate fi indicat cu precdere la pacienii cu pancreatit etanolic, tiind faptul c aceast form etiologic produce cel mai frecvent stricturi pe sistemul ductal. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd prezint unele riscuri cum ar fi: reactivarea pancreatitei acute, suprainfectarea pseudochistului sau ruptura lui, motiv pentru care se efectueaz n cazuri bine selecionate i cu 2448 ore preoperator.

Angiografia seleciv se indic la pacienii cu hemoragii intrachistice pentru depistarea pseudoanevrismelor arteriale, oferind i posibilitatea tratamentului prin embolizare. Pseudochistul pancreatic necomplicat are aspect de tumor nevascularizat ce deplaseaz reeaua vascular.

DIAGNOSTIC DIFERENIALn afar de flegmon, abces, exudate inflamatorii, pseudochisturile pancreatice trebuie difereniate de necroza infectat ( colecie neomogen, fr perete propriu ecografic, tomografic ), chisturi pancreatice adevrate ( perei proprii, fr snge i/sau sfaceluri, fr antecedente de pancreatit acut ). Trebuie avute n vedere i cazuri particulare cum ar fi: pseudochisturile ce nsoesc neoplasmele pancreatice ( diagnostic diferenial tomografic i adesea intraoperator ), pseudochisturile pancreatice migrate la distan transdiafragmatic , pelvin ( diagnostic diferenial tomografic i prin puncie aspirativ ).-cancerul capului pancreatic - mai ales la pacienii icterici, cu colecist destins, fr episod evident de pancreatit acut prealabil. Ecografia va face diferena ntre imaginea transonic a coleciei lichidiene i cea hipoecogen a tumorii-chistadenomul sau chistadenocarcinomul pancreatic - diferenierea este uneori dificil i numai diagnosticul histopatolo-gic extemporaneu intra operator poate trana diferena.EVOLUIA PSEUDOCHISTULUI PANCREATICEvoluia natural a pseudochistului pancreatic mbrac trei aspecte :- regresiunea spontan,- maturaia parietal,- complicaii.Involuia spontan a fost semnalat la aproximativ 15-50% din pseudochisturile pancreatice acute i este foarte probabil la pseudochisturile pancreatice recente, unice, cu diametrul sub 4 centimetri,care nu cresc i nu se complic timp de 4-6 sptmni i care prezint comunicri pseudochistocanalare largi. Remisiunea se face prin drenaj wirsungian n majoritatea cazurilor.COMPLICAIILE PSEUDOCHISTULUI DE PANCREAS.Complicaii evolutive s-au semnalat la aproximativ 25-40% din cazuri, din care unele foarte grave, mortalitatea global fiind evaluat la 6%.Cele mai redutabile complicaii sunt: hemoragia, ruptura i infecia pseudochistului.- hemoragia intrachistic poate fi determinat de erodarea unor vase parietale frecvent transformate n pseudoanevrisme sau a unor vase din vecintate: vena splenic cea mai frecvent implicat, gastroduodenal, pancreaticoduodenale, mezenteric superioar.- rruptura pseudochistului pancreatic poate fi cauzat fie de factori externi (traumatisme ), fie prin creterea brusc a presiunii endocavitare (30-40 centimetri de ap ), prin blocarea fluxului pancreatic distal. Ruptura n tractul digestiv evacueaz pseudochistul i poate duce la dispariia lui; uneori, este nsoit de hemoragii majore care pot fi fatale (mortalitate 40% ).Ruptura pseudochistului n cavitatea peritoneal determin abdomen acut cu peritonit generalizat sau ascit pancreatogen cronic.Ruptura retroperitoneal duce la fuzarea coninutului n spaiile supradiafragmatice, cu apariia pleureziei sau pericarditei pancreatogene. ATITUDINEA TERAPEUTIC N PSEUDOCHISTUL DE PANCREAS.Tratamentul actual al pseudochisturilor pancreatice prezint o serie de controverse fapt ce reflect probleme n stabilirea diagnosticului, (mai ales momentul decelrii ), accesibilitatea la tehnici imagistice ( ultrasonografia, tomografia computerizat, colangiopancreatografia endoscopic retrograd) i disponibilitatea utilizrii procedeelor actuale de drenaj fr laparotomie- percutanat i /sau endoscopic.Tehnicile imagistice au rolul de a preciza gradul de maturaie parietal i aspectul leziunilor canalare, tendina spre complicaii cu risc vital ( abcedare, hemoragii, perforaii, compresiuni).n prezent, soluiile terapeutice pot fi grupate n:-abstenia operatorie cu monitorizare n sperana involuiei spontane-drenaj percutanat i/sau transgastro-duodenal-laparotomie i drenaj chirurgical clasic de urgen sau electiv.

n ceea ce privete indicaia operatorie s-au cristalizat 3 strategii terapeutice:

