ACINUS je histoloska jedinica distalno od terminalne bronchiole. Terminalna bronhiola i celokupna njena arborizacija sve do alveola predstavlja jedan acinus. Normalan acinus ima tanke krvne i vezivne elemente da normalno ne daje vidljivu promenu u plucima. Normalna velicina je 5-7mm. Patoloski izmenjen, zauzet tecnim ili celularnim supstratom, acinus postaje radiografski vidljiv kao mrljasta Ili acinusna senka I uvek odgovara patoloskom procesu u jednom acinusu pluca.SEKUNDARNI PLUCNI LOBULUS priblizno obuhvata pet plucnih acinusa. U histoloskom pogledu je prva anatomska jedinica pluca koja ima vezivnu granicu, ogranicena je sopstvenim vezivnim tkivom. Primarni plucni lobulus je distalno od respiratorne bronchiole, ali se on radioloski ne vidi, pa se o njemu I ne govori. Patoloske promene u sekundarnom plucnom lobulusu daju kruznu senku. SUBSEGMENTI obuhvata vise sekundarnih lobulusa pluca, a manje od jednog segmenta. Patoloska promena u subsegmentu ima oblik tumorske senke.

PODELA DIF. DG:-Urodjene -Stecene ( prema etiologiji):1) Kardiogenog porekla2) Zapaljenskog porekla3) Neoplasticnog porekla4) Imunoloski procesi5) Postraumatske promene6) Pneumokonioze7) Vaskulitisi8) Nesvrstana grupa entiteta

PATOLOŠKE PROMENE U PLUĆIMA

Rendgenoloska dijagnostika patoloskih promena u respiratornom sistemu se zasniva na pojavi senki i svetlina na rendgenskom snimku ili slici pluca na fluorescentnom ekranu u onim delovima i mestima gde ih normalno nema. Patoloske promene u plucima su senka i svetlina.

Promene na PA rendgenografiji mogu biti porekla:

Promene porekla zida grudnog koša Pleuralne promene Medijastinalne Promene porekla dijafragme i subdijafragmalnog prostora Plućne promene Artefakti

Sve promene se analiziraju i opisuju po principu: lokalizacija, oblik, velicina, intenzitet, homogenost i ogranicenost prema okolini (pamte se po mnemotehnickoj formuli LOVIHO).

I LOKALIZACIJA Lokalizacija patoloske promene u plucima odredjuje se na PA snimku prema plucnim poljima (vrh, gornje, srednje i donje), u polje ili unutar od medioklavikularne linije (npr. u lateralnom delu gornjeg plucnog polja sa desne strane ili u medijalnom delu desnog plucnog vrha), prema interkostalnim prostorima, hilusima (u hilusu ili parahilusno), srcu (u senci srca ili parakardijalno), kardidijafragmalnim uglovima, kostofrenicnim sinusima. Prostorno-lobarna ili segmetna lokalizacija patološke promene se odredjuje na profilnom snimcima pluća.

ZNAK SILUETE (Felsonov znak)

Znak siluete oznacava brisanje konture srca, aorte ili dijafragme promenama iz njihove okoline. Ovaj vazan dijagnosticki znak sluzi u odredjivanju lokalizacije patoloske promene u plucima samo na osnovu PA snimka (nekad samo iz profila), kao i u otkrivanju patoloskog procesa u plucima jer je ponekad jedini znak bolesti.Patoloska promena cija senka brise konturu desne ivice srca nalazi se u srednjem reznju. Senka koja se stapa sa levim rubom srca pripada linguli. Parakardijalne senke koje ne brisu konture srcanih rubova pripadaju zadnjim delovima pluca, medijastinuma ili pleuralne supljine. Senka koja se stapa sa spoljnim rubom ushodne aorte lokalizovana je u anteriornom segmentu gornjeg reznja ili prednjem medijastinumu. Senka uz aortno dugme koja brise njegove konture se nalazi u apikoposteriornom segmentu levog gornjeg

