Tlirk Nörosirlirji Dergisi 12: 163 - 166, 2002 Kaya/i: Lomber Iiitmdiira/ Disk Hemiiisyaiiii

LoiTIberIntradural Disk Herniasyonu Bir Olgu Sunumu

Lumbar Intradural Disc Herniation A Case Report

HAKAN KAYALI, SERDAR KAHRAMAN, ARIF SUNGU, NACI SEBER, CEM ATA BEY

GATA NörosirÜrji ABD. Etlik / Ankara

Gelis Tarihi: 13.07.2001 <:::;> Kabul Tarihi: 15.01.2002

Özet:Amaç: Intradural lomber disk herniasyonu son derecenadir görÜlen bir durumdur. Klinigimizde son 10 yildaopere edilen yaklasik 1500 olguda sadece 1 olguyarastlanmistir ( % 0,06 ).YÖl1tem: Klinigimize bel ve sol bacilk ilgrisi sikayeti ilebasvuran hilstanin çekilen lomber milnyetik rezonansgörüntülemede (MRG) sol L4-5 ekstrÜde disk herniasyonugörÜldü. Cerrahi sirasinda standart sol L4 hemiparsiyellaminektomi ve foraminotomi ile patolojiye ulasilamadi.BiilgilIar: L4 total laminektomi ile yapilan eksplorasyondisk herniasyonun intradural uzammi oldugunu gösterdi.Dura açilarak mikroskop altinda intradiual diskfragmanlari çikilrildi. Cerrahi sonrasi hastanin klinikbulgulari tamamen düzeldi.So 1111 ç: In tervertebral diskin durayi penetre ederekiiitradurill disk herniasyonu olusma mekanizmasi tamolarak açiklanarnamaktadir. Standart cerrahi prosedür ileherniasyonun görülememesi durumunda intraduraleksplorasyon ile intradural herniasyon olasiliginin kontroledilmesinin gerekli oldugu unutulmamalidir.

Anahtar kelimeler: intradural, lomber disk hernisi, cerrahi

GIRIs

Intradurallomber disk herniasyonu ilk olarak1942 yilinda Dandy tarafindan bildirilmistir(5,8,18,23). Bu tarihten gÜnÜmÜze kadar literatÜrdebildirilen intradural disk herniasyonu vaka sayisiyaklasik 90 civarindadir ve bunlarin bÜyÜk birkismini da lomber intradural disk hernileri

olusturmaktadir (5). Intradural disk herniasyonlaritüm disk hernilerinin 0.26-0.30' unu olusturur. %3

Abstract: Objective: lntradurallumbar disk herniritionis ri rare situation. There is onlyone case encountered inour clinic among 1500 cases at last 10 years .(0.06 'Yo).

Methad:The patient who was admitted to our clinic withlaw back pain and ldt sciatica in a patient detectedextruded disc herniation at left L4-5 level in MR!.We did not find any pathology with standart L4 partialhemilaminectomy and foraminotomy during surgery.Result: Exploration was continued via L4 totallaminectomy and intradural extension of herniated discwas seen. lntradural disc fragments were removed und erthe operation microscope after the dural opening. Theclinical signs of the patients improved completely in thepostoperative period.Candusian: The mechanism of intradural disc herniation

cannot be explained exactly that how intervertebral discpenetrates the dura. The possibility of intradural discherniation must be kept in mind if the herniated disc didnot seen during the standart surgical procedure.

Key words : lntradural, lumbar di sc herniation, surgery

servikal, %5 torakal ve %92 lomber bölgede görÜlür(14). Bildirilen vakalar genelde kronik bir hikayeyesahiptir ve siklikla da lomber bölgede etkilenmemeydana gelmistir. Rutin radyolojik tetkiklerleintradural herniasyonu preoperatif dÖnemdebelirlemek zordur (14). Genelde cerrahi sirasinda

beklenmedik sekilde karsilasilir. Intraduralherniasyonun olusum sekli tartismalidir ve cerrahitedavi ile klinik tablonun dÜzeltilebilmesimÜmkÜndÜr.

163

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 12: 163 - 166, 2002

OLGU SUNUMU

58 yasinda erkek hasta, bel ve sol bacak agnsi sikayetiile klinigimize basvurdu. 3 aydir sikayeti olan hastakonservatii tedaviden fayda göm1emisti. Yapilannörolojikmuayenesinde SLR solda 60° (+), sol L4,5 hipoestezi vesol ekstansör digitorum brevis (BOB) kasinda minimalgÜç kaybi bulundu. Hastanin çekilen Lomber BilgisayarliTomografi' sinde (BT)sol L4-5 disk herniasyonu görüldÜ.Daha sonra lumbosakral MRG yapilan hasta için ekstrüdefragmante sol L4-5 disk hernisi tanisi ile operasyon karariverildi (Sekil 1ai 1b). Standart sol L4 parsiyelhemilaminektomi ve flavