LAPORAN PENDAHULUAN

BAYI BARU LAHIR

DISUSUN OLEH :

FERANDITTA AZRI ROMADHANI

P17420212016

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PRODI KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2014

BAYI BARU LAHIR( BBL )

A. PENDAHULUANBayi baru lahir atau neonatus adalah manusia yang memiliki rentang

umur 0 – 28 hari. Bayi yang baru keluar dari Rahim seorang ibu, memiliki

resiko yang tinggi terhadap paparan lingkungan yang baru di rasakannya.

Fungsi fisiologis dari bayi perlu waktu untuk dapat beradaptasi dengan

lingkungan baru tersebut. Banyak kasus kematian bayi terjadi pada umur ini

karena kegagalan dari bayi untuk beradaptasi dengan lingkungan.

Adaptasi lingkungan bayi dipengaruhi oleh banyak factor. Kesehatan

ibu, perawatan saat ibu hamil, perawatan saat bayi baru lahir mempengaruhi

keadaan selanjutnya dari bayi.

Untuk itu, seorang perawat hendaknya dapat mengerti tentang bayi

baru lahir. Sehingga dapat merawat bayi dengan baik dan menurunkan angka

kematian dan kecacatan pada bayi.

B. DEFINISIBayi baru lahir adalah bayi yang pada usia kehamilan 37-42 minggu dan

berat badan 2.500-4.000 gram (Vivian, N. L. D, 2010).

Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37

minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram

(Depkes RI, 2005).

Neonatus (bayi baru lahir) adalah bayi yang baru lahir sampai usia 4

minggu lahir biasanya dengan usia gestasi 38-42 minggu (Wong, D,L, 2003).

Jadi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir adalah asuhan keperawatan

yang diberikan pada bayi yang baru mengalami proses kelahiran dan harus

menyesuaikan diri dari kehidupan intra uteri kekehidupan ekstra uteri hingga

mencapai usia 37-42 minggu dan dengan berat 2.500-4.000 gram.

C. ETIOLOGI1. His(Kontraksi otot rahim)

2. Kontraksi otot dinding perut

3. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan.

4. Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum.

D. TANDA DAN GEJALA

1. Lahir aterm antara 37-42 minggu

2. Berat badan 2500 – 4000 gram

3. Panjang lahir 48 – 52 cm

4. Lingkar dada 30 – 38 cm

5. Lingkar kepala 33 – 35 cm

6. Lingkar lengan 11-12

7. Frekuensi denyut jantung 120-160x/menit

8. Kulit kemerah- merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup.

9. Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah sempurna

10. Kuku agak panjang dan lemas

11. Nilai APGAR >7

12. Gerakan aktif

13. Bayi lahir langsung menangis kuat

14. Genetalia :

a. Pada laki-laki kematangan ditandai dengan testis yang berada pada

skrotum dan penis yang berlubang.

b. Pada perempuan kematangan ditandai dengan vagina dan uterus

yang berlubang ,serta labia mayora menutupi labia minora.

15. Refleks rooting ( mencari putting susu dengan rangsangan taktil pada pipi

dan daerah mulut)sudah terbentuk dengan baik.

16. Refleks sucking sudah terbentuk dengan baik.

17. Refleks grasping sudah baik

18. Refleks morro

19. Eliminasi baik, urine dan mekonium keluar dalam 24 jam pertama

E. PATOFISIOLOGIAdaptasi FisiologisBaru lahir terjadi perubahan fungsi organ yang meliputi:1. Sistem pernapasan

Selama dalam uterus janin mendapat oksigen dari pertukaran melalui plasenta.Setelah bayi lahir pertukaran gas terjadi pada paru-paru (setelah tali pusat dipotong).Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama ialah akibat adanya tekanan mekanis pada toraks sewaktu melalui jalan lahir, penurunan tekanan oksigen dan peningkatan karbondioksida merangsang kemoreseptor pada sinus karotis.Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli adanya surfaktan adalah menarik nafas, mengeluarkan dengan menjerit sehingga oksigen tertahan di dalam.Fungsi surfaktan untuk mempertahankan ketegangan alveoli.

Masa alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku. Pernapasan pada neonatus biasanya pernapasan diafragma dan abdominal.Sedangkan respirasi setelah beberapa saat kelahiran yaitu 30 – 60 x / menit.

