Luka Bakar i.Konsep Dasar Penyakit 2. Pengertian Menurut Billings and Stokes (1999) dalam bukunya Medical Surgical Nursing, menyatakan bahwa : Burns are injuries caused by thermal (liquid or flame), chemical, or electrical agents. Pengertian luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frostbite). Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian, atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik (Mansjoer, Arif, 2000). 3. Etiologi Luka bakar disebabkan oleh kontak langsung antara anggota tubuh dengan faktor penyebab luka bakar seperti api, listrik, bahan kimia ataupun radiasi ( Effendi. C, 1999 ). 4. Patofisiologi luka bakar Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut dan disfungsi serebral. Kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal/akut/syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama. Kehilangan kulit sebagai sawar tubuh membuat luka mudah terinfeksi selain itu kehilangan kulit yang luas menyebabkan penguapan cairan tubuh yang berlebihan disertai dengan pengeluaran protein dan energi sehingga terjadi gangguan metabolisme. Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toxin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang

menyebabkan disfungsi dan kegagalan

fungsi organ seperti paru dan

hepar yang berakhir dengan kematian. Reaksi inflamasi yang berkepanjangan menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur fungsional. Kondisi ini menyebabkan parut yang tidak beraturan, kontraktur, deformitas sendi. (Mansjoer Arif, 2000). Patofisiologi berdasarkan bagan :

5.

Gambaran klinis

Gambaran klinis luka bakar( Brunner & Suddarth, 2002 ).

a. Derajat luka bakar 1) Derajat satu (superfisial) Penyebab tersengat matahari dan terkena api dengan intensitasa yang rendah. Melibatkan hanya epidermis, gejala yang dirasakan kesemutan, hiperestesia (supersensitivitas) dan nyeri mereda bila didinginkan. Luka tampak merah muda terang sampai merah dengan edema minimal dalam dan putih satu ketika minggu ditekan. disertai

Kesembuhan

lengkap

waktu

pengelupasan kulit. 2) Derajat dua (partial thickness) Penyebab tersiram air mendidih dan terbakar oleh nyala api. Melibatkan epidermis dan bagian dermis, gejala nyeri, hiperestesia dan sensitif terhadap udara dingin. Keadaan melepuh, dasar luka berbintik bintik merah, epidermis retak, permukaan basah dan edema. Kesembuhan dalam waktu 2 hingga 3 minggu disertai pembentukan jaringan parut dan bila ada infeksi dapat berubah menjadi derajat tiga. 3) Derajat tiga (full thickness) Penyebab terbakar nyala api, terkena cairan mendidih dalam waktu lama dan tersengat arus listrik. Melibatkan semua lapisan kulit, gejala tidak terasa nyeri, syok, (hematuria ada dalam urin) dan kemungkinan hemolisis (destruksi sel darah merah), kemungkinan terdapat luka masuk atau keluar (pada luka bakar listrik). Kesembuhan dengan pembentukan eskar, diperlukan pencangkokan, pembentukan parut dan hilangnya kontour serta fungsi kulit. Pada

fase yang lebih berat dapat terjadi amputasi pada daerah jari atau ekstremitas. b. Luas luka bakar Perhitungan luas luka bakar antara lain berdasarkan Rule Of Nine dari Wallace (1951) : 1) Kepala dan Leher 2) Ekstrimitas Atas dan kanan) 3) Paha dan Betis kaki dan kanan) 4) Dada, Perut, Punggung, Bokong 5) Perineum dan Genetalia : 4x9% : 1% : 4 x 9 % (kiri : 9% : 2 x 9 % (kiri

Rumus tersebut tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas relatif permukaan kepala jauh lebih besar dan relatif permukaan kaki lebih kecil digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari lund dan browder untuk anak. Dasar presentasi yang digunakan dalam rumus-rumus tersebut diatas adalah luas telapak tangan dianggap 1%. (Mansjoer Arif, 2000) c. Berat ringannya luka bakar Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor (Engram B, 1999). 1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. 2) Kedalaman luka bakar. 3) Anatomi lokasi luka bakar.

4) Umur klien. 5) Riwayat pengobatan yang lalu. 6) Trauma yang menyertai atau bersamaan. d. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar Beberapa indikasi klien dengan luka bakar yang harus menjalani rawat inap ( Mansjoer Arif, 2000 ) 1) Penderita syok atau terancam syok bila luas luka bakar>10% pada anak atau > 15% pada orang dewasa. 2) Terancam edema laring akibat terhirupnya asap, udara hangat. 3) Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat, seperti pada wajah, mata, tangan, kaki dan perineum. e. Pemeriksaan diagnostik. Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada klien luka bakar ( Brunner & Suddarth, 2002 ). 1) LED: mengkaji hemokonsentrasi. 2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. 3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. 4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. 5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar. 6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. 8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. 6. Penatalaksanaan Prinsip penanganan luka bakar adalah dengan menutup lesi sesegera mungkin, pencegahan infeksi dan mengurangi rasa sakit. Pencegahan trauma pada kulit yang vital dan elemen didalamnya dan pembatasan pembentukan jaringan parut ( Mansjoer Arif, 2000). Pada saat kejadian, hal yang pertama harus dilakukan adalah menjauhkan korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air. Pada trauma dengan bahan kimia, siram kulit dengan air yang mengalir. Proses koagulasi protein pada sel di jaringan yang terpajan suhu yang tinggi berlangsung terus menerus walau api telah dipadamkan, sehingga destruksi tetap meluas. Proses tersebut dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin pada jam pertama setelah kejadian. Oleh karena itu, merendam bagian yang terkena selama lima belas menit pertama sangat bermanfaat. Tindakan ini tidak dianjurkan untuk luka bakar >10%, karena akan terjadi hipotermia yang menyebabkan cardiac arrest. Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut : 1) Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan napas (airway), pernapasan (breathing) dan sirkulasi (circulation). 2) Periksa jalan napas. 3) Bila dijumpai obstruksi jalan napas, buka jalan napas dengan pembersihan jalan napas (suction dan lain sebagainya), bila perlu lakukan trakeostomi

