lp gagal nafas
DESCRIPTION
gagal nafas adalah suatu penyakit kelainan organ jantung akibat penyakit hipertensiTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS
A. PENGERTIAN
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi
hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis
(shvoong, 2011).
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran
oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada
kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam
paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida
dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg
(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg
(hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2002).
B. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas
yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum
awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan
penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit
penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang
memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan
asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan
normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan
ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital
adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi
jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang
otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,
ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat
pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif
1
dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan
pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik
opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.
C. ETIOLOGI
1. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga
pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke
reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla
spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada
pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru.
Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau
trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan
yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan
mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan.
Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin
meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas.
Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar
5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat
asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa
kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.
2
D. TANDA DAN GEJALA
1. Tanda
Gagal nafas total
a. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
b. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak
ada pengembangan dada pada inspirasi
c. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan
Gagal nafas parsial
a. Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.
b. Ada retraksi dada
2. Gejala
a. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
b. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
2. Pemeriksaan rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui
3. Hemodinamik
4. EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia
F. PENGKAJIAN
Pengkajian Primer
1. Airway
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
3
2. Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernapasan
c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine
G. PENTALAKSANAAN MEDIS
1. Terapi oksigen
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP
3. Inhalasi nebulizer
4. Fisioterapi dada
5. Pemantauan hemodinamik/jantung
6. Pengobatan
- Antibiotic untuk melawan infeksi,
- Bronkodilator untuk membuka jalan nafas.
- Obat-obatan yang lain dapat diberikan untuk menurunkan proses inflamasi dan
mencegah pembekuan darah
(Nursing, 2011)
4
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru
Tujuan Keperawatan( NOC )
Rencana Tindakan (NIC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan :selama ..... x 24 jam
- Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang- Ekspirasi dada simetris- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak
ada nafas pendek - Bunyi nafas tambahan tidak ada (wheezing, ronchi,)- Tidak ada nyeri dan cemas- TTV dalam batas normal;
- Suhu: 36,3-37,4 C - Nadi Laki2dewasa:60-70x/ menit,
Premp.dewasa:70-85x /mnt- TD :
Umur 30-40 th: 125/85 mmHgUmur 40-60 th: 140/90 mmHgUmur > 60 th: 150/90 mmHg
- Eupnoe (pernafasan normal)- Respirasi: Dewasa: 10-18 x/ mnt
Manajemen Jalan Nafas 1. Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi. 2. Jaga kepatenan jalan nafas: suction, batuk efektif3. Kaji TTV, dan adanya sianosis4. Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan5. Kaji adanya penurunan ventilasi dan bunyi nafas