1. Abstenia de la drenajul extern sau intern al pseudochistului va fi decis n situaiile:-bolnavii care ntrunesc criteriile de probabilitate ale involuiei spontane: pseudochist cu diametrul sub 6 centimetrii, necomplicat i care bolnavi sunt stabilizai biologic ( afebrili, puls normal, nu necesit terapie volemic )-bolnavi cu risc operator major care nu necesit operaie de urgen i care nu se ncadreaz n indicaiile drenajului percutanat i endoscopic.Tratamentul conservator din aceast perioad va consta n : restrngerea dietei hidrice (cel puin la nceput cnd remisiunea atacului acut este incomplet), nutriie parenteral (dac intolerana digestiv se prelungete), antibioterapie preventiv. Unii autori recomand asocierea terapiei cu somatostatin.

2. Drenajul de urgen al pseudochistului (extern sau endoscopic) este indicat la apariia, la debut sau n cursul perioadei de maturaie, a unor complicaii vitale, peretele pseudochistului fiind nc impropriu pentru anastomoze cu tubul digestiv:ruptur cu peritonit difuz, supuraia pseudochistului i sindrom septic, hemoragie endochistic, compresiune: duodenal (stenoz), biliar (angiocolit), intestinal (ocluzie)

3. Chirurgia electiv (drenaj intern, rezecie pancreatic) este indicat n cazurile de pseudochist persistent care a atins perioada de maturaie parietal, exceptnd complicaiile septice care pot compromite anastomozele cu tubul digestiv.

I.PROCEDEE DE DRENAJ FR LAPAROTOMIE sunt alternative terapeutice mai puin riscante, ce mai prezint i o serie de alte avantaje:- rezolvarea prompt a unor complicaii vitale (supuraii, compresiuni.)- ofer material endochistic pentru examinri utile (culturi, citologie, amilaze.)- pot duce uneori la vindecare sau permit atingerea perioadei de maturaieIndicaiile acestei metode sunt:- pseudochist recent (nematurat ) cu evoluie rapid i dureri persistente- pseudochist voluminos i cu iminen de ruptur.- supuraia pseudochistului cu sindrom septic.- compresiune biliar i/sau duodenal.- risc operator major.

Procedeele de drenaj fr laparatomie constau n drenaj extern, intern, sau combinat).1. puncia aspirativ (unic sau repetat )2.drenaj extern propriu-zis (percutanat sau percutanat transgastric )3.drenaj intern ( pseudochistogastrostomie, pseudochistoduodenostomie pe cale percutanat, transgastric sau pe cale combinat).

1 . PUNCIA ASPIRATIV.

Avnd rata recidivelor ridicat, se folosete n prezent cu indicaii terapeutice restrnse, avnd valoare de procedeu adjuvant, n rest se folosete n scop diagnostic. Este util n:- pseudochisturi neinfectate cu comunicri ductale nguste sau obliterante- diagnosticul diferenial cu chistadenocarcinomul pancreatic.- evaluarea severitii leziunilor pancreatice.

2.DRENAJ EXTERN PROPRIU-ZISa) DRENAJUL EXTERN PERCUTANAT DIRECT const n evacuarea continu la exterior a coninutului pseudochistului cu ajutorul unui cateter introdus n cavitatea pseudochistului, pe drumul cel mai scurt cu evitarea viscerelor nvecinate.Indicaiile sunt cele ale drenajului fr laparatomie, singura contraindicaie major, o reprezint pseudochisturile nconjurate de dilataii varicoase ale venei porte i ale ramurilor sale (CT).- drenajul extern cu tub percutanat ofer rezultate satisfctoare, dar cu riscul complicaiilor sus amintite, a recidivelor i a unor dezavantaje n ceea ce privete calitatea vieii (spitalizare prelungit)

b) DRENAJUL EXTERN PERCUTANAT TRANSGASTRIC

A fost preconizat pentru efectuarea unui traiect permanent pseudochisto-gastric Indicaii: - pseudochisturi n contact intim cu stomacul, voluminoase, compresive, cu sindrom septic- pseudochisturi retrogastrice cu stenoze ductale- pseudochisturi neabordabile pe alt cale

