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e Praticien en anesthésie réanimation (2012) 16, 192—195

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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Extension du domaine thérapeutique� Yurtlu BS, Hancı V, Gür A, Turan IO. Intravenous

lipid infusion restores consciousness associa-ted with olanzapine overdose. Anesth Analg2012;114:914—5

� Liu L, Xia Y, Chen Y, Wang Q, Shi T, Wang F, et al.The comparative effects of lipid, epinephrine andtheir combination in the reversal of bupivacaine-induced asystole in the isolated rat heart. AnesthAnalg 2012;114:886—93

� Buckenmaier C, Capacchione J, Mielke R, BinaS, Shields C, Kwon KH, et al. The effect oflipid emulsion infusion on post-mortem ropi-vacaine concentrations in swine: endeavoringto comprehend a soldier’s death. Anesth Analg2012;114:894—900

� Weinberg G, Warren L. Lipid resuscitation: liste-ning to our patients and learning from our models.Anesth Analg 2012;114:710—2

n 2008, ont été rapportés les premiers cas d’utilisatione lipides intraveineux (LIV) pour traiter des intoxica-ions massives aux anesthésiques locaux (AL) modifiantomplètement la perspective de prise en charge de cesccidents [1]. Depuis de nombreuses sociétés savantes ontnclus l’utilisation des LIV dans les recommandations concer-ant la réanimation des intoxications aux anesthésiquesocaux. Les LIV ont également été administrés pour traiteres intoxications aiguës impliquant une variété de médica-ents lipophiles en surdosage accidentel ou volontaire [2].ien que le rôle des LIV dans le traitement de la toxicité desL soit bien défini, son mécanisme d’action n’est pas encorelair. L’hypothèse qui prédomine est que les LIV captent lesL, réduisent la concentration de leur forme libre et créentn gradient favorable à la sortie extracellulaire des AL. Enhéorie, les LIV peuvent éliminer les signes d’intoxicationiés à d’autres médicaments liposolubles, par un mécanisme

’action similaire.

Les médicaments antipsychotiques sont dans ce cas.urtlu et al. rapportent un cas d’intoxication massive avec

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279-7960/$ — see front matterttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2012.06.001

ne molécule de ce type, l’olanzapine qui a une forte affi-ité pour les lipides. Le traitement a consisté en l’injectione 100 mL d’une solution de lipides à 20 % avec réver-ion complète des signes neurologiques et cardiologiquese l’intoxication qui perduraient malgré un traitement ini-ial par lavage gastrique et apport de charbon. Il est àoter qu’en raison de la demi-vie longue de l’olanzapine,es troubles de la conscience réapparurent nécessitant uné-administration à la même posologie.

L’étude de Liu et al. publié dans le même numéro’Anesthesia Analgesia utilise un modèle de cœur de ratsolé afin de comparer les effets de l’administration de’adrénaline à celle des LIV et de l’association des deuxour le traitement de l’asystolie induite par la bupivacaïne.près induit une asystolie en perfusant une solution deupivacaïne à haute concentration, les auteurs ont conti-ué à injecter la bupivacaïne à des concentrations faiblesout au long de la phase de récupération pour se rappro-her des situations cliniques où l’AL continue de diffuser

partir des tissus où il a été administré. En termes deécupération du niveau de référence, ils montrent un netvantage à combiner l’adrénaline avec les LIV par rapport à’adrénaline utilisée seule, même s’il n’y avait pas de diffé-ence dans le temps de récupération entre les lipides seuls et’association, de sorte qu’on peut se demander, « Pourquoijouter l’adrénaline ? ».

L’ajout d’adrénaline est sans doute raisonnable à petitesoses. Cette approche se reflète dans les recommandationse l’ASRA qui préconise des bolus inférieurs à 1 �g/kg.

