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C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T

Los 10 pasos de la OMS-UNICEFpara la consideración

de Hospital Amigo de los niños:

Una aproximación a la situaciónen las maternidades de laComunidad Valenciana.

Los 10 pasos de la OMS-UNICEFpara la consideración

de Hospital Amigo de los niños:

Una aproximación a la situaciónen las maternidades de laComunidad Valenciana.


2003

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2003© de los textos: los autores1ª edición

Responsables de la edición:Carmen Barona VilarConsuelo Calvo MasMarisa Carpio GestaVicenta Escribá AgüirLaura Fiteras LamasAna Fullana Montoro

Han colaborado en el trabajo de campo los residentesde la 4ª promoción de especialistas en enfermeríaobstétrico-ginecológica (matronas) de la Unidad docentede matronas de la Comunidad Valenciana (EVES):Manuela Fernández SánchezSilvia Martínez CasalMª Desamparados Salelles SanchisPedro Sancho GilJosep Lluís Zaragozá Uixeda

Imprime:Imprenta Romeu, S.L.Santander, 3 - 46017 ValenciaTel.: 96 378 54 98

ISBN: 84-482-3406-5

Depósito Legal:V-1550-2003

PRESENTACIÓN

La lactancia materna es el recurso natural más importante para la nutricióndel recién nacido, tanto en la etapa de lactante como en posteriores etapas. Susventajas han sido avaladas por un gran número de investigaciones que han puestode manifiesto su papel en la reducción de la morbilidad y mortalidad infantil.

De este modo se ha entendido en los diferentes organismos nacionales einternacionales encargados de velar por la salud materno-infantil. El programa de laOMS y UNICEF para la Protección, Promoción y Apoyo a la lactancia natural llevadesarrollándose a nivel mundial desde 1989 y en España desde 1995. En diciem-bre de 2000 el Parlamento español se pronunciaba sobre la necesidad de mante-ner la promoción de la lactancia materna.

Con fecha 15 de febrero de 2000, la Comisión de Sanidad de las CortesValencianas aprobó la Resolución 36/V sobre protección, promoción y apoyo a la lac-tancia materna, remarcando la necesidad de continuar promocionando en los hos-pitales el desarrollo de la iniciativa, auspiciada por la OMS y UNICEF, “HospitalAmigo de los Niños”.

El estudio que ahora presentamos es una aproximación a la realidad de lasmaternidades valencianas, para conocer el grado en que sus actuaciones y prácti-cas se acercan a las propuestas de la iniciativa “Hospital Amigo de los Niños”. Creoque esta visión permitirá, tanto a los gestores como a los profesionales sanitariosque desarrollan su campo de actuación en el área materno-infantil, profundizar yabordar aquellos aspectos y prácticas que sean mejorables.

SERAFÍN CASTELLANO GÓMEZConseller de Sanitat

PRÓLOGO

En las sociedades occidentales, la lactancia natural se ha convertido en unode los aspectos importantes a tener en cuenta desde la perspectiva de la promociónde la salud, al entender que como alimento de especie, asegura el mejor desarrollodel lactante y ofrece grandes beneficios tanto para su salud como para la de lamadre que amamanta. De este modo, siguiendo las recomendaciones de la OMS yUNICEF, las políticas de salud pública han comenzado a incluir medidas de apoyoy fomento para la recuperación de esta práctica, cuya progresiva disminución fue unfenómeno que comenzó a adquirir relevancia a partir de los años sesenta del sigloXX, si bien es cierto que desde fechas recientes se observa una recuperación que,aunque lenta, representa una mejora en la situación.

Los factores que se han vinculado a la decisión y duración de la lactanciamaterna son de diversa índole e incluyen los de tipo sociodemográfico, cultural yeconómico, así como factores perinatales. En este sentido, la incorporación de lamujer al mundo laboral, la presión publicitaria de las leches artificiales, o algunasactitudes fomentadas desde los servicios sanitarios –separación madre-hiho/a, pau-tas de lactancia erróneas, etc- sin duda han favorecido la disminución de una prác-tica que culturalmente estaba fuertemente arraigada en nuestro medio.

Una gran parte de las madres decide cómo alimentar a sus hijos/as antes deque nazcan, por lo cual el Programa de Atención al Embarazo supone la mejor víapara promocionar la lactancia materna. Los profesionales sanitarios que atienden alas gestantes, en el marco de la consulta individual y de los grupos de educaciónmaternal, tienen la oportunidad de trabajar para que cada mujer pueda tomar unadecisión informada sobre la alimentación infantil, garantizando que las madres lac-tantes tengan suficientes conocimientos y apoyo para amamantar con éxito.

Y si la etapa antenatal resulta importante para promocionar la lactanciamaterna, no lo es menos el período neonatal precoz, en el que madre-hijo/a seencuentran en la maternidad. En estos momentos, el apoyo y la tutela de los profe-sionales sanitarios juega un papel fundamental para el establecimiento y continui-dad de esta práctica, hasta el punto que de él dependerá en muchas ocasiones eléxito de la lactancia natural.

La iniciativa “Hospital Amigo de los Niños” fue lanzada por la OMS y UNI-CEF para alentar a las maternidades a adoptar aquellas prácticas que aseguran, pro-mueven y apoyan la lactancia materna desde el nacimiento y los criterios globalespara alcanzar esta clasificación quedaron resumidos en los “Diez Pasos hacia unafeliz lactancia natural”. Alentamos a que este decálogo esté siempre presente entretodos aquellos que tienen bajo su responsabilidad la salud de las madres y de losniños/as. Ello contribuirá a que los hospitales, además de tener una función asis-tencial, también sean espacios para la promoción de la salud.