tambahan, kebutuhan insersi jalan nafas: ET, TT 6. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang
dada7. Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas dan
tersengal-sengal8. Monitor pola pernafasan (Bradipnea, takipnea,
hiperventilasi): kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
9. Monitor tipe pernafasan : Kusmaul, Cheyne Stokes, Biot
10. Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga.11. Kolaborasi Tim medis : untuk program terapi,
pemberian oksigen, obat bronkhodilator, obat nyeri cairan, nebulizer, tindakan/ pemeriksaan medis, pemasangan alat bantu nafas,, dan fisioterapi
Nama Perawat
( ............................................)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi
Tujuan Keperawatan( NOC )
Rencana Tindakan (NIC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, status respirasi pertukaran gas adekuat dengan kriteria hasil :- Menunjukkan pertukaran gas efektif
- pH : 7.35 – 7.45- PaCO2 : 35 – 45 %- PaO2 : 85 – 100 %- BE : + 2 s/d – 2 meq/L- SaO2 : 96-97 %
- Tidak ada dyspnea dan sianosis, mampu bernafas dengan mudah
- Menunjukkan ventilasi adekuat, ekspansi dinding dada simetris, suara nafas bersih, tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus
Manajemen jalan nafas - Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha nafas, dan
produksi sputum.- Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas, dan siapkan klien
untuk tindakan ventilasi mekanik sesuai indikasi- Monitor vital sign tiap ...jam, adanya sianosis, dan efektifitas
pemberian oksigen yang dilembabkan.- Jelaskan penggunaan alat bantu yang dipakai klien : oksigen,
mesin penghisap, dan alat bantu nafas- Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif- Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi oksigen :
kendalikan demam, nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode istirahat yang adekuat
- Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator, terapi nebulizer / inhaler, insersi jalan nafas
5
- TTV dalam batas normal - Menunjukkan orientasi kognitif baik,
dan status mental adekuat- Menunjukkan keseimbangan elektrolit
dan asam basaNa : 135 – 145 meq/L
Cl : 100-106 meq /L K : 3,5 – 5.5 meq/L Mg :1,5 – 2,5 meq / L Ca : 8,5- 10,5 meq /L BUN : 10-20 mg/dl
Manajemen Elektrolit & Asam-basa8. Pertahankan kepatenan IV line, dan balance cairan9. Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD abnormal,
kelelahan 10. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi11. Monitor status neurologi dan atau neuromuskular : tingkat
kesadaran dan adanya kebingungan, parestesia, kejang12. Kolaborasi dengan Tim medis untuk pemeriksaan AGD,
pencegahan dan penanganan asidosis dan alkalosis: Respiratorik & Metabolik
Hemodynamic regulation13. Monitor status hemodinamik: saturasi oksigen, nadi perifer,
capillary refill, suhu dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP
14. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat vasodilator dan atau vasokonstriktor
Nama Perawat
( ..........................................)
3. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo
Tujuan Keperawatan( NOC )
Rencana Tindakan (NIC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, keseimbangan cairan adekuat dengan kriteria hasil :- Tidak ada odema , peningkatan
BB ,efusi pleura , dan asites.- Intake dan out put seimbang- Sesak nafas, dispnea, orthopnea teratasi /
berkurang- Terbebas dari distensi vena jugularis.- Out put jantung dan vital sign dalam
batas normal.- Terbebas dari kelelahan
kecemasan ,kebingungan.- Hasil pemeriksaan Lab. kearah
perbaikan
Manajemen Cairan 1. Monitor TTV & hemodinamik tiap 1 jam2. Monitor intake & output yang akurat dalam 24 jam3. Observasi adanya odem, efusi pleura, asites, peningkatan
BB, sesak nafas, dispnoe, orthopnoe4. Pantau hasil lab yang yang relevan terhadap retensi cairan :
perubahan elektrolit, peningkatan BJ urine, peningkatan BUN, penurunan Hct
5. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang pembatasan intake cairan
6. Kolaborasi untuk konseling nutrisi.7. Kolaborasi pemberian O2, cairan, terapi diuretik, EKG,
pemeriksaan Lab. yang spesifik, dan tindakan HD/Peritonial dialisis sesuai indikasi.
Monitoring Cairan 8. Kaji edema ekstremitas , gangguan sirkulasi, dan integritas
kulit9. Monitor kenaikan BB, lingkar perut10. Monitor indikasi kelebihan / retensi cairan: ronchi,
peningkatan CVP, oedem, distensi JVP, dan asites. 11. Monitor TD orthostatik, dan perubahan irama jantung.12. Kolaborasi untuk pemasangan DC13. Ajarkan klien dan keluarga untuk memperhatikan
penyebab, cara mengatasi edema , pembatasan diit , dosis dan efek samping pemberian obat.