Toujours dans le même numéro d’Anesthesia Analgesia,uckenmaier et al. se sont intéressés au cas d’un jeune sol-at souffrant de multiples blessures de guerre, analgésiéar péridurale et qui lors d’une réinjection de ropivacaïne,

présenté un collapsus cardio-vasculaire qui a résisté auxfforts d’une réanimation de 80 minutes, incluant une per-usion de LIV : les circonstances ont fait évoquer un accident

ardiotoxique dû à la ropivacaïne d’autant que la concen-ration plasmatique post-mortem à 7,9 pg/mL semblait à’appui de ce diagnostic. Les médecins se sont cependantosé la question suivante : « une perfusion d’une émulsion

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lipidique peut elle modifier les concentrations plasmatiquespost-mortem de l’anesthésique local ? ». Pour répondre àcette question, ils ont injecté de la ropivacaïne chez desporcs en collapsus cardiovasculaire et ils ont traité un groupeavec une dose de l’émulsion lipidique (1 mL/kg) tandis qu’ungroupe témoin n’a recu aucun traitement supplémentaire.Ils ont ensuite mesuré les concentrations de ropivacaïnepost-mortem dans le sang et les principaux organes. Lesrésultats montrent clairement que les LIV augmentent laconcentration plasmatique d’AL au fil du temps tandis quecelle des tissus diminue réciproquement. Cela suggère quela concentration de ropivacaïne trouvée à l’examen post-mortem des animaux était probablement beaucoup plusfaible au moment du décès, conforme avec le niveau de2,6 pg/mL établi avant l’arrêt circulatoire. Dans le cas dujeune soldat qui a été le point de départ de cette recherche,une comorbidité associée passée inapercue induites par lesblessures a probablement réduit l’efficacité de la réanima-tion. Une autre hypothèse est que ce patient ait un seuilde toxicité abaissé, comme lorsqu’il existe des altérationsdes fonctions mitochondriales ou d’autres troubles méta-boliques. Ainsi comme le dit Weinberg dans l’éditorial quiaccompagne ces articles chaque résolution de problèmeentraîne d’autres questions. . .

Références[1] Ludot H, Tharin JY, Belouadah M, Mazoit JX, Mali-

novsky JM. Successful resuscitation after ropivacaineand lidocaine-induced ventricular arrhythmia followingposterior lumbar plexus block in a child. Anesth Analg2008;106:1572—4.

[2] Sirianni AJ, Osterhoudt KC, Calello DP, Muller AA, Wate-rhouse MR, Goodkin MB, et al. Use of lipid emulsionin the resuscitation of a patient with prolonged car-diovascular collapse after overdose of bupropion andlamotrigine. Ann Emerg Med 2008;51:412—5.

Marc GentiliRennes

Pas de prime à l’ancienneté !� Tessler MJ, Shrier I, Steele RJ. Association

between anesthesiologist age and litigation. Anes-thesiology 2012;116:574—80

De manière globale les médecins anesthésistes âgés tra-vaillent moins que leurs confrères plus jeunes et exprimentmoins de préoccupations quant aux risques de complicationsmédicales en termes de responsabilité et de mise en cause[1]. Les auteurs de cette étude se sont penchés sur la ques-tion de savoir s’il y avait une relation possible entre survenuede litiges avec les patients et l’âge du médecin.

Dans trois états canadiens : Québec, Colombie Britan-nique et Ontario, ils ont étudié trois groupes de praticiensâgés de : moins de 51 ans, 51 à 64 ans et plus de 65 ans impli-qués dans des litiges sur une période de temps allant du1er janvier 1993 au 31 décembre 2002. Ils ont aussi exami-nés les litiges traités par l’Agence canadienne de protectionmédicale (équivalente à l’ONIAM) au cours de la même

période dans lesquels l’anesthésiste cité était au moinsau moins partiellement responsable de l’événement indé-sirable conduisant à la plainte. En analyse univariée, l’odds

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atio (OR) d’être impliqué dans un litige pour le groupe’âge de 51 à 64 était de 1,14 (IC 95 % : 0,99—1,32) et poures plus de 65 ans de 1,50 (IC à 95 % : 1,14—1,97) par rap-ort au groupe des moins de 51 ans. Pour les prestations’invalidité consenties l’OR des 51 à 64 ans était de 1,31 (IC5 % : 0,95—1,80) et pour les plus de 65 ans de 1,94 (IC 95 % :,41—2,67) par rapport au groupe moins de 51 ans. Ils ontussi mis en évidence une fréquence plus élevée et une plusrande gravité des séquelles chez les patients traités pares anesthésiologistes de plus de 65 ans. Les auteurs bienvidemment concluent à la nécessité d’investiguer plus cesuestions.

Il est bien sur difficile de déterminer le mécanisme sous-acent réel à cette augmentation du risque (par exemple unelus grande fatigabilité résultant d’une baisse de vigilance,n temps de réponse plus long, un défaut de formationontinue, un défaut de communication). Des articles abor-ant l’évaluation de la qualité des soins dispensés par lesraticiens âgés suggèrent que ces résultats pourraient êtrepplicables à d’autres spécialités [2—4]. La force de cettetude repose sur le long laps de temps analysé à savoir uneizaine d’années.

Les limites de l’analyse reposent sur le caractère nonxhaustif de la population concernée (80 % et non 100 % desédecins anesthésistes canadiens), une stratification limi-

ée à trois groupes et sans précision du sexe. Le résultat estependant sans appel à une époque où se dessine nettementne incitation à la prolongation d’activité professionnelleui peut d’ailleurs être souhaité par le praticien. . . mais enout cas il y a matière à recherche et surtout à préventionans l’organisation du travail et dans le renforcement de laormation médicale continue voire de l’obligation de bilansédicaux répétés qui ne peuvent se limiter à de modestes

ecommandations.éférences1] Travis KW, Mihevc NT, Orkin FK, Zeitlin GL. Age and anes-

thetic practice: a regional perspective. J Clin Anesth1999;11:175—86.

2] Holmboe ES, Lipner R, Greiner A. Assessing quality ofcare: knowledge matters. JAMA 2008;299:338—40.

3] Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systema-tic review: the relationship between clinical expe-rience and quality of health care. Ann Intern Med2005;142:260—73.

4] Eva KW. The aging physician: changes in cognitive pro-cessing and their impact on medical practice. Acad Med2002;77(10 Suppl.):S1—6.

Faut-il fermer le robinet des apports hydriques ?� Abraham-Nordling M, et al. Randomized clinical

trial of fluid restriction in colorectal surgery. BrJ Surg 2012;99:186—91

a stratégie de remplissage vasculaire durant la chirurgiebdominale et sur les premières heures postopératoires, est’objet d’une controverse. Basée sur le concept des pertesnsensibles et de la constitution du « troisième secteur »,ssez spécifique à cette chirurgie, la réflexion physiopatho-

ogique avait initialement préconisé un large remplissageasculaire afin de maintenir un équilibre hémodynamique,u risque dans le cas contraire d’induire des complications

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Laplcaaeladmdebdactuelle, peu d’études cliniques ont évalué l’intérêt des

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otentiellement graves liées à l’hypoperfusion mésenté-ique et rénale. Depuis maintenant environ une dizaine’années, il est apparu que le remplissage vasculaire géné-alement préconisé pour cette chirurgie, c’est-à-dire leemplacement des pertes insensibles par un apport sys-ématique d’au moins 10 mL/kg par heure, pouvait êtrexcessif et induire, via la constitution d’un œdème tis-ulaire interstitiel, des complications locales à l’origine’un retard de convalescence postopératoire. Il a ainsité montré qu’une stratégie de remplissage vasculaireite « restrictive », appliquée en peropératoire mais aussitendue sur les premières heures postopératoires pouvaitéduire l’incidence des complications postopératoires (prin-ipalement septiques à type de désunion d’anastomose ou’infection du site opératoire) par rapport à une stratégieite « libérale ». Cependant, de nombreuses questions res-ent en suspend quant aux objectifs à atteindre ainsi queur la part relative de ce paramètre sur les suites postopé-atoires.