2. Jantung dan Sirkulasi DarahDi dalam rahim darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi berasal dari

plasenta masuk ke dalam tubuh janin melalui vena umbilikalis, sebagian besar masuk ke vena kava inferior melalui duktus dan vena sasaranti, darah dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa pembakaran dan sebagian akan dialirkan ke plasenta melalui umbilikalis, demikian seterusnya.

Ketika janin dilahirkan segera, bayi menghirup dan menangis kuat, dengan demikian paru-paru akan berkembang, tekanan paru-paru mengecil dan darah mengalir ke paru-paru, dengan demikian duktus botali tidak berfungsi lagi, foramen ovale akan tertutup. Penutupan foramen ovale terjadi karena pemotongan tali pusat.

3. Saluran PencernaanPada kehamilan 4 bulan, pencernaan telah cukup terbentuk dan janin

telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak.Absorpsi air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan, janin minum air ketuban dapat dibuktikan dengan adanya mekonium (zat yang berwarna hitam kehijauan). Mekonium merupakan tinja pertama yang biasanya dikeluarkan dalam 24 jam pertama.

4. HeparHepar janin pada kehamilan 4 bulan mempunyai peranan dalam

metabolisme hidrat arang, dan glikogen mulai disimpan di dalam hepar, setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga sudah disimpan dalam hepar.

Fungsi hepar janin dalam kandungan segera setelah lahir dalam keadaan imatur (belum matang).Hal ini dibuktikan dengan ketidakseimbangan hepar untuk meniadakan bekas penghancuran darah dari peredaran darah. Enzim hepar belum aktif benar pada neonatus, misalnya enzim UDPGT (Uridin Disfosfat Glukoronide Transferase) dan enzim GGFD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogerase) yang berfungsi dalam sintesis

bilirubin sering kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala ikterus fisiologis.

5. MetabolismePada jam-jam pertama energi didapat dari pembakaran karbohidrat dan

pada hari kedua energi berasal dari pembakaran lemak. Energi tambahan yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari hasil metabolisme lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120 mg/100 ml.

6. Produksi PanasPada neonatus apabila mengalami hipotermi, bayi mengadakan

penyesuaian suhu terutama dengan NST (Non Sheviring Thermogenesis) yaitu dengan pembakaran “Brown Fat” (lemak coklat) yang memberikan lebih banyak energi daripada lemak biasa.Cara penghilangan tubuh dapat melalui konveksi aliran panas mengalir dari permukaan tubuh ke udara sekeliling yang lebih dingin.Radiasi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin tanpa kontak secara langsung.Evaporasi yaitu perubahan cairan menjadi uap seperti yang terjadi jika air keluar dari paru-paru dan kulit sebagai uap dan konduksi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin dengan kontak secara langsung.

7. Kelenjar EndoktrinSelama dalam uterus fetus mendapatkan hormon dari ibu, pada waktu

bayi baru lahir kadang-kadang hormon tersebut masih berfungsi misalkan pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid perempuan.Kelenjar tiroid sudah terbentuk sempurna sewaktu lahir dan mulai berfungsi sejak beberapa bulan sebelum lahir.

8. Keseimbangan Air dan GinjalTubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar

natrium relatif lebih besar daripada kalium. Hal ini menandakan bahwa ruangan ekstraseluler luas.Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron matur belum sebanyak orang dewasa dan ada ketidakseimbangan antara luas permukaan glomerulus dan volume tubulus proksimal, renal blood flow (aliran darah ginjal) pada neonatus relatif kurang bila dibandingkan dengan orang dewasa.

9. Susunan SarafJika janin pada kehamilan sepuluh minggu dilahirkan hidup maka

dapat dilihat bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan spontan.Gerakan menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan empat bulan.Sedangkan gerakan menghisap baru terjadi pada kehamilan enam bulan.

Pada triwulan terakhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot menjadi lebih sempurna.Sehingga janin yang dilahirkan diatas 32 minggu

dapat hidup diluar kandungan.Pada kehamilan 7 bulan maka janin amat sensitif terhadap cahaya.

10. ImunologiPada sistem imunologi Ig gamma A telah dapat dibentuk pada

kehamilan 2 bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi dilahirkan. Khususnya pada traktus respiratoris kelenjar liur sesuai dengan bakteri dapat alat pencernaan, imunoglobolin G dibentuk banyak dalam bulan kedua setelah bayi dilahirkan. Ig A, Ig D dan Ig E diproduksi secara lebih bertahap dan kadar maksimum tidak dicapai sampai pada masa kanak-kanak dini. Bayi yang menyusui mendapat kekebalan pasif dari kolostrum dan ASI.

