Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 377—379

Lu pour vous

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� Peut-on prédire l’intensité de la douleurpostopératoire ?Frédéric Aubrun, Nathalie Valade, Pierre Coriat, BrunoRiouPredictive factors of severe postoperative pain in thepostanesthesia care unitAnesth Analg 2008;106:1535—41

La titration en morphine en salle de réveil est un élémentessentiel pour le soulagement des douleurs postopératoiresjugées importantes même si l’évolution des connaissancess’oriente plus vers une réduction des opiacés au sein d’uneanalgésie multimodale antihyperalgésique. Une approcheclinique consiste à identifier les patients à risques de déve-lopper une douleur postopératoire importante nécessitantl’administration d’opiacés en salle de réveil. C’était l’objetde cette étude prospective portant sur un large éventaild’interventions, dont les auteurs ont tenté de déterminerchez 342 patients les facteurs prédictifs de douleur post-opératoire sévère définie par la nécessité d’administrer unedose de morphine titrée supérieure à 0,15 mg/kg. Aprèsdétermination d’un score sur échelle visuelle analogique ouverbale inférieur à 30/100, les patients ont bénéficié d’unprotocole précis de titration de la morphine. Les paramètresqui ont été analysés incluaient les antalgiques utilisés enpréopératoire, les antécédents douloureux et chirurgicauxainsi que le vécu préalable d’une douleur postopératoire,l’utilisation préalable d’une analgésie par PCA et l’anxiété(consommation de benzodiazépine). Pour l’ensemble ducollectif, la dose moyenne de morphine utilisée pour obte-nir un soulagement était de 9,6 ± 8,3 mg ; elle était de17,7 ± 6,2 mg chez les patients définis comme sévèrementdouloureux (contre 4,0 ± 3,8 mg chez les moins douloureux,p < 0,05). L’analyse univariée a retrouvé comme princi-pales différences chez les patients présentant une douleursévère : l’anxiété préopératoire, l’utilisation préopératoire

d’antalgiques (non opiacés), une durée d’intervention pro-longée, l’administration peropératoire d’une plus forte dosede sufentanil (médiane 40 �g [IC 95 % 40—50] versus 30 �g[30—40]), un délai de titration plus long et une duréed’obtention de soulagement supérieure. Après analyse mul-

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1279-7960/$ — see front matterdoi:10.1016/j.pratan.2008.09.016

ivariée, les facteurs indépendants prédictifs de douleurévère en SSPI étaient une dose de sufentanil supérieure

0,6 �g/kg (OR 2,68 IC 95 % [1,68—4,29]), une anesthé-ie générale (3,96 IC 95 % [1,14—13,81]) et l’utilisation’antalgique en préopératoire (1,91 [1,15—3,18]).

Cette étude pourrait souligner le risque pronociceptifes opiacés administrés en périopératoire, cependant, leype de chirurgie, qui est en première approximation unacteur important déterminant la douleur postopératoire,’a pas été pris en compte. Certains facteurs comme l’âge,e sexe et l’urgence, considérés comme influencant la dou-eur postopératoire dans d’autres études, n’ont pas été misn exergue dans cette étude. Seuls 8 % des patients ont euccès à une analgésie locorégionale. Il est intéressant deelever que l’utilisation postopératoire d’AINS, de néfopamu de paracétamol n’a pas été retrouvée comme un fac-eur prédictif de l’intensité de la douleur postopératoire.l n’en demeure pas moins que ces résultats s’ajoutent àeux observés dans d’autres études ayant tenté de déter-iner des éléments cliniques et démographiques simplesour mieux appréhender la douleur postopératoire et ten-er d’organiser un arbre décisionnel autour de la titrationorphinique.

Christophe Aveline, Rennes

Survie des cancers après chirurgie : y-a-t-il un impactde l’anesthésie ?Rose Christopherson, Kenneth E. James, Mara Tableman,Prudence Marshall, Frank E. JonhsonLong-term survical after colon cancer surgery: avariation associated with choice of anesthesiaAnesth Analg 2008;107:325—52

Barbara Biki, Edward Mascha, Denis C. Moriarty, John M.Fitzpatrick, Daniel I. Sessler, Donald J. BuggyAnesthetic technique for radical prostatectomy surgery

affects cancer recurrence. A retrospective analysisAnesthesiology 2008;109:180—7

ne étude menée il y a deux ans, par le groupe de Donaluggy et Daniel Sessler, a soulevé le problème de l’impact