reznja. Senka koja brise zadnji deo konture hemidijafragme na profilnom snimku pripada posterobazalnom segmentu donjeg reznja.Gornja granica prednjeg medijastinuma se nalazi na nivou kljucnih kostiju a gornja granica zadnjeg medijastinuma je iznad kljucnih kostiju. Senka u gornjem medijastinumu cija se granica nalazi iznad klavikula na PA snimku pluca, lokalizovana je u zadnjem medijastinumu. Ako se gornja granica gubi u nivou kljucnih kostiju, patoloska promena se nalazi delom u prednjem medijastinumu a delom u mekim strukturama vrata.Lazni znak siluete sa desne strane daju meka tkiva prednjeg toraksnog zida koja se povlace put unutra prateci uvlacenje sternuma kod pectus infundibuliformis. Pored „znaka siluete“ sa desne strane kod pectus infundibuliformis, prisutna je sinistropozicija srca koja skriva „znak siluete“ sa leve strane i horizontalno polozeni sternalni okrajci donjih rebara. Proverava se profilnim snimkom pluca na kome se uz odsustvo senke u srednjem reznju vidi depresija grudne kosti.CERVIKOTORAKALNI ZNAK spada u znak siluete: Patoloska promena koja se lokalizuje preko medijalnih delova plucnih vrhova jednostrano ili obostrano, ako je ostro ogranicena pripada plucima, odnosno gornjem medijastinumu, a ako je neostro ogranicena pripada strukturama na bazi vrata-zato sto ostru konturuima ono sto je u kontaktu sa plucima.

II OBLIK Patoloska promena moze da ima izgled geometrijske slike ili tela. Takve senke uvek treba prikazati iz dve projekcije, PA i profilne, kako bi se utvrdio oblik i gradja rendgenske slike s obzirom na konusnu projekciju pravilnih tela u jednoj ravni.

RENDGEN SEMIOTIKA PATOLOSKIH PROMENA Moze se naci razlicita podela promena, kao npr. mikro i makronodularne senke, tumorske..., ali se ona odnosi, pre svega na velicinu, a ne na poreklo promena. Naredna podela senki je preciznija i vezuje se za anatomsku jedinicu iz koje su promene potekle ( lokalizuje patoloski proces na odredjeni nivo plucne gradje).

1) MRLJASTE ili ACINUSNE senke pripadaju acinusu pluca2) PEGASTE pripadaju acinusu,ali su stare skrecene promene3) MILIJARNE, mikronodusne promene takodje pripadaju acinusu pluca

4) KRUZNE pripadaju sekundarnom plucnom lobulusu5) TUMORSKE su subsegmentne promene koje zauzimaju veci broj sekundarnih plucnih lobulusa, a manju povrsinu od segmenta6) PRSTENASTE ako pripadaju plucima odgovaraju ekskaviranoj zoni, ili vazdusnim putevima.7) TROUGLASTE pripadaju segmentu pluca ili pleuralnom ucaurenom medijastino-interlobijalnom izlivu8) LOBARNE pripadaju celom lobusu9) ZASENCENJE CELOG PLUCNOG KRILA ( Sy jednostrano zasencenog ili tamnog plucnog krila)10) INTERSTICIJALNE ili retikulonodularne pripadaju intersticijalnim promenama11) LINEARNE I TRAKASTE mogu biti fizioloske ili patoloske

III VELICINA

1) Mikronodusne senke ( milijarne) < 3mm2) Makronodusne senke od 3-5 mm3) Okrulaste-kruzne od 5mm-3cm4) Tumorske senke > 3cm.

IV INTENZITET

Intenzitet senki se poredi sa intenzitetom koji daju meka tkiva, sa intenzitetom kosti ili kalcijuma i sa intenzitetom metala. 1) Polusenka - senke koje su manjeg intenziteta od senki mekih tkiva nazivaju se polusenke ili polusvetline i uvek pripadaju masnom tkivu.2) Senka intenziteta mekog tkiva3) Intenzivna mekotkivna senka- je senka intenzivnija od mekotkivne senke, a istog je denziteta kao srcana senka.4) Senka intenziteta kalcijuma

V HOMOGENOST

1) Homogena – ako su sva polja prikazane senke identicna.2) Nehomogena- ako su prikazana polja razlicitog stepena intenziteta.