11. Sistem IntegumenKulit bayi baru lahir sangat sensitif dan mudah mengelupas, semua

struktur kulit ada pada saat lahir tetapi tidak matur.Epidermis dan dermis tidak terikat dengan erat dan sangat tipis, vernik keseosa juga bersatu dengan epidermis dan bertindak sebagai tutup pelindung dan warna kulit bayi berwarna merah muda.

12. Sistem Hematopoiesis.Saat bayi lahir nilai rata-rata Hb, Ht, SDM dan Leukosit lebih tinggi

dari nilai normal orang dewasa. Hb bayi baru lahir 14,5 – 22,5 gr/dl, Ht 44 – 72%, SDM 5 – 7,5 juta/mm3 dan Leukosit sekitar 18000/mm3. Darah bayi baru lahir mengandung sekitar 80% Hb janin.Presentasi Hb janin menurun sampai 55% pada minggu kelima dan 5% pada minggu ke 20.

13. Sistem SkeletArah pertumbuhan sefalokaudal terbukti pada pertumbuhan tubuh

secara keseluruhan.Kepala bayi cukup bulan berukuran seperempat panjang tubuh.Lengan sedikit lebih panjang daripada tungkai.Wajah relatif kecil terhadap ukuran tengkorak yang jika dibandingkan lebih besar dan berat.Ukuran dan bentuk kranium dapat mengalami distorsi akibat molase.

Pada bayi baru lahir lutut saling berjauhan saat kaki diluruskan dan tumit disatukan sehingga tungkai bawah terlihat agak melengkung.Saat baru lahir tidak terlihat lengkungan pada telapak kaki.Ekstremitas harys simetris, terdapat kuku jari tangan dan kaki, garis-garis telapak tangan dan sudah terlihat pada bayi cukup bulan.

F. KOMPLIKASI

1. Sebore

2. Ruam

3. Moniliasis

4. Ikterus fisiologi

5. gangguan sistem saraf pusat: koma,menurunnya reflex mata(seperti

mengdip)

6. Cardiovascular: penurunan tekanan darah secara berangsur,

menghilangnya tekanan darah sistolik

7. Pernafasan: menurunnya konsumsi oksigen

8. Saraf dan otot: tidak adanya gerakan, menghilangnya reflex perifer

G. PATHWAY

Bayi baru lahir

Perubahan Fisiologis

Sistem respirsai S.kardiovaskular S.Gastrointestinal Termoregulasi Pemotongan Tali Pusat

Sistem respirasi alveolus terisi O2 Asam lambung adaptasi hangat ke port de entry bacteridingin

Hipoksia, tekanan resistensi vascular kolik meningkatkan panas resiko infeksiRongga dada paru

Kegagalan peningkatanMerangsang saraf tekanan pylmonalis distress antara aktivitas otot panaspernafasan waktu makan

menangis, pegeluaran cariran aliran darah paru resiko nutrisi menggigilparu masuk jantung kurang dari

kebutuhan tubuhketidakefektifan gangguan perfusi

Resiko Infeksi

Hipotermi

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi

Resiko Cedera

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas

Gangguan Perfusi jaringan

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. pH tali pusat, tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status praasidosis,

tingkat rendah menunjukkan gangguan asfiksia bermakna.

2. Hemoglobin mencapai 15 sampai 20 g. hematokrit berkisar antara 43%

sampai 61%.

3. Tes Coombs langsung pada daerah tali pusat menentukan adanya

kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah yang

menunjukkan kondisi hemolitik.

4. Bilirubin Total sebanyak 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1

sampai 2 hari dan 12 mg/dl pada 3 sampai 5 hari.

I. PENATALAKSANAANMenurut Prawirohardjo, (2005) tujuan utama perawatan bayi segera

sesudah lahir, adalah:

1. Membersihkan jalan nafas Bayi normal akan menangis spontan segera

setelah lahir, apabila bayi tidak langsung menangis, penolong segera

membersihkan jalan nafas dengan cara sebagai berikut :

a. Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat.

b. Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belakang Bersihkan

hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tangan yang

dibungkus kassa steril.

c. Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit bayi

dengan kain.