MANUEL ESCOLANO PUIGDirector General para la Salud Pública

ÍNDICE

PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.- INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.- OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3.- METODOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4.- RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5.-CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

6.- BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

7.- ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

7.1. TABLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

7.2. GRÁFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

7.3. ENCUESTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

INTRODUCCIÓN

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1.- INTRODUCCIÓN

La situación en el contexto internacional respecto a la lactancia materna (LM),es muy variable. En muchos países constituye la única forma de asegurar la super-vivencia y el crecimiento sano del recién nacido, pero en los países más desarrolla-dos, debido a razones sociales, económicas y culturales, a partir de los años seten-ta comenzó a observarse una disminución de la LM, a pesar de estar consideradacomo la más adecuada para la alimentación del recién nacido por su superiodidadnutricional, la ausencia de agresión fisico-química y antigénica, el apoyo inmunoló-gico específico e inespecífico, el apoyo al crecimiento y desarrollo del tubo digesti-vo y la prevención de la morbimortalidad. Las campañas publicitarias de la indus-tria a favor de las leches artificiales y su incorporación en la práctica hospitalaria,tuvieron una significativa influencia en este fenómeno.

Sólo en contadas circunstancias, la LM no es lo mejor para el lactante. Estascircunstancias excepcionales como son la galactosemia, los hijos de madres adictasa las drogas, la tuberculosis activa materna no tratada y la infección materna por elvirus de la inmunodeficiencia humana, son las únicas en las que la LM está con-traindicada. Además, existen unos pocos medicamentos necesarios para la madre,que pueden obligar a suspenderla transitoriamente, tales como los isótopos radiac-tivos, los antimetabolitos, los agentes quimioterápicos anticancerosos y un peque-ño número de otros fármacos1.

Las distintas situaciones que se estaban produciendo en todo el mundo, gue-rras, migraciones, pobreza, cambios socioculturales, etc. estaban produciendo efec-tos negativos en la práctica de la LM y la alimentación infantil en general. Al mismotiempo se apuntaban posibles factores asociados a la frecuencia en el inicio y dura-ción de la LM, como el nivel sociocultural de la madre, el parto vaginal frente a lacesárea, el estado de salud del recién nacido, la ocupación de la madre, la situa-ción de salud de partida de la gestante o la cohabitación madre-hijo/a2.

Las modificaciones en el patrón de comportamiento de las madres con res-pecto a la alimentación de sus hijos/as en los diferentes ámbitos mundiales, todasellas confluentes hacia una disminución de la práctica de la LM hizo que, en elverano de 1990, tuviera lugar en el Spedale degli Innocenti, en Florencia (Italia)una reunión conjunta OMS/UNICEF de planificadores de política sobre LM, de laque surgió la llamada Declaración de Innocenti, reconociendo que la LM es un pro-ceso único que: a) proporciona la alimentación ideal al lactante y contribuye a sucrecimiento y desarrollo saludables; b) reduce la incidencia y la gravedad de lasenfermedades infecciosas, disminuyendo la morbilidad y mortalidad infantiles; c)promueve la salud de la mujer al reducir el riesgo de cáncer de mama y de ovario

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Una aproximación a la situación en las maternidades de la Comunidad Valenciana.

Los 10 pasos de la OMS-UNICEF para la consideración de Hospital Amigo de los niños:

al aumentar el intervalo entre embarazos; d) proporciona beneficios sociales y eco-nómicos a la familia y la nación y e) proporciona a la mayoría de las mujeres un sen-timiento de satisfacción cuando se lleva a cabo con éxito.

Investigaciones realizadas por la OMS/UNICEF han permitido determinar queestos beneficios aumentan cuando el lactante es amamantado exclusivamentedurante seis meses de vida, y posteriormente se procede a un período prolongadode amamantamiento combinado con una alimentación complementaria.

Al aprobarse la Convención sobre los derechos del niño en 1990, entre lasobligaciones jurídicas adoptadas por los estados miembros asistentes, se encontra-ba el compromiso de asumir la Declaración de Innocenti en los 32 estados y 10organismos de Naciones Unidas que lo suscribieron. El mismo año, 71 jefes deestado asistieron a la Cumbre mundial a favor de la infancia, con el fin de estable-cer un ambiente en que todas las mujeres pudieran amamantar a sus hijos/as.

En 1991 la OMS/UNICEF adoptó la Declaración de Innocenti, que un añodespués se concretó en “Los Diez Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural” quehemos resumido en el cuadro adjunto. Posteriormente en la 45ª Asamblea Mundialde la Salud3 en 1992, se establecieron dos nuevas metas operacionales en relacióncon la Declaración de Innocenti. La primera consistió en garantizar que todas lasinstituciones que proporcionen servicios de maternidad practiquen plenamente latotalidad de los Diez Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural. Y la segunda, entomar medidas para poner en práctica los principios y objetivos de todos los artícu-los del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la LecheMaterna (OMS/1981).

Simultáneamente, se lanzó la Iniciativa Hospital amigo de los niños (IHAN)que hace necesario el cumplimiento de los diez pasos mencionados, como requisi-to para que cualquier maternidad pueda obtener la acreditación de Hospital amigode los niños4.

La Asamblea Mundial de la Salud, en la Resolución 47.5 de 1994, estable-ció que la edad hasta la cual se aconseja LM exclusiva es de 6 meses, proponien-do como ideal continuar la LM hasta los 2 años de vida. Igualmente se declaró quela intervención mediante programas de acción de salud pública, puede dar porresultado cambios positivos en las prácticas de amamantamiento. Para ello se die-ron una serie de recomendaciones sanitarias, estratégicas y políticas, que se han idoconcretando y reforzando en sucesivas reuniones de la OMS con el fin de que pue-dan alcanzarse dichos objetivos. Entre ellas, la 101ª reunión del Consejo Ejecutivode enero de 1998, la reunión consultiva OMS/UNICEF de marzo de 2000, la 53ªAsamblea Mundial de la Salud de mayo de 2000, la 107ª reunión del Consejo

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Ejecutivo de la OMS de enero de 2001, la 54ª Asamblea de 2001 y la 55ª Asambleade mayo de 2002.