Din punct de vedere tehnic, iniial se efectueaz echo cu marcarea marginii inferioare a ficatului, apoi se introduce o sond nazo-gastric i se destinde stomacul prin insuflare de aer. Drenajul extern transgastric decurge sub control radiologic sau CT. Debitul drenajului se nregistreaz zilnic; cnd acesta se oprete, se clampeaz tubul cteva zile, se face control echo, CT i n caz de vindecare, tubul se suprim. Dac dup 7-10 zile debitul se menine mare, se efectueaz pseudochistogastrostomia percutanat. .3.PROCEDEE DE DRENAJ INTERN FR LAPARATOMIEa) PSEUDOCHISTOGASTROSTOMIA PERCUTANATSe execut dup tehnica drenajului extern transgastric i control endoscopic. Tubul de dren se introduce transcutanat pn n cavitatea gastric, de unde este dirijat endoscopic n cavitatea chistului prin zona de maxim bombare a peretelui gastric.Se asociaz un drenaj extern al pseudochistului timp de 48 de ore. Pe acest tub se efectueaz splturi cu antibiotice, ser fiziologic i se efectueaz chistografie. b) DRENAJUL INTERN ENDOSCOPIC Drenajul extern i /sau intern fr laparotomie al pseudochistului pancreatic are urmtoarele indicaii:-pseudochist acut fr detritusuri necrotice (posibilitate de vindecare)-pseudochist cu perete nematurat i complicat (supurat, eminen de ruptur)-pacient cu risc operator prohibitiv.

Eecurile acesor metode nu mpieteaz asupra tratamentului chirurgical care va fi aplicat mai trziu n condiiile unui perete complet maturat i a unei stri biologice bune. II. PROCEDEE CHIRURGICALE PE ABDOMEN DESCHIS.Sunt reprezentate de drenajul extern (impus de apariia unor complicaii vitale), rezecii pancreatice, drenajul intern (ananstomoza pseudochistului cu segmente ale tubului digestiv), ultimile 2 fiind recunoscute de multe coli ca fiind cele mai sigure n ceea ce privete rata sczut a morbiditii complicaiilor i a recurenei.Indicaia chirurgical trebuie s in cont de variabilitatea evolutiv individual, dependent n special de etiologie i de complicaii.Tratamentul chirurgical al pseudochisturilor pancreatice este dominat de tehnicile de drenaj i mai puin de exerez, pentru c prezerv funcia pancreasului i au o morbiditate mai redus.Selecionarea procedeului adecvat trebuie s in cont de urmtoarele aspecte:- mrimea i topografia pseudochistului n raport cu pancreasul i organele vecine-prezena i natura complicaiilor (ruptur, supuraie, hemoragie, compresiune)- gradul de maturaie parietal i de zon de cliv- starea parenchimului pancreatic

Datele necesare se obin prin explorare preoperatorie: echo, CT, pancreatografie. Pancreatografia endoscopic a jucat un rol important n evoluia tratamentului chirurgical, pe baza ei stabilindu-se un algoritm pentru abordarea acestei afeciuni. Aceasta stabilete:- sediul i calibrul comunicrii chistocanalare- starea canalului Wirsung (stenoze, obstrucii) n aval de efracie ductal- topografia pseudochistului i zona lui decliv- comunicri interchistice n cazul pseudochisturilor multiple- asocierea afeciunilor biliare.Explorarea intraoperatorie (dup laparatomie median supra i subombilical, cale de abord ce ofer cea mai simpl i mai larg expunere a regiunii pancreatice) va preciza numrul, sediul, mrimea i raporturile topografice ale pseudochistului, leziuni pancreatice asociate (colecii, necroze, sechestre, fuzee) i mai ales complicaiile proprii ale pseudochisturilor pancreatice. Pentru un diagnostic complet se poate apela la splenoportografie (tromboz, compresiune pe vena splenic sau port), echo intraoperatorie (pseudochistul simplu), colangiografie peroperatorie (icter sau dilataii ale cilor biliare principale).Un element esenial pentru tactica operatorie este precizarea gradului de maturitate a peretelui pseudochistului, care se stabilete prin chistotomie. Incizia peretelui chistic va fi precedat de puncia evacuatorie, aspectul macroscopic al coninutului extras preciznd existena supuraiei sau a hemoragiei intrachistice.Chistotomia trebuie s fie plasat n zon decliv, avnd n vedere posibilitatea urmririi ei ntr-o derivaie intern. Zona trebuie s fie avascular i cu fluctuen maxim. Dup chistotomie se evacueaz coninutul chistic, prelevndu-se probe pentru examen bacteriologic i citologic, se spal cavitatea cu ser fiziologic i se exploreaz pentru a stabili: forma, mrimea, prelungirile, sediul i calibrul comunicrii chistocanalare i prezena sechestrelor necrotice intrachistice.

Capitolul IVROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EFECTUAREA ACTELOR MEDICALE

DE INVESTIGAIE

Rolul asistentei este: - s pregteasc material i instrumentar corespunztor i n stare de funcionare;- s respecte msurile de asepsie: material i instrumentar dezinfectat sau sterilizat, n funcie de cerine;- echipament de protecie corespunztor;- splarea pe mini nainte i dup efectuarea fiecrei tehnici;- purtarea de mnui sterile;- s pregteasc pacientul din punct de vedere fizic - poziii corespunztore i n acelai timp comod pentru pacient;- s pregteasc psihic pacientul;- s explice tehnica, s - I conving de necesitatea efecturii ei i s i solicite cooperarea;- s asigure condiii de microclimat care s nu influeneze funciile vitale (linite, temperatur optim, umiditate corespunztoare);- s cunoasc variaiile normale i s le compare cu rezultatele;- s cunoasc antecedentele medicale ale pacientului i tratamentele prescrise;- s comunice medicului modificrile semnificative.Asistenta:- asigur repaus la pat post alimentar si de lichide- aplic punga cu ghea in regiunea epigastric- aplica la indicaia medicului substituia volemic parenteral(glucoz 5%, soluie Ringer)- reia alimentarea pe cale natural dup 3-10 zile de la ncetarea durerilor cu 400-500 ml ceai per 24 ore supa de zarzavat strecurat, biscuii, apoi regimul se mbogete treptat, cafeaua, alcoolul, grsimile fiind interzise- administreaz tratamentul prescris antialgic, antiinflamator, antihemoragic, antienzimatic- urmrete raportul ingestia per excreta- monitorizeaz semnele vitale, presiunea venoas central- instaleaz sonda vezical permanent si urmrete diureza- introduce sonda gastric pentru aspiraie continu - recolteaz produse (snge, urin) pentru cercetarea glicemiei, amilazemiei, ureei, creatininei, testelor de coagulare i amilazuriei- pregtete pacientul pentru ecografie, radioscopie toracic - pregtete pacientul pentru radiografie abdominal pe gol, dac este posibil l menine in ortostatism- particip la examenul clinic prin palpare, percuie, inspecie, examen rectal-pregtete pacientul pentru intervenia chirurgical daca medicul decide aceasta- educ pacientul s evite prnzurile copioase, alcoolismul, s combat obezitatea i s fac tratamentul corect in cazul tuturor infeciilor a) Probe clinice: - Puls - reprezint o expansiune ritmica sincrona cu btile inimii - n mod normal frecventa pulsului este de 60-80 bti/minut;- patologic fibrilaie;- bradicardie sub 60 bti/minut;- tahicardie mai mare de 80 de bti/minut; - amplitudinea i intensitatea;- egalitatea btilor;- T.A. reprezint fora cu care sngele circulant apas asupra pereilor arteriali;- valori normale - sistolica 140-160 de grania - diastolica 90-95 de graniab) Probe hemodinamice:- debitul cardiac; - presiune venoas; - timpul de circulaie.c) EKG pentru a exclude diagnosticul de IMA - o metod de investigaie ce nregistreaz fenomene biologice ale inimii, pe care le produce inima n cursul activitii sale. Se nregistreaz 6 precordiaii (B1... B8), (D 1. D2, D3), AVF, AVR, AVL.O - electrocardiograma cuprinde n mod normal mai multe unde, segmente i interne;P - contracia atriilor; QPS - contracia ventriculilor;T - relaxarea ventriculilor.

DE TRATAMENT

Rolul asistentei n administrarea medicamentelor: - respect medicamentul prescris de medic; - identific medicamentul prescris dup eticheta, forma de prezentare,culoare, miros, consisten;- verific calitatea medicamentelor, observnd integritatea, culoarea medicamentelor solide, sedimentarea, tulburarea, opalescenta medicamentelor sub forma de soluie;- respect cile de administrare prescris de medic; - respect doza de medicament;- doza unic i doza la 24 ore; - respect somnul fiziologic al pacientului;- organizeaz administrarea n afara orelor de somn (se trezete pacientul n cazul administrrii antibioticelor, chimioterapicelor cu ore fixe de administrare);- evit incompatibilitile medicamentoase datorate asocierilor unor soluii medicamentoase n aceiai sering, n acelai pahar;- servete pacientul cu doza unic de medicament pentru administrarea pe cale oral;- informarea pacientului asupra medicamentelor prescrise n ceea ce privete efectul urmrit i efectele secundare;- anun imediat medicul privind greelile produse n administrarea medicamentelor legate de doz, calea i tehnica de administrare; - respectarea msurilor de asepsie, de igien, pentru a preveni infeciile intraspitalicesti.Administrarea medicamentelorCalea oral este calea natural de administrare a medicamentelor, acestea putndu-se resorbi la nivelul mucoasei bucale i a intestinului subire sau gros. n tratamentul pseudochistului pancreatic se utilizeaz: - antiemetice pentru combaterea strii de grea, antivomitiv;- analgezicele narcotice sunt de regula recomandate pentru ameliorarea durerii