2. Memotong dan Merawat Tali Pusat Tali pusat dipotong sebelum atau

sesudah plasenta lahir tidak begitu menentukan dan tidak akan mempengaruhi

bayi, kecuali pada bayi kurang bulan. Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding

perut bayi dengan gunting steril dan diikat dengan pengikat steril. Apabila masih

terjadi perdarahan dapat dibuat ikatan baru. Luka tali pusat dibersihkan dan dirawat

dengan alkohol 70% atau povidon iodin 10% serta dibalut kasa steril.

Pembalut tersebut diganti setiap hari dan atau setiap tali basah / kotor. Sebelum

memotong tali pusat, pastikan bahwa tali pusat telah diklem dengan baik, untuk

mencegah terjadinya perdarahan.

3. Mempertahankan Suhu Tubuh Bayi Pada waktu baru lahir, bayi belum mampu

mengatur tetap suhu badannya dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk

membuatnya tetap hangat. Bayi baru lahir harus dibungkus hangat.

4. Memberi Vitamin K Untuk mencegah terjadinya perdarahan, semua bayi baru lahir

normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral 1 mg/hari selama 3

hari, sedangkan bayi resiko tinggi diberi vitamin K parenteral dengan dosis

0,5 1 mg I.M

5. Memberi Obat Tetes / Salep Mata Di beberapa negara perawatan mata bayi baru

lahir secara hukum diharuskan untuk mencegah terjadinya oplitalmic

neonatorum. Di daerah dimana prevalensi gonorhoe tinggi, setiap bayi baru lahir

perlu diberi salep mata sesudah 5 jam bayi lahir. Pemberian obat mata

eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata

karena klamidia (penyakit menular seksual).

6. Identifikasi Bayi

a. Peralatan identifikasi bayi baru lahir harus selalu tersedia di tempat penerimaan

pasien, di kamar bersalin dan di ruang rawat bayi.

b. Alat yang digunakan hendaknya kebal air, dengan tepi yang halus tidak mudah

melukai, tidak mudah sobek dan tidak mudah lepas.

c. Pada alat/gelang identifikasi harus tercantum : nama (bayi, nyonya)

tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin, unit, nama lengkap ibu. d. Di

setiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan nama,

tanggal lahir, nomor identifikasi.

7. Pemantauan Bayi Baru Lahir Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk

mengetahui aktivitas bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah

kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan

penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan. Pemantauan 2

jam pertama sesudah lahir meliputi :

a. Kemampuan menghisap kuat atau lemah

b. Bayi tampak aktif atau lunglai

c. Bayi kemerahan atau biru

J. ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajian

a. Identitasb. Pengkajian terhadap factor resiko

1) Maternal : Usia, riwayat kesehatan yang lalu, perkembangan social dan riwayat pekerjaan.

2) Obsetrik : Parity, periode, kondisi kehamilan terakhir3) Perinatal : Antenatal, informasi prenatal maternal health

(DM,jantung)4) Intra Partum event :

a) Usia gestasi : Lebih dari 34 minggu sampai dengan 42 minggu.b) Lama dan karakteristik persalinan : Persalinan lama pada kala I

dan II KPD 24 jam.c) Kondisi ibu : Hipo/Hiper tensi progsif perdarahan, infeksi.d) Keadaan yang mengidentifikasi fetal disstres HR lebih dari 120

x sampai dengan 140 x / menit.e) Penggunaan analgesicf) Metode meahirkan : Sectio Caesaria, Forsep, Vakum

c. Pengkajian Fisik1) Eksternal : Perhatikan warna, bercak warna , kuku, lipatan pada

telapak kaki, periksa potensi hidung dengan menutup sebelah lubang hidung sambil mengobservasi pernafasan dan perubahan kulit.

2) DadaPalpasi untuk mencari detak jantung yang terkencang, auskultasi untuk menghitung denyut jantung, perhatikan bunyi nafas pada setiap dada.a) Abdomen : Verifikasi adanya abdomen yang berbentuk seperti

kubam atau tidak ada anomaly, perhatikan jumlah pembuluh darah pada tali pusat.

b) Neurologis : Periksa tonus otot dan reaksi reflex.d. Pemeriksaan Penunjange. Nilai APGARf. Pengkajian

1) Aktivitas/Istirahat

Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama,

bayi tampak semi koma saat tidur ; meringis atau tersenyum

adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat, tidur sehari rata-

rata 20 jam.