Cette étude monocentrique prospective et randomiséevait pour objectif principal de comparer les conséquencese deux stratégies de remplissage vasculaire « libérale » etrestrictive », sur l’incidence de complications et la duréee séjour postopératoire, chez des patients opérés du côlonu du rectum et pris en charge selon les principes de réha-ilitation postopératoire rapide maintenant bien connus.

Cent soixante et un patients opérés de chirurgie colo-ectale (environ les deux tiers par laparotomie et un tiersar cœlioscopie) ont été suivis sur une période de 18 mois.ous les patients bénéficiaient d’une analgésie périduralet recevaient 400 mL d’une solution glucosée par voie oraleeux heures avant la chirurgie. Dans le groupe « restrictif »,a perfusion de base durant la chirurgie consistait en du glu-osé à 2,5 % à 2 mL/kg par heure. En postopératoire, uneerfusion de glucosé à 10 % était administrée à la vitesse de

mL/kg par heure jusqu’au lendemain matin. Les patientsouvaient boire librement à partir de la sixième heure post-pératoire. Dans le groupe témoin, le remplissage vasculaireomportait en plus du Ringer-lactate : 500 à 1000 mL en pré-pératoire, puis 5 mL/kg par heure en peropératoire, puisncore 500 à 1000 mL en fin d’intervention. Au total, sur les4 premières heures postopératoires, les patients du groupe

restrictif » avaient recu en moyenne 3050 mL et ceux duroupe « libéral » 5775 mL de perfusion. Les pertes sanguinestaient comparables dans les deux groupes. La diurèse étaitlus abondante dans le groupe « libéral », mais la prise deoids était significativement plus élevée dans ce groupe sures 3 premiers jours postopératoires. L’incidence globale deomplications était plus élevée dans le groupe « libéral » queans le groupe « restrictif », dont une plus grande fréquencee complications chirurgicales locales sur l’anastomose (dif-érence non significative). De même, ces patients avaientté transfusés plus fréquemment. En revanche, les patientsu groupe « restrictifs » ont été plus instables sur le planémodynamiques nécessitant pus fréquemment le recoursux catécholamines, et deux d’entre eux ont présenté unensuffisance rénale (aucun dans le groupe « libéral »). Il n’yvait aucune différence entre les deux stratégies, danse délai de reprise du transit intestinal, ni dans la durée

otale d’hospitalisation, que la chirurgie ait été effectuéear laparotomie ou par cœlioscopie. Au total, les auteursnt conclu à l’intérêt de restreindre les apports liquidiens

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Lu pour vous

ériopératoires dans ce contexte de la réhabilitation post-pératoire rapide.

Les conclusions de ce travail ne sont pas si claires qu’il paraît. Certes le nombre global de complications étaitoindre dans le groupe « restrictif », sans toutefois qu’il y

it un impact significatif sur la durée de séjour (entre quatret huit jours en moyenne selon que l’abord soit ouvert ouœlioscopique). Cependant, le groupe « restrictif » présen-ait un plus grand nombre d’hypotensions artérielles et étaitourvoyeur d’une plus grande survenue de complicationsénales postopératoire, sans que l’effectif soit suffisant pourendre cette différence significative statistiquement. Unravail d’une équipe francaise [1] a récemment soulignéans ce même contexte les risques sur la fonction rénale’une stratégie restrictive trop prononcée. Une des princi-ales difficultés dans l’analyse de ce type d’étude résideans la définition de ce qu’est une stratégie de remplissageasculaire dite « restrictif ». Dans ce travail comme dans deombreux autres, il est impossible de savoir si ce qui estontré est le bénéfice de la restriction volémique, ou au

ontraire les risques de l’hyperhydratation. C’est pourquoi,l est désormais recommandé, plus que de restreindre leemplissage vasculaire, d’optimiser la volémie des patientsur des paramètres hémodynamiques reflétant plus ou moinsirectement la volémie efficace des patients.éférence1] Futier E, Constantin JM, Petit A, Chanques G, Kwiat-

kowski F, Flamein R, et al. Conservative vs. restrictiveindividualized goal-directed fluid replacement strategyin major abdominal surgery: a prospective randomizedtrial. Arch Surg 2010;145(12):1193—20.