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Ddtlpstrials. BMJ 2000;321:1493] et d’essais cliniques de grande

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e la technique d’anesthésie sur la survie des patientsancéreux. Il s’agissait d’une analyse rétrospective por-ant sur une série de patientes opérées pour cancer duein, série dans laquelle le fait d’avoir bénéficié d’unloc paravertébral pour la chirurgie apparaissait comme unacteur permettant de réduire l’incidence de récidive et’améliorer la survie [Exadaktylos AK, Buggy DJ, MoriartyC, Mascha E, Sessler DI. Can anesthetic technique for pri-ary breast cancer surgery affect recurrence of metastasis ?nesthesiology 2006;105:660—4]. Ce résultat extrêmementroublant et non exempt d’un risque d’erreur méthodolo-ique du fait du caractère rétrospectif de l’étude, a soulevéla fois un certain scepticisme sur la réalité des faits et

onné lieu à quelques tentatives d’explications. La réduc-ion de la consommation d’opiacés du fait de l’utilisation’une technique d’anesthésie locorégionale a notammentté avancée comme une explication, faisant référence auxffets immunosuppresseurs de ces mêmes opiacés démon-rés in vitro.

Deux études publiées cet été ont repris ce sujet etherché à démontrer que l’application d’une technique’anesthésie locorégionale pouvait améliorer la survie desatients opérés de cancer. Park et al. ont repris les don-ées de 1021 patients opérés de chirurgie abdominale inclusntre 1992 et 1994 dans une étude comparative qui évaluait’intérêt de l’analgésie péridurale per- et postopératoireur la morbidité et la mortalité postopératoire immédiate.ette étude qui a été publiée en 2001 concluait à l’absence’effet significatif de l’anesthésie/analgésie péridurale sura morbidité postopératoire [Park WY, Thompson JS, LeeK. Effect of epidural anesthesia and analgesia on periope-ative outcome: a randomized, controlled, Veteran Affairsooperative study. Ann Surg 2001;234:560—71]. Dans cettetude randomisée, un groupe de patients avaient une péri-urale lombaire ou thoracique avec de la bupivacaïnedrénalinée à 0,5 % durant l’intervention et une association’anesthésique local et de morphine, non précisée en post-pératoire. Les dossiers des 247 patients opérés d’un canceru côlon dans l’étude initiale ont été revus pour la pré-ente évaluation de facon à préciser leur devenir jusqu’enécembre 2002. Le bilan d’extension initial du cancer n’aependant pu être obtenu que dans 177 cas ; 92 patientsvaient bénéficié d’une péridurale combinée à l’anesthésieénérale et poursuivie en postopératoire et 85 d’une anes-hésie générale uniquement. Ces deux groupes étaientomparables pour les caractéristiques démographiques, lesomorbidités ainsi que le stade évolutif du cancer. La sur-ie médiane différait bien entendu selon que, lors du bilan,nitial les patients avaient ou non des métastases (six ans eteux ans respectivement). Chez les patients sans métastasenitialement, la survie était meilleure initialement quandls avaient recu une péridurale puis comparable jusqu’àuatre ans après l’intervention, passé ce délai, on obser-ait une tendance vers une survie prolongée dans le groupepéré sous anesthésie générale. Chez les patients ayant desétastases, la survie était moins bonne chez les patients

yant recu une péridurale. En raison d’une certaine incohé-ence statistique des résultats, les auteurs ont ajusté leur

nalyse en tenant compte des comorbidités (alcoolisme,ypertension. . .). Après ajustement, il semble que la mor-alité soit améliorée jusqu’à 1,7 ans dans le groupe ayanténéficié d’une péridurale et n’ayant pas de métastase ini-

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ialement tandis que la technique d’anesthésie n’avait pas’influence sur la survie quand les patients avaient initiale-ent des métastases.Dans la seconde étude, le groupe de Buggy et Sess-

er a repris rétrospectivement les données de 225 patientsyant subi une prostatectomie radicale par voie haute entre994 et 2003 ; 123 patients avaient été opérés sous anes-hésie générale (propofol, fentanyl et protoxyde d’azote)t analgésiés en postopératoire avec de la morphine enCA ; 102 autres patients avaient été opérés sous anesthésieénérale et péridurale combinées. Dans ce dernier groupe,l s’agissait d’une péridurale thoracique basse (D11—12)vec injection d’anesthésique local durant l’interventiont poursuite de l’analgésie avec une perfusion continueur cathéter de l’anesthésique local durant 48 heures. Leevenir de tous les patients a été suivi jusqu’en octobre006. Les deux groupes non randomisés, n’étaient pas toutfait comparables en ce qui concerne les caractéristiques