2) Pernapasan dan Peredaran Darah

Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir,

untuk menilai status kesehatan bayi dalam kaitannya dengan

pernapasan dan peredaran darah dapat digunakan metode

APGAR Score. Namun secara praktis dapat dilihat dari

frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta wajah,

ekstremitas dan seluruh tubuh, frekwensi denyut jantung bayi

normal berkisar antara 120-140 kali/menit (12 jam pertama

setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100 kali/menit

(tidur) sampai 180 kali/menit (menangis).

Pernapasan bayi normal berkisar antara 30-60

kali/menit warna ekstremitas, wajah dan seluruh tubuh bayi

adalah kemerahan.Tekanan darah sistolik bayi baru lahir 78

dan tekanan diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari

hari ke hari selama bulan pertama kelahiran. Tekanan darah

sistolik bayi sering menurun (sekitar 15 mmHg) selama satu

jam pertama setelah lahir. Menangis dan bergerak biasanya

menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik.

3) Suhu Tubuh

Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,50C-

370C.Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila atau

pada rektal.

4) Kulit

Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus,

lembut dan padat dengan sedikit pengelupasan, terutama pada

telapak tangan, kaki dan selangkangan.Kulit biasanya dilapisi

dengan zat lemak berwarna putih kekuningan terutama di

daerah lipatan dan bahu yang disebut verniks kaseosa.

5) Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas

Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan

bentuk, kelainan jumlah atau tidak sama sekali pada semua

anggota tubuh dari ujung rambut sampai ujung kaki juga

lubang anus (rektal) dan jenis kelamin.

6) Tali Pusat

Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena

umbilikalis.Keadaan tali pusat harus kering, tidak ada

perdarahan, tidak ada kemerahan di sekitarnya.

7) Refleks

Beberapa refleks yang terdapat pada bayi :

a) Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang

mengagetkan akan terjadi refleks lengan dan tangan

terbuka.

b) Refleks menggenggam (palmer graps). Bila telapak tangan

dirangsang akan memberi reaksi seperti menggenggam.

Plantar graps, bila telapak kaki dirangsang akan memberi

reaksi.

c) Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada

bidang datang atau diangkat akan bergerak seperti berjalan.

d) Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan

menoleh kepalanya ke sisi yang disentuh itu mencari puting

susu.

e) Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke

dalam mulut bayi akan membuat gerakan menghisap.

8) Berat Badan

Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan

fisiologis.Namun harus waspada jangan sampai melampaui

10% dari berat badan lahir.Berat badan lahir normal adalah

2500 sampai 4000 gram.

9) Mekonium

Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental

berwarna gelap hitam kehijauan dan lengket. Mekonium akan

mulai keluar dalam 24 jam pertama.

10) Antropometri

Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada,

lingkar lengan atas dan panjang badan dengan menggunakan

pita pengukur. Lingkar kepala fronto-occipitalis 34cm,

suboksipito-bregmantika 32cm, mento occipitalis 35cm.

Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas normal

10-11 cm. Panjang badan normal 48-50 cm.

11) Seksualitas

Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau

edema, tanda vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih

(smegma) atau rabas berdarah sedikit mungkin ada. Genetalia

pria ; Testis turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis

biasa terjadi.

2. Diagnosa Keperawatana. Ketidakefektifan pola nafas

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

c. Hipertermia

d. Hipotermia

e. Resiko infeksif. Resiko Cederag. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Rencana Keperawatana. Diagnosa 1: Ketidakefektifan pola nafas

Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah dilakukan intervensi keperawatan pola nafas BBL kembali efektif Kriteria hasil: 1) Kemudahan bernafas dan kedalaman inspirasi 2) Ekspansi dada simetris 3) Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan 4) Tidak ada bunyi nafas tambahan5) Nafas pendek tidak adaIntervensi 1) Observasi adanya pucat dan sianosis Sianosis menunjukkan adanya

gangguan pada pernafasan BBL 2) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi

Mengetahui perkembangan kondisi BBL 3) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area penurunan/tidak adanya

ventilasi dan adanya bunyi nafas tambahan Mengetahui adanya kelainan dalam pernafasan BBL

4) Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi Secret yang menumpuk dapat mengakibatkan ketidakefektifan pola nafas Kolaborasi: Berikan Non re-breathing mask dengan oksigen Memenuhi kebutuhan oksigen BBL.