VI OGRANICENOST

Odnosi se na ogranicenost promene prema okolnom zdravom tkivu.1) Ostra kontura2) Neostra konturaNe koristiti pojam jasno ili nejasno konturisana promena. Pravilan oblik , kruzna ili ovalna senka moze upucivati na benignu strukturu promene. Nepravilan ili lobuliran oblik promene moze upucivati na maligne karakteristike, izuzev hamartoma koji moze biti lobulirane konture. Neke patoloske promene u plucima upucuje na sastav njenog spoljasnjeg omotaca. Rub senke je ostro ogranicen ako joj spoljni deo cini fibrozna ili krecna kapsula ili je spoljni omotac senke gradjen od uniformnog tkiva. Patoloska promena koja se siri u okolni parenhim nema jasne granice niti definisan rub. Parametar ogranicenosti prema okolini nije siguran pokazatelj benignosti ili malignosti lezije. Maligni tumor pluca, kako primarni tako i sekundarni mogu da imaju ostro ogranicene senke. Ako je kontura senke glatka sugerira da je u pitanju benignitet, naprotiv nazubljena, lobulirana ili nodularna upucuje na malignitet. Usek ili „umbilikacija“ spoljnjeg ruba -solitarne okruglaste senke kao manifestacija pocetne lobulacije nije siguran znak maligniteta jer moze da se vidi i kod senki zapaljenske etiologije (tuberkulom). Drugim recima izrazena nazubljenost, lobulacija i nodulacija odgovaraju u visokom procentu slucajeva malignim promenama. Kontura senke koja je u odnosu sa pleurom bilo na konveksitetu toraksa, u blizini medijastinuma ili precage, odredjuje da li je promena u parenhimu pluca ili izvan njega. Ukoliko je patoloska promena unutar pleuralnog prostora ili ekstrapleuralno, potiskuje pleuru i pluca put unutra, formirajuci tup ugao sa zidom grudnog kosa, medijastinumskom senkom ili precagom, za razliku od intrapulmonalnih subpleuralnih promena koje sa navedenim strukturama stvaraju ostar ugao, pogodjene tangencijalno.„Satelitske“ lezije koje su u odnosu sa rubovima plucnih osnovnih promena imaju odredjen dijagnosticki znacaj. U 99% slucajeva daju da je osnovna promena inflamatorne prirode, najcesce specificne ali iako u malom procentu, mogu da budu pratece senke osnovnog primarnog malignog procesa u plucima.

II OBLIK ( DETALJNIJE):

1) MRLJASTE ili ACINUSNE SENKE su ovalne, dimenzija do 5 mm, intenziteta mekog tkiva, mogu da budu homogene ili nehomogene ( sto je tesko proceniti zbog male velicine), neostro ocrtane i upucuju na aktivni patoloski proces u plucnom acinusu.Dif. dg: a)kardiogenog porekla (alveolarni edem pluca) b)zapaljenjskog porekla (bronhopneumonija i zarisna pneumonija, kod aspiracione bronhopneumonije, Mendelsonovog sy kao subatelektaze i acinusne konsolidacije usled aspiracije sterilnog zeludacnog sekreta,na terenu fibroze kod lipoidne pneumonije usled aspiracije lipidnih supstanci sto se bolje vidi na CT-u gde se unutar fibroze vide promene lipidnog denziteta.) c) neoplasticne prirode (bronhioloalveolarni karcinom, limfomi i leukoze)d) pulmonalna hemoragija (Goodpasture-ov Sy)

2) PEGASTEsu intenzivne krecne senke, dimenzije do 5 mm, ostro ocrtane skreceni, stari patoloski proces u plućnom acinusu.Dif. Dg.a) Zapaljenske etiologije –primarna tbc u bazalnom delu pluca i postprimarna tuberkuloza apikalna i infraklavikularna, ftisis fibrocalcarea, milijarna tbc moze da ostavlja punktiformne kalcifikacije, sekvela varicelozne pneumonije, parazitizeb) Granulomatozna oboljenja-histoplazma capsulatumc) Pneumokonioze

3) MILIJARNE promene takodje pripadaju acinusu plucaPojam milijarne senke obuhvata punktiformne-mikronodusne senke do makronodusnih senki. Dimenzije po Milosevicki do 2-3mm, po knjizi od 3-5mm. Mogu poticati od samog patoloskog procesa ili linearnih senki zadebljalog intersticijuma u ortoprojekciji ili pogodjenih rtg zracima na mestima njihovog ukrstanja.