PREGTIREA PREOPERATORIEScop: - pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a infeciilor postoperatorii. De ea depinde reuita operaiei i evoluia postoperatorie;- neutralizarea surselor de suprainfecie;- reducerea posibilitilor de contaminare ale pielii, prin utilizarea de antiseptice;- depistarea i semnalarea unor leziuni cutanate, infecii ORL sau urinare recente ori vindecate, parazii externi, posibiliti de alergie.Pregtirea fizic i psihic a pacientuluiPacienii internai sunt agitai, speriai, inhibai de teama interveniei chirurgicale de diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte.Asistenta medical are obligaia, ca prin comportamentul i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie:- s-i ajute pe bolnav s-i exprime gndurile, grijile, teama;- s-i insufle ncredere n echipa operatorie;- s-i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie, cum va fi aezat pe masa de operaie, cnd va prsi patul, cnd va primi vizite.Asistenta medical trebuie s fie pregtit pentru un rspuns sigur i ncurajator la ntrebarea inevitabil "ce credei, m mai fac bine?" Uneori,de acest rspuns depinde starea lui de linite ulterioar. Strile de tensiune din cadrul echipei de ngrijire trebuie s fie disimulate fa de pacient.Asistenta medical trebuie s rspund cu amabilitate, profesionalism, siguran i promptitudine la solicitrile tuturor pacienilor, nct acetia s capete ncredere n serviciul n care a fost internat. Prin atitudinea ei, nici distant, dar nici familial. nici dura, dar nici cu slbiciune, binevoitoare, dar i autoritar, va reui, cu siguran, s inspire pacienilor ncredere.

A. Pregtire general

1. Bilan clinic generalAsistenta medical are obligaia:- s observe i s consemneze aspectul general al pacientului, nlimea i greutatea sa, vrsta, aspectul pielii, inuta, faciesul, starea psihic;- s urmreasc, atent i sistematic, necesitile pacientului i manifestrile de dependen generate de nesatisfacerea nevoilor, ca s poat stabili obiective pentru o ngrijire pertinenta i de calitate;- s culeag date din diverse surse: foaia de observaie, foaia de temperatura, familia pacientului, ceilali membri ai echipei de ngrijire; - toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii acestuia se noteaz permanent n F.O. i planul de ngrijire, pentru a obine un tablou clinic exact, care va fi baza unui nursing de calitate.

2. Culegerea datelor privind antecedentele pacientului: a) familiale: - dac au fost bolnavi cu: neoplasme, diabet, HTA, cardiopatii; b) chirurgicale: - dac a suferit alte intervenii, dac a avut evoluie bun;c) patologice: - se vor nota bolile care au influen asupra anesteziei i interveniei; - afeciuni cardiace; - diabet, etilism etc.; - epilepsie.3. Urmrirea funciilor vitale i vegetative: T.A., puls, respiraie, temperatur, diurez, scaun.4. Examenul clinic pe aparate: este fcut de medic inspecie, palpare, auscultaie.

B. Bilan paraclinic - completeaz examenul clinic; - rezultatele depind de profesionalismul i corectitudinea cu care asistentele medicale au pregtit bolnavul pentru investigaie.1. Examene de rutin: - sunt examene de laborator, obligatorii naintea tuturor interveniilor chirurgicale;- timp de sngerare i de coagulare;- determinarea grupei sanguine; - hematocrit;- glicemie;- uree sanguin.2. Examene complete: - hemoleucograma complet; -V.S.H.; - ionograma; - E.A.B.(echilibrul acido-bazic); - probe de disproteinemie; - transaminaze; - examen de urin; - electrocardiograma; - radiografie sau radioscopie pulmonar.3. Examene speciale:a) Explorarea aparatului respirator: - radioscopia sau radiografia pulmonar; - bronhoscopia;- tomografia;- explorarea funciei pulmonare: spirometrie; - examenul sputei.b) Explorarea aparatului circulator: - probe de efort; - oscilometrie, oscilografie; - electrocardiograma, fonocardiograma; - examenul fundului de ochi (la hipertensivi); - examene radiologice: arteriografie, angiocardiografie, flebografie, explorri izotopice, cateterism cardiac; - recoltare de snge pentru colesterol, lipemie.c) Exlorarea tubului digestiv- examenul radiologic - cu substane de contrast: esofag baritat, tranzit baritat, irigografie; - fr substan de contrast: esofagoscopie, colonoscopie, gastroscopie, rectoscopie, duodenoscopie, anuscopie, chimismul gastric, tubajul duodenal, examenul materiilor fecale, examenul cu izotopi radioactivi, tomografia;d) Examenul funciei hepatice: - exporarea funciei excretoare biliare: tubaj duodenal, recoltri de snge pentru: bilirubina, calesterol - explorarea funciei de coagulare: coagularea complet, fibrinogen - explorarea funciei metabolice: electroforeza, dozare de proteine, probe de disproteinemie, lipide, colesterol, glicemie; - explorarea pancreasului: scintigrafie, arteriografie selectiva pancreatica, duodenoscopie, pancreatografie e) Explorarea funciei renale - examenul de urina complet, urocultura, ADDIS- examenul de snge: uree, acid uric, creatinina, ionograma, echilibrul acido-bazic (EAB)- examene endoscopice: cistoscopie, cromocistoscopie - examene radiologice: urografie i.v., cistografie, pielografie - examene izotopice: scintigrama renal, renograma izotopic