b. Diagnosa 2: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam BBL menunjukkan keefektifan jalan nafas Kriteria hasil1) BBL mudah untuk bernafas 2) Kegelisahan, sianosis, dan dispnea tidak ada 3) RR dalam batas normalIntervensi :1) Kaji keefektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain 2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui

adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan

3) Pantau status oksigen BBL Jika SaO < 80% mengindikasikan adanya ketidakefektifan jalan nafas

4) Jelaskan pada BBL dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, suction, inhalasi

5) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan Kolaborasi: Berikan udara/oksigen yang telah dihumidifikasi

c. Diagnosa 3 : Hipertermia Tujuan: Dalam waktu 1x24 jam setelah dilakukan intervensi keperawatan hipertermia tidak terjadi Kriteria hasil :

1) Suhu tubuh dalam rentang normal2) Nadi dan RR dalam rentang normal3) Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa

nyaman Intervensi :

1) Pantau suhu paling sedikit setiap 2 jam, sesuai kebutuhan Suhu tubuh bayi baru lahir mudah mengalami penurunan

2) Monitor warna dan suhu kulit3) Monitor tekanan darah, nadi dan RR4) Monitor penurunan tingkat kesadaran5) Monitor WBC, Hb, dan Hct6) Monitor intake dan output7) Berikan anti piretik8) Lakukan tapid sponge9) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh10) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

11) Tingkatkan sirkulasi udara

d. Diagnosa 4 : Hipotermia Tujuan: Dalam waktu 1x24 jam setelah dilakukan intervensi keperawatan hipotermia tidak terjadi Kriteria hasil :

1) BBL menunjukkan termoregulasi neonates (keseimbangan antara panas yang dihasilkan, peningkatan panas, dan kehilangan panas selama periode neonatus)

Intervensi :1) Pantau suhu paling sedikit setiap 2 jam, sesuai kebutuhan Suhu

tubuh bayi baru lahir mudah mengalami penurunan 2) Pantau suhu bayi lahir sampai stabil Suhu tubuh bayi baru lahir

mudah mengalami penurunan 3) Ajarkan indikasi hipotermia dan tindakan kedaruratan yang

diperlukan sesuai dengan kebutuhan 4) Pemahaman tentang kondisi hipotermi dapat mencegah terjadinya

hipotermi 5) Selimuti bayi segera setelah dilahirkan 6) Mencegah kehilangan panas 7) Gunakan tutup kepala pada bayi baru lahir 8) Mencegah kehilangan panas 9) Tempatkan bayi baru lahir dalam incubator atau dibawah penghangat

sesuai kebutuhan 10) Menjaga suhu tubuh agar tetap hangat

e. Diagnosa 5 : Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka pada tali pusatTujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam resiko infeksi tidak menjadi aktual Kriteria hasil :1) BBL bebas dari tanda dan gejala infeksi 2) Jumlah leukosit dalam batas normal 3) Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Intervensi :1) Pantau tanda/gejala infeksi (missal.suhu tubuh, denyut jantung,

pembuangan, penampilan luka, sekresi, penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan, malaise)

2) Mengetahui tanda infeksi secara dini memungkinkan pencegahan terhadap infeksi dan mengurangi keparahan infeksi yg mungkin sudah terjadi

3) Kaji faktor yg meningkatkan serangan infeksi (missal.usia lanjut, tanggap imun rendah, dan malnutrisi)

4) Faktor pemberat dapat mengakibatkan infeksi berkembang leboh cepat

5) Pantau hasil laboratorium (DPL, hitung granulosit absolut, hasil-hasil yg berbeda, protein serum, dan albumin)

6) Perubahan hasil laboratorium mengidentifikasikan adanya infeksi 7) Ajarkan keluarga BBL teknik mencuci tangan yg benar 8) Cuci tangan dengan benar dapat mencegah transmisi organism 9) Ajarkan kepada keluarga BBL tanda/gejala infeksi dan kapan harus

melaporkannya ke pusat kesehatan 10) Perubahan hasil laboratorium dapat mengindikasikan adanya infeks11) Berikan terapi antibiotic bila diperlukan

f. Diagnosa 6 : Resiko Cedera berhubungan dengan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien

tidak mengalami cedera.

Kriteria hasil : Pasien terbebas dari cedera

Intervensi :

1) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

2) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi

fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu

pasien

3) Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya

memindahkan perabotan)

4) Menempatkan bayi di box bayi

5) Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

6) Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau

keluarga pasien.

