LAPORAN

PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI PADA KASUS

MENINGOENCEPHALITIS

I. KONSEP TEORI

A. Pengertian

Meningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang

menutupi otak dan medula spinalis) (Nelson, 1992).

Encephalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat mengenai

selaput pembungkus otak dan medulla spinalis (Wilson, 1995).

Meningoencephalitis adalah peradangan pada selaput meningen dan

jaringan otak.

B. Etiologi

1. Infeksi virus

a) Dari orang ke orang: morbili, gondong, rubella, kelompok

enterovirus, kelompok herpes, kelompok pox, influenza A dan B.

b) Lewat arthropoda: Eastern equine, Western equine, Dengue,

Colorado tick fever.

2. Infeksi non virus:

a) Ricketsia

b) Mycoplasma pneumoniae

c) Bakterial: meningitis tuberkulosa dan bakterial sering mempunyai

komponen ensefalitis.

d) Spirocheta: sifilis, leptospirosis.

e) Cat-scratch fever.

f) Jamur: kriptococus, histoplasmosis, aspergilosis, mukomikosis,

kandidosis, koksidiodomikosis.

g) Protozoa: plasmodium, tripanosoma, toksoplasma.

h) Metazoa: throchinosis, ekinokokosis, sistiserkosis, skistosomiasis.

3. Parainfeksi-postinfeksi, alergi

a) MMR, influenza, pertusis, ricketsia, influensa A, B, hepatitis.

b) Pasca vaksinasi MMR, influensa, vaksinasi pertusis, yellow fever,

tifoid.

4. Human Slow Virus

a) PE

b) Jackop-Creutzfeldt disease

c) Progessive multifokal leucoencephalophaty

d) Kuru

C. Patofisiologi

Peradangan menyebabkan cairan cerebrospinal meningkat sehingga

terjadi obstruksi selanjutnya terjadi hidrosefalus dan peningkatan tekanan intra

kranial. Organisme masuk melalui sel darah merah dapat melalui trauma

penetrasi, prosedur bedah atau kelainan sistem saraf pusat. Efek patologis yang

terjadi : hyperemia meningens, edema jaringan otak, eksudasi (Wilson, 1995).

D. Tanda dan Gejala

1. Neonatus : menolak untuk makan, refleks menghisap kurang, muntah,

diare, tonus otot melemah, menangis lemah.

2. Anak-anak dan remaja : demam tinggi, sakit kepala, muntah, perubahan

sensori, kejang, mudah terstimulasi, foto pobia, delirium, halusinasi,

maniak, stupor, koma, kaku kuduk, tanda kernig dan brudzinski positif,

ptechial (menunjukkan infeksi meningococal).

Secara umum tanda dan gejala dari meningoencephalitis yaitu (Nelson,

1992) :

1. Panas tinggi (gejala kardinal).

2. Kesadaran menurun (gejala kardinal)

3. Kejang fokal maupun umun (gejala kardinal)

4. Nyeri kepala

5. Mual, muntah

6. Mengigau dan berteriak teriak.

F. Penanganan

1. Tatalaksana penderita rawat inap:

a) Mengatasi kejang adalah tindakan vital, karena kejang pada

ensefalitis biasanya berat.

b) Perbaiki hemostasis: Infus D5-1/2 S atau D5-1/4S (tergantung

umur), dan pemberian oksigen.

c) Deksamethason 0,5-1,0 mg/kgBB/hari, iv, dibagi 3 dosis.

d) Manitol.

e) Antibiotik

f) Fisioterapi dan terapi bicara

g) Makanan TKTP, kalau perlu MLP.

h) Perawatan yang baik

2. Pemantauan:

Keadaan umum, kesadaran, tanda vital, kejang, gizi, pungsi lumbal,

kelainan THT, Cushing sign.