PREGATIREA PENTRU OPERATIE

A. Timp suficient, pacient independent.n ziua precedent:a) repaosb) regim alimentar uor digerabil, consum de lichide pentru meninerea T.A., dezintoxicarea i urmrirea diurezei, diminuarea setei postoperatoriic) alte pregtiri pentru intervenii speciale: - antibioterapie cnd se anticipeaz apariia unei infecii postoperatorii - splaturi vaginale repetate cu antiseptice, pentru intervenii ginecologice- spltura gastrica n intervenii laborioase pe stomac. n seara zilei precedente:a) Pregtirea pielii:- baia general, la dus, inclusiv splatul prului (dup clisma evecuatorie) - se limpezete abundent- se terge foarte bine- se verific regiunea inghinal, ombilicul, axiala, unghiile (scurte, fr lac de unghii), picioarele, spaiile interdigitale- toaleta bucodentar - toaleta nasului- ras: cat mai aproape posibil de momentul interveniei, pentru a evita protiferarea germenilor, la nivelul escoriatiilor cutanate- ct mai larg, n funcie de zona -cu aparat de ras propriu- folosirea de creme depilatoare (n unele cazuri) - badijonarea cu alcool, sau alte soluii antiseptice colorate- pansament antiseptic uscatb) Pregtirea tubului digestiv:- clisma evacuatorie (cu excepia interveniilor pe rectocolon), nu se dau purgativive- se face dus dupa cisma- alimentaie lejer: supa de legume, buturi dulci sau alcaline. n ziua interveniei pacientul nu mai bea.a) n camer (salon) se mai face eventual, o clisma cu 4 ore naintea interveniei;- se ndeprteaz bijuteriile;- se ndeprteaz proteza dentar mobil (se pstreaz n cana cu apa);- se rebadijoneaza, cu un antiseptic colorat, regiunea rasa;- se mbrac pacientul cu lenjerie curat, n funcie de intervenie;- se pregtesc documentele: F.O., analize, radiografii, care vor nsoi pacientul. b) Transportul pacientului n sala de operaie:- se face numai nsoit de asistenta medical, care are obligaia s predea pacientul asistentei de anestezie, mpreun cu toat documentaia i alte observaii survenite ulterior i foarte importante pentru intervenia chirurgical;- pacientul trebuie aezat confortabil i acoperit.c) n sala de preanestezie:- se verific regiunea ras i se noteaz eventual Pele escoriati (eczeme, intergrito etc);- se verific dac s-a ndeprtat proteza dentar; - se pregtesc zonele de perfuzie, prin badijonare cu antiseptice colorate; - instalarea sondei urinare (sau, dup caz, se golete vezica urinar) de ctre asistenta de sal, dup splatul chirurgical al minilor, mbrcatul cu echipament steril n zona genito-urinar.d) n sala de operaie:- se execut ultima parte a pregtirii pacientului; - se instaleaz i se fixeaz pacientul pe masa de operaie;- monitorizarea funciilor vitale;- obinerea unui abord venos (ac simplu, branula, cateter) n funcie de intervenie, de la centru ctre periferie i se termin cu zonele septice; - ajut pacientul la instalarea cmpului steril textil.

B. Timp suficient, pacient dependent- este obligatoriu doua toalete generale la pat, n 24 de ore (daca este posibil, cu spun antiseptic)- n rest, pregtirea este aceeai ca i pentru pacientul independent

C. Pregtirea pacientului n urgene chirurgicale:- pregtirea pacientului se face n acelai timp cu pregtirea slii i a chirurgilor- pregtirea const n: splarea cu apa calda i spun, numai a zonelor cu risc; raderea, cu atenie, pentru a nu provoca escoriatii- badijnarea zonei cu un antiseptic colorat- eventualele plgi prezente se vor pensa i se vor proteja - golirea coninutului gastric, prin spltura gastric (dac e cazul) - n rest, este aceeai pregtire ca pentru pacientul independent.Rolul moral al asistenteiTeama i face pe unii pacieni s refuze operaia, sub pretextul c ar dori s mai ncerce cu tratament medicamentos, sau c doresc o amnare pentru rezolvarea unei probleme personale. n acest sens, rolul asistentei este de a-I liniti pe pacient i de a-i da ncredere. Aceasta se realizeaz prin: - modul de a vorbi cu pacientul;- asigurarea ca asistenta i intervenia sunt benigne; - exemple de reuit a unui operat cu aceeai intervenie; - meninerea calmului, antrennd i vecinii de salon.