Marc BeaussierSaint-Antoine, Paris

De l’extension du domaine des indications (suite)� Singh PP, Srinivasa S, Bambarawana S, Lemanu DP,

Kahokehr AA, Zargar-Shoshtari K, et al. Periopera-tive use of statins in elective colectomy. Dis ColonRectum 2012;55:205—10

es statines (inhibiteur de la HMG-CoA réductase) sontdministrées de plus en plus fréquemment en préventionrimaire ou secondaire des accidents cardiovasculaires chezes patients hypercholestérolémiques. Cette classe pharma-ologique comporte des agents assez différents les uns desutres, mais qui ont tous des propriétés anti-inflammatoires,nti-oxydantes et « protectrices » vis-à-vis de la réactionndocrino-métabolique postopératoire. Dans le contexte dea chirurgie cardiaque ou vasculaire, de récentes méta-nalyses montrent que les statines réduisent les risquese complications postopératoire, notamment d’infarctus duyocarde chez les sujets à risques [1]. Il a été suggéré pares études animales que les propriétés anti-inflammatoirest anti-oxydantes des statines pourraient avoir des effetsénéfiques en cas de sepsis abdominal et réduire les risquese complications infectieuses postopératoires. À l’heure

tatines en chirurgie colorectale.Ce travail rétrospectif sur une série de 269 patients opé-

és d’une chirurgie colique entre 2005 et 2010, a eu pour

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Xonbnfqpurdqecntabptéddrfirlemladddappimmodéré.

Lu pour vous

objectif de comparer la morbidité et la convalescence post-opératoire chez les patients prenant (86 patients) ou non unestatine durant la période opératoire. Les résultats montrentque l’inflammation, jugée sur les taux plasmatiques d’IL-6,IL-8, IL-10 et de TNF�, ainsi que la convalescence post-opératoire ne différaient pas entre les deux groupes depatients, malgré un âge plus élevé et un risque chirurgicalpréopératoire plus important dans le groupe de patients sousstatines. En revanche, l’incidence de complications chirurgi-cales, à type de désunion de sutures, était significativementmoindre dans le groupe sous statines. Cela pourrait être laconséquence des effets bénéfiques des statines sur la micro-circulation et l’augmentation de production locale de NO parl’endothélium.

Au total, cette étude suggère pour la première foisque les statines puissent avoir un rôle protecteur dans lasurvenue de complications anastomotiques après chirurgiecolique. Cependant, le caractère rétrospectif et le manqued’homogénéité entre les deux groupes doivent rendre pru-dent et nous faire attendre l’éventuelle confirmation de cesrésultats par des études prospectives randomisées. Notam-ment les prescriptions d’aspirine et de bêtabloquants,fréquemment associés avec les statines n’ont pas été éva-luées, ce qui peut introduire un biais important. Enfin, lesdoses, les types de molécules et la durée de traitement n’ontpas été pris en compte dans l’analyse, ce qui peut égalementêtre une limite à cette étude. Quoiqu’il en soit, en accordavec les recommandations formalisées d’expert de la SFARsur la « gestion périopératoire des traitements chroniques etdes dispositifs médicaux », il est conseillé de maintenir lesstatines durant la période opératoire quel que soit le type dechirurgie. Les rares effets indésirables et rares cas décritsde rhabdomyolyses, sans que l’imputabilité des statines aitpu être formellement démontrée, ne justifient pas à ce jourd’arrêter ces traitements en préopératoires d’une chirurgieabdominale.Référence[1] Chopra V, Wesorick DH, Sussman JB, Greene T, Rogers

M, Froehlich JB, et al. Effect of perioperative statinson death, myocardial infarction, atrial fibrillation, andlength of stay: a systematic review and meta-analysis.Arch Surg 2012;147:181—9.

