long case isaac

7/26/2019 Long Case Isaac

http://slidepdf.com/reader/full/long-case-isaac 1/37

LONG CASE

NEONATUS PRETERM, BBLR, HIPERBILIRUBINEMIA

Disusun Untuk Memenuhi Syarat

Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter

Di Rumah Sakit Budi Rahayu Kota Magelang

Diajukan Kepada :

dr. Chrisna Hendarwati, MSi.Med., Sp.A

Disusun Oleh :

M.Isyhaduul Islam

20100310099

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TIDAR KOTA MAGELANG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015



LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan long case dengan judul

NEONATUS ATERM, BBLC, ASFIKSIA BERAT, HIPERBILIRUBINEMIA

Tanggal : Juni 2015

Disusun oleh:

M. Isyhaduul Islam

20100310099

Menyetujui

Dokter Pembimbing Penguji

dr. Chrisna Hendarwati, MSi.Med., Sp.A



LONG CASE

I. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : By. Ny. Imronatun

b. Tanggal lahir : 13 Mei 2015, pukul 10.00 WIB

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Nama Ibu : Ny. Imronatun

e. Umur : 43 tahun

f.

Pekerjaan : Pedagang

g. Agama : Islam

h. Pendidikan terakhir : Lulusan SMA

i.

Suami : Tn. Amrin

j. Umur : 43 tahun

k. Pekerjaan : Sopir

l. Agama : Islam

m.

Pendidikan terakhir : Lulusan SMAn. Alamat : Dusun Semalen 3/2, Secang

o. Masuk RS : 13 Mei 2015

p. Keluar RS : 23 Mei 2015

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ayah bayi tanggal 14 Mei 2015 pukul 13.00

WIB)

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Telah lahir bayi berjenis kelamin perempuan, usia kehamilan 36 minggu3 hari,

persalinan SC, sesaat setelah lahir bayi menangis merintih sesaat setelah

disuction, tonus kuat, warna kemerahan, bayi APGAR Score 7-8-8, BBL 2200

gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 31 cm, lingkar dada 28 cm, lingkar

lengan atas 11 cm.

2. Riwayat Penyakit Keluarga



Riwayat hamil kembar : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat jantung : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat lahir prematur : anak pertama

3. Riwayat Kehamilan Ibu

Pasien merupakan anak ketiga dari ibu dengan G3P3A0. Saat hamil ibu

memeriksakan kehamilannya di dokter kandungan. Kontrol sebanyak 1x tiap

bulannya, dan USG rutin tiap kontrol. Riwayat hipertensi dalam kehamilan

disangkal, minum jamu saat kehamilan disangkal.

4. Riwayat Obstetrik Ibu

1. Preterm, sc, perempuan, menangis merintih, 2200 gram, lahir di RS

5. Riwayat Ante Natal

Ibu melahirkan SC di rumah sakit bersalin dengan usia kehamilan 36 minggu.

Tekanan darah sesaat setelah melahirkan 120/80 mmHg. Bayi lahir meangis

merintih, warna kulit kemerahan, gerak lemah, tonus kuat, APGAR Score 7-8-8,

air ketuban jernih, tali pusat segar

6. Riwayat Post Natal

Pasien mendapatkan perawatan post natal di ruang perinatologi selama 10 hari

yang meliputi pemasangan O2, infus, termoregulasi, inj. Vit K, gentamycin tetes

mata, perawatan tali pusat, inj. Antibiotik, latih menetek, dan fototerapi.

7. Riwayat Nutrisi

Hari ke-0 : puasa

Hari ke-1 : infus D10% 8 tpm mikro, PASI 4x1 cc






Hari ke-5 : infus D10% 8 tpm mikro, ASI 12x2-3 cc

Hari ke-6 : ASI 12x2-3 cc





8. Riwayat Status Gizi

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

-

Keadaan umum : warna kemerahan, tangis merintih, tonus kuat,

gerak lemah, berat badan kurang



-

Kesadaran : Compos mentis

- Vital Sign

Nadi : 160 x/menit

Suhu : 36,2o C

RR : 54 x/menit

- Panjang badan : 45 cm

-

Berat Badan : 1900 gram

- Lingkar kepala : 31 cm

- Lingkar dada : 29 cm

-

Lingkar lengan atas : 11 cm

APGAR Score 1 menit 5 menit 10 menit

Denyut jantung 2 2 2

Pernapasan 1 1 1

Tonus Otot 2 2 2

Pekas Ransang 1 2 2

Warna 1 1 1

Total 7 7 8

- Kulit : warna biru-kemerahan

- Kepala

Bentuk : mesocephalus

Fontanela anterior : 1,5x1,5 cm

Fontanela posterior : 0,8x0,8 cm

Caput suksedaneum : (-)

Cephal hematoma : (-)

Perdarahan subaponeurotik : (-)

- Wajah : simetris



-

Mata : CA -/- SI -/- palpebra masih menutup, sekret (-)

- Telinga : kartilago belum terbentuk

- Hidung : sekret (-) lendir (-) napas cuping hidung (+)

-

Mulut : bibir sianosis -, lendir (-)

- Leher : normocolli, tonus lemah

- Thorax

Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), ronchi (-/-) dan wheezing

(-/-) retraksi (-), pengembangan paru simetris (+)

Cor : S1>S2 Regular, bising (-)

-

Abdomen : supel (+), datar (+), timpani (+), peristaltik (+), tali pusat

segar (+)

- Hepar : tak teraba

-

Lien : tak teraba

- Genitalia eksterna :

- Anus : paten (+), mekonium (+)

- Ekstremitas : warna sianosis, flexi, akral dingin, pulsasi kuat,

CRT 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin (18 Mei 2015)

Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan Keterangan

Hemoglobin 17,2 g/dL 9,5 – 13,5 g/dL H

Angka Leukosit 12.000/uL 10.000 –

24.000/uL

N

Angka Eritrosit 4.600.000/uL 5.000.000 –

7.000.000/uL

L

Hematokrit 49,9 % 32 – 42 % H



Angka Trombosit 181.000/uL 150.000 –

450.000/uL

N

Eosinofil 0% 1-6% N

Basofil 1% 0-1% N

Netrofil Segmen 70% 40-75% L

Limfosit 22% 20-45% H

Monosit 7% 2-10% N

RDW-CV 16,7 % 11,6 – 14,4 % H

RDW-SD 64,2 fL 35,1 – 43,9 fL H

P-LCR 15,1 pg 9,3 – 27,9 % N

MCV 109,2 fL 95 fL H

MCH 37,6 pg 24 – 34 pg H

MCHC 34,5 g/dL 27,3 - 32,7 g/dL H

2. Bilirubin

Pre Fototerapi Nilai Nilai Rujukan Keterangan

Bilirubin Total 21,28 mg/dL <1 mg/dL H

Bilirubin Direk 0,32 mg/dL <0,30 mg/dL H

Bilirubin Indirek 20,96 mg/dL 0,2 – 0,8 mg/dL H

Post Fototerapi Nilai Nilai Rujukan Keterangan



Bilirubin Total 9,28 mg/dL <1 mg/dL H

Bilirubin Direk 0,32 mg/dL <0,30 mg/dL H

Bilirubin Indirek 6,94 mg/dL 0,2 – 0,8 mg/dL H

V. FOLLOW UP

Tanggal 13 Mei 2015

S: Telah lahir bayi perempuan kurang

bulan, persalinan sc, air ketuban jernih,

tali pusat segar. Bayi menangis

merintih sesaat setelah dilakukan

suction, tonus kuat, warna kemerahan.

APGAR Score 7/8/8 BBL 2200 gram,

PB 45 cm, LK 31 cm, LD 29, LiLA 11

cm.

O: KU : tangis merintih, tonus kuat,warna kemerahan, gerak kurang aktif.

VS : N 145x/menit, t 36oC, RR 48

x/menit

Leher : normocolli, tonus lemah

Thorax : retraksi (-) pengembangan

paru simetris (+)

Paru : SDV +/+ ST -/-

Cor : S1 > S2 reguler, BJ (-)

Abdomen : supel, datar, timpani (+),

peristaltik (+) tali pusat segar (+)

Genitalia eksterna : labia maroya

menutup labia minora

Ekstremitas : akral hangat, fleksi,

Tanggal 14 Mei 2015

S : warna kemerahan, tonus kuat, tangis

merintih, refleks moro (-),

menggenggam (-), miksi (+)

mekonium (+)

O : KU : tangis meritih, tonus kuat, warna

kemerahan, gerak lemah.

VS : N 132x/menit, t 36,8oC, RR 48

x/menit.

Leher : normocolli, tonus lemahThorax : retraksi (-) pengembangan

paru simetris (+)




peristaltik (+) tali pusat menguning (+)

Genitalia eksterna labia maroya



pulsasi kuat, CRT 3”, kuku sudah

terbentuk

Kepala : mesocephalus, caput

succedaneum (-), perdarahan




terbentuk



subaponeurotik (-)

Mata : palpebra terbuka spontan, CA-/-

SI -/-

Hidung : napas cuping hidung (+)

lendir (-)

Mulut : lendir (-) bibir sianosis (-)

GDS : 135 g/dL

A : Neonatus Preterm lahir SC

Berat Badan Lahir Rendah

Asfiksia Ringan

P : Inj. Vit K 1 x 1 mg IM

O2 1ltr/menit

Termoregulasi

Puasa

Monitor respirasi, cuping, dan

kesadaran

subaponeurotik (-)


SI -/-

Hidung : napas cuping hidung (-)

lendir (-)

Mulut : lendir (-) bibir kemerahan

GDS : 128 g/dL

A : Neonatus Preterm lahir spontan


Asfiksia Ringan

P : Termoregulasi

Asi ad Lib

Monitor respirasi, retraksi, dan kesadaran

Jam 07.43 lapor dr. Chrisna Sp.A karena

tangis merintih +, retraksi +/+,advis:

Infus D10% 8 tpm mikro

Inj. Cefotaximwe 2x110 mg

Jam 20.00 lapor dr. Chrisna Sp.A karena

muntah disuction lalu dipasang NGT

residu berwarna kemerahan ,advis:

Inpepsa 3x0,5cc

Tanggal 15 Mei 2015


merintih, refleks moro (-),

Tanggal 16 Mei 2015


kuat, refleks moro (-), menggenggam



menggenggam (-), miksi (+)

mekonium (+)

O : KU : tangis meritih, tonus kuat, warna

kemerahan, gerak aktif.


x/menit.