Dif. dg:

a)zapaljenjskog porekla (milijarna tuberkuloza, kada ima apikokaudalnu descedentnu distribuciju, gripna pneumonija- kada su milijarne senke nodularni deo retikulonodularnog crteza intersticijalne pneumonije, candida albicans- daje milijarnu formu pneumonije, ali samo kod imuno kompromitovanih osoba, hispolazma kapsulatum) b)neoplasticne prirode (milijarna karcinoza pluca)c) pneumokoniozed) sarkoidozae) alveolarna mikrolitijaza - Kod alveolarne mikrolitiaze sto je familijarno oboljenje u kome se u alveolama stvaraju mikrokalkulusi. Pluca su zauzeta gustim punktiformnim pegastim senkama koje se pruzaju od vrhova do baza prepokrivajuci sve anatomske detalje u plucima,

GOLDNER:Milijarni tip senki mekotkivnog intenziteta obostrano daju:

1. Milijarna tuberkuloza sa rasporedom senki od vrhova do baza. Senke su ujednacene velicine, neostrih kontura sa uvecanim limfnim cvorovima u hilusima i medijastinumu kod primarne tuberkuloze ili bez uvecanih limfnih cvorova kod postprimarne tuberkuloze.

2. Sarcoidosis, (II stadijum bolesti) milijarne senke su simetricnog rasporeda, zauzimaju srednje delove pluca, stedeci vrhove i bazalne delove iznad precage, (mada nije pravilo), pracene obostranom hilisnom ili hilusnom i medijastinalnom adenopatijom policiklicnog izgleda. Kod zdruzenih milijarnih i limfogenih parenhimskih promena II stadijuma sarkoidoze u svim plucnim poljima, a narocito u srednjim, vide se mikronodularne ili nodularne ostro ogranicene senke medju koje se uplicu mrezaste senke razlicite gustine ali najizrazenije perihilusno, dok su na periferiji manje prisutne.Milijarne senke mogu da konfluiraju dajuci utisak infiltracije.

3. Gljivicna oboljenja pluca: milijarna histoplazmoza, blastomikoza, toruloza i coccidiomycosa.

4. Pneumoconiosis/silicosis/silicoantracosis: koja pretezno zahvata srednja plucna polja stedeci vrhove i bazalne delove pluca.Ostro su ogranicene, intenzivne, obicno gusto posejane. Promene u plucima su pracene septalnim-Kerley linijama i u II stadijumu bolesti simetricno uvecanim lgl u hilusima i medijastinumu koje su po rubu intenzivnije ( kalcifikacije po tipu « ljuske od jajeta»).

5. Akutni ekstrinzicni alergijski alveolitis daje milijarne senke u svim delovima pluca ali prezno zahvata bazalne delove.

6. Fibrozirajuci alveolitis: u pocetku najizrazenije promene su u donjim polovinama pluza a kasnije se siri i u gornje delove.

7. Bronhiolitis u dece-senke su bazalno.

Milijarni tip senke-mikronodusne senke daju:1. Hemosiderosis, u toku mitralne stenoze kao izraz povisenog plucnog

venskog pritiska(vidja se u 10-15% bolesnika sa mitralnom stenozomSenke su u srednjim i manjim delom u donjim plucnim poljima, a izuzetno i u vrhovima pluca. Manje su i intenzivnije od milijarnih senki kod tuberkuloze pluca. Srce je mitralne konfiguracije, a postoje i svi znaci plucne hipertenzije. Hemosideroza se vidja i kod ponavljanih hemoragija u plucima kod Godpasterovog sindrom, ali i kao idiopatska hemosideroza. Pracene su septalnim Kerley linijama. U idiopatskom obliku hemosideroze, inace retko oboljenje pretezno decjeg uzrasta, iz nepoznatih razloga dolazi do povremene hemoptizije sa postupnim deponovanjem krvnog pigmenta selektivno u plucno tkivo i regionalne lgl. Rendgenografski, milijarne senke u srednjim plucnim poljima i intersticijske mreze, uz uvecane hilusne lgl.