7) Membatasi pengunjung

8) Menganjurkan keluarga agar menemani pasien

9) Mengontrol lingkungan dari kebisingan

10) Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

g. Diagnosa 7 : Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan refleks hisap tidak adekuat.

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria hasil:

1) Penurunan BB tidak lebih dari 10% BB lahir.

2) Intake dan output makanan seimbang.

3) Tidak ada tanda-tanda hipoglikemi.

Rencana tindakan:

1) Timbang BB setiap hari.

2) Auskultasi bising usus, perhatikan adanya distensi abdomen.

3) Anjurkan ibu untuk menyusui pada payudara secara bergantian 5-10

menit.

4) Lakukan pemberian makanan tambahan.

5) Observasi bayi terhadap adanya indikasi masalah dalm pemberian

makanan (tersedak, menolak makanan, produksi mukosa meningkat).

4. ImplementasiKomponen pada tahap implementasi adalah :

a. Tindakan keperawatan mandiri

Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa pesanan dokter.

Tindakan keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktek

American Nurses Associatioin (1973) dan kebijakan institusi

perawatan kesehatan.

b. Tindakan keperawatan kolaboratif

Tindakan keperawatan kolaborasi diimpelementasikan bila perawat

bekerja dengan anggota tim perawat kesehatan yang lain dalam

membuat keputusan bersama yang bertujuan untuk mengatasi

masalah klien.

c. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap

tindakan keperawatan. Dokumentasi merupakan pernyataan dari

kejadian/identitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-

catatan yang tertulis. Dokumentasi merupakan wahana untuk

komunikasi dan suatu profesional ke profesional lainnya tentang

kasus klien. Dokumen klien merupakan bukti tindakan keperawatan

mandiri dan kolaborasi yang diimplementasikan oleh perawat dan

perubahan-perubahan pada kondisi klien. Frekuensi dokumentasi

tergantung pada kondisi klien dan terapi yang diberikan idealnya

therapi dilakukan setiap shift. Rekam medis klien merupakan

dokumentasi yang legal, rekam medis tersebut diterima di

pengadilan. Pada tuntutan mal praktik, catatan perawatan

memberikan bukti tindakan perawat. Perawat harus melindungi

catatan tersebut dari pembaca yang tidak berhak seperti pengunjung.

Tanda tangan perawat di akhiri catatan perawat merupakan

akuntabilitas terhadap isi catatan. Mengubah dokumen legal tersebut

merupakan suatu kejahatan adalah tidak bisa di teruma untuk

menghapus tulisan pada catatan menggunakan tipe x, penghapusan

tinta atau lainnya.

5. Evaluasi

Tahap evaluasi adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan

kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Kemampuan yang

harus dimiliki perawat pada tahap ini adalah memahami respon terhadap

intervensi keperawatan. Kemampuan mengembalikan kesimpulan

tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan

tindakan-tindakan keperawatan pada kriteria hasil. Pada tahap evaluasi

ini terdiri 2 kegiatan yaitu:

a. Evaluasi formasi menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat

memberikan intervensi dengan respon segera.

b. Evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan

analisis status klien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang

direncanakan pada tahap perencanaan. Disamping itu, evaluasi juga

sebagai alat ukur suatu tujuan yang mempunyai kriteria tettentu yang

membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai

sebagian.

1) Tujuan Tercapai

Tujuan dikatakan teracapai bila klien telah menunjukkan

perubahan kemajuan yang sesuai dengan keiteria yang telah

ditetapkan

2) Tujuan tercapai sebagian

Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak

tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai

masalah atau penyebabnya, seperti klien dapat makan sendiri

tetapi masih merasa mual, setelah makan bahkan kadang-kadang

muntah.

3) Tujuan tidak tercapai

Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukkan adanya

perubahan kearah kemajuan sebagaimana kriteria yang

diharapkan.

Evaluasi sumatif masing-masing diagnosa keperawatan secara

teori adalah :

a. Pola nafas efektif

b. Bersihan jalan nafas efektif

c. Hipertermi tidak terjadi

d. Hipotermia tidak terjadi

e. Bayi aman

f. Infeksi tidak terjadi

g. Nutrisi seimbang

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermilk, Jansen. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4.

Jakarta : EGC.

MNH, JNPK-KR dan DepKes. 2003. Buku Acuan Persalinan Normal. Jakarta :

DepKes

NANDA. 2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

RI DepKes. 2005. Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial. Jakarta : DepKes.

Saifuddin, abdul bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal Dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.