Thorax : retraksi (+) pengembangan

paru simetris (+)




peristaltik (+)





terbentuk



subaponeurotik (-)


SI -/-


lendir (-)


GDS : 128 g/dL



(-), miksi (+) mekonium (+)

O : KU : tangis kuat, tonus kuat, warna

kemerahan, gerak kurang aktif.


x/menit.



paru simetris (+)




peristaltik (+)





terbentuk



subaponeurotik (-)


SI -/-


lendir (-)


GDS : 99 g/dL



Asfiksia Ringan



Asfiksia Ringan

P : Infus D10% 8 tpm mikro


Inpepsa 3x0.5 cc

Termoregulasi

Diet 4x1 cc




Termoregulasi

Inpepsa 3x0.5 cc

Diet 4x1 cc


Tanggal 17 Mei 2015


kuat, refleks moro (-), menggenggam

(-), miksi (+) mekonium (+)

O : KU : tangis kuat, tonus kuat, warna

kemerahan, gerak aktif.


x/menit.



paru simetris (+)




peristaltik (+)





terbentuk

Tanggal 18 Mei 2015

S : warna kuning mata, tangan, kaki, dan

dada, perut (+), tonus kuat, tangis

keras, refleks moro (+),

menggenggam (+), miksi (+)

mekonium (+)

O : KU : tangis kencang, tonus kuat,

warna ikterik, gerak lemah.


x/menit

Leher : normocolli, tonus kuat


paru simetris (+)




peristaltik (+)








subaponeurotik (-)


SI -/-


lendir (-)




Asfiksia Ringan



Inpepsa 3x0.5 cc

Termoregulasi

Diet 4x1 cc

Monitor respirasi, retraksi, dan

kesadaran


terbentuk



subaponeurotik (-)


SI +/+


lendir (-)




Asfiksia Berat



Inpepsa 3x0.5 cc

Termoregulasi

Diet 12x2-3 cc

Latih menetek


kesadaran

Cek bilirubin

Lapor dr. Chrisna H Sp.A , advis :

Fototherapy 2x24 jam

Tanggal 19 Mei 2015




Tanggal 20 Mei 2015







mekonium (+)




x/menit



paru simetris (+)




peristaltik (+)





terbentuk



subaponeurotik (-)


SI +/+


lendir (-)




Asfiksia Berat


mekonium (+)




x/menit



paru simetris (+)




peristaltik (+) tali pusat hitam (+)





terbentuk



subaponeurotik (-)


SI +/+


lendir (-)




Asfiksia Berat



Ikterus Neonatorum

P : Infus D10% 8 tpm mikro(aff)

Inj. Cefotaximwe 2x110 mg(stop)

Inpepsa 3x0.5 cc

Termoregulasi

Diet 12x2-3 cc


Cefilla 2x0,7 cc

Latih Netek


kesadaran

Ikterus Neonatorum

P : Inpepsa 3x0.5 cc

Termoregulasi

Diet 12x2-3 cc


Cefilla 2x0,7 cc

Latih Netek


kesadaran

Tanggal 21 Mei 2015





mekonium (+)




x/menit



paru simetris (+)





Tanggal 22 Mei 2015





mekonium (+)




x/menit



paru simetris (+)











terbentuk



subaponeurotik (-)


SI +/+


lendir (-)




Asfiksia Berat

Ikterus Neonatorum


Termoregulasi

Diet 12x2-3 cc


Cefilla 2x0,7 cc

Latih NetekMonitor respirasi, retraksi, dan

kesadaran





terbentuk



subaponeurotik (-)


SI +/+


lendir (-)




Asfiksia Berat

Ikterus Neonatorum


Termoregulasi

Diet 12x2-3 cc


Cefilla 2x0,7 cc

Latih NetekMonitor respirasi, retraksi, dan

kesadaran

Tanggal 23 Mei 2015

S : warna kuning mata (-), tonus kuat, tangis keras, refleks moro (+), menggenggam

(+), miksi (+) mekonium (+)



O : KU : tangis kencang, tonus kuat, warna ikterik, gerak lemah.

VS : N 124x/menit, t 36,2oC, RR 32 x/menit


Thorax : retraksi (-) pengembangan paru simetris (+)



Abdomen : supel, datar, timpani (+), peristaltik (+)

Genitalia eksterna : labia mayora menutup labia minor

Ekstremitas : akral hangat, fleksi, pulsasi kuat, CRT 2”, kuku sudah terbentuk ,

Kepala : mesocephalus, caput succedaneum (-), perdarahan subaponeurotik (-)

Mata : palpebra terbuka spontan, CA-/- SI -/-

Hidung : napas cuping hidung (-) lendir (-)




Asfiksia Berat

Ikterus Neonatorum

P : Termoregulasi

Cefilla syr 2x0,7 cc

Inpepsa 3x0.5 cc

ASI tiap 2 jam

BOLEH PULANG

VI. KUNJUNGAN RUMAH (Home Visit)

Kunjungan rumah dilakukan pada tanggal 21 Juni 2015 pukul 18.00 WIB.

Pasien tinggal bersama 5 anggota keluarga lain dalam satu rumah yaitu ayah,

ibu, dan 2 kakaknya. Rumah berada di lingkungan perkampungan dekat

pegunungan dan ventilasi udara yang kurang. Pendapatan keluarga ± 2.500.000

tiap bulan.



Pasien tiap pagi rutin dijemur dipanas matahari mulai jam 07.00-08.00, ibu

pasien mengaku sampai umur 1 bulan pasientidak dimandikan,hanya dilap saja

dengan air hangat karentidak tega dengan bayinya yang kecil. Pasien kontrol

dibidan setempat untuk timbang berat badan dan antropometri.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan dirumah pasien :

Subjektif : tidak ada keluhan demam, muntah, BAB cair, atau batuk pilek. BAB

rutin 3 kali dalam sehari, BAK lancar. Nafsu makan pasien baik minum ASI

tiap 2 jam.

Objektif :

1.

Keadaan umum : gerak aktif, tonus kuat, tangis keras.

2. Vital sign : nadi 126 x/menit, RR : 32 x/menit, suhu aksila 36,3°C

3. Antropometri : BB 3100 gram, PB 48 cm, LK : 31 cm, LD : 30 cm, LiLA :

12 cm

4. Kepala : CA -/- SI -/-

5. Leher : normocolli, tonus kuat, limfonodi tak teraba

6. Pulmo : SDV +/+ ST – retraksi (-)

7.