LOS DIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA NATURAL

Todos los servicios de maternidad y atención a los recién nacidos deberán:

PASO 1 Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natu-ral que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo elpersonal sanitario.

PASO 2 Capacitar a todo el personal sanitario de forma que esté en con-diciones de poner en práctica esa política.

PASO 3 Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece lalactancia natural y la forma de ponerla en práctica.

PASO 4 Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media horasiguiente al parto.

PASO 5 Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómomantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos.

PASO 6 No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin nin-gún otro alimento o bebida, a no ser que estén médicamenteindicados.

PASO 7 Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24horas del día.

PASO 8 Fomentar la LM a demanda.

PASO 9 No dar a los niños alimentados al pecho tetinas o chupetes arti-ficiales.

PASO 10 Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancianatural y procurar que las madres se pongan en contacto conellos a su salida del hospital o clínica.

PASO 1

Se hace necesaria la existencia de normas apropiadas sobre todas las prácti-cas relativas a la LM, consensuadas entre las autoridades involucradas. Ademásdeben estar explícitas en un documento escrito, que debe ser conocido por todo elpersonal y los pacientes del centro. De forma ideal, las normas deben ser acepta-

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das también por los padres, profesionales de la salud, medios de comunicación y lacomunidad en general.

Este paso tiene como limitaciones algunas prácticas muy extendidas en lasmaternidades, como la restricción de las tomas nocturnas, o los lotes regalo quecontienen leche artificial, entre otras, que han sido consideradas como muy perju-diciales, ya que no aporta ninguna ventaja al niño/a ni a la madre. Además dan unaimagen de que la maternidad respalda o aconseja la lactancia mixta o la artificial yuna marca concreta de leche artificial, lo cual no está aceptado por el CódigoInternacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.

PASO 2

Es fundamental capacitar a todo el personal sanitario, de forma que esté encondiciones de poner en práctica una política que favorezca la lactancia natural, yaque existen trabajos5 que consideran que la madre durante los primeros días, estámuy receptiva a cualquier información que reciba sobre su hijo/a y el personal sani-tario puede ejercer una gran influencia tanto por medio de la comunicación verbalcomo no verbal con la madre, así como con su actitud personal respecto a la lac-tancia.

Este paso tiene como limitaciones la presunción de que los profesionales sani-tarios ya lo saben todo; la creencia entre ellos de que no hay diferencias importan-tes entre LM y la lactancia artificial, la resistencia a dedicar tiempo del personal alapoyo a la lactancia y la negación del impacto de la información incoherente o erró-nea sobre la decisión de las mujeres. Ante esto, hay que decir que una de las prin-cipales fuentes de información de los profesionales, era los fabricantes de lecheartificial mediante las visitas regulares de sus representantes, seminarios sobre ali-mentación infantil subvencionados por las compañías, e información impresa quelas compañías proporcionan a las familias.

Los estudios transversales, tanto en países industrializados como en desarro-llo, han dejado claro desde hace tiempo que los conocimientos, actitudes y prácti-cas de los profesionales sanitarios frecuentemente no favorecen la LM.

PASO 3

Es necesario informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece lalactancia natural y la forma de ponerla en práctica, para que esta se lleve a cabo.

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Hay pruebas muy evidentes de que la alimentación complementaria antes delos 6 meses se asocia a un aumento de la morbilidad en poblaciones desfavoreci-das, y pruebas importantes de que no consigue mejorar el crecimiento del niño/aentre los 4 y 6 meses.

Cuando exista preocupación por una posible deficiencia en micronutrientes,la suplementación de la madre (con vitaminas) o del niño/a (con gotas de hierromedicamentoso) es probablemente más efectiva y de menor riesgo que el uso de ali-mentos complementarios. Aunque el hierro en la leche materna es relativamentebajo, su biodisponibilidad es alta, y los niños/as con peso normal al nacer tienenescaso riesgo de anemia.

Los hijos/as de madres vegetarianas estrictas pueden presentar signos de défi-cit de vitamina B12, por lo cual se recomienda a la madre modificar la dieta y tomarsuplementos de dicha vitamina6.

En los países desarrollados, se ha demostrado que entre un tercio y la mitadde las mujeres deciden cómo alimentarán a sus hijos antes de quedarse embaraza-das7 8 9 10. En el sur de Cataluña este porcentaje se situó en el 52,5% el año 200011,quedando un amplio porcentaje de las gestantes por tomar una u otra decisión enfunción de la información recibida. En este punto desempeñan un papel esenciallos profesionales sanitarios tanto de atención primaria como los de las maternida-des, que son los que pueden ayudar a resolver las primeras dudas o problemas con-cretos e individuales que se le planteen a cada mujer con la alimentación de subebe. Las intervenciones al respecto por parte de los profesionales de atención pri-maria, son fundamentales en el mantenimiento de la LM y en el bienestar de lamadre y el lactante12.

La información debe ir en el sentido de que la lactancia natural “es más sana,ahorra tiempo, facilita la perdida de peso en la mujer y favorece el vínculo mater-no-filial”.

Aunque los niños/as alimentados exclusivamente con leche materna presen-tan hasta los 8-11 meses menor peso y relación peso/talla que los alimentados deforma mixta o con fórmula, estas diferencias desaparecen progresivamente entre los11 y 23 meses y es inexistente alrededor de los 5 años13.