émographiques des patients (plus de patients ASA III, pluse complications et durée d’intervention plus courte danse groupe péridural) et le bilan d’extension du cancermoins de patients avec une tranche de section indemne’envahissement dans le groupe péridural). Ces facteurs,insi que la taille de la tumeur, le score de Gleason et le tauxréopératoire des PSA, ont donc été pris en compte danse modèle d’ajustement statistique (modèle de Cox). Lesésultats font apparaître cette fois clairement une meilleureurvie dans le groupe des patients opérés sous péridurale,es derniers ayant une probabilité de récidive sur la période’observation, presque deux fois moins grande.

Aucune de ces deux études, compte tenu des caracté-istiques méthodologiques, n’est décisive sur le point deavoir si l’anesthésie péridurale a un impact sur la surviees patients. Avant d’envisager les explications faisant appelotamment aux effets immunosuppresseurs des opiacés, ilmporte de confirmer ces résultats. C’est l’objectif d’unarge essai prospectif randomisé et multicentrique concer-ant la chirurgie du sein qui est actuellement en cours. Lesésultats sont attendus avec impatience compte tenu de’importance du sujet.

Francis Bonnet, Paris

Où il est encore question de la péridurale et de sesbienfaits sur les patients à risque cardiovasculaireDuminda N. Wijeysundera, W. Scott Beattie, Peter C.Austin, Janet E. Hux, Andreas LaupacisEpidural anaesthesia and survival afterintermediate-to-high risk non-cardiac surgery : apopulation-based cohort studyLancet 2008;372:562—69

e très nombreux articles ont été consacrés aux effetse l’anesthésie péridurale sur la morbidité et la mor-alité après chirurgie. Ce sujet, très controversé a fait’objet de méta-analyses [Rodgers A, et al. Reduction ofostoperative mortality and morbidity with epidural orpinal anaesthesia : results from overview of randomized

aille [Rigg J, et al. Epidural anaesthesia and analgesiand outcome of major surgery: a randomized trial. Lancet002;359:1276—82] dont les résultats sont contradictoires.e seul avantage de l’anesthésie péridurale, admis de

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facon consensuelle, est la réduction de la morbidité liéeaux complications respiratoires, encore est-il convenu quel’anesthésie et l’analgésie péridurale ne jouent actuelle-ment qu’un rôle modeste dans la réduction de ce typede complication. La présente étude est donc consacrée àl’impact de l’anesthésie péridurale sur la morbimortalitécardiovasculaire. Par comparaison aux études précédentes,une étape de plus a été franchie dans la taille du collec-tif étudié puisque 259 037 patients ont été inclus dans laprésente étude. Ces patients ont été étudiés rétrospective-ment, à partir de plusieurs bases de données provenant deshôpitaux de l’état de l’Ontario, au Canada. Ils étaient tousâgés de 40 ans ou plus et ont subi une chirurgie program-mée considérée comme à risque intermédiaire ou élevé,entre avril 1994 et mars 2004. À titre d’exemple, on trouvaitparmi les interventions pratiquées, la mise en place d’uneprothèse totale de genou, la chirurgie de l’aorte abdomi-nale, la chirurgie de résection colique, etc. Dans le groupe« péridurale », les patients étaient inclus en « intention detraiter » c’est-à-dire que la péridurale soit efficace ou nondès lors qu’un cathéter était mis en place pour au moins24 heures et même en cas d’échec de mise en place de lapéridurale. Sur l’ensemble de la cohorte, 56 556 patients(22 %) ont eu une péridurale, cette proportion s’est accruede 15 à 26 % en 2002 puis s’est stabilisée à 23 %. L’analyse sta-tistique s’est faite par appariement en ajustant en fonctiondes comorbidités car, au départ, les patients qui avaient ouqui n’avaient pas d’anesthésie péridurale étaient différents.Les patients ayant eu une péridurale étaient typiquementdes hommes, opérés dans un centre universitaire, atteintsde plusieurs comorbidités qui étaient plus souvent éva-lués par un cardiologue. Soixante-dix-huit pour cent despatients ayant eu une péridurale, soit 44 094 patients, ontpu être appariés avec un patient similaire sans péridurale.Les statistiques ont ensuite été effectuées à partir de cetappariement. L’anesthésie péridurale était alors associée àune faible réduction de la mortalité à 30 jours (1,7 % contre2,0 % ; risque relatif 0,89 IC [0,81—0,98]). Compte tenu decette faible réduction de mortalité (réduction de risqueabsolue de 0,21 %, réduction de risque relatif de 11 %), lavaleur du nombre de sujets (NST, devant avoir une périduralepour éviter un décès) était de 477. L’impact de l’anesthésiepéridurale sur la mortalité postopératoire est donc faible.Cela s’explique en partie par le fait que le chiffre mêmede mortalité est faible après une chirurgie relativementlourde mais réglée. Par ailleurs, toute étude future sur cesujet devra inclure un collectif de patients considérable pourdocumenter une différence significative. Si l’on s’intéressenon seulement à la mortalité mais aussi aux complications