Nama Perawat:
( ............. .......................... )
6
4. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung
Tujuan Keperawatan( NOC )
Rencana Tindakan (NIC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, pompa jantung efektif dengan kriteria hasil :- TD sistolik, diastolik, MAP, tekanan vena
sentral (CVP )dalam rentang yang diharapkan
- Nadi perifer kuat dan simetris- Tidak ada edema perifer dan asites- Gas darah, elektrolit dan faktor pembekuan
dalam rentang normal yang diharapkan- Tidak ada bunyi jantung yang abnormal- Tidak ada nyeri dada- Tidak ada bunyi nafas tambahan, vena
ljugolaris, edema pulmoner .- Tidak ada keletihan ekstrem- Tidak ada hipotensi ortostatik
Perawatan jantung akut1. Monitor nyeri dada (lokasi, intensitas, durasi dan faktor
presipitasi).2. Berikan O2 sesuai indikasi dan monitor efektifitas
pemberian terapi oksigen3. Atur posisi tidur semi fowler/fowler4. Monitor frekuensi nadi , irama jantung peningkatan
kegelisahan, ansietas, dan pernafasan terengah-engah5. Monitor parameter hemodinamik dan EKG : terutama
perubahan segmen ST6. Auskultasi bunyi jantung dan paru7. Monitor hasil pemeriksaan koagulasi : protrombine time,
partial tromboplastine time dan hitung trombosit dan nilai elektrolit
8. Anjurkan dan jelaskan alasan untuk makan dalam porsi sedikit tetapi sering
9. Jelaskan pembatasan asupan kafein, natrium, kolesterol dan kebiasaan merokok
10. Hindari kegiatan Valsava Manuever : mengejan,Batuk, bersin, tidak menahan b.a.k, b.a.b.dan mencegah peningkatan suhu tubuh.
11. Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan pemulihan : batasi pengunjung, kendalikan stimulus dari lingkungan : suara bising , gaduh .
12. Berikan jaminan bahwa panggilan bel, lampu dan pintu yang terbuka akan segera direspon.
13. Hindari pengukuran suhu tubuh rektal14. Kolaborasi pemberikan terapi : analgesik, antikoagulan,
nitrogliserin, vasodilator, diuretik, inotropik positif dan program diet.
Nama Perawat
( ...................................................)
7
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E.2000. Rencana Asuhan Dan dokumentasi Keperawata. Edisi 3. Jakarta: EGC
NANDA, Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002 , Philadelphia
Hudak, C.M dan B.M Gallo.1997. Keperawatan Kritis: pendekatan Holisti. Edisi 6. Jakarta. EGC
Muttaqim, Arif. 2008. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta. Penerbit Salemba Medika
Sumber: http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1917470-laporan-pendahuluan-asuhan-keperawatan-klien/#ixzz1KWlMs0wm, 25 April 2011
http://nursinglove.multiply.com/journal/item/3, 25 April 2011
8
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU RSUDTUGUREJO
Oleh:
HERNI SULASTIEN
100 80 18
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (Ners)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2011
9
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. K
DENGAN DIAGNOSA GAGAL NAFAS DI RUANG ICU
RSUD TUGUREJO
Oleh:
HERNI SULASTIEN
1008018
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (Ners)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
10
2011
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian 26 April 2011 jam 07.00
A. Identitas Klien
Nama : Nn. K
Usia : 15 th
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 30 Maret 2011, jam 15.47
No. Registrasi : 25. 30. 38
Alamat : Ngawen Rt 02/Vii Blora
Dx Medis : gagal nafas, TB Millier
Penanggung Jawab:
Nama : Ny.S
Hubungan : Ibu Kandung
Pekerjaan : Guru
A. Pengkajian Primer
a. Airway
Klien terpasang tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret. Kadang-kadang
sekret terlihat diselang tracheostomi. Terdapat suara gurgling.
b. Breathing
RR : 48x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit. Terpasang ventilator mode
CPAP. Konsentrasi O2 40%, PEEP 7.
c. Circulation
TD : 140/79 mmHg, Nadi : Nadi : 131x/menit, CVP 14 mmHg, akral hangat.
d. Disability
Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada
reaksi terhadap cahaya.
11
e. Eksposure
Terdapat balutan luka ; post shunting, tracheostomi. Adanya luka dekubitus pada
tungkai kaki kanan dan kaki kiri. Terpasang kateter,NGT. Terpasang infus pada tangan
sebelah kanan. Suhu 37,40C.
B. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 7 Maret 2011 pasien mengeluh demam, orangtua membawa pasien ke
dokter dan tidak demam. Namun, 2 hari kemudian pasien demam lagi oleh keluarga
pasien dibawa ke RSUD Blora. Pasien di diagnosa terkena thypus, karena tidak ada
perubahan pasien dirujuk ke RS Tlogorejo Semarang. Di RS Tlogorejo pasien di diagnosa
TB paru. Pasien dirawat sampai tanggal 30 Maret 2011. Kondisi pasien yang
kesadarannya makin turun, sehingga pihak RS Tlogorejo menyarankan keluarga agar
pasien dibawa ke RSUD Tugu.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Orangtua pasien mengatakan anaknya memiliki riwayat penyakit thypus dan
sempat dirawat selama 3 hari.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien.
e. Anamnesa Singkat
Allergies : pasien tidak memiliki riwayat alergi
Medikasi : pasie pernah berobat ke dokter
Past Ilness : Nn.K terakhir sakit sekitar 3 bulan yang lalu
Last Meal : Nn.K terakhir makan sekitar 3 bulan yang lalu
Event of injury : pasien tidak pernah jatuh
12
f. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam bergelombang, tidak terdapat benjolan
diarea kepala.
2. Mata : konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, buka mata spontan, cekung,
berkedip.
3. Hidung : terpasang NGT, tidak ada polip.
4. Mulut : pengeluaran ludah yang sering, membran mukosa kering.
5. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, post trakeostomi, post CVP pada
subclavikula kanan.
6. Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak
ada penggunaan alat bantu pernapasan.
Palpasi : tactil fremitus tidak dikaji
Perkusi : suara hipersonor di kedua lapang paru
Auskultasi : terdengar suara ronkhi.
b) Jantung
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut
Palpasi : Tidak ada pembesaran pada jantung
Perkusi : Terdapat sonor
Auskultasi : Ictus cordis ada di IC IV – V sinistra
c) Abdomen
Inspeksi : Bentuk cembung.
Auskultasi : Peristaltik usus 10x per menit.
Perkusi : Terdapat suara hiperthympani
Palpasi : Tidak ada pembesaran massa, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran heppar, tidak ada pembesaran lien.
d) Ekstremitas
13
Atas : kulit pada ekstremitas atas terlihat kering, reflek bisep negatif pada
extremitas atas kanan dan kiri, kontraktur sendi-sendi dan kelainan
bentuk (skolioris) , tangan dextra dan sinistra fleksi abnormal, tangan
dextra terpasang infus, tangan sinistra tampak edema.
Bawah : patela reflek negatif, kaki dextra dan sinistra fleksi abnormal, kulit
pada ekstremitas bawah tampak kering.
7. Cairan dan Nutrisi
26 April 2011 (dalam 7 jam)
Intake Output IWL Balance
Clinimic/ivelip 20 tpm = 60 cc x7 300 196,86 -
Tubofasin 5 tpm = 15 ccx7
Makan + minum
NGT peptomen 8x300 cc
Obat syringe :
Aminophyline 0,25mg/jam= 1,8
Dobutamin 5mg/kgBB.menit= 2,7
Cedocard ugr/menit= 0,3
Heparin = 1
Jumlah 865,6 cc 300 196,86 (+) 368,74
8. Eliminasi
Klien terpasang kateter. Warna urine kuning pekat. Klien belum BAB.
C. Pemeriksaan penunjang
16 April 2011 X foto Thorax
Kesan : cor : ukuran tidak membesar, pulmo : TB paru aktif. Ujung ET setinggi V
thoracal III.