atau intubasi. 4) Berikan oksigen. 5) Pasang intravena line untuk resusitasi cairan, berikan cairan ringer laktat untuk mengatasi syok. 6) Pasang kateter buli buli untuk pemantau diuresis. 7) Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada ileus paralitik. 8) Pasang pemantau tekanan vena sentral (central venous pressure/CVP) untuk pemantauan sirkulasi darah, pada luka bakar ekstensif. 9) Periksa cedera seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan adanya cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. Dengan demikian jumlah dan jenis cairan dapat yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. Terapi cairan lebih diindikasikan pada luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas >25%, atau pasien tidak dapat minum. Terapi cairan dapat dihentikan bila masukkan oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar, yaitu : a) Cara Evans. Untuk menghitung jumlah cairan pada hari pertama hitunglah : Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc NaCl (1) Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc larutan koloid (2) 2000 cc glukosa 5% (3) Separuh dari jumlah (1), (2) dan (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua

diberikan cairan setengah dari hari pertama. Pada hari ketiga berikan cairan setengah dari hari kedua. Sebagai monitoring pemberian cairan lakukan penghitungan diuresis. b) Cara Baxter. Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah cairan hari pertama dihitung dengan rumus = %luka bakar x BB (kg) x 4cc. Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam selanjutnya. Hari pertama diberikan larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua di berikan setengah dari jumlah hari pertama. 7. Komplikasi a. Neurologis Trauma listrik dengan arus rendah akan menyebabkan satu atau lebih gejala neurologis pada seluruh kasus, sementara arus tinggi menyebabkan defisit neurologis pada dua per tiga kasus. b. Trauma susunan saraf pusat Gejala bervariasi mulai dari gangguan kesadaran, kejang, penurunan daya ingat, kelebihan emosi, gangguan belajar dan sakit kepala. c. Trauma susunan saraf tepi Hilangnya daya sensoris dan motoris, parestesi, paralysis, disestesia, causalgia dan distrofi refleks simpatis. d. Kerusakan Pleura : Efusi dan Pneumnitis e. Trauma Jantung, dapat terjadi aritmia f. Trauma abdomen dapat menyebabkan nekrosis atau perforasi

saluran cerna. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian adalah pendekatan sistematik untuk mengumpulkan data dan menganalisa sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut (Gaffar, 1997). Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah awal dari proses keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini semua data/informasi tentang klien dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa keperawatan. Tujuan pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan data dan menganalisa data sehingga ditemukan diagnosa keperawatan. Berdasarkan sumber data, data pengkajian dibedakan atas data primer dan data sekunder. Data primer adalah data yang diperoleh secara langsung dari klien tentang kondisi klien. Artinya data tersebut dapat diperoleh walaupun klien tidak sadar sehingga tidak dapat berkomunikasi. Misalnya data tentang kebersihan diri, data tentang status kesadaran dan sebagainya terlepas dari lengkap tidaknya data yang terkumpul. Data sekunder adalah data yang diperoleh selain dari klien. Seperti dari perawat, dokter, ahli gizi, ahli fisioterapi, catatan keperawatan, pemeriksaan laboratorium, hasil rontgen, pemeriksaan diagnostik lain, keluarga dan teman. Adapun pengkajian yang ditemukan pada klien dengan luka bakar menurut (Doenges, 1999) adalah sebagai berikut : a. Aktifitas/istirahat : Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang

sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. b. Sirkulasi : Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : Hipotensi (syok); takikardia (syok/ansietas/nyeri); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). c. Integritas ego: Gejala: Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, d. Eliminasi : Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. e. Makanan/cairan : Tanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. f. Neurosensori: Gejala: Area batas; kesemutan. Tanda: marah.

Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas. g. Nyeri/kenyamanan : Gejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara ekstern sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h. Pernafasan : Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda : Serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). i. Keamanan: Tanda: Kulit umum : Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area

kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera Api : Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan muluit kering, merah; lepuh pada faring posterior; edema lingkar mulut dan / atau lingkar nasal. Adapun pengkajian yang ditemukan pada klien dengan luka bakar menurut marillyn E. Donges, 1999 adalah sebagai berikut : Data Subjektif Area kebas, kesemutan Nyeri Masalah tentang keluarga Pekerjaan, keuangan, kecacatan Tidak tahu tentang penyakitnya Takut dan cemas Data Objektif Hipotensi ( Syok ) Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera Takikardia Disritmia Pembentukan edema jaringan (semua luka bakar ) Area kulit tak terbakar dingin/lembab

terhadap penyakitnya Anoreksia

2. Diagnosa Keperawatan Adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan aktual atau potensial (Gaffar, 1997). Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang mejelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan (Carpenito, L. J., 2002) Menurut Hidayat (2002), diagnosa keperawatan dibagi sesuai masalah kesehatan klien : a. Aktual, diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang nyata saat ini sesuai dengan data klinis yang ditemukan b. Resiko Tinggi, diagnosa yang menjelaskan bahwa masalah

kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi keperawatan, saat ini masalah belum ada tetapi etiologinya sudah ada. c. Potensial, diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa perlu data tambahan untuk memastikan tambahan masalah. Tujuannya untuk mengidentifikasikan adanya masalah atau penyakit. Diagnosa memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui identifikasi dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang membutuhkan Asuhan Keperawatan. Disamping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah akan dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala atau penyebabnya. Dengan menggambarkan tanda dan gejala akan memperkuat memperkuat masalah yang ada. Menurut Doenges maka diagnosa keperawatan pada klien dengan luka bakar adalah sebagai berikut : a. Resiko tinggi terhadap bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kompresi jalan nafas thoraks dan dada atau keterbatasan pengembangan data. b. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal (luka bakar) c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan

perlindungan kulit (jaringan traumatik) d. Gangguan Rasa Nyaman; Nyeri berhubungan dengan

kerusakan kulit/jaringan.

e. Perubahan perfusi Jaringan neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah arteri/vena f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik. g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan tahanan h. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit. i. Ansietas berhubungan dengan perawatan di Rumah

sakit/prosedur isolasi j. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kejadian traumatik, kecacatan k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi. 3. Perencanaan Keperawatan Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah masalah yang diidentifikasikan pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi (Lyer,Taptich, Bernoccchi -Losey, 1996). Sebagai langkah selanjutnya dalam proses keperawatan adalah perencanaan, yaitu penentuan apa yang ingin dilakukan untuk membantu klien. Untuk menmenuhi kebutuhan kesehatan dan mengatasi masalah keperawatan. Langkah-langkah perencanaannya dapat meliputi : a. Membuat prioritas urutan diagnosa

keperawatan Diagnosa keperawatan diurutkan dengan prioritas tinggi, sedang dan rendah. Masalah dengan prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam hidup (misalnya bersihan jalan napas). Masalah dengan prioritas sedang berhubungan dengan situasi yang tidak gawat dan situasi yang tidak mengancam kehidupan klien (misalnya personal Hygiene klien). Masalah dengan prioritas rendah berhubungan secara langsung dengan keadaan sakit atau prognosis yang spesifik (misalnya masalah keuangan) (Carpenito, 2000) b. Merumuskan tujuan dan Kriteria hasil Kriteria Hasil adalah hasil intervensi keperawatan dan responrespon klien yang dapat dicapai, diinginkan oleh klien atau pemberi asuhan dan dapat dicapai dalam periode waktu yang telah ditentukan (Doenges, 1999). Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART, Spesific (Khusus), Measureable (dapat diukur), Acceptable (dapat diterima), Realable (nyata), Time (waktu). Kriteri Hasil merupakan tujuan kearah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan Asuhan Keperawatan. Komponen pernyataan kriteria hasil : 1) Subjek, menunjukkan siapa yang mencapai Kriteria hasil 2) Kata kerja yang dapat diukur, menunjukkan tindakan, tingkah laku dan respon dari klien yang dapat dilihat, didengar, dihidu atau diraba. 3) Hasil, menunjukkan respon fisiologis, psikologis dan gaya hidup yang diharapkan dari klien terhadap intervensi

4) Kriteria, mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil dan menunjukkan tingkatan kecakupan yang diperlukan untuk menyelesaikan hasil akhir. 5) Target waktu, menunjukkan periode waktu tertentu yang diinginkan untuk mencapai kriteri hasil, dengan adanya batasan dalam waktu akan membantu perawat dalam mengevaluasi tahap dalam memastikan apakah Kriteria hasil dapat dicapai dalam periode waktu tertentu. Adapun langkah langkah perencanaan dapat meliputi : 1) Membuat prioritas urutan diagnosa Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Rencana keperawatan terdiri dari beberapa komponen yaitu diagnosa keperawatan, tujuan dan instruksi perawatan (Gaffar,1997) 2) Diagnosa yang diprioritaskan Dalam menentukan prioritas dari diagnosa keperawatan digunakan standar prioritas kebutuhan dari Maslow ( fisiologi, rasa aman, cinta dan mencintai, harga diri dan aktualisasi diri). Selain itu dapat juga digunakan standar prioritas seperti ancaman kehidupan, ancaman kesehatan dan prioritas yang actual didahulukan dibanding potensial. Adapun perencanaan terdiri dari : a) Tujuan Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa masalah keperawatan. Dengan kata lain, tujuan merupakan sinonim dari Kriteria hasil. Secara umum, tujuan ditulis dengan singkat, jelas dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dinilai, realistis dan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan. Kriteria hasil merupakan standar evaluasi yang