Cor : SI>S2 reg, BJ (-)

8. Abdomen : supel, datar, timpani (+), hepatosplenomegali (-)

9.

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, pulsasi kuat, fleksi

10. Kulit : ikterik (-), kemerahan (+), ptekie (-)



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PRETERM

A. Definisi

Bayi preterm atau bayi prematur atau BKB adalah bayi yang dilahirkan ibu

pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan variasi berat lahir, dapat

digolongkan kecil untuk masa kehamilan, sesuai untuk masa kehamilan atau besar

untuk masa kehamilan. Tetapi pada umumnya BKB lahir sebagai bayi berat lahir

rendah (BBLR).

Definisi ini terkadang sulit diaplikasikan pada ibu yang salah menghitung masa

kehamilan atau lupa HPHT nya, sehingga dokter spesialis kandungan menentukan

usia kehamilan dari hasil pemeriksaan USG. Padahal penghitungan usia kehamilan

dari USG berguna untuk mengoreksi adanya kejadian KMK atau kecil masa

kehamilan atau IUGR (intra uterine growth restriction). Maka sebaiknya untuk

menentukan diagnosis BKB, sebaiknya diperhatikan lagi karakteristik bayi

prematur yang akan dijelaskan nanti.

B. Etiologi

Berikut ini beberapa faktor yang sering dihubungkan dengan persalinan preterm

yang berkaitan dengan kesehatan ibu diantaranya

1. Riwayat persalinan preterm sebelumnya

2.

Kadar alfafetoprotein yang tinggi yang tidak diketahui sebabnya pada trimester

ke dua

3.

Penyakit atau infeksi yang tidak diobati dengan baik ( misalnya Infeksi Saluran

Kemih infeksi kulit ketuban / amnionitis )

4. Abnormalitas uterus dan serviks

5. Ketuban pecah dini

6. Plasenta previa

C. Gejala klinis



Tabel Maturitas Fisik

TANDA SKOR-1 0 1 2 3 4 5

KULITLengket,rapuh,

transparan

Merahseperti

agar/gelatin,

transparan

Merah mudahalus, vena-

vena tampak

Permukaan

mengelupasdengan/tanpa

ruam, vena

jarang

Pecah-pecahdaerah pucat,

vena jarang

Seperti

kertas kulit, pecah-pecah

dalam, tidak

ada vena

Seperti kulit, pecah-pecah,

berkeriput

LANUGO Tidak ada JarangBanyaksekali

Menipis MenghilangUmumnyatidak ada

PERMUKAAN

PLANTAR

KAKI

Tumit ibu jari

kaki 40-50mm: -1,

<40mm :-2

>50 mm

tidak ada

lipatan

Garis-garismerah tipis

Lipatan

melintang

hanya pada

bagian

anterior

Lipatan pada2/3 anterior

Lipatan pada

seluruh

telapak kaki

PAYUDARA Tidak terabaHampir tidak

teraba

Arreola

datar, tidakada puncak

Areola

berbintil,

puncak 1-

2mm

Areola

terangkat,

puncak 3-4

mm

Areola

penuh,

puncak 5-10

mm

DAUNTELINGA

Kelopak

menyatu:longgar: -1

ketat :-2

Kelopak

terbuka, pinna datar,

tetap terlipat

Pinna sedikit

melengkung,lunak, recoil

lambat

Pinna

memutar penuh; lunak;

tapi sudah

recoil

Keras dan berbentuk;

recoil segera

Kartilagotebal; telinga

kaku

KELAMIN

(laki-laki)

Skrotum

datar, halus

Skrotum

kosong,

rugas samar

Testes padakanal bagian

atas, rugas

jarang

Testesmenuju ke

bawah, rugas

sedikit

Testes

dibawah,

rugas jelas

Testes

tergantung

rugas dalam

KELAMIN

(perempuan)

Klitoris

menonjol,

labia datar

Klitoris

menonjol,

labia minorakecil

Klitoris

menonjol,

labia minoramembesar

Labia mayora

dan minora

sama-samamenonjol

Labia

mayora

besar, labiaminora kecil

Labia

mayora

menutupi

clitoris danlabia minora

Sumber : Ballard JL, Khoury JC, Wedig K



Untuk memastikan usia kehamilan bisa dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan neurologis, karena seperti yang telah dijelaskan diatas, bayi prematur

memiliki karakteristik yang khas. The Ballard Scoring System adalah sistem yang

paling sering dipakai oleh para dokter untuk memastikan usia kehamilan setelah

persalinan.

D. Diagnosis

Untuk mendiagnosis bayi prematur perlu dilakukan beberapa penilaian untuk

menyingkirkan diagnosis diagnosis bandingnya.

1. Penilaian umur kehamilan antenatal

Penilaian ini bisa menggunakan beberapa teknik, teknik yang paling mudah

adalah dengan menghitung usia kehamilan dengan menggunakan tanggal Hari

Pertama Haid Terakhir (HPHT), tetapi kendalanya adalah ibu mungkin lupa

kapan tepatnya HPHT nya. Cara lainnya adalah dengan mencatat kejadian-

kejadian selama kehamilan seperti gerakan janin, muncul denyut jantung janin.

Teknik ini juga sulit dilakukan pada ibu yang tidak menjalani perawatan

antenatal. Metode yang paling umum digunakan adalah metode McDonald

yaitu dengan mengukur tinggi fundus uteri dalam sentimeter diatas simfisis

pubis. Sementara itu, penentuan umur kehamilan antenatal yang lebih mutakhir

menggunakan seangkaian pemeriksaan ultrasonografi pada janin.