NGRIJIRI POST OPERATORII

n momentul trezirii i pn la acesta, asistenta medical va supraveghea permanent operatul pentru a mpiedica eventualele incidente i urmrile lor:- vrsturile: asistenta va aeza operatul cu capul ntr-o parte, fr perna, pentru evitarea acestora n cile aeriene- agitaia: prezena asistentei medicale este obligatorie lng pacient la trezire, n stare de semicontient, operatul tinde s trag de pansamente, de drenuri sau sonde- impruden e posibile s coboare din pat, s vrea s bea ap (asistenta i va da s bea 1-2 lingurie de ap, dup trezire, dac nu a vomat n ultimele doua ore), sau ca familia de lng pacient s i dea s bea fr discernmnt). Imediat dup trezire asistenta va menine pacientul n decubit dorsal primele ore, decubit lateral dreapta sau stnga, apoi semieznd (n special cei peste 50 de ani), exceptnd pacienii operai cu rahianestezie.- supravegheaz funciile vitale i vegetative ale pacientului;- va asigura confortul plasndu - I bine perna, verificnd de mai multe ori pe zi, ca cearaful s nu aib cute, ndreptnd bine aternutul seara, nainte de culcare, i va cura gura, meninnd-o umed n permanen;- toaleta zilnica este completat cu pieptnatul i periatul prului, neuitnd toaleta cavitii bucale, de 3-4 ori n 24 ore.; - lenjeria de corp va fi schimbat zilnic, sau imediat dup ce a transpirat i de cate ori este nevoie;- bazinetul sau urinarul vor fi puse cu blndee, dup ce, n prealabil, au fost nclzite la temperatura corpului, iar dup folosirea lor se va face, obligatoriu, toaleta perineala;- asistenta medical va urmri ca atmosfera din jurul bolnavului s fie calm, s fie linite, fr conversaii zgomotoase, fr vizitatori muli; - va ncuraja pacientul s se mite n pat, s se ntoarc singur de pe o parte pe alta, sa-i mite picioarele, minile, s se ridice n poziie semieznd pentru a pregti sculatul din pat precoce, n prima zi dup operaie, exceptnd cazurile n care este contraindicat;- asistenta medical va cuta s respecte micile obinuine ale fiecrui pacient.