merupakan gambaran tentang faktor faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan teal tercapai dan digunakan dalam membuat pertimbangan b) Instruksi Perawatan Instruksi perawatan adalah suatu bentuk tindakan yang menunjukkan perawatan dan pengobatan khusus. Perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan pada klien tertentu. Perawatan dan pengobatan dirancang untuk membantu pencapaian satu atau lebih dari tujuan perawatan sehingga dapat mengurangi, mencegah atau menghilangkan masalah klien. Adapun perencanaan yang dilakukan pada klien luka bakar menurut Doenges, 1999 dalam rencana asuhan keperawatan adalah : 1. Resiko tinggi terhadap bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kompresi jalan nafas thoraks dan dada atau keterbatasan pengembangan data. Tujuan : Bersihan Jalan nafas kembali efektif Kriteria hasil : - Bunyi nafas jelas - Frekuensi pernafasan dalam rentang normal 16 20 x / menit Rencana Tindakan : 1.1 Kaji riwayat cedera, perhatikan adanya kondisi pernapasan sebelumnya Rasionalisasi : Penyebab lama terpajan, terjadi dalam ruang tertutup atau Tidak dispnea / sianosis

terbuka mengindikasikan cedera inhalasi 1.2 Catat frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, perhatikan adanya sianosis

Rasionalisasi :

Takipnea, penggunaan otot Bantu dan perubahan sputum

menunjukkan distress pernafasan / edema paru 1.3 Auskultasi paru, perhatikan adanya stridor, mengi,

penurunan bunyi nafas, batuk rejan. Rasionalisasi : cepat atau lambat. 1.4 Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri muda pada kulit yang cedera Rasionalisasi : Dugaan adanya hipoksemia atau karbonmonoksida 1.5 Tinggikan kepala tempat tidur sesuai indikasi Rasionalisasi : Meningkatkan ekspansi paru optimal/ fungsi pernapasan 1.6 Ajarkan / latih nafas dalam Rasionalisasi : Meningkatkan ekspansi paru, memoblisasi dan drainase sekret 1.7 Tingkatkan istirahat suara tapi kaji kemampuan untuk berbicara atau menelan secret oral secara periodik Rasionalisasi : Peningkatan serak/penurunan kemampuan untuk menelan obtruksi jalan nafas/distress pernafasan dapat terjadi sangat

menunjukkan peningkata edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi 1.8 Kolaborasi untuk pemberian O2 Rasionalisasi : O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis 1.9 Awasi GDA Rasionalisasi : Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan 2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute

abnormal (luka bakar) Tujuan : cairan dan elektrolit menjadi seimbang Kriteria hasil : Mukosa lembab Tanda vital stabil Input dan output seimbang Tidak terjadi dehidrasi

Rencana Tindakan : 2.1 Kaji tanda tanda vital, CVP, perhatikan pengisian kapiler dan kekutan nadi perifer Rasionalisasi : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler 2.2 Awasi haluaran dan berat jenis urin. Observasi warna dan hemates sesuai indikasi Rasionalisasi : Secara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk rata-rata haluaran urin 30 / 50 ml / jam (untuk dewasa). Dapat merah atau sampai hitam, pada kerusakan otot massif sehubungan dengan adanya darah dan

keluarnya mioglobin. 2.3 Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tak tampak. Rasionalisasi : Peningkatan permeabilitas kapiler,

perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan melalui evaporasi tetap

mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran

urine. 2.4 Catat jumlah dan tipe pemasukan cairan Rasionalisasi : Penggantian masif/cepat dengan tipe cairan berbeda dengan fluktuasi kecepatan

pemberian memerlukan tabulasi ketat untuk mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan 2.5 Awasi perubahan mental Rasionalisasi : Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidakadekuatan volume sirkulasi/ penurunan perfusi serebral. 2.6 Observasi distensi abdomen, hematemesis dan feses Rasionalisasi : Stres (curling) ulkus terjadi pada setengah dari pasien dengan luka bakar berat. 2.7 Kolaborasi untuk pemasangan kateter Rasionalisasi : Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urin. 2.8 Kolaborasi untuk pemasangan dan catat penggantian cairan IV elektrolit, plasma, albumin Rasionalisasi : Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi 2.9 Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit, Natrium urine random) Rasionalisasi : Mengidentifikasikan kehilangan darah/

kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. Natrium urin kurang dari 10 mEq/L diduga ketidak adekuatan penggantian cairan. 2.10Kolaborasi untuk pemberian terapi : Diuretic Kalium Antasida

Rasionalisasi : Diuretic mungkin diindikasikan untuk meningkatkan haluaran urin membersihkan tubulus dari debris Kalium penggantian lanjut mungkin karena kehilangan urin besar Antasida dapat menurunkan keasaman gastric 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan kulit (jaringan traumatik) Tujuan : Infeksi tidak terjadi / terhindarkan Kriteria hasil : Pada pemeriksaan laboratorium leukosit normal : 5000