2. Penilaian umur kehamilan pasca persalinan

a. Penilaian umur kehamilan dengan pemeriksaan fisik bisa menggunakan 2

teknik yaitu dengan teknik Dubowitz dan Ballard, tetapi dewasanya teknik

Ballard lebih sering digunakan dibanding teknik Dubowitz karena teknik ini

lebih menyederhanakan Dubowitz.

b. Penilaian umur kehamilan dengan pemeriksaan neurologis dengan teknik

Dubowitz seperti yang telah dicantumkan sebelumnya.

c. Penilaian umur kehamilan berdasarkan pemeriksaan vaskularisasi anterior

kapsul lensa



E. Komplikasi

Ada beberapa masalah yang sering dijumpai pada bayi prematur dan BBLR

diantaranya :

1.

Ketidakstabilan suhu sehingga meningkatkan resiko hipotermi akibat :

a. Peningkatan hilangnya panas tubuh

b. Kurangnya lemak subkutan

c.

Raso luas permukaan tubuh terhadap berat badan besar

d. Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai dan

ketidakmampuan untuk menggigil

2.

Kesulitan pernapasan yang meningkatkan resiko asfiksia neonatorum dan gagal

napas yang diakibatkan oleh :

a. Defisiensi surfaktan paru yang mengarah ke PMH (penyakit membrane

hialin)

b. Resiko aspirasi akibat belum terkoordinasinya refleks batuk, refleks

menghisap, dan refleks menelan

c. Thoraks yang dapat menekuk dan otot pembantu respirasi yang lemah

d.

Pernapasan yang periodeik dan apnea

3. Kelainan gastrointestinal dan nutrisi yang diakibatkan oleh :

a.

Refleks isap dan telan yang buruk terutama sebelum 34 minggu

b. Motilitas usus yang menurun

c. Pengosongan lambung tertunda

d. Pernernaan dan absorpsi vitamin yang larut dalam lemak berkurang

e. Defisiensi enzim lactase pada brush border usus

f.

Menurunnya cadangan kalsium, fosfor, protein, dan zat besi dalam tubuh

g. Meningkatkan resiko EKN (enterokolitis nekrotikans)

4. Imaturitas hati beresiko menjadi ikterus neonatorum, akibat :

a. Konjugasi dan ekskresi bilirubin terganggu

b. Defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K

5. Imaturitas ginjal

a.

Ketidakmampuan untuk mengekskresi solute load yang besar



b.

Akumulasi asam anorganik dengan asidosis metabolik

c. Ketidakseimbangan elektrolit, misalnya hiponatremia atau hipernatremia,

hiperkalemia atau glikosuria ginjal

6.

Imaturitas imunologis

Resiko infeksi tinggi akibat :

a. Tidak banyak transfer IgG maternal melalui plasenta selama trimester

ketiga

b. Fagositosis terganggu

c. Penurunan faktor komplemen

7.

Kelainan neurologis

a. Refleks isap dan telan yang imatur

b. Penurunan motilitas usus

c.

Apnea dan bradikardia berulang

d. Perdarahan intraventrikel dan leukomalasia periventrikel

e. Pengaturan perfusi serebral yang buruk

f. Hypoxic ischemic encephalopathy (HIE)

g.

Retinopati prematuritas

h. Kejang

i.

Hipotonia

8. Kelainan kardiovaskuler

a. Patent dustus arteriosus (PDA) merupakan hal yang umum ditemui pada

bayi premature

b. Hipotensi atau hipertensi

9.

Kelainan hematologis

a. Anemia (onset dini atau lanjut)

b. Hiperbilirubinemia

c. Disseminated intravascular coagulation (DIC)

d. Hemorrhagic disease of the newborn (HDN)

10. Metabolisme

a.

Hipokalsemia



b.

Hipoglikemia atau hiperglikolemia

Komplikasi jangka panjang bayi prematur diantaranya :

1. Gangguan perkembangan

2.

Retinopathy of prematurity

3. Penyakit paru kronik

4. Gangguan pertumbuhan

5.

Frekuensi hospitalisasi dan kesakitan pascanatal meningkat

6. Frekuensi anomali kongenital meningkat

Resiko anak terlantar dan ruda paksa pada anak meningkat



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

IKTERUS NEONATUS

A. Definisi

Ikterus neonatorum (Ikterus: kuning , Neonatorum: bayi baru lahir) adalah

kondisi munculnya warna kuning di kulit dan selaput mata pada bayi baru lahir

karena adanya bilirubin (pigmen empedu) pada kulit dan selaput mata sebagai

akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah (disebut juga hiperbilirubinemia).

Warna kekuningan pada bayi baru lahir umumnya merupakan kejadian alamiah

(fisologis), namun adakalanya menggambarkan suatu penyakit (patologis). Bayi

berwarna kekuningan yang alamiah (fisiologis) atau bukan karena penyakit tertentu

dapat terjadi pada 25% hingga 50% bayi baru lahir cukup bulan (masa kehamilan

yang cukup), dan persentasenya lebih tinggi pada bayi prematur.

Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan

mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin.Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum

lebih 5 mg/dL. Hiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah >13

mg/dL.

B. Etiologi

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat

disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum

dapat dibagi :

1. Produksi yang berlebihan

Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada

hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan

darah lain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan

sepsis.



2.

Gangguan dalam proses “uptake” dan konjugasi hepar

Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat

asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil

transferase (sindrom criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi protein.

Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam “uptake” bilirubin ke sel

hepar.

3.

Gangguan transportasi

Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar. Ikatan

bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat,

sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya

bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

4. Gangguan dalam ekskresi

Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar.

Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi

dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

C. Gejala Klinis

Ikterus dapat ditemukan pada saat lahir atau dapat timbul setiap saat selama

periode neonatal, tergantung pada keadaan yang bertanggung jawab. Intesitas

ikterus tidak mempunyai hubungan klinis, dengan derajat hiperbilirubinemia,

terutama pada bayi yang sedang mendapatkan fototerapi. Oleh karena itu penentuan

bilirubin harus dilakukan pada semua bayi yang ikterus. Ikterus sebagai akibat

penimbunan bilirubin tidak langsung dalam kulit mempunyai kecenderungan

menimbulkan warna kuning muda atau jingga; sedangkan ikterus obstruksi

(bilirubin langsung) memperlihatkan warna kuning kehijau-hijauan atau kuning

kotor. Perbedaan ini hanya dapat ditemukan pada ikterus yang berat.

Ciri-ciri bayi kuning yang patut diwaspadai:

- Terlihat kuning pada bagian putih bola mata si bayi.

- Bila kulitnya ditekan beberapa detik akan terlihat warna kekuning-kuningan.



- Tidak aktif, cenderung lebih banyak tidur, suhu tubuh tidak stabil (naik-turun),

dan malas menyusu.

- Urin berwarna gelap (coklat tua seperti air teh)

- Bila kuning timbul dan terlihat dalam waktu kurang dari 24 jam setelah bayi lahir.

- Tubuh menguning berkepanjangan lebih dari satu minggu.

- Fesesnya tidak kuning, melainkan pucat (putih kecoklatan seperti dempul).2

D. Diagnosis

A. Visual

Metode visual memiliki angka kesalahan yang tinggi, namun masih dapat

digunakan apabila tidak ada alat. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada

neonatus kulit berwarna, karena besarnya bias penilaian. Secara evidence

pemeriksaan metode visual tidak direkomendasikan, namun apabila terdapat

keterbatasan alat masih boleh digunakan untuk tujuan skrining dan bayi dengan

skrining positif segera dirujuk untuk diagnostik dan tata laksana lebih lanjut.

WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara

visual, sebagai berikut:

Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari

dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat

dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang

kurang.

Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di

bawah kulit dan jaringan subkutan.

Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang

tampak kuning.

B. Bilirubin Serum

Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis

ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut.

Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan

serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap

dapat meningkatkan morbiditas neonatus. Umumnya yang diperiksa adalah



bilirubin total. Sampel serum harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium

foil). Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar

bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu.

C.

Bilirubinometer Transkutan

Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan

prinsip memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang

gelombang 450 nm. Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna

kulit neonatus yang sedang diperiksa. Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB)

dahulu menggunakan alat yang amat dipengaruhi pigmen kulit. Saat ini, alat

yang dipakai menggunakan multiwavelength spectral reflectance yang tidak

terpengaruh pigmen. Pemeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan

skrining, bukan untuk diagnosis.

Briscoe dkk. (2002) melakukan sebuah studi observasional prospektif

untuk mengetahui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan (JM 102)

dibandingkan dengan pemeriksaan bilirubin serum (metode standar diazo).

Penelitian ini dilakukan di Inggris, melibatkan 303 bayi baru lahir dengan usia

gestasi >34 minggu. Pada penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi pada

konsentrasi bilirubin serum >14.4 mg/dL (249 umol/l). Dari penelitian ini

didapatkan bahwa pemeriksaan TcB dan Total Serum Bilirubin (TSB) memiliki

korelasi yang bermakna (n=303, r=0.76, p<0.0001), namun interval prediksi

cukup besar, sehingga TcB tidak dapat digunakan untuk mengukur TSB.

Namun disebutkan pula bahwa hasil pemeriksaan TcB dapat digunakan untuk

menentukan perlu tidaknya dilakukan pemeriksaan TSB.

Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum bayi pulang untuk

tujuan skrining. Hasil analisis biaya yang dilakukan oleh Suresh dkk. (2004)

menyatakan bahwa pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin

sebagai tindakan skrining sebelum bayi dipulangkan tidak efektif dari segi

biaya dalam mencegah terjadinya ensefalopati hiperbilirubin.

D. Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO



Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak. Hal ini

menerangkan mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi

bilirubin serum yang rendah. Beberapa metode digunakan untuk mencoba

mengukur kadar bilirubin bebas. Salah satunya dengan metode oksidase-

peroksidase. Prinsip cara ini berdasarkan kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi

terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi tidak berwarna. Dengan

pendekatan bilirubin bebas, tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah.

Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme dihasilkan

bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang ekuivalen. Berdasarkan hal ini, maka

pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat

digunakan sebagai indeks produksi bilirubin.

E. Patofisiologi

Ikterus pada penderita, terjadi akibat penyumbatan aliran empedu dan

kerusakan sel-sel parenkim. Peningkatan kadar bilirubin direk dan bilirubin

indirek di dalam serum ditemukan pada penderita. Penyumbatan aliran empedu

di dalam hati akan mengakibatkan tinja akholis. Pemulihan kembali aliranempedu dapat mengakibatkan pengeluaran kadar bilirubin normal atau

bertambah ke duodenum. Urobilinogen, suatu hasil metabolisme bilirubin di

dalam usus; secara normal akan diserap kembali. Sel-sel parenkim hati yang

mengalami kerusakan mungkin tidak mampu mengeluarkan kemblai bahan ini

yang kemudian akan muncul di dalam air kemih penderita. Bukti lain dari

penyumbatan empedu adalah peningkatan alkali fosfatase dalam serum, seperti

juga 5’-nukleotidase atau ɣ-glutamil tranpeptidase.

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.

Keadaan yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban

bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat

peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia.



Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan

peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y

dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang

memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan

gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi

misalnya sumbatan saluran empedu.

Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak

jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang

bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini

memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi

dapat menembus darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut

Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat

tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20

mg/dl.2

Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak

hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudah

melewati darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah,

hipoksia, dan hipolikemia.5

Inkompabilitas sistem Rh

Apabila seorang wanita Rh D-negatif (Rh d/d atau rr) hamil dengan

janin Rh D-positif, eritosit janin Rh D positif melintas ke dalam sirkulasi ibu

(biasanya pada saat persalinan) dan mensentisasi ibu untuk membentuk anti D.

Sentisasi lebih mungkin terjadi bila ibu dan janin memiliki golongan darah

ABO yang sesuai.Ibu juga dapat tersentisasi oleh keguguran sebelumnya,

amniosentesis atau trauma lain pada plasenta , atau oleh transfuse darah. Anti D

melewati plasenta ke janin selama kehamilan berikutnya dengan janin Rh D-

positif, melapisi eritrosit janin dengan antibody dan menyebabkan destruksi sel-

sel tersebut oleh system retikuloendotel, menyebabkan anemia dan ikterus. Bila



sang ayah heterozigot untuk antigen D (D/d), terdapat kemungkinan bahwa

50% fetus akan D positif.6

Inkompabilitas sistem ABO

lebih sering terjadi dan menimbulkan gambaran klinis yang serupa

namun biasanya lebih ringan. Ibu biasanya mempunyai golongan darah O dan

bayi bergolongan darah A atau B. Kadar hemolisin anti-A dan anti-B alamiah

akan meningkat tajam, tetapi akan kembali normal setelah kehamilan. Risiko

kehamilan berikutnya tidak meningkat, berbeda dengan penyakit rhesus.3

Pada 20% kelahiran, seorang ibu tidak memiliki golongan darah ABO

yang sesuai dengan janinnya. Ibu golongan darah A dan B biasanya hanya

mempunyai antibody ABO IgM. Mayoritas kasus HDN (hemolytic disease of

the newborn) ABO disebabkan oleh antibody IgG “imun” pada ibu golongan O.

Walaupun 15% kehamilan pada orang kulit putih merupakan ibu bergolongan O

dengan janin golongan A atau B, sebagian ibu tidak menghasilkan IgG anti-A

atau anti-B dan sangat sedikit bayi dengan penyakit hemotolik yang cukup berathingga memerlukan pengobatan. Tranfusi tukar diperlukan pada hanya satu dari

3000 bayi. Ringannya HDN ABO dapat dijelaskan sebagian oleh antigen A dan

B yang belum sepenuhnya berkembang pada saat lahir dan karena netralisasi

sebagian antibody IgG ibu oleh antigen A dan B pada sel-sel lain, yang terjadi

dalam plasma dan cairan jaringan.6

Berlawanan dengan HDN Rh, penyakit ABO dapat ditemukan pada

kehamilan pertama dan dapat/tidak mempengaruhi kehamilan berikutnya.

F. Patofisiologi

Hiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin

indirek telah melalui sawar darah otak. Pada keadaan ini penderita mungkin

menderita kernikterus atau ensefalopati biliaris. Gejala ensefalopati biliaris ini

dapat segera terlihat pada masa neonatus atau baru tampak setelah beberapa



lama kemudian. Pada masa neonatus gejala mungkin sangat ringan dan hanya

memperlihatkan gangguan minum, latergi dan hipotonia. Selanjutnya bayi

mungkin kejang, spastik dan ditemukan epistotonus. Pada stadium lanjut

mungkin didapatkan adanya atetosis disertai gangguan pendengaran dan

retardasi mental di hari kemudian. Dengan memperhatikan hal di atas, maka

sebaiknya pada semua penderita hiperbilirubinemia dilakukan pemeriksaan

berkala, baik dalam hal pertumbuhan fisis dan motorik, ataupun perkembangan

mental serta ketajaman pendengarannya.

G.

Komplikasi

Hiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin

indirek telah melalui sawar darah otak. Pada keadaan ini penderita mungkin

menderita kernikterus atau ensefalopati biliaris. Gejala ensefalopati biliaris ini

dapat segera terlihat pada masa neonatus atau baru tampak setelah beberapa

lama kemudian. Pada masa neonatus gejala mungkin sangat ringan dan hanya

memperlihatkan gangguan minum, latergi dan hipotonia. Selanjutnya bayi

mungkin kejang, spastik dan ditemukan epistotonus. Pada stadium lanjut

mungkin didapatkan adanya atetosis disertai gangguan pendengaran dan

retardasi mental di hari kemudian. Dengan memperhatikan hal di atas, maka

sebaiknya pada semua penderita hiperbilirubinemia dilakukan pemeriksaan

berkala, baik dalam hal pertumbuhan fisis dan motorik, ataupun perkembangan

mental serta ketajaman pendengarannya.

H. Penatalakasanaan

Terapi Sinar (fototerapi).

Fototerapi dilakukan dengan cara meletakkan bayi yang hanya

mengenakan popok (untuk menutupi daerah genital) dan matanya ditutup di

bawah lampu yang memancarkan spektrum cahaya hijau-biru dengan panjang

gelombang 450-460 nm. Selama fototerapi bayi harus disusui dan posisi

tidurnya diganti setiap 2 jam. Pada terapi cahaya ini bilirubin dikonversi



menjadi senyawa yang larut air untuk kemudian diekskresi, oleh karena itu

harus senantiasa. Keuntungan dari fototerapi ini adalah .