14
17 April 2011
Jenis Hasil Nilai normalBlood Gas AnalizyAcid/BasePHPCO2
PO2
BECO2
HCO3
stHCO3
37,0oC7,48483810,436,835,433,1
7,35-7,4535-45 mmHg80-100 mmHg(-)2-3 mmol/l
23-33 mmol/l
Elektrolit
NaKCl
1312,495
136-1453,5-5,197-111
Hemoglobin tHbSO2
HctAaDO2
13,27,240156,1
90-100
23 April 2011
Jenis Hasil Nilai normalHematologi Darah RutinLekositEritrosit HemoglobinHematokrit MCVMCHHCHCTrombosit RDW
4,1 10^3/uL3,9^6/uL11,933,784,728,433,5193 103/uL16,2
45-133,8-5,211,7-15,535-4780-10026-3432-36154-38611,5-14,5
Diff countEosinofil absolouteBasofil absolouteNetrofil absolouteLimfosit absolouteMonosil Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit
0,11 103/uL0,03 103/uL7 103/uL0,94 103/uL0,08 103/uL1,0 %0,2 %90,9 %5,2 %2,0 %
0,-0,21,8-80,9-5,20,16-12-40-150-7025-402-8
Kimia Klinik Glukosa SewaktuUreum CreatininSGOTSGPTAlbumin Bilirubbin Total
120 mg/dL110,5035243,10,4
<12510-500,60-0,900-350-353,2-5,20,1-1,0
15
Bilirubbin direkBilirubbin indirek
0,20,2
0-0,20,1-0,8
26 April 2011
Jenis Hasil Nilai normalKimia KlinikKalium 4,5 mmol/L 3,5-50
D. Terapi Medis
Oral Injeksi Infuse Syringe
Cotrimoxasol 2x2 tablet (18.00 & 06.00)Curcuma 3x1 tablet(13.00, 22.00 & 06.00)Prisoprolol 1x2,5 tablet(06.00)Tibitol 1x750 (06.00)INH 1x200 (06.00)Rifampisin 1x300 (06.00)DZA 1x500 (06.00)Ambroxol 2x1 tablet (06.00)Enercore 1x1 (06.00)Paracetamol 3x1 tablet (12.30, 22.00, 06.00).
Nicholin 2x250 grNeurotam 4x3 gr (11.30, 05.30, 24.000 dan 17.30)Neurobion 1x1 gr (05.30), streptomicin 1x750 gr
Farmadol 3x1 (12.30, 22.00, 05.30)Difluson 1x200 (17.30).RL
Aminophyline 0,25 mg/jamDobutamine 5 mg/kgBB/menitCedocard 5mg/menitHeparin iu/jam
E. Analisa Data
No. Tgl/jam Symtomp Etiologi Problem
1. 26.04.2011/07.00 DS : -
DO :
- Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia
- Pasien terpasang ventilator mode CPAP
- Klien post tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret. Kadang-kadang sekret terlihat diselang tracheostomi.
- Terdapat suara gurgling.Hasil Analisa Gas Darah : Acid/Base : 37,0oCPH : 7,48PCO2 : : 48PO2 : 38BE : 10,4CO2 : 36,8HCO3 : 35,4stHCO3 : 33,1
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Akumulasi
sekret
16
2. 26.04.2011/07.00 DS : -
DO :
- Penurunan kesadaran - Terdapat balutan luka
; post shunting, tracheostomi.
- Adanya luka dekubitus pada tungkai kaki kanan dan kaki kiri.
- Terpasang kateter,NGT.
- Terpasang infus pada tangan sebelah kanan
Risiko infeksi Imunitas didapat
tidak adekuat
F.Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret
2. Risiko infeksi berhubungan dengan imunitas didapat tidak
adekuat
G. Rencana Keperawatan
No
DP
Tgl/jam Tujuan Keperawatan( NOC )
Rencana Tindakan (NIC )
1. 26.04.2011
07.00
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, klien menunjukkan bersihan jalan nafas dengan kriteria hasil:- Respirasi: 16-20/mnt - Tidak ada suara nafas abnormal
( snooring maupun gurgling)- Menunjukkan pertukaran gas
efektif - pH : 7.35 – 7.45- PaCO2 : 35 – 45 %- PaO2 : 85 – 100 %- BE : + 2 s/d – 2 meq/L
- SaO2 : 96-97 % ( perifer)- Tidak ada dyspnea dan sianosis,
mampu bernafas dengan mudah - Menunjukkan ventilasi adekuat- Ekspansi dinding dada simetris,
tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus
Manajemen jalan nafas 1. Kaji jalan nafas pasien2. Lakukan suction3. Monitor vital sign tiap 1 jam4. Monitor status respirasi : adanya suara
nafas tambahan.5. Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2
pemeriksaan laboratorium: AGD6. Catat tipe dan jumlah sekresi7. Observasi perubahan pola nafas dan
upaya bernafas8. Lakukan perawatan trakeostomiPencegahan Aspirasi7. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
muntah dan kemampuan menelan.III. 8. Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30-
45 derajad untuk mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea
2. 26.04.2011
07.00
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil :- Klien terbebas dari tanda dan gejala
infeksi
Pengetahuan : pengendalian infeksi 1. Ajarkan pada keluarga cara menjaga
personal hygiene untuk melindungi tubuh dari infeksi : cara mencuci tangan yang benar.