Existen evidencias de que la educación prenatal y con ella de la lactancianatural es más útil en primíparas que en multíparas, ya que éstas estarán másinfluenciadas por su experiencia, aunque para muchas de ellas un nuevo embara-zo puede suponer una segunda oportunidad.

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Precisamente las experiencias anteriores pueden suponer un handicap parala lactancia natural, sobretodo si estas han sido negativas. Es muy importante laopinión al respecto, de las personas más cercanas a la gestante y que más pue-den influir en la decisión de esta, por ello hay que tenerlas en cuenta a la horade facilitar la información, personalizándola y adaptándola a las característicasculturales y/o sociales de cada población en concreto.

PASO 4

Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguienteal parto colocando al niño/a en contacto con su piel y ofreciéndoles el pecho,favorece la succión precoz, el desencadenamiento de la subida de la leche y lacontinuidad de la misma, mientras que la puesta tardía la dificulta14 15 16 17. Porello esta práctica debe realizarse siempre que no haya una contraindicaciónmédica importante para la madre o el niño/a. En el caso de las cesáreas esto serealizará en la primera hora después de que la madre recupere la consciencia,en el caso de que haya recibido anestesia general.

El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría (1985)indicó que la nutrición ideal del prematuro era la LM, por la ausencia de agre-sión fisicoquímica y antigénica, por las propiedades inmunológicas y la presen-cia de enzimas, hormonas y factores de crecimiento, lo cual combinado con elmétodo canguro, disminuye las infecciones nosocomiales y protege frente a laenterocolitis necrosante18 19.

El contacto precoz con la piel de la madre debe recomendarse tanto si lamadre tiene intención de dar el pecho como si no, pues ayudará a mejorar el vín-culo madre-hijo/a.

Hay dos momentos claves en él éxito de la LM: El puerperio inmediato conlas primeras experiencias de amamantar, y la llegada a casa20.

Creencias como el retraso en ofrecer el pecho hasta la subida de la leche,(cabe recordar que hasta el año 1673 se desaconsejaba la toma del calostro ycuando esto cambió se obtuvo un importante descenso de la mortalidad infantil)la sedación de la madre durante el parto, las cesáreas21 o el intervencionismosobre el recién nacido, son prácticas muy habituales que dificultan o retrasan elacercamiento madre-hijo/a.

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PASO 5

Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño/a y cómo mantenerla lactancia incluso si han de separarse de sus hijos/as, requiere del apoyo y colabo-ración del personal sanitario y de sus más allegados, sobretodo en las primeras horasde vida del niño/a y más con las primíparas, ya que la lactancia no es una conductatotalmente instintiva, a dar de mamar se aprende. Cuestiones como la posición de lamadre, la del bebe, la cogida de éste al pecho y areola, la duración de las tomas, lafrecuencia, etc., son importantísimas tanto para la satisfacción y desarrollo delniño/a, como para la prevención de las complicaciones en las mamas de la madre.

La ayuda práctica y psicológica a las mujeres poco después del parto tieneefectos probados y duraderos, y deberían incluirse en la rutina de la atención en lasmaternidades.

Si surgen complicaciones y la madre y el hijo/a han de separarse, será impres-cindible enseñar a la madre a sacarse la leche y dársela al bebe con un vasito, parano interrumpir ni interferir en la LM22.

Raramente se incluye el asesoramiento sobre LM en la formación de los médi-cos, enfermeras y matronas, por lo que con frecuencia no poseen los conocimientosnecesarios. Los gestores sanitarios no suelen considerar esta actividad en la des-cripción del puesto de trabajo del personal sanitario y no tienen en cuenta el tiem-po necesario para poder realizarla.

PASO 6

No hay que dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otroalimento o bebida, a no ser que estén médicamente indicados. El biberón puedeinterferir con la succión, además de reducir la frecuencia de las tomas y por tantola estimulación galactopoyética. La introducción precoz de la lactancia artificialpuede condicionar la aparición de una intolerancia o alergia a la leche de vaca, quepuede manifestarse más tarde durante la infancia.

Los estudios no respaldan la creencia de que los suplementos de agua o sueroglucosado disminuyen la hiperbilirrubinemia en recién nacidos a término amaman-tados, incluso cuando los intervalos entre tomas son largos23 24 25 26.

La restricción en el uso de estos alimentos, de suero glucosado y de oxitóci-cos durante el parto, es una de las medidas de salud más rentable que se conocen,

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ya que previene patología perinatal y aumenta los AVAD (número de años perdidospor muerte prematura y el número de años vividos con una discapacidad por un cier-to grupo de causas). No hay ninguna justificación para dar a las madres muestrasgratuitas de sucedáneos de la leche materna, ni antes ni después del parto, en cam-bio es una medida muy extendida entre la sociedad, e incluso en el personal sani-tario.

PASO 7

Se debe facilitar la cohabitación de las madres y los niños/as durante las 24horas del día, ya que aumenta la instauración de la LM27 28 29 y permite la lactanciaa demanda, no obstante esta práctica debería estar generalizada tanto si la madreopta por la LM como si no.

