LONG CASE

MANAGEMENT NYERI

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti

Kepaniteraan Klinik Bagian Anastesi

Diajukan Kepada :

dr. Yossy Budi, Sp. An

Disusun oleh

Asteria Hapsari

20100310064

BAGIAN ILMU ANASTESI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RS PKU MUHAMMADIYAH JOGJAKARTA

2016

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Nyeri

Definisi nyeri menurut International Association for the Study of Pain (IASP)

adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dimana

berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan.

Definisi nyeri tersebut menjelaskan konsep bahwa nyeri adalah produk kerusakan

struktural, bukan saja respon sensorik dari suatu proses nosisepsi, tetapi juga merupakan

respon emosional (psikologik) yang didasari atas pengalaman, termasuk pengalaman dari

nyeri-nyeri yang pernah dirasakan sebelumnya.

Persepsi nyeri menjadi sangat subyektif tergantung kondisi emosi dan

pengalaman emosional sebelumnya. Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting

untuk menentukan terapi nyeri yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien

digunakan untuk menilai derajat nyeri. Terdapat beberapa skala penilaian nyeri, yaitu :

1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

2. Verbal Rating Scale (VRS)

3. Numerical Rating Scale (NRS)

4. Visual Analogue Scale (VAS)

B. Klasifikasi Nyeri

1. Berdasarkan waktu durasi nyeri :

a. Nyeri akut : < 3 bulan, mendadak akiat trauma atau inflamasi, tanda respon

simpatis.

b. Nyeri kronik : > 3 bulan, hilang timbul atau terus menerus, tanda repon

parasimpatis.

2. Berdasarkan etiologi :

a. Nyeri nosiseptik : rangsang timbul oleh mediator nyeri, seperti pada pasca

trauma-operasi dan luka bakar.

b. Nyeri neuropati : ragsang oleh kerusakan saraf atau disfungsi saraf, seperti

pada diabetes mellitus, dan herpes zoster.

3. Berdasarkan lokasi :

a. Nyeri superficial : nyeri pada kulit, subkutan, bersifat tajam, terlokalisasi.

b. Nyeri somatik dalam : nyeri berasal dari otot, tendo, tumpul, kurang

terlokalisasi.

c. Nyeri visceral : nyeri berasal dari organ internal atau pembungkusnya,

seperti nyeri kolik gastrointestinal atau kolik ureter.

d. Nyari alif / referred : masukan dari organ dalam pada tingkat spinal disalah

artikan oleh penderita sebagai masukan dari daerah kulit pada segmen spinal

yang sama.

e. Nyeri proyeksi : misalnya pada herpes zoster, kerusakan saraf menyebabkan

nyeri yang dialihkan ke sepanjang bagian tubuh yang diinervasi oleh saraf

yang rusak tersebut.

f. Nyeri phantom : persepsi nyeri dihubungkan dengan bagian tubuh yang

hilang seperti pada amputasi ekstremitas.

4. Berdasarkan sifat nyeri : nyeri tusuk, teriris, terbakar, berdenyut. hilang timbul,

menyebar, dll.

C. Mekanisme Nyeri

Mekanisme Nosisepsi (transduksi, transmisi, modulasi, persepsi)

Transduksi : proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung

saraf. Suatu stimuli kuat (mekanik, termal, kimiawi) diubah menjadi suatu aktifitas

listrik yang akanditerima oleh ujung-ujung saraf perifer atau organ-organ tubuh.

Kerusakan jaringan karena trauma, baik trauma pembedahan atau trauma

lainnyamenyebabkan sintesa prostaglandin, domana prostaglandin inilah yang akan

menyebabkan sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat

mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensari

nyeri.keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifier.

Transmisi : proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses

transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medula spinalis,

dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh

tractus spinothalamicus dan sebagian ke tractus spinoretikularis. Tractus

spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam

dan visceral. Selain itu serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron

dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan

ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi

nyeri.

Modulasi : proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi di susunan saraf pusat.

Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh

tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medula spinalis

merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen (enkefalin,

endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu

posterior medula spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan

tertutupuntuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah

yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang.

Persepsi : hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks yang pada akhirnya akan

menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.