17
- Jumlah leukosit dalam batas normal(5.000 – 10.000)
2. Anjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk menggunakan masker saat masuk ruangan
Pengendalian resiko infeksi3. Pantau tanda dan gejala infeksi :
peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, sekresi, penampilan urine, penurunan BB, keletihan dan malaise.
4. Bersihkan luka dekubitus.5. Bersihkan alat / lingkungan dengan benar
setelah dipergunakan klien6. Pertahankan tehnik isolasi bila diperlukan7. Batasi jumlah pengunjung bila diperlukan,
dan anjurkan penggunaan APD pada pengunjung
8. Lakukan perawatan kateter dan NGT9. Berikan kepada klien obat antibiotika
sesuai
H. Implementasi
No. Tgl/jam Implementasi Respon TTD/nama
1
1
1
1
1 &2
26.04.2011
07.30
07.45
07.50
07.55
08.00
Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan muntah.
Mencatat tipe dan jumlah sekresi
Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30-45 derajad untuk mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea
Melakukan suction
Memonitor vital sign tiap 1 jam
S : -
O :- Kesadaran : somnolen,
GCS : E3M4Vafasia
- Nn.K batuk.
S :-
O : sekret kental dan berwarna
putih keruh
S :-
O :
- posisi kepala pasien 30o
- Nn.K terlihat nyaman.
S :-
O :
- Sekret berkurang
- Tidak ada suara gurgling
S :-
18
1
1&2
1
1&2
1&2
08.30
09.00
09.45
10.00
11.00
11.30
Melakukan perawatan trakeostomi
Memonitor vital sign
Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30-45 derajad untuk mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea
Memonitor vital sign
Memonitor vital sign
Memberikan paracetamol 1 tablet
O :
TD : 117/73, MAP : 83, HR :
120x/menit, SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 37oC
S :-
O : daerah sekitar trakeostomi
tampak bersih
S :-
O :
TD : 134/94, MAP : 101, HR :
134x/menit, SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 37oC
S :-
O :
- posisi kepala pasien 30o
- Nn.K terlihat nyaman.
S :-
O :
TD : 132/72, MAP : 86, HR :
147x/menit, SPO2 : 100%, RR :
40x/menit, S : 37,1oC
S :-
O :
TD : 150/101, MAP : 95, HR :
138x/menit, SPO2 : 99%, RR :
40x/menit, S : 37,4oC
2. 26.04.2011
08.00
08.30
Mengajarkan pada keluarga cara mencuci tangan yang benar.
Memantau tanda dan gejala infeksi : peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, keletihan dan malaise.
S : ibu pasien mengatakan sudah tahu cara mencuci tangan yang benarO : ibu pasien tamapk mencucui tanagan
S :O :- Terdapat luka dekubitis pada
tungkai kaki- Pasien tampak lemas dan
19
08.45
09.00
09.10
09.15
09.30
10.00
11.00
Melakukan perawatan kateter dan NGT
Membersihkan luka dekubitus.