10000 / mm3 Penyembuhan luka tepat waktu, cepat mengering Rencana Tindakan : 3.1 Tempatkan pasien dengan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi Rasionalisasi : Tergantung tipe/luas dan isolasi dapat

menurunkan resiko kontaminasi 3.2 Tekankan pentingnya mencuci tangan Rasionalisasi : Mencegah kontaminasi silang dan

menurunkan resiko infeksi 3.3 Gunakan skort, sarung tangan, masker dan teknik aseptik selama perawatan luka Rasionalisasi : Mencegah infeksius 3.4 Awasi/batasi pengunjung, bila perlu. Jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung. Rasionalisasi : Mencegah pengunjung 3.5 Periksa area yang tidak terbakar (seperti lipat paha, lipatan leher, membran mukosa) secara rutin. Rasionalisasi : Infeksi oportunistik seringkali terjadi kontaminasi silang dari terpajan dengan organisme

sehubungan dengan depresi imun. 3.6 Berikan perawatan khusus pada mata Rasionalisasi : Mata dapat membengkak atau menjadi terinfeksi oleh drainase dan luka bakar sekitarnya. 3.7 Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak hidroterapi. Rasionalisasi : Air melembutkan dan membantu membuang balutan dan jaringan parut. 3.8 Bersihkan jaringan nekrotik / yang lepas dengan gunting /

forcep dan priksa luka tiap hari Rasionalisasi: Meningkatkan penyembuhan. Mencegah auto kontaminasi dan mengidentifikasi adanya penyembuhan dan deteksi dini infeksi luka baker.

3.9

Awasi tanda-tanda vital Rasionalisasi : Indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi

3.10 Kolaborasi untuk pemberian antibiotik Rasionalisasi : Pemberian antibiotik berguna sebagai anti microbial 4. Gangguan berhubungan kulit/jaringan. Tujuan : Rasa nyeri berkurang Kriteria hasil : - Klien dapat mengontrol rasa nyerinya Rencana Tindakan : 4.1.Kaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi / karakter dan intensitas (skala 0 10) Rasionalisasi : Untuk mengetahui derajat nyeri yang Klien dapat beristirahat Eksppresi wajah tampak rileks Rasa Nyaman dengan ; Nyeri

kerusakan

dirasakan oleh klien.

4.2.Berikan tempat tidur yang nyaman dan suhu lingkungan yang nyaman Rasionalisasi : Membantu menurunkan nyeri, suhu yang panas dapat meningkatkan nyeri. 4.3.Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi Rasionalisasi : Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tergantung pada lokasi dan area luka bakar 4.4.Lakukan penggantian balutan dan debridement setelah klien diberi obat Rasionalisasi : Menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian

balutan dan debridemen. 4.5.Jelaskan prosedur / berikan informasi yang seiring dengan tepat Rasionalisasi : Dukungan empati dapat membantu

menghilangkan

nyeri/meningkatkan

relaksasi. Mengetahui apa yang diharapkan, memberikan kesempatan pada pasien untuk menyiapkan diri dan meningkatkan rasa control. 4.6.Berikan tindakan kenyamanan dasar, misalnya pijatan pada area yang tidak sakit Rasionalisasi : Meningkatkan relaksasi, menurunkan

tegangan otot dan kelemahan umum. 4.7.Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan Rasionalisasi : Kekurangan tidur dapat meningkatkan

persepsi nyeri/ kemampuan koping menurun 4.8.Kolaborasi untuk pemberian analgetik Rasionalisasi : untuk mendapatkan obat

mengurangi/menghilangkan rasa nyeri 5. Perubahan perfusi Jaringan neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah arteri/vena Tujuan : Perfusi jaringan kuat Kriteria hasil : Nadi perifer teraba dengan kualitas/ke kuatan sama, pengisian kapiler baik Warna kulit normal/tidak pucat pada area yang cedera Rencana Tindakan : 5.1 Kaji warna, sensasi, gerakan nadi perifer dan pengisian kapiler pada ekstrimitas luka baker, terkena Rasionalisasi : Pembentukan edema dapat secara cepat menekan pembuluh darah sehingga bandingkan dengan yang tidak

mempengaruhi sirkulasi dan meningkatkan status vena / edema Perbedaan dengan tungkai yang tidak sakit membentu

membedakan masalah sistemik dengan lokal.

5.2 Tinggikan ekstrimitas yang sakit dengan tepat Rasionalisasi : Meningkatkan sirkulasi sistemik/ aliran balik vena dan dapat menurunkan edema 5.3 Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang tidak sakit. Rasionalisasi : Meningkatkan sirkulasi local dan sistemik 5.4 Selidiki nadi secara teratur Rasionalisasi : Disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat perpindahan elektrolit, pengaruh pada curah jantung/perfusi jantung. 5.5 Pertahankan penggantian cairan Rasionalisasi : Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan. 5.6 Kolaborasi untuk pengawasan elektrolit, khususnya Natrium, Kalium dan kalsium Rasionalisasi : Kehilangan/perpindahan elektrolit ini

mempengaruhi potensial/eksibilitas membran mukosa, sehingga mengubah konduksi

miokard, potensial resiko disritmia dan menurunkan curah jantung/perfusi jaringan. 6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status