Terapi sinar dilakukan selama 24 jam atau setidaknya sampai kadar

bilirubin dalam darah kembali ke ambang batas normal. Dengan fototerapi,

bilirubin dalam tubuh bayi dapat dipecahkan dan menjadi mudah larut dalam air

tanpa harus diubah dulu oleh organ hati. Terapi sinar juga berupaya menjaga

kadar bilirubin agar tak terus meningkat sehingga menimbulkan risiko yang

lebih fatal. Sinar yang digunakan pada fototerapi berasal dari sejenis lampu

neon dengan panjang gelombang tertentu. Lampu yang digunakan sekitar 12

buah dan disusun secara paralel. Di bagian bawah lampu ada sebuah kaca yang

disebut flexy glass yang berfungsi meningkatkan energi sinar sehingga

intensitasnya lebih efektif. Sinar yang muncul dari lampu tersebut kemudian

diarahkan pada tubuh bayi. Seluruh pakaiannya dilepas, kecuali mata dan alat

kelamin harus ditutup dengan menggunakan kain kasa. Tujuannya untuk

mencegah efek cahaya berlebihan dari lampu-lampu tersebut.

Pada saat dilakukan fototerapi, posisi tubuh bayi akan diubah-ubah;

telentang lalu telungkup agar penyinaran berlangsung merata. Dokter akan terus

mengontrol apakah kadar bilirubinnya sudah kembali normal atau belum. Jika

sudah turun dan berada di bawah ambang batas bahaya, maka terapi bisa

dihentikan. Rata-rata dalam jangka waktu dua hari si bayi sudah boleh dibawa

pulang. Meski relatif efektif, tetaplah waspada terhadap dampak fototerapi. Ada

kecenderungan bayi yang menjalani proses terapi sinar mengalami dehidrasi

karena malas minum. Sementara, proses pemecahan bilirubin justru akan

meningkatkan pengeluarkan cairan empedu ke organ usus. Alhasil, gerakan

peristaltik usus meningkat dan menyebabkan diare. Memang tak semua bayi

akan mengalaminya, hanya pada kasus tertentu saja. Yang pasti, untuk

menghindari terjadinya dehidrasi dan diare, orang tua mesti tetap memberikan

ASI pada si kecil.



Terapi Transfusi.

Jika setelah menjalani fototerapi tak ada perbaikan dan kadar bilirubin

terus meningkat hingga mencapai 20 mg/dl atau lebih, maka perlu dilakukan

terapi transfusi darah. Di khawatirkan kelebihan bilirubin dapat menimbulkan

kerusakan sel saraf otak (kern ikterus). Efek inilah yang harus diwaspadai

karena anak bisa mengalami beberapa gangguan perkembangan. Untuk itu,

darah bayi yang sudah teracuni akan dibuang dan ditukar dengan darah lain.

Proses tukar darah akan dilakukan bertahap. Bila dengan sekali tukar

darah, kadar bilirubin sudah menunjukkan angka yang rendah, maka terapi

transfusi bisa berhenti. Tapi bila masih tinggi maka perlu dilakukan proses

tranfusi kembali. Efek samping yang bisa muncul adalah masuknya kuman

penyakit yang bersumber dari darah yang dimasukkan ke dalam tubuh bayi.

Meski begitu, terapi ini terbilang efektif untuk menurunkan kadar bilirubin

yang tinggi.

Terapi Obat-obatan.

Terapi lainnya adalah dengan obat-obatan. Misalnya, obat phenobarbital

atau luminal untuk meningkatkan pengikatan bilirubin di sel-sel hati sehingga

bilirubin yang sifatnya indirect berubah menjadi direct. Ada juga obat-obatan

yang mengandung plasma atau albumin yang berguna untuk mengurangi

timbunan bilirubin dan mengangkut bilirubin bebas ke organ hati.

Biasanya terapi ini dilakukan bersamaan dengan terapi lain, seperti

fototerapi. Jika sudah tampak perbaikan maka terapi obat-obatan ini dikurangi

bahkan dihentikan. Efek sampingnya adalah mengantuk.. Akibatnya, bayi jadi

banyak tidur dan kurang minum ASI sehingga dikhawatirkan terjadi

kekurangan kadar gula dalam darah yang justru memicu peningkatan bilirubin.

Disamping itu manfaat atau efek dari pemberian obat biasanya terjadi setelah 3

hari pemberian obat. Sehingga, terapi obat-obatan bukan menjadi pilihan utama

untuk menangani hiperbilirubin karena biasanya dengan fototerapi si kecil

sudah bisa ditangani.

Menyusui Bayi dengan ASI.



Bilirubin juga dapat pecah jika bayi banyak mengeluarkan feses dan

urin. Untuk itu bayi harus mendapatkan cukup ASI. Seperti diketahui, ASI

memiliki zat-zat terbaik bagi bayi yang dapat memperlancar buang air besar

dan kecilnya.

Akan tetapi, pemberian ASI juga harus di bawah pengawasan dokter

karena pada beberapa kasus, ASI justru meningkatkan kadar bilirubin bayi

(breast milk jaundice). Di dalam ASI terdapat hormon pregnandiol yang dapat

mempengaruhi kadar bilirubinnya. Meski demikian dalam keadaan bilirubin

yang tidak terlalu tinggi penghentian ASI tidak direkomendasikan. 7



DAFTAR PUSTAKA

1. Kosim, M. Sholeh, dkk.2008. Buku Ajar Neonatologi Dasar Edisi

Pertama.IDAI:Jakarta

2. Kosim, M. Sholeh. Gawat Darurat Neonatus pada Persaliann Preterm. Sari

Pediatri, Vol.7, No. 4, MAret 2006: 225-231

3.

Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard Score, expanded to include

extremely premature infants.J Pediatrics 1991; 119:417-423.

4. Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Williams Obstetrics. 18th

edition . Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005: 706-721.

5. Nelson, Waldoe, 1996, Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume I, Jakarta, EGC

6. Fanaroff AA, Martin RJ Eds. Neonatal-perinatal medicine disease of the fetus and

infant. 5th

ed. St. Louis; Mosby-Year Book, 2000: 235-237

long case isaac

Documents