Membersihkan alat / lingkungan dengan benar setelah dipergunakan klien
Mempertahankan tehnik isolasi bila diperlukan
Memberikan kepada klien obat antibiotika sesuai (streptomicin 750 mg dan rimfampisin
Membatasi jumlah pengunjung bila diperlukan, dan anjurkan penggunaan APD pada pengunjung
Menganjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk menggunakan masker saat masuk ruangan
letih
S :O : selang kateter dan NGT tampak bersih
S :O :- Luka tampak bersih.- Luka masih basah.
S :O : - Lingkungan tampak bersih- Tempat tidur rapi
S :O : pasien berada pada ruang isolasi dengan kondisi pintu selalu tertutup.
S :O : melalui IV dan selang NGT
S :O : keluarga tampak menggunakan masker
No. Tgl/jam Implementasi Respon TTD/nama
1. 27.04.2011
20.30
20.35
Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan muntah.
Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30-45 derajad untuk mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea
S : -
O :- Kesadaran : somnolen,
GCS : E3M4Vafasia
S :-
O :
- posisi kepala pasien 30o
20
20.35
21.00
21.05
21.20
21.45
22.00
23.00
23.15
00.00
Melakukan suction
Memonitor vital sign tiap 1 jam
Memberikan paracetamol 1 tablet
Melakukan kompres dingin
Mempertahankan posisi kepala semifowlerMelakukan perawatan trakeostomi
Memonitor vital sign
Memonitor vital sign
Mengobservasi KU pasien
Memonitor vital sign
- Nn.K terlihat nyaman.
S :
O : sekret berkurang
S :-
O :
TD : 126/55, MAP : 70, HR :
139x/menit, SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 39oC
S :-
O :
- posisi kepala pasien 30o
- Nn.K terlihat nyaman.
S :-
O :
TD : 120/55, MAP : 70, HR :
134x/menit, SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 39,7oC
S :-
O :
TD : 150/101, MAP : 95, HR :
138x/menit, SPO2 : 99%, RR :
40x/menit, S : 39,0oC
S : -
O : pasien tenang dan pasien
terlihat tidur
S :-
O :
TD : 150/70, MAP : 99, HR :
144x/menit, SPO2 : 99%, RR :
21
40x/menit, S : 38,7oC
2. 27.04.2011
20.30
21.00
22.00
22.15
06.00
Memantau tanda dan gejala infeksi : peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, keletihan dan malaise.
Melakukan perawatan kateter dan NGT
Membersihkan alat / lingkungan dengan benar setelah dipergunakan klien
Mempertahankan tehnik isolasi bila diperlukan
Memberikan kepada klien obat antibiotika sesuai (streptomicin 750 mg dan rimfampisin
S :O :- Terdapat luka dekubitis pada
tungkai kaki- Pasien tampak lemas dan
letih
S :O : selang kateter dan NGT tampak bersih
S :O : - Lingkungan tampak bersih- Tempat tidur rapi
S :O : pasien berada pada ruang isolasi dengan kondisi pintu selalu tertutup.
S :O : melalui IV dan selang NGT
No. Tgl/jam Implementasi Respon TTD/nama
1. 28.04.2011
14.30
14.45
15.00
Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan muntah.
Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30-45 derajad untuk mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea
Memonitor vital sign tiap 1 jam
S : -
O :- Kesadaran : somnolen,
GCS : E3M4Vafasia
S :-
O :
- posisi kepala pasien 30o
- Nn.K terlihat nyaman.
S :-
22
15.10
15.50
16.00
16.05
16.25
17.00
18.00
19.00
Melakukn kompres dingin
Melakukan saction
Memonitor vital sign
Memberikan paracetamol 1 tablet
Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30-45 derajad untuk mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea
Memonitor vital sign
Memonitor vital sign
Memonitor vital sign
O :
TD : 139/70, MAP : 91, HR :
134x/menit, SPO2 : 94%, RR :
47x/menit, S : 38oC
S :
O : sekret berkurang
S :-
O :
TD : 120/55, MAP : 70, HR :
134x/menit, SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 38,2oC
S :-
O :
- posisi kepala pasien 30o
- Nn.K terlihat nyaman.