hipermetabolik. Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil : Pemasukan nutrisi adekuat, berat badan stabil, keseimbangan nitrogen positif dan regenerasi jaringan. Rencana Tindakan : 6.1 Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif Rasionalisasi : Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar. 6.2 Pertahankan jumlah kalori tetap, timbang BB tiap hari Rasionalisasi : Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai dengan penyembuhan luka, presentase area luka bakar untuk menghitung bentuk diet yang diberikan. 6.3 Awasi massa otot / lemak subkutan sesuai indikasi Rasionalisasi : Mungkin berguna untuk memperkirakan perbaikan tubuh/ kehilangan dan keeektifan terapi. 6.4 Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering Rasionalisasi : Membantu mencegah dan distensi gaster/

ketidaknyamanan pemasukan.

meningkatkan

6.5 Pastikan makanan yang disukai / tidak disukai Rasionalisasi : Memberikan rasa kontrol, dapat memperbaiki pemasukan. 6.6 Berikan kebersihan oral sebelum makan Rasionalisasi : Mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan

membantu nafsu makan.

6.7 Kolaborasi untuk pemberian diet TKTP Rasionalisasi : Kalori, protein dan vitamin yang dibutuhkan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolic, mempertahankan BB dan

mendorong regenerasi jaringan. 7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan tahanan Tujuan : Mempertahankan / meningkatkan kekuatan Kriteria hasil : - Dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan Tidak kontraktur

Rencana Tindakan : 7.1 Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau belat untuk luka bakar diatas sendi Rasionalisasi : Meningkatkan posisi fungsional pada

ekstrimitas dan mencegah kontraktur yang lebih mungkin diatas sendi 7.2 Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi jari secara sering Rasionalisasi : Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstrimitas dan mempotensialkan nekrosis jaringan/ terjadinya kontraktur

7.3 Lakukan rehabilitasi pada saat penerimaan Rasionalisasi : Akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari kemungkinan adanya penyembuhan 7.4 Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dg pasif aktif Rasionalisasi : Mencegah secara progresif mengencangnya jaringan parut, meningkatkan pemeliharaan otot/ sendi. 7.5 Beri obat sebelum aktivitas / gerak Rasionalisasi : Menurunkan kekakuan otot/jaringan dan tegangan memampukan pasien untuk lebih aktif dalam perawatan 7.6 Jadwalkan pengobatan dan aktivitas perawatan untuk memberikan periode istirahat tidak terganggu Rasionalisasi : Meningkatkan kekuatan dan toleransi pasien terhadap aktivitas. 7.7 Instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh : tongkat Rasionalisasi : Meningkatkan keamanan ambulasi

7.8 Libatkan keluarga dalam pemberian dukungan Rasionalisasi : Memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien. 7.9 Masukkan aktivitas sehari hari dalam terapi fisik, hidroterapi dan Asuhan Keperawatan Rasionalisasi : Komunikasi aktifitas yang menghasilkan

perbaikan hasil dengan meningkatkan efek masing masing. 7.10Dorong partisipsi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan Rasionalisasi : Meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan 7.11Konsul dengan rehabilitasi, fisical dan terapis Rasionalisasi : Memberikan program latihan terintegrasi dan alat bantu khusus berdasarkan kebutuhan individu 8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit. Tujuan : Terjadinya regenerasi jaringan Kriteria hasil : Adanya regenerasi jaringan Penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Rencana Tindakan : Pre operasi 8.1 Kaji / catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrosis dan kondisi sekitar luka Rasionalisasi: Membrikan kebutuhan informasi penanaman dasar kulit tentang dan

kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft

8.2

Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Rasionalisasi : Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi / kegagalan graft

Post Operasi 8.3 Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi Rasionalisasi : Balutan yang melekat pada kulit untuk menutupi luka bakar 8.4 Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan immobilisasi area bila diindikasikan Rasionalisasi : Menurunkan pembengkakan/ membatasi resiko pemisahan graft, mempengaruhi penyembuhan graft. 8.5 Pertahankan balutan diatas area graft baru sesuai indikasi Rasionalisasi : Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permu kaan tembus pandang tidak reaktif untuk menghilangkan robekan dari epitel baru/melindungi jaringan sembuh. 8.6 Evaluasi warna sisi graft dan donor : perhatikan ada/ tidaknya penyembuhan Rasionalisasi : Mengevaluasi keefektifan sirkulasi dan meng identifikasikan terjadinya komplikasi

9. Ansietas berhubungan dengan perawatan di RS/ prosedur isolasi

Tujuan : Rasa cemas teratasi Kriteria hasil : - Klien tampak tenang Klien dapat beristirahat Wajah tampak rileks

Rencana Tindakan : 9.1 Beri penjelasan dengan sering dan informasi prosedur perawatan Rasionalisasi : Pengetahuan menurunkan memperjelas apa yang dan diharapkan ansietas, dan

ketakutan kesalahan

konsep

meningkatkan kerjasama. 9.2 Tunjukkan rasa empati kepada klien Rasionalisasi : Membantu pasien/orang terdekat

mengetahui dukungan dan perawatan yang dilakukan. 9.3 Libatkan keluarga/orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan kapanpun memungkinkan Rasionalisasi 9.4 : Meningkatkan ras control dan kerjasama