3. Tatalaksana penderita rawat jalan:

a) Pemantauan kelainan yang dijumpai selama rawat inap.

b) Medikamentosa,

c) Konsultasi THT rutin

d) Fisioterapi: terapi wicara

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan neurologis: gangguan kesadaran, hemiparesis, tonus otot

meningkat, spastisitas, terdapat refleks patologis, refleks fisiologis

meningkat, klonus, gangguan nervus kranialis (buta, tuli), ataksia.

2. Pemeriksaan laboratorium:

a) Pungsi lumbal:

1) LCS jernih

2) Reaksi pandy/nonne-apelt (+)/(-)

3) Jumlah sel: 0 sampai beberapa ribu, sel polimorfonuklet.

4) Protein: normal sampai sedikit naik.

5) Gula: normal

6) Kultur: 70%-80% (+), untuk virus 80% (+)

b) Darah:

1) WBC normal/meninggi tergantung etiologi

2) Hitung jenis: normal/dominasi sel polimorfonuklear.

3) Kultur: 80-90% (+)

c) Pemeriksaan pelengkap:

1) CRP darah dan LCS

2) Serologi (Ig M. Ig G).

3) EEG: multifokal pseudokompleks.

4) CT Scan kepala: edema otak, tanpa bercak-bercak hipodens

tuberkulosis/tuberkel yang terfokus.

Patofisiological Pathway

Penyakit CampakCacar Air

HerpesBronchopneumonia

Virus/Bakteri masuk Jaringan OtakMeningoencephalitis

Peradangan Di Otak

Edema Pembentukan Transudat & Eksudat

Gangguan Perfusi Reaksi Kuman Iritasi Korteks Kerusakan KerusakanJaringan Cerebral Patogen Cerebral Area Saraf IV Saraf IX

Fokal Seizure

Suhu Tubuh Resiko Trauma Sulit Sulit NyeriMengunyah Makan

Gangguan Pemenuhan Nutrisi

Kesadaran Hipovolemik

Stasis Cairan Tubuh Gangguan Mobilitas Fisik

Penumpukan Sekret

Gangguan Bersihan Jalan Nafas

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral/ penyumbatan aliran

darah.

2. Nyeri akut b.d proses infeksi.

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular.

4. Risiko trauma/injuri b.d aktifitas kejang umum.

5. Risiko infeksi b.d paningkatan paparan, daya tahan tubuh yang lemah.

6. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi

C. Intervensi KeperawatanNo

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluarga

Set alarm

Monitor tekanan perfusi serebral

Catat respon pasien terhadap stimuli

Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas

Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal

Monitor intake dan output cairan

Restrain pasien jika perlu

Monitor suhu dan angka WBC

Kolaborasi pemberian antibiotik

Posisikan pasien pada posisi semifowler

Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

2 Nyeri akut b/d proses infeksi

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

NOC : Pain Level, pain control, comfort levelKriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

NIC :

Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeriAnalgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian

iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas

Batasan karakteristik : - Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus - Tidak ada koordinasi atau

NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performanceKriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :

Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat

pergerakan yang tersentak-sentak - Keterbatasan ROM - Kesulitan berbalik (belok) - Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) - Penurunan waktu reaksi - Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek - Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)- Pergerakan yang lambat - Bergerak menyebabkan tremorFaktor yang berhubungan : - Pengobatan - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

kekuatan dan stamina- Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum

4 Resiko trauma b/d kejang NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury

NIC :

Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan

NOC : Immune Status Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk

- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)- Penyakit kronik

menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif6 Hipertermi b/d

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

NIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

DAFTAR PUSTAKA

Komite Medik RSUP Dr. Sardjito. 2004 Standart Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito. Medika FK UGM. Jogajakarta.

NANDA. 2005-2006. Nursing Diagnosis: Deffinition & Classification. Philadhelphia.

Nelson. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. Bagian 3. Edisi 12. EGC. Jakarta.

Wilson, M.N. dan Price, A.S. 1995. Patofisiologi :Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Buku 2. EGC. Jakarta.