majeures cardiovasculaires et respiratoires, le nombre depatients à inclure est certainement inférieur. La réductiond’efficacité de l’anesthésie péridurale (augmentation dunombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat) tientdonc à la diminution de l’incidence des complications obser-

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ées, du fait de l’amélioration globale des soins. Un autrelément qui intervient est le taux d’échec de la péridurale.ans cette étude, les patients étaient classés en fonction del’intention » d’utiliser la péridurale qu’elle soit réalisée ouon. Dans l’étude de Rigg et al. précédemment citée, 27 %es patients n’avaient pu bénéficier de la mise en place d’unathéter. Un taux d’échec de cette nature montre la diffi-ulté d’appliquer systématiquement cette procédure quelleue soit son efficacité. En revanche, cette étude montregalement la très grande rareté des complications majeuresuisque le nombre de laminectomie, de décompression étaitomparable dans les deux groupes appariés et se situait à,02 %.

Francis Bonnet, hôpital Tenon, Paris

Bloc paravertébral pour la chirurgie du sein : est-cefaisable ?Jennifer McEwain, Noelle M. Freir, Crina L. Burlacu,Denis C. Moriarty, Daniel I. Sessler, Donald J. BuggyThe feasibility of patient-controlled paravertebralanalgesia for major breast cancer surgery: a prospective,randomized, double-blind comparison of two regimensAnesth Analg 2008;107:665—8

e bloc paravertébral est la technique anesthésique qui sus-ite le plus d’intérêt actuellement pour la chirurgie du sein.ne méta-analyse montre qu’il permet un excellent contrôlee la douleur postopératoire après chirurgie majeure carci-ologique du sein et, par ailleurs, il améliore la perfusion desransplants musculaires lors de la chirurgie de reconstruc-ion et ; enfin il semblerait améliorer le pronostic vital bienue ce dernier point reste à démontrer (cf. supra). L’objectife cette étude effectuée par le groupe de Donald Buggyui possède une grosse expérience de cette technique était’évaluer la possibilité d’analgésie autocontrôlée en utili-ant un cathéter paravertébral après mastectomie avec ouans curage axillaire et ou reconstruction mammaire. Deuxroupes de 19 et 18 patientes ont été déterminés par tirageu sort selon qu’elles recevaient, durant 36 heures, de laévobupivacaïne à 0,2 %, soit sous forme d’une perfusionontinue de 8 ml/h associée à des bolus de 3 ml avec uneériode réfractaire de 15 minutes soit que la perfusion conti-ue était de 4 ml/h avec des bolus de 8 ml et une périodeéfractaire de 30 minutes. Dans les deux cas, le contrôle dea douleur au repos et lors des mouvements s’est révéléfficace sans différence d’intensité douloureuse entre leseux modalités d’administration. Les scores moyens sur Evataient en effet inférieurs à 3 dans les deux groupes suroute la durée de l’étude et la consommation de morphinenférieure à 15 mg. Cette étude confirme bien l’intérêt du

loc paravertébral pour le contrôle de la douleur chez lesatientes ayant une chirurgie majeure du sein et plaide pourne plus large utilisation de cette technique.

Francis Bonnet, Paris