Cuando se generalizaron los partos en las maternidades, se fomentó la prác-tica de separar a los recién nacidos de sus madres y mantenerlos en salas cunaexcepto para la alimentación diurna. Este hecho tuvo como consecuencia elaumento de las infecciones cruzadas entre los bebés27, que bajaron en cuanto seinstituyó el alojamiento conjunto madre-hijo/a30 31. Entre las justificaciones que sedaban para la separación de los bebés de sus madres, estaba facilitar que lasmadres durmiesen tranquilas y la mejor supervisión de los niños por el personalsanitario. Los gestores sanitarios aducían que el diseño de las unidades de mater-nidad hacía difícil el alojamiento conjunto y que los cambios arquitectónicosresultarían caros, además en los hospitales privados dificultaría el cobro de unservicio de sala cuna. Todos estos argumentos han sido rebatidos con la siguien-te fundamentación: a) Waldenström y Swenson32 encontraron que la presencia delbebé durante la noche no afectó al número de horas de sueño o al estado de aler-ta de las madres durante el día, aunque por la noche dieron el pecho con más fre-cuencia; b) Keefe33 34 estudió los patrones de sueño nocturno de las madres conalojamiento conjunto las 24 horas del día y de otro grupo en el que los niños pasa-ban de las 23 horas a las 7 horas en sala cuna, y no encontró diferencias signifi-cativas en el número de horas que dormían las madres ni en la calidad del sueño;c) los recién nacidos en la sala cuna lloran más, y sus cuidadores no respondentan rápido como las madres que están en la misma habitación, por lo que la coha-bitación está indicada siempre, independientemente del tipo de alimentación.

La cohabitación madre hijo/a tiene beneficios no solo para la LM, sino tam-bién para fortalecer el vínculo materno-filial.

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PASO 8

Fomentar la LM a demanda es inseparable del cumplimiento del Paso 7sumando a las ventajas ya descritas en éste paso, una menor pérdida de peso delbebé en el postparto inmediato y una mayor duración de la lactancia.

Las tomas frecuentes se asocian con niveles de bilirrubina más bajos duranteel periodo neonatal y a la madre le ayuda a prevenir problemas de las mamas, comola ingurgitación. El bebé se encuentra más calmado, dando mayor confianza a lamadre de que lo está haciendo bien y posibilitando el vaciado de la mama, con loque el niño tomará más cantidad de leche final, más rica en calorías35.

La creencia de que es mejor amamantar con un horario prefijado para dartiempo al vaciado del estómago del bebé y descanso a los pezones de la madre, estádescartada y obedeció en su momento a un intento de cientificar la alimentacióninfantil a comienzos del siglo XX, coincidiendo con el aumento de los nacimientosen maternidades y el crecimiento de los laboratorios de las leches maternizadas.

El miedo a posibles efectos perjudiciales, como el mayor riesgo de dolor enlos pezones, carece de fundamento, sabiéndose ahora que este obedece a una malacolocación del niño/a al pecho, sin relación con la frecuencia y duración de lastomas36.

PASO 9

No hay que dar a los niños/as alimentados al pecho tetinas o chupetes, ya quepueden transmitir infecciones, reducen el tiempo de succión en el pecho, interfi-riendo con la lactancia a demanda y posiblemente alteran la dinámica oral, ya quehay varias diferencias mecánicas y dinámicas entre la succión del pecho y la de unatetina37 38 39.

Meier40 encontró que los prematuros mostraban más signos de sufrimiento,como la disminución de la pO2 transcutánea, cuando tomaban un biberón que cuan-do mamaban. Otras complicaciones asociadas, son los cambios en la cavidad oral(maloclusiones) y en los lactantes mayores, la caries de la dentición primaria (cariesdel biberón)41.

Las tetinas están reguladas por el Código Internacional de Comercializaciónde Sucedáneos de la Leche Materna, con el objetivo de restringir su promoción alpúblico, ya que la vuelta atrás una vez instauradas las tomas con tetina, aparececomo poco probable. La alternativa para los lactantes que no pueden mamar direc-tamente del pecho de manera transitoria es el vaso, método que surgió de los tra-bajos pioneros de Musoke42. Más tarde Jones43 encontró en un pequeño estudio en

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el Reino Unido, que los prematuros alimentados con un vaso cuando sus madres noestaban presentes para darles el pecho, tenían más probabilidades de continuar lalactancia que aquellos que habían sido alimentados con biberón.

Los chupetes suelen usarse para calmar al bebé en sustitución del pecho, loque interfiere con la LM.

El uso de tetinas en las maternidades innecesariamente, así como de chupe-tes, transmite a los padres la impresión de que los profesionales sanitarios los con-sideran seguros, por lo que debe analizarse conjuntamente con el Paso 2 y 6 y nodeberían ser nunca necesarios en las maternidades.

PASO 10

Se debe fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natu-ral y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hos-pital o clínica, para lo que será un buen apoyo la visita postnatal precoz, ya quediversos estudios han evidenciado el abandono de la lactancia precozmente paraintroducir suplementos, aduciendo sensación de falta de leche. Esto es poco pro-bable que sea así y en la mayoría de los casos lo que ocurre es que la madre seencuentra falta de apoyo44.

Se considera que la combinación del apoyo prenatal, hospitalario y postnatal,actúan de forma sinérgica, por lo que no habría que descuidar ninguna de estasfacetas. No obstante convendría involucrar a la familia y sobre todo al padre, ya quese ha visto que la actitud de éste frente a la LM va ha tener mucho peso en la deci-sión final y tiempo de duración de la lactancia que adopte la mujer.

En el año 1956, en Illinois comenzaron a organizarse los primeros grupos demujeres para apoyarse y compartir experiencias sobre la lactancia. De estos grupossurgió La Liga de La Leche Internacional. En la actualidad existen más de 4.000grupos de apoyo organizados y distribuidos en más de 40 países del mundo.

En España el primer grupo de apoyo se formó en 1985 como Grupo de Madresde Apoyo a la LM, en estos momentos está intentando constituirse la Federación deGrupos de Apoyo a la LM.

En la Comunidad Valenciana existen varios grupos como La Liga de la lechecon ubicación en Vila-real (Castellón) y Almoradí (Alicante) SINA (AsociaciónValenciana de apoyo a la LM) o AMAMANTA con ubicación en Valencia.