2. Silicosis – obostrane dobro ogranicene senke gusceg raporeda intenziteta kalcijuma u srednjim plućnim poljima. Vrhovi i baze pluca su postedjeni.3. Siderosis i Aluminosis4. Stanosis je profesionalno oboljenje nastalo udisanjem kalajevog oksida.5. Barytosis je pneumokonioza nastala udisanjem prasine barita (BaSO4).

Senke reda veličine 2 – 5 mm su makronodusne senke. Obostrano u plucima se vidjaju kod sledecih bolesti:

1. milijarna karcinoza pluca je hematogeni oblik diseminacije iz primarnog malignog ognjista koja je najcesce u dojci, stitastoj zlezdi, bronhu, prostati, pankreasu. Sarkomi i maligni melanom takodje daju ovakav tip disemancije u plucima. Karakterisitika milijarnih senki malignog porekla je da su neujednacene velicine, neravnomernog rasporeda i da se progresivno uvecavaju sto nije slucaj kod milijarne tuberkuloze pluca.

2. Limfomi sa makronodusnim senkama u plucima su po pravilu praceni sa uvecanim hilusnim i/ili medijastinumskim limfnim cvorovima.

3. Sarcoidosis sa makronodusnim senkama u srednjem i manje u donjim plucnim poljima uz uvecane hilusne limfne cvorove.

4. Varilcella ili herpes zoster pneumonija sa obostrano rasporedjenim mrljastim nejasnim ogranicenim senkama

5. Multifokalna pneumonija sa obostranim mrljastim senkama slicnim kao kod varicella ili herpes zoster pneumonije ali sa konfluencije i stvaranje vecih ognjista.

6. Ekstrinzicni alergijski alveolitis sa predominacijom u bazalnim delovima pluca.

7. Masna plucna embolija sa rasporedom senki pretezno periferno8. Alveolarni edem pluca sa pahuljicastim izgledom senki i perihilusno

obostrano

4) KRUZNE senke su kruznog oblika, precnika od 5mm do 3cm, pri cemu se intenzitet, ogranicenost i homogenost razlikuju od etiologije. Uvek pripada sekundarnom plucnom lobulusu.Ove senke mogu da bude solitarne i multiple. Solitarne kruzne senke u plucima zadaju najveci dijagnosticki problem jer se veliki broj bolesti razlicite etiologije rendgenoloski moze da ispolji upravo solitarnom kruznom senkom.

Dif. Dg. MNOGOa) Zapaljenske etiologije: 1)kruzna pneumonija koja je ustvari krupozna pneumonija kod dece i adolescenata, 2)kruzne senke u sastavu tuberkuloze- tuberkulom, kao posebna forma postprimarne tbc najcesce u apeksima pluca ili u apikalnim segmentima donjih plucnih krila.

5) TUMORSKE su subsegmentne promene koje zauzimaju veci broj sekundarnih plucnih lobulusa, a manju povrsinu od segmenta. Precnika veceg od 3cm.MNOGO Dif. Dg. kruznih i tu promena:a) Zapaljenja: hronicna (TBC, granulom), akutne (pneumonia), ispunjena kaverna / apscesna supljina. Aspergilom, histoplazmoza, ehinokokus b) Vaskularnog porekla: A-V malformacija, hematom, sekvestracijac) Tumori: Maligni Tu: Ca bronha perifernog tipa, solitarna metastaza, sarkom, lymphoma, plasmocytoma Benigni Tu: fibromi, adenomi, hamartomi, lipomd) Bolesti imunog odgovora: reumatoidna bolest, vaskulitisi, Wegener. granulom., sarcoidozae) Pneumokonioze, kruzne atelektazef) Pleura: ucaureni izliv, tumorg) Promene koje poticu od mekih tkiva grudnog kosa i kostanog sistema, subdijafragmalnih i medijastinalnih struktura