Marc BeaussierSaint-Antoine, Paris

� Erb C, Menu H, Wiel E. Intubation : del’oxygénation à l’intubation difficile — Maté-riels — Décisions — Recours. Wolters KluwerFrance: Éditions Arnette; décembre 2011, ISBN978-2-7184-1234, 208 pages, Prix 37 D

Rédigé par des anesthésistes-réanimateurs et urgentistes,référents « intubation difficile », fortement impliqués enclinique mais aussi reconnus pour leur enseignement, cetouvrage aborde le contrôle des voies aériennes dans lesconditions normales depuis leur anatomie et physiologie auxtechniques de ventilation et d’intubation endotrachéale.

Les signes cliniques prédictifs d’une ventilation et d’uneintubation difficile sont exposés et les spécificités pédia-triques développées.

195

Une seconde partie aborde les différentes techniquesermettant de faire face à une telle situation, intégréesans un algorithme.

Une sélection de techniques est présentée sous un formatratique et pédagogique permettant au lecteur une utilisa-ion facile. Ce livre insiste sur la gestion de l’extubationt se termine sur un chapitre pédagogique apportant uneéflexion sur les techniques d’apprentissage et d’évaluationur différents supports.

Véritable guide pratique de l’intubation, ce volume seratile non seulement à ses lecteurs, mais aussi et surtout àeurs patients.

� Paqueron X, Cimino Y. Guide pratique d’anesthésielocorégionale (Anatomie-échographie-neurosti-mulation). Wolters Kluwer France: ÉditionsArnette; mars 2012, ISBN 978-2-7184-1289-4,350 pages, 69 D

avier Paqueron avait commis il y a quelques années unuvrage d’anesthésie locorégionale de poche facile à emme-er au bloc opératoire et très utile pour l’apprentissage deslocs périphérique en particulier pour les plus jeunes. Ceouveau guide réalisé en collaboration avec Yann Ciminoranchit allègrement un palier supplémentaire de par sesualités didactiques et la clarté de son but et de sesropos. Combinant des données anatomiques simples etne imagerie sonographique bien illustrée par la compa-aison d’images en noir et blanc puis colorisées pour enétailler les différentes structures, il est utile à tous ceuxui s’intéressent ou pratiquent le repérage échographiquet qui souhaitent se perfectionner, il est toujours utile poureux qui pratiquent la neurostimulation seule ou combi-ée à l’échographie. Les principes biophysiques de ces deuxechniques, neurostimulation et échographie sont décritsinsi que les règles d’injection et les précautions glo-ales d’aseptie. Un rappel d’anatomie des différents plexusrécède la description de chaque type de bloc, selon laechnique choisie ou leur combinaison avec un encart bienvident pour les règles de prudence concernant chacunee ces anesthésies. Des photos montrent le positionnementes sondes et le choix du type de sonde est précisé. Lesecommandations formalisées d’expert de la SFAR spéci-ques des blocs utilisant les ultrasons, y sont utilementappelées. On pourrait regretter l’absence des blocs réa-isés en pédiatrie, de même que celle des blocs cervicauxn chirurgie carotidienne ou encore les modalités de réani-ation en cas de passage intravasculaire d’anesthésique

ocal. La bibliographie est limitée à l’essentiel mais restedaptée. On saluera au passage le travail iconographiquee Véronique Starnawski qui avait déjà illustré les précé-ents ouvrages. Une version pour smartphone est disponibleans l’Applestore ce qui facilite encore plus sa présence tantu bloc opératoire qu’à la consultation d’anesthésie ou ileut aider à l’explication des techniques proposées. On neeut qu’en recommander chaudement l’achat et son usage

Marc GentiliRennes