S :-
O :
TD : 148/88, MAP : 139, HR :
147x/menit, SPO2 : 100%, RR :
40x/menit, S : 37,8oC
S :-
O :
TD : 150/101, MAP : 95, HR :
138x/menit, SPO2 : 99%, RR :
40x/menit, S : 37,6oC
S :-
O :
TD : 150/70, MAP : 99, HR :
144x/menit, SPO2 : 99%, RR :
40x/menit, S : 37,3oC
23
2. 28.04.2011
14.30
15.00
16.00
17.00
17.30
17.45
18.00
19.00
19.30
Memantau tanda dan gejala infeksi : peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, keletihan dan malaise.
Melakukan perawatan kateter dan NGT
Membersihkan luka dekubitus.
Membersihkan alat / lingkungan dengan benar setelah dipergunakan klien
Mempertahankan tehnik isolasi bila diperlukan
Memberikan kepada klien obat antibiotika sesuai (streptomicin 750 mg dan rimfampisin
Membatasi jumlah pengunjung bila diperlukan, dan anjurkan penggunaan APD pada pengunjung
Menganjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk menggunakan masker saat masuk ruangan
S :O :- Terdapat luka dekubitus
pada tungkai kaki- Pasien tampak lemas dan
letih
S :O : selang kateter dan NGT tampak bersih
S :O :- Luka tampak bersih.- Luka masih basah.
S :O : - Lingkungan tampak bersih- Tempat tidur rapi
S :O : pasien berada pada ruang isolasi dengan kondisi pintu selalu tertutup.
S :O : melalui IV dan selang NGT
S :O : keluarga tampak menggunakan masker
24
I. Evaluasi
Tgl/Jam DP Evaluasi TTD
26.04.2011
14.00
1 S :-O :
- Klien terpasang tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret. Kadang-kadang sekret terlihat diselang tracheostomi. Masih terdapat suara gurgling.
- RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit. Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%, PEEP 7.
- Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.
A : masalah bersihan jalan nafas belu mteratasiP : ulangi seluruh intervensi
26.04.2011
14.00
2 S :-O :A : masalah keseimbangan volume cairan belum teratasiP : ulangi seluruh intervensi.
Tgl/Jam DP Evaluasi TTD
27.04.2011
07.00
1 S :-O :Airway :
Klien post tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret.Breathing
RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit. Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%.
Circulation TD : 150/70, Nadi : 144x/menit, capillary refill >2 detik, akral hangat.
Disability Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.
Eksposure Terdapat balutan luka ; post shunting, tracheostomi. Adanya luka dekubitus pada tungkai kaki kanan dan kaki kiri. Terpasang kateter,NGT. Suhu 38,70C.
A : masalah bersihan jalan nafas belu mteratasiP : ulangi seluruh intervensi
27.04.2011
07.00
2 S :-O :- Mata pasien tampak cekung.- Adanya edema- Balance cairan :
Intake : 758 ccOutput : 1381,25 ccBalance cairan : (-) 623,25 cc
25
A : masalah keseimbangan volume cairan belum teratasiP : ulangi seluruh intervensi.
Tgl/Jam DP Evaluasi TTD
28.04.2011
19.30
1 S :-O :Airway :
Klien post tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret.Breathing
RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit. Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%.
Circulation TD : 150/70, Nadi : 144x/menit, capillary refill >2 detik, akral hangat.
Disability Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.
Eksposure Terdapat balutan luka ; post shunting, tracheostomi. Adanya luka dekubitus pada tungkai kaki kanan dan kaki kiri. Terpasang kateter,NGT. Suhu 37,30C.
A : masalah bersihan jalan nafas belum mteratasi
P : ulangi seluruh intervensi
28.04.2011
19.30
2 S :-O :- Mata pasien tampak cekung.- Adanya edema- Balance cairan :
Intake : 758 ccOutput : 596,87 ccBalance cairan : (+) 161,13 cc
A : masalah keseimbangan volume cairan belum teratasiP : ulangi seluruh intervensi.
26