Kaji status mental klien Rasionalisasi : Pada awal pasien dapat menggunakan penyangkalan menurunkan keseluruhan dan dan persepsi menyaring untuk inormasi

9.5

Berikan orientasi konstan dan konsisten Rasionalisasi : Membantu pasien tetap berhubungan

dengan lingkungan dan realitas 9.6 Identifikasi sebelumnya Rasionalisasi : Perilaku masa lalu yang berhasil dapat digunakan untuk menerima situasi saat ini 9.7 Dorong keluarga/orang terdekat mengunjungi/ metode koping/penanganan situasi stress

mendiskusikanyg terjadi pada keluarga. Rasionalisasi : Mempertahankan kontak dengan realitas, keluarga membuat rasa kedekatan dan

kesinambungan hidup

10. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kejadian traumatik, kecacatan Tujuan : Klien dapat menerima situasi dirinya Kriteria hasil : - Klien dapat membuat tujuan/masa depan Rencana Tindakan : 10.1 Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/ orang terdekat Rasionalisasi : Episode traumatik mengakibatkan

perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi dan membuat perasaan kehilangan 10.2 Terima dan akui ekspresi frustasi, ketergantungan,

marah,duka Rasionalisasi : Penerimaan perasaan sebagai respon normal terhadap apa yang terjadi membantu

perbaikan 10.3 Perhatikan perilaku maladaptif Rasionalisasi : Keluarga dan pasien cenderung menerima krisis ini dengan cara yang sama dimana mereka telah alami waktu lalu 10.4 Bersikap realistis selama pengobatan Rasionalisasi : Meningkatkan kepercayaan dan

mengadakan hubungan antara pasien dan perawat. 10.5 Berikan penguatan positif terhadap kemajuan Rasionalisasi : Kata-kata penguatan sangat mendukung dalam hubungan perawat dan pasien 10.6 Berikan kelompok pendukung untuk orang terdekat Rasionalisasi : Meningkatkan memungkin ventilasi kan respon perasaan yang dan lebih

membantu klien 11. Kurang pengetahuan tentang kondisi,

prognosis,

kebutuhan

pengobatan

berhubungan dengan kurang terpajannya informasi. Tujuan : Kriteria hasil : Mengerti tentang prognosis, kondisi dan kebutuhan pengobatan Berpartisipasi dalam program pengobatan

Rencana Tindakan :

11.1 Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang Rasionalisasi : Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan

berdasarkan imformasi. 11.2 Diskusikan harapaan pasien untuk kembali ke rumah, bekerja dan aktivitas normal. Rasionalisasi : Pasien seringkali mengalami kesulitan memutuskan pulang. 11.3 Kaji ulang perawatan luka baker, graft kulit, dan luka. Identifikas sumber yang tepat untuk perawatan pasien rawat jalan dan bahannya. Rasionalisasi : meningkatkan kemampuan perawatan diri setelah pulang dan meningkatkan

kemandirian. 11.4 Diskusikan perawatan kulit Rasionalisasi : Gatal, lepuh dan sensitivitas luka yang sembuh/sisi graft dapat diharapkan

selama waktu lama 11.5 Dorong kesinambungan program latihan dan jadwalkan periode istirahat Rasionalisasi : Mempertahankan mobilitas, menurunkan komplikasi dan mencegah kelelahan. 11.6 Identifikasi keterbatasan sfesifik aktivitas sesuai indivudu Rasionalisasi : kemungkinan pada pembatasan cedera tergantung dan tahap

berat/lokasi

penyembuhan. 11.7 Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet tinggi protein kalori/protein. Rasionalisasi : Nutrisi optimal meningkatkan regenerasi jaringan kesehatan. 11.8 Kaji ulang pengobatan, temasuk tujuan, dosis, rute, dan efeksamping. Rasionalisasi : Pengulangan memungkinkan kesempatan untuk bertanya dan meyakinkan dan penyembuhan umum

pemahaman yang akurat. 11.9 Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik. Rasionalisasi : Deteksi dini terjadinya komplikasi, dapat mencegah berlanjut lebih serius. 11.10Tekankan perlunya/pentingnya mengevaluasi

perawatan/rahabilitasi. Rasionalisasi : Dukungan jangka panjang dengan

evaluasi ulang kontinudan perubahan terapi di butuhkan untuk mencapai

penyembuhan optimal. 11.11Berikan nomor telpon untuk orang yang di hubingi. Rasionalisasi : memberikan akses yang mudah bagi tim pengobatan untuk menguatkan

pendidikan, klaripikasi kesehatan konsep,

dan menurunkan potensial komplikasi. 11.12Identifikasi sumber komonitas contoh pusat krisis, kelompok penyembuhan, kesehatan mental (bila ada). Rasionalisasi : membantu transisi kerumah,

memberiakan bantuan untuk memenuhi kebutuhan kemandirian. 4. Pelaksanaan Merupakan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik, dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. (Engram B, 1999). Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan-tindakan keperawatan yang telah direncanakan. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu dikerjakan, antara lain : a. Melaksanakan/menerapkan yang ada dalam rencana. b. Mengisi format asuhan keperawatan. tindakan-tindakan keperawatan individu dan mendukung