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Como consecuencia de todo lo expuesto, se puede concluir:

a) Las intervenciones combinadas pueden tener más efecto sobre la promoción dela LM que cada Paso por separado, aunque unos con mayor asociación/potencia-ción entre ellos que otros, lo cual parece de toda lógica.

b) La aplicación selectiva de sólo algunos pasos puede ser ineficaz y decepcionante.

c) La inversión en apoyo a las madres para que opten y mantengan la LM es muyrentable, aunque menos que suprimir la leche artificial, al requerir más tiempo ypersonal preparado.

d) La supresión de la leche artificial y el alojamiento conjunto de madre e hijo/a sonrequisitos esenciales para el inicio de la LM.

e) Dejar de dar leche artificial en los servicios de maternidad ha resultado ser unade las intervenciones de salud más rentables que se conocen.

f) Las actividades de apoyo e información a la madre tienen mayor impacto sobre laprolongación de la lactancia exclusiva45.

g) La experiencia muestra que sin normas escritas y una buena formación del per-sonal, no es posible cambiar las prácticas inadecuadas en las maternidades.

El análisis de la situación de la LM en el contexto del Estado Español, nosmuestra que desde los años ochenta se ha ido produciendo un incremento del ini-cio de la LM46, aunque la duración de la misma en estos años fue menor a la deotros países europeos47.

Estudios recientes realizados en España48 indican una alta intención de lasgestantes hacia la lactancia natural (90%) y un inicio alto de la misma (95’2%),reduciéndose el porcentaje en los partos distócicos y las cesáreas. En el sur deCataluña49 encontraron que el 78% de los recién nacidos recibían LM al alta hospi-talaria, mientras que a los 6 meses esta cifra había descendido al 39%.

En un estudio realizado en Valencia en mujeres trabajadoras50, se encontróuna relación estadísticamente significativa entre la intención de la gestante de lac-tar y la duración prevista de la baja por maternidad. Igualmente se evidenció quelas mujeres que no se incorporaban al trabajo, cuya baja maternal era más larga otenían un horario más flexible, mantenían la lactancia más tiempo, al igual que lassecundíparas y las mayores de 25 años. En cambio en otro trabajo realizado en Gran

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Canaria 51, no se encontró asociación entre la decisión de dar LM y el trabajo fueradel hogar.

En el ámbito de la Comunidad Valenciana, el Servicio de Salud Infantil de laConsellería de Sanidad, realizó en el año 1996 una encuesta telefónica de evalua-ción, a una muestra de mujeres que habían parido entre 11 y 13 meses antes. Seencontró que el 69% había iniciado la LM, la mantenía el 47% a los 3 meses y el18 % a los 6 meses. La duración media era de cuatro meses y medio (aproximada-mente el tiempo de duración de la baja por maternidad) aunque únicamente el 39%de las encuestadas eran mujeres que trabajaban fuera de casa, de las cuales el 27%no dispusieron de baja maternal. Además el 58% de los recién nacidos recibieronal nacimiento biberones de suero glucosado en la maternidad y el 20% estuvieronseparados de su madre en una sala nido. De todo ello se deduce que el entorno sani-tario en el proceso de atención al embarazo y parto en esta Comunidad, en aquelmomento no propiciaba suficientemente la lactancia natural. Además, sólo la mitadde las embarazadas recibían educación maternal y existía un elevado número departos instrumentalizados y un 23% de cesáreas. Se encontró una asociación esta-dísticamente significativa entre LM y el grado de apoyo recibido en la maternidadpor parte de los profesionales sanitarios para el inicio de la misma.

El informe de evaluación anual de la salud de los recién nacidos en laComunidad Valenciana, reflejó en el año 2001 que el 72,7% iniciaron en la mater-nidad la alimentación con LM exclusiva y el 6,2% con lactancia mixta. La Encuestade Salud de la Comunidad Valenciana52 realizada en 2001, también proporcionódatos sobre la alimentación de los niños y niñas menores de 5 años de edad. En ellase constató que a las 4 semanas de vida el 64,4% de los recién nacidos habían reci-bido LM exclusiva y un 5,5% lactancia mixta (en total 69,5% recibieron LM). A los3 meses la lactancia natural había descendido al 56,5% (46,9% y 9,6% exclusivay mixta respectivamente) y a los 6 meses al 40,4% (26,5% y 13,9% exclusiva ymixta respectivamente). Por todo ello, vemos que todavía no nos encontramos conunos valores aceptables con relación a los beneficios que comporta y a las reco-mendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los hospitales con porcentaje de niños con LM superior al 75%, están encondiciones de aplicar los 10 Pasos y obtener la designación de Hospital Amigo delos Niños.

En el conjunto del territorio español y en el año 2002 hay un total de 8 hos-pitales con esta designación, uno de los cuales es el Hospital Marina Alta de Déniaen la Comunidad Valenciana que consiguió dicho reconocimiento en 1999.

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OBJETIVO

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2.- OBJETIVO.

El objetivo del presente trabajo es valorar el grado de cumplimentación de la“iniciativa de la LM de la OMS y la UNICEF para los hospitales amigos de losniños”, en los hospitales públicos y privados de mayor número de camas de laComunidad Valenciana.

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METODOLOGÍA

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3.-METODOLOGÍA.

La muestra del estudio, incluye 21 hospitales públicos y 5 los privados o con-certados con mayor número de camas de la Comunidad Valenciana.

La recogida de información sobre el grado de cumplimentación de Los DiezPasos hacia una Feliz Lactancia Natural (Anexo I), base de la Iniciativa del HospitalAmigo del Niño de la OMS/UNICEF, se hizo por medio de un cuestionario validadopor la OMS/UNICEF. Este, está integrado por 47 preguntas cerradas y dicotómicas,sobre la aplicación de los “Diez Pasos a cumplir por los Hospitales Amigos de losNiños”. Además se recogieron datos sobre las características de los hospitales (titu-laridad, número de camas, y número de partos).