6) PRSTENASTE Prstenasta senka ima ivicno zasencenje, centralno ili ekscentricno potpuno formiranu svetlinu. Pripada patoloskoj promeni u plucima koja sadrzi vazduh. Procena porekla prstenaste senke je na osnovu debljine zida, izgleda spoljasnje i unutrasnje konture, polozaja svetline, odsustva ili prisustva tecnosti u obliku hidroaericnog nivoa. Prstenastu senku sa sredisnjom svetlinom daje cevasti organ ispunjen vazduhom ili gasom (ortorendgenska projekcija bronha) ili supljina u parenhimu pluca ogranicena tanjim ili debljim, pravilnim ili nepravilnim prstenom pneumonicne infiltracije (apsces, tuboerkulozna kaverna, maligna kaverna, silikoticna kaverna), tankom fibrinoznom opnom (mehurasti apsces), bronhijalnim zidom (cisticne bronhiektazije, bronhogene ciste), alveolarnim zidom (alveolarne ciste, emfizemske bule, pneumatocele, cisticna pluca) ili lazne supljine u plucima porekla vaskularnih prstenova u predelu hilusa, hernijacije creva u grudnu duplju i empijemske supljine.Prstenasta senka sa nivoom tecnosti označava supljinu u plucima koje se ne drenira u potpunosti preko bronha bilo da je bronh zapusen nekroticnim tkivom, krvnim ugruskom, ili da je stenotican i edematozne sluznice, stesnjenog lumena pritiskom iz okoline odnosno da je dno supljine ispod drenaznog bronha. Prstenasta senka sa nivoom najcesce pripada apscesu pluca.Ukoliko u prstenastoj senci postoji sadrzaj, to moze da bude tecnost i vazduh ( nivo), cvrst i tecan kao kod plovece membrane ehinokokne ciste ( Kamalotov znak) ili solidan kao kod aspergiloma ili ehinikokne ciste ( Cumbov znak). Ne treba zaboraviti da se nalaz „nivoa“ moze da dobije samo pri snimanji ili rendgenoskopiji u stojecem stavu.

Dig. Dg.a) Zapaljenskog porekla:-abscesni kavumi koji odgovaraju zapaljenskom poreklu su prstenaste senke sa hidroaericnim nivoom. Posebnu sklonost ka absediranju imaju bronhopneumonije, pneumonije izazvane gram neg. Bakterijama, a pneumonije izazvane Stafilokokom daju mehuraste abscese ili pneumatocele. Mehurasti absces ima veoma tanak zid, ne mora da sadrzi hidroaericni nivo, brzo se javlja, posebno u decjem uzrastu, moze da

dostigne veliku velicinu, ali se brzo povlaci, regredira na antibiotsku th. Mehurasti absces ne mora da znaci destrukciju plucnog parenhima, vec prosirenje bronha usled zarobljavanja vazduha.- sveza tbc kaverna se najcesce vidi na terenu aktivnih promena, ima debeo prsten neostre spoljne konture, jednaku debljinu zida, nema hidroaericni nivo, lokalizovana je u vrhu pluca ili infraklavikularno. Od njenog donjeg pola obicno polaze svetline drenaznog bronha sa trakastim senkama po obodu kojima je povezana sa hilusnom senkom.b) Neoplasticnog porekla:- ekskavirani Ca bronha ( maligna kaverna) ima coronu radiatu po obodu ( neostra spoljna kontura, razlicite debljine sa nepravilnim nazubljenim unutrasnjim rubom), ekscentricnu svetlinu usled eliminacije sadrzaja putem hemoptizije zbog nekroticnog detritusa usled ishemijske nekroze, pa u takvu supljinu ispunjenu vazduhom prominiraju zupcasta zasencenja koja pripadaju vitalnom delu Tu.- ekskavirane metastaze, izuzetno retke se javljaju i to kod kancera metastatskih koji su planocelularni keratinizujuci ili kod Tu koji produkuju mukus.Karakterisu ih prstenaste senke debelih zidova udruzene sa pecatastim senkama.c) –sakularne, vrecaste bronhiektazije karakterisu prstenaste senke priblizno istih razmera, debelih zidova, grupisane u grozdaste formacije sa ili bez nivoa, obicno parakardijalno.-emfizemske bule su prstenaste senke sa zidom debljine vlasi kose unutar kojih se nalaze avaskularna polja razlicite velicine, lokalizovane u razlicitim delovima pluca. Emfizemska bula sa nivoom tecnosti ( ekstremno retko)- na preformiranoj buli dolazi do zapaljenskog procesa ili usled srcane dekompenzacije bula se ispuni transudatom. Bula veca od jedne trecine hemitoraksa, zove se pneumacocela.- fibrozirajuci alveolitis poznate (azbestoza), ili nepoznate etiologije, kod imunoloskih reakcija u plucima, kod alergijskog alveolitisa ( farmerska pluca), kod reumatoidnog artritisa, difuzne sistemske skleroze, histocitoze X- javljaju se multiple prstenaste senke malih razmera, koje daju sliku «sacastih pluca». Debljina prstenastih senki je 1-2mm, a centralne svetline koje uokviruju su 3-8mm. Prstenaste senke su obicno razdvojene nodularnim ili kratkim linearnim senkama.d) dijafragmalna hernija sa sadrzajem u git-ue) kongenitalne malformacije- cisticna pluca su kongenitalni razvojni poremecaj jednog ili vise segmenata, lobusa, celog pluca ili oba pluca. Karakterisu je supljine razlicite