Adapun prioritas keperawatan dalam tahap pelaksanaan tindakan keperawatan untuk klien luka bakar adalah : a. Mempertahankan potensi jalan napas/fungsi pernapasan. b. Memperbaiki stabilitas hemodinamik/volume sirkulasi

c. Menghilangkan nyeri. d. Mencegah komplikasi. e. Memberikan dukungan emosi pada pasien/orang terdekat. f. Memberikan informasi tentang kondisi, prognosis dan pengobatan. 5. Evaluasi Merupakan hasil perbandingan yang sistmatis dan direncanakan antara status kesehatan klien dengan hasil yang diharapkan. Evaluasi hasil yang di harapkan pada klien dengan luka bakar berdasarkan diagnosa keperawatan (Brunner & Suddarth, 2002). a. Memelihara pertukaran gas dan bersihan jalan napas 1) Memeperlihatkan paru-paru yang terdengar bersih pada auskultasi. 2) Tidak memperlihatkan dispnea atau cyanosis dan dapat bernafas dengan ketika berdiri, duduk serta berbaring. 3) Memperlihatkan frekuensi respirasi antara 12 20 x/menit. 4) Memiliki sekret respirasi yang minimal, tidak berwarna dan encer. 5) Memiliki irama jantung yang stabil. b. Mendapatkan kembali keseimbangan cairan yang optimal

1) Mempertahankan asupan serta keluaran cairan dan berat badan yang mempunyai korelasi dengan pola yang diharapkan. 2) Memperlihatkan tanda-tanda vital, CVP, tekanan arteri pulmonalis dan tekanan baji (wedge presure) yang tetap berada dalam batas-batas yang direncanakan. 3) Memiliki frekuensi denyut jantung yang kurang dari 110x/menit dengan irama sinus yang normal.

c. Tidak mengalami infeksi lokal maupun sistemik 1) Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur dengan jumlah bakteri yang minimal 2) Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur sputum dan urin yang normal. d. Mengalami nyeri yang minimal. 1) Memerlukan preparat analgetik hanya untuk aktifitas fisioterapi atau perawatan luka yang spesifik. 2) Melaporkan nyeri yang minimal. 3) Tidak memperlihatkan tanda-tanda fisiologik atau non verbal yang menunjukan terdapatnya nyeri. 4) Menggunakan tindakan untuk mengendalikan nyeri seperti teknik relaksasi. 5) Dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri. e. Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas/ kekuatan sama. 1) Meningkatkan sirkulasi sistemik / aliran balik vena. 2) Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik. 3) Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan. 4) Memperlihatkan status nutrsi yang anabolik. 5) Tidak memperlihatkan tanda-tanda difisiensi

protein, vitamin dan mineral.

6) Memenuhi kebutuhan nutrisi yang diperlukan lewat asupan oral. 7) Turut berpartisipasi dalam memilih makanan yang mengandung nutrien yang dipreskripsikan. 8) Memperlihatkan normal. f. Memperlihatkan mobilitas fisik yang optimal. 1) Memperbaiki kisaran gerak pada sendi setiap hari. 2) Memperlihatkan kisaran gerak pra luka bakar pada semua sendi. 3) Tidak mengalami tanda-tanda kalsifikasi disekitar sendi. 4) Turut berpartisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari. g. Memperlihatkan perbaikan intergritas kulit. 1) Mempertahankan kulit yang secara umum tampak utuh dan bebas dari infeksi, dekubitus serta cidera. 2) Memperlihatkan daerah-daerah luka terbuka yang berwarna merah muda, mengalami reepitelisasi dan bebas dari infeksi. 3) Sudah memperlihatkan luka yang sembuh, teraba lunak dan halus. kadar protein serum yang

4) Memperlihatkan kulit yang licin dan elastis. h. Mengaitkan dengan tepat dalam proses klien / keluarga. 1) Klien dengan mengutarakan mereka yang dan keluarganya kata-kata perasaan berkenaan

dengan perubahan dalam interaksi keluarga. 2) Keluarga dukungan kepada klien memberikan emosional selama

perawatan dirumah sakit. 3) Keluarga mengatakan

bahwa kebutuhan mereka sendiri terpenuhi. i. Menggunakan strategi koping untuk menghadapi masalah pasca luka bakar. 1) Dengan mengutarakan kata-kata reaksi

terhadap luka bakar, prosedur kehilangan. 2) Mengidentifikasi strategi koping yang terapeutik,

digunakan efektif menghadapi stres yang

secara dalam situasi pernah

dialami sebelumnya. 3) Dengan mengutarakan pandangan realistik yang terhadap kata-kata

masalah yang terjadi akibat luka bakar dan rencananya untuk masa depan. 4) Mengatasi kesedihan

akibat kehilangan yang terjadi bakar. j. Klien dan keluarganya dengan kata-kata mengutarakan pemahaman mereka terhadap proses penanganan luka bakar. 1) Menyatakan dasar pemikiran bagi berbagai aspek penanganan. akibat luka

2) Menyatakan periode waktu yang realistik untuk kesembuhan.