Los encuestados fueron personas expertas del hospital que pudieran facilitarel máximo de información objetiva, generalmente las supervisoras de enfermería delas áreas de maternidad y neonatos; así como los jefes clínicos de obstetricia, gine-cología, pediatría y neonatología.

Los cuestionarios fueron cumplimentados por encuestadores/as conveniente-mente adiestrados (residentes de matrona que cursaban sus estudios en la UnidadDocente de Enfermería Obstétrico-Ginecológica de la Escuela Valenciana deEstudios para la Salud). El periodo de recogida de los datos fue entre marzo y octu-bre de 2001.

Se realizó un análisis descriptivo de cada uno de los items que integran los10 pasos de la OMS-UNICEF para la protección, promoción y apoyo de la LM. Asímismo se elaboró una variable que resumiera los 10 pasos (resumen paso). El cri-terio seguido para considerar un buen grado de cumplimentación de la “iniciativade la LM de la OMS y la UNICEF para los hospitales amigos de los niños” fue queal menos se cumplieran la mitad más uno de los items que integraban cada paso.

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RESULTADOS

4

4.- RESULTADOS.

DESCRIPCIÓN DE LOS HOSPITALES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO.

Se han incluido 26 hospitales de la Comunidad Valenciana (tabla1). En lo refe-rente a la titularidad, 21 son públicos y 5 privados o concertados. El 61,5 % de loshospitales son universitarios y el 42% tienen más de 250 camas (tabla 2 y figura 1).

DESCRIPCIÓN DEL GRADO DE CUMPLIMENTACIÓN DE LOS 10 PASOS.

En primer lugar se describirá el grado de cumplimentación de cada una de lositems que integran cada uno de los 10 pasos de la OMS-UNICEF para la protección,promoción y apoyo de la LM (tablas 3A y 3B, y figuras 2 a 11). Posteriormente sedescribirá una variable que resume los 10 pasos (resumen paso) globalmente(tablas 3A y 3B, figura 12) y en función de las características estructurales de loshospitales (titularidad y número de camas) (tabla 4 y figuras 13 a 15).

El grado de cumplimentación de los items que integran el paso 1 es altosobretodo en lo referente a la ausencia de promoción de sucedáneos de la LM(100%) y existencia de una política por escrito que fomente la LM disponible a todoel personal que presta la atención a las madres y niños (92%). En cambio, un bajoporcentaje de hospitales dispone de una mecanismo para evaluar la eficacia de losprotocolos que fomentan la LM (tabla 3A, figura 2).

En lo referente al paso 2 existe una gran variabilidad en el grado de cumpli-mentación de los diversos items. Esta es nula en cuanto a la capacitación en LM atodo el personal sanitario que preste atención a madres y niños, seis meses antesde comenzar a trabajar en estos servicios. En cambio, el porcentaje de cumplimen-tación es alto en lo referente a que se informa a este personal sobre la reglamenta-ción existente sobre la LM (96%); así como un 88% del personal sanitario de estosservicios está concienciado sobre las ventajas de la LM (tabla 3A, figura 3).

De nuevo se aprecia una gran variabilidad en la cumplimentación de los itemsdel paso 3. Es baja (23%) en cuanto a que se refleje en la historia clínica el segui-miento del embarazo si se ha informado a la madre sobre los beneficios de la LMdurante el mismo. Por el contrario es alta (92%) en cuanto a que presta especialatención a la información dada a las madres que nunca han amamantado o conmalas experiencias previas y sobre el conocimiento por parte del personal sanitariode los efectos sobre la LM de los analgésicos o sedantes administrados durante elperiodo de dilatación y expulsivo (tabla 3A, figura 4).

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En el caso de una parto normal, en el 92% de los hospitales se da el reciénnacido a la madre para que lo abrace y esté en contacto con él durante la mediahora siguiente al parto. Además en todos los hospitales las madres reciben apoyopara iniciar la LM durante la media hora que sigue el parto. En cambio en sólo un54% de los hospitales, cuando el niño nace por cesárea, se favorece el contacto conla madre durante al menos media hora (paso 4), (tabla 3A, figura 5).

Los items que integran el paso 5 presentan una alta cumplimentación (supe-rior al 92%), excepto que en solo un 15% de los hospitales existe miembros del per-sonal con formación especializada en LM, disponibles a tiempo completo para acon-sejar a la madre durante su estancia en el hospital y durante la preparación al parto(tabla 3A, figura 6).

En el 88% de los hospitales el personal sanitario conoce las razones para noprescribir a los lactantes alimentos o bebidas que no sean leche materna. Ademásen el 73% de los casos la política farmacéutica del hospital no incluye la provisiónde leche artificial y en el 27% de los casos se permite el dar alimentos o bebidasdistintos a la leche materna sin indicación médica (paso 6) (tabla 3B, figura 7).

La cumplimentación de los items del paso 7 (facilitar la cohabitación de lasmadres y los niños durante las 24 horas del día) es alta (superior al 89%), (tabla3B, figura 8).

Lo mismo ocurre en lo referente al paso 8, relativo a fomentar por parte delpersonal sanitario la LM (tabla 3B, figura 9).

En más del 80% de los hospitales el personal sanitario fomenta que los niñoslactantes no usen ni chupetes ni biberones (paso 9), (tabla 3B, figura 10).

El décimo paso, relativo a fomentar desde el hospital el establecimiento degrupos de apoyo a la LM, es el que presenta un menor grado de cumplimentaciónpor parte de los hospitales incluidos en el estudio, (tabla 3B, figura 11).