velicine sa pravilnim ili poligonalnim prstenovima priblizno ujednacene debljine –bronhijalna cista, bronhopulmonalna sekvestracija

7) TROUGLASTE pripadaju segmentu pluca ili pleuralnom ucaurenom medijastino-interlobijalnom izlivu Trouglasta senka u plucima sa vrhom prema hilusu a bazom na periferiji: lateralnom toraksnom zidu, vrhu pluca ili na precagi, odgovara patoloskoj promeni u parenhimu pluca i nosi naziv „parenhimski ili plucni trougao“. To su segmentne senke i mogu da pripadaju segmentnoj pneumoniji, segmentnoj atelektazi ili infarktu pluca. Ako je segment usmeren bazom napred ili pozadi na profilnoj radiografiji ce imati oblik trougla sa vrhom usmerenim prema hilusu, a na PA ce se videti kao tumorska senka. Ovo se vidja kod prekobrojnog segmenta, npr. aksilarni segment, kao dodatni cetvrti segment gornjeg reznja negde u prednjoj aksilarnoj liniji, koji se na profilu prikazuje izmedju pocetka male incizure i dela velike incizure koja pocinje od male incizureDif.dg.a)segmentna krupozna pneumonija, homogena senka sa ravnim konturama.b) atelektaza, homogena senka sa lucnim konturama, konkavne prema zdravoj.c) infarkt pluca, sa ravnim konturama i sitnozrnastom senkom, i vrlo lici na krupoznu pneumoniju, protice pod slikom pleuropneumonije. PA rtg nije dovoljna za postavljanje dg. Infarkta pluca, vec je suverena metoda scintigrafija. Trouglasta senka bazom oslonjena na sredisnju senku a vrhom usmerena prema lateralnom toraksnom zidu odgovara medijastino-interlobarnom izlivu. Takva senka nosi naziv „pleuralni trougao“. Vrh trougla cini mala incizura, a baza trougla, deo koji je na medijastinumu odgovara ucaurenom medijastinalnom izlivu.

8) LOBARNE pripadaju celom lobusu.Vise segmentnih zasencenja daje lobarno zasencenje.Ako postoji znak siluete, na PA rtg se moze lokalizovati segment koji je zahvacen.Dif. Dg.a) atelektazab) pneumonija

Negativan vazdusni bronhogram treba razlikovati od tramvajskih sina. Kod negativnog vazdusnog bronhograma dominantno je zasencenje- homogena senka koja odgovara plucnoj konsolidaciji, preko homogene senke vide se trakaste svetline koje se dvostruko pravilno granaju i to su bronhi ispunjeni vazduhom.Sve ovo znaci da patoloska promena pripada plucnom parenhimu, a ne pleuri, zatim da nije rec o opstruktivmoj atelektazi ( oboljenje ne pripada bronhima).Dof. dg. Pneumonicna konsolidacija, pneumonitis, bolest hijalinih membrana, plucni edem, intrapulmonalna hemoragija, bronhoalveolarni Ca, limfom. Ako je patoloski proces u bronhima vide se tramvajske sine. Izgleda kao crno, transparencija plucnog parenhima kao svetlina, a na terenu te svetline se vide trakaste senke koje ogranicavaju centralne svetline i pravilno se dvostruko granaju.Dif. dg. Peribronhitis, cilindricne bronhiektazije, bronhopneumonija.