Primele zile post operatoriiSunt cele mai dificile pentru pacient i datorit faptului c, n aceste zile, ngrijirile sunt foarte numeroase.a) Combaterea dureriiLa originea durerilor postoperatorii stau mai muli factori, care vor fi precizai nainte de a se prescrie analgezicele de rutin. De menionat ca nu se vor administra calmante fr prescripie medical i fr a se cunoate exact caracterul durerii.Dup intervenii chirurgicale asupra organelor interne, durerile pot fi superficiale, de origine parietala sau profunde, de origine visceral. n toate cazurile medicul decide conduita de urmat i prescrie analgezicele. b) Combaterea insomnieiExist, n zilele noastre, o ntreag gam de hipnotice, printre care se gsesc cele ce pot fi administrate fiecrui pacient pentru a obine efectul dorit. n plus, asistenta medical are la ndemn mijloace proprii, cum ar fi: ceaiuri calmante, asigurarea unui climat de linite etc.c) Combaterea anxietiiAnxietatea preoperatorie, n faa necunoscutului, reprezentat de actul chirurgical continu i postoperator. Frica de durere, de complicaii, de sechele face ca anxietatea operatului sa fie prezent. Aici intervine rolul moral al asistentei medicale, care va trebui s fac operatul s aib ncredere n echipa de chirurgi, n echipa de asistente medicale, s-i fac s neleag evoluia postoperatorie i faptul c vindecarea va fi fr complicaii sau sechele. d) Combaterea complicaiilor pulmonareEste necesar o profilaxie activ prin: dezinfecie nazofaringian, evitarea frigului, n special noaptea, exerciii respiratorii de doua ori pe zi, obligarea pacientului s scuipe, provocarea tusei prin "tapping"(bolnavii operai pe abdomen sunt nvai s-i menin pansamentul n timpul tusei, pentru a evita durerea), asocierea aerosolilor cu antibiotice cu aerosoli cu produse fluidizante ale secreiilor bronicee) Combaterea distensiei digestiveToate interveniile chirurgicale abdominale sunt urmate de pareze intestinale, cu retenie de gaze i lichide intestinale. Acestea sunt, de obicei, de scurt durat, nedepind 3 zile. Aceasta devine nociva cnd se prelungete i antreneaz ntrzierea tranzitului intestinal, mpiedic o alimentaie normal i favorizeaz eviscerarea postoperatorie. Pn la reluarea tranzitului intestinal, se practic tubul de gaze, clisme evecuatoare mici i repetate, purgative uoare care favorizeaz reluarea funciilor intestinale. Se administrez produse care favorizeaz reluarea peristaltismului intestinal, sau, n anumite cazuri, se instaleaz o aspiraie continu cu o sonda gastroduodenala. f) Combaterea stazei venoaseLa bolnavii imobilizai la pat, se vor efectua micri active i contracii musculare statice ale membrelor inferioare, alternate cu perioade de repaos, repetate de mai multe ori pe zi, prin flexia degetelor de la picioare, a genunchilor, micri de pedalare n pat, antrennd i articulaia soldului. Sculatul din pat precoce reprezint metoda cea mai eficace pentru prevenirea complicailor venoase.g) Combaterea complicaiilor de decubitPrevenirea escarelor reprezint aciunea de baz a asistentelor medicale n ngrijirea pacienilor imobilizai.Se asigur lenjerie de pat i de corp permanent curat, uscat i bine ntins, fr firmituri pe pat, meninerea curat i uscat a pielii n special regiunea sacrococcigiana la incontineni, dup baie, pielea se va unge, tiind c pielea uns se macereaz mai greu dect cea uscat, schimbarea poziiei la fiecare doua ore, masajul regiunilor expuse escarelor, folosirea saltelelor antiescar, sau n lipsa acestora, a blnii de oaie. h) RehidratareaNecesitile de apa ale organismului sunt, n medie de 2000-2500 mii/zi Aceasta cantitate va fi furnizat de:- buturi, ct mai repede posibil, n cantitate moderat la nceput, 300 ml ceai sau apa, n prima zi administrat cu linguria, 500 ml n a doua zi, 1000 ml n a treia zi.- perfuzii, rehidratarea venoas completnd necesitatea zilnic; se va ine cont de starea cardiac i renal a operatului, iar ritmul picturilor nu va fi rapid. Eficacitatea rehidratrii va fi controlat prin cantitatea de urina eliminat, prin curba diurezei.i ) Alimentaia i realimentaian prima zi operatul va ine o diet hidric cu ceai nendulcit. Dup evacuarea spontan a gazelor, semn de reluare a tranzitului intestinal, pacientul va primi ceaiuri ndulcite, sup de legume strecurat, a treia zi lapte, iaurt, fidea, piure de cartofi, biscuii.Dup reluarea tranzitului se revine treptat la alimentaia obinuit. n cazul alimentrii pe sonda nazala permanent, se vor folosi soluii nutritive ce ajung pana la 3000 de calorii.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PERIOADA POSTOPERATORIE

Rolul moral al asistentei medicale:- pentru pacient, rolul asistentei medicale este important i de lung durat atta n pregtirea preoperatorie, cat i dup intervenia chirurgical;- rolul important const n uurarea restabilirii complete, pna la starea anterioara interveniei chirurgicale;- la ntoarcerea din sala de operaie, pacientul va trebui s gseasc o asistent medical binevoitoare, indulgent, dar i eficient, care l va face s neleag c este acolo pentru a -i ajuta i pentru a -i determina s se ajute singur, fcndu-I, astfel, mai simpla vindecarea;- asistenta medical va lucra cu capul, sufletul i minile i propria contiin, nelsnd nimic la voia ntmplrii i neomind s transmit cel mai mic detaliu colegelor;- operatul este o persoan dezechilibrat temporar, exclus de la viaa fizic normal i foarte vulnerabil;- ea va trebui s - i asigure confortul, calmul din jurul sau, s "educe" familia, s calculeze anxietatea contagioas a rudelor i prietenilor, s limiteze, cu tact, timpul vizitelor;- alinarea tuturor suferinelor psihice i fizice va fi obiectivul principal;- cu blndee i fermitate, gesturile i comportamentul ei vor oferi operatului un grad crescut de confort, ncredere, i climat favorabil refacerii;- anxietatea operatului antreneaz, de cele mai multe ori, nencrederea i judecata greit a evoluiei postoperatorii;- pacientul poate avea nevoie de asisten religioas, i singura care-l poate ajuta este asistenta.

Capitolul V

Educaia pentru sntate

Consumul excesiv de alcool i litiaza biliara sunt factori de risc pentru pancreatit, iar pancreatita este un factor de risc pentru pseudochisturi cel mai frecvent tip de chist pancreatic. Un alt factor de risc poate fi numrul ridicat de trigliceride din snge.

Cea mai eficient cale de a evita pseudochistul este evitarea pancreatitei, care de obicei este determinat de litiaza biliar sau a consumului excesiv de alcool. Daca pancreatita se datoreaz abuzului de alcool, pacientul trebuie s devin abstinent la alcool. Daca litiaza biliar este cea care determina pancreatita, poate fi necesara ndeprtarea chirurgical veziculei biliare.

6