Si comparamos el grado de cumplimentación del resumen de cada uno de lospasos, se aprecia que los de mayor grado de cumplimentación son el 1, 5, 7 y el 8,en cambio el de menor cumplimentación es el 10 (tabla 3A y tabla B, figura 12).

En lo referente a la distribución del grado de cumplimentación de los 10pasos resumen según la titularidad del hospital, se aprecia que ésta es superior enlos hospitales públicos (tabla 4, figuras 13 a 15).

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CONCLUSIONES

5

5.- CONCLUSIONES

Globalmente se aprecia que el grado de cumplimentación de los pasos mar-cados por la OMS hacia una Feliz Lactancia Natural en los hospitales públicos eselevado, si bien habría que hacer énfasis en los pasos 3, 6 y sobretodo en el paso10. En los hospitales privados habría que mejorar la cumplimentación de los pasos2, 6, y así mismo especialmente el paso 10. Por todo ello habría que instaurar estra-tegias destinadas a:

1. Capacitar a todo el personal sanitario para que esté en condiciones deponer en práctica esta política de fomento de la LM.

2. Informar a todas las embarazadas sobre los beneficios que ofrece la LM yla forma de ponerla en práctica.

3. Sensibilizar al personal sanitario para que se evite dar a los recién nacidosningún otro alimento o bebida distinto de la LM, a no ser que esté médi-camente indicado.

4. Fomentar desde el hospital la creación de grupos de apoyo a la LM y pro-curar que las madres se pongan en contacto con ellos a la salida del hos-pital o de la clínica.

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6

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46

ANEXOS

7

TABLAS

7.- ANEXOS

TABLAS

51


Tabla 1.- Hospitales Incluidos en el estudio

HOSPITALES PUBLICOS

HOSPITALES PRIVADOS/CONCERTADOS


Tabla 2.- Distribución de los hospitales según sus características estructurales

52

Titularidad

Universitario

Nº Camas

Tabla 3A.- Cumplimentación de los 10 pasos (1) marcados por la OMS para la promoción de la lactancia materna en 26 hospitalesde la Comunidad Valenciana

PASO 1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente seponga en conocimiento de todo el personal sanitario

PASO 2. Capacitar a todo el personal sanitario de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa política

PASO 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto

PASO 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerlaen práctica

PASO 5. Mostrar a las madres como se debe dar de mamar al niño y como mantener la lactancia incluso si hayque separarse de los hijos

53


Tabla 3B.- Cumplimentación de los 10 pasos (1) marcados por la OMS para la promoción de la lactancia materna en 26 hospitalesde la Comunidad Valenciana

PASO 6. No dar a los recién nacidos más que leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no serque estén médicamente indicados

PASO 10. Fomentar desde el hospital el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procu-rar que las madres se pongan en contacto con ellos a la salida del hospital o clínica

PASO 7. Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas del día

PASO 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite

PASO 9. No dar a los niños alimentados al pecho chupadores o chupetes artificiales

Tabla 4.- Distribución del grado de cumplimiento de los 10 pasos (1) marcados por la OMS para la promoción de la lactancia maternaen 26 hospitales de la Comunidad Valenciana

TITULARIDAD

UNIVERSITARIO

Nº CAMAS

RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMENPASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PASO 6 PASO 7 PASO 8 PASO 9 PASO 10

GRÁFICOS

GRÁFICOS

57


Titularidad

Figura 1.- Distribución de los hospitales según sus caracterís-ticas estructurales

Universitario

Nº Camas


58

Figura 2.- Cumplimiento del paso 1 (1) de la OMS para la promoción de lalactancia materna en 26 hospitales de la Comunidad Valenciana


59





6060


Figura 7.- Cumplimiento del paso 6 (1) de la OMS para la promoción de la lactancia materna en 26 hospitalesde la Comunidad Valenciana

61


Figura 8.- Cumplimiento del paso 7 (1) de la OMS para la promoción de la lactancia maternaen 26 hospitales de la Comunidad Valenciana

Figura 9.- Cumplimiento del paso 8 (1) de la OMS para la promoción de la lactanciamaterna en 26 hospitales de la Comunidad Valenciana


62



63


Figura 12.- Grado de cumplimiento de los 10 pasos (1) marcados por la OMS para la promociónde la lactancia materna en 26 hospitales de la Comunidad Valenciana

Figura 13.- Distribución del grado de cumplimiento de los 10 pasos (1) marcados por la OMS parala promoción de la lactancia materna según la titulación de el hospital


64

Figura 14.- Distribución del grado de cumplimiento de los 10 pasos (1) marcados por la OMS para la promociónde la lactancia materna según tipo de hospital

Figura 15.- Distribución del grado de cumplimiento de los 10 pasos (1) marcados por la OMSpara la promoción de la lactancia materna según el número de camas del hospital

ENCUESTA

67


ENCUESTA DE AUTO-EVALUACIÓN DE LOS HOSPITALES PARA LA INICIATIVA“HOSPITAL AMIGO DEL NIÑO DE LA OMS/UNICEF”

PASO 1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga enconocimiento de todo el personal sanitario

PASO 1. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerlaen práctica

PASO 2. Capacitar a todo el personal sanitario de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa política

PASO 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto


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PASO 5. Mostrar a las madres como se debe dar de mamar al niño y como mantener la lactancia incluso sihay que separarse de los hijos

PASO 6. No dar a los recién nacidos más que leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no serque estén médicamente indicados

PASO 10. Fomentar desde el hospital el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procu-rar que las madres se pongan en contacto con ellos a la salida del hospital o clínica

PASO 7. Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas del día

PASO 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite

PASO 9. No dar a los niños alimentados al pecho chupadores o chupetes artificiales


Sèrie M (Manuals) nº 41

9 788448 234065

ISBN 84-482-3406-5

los 10 pasos de la oms-unicef para la consideración de...

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