D. Nyeri Operasi

Nyeri operasi merupakan keadanan yang sudah terduga sebelumnya, akibat

trauma dan proses inflamasi, terutama bersifat nosiseptif, pada waktu istirahat da

seringkali bertambah pada waktu bergerak. Nyeri operasi memicu reson stress yaitu

respon neuro endokrin yang berpengaruh pada mortalitas dan berbagai morbiditas

komplikasi paska nyeri. Nyeri operasi bersifat self limiting dan nyeri hebat memicu

kejadian nyeri kronik dikemudian hari.

Terdapat berbagai konsep penaggulangan nyeri operasi :

1. Analgesi balans atau analgesi multi modal.

Konsep ini merujuk pada perjalanan nyeri nosisepsi dan penggunaan NSAID pada

proses transduksi, anastetik lokal pada proses transmisi, dan opioid pada proses

modulasi dan persepsi.

2. Konsep penanganan nyeri akut

Nyeri akut hebat memicu kejadian nyeri kronik di kemudian hari, penyebab

penting respon stress dan alasan humanitas maka nyeri operasi harus ditanggulangi

berbeda dengan nyeri kronik berdasar three step analgesic ladder WHO.

3. Konsep analgesi preemtif.

Konsep ini merujuk pada pemberian obat sebelum nyeri tersebut terjadi

sehubungan dengan pencegahan plastisitas susunan saraf pusat.

4. Katetesr kontinu regional analgesi.

Penggunaan kateter epidural pada pengelolaan nyeri perioperasi mendapatkan

tempat pada torakotomi dan laparotomi abdomen atas. Sedangkan penggunaan

kateter pada blok regional seperti blok pleksus brakhialis kontinu dikerjakan di

berbagai negara.

E. Analgesik

Pada saat nyeri, akan diberikan obat pereda nyeri/analgesik. Obat analgesik

bekerja di dua tempat utama, yaitu perifer dan sentral. Golongan obat AINS bekerja di

perifer dengan cara menghambat pelepasan mediator sehingga aktivitas enzim

siklooksigenase terhambat dan sintesa prostaglandin tidak terjadi. Sedangkan analgetik

opioid bekerja di sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medula

spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan transmitter dan perangsangan saraf

spinal tidak terjadi.

Non-opioid analgesics Paracetamol

NSAID, including COX-2 inhibitor

Gabapentin, pregabalin

Weak opioids Codein

Tramadol

Paracetamol combined with codein or tramadol

Strong opioids Morphine

Diamorphine

Pethidine

Piritramide

Oxycodone

Adjuvants Ketamin

Clonidine

BAB III

PEMBAHASAN

Pada pasien ini diberikan analgesia multi modal. Analgesia multi modal menggunakan

dua atau lebih obat analgetik yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda, untuk mecapai

efek analgesik yang maksimal tampa dijumpainya peningkatan efek samping dibandingkan

dengan peningkatan dosis pada satu obat saja. Analgesia multimodal melakukan intervensi

nyeri secara berkelanjutan pada ketiga proses perjalanan nyeri yakni :

1. Penekanan pada proses transduksi dengan menggunakan AINS.

2. Penekanan pada proses transmisi dengan anastetik lokal (regional).

3. Peningkatan proses modulasi dengan opioid.

Analgesia multimodal merupakan suatu pilihan yang dimungkinkan dengan

penggunaan parasetamol dan AINS sebagai kombinasi dengan opioid atau anastesi lokal

untuk menurunkan tingkat intensitas nyeri pada pasien-pasien yang mengalami nyeri paska

pembedahan di tingkat sedang sampai berat.

Pada pasien ini diberikan tramadol drip dan ketese oral sebagai analgetik. Tramadol

adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara

stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga menghentikan sensasi nyeri dan

respon terhadap nyeri. Tramadol diindikasikan untuk mengobati dan mencegah nyeri sedang

hingga berat, seperti nyeri pasca bedah.

Ketese merupakan obat analgesik, antiinflamasi, dan antipiretik yang termasuk

golongan antiinlamasi non steroid (NSAID). Ketese menghambat aktivitas COX-1 dan COX-

2. Mula kerja aktivitas analgesiknya adalah 30 menit setelah pemberian. Efek analgesik

bertahan selama 4- 6 jam. Ketese diindikasikan untuk pengobatan nyeri dengan intensitas

ringan hingga sedang, termasuk salah satunya nyeri paska pembedahan.