9) ZASENCENJE CELOG PLUCNOG KRILA (Sy jednostrano zasencenog ili tamnog plucnog krila)Dif. Dg.(ima ih bar 10)

1. krupozna pneumonija celog plucnog krila2. atelektaza celog plucnog krila3. stanje posle pulmektomije4. masivni pleuralni izliv5. fibrotoraks6. Maligni mezoteliom7. Askinov Tu8. Masivna dijafragmalna hernija ( sa crevnim haustrama u hemitoraksu)9. Ahalazija

10) INTERSTICIJALNE ili retikulonodularne pripadaju intersticijalnim promenamaDif. Dg. MNOGO!!!

11) LINEARNE I TRAKASTE mogu biti fizioloske ili patoloskeLinearna senka je sirine do 2 mm, a trakasta je sira.Fizioloske linearne senke:

-Linija prorpratnica zadnjeg okrajka II rebra (kupola pleure)-Linija propratnica clavicule-Mala incizura (vlas kose): lat. deo prednji okrajak IV rebra desno prema sredini hilusa (orto projekcija interl.pleure)

-Pseudolobus V. Azygos (lucna impresija anomalno toka V.A.) - desni apeks-Incisura accesoria sup ili( drugi naziv) accesorija horisontalis posterior (Nelson): relativno cesta prekobrojna incizura. Odvaja apik. segment DDL / LDL – lobus posterior. Na PA se vidi kao dvostruko konturisana mala incizura

Dupla m. incizura desno ili m. incizura levo-Incisura accesoria inf (paracardialis): desno, odvaja mediobaz. segment DDL – lobus cardiacus. Lucna senka od d.hilusa do medijalnog dela dijafragme.- Incisura lingularis: odvaja lingulu od anteriornog segmenta LGL – lobus lingularis. Levo pluce – 3 lobusa (1-2%)

RTG profilni snimak pluca- Velika (kosa) incizura desno: odvaja DGL, DSL od DDL (od Th 5, pravcem V rebra do precage, iza sternuma).- Mala (horizontalna) incizura desno: odvaja anter. segment DGL od DSL ( od velike incizure, na nivou hilusa). Obe incizure ogranicavaju DSL.

Patoloske linearne senke Pleura (parijetalna,visceralna, medijastinalna)

- Incizure – akcesorne incizure Parenhim

- Laminarne (plocaste) atelektaze, treba razlikovati od adhezija. Laminarna atelektaza pripada delu hipoventilisanog pluca i vidi se u obe projekcije, za razliku od adhezija koje se vide samo u jednoj. - Periscisuritis – zapaljenjski proces uz interlobarnu pleuru, pri cemu daje mali interlobarni izliv, koji je sa jedne strane ostro ogranicen, a deo incizure uz zapaljenski deo plucnog parenhima daje linearnu, trakastu senku koja se stapa sa obolelim plucnim parenhimom.

Intersticijum (mrezaste senke) – Kerley A,B,C - Zapaljenjski proces - Zastojne promene – intersticijski edem - Maligne bolesti – lymphangitis carcinomatosa - Sistemske bolesti TRAKASTE SENKEDif.dg.a) ucauren izlivb) linija pneumotoraksa- je uvek konveksna prema lateralno , treba je razlikovati od a) koznog nabora, ali je on uvek konkavan, a i vidi se plucni

crtez, b) velike emfizemske bule uz lateralni zid krudnog kosa, ali je njena kontura uvek konkavna prema lateralno.c) oziljne senke koje odgovaraju fibrozid) a-v malformacije, scimitar sindrom12) VRETENASTE SENKEPripadaju ucaurenom pleuralnom izlivu. Dele se prema lokalizaciji na:a) Kostalni pleuralni izliv, ako se na PA vidi uz lateralni torakalni zid, a na profilnoj se ne vidi.b) Prednji parakostalni izliv se vidi izmedju parijetalne kostalne i visceralne pleure anteriorno, i vidi se kao vretenasta senka anteriorno na profilnoj radiografiji, a na PA se vidi kao ovalna neostroogranicena senka.c) Zadnji parakostalni izliv se vidi izmedju parijetalne kostalne i visceralne posteriorne pleure i vidi se kao vretenasta senka posteriorno na profilnoj radiografiji, a na PA se vidi kao ovalna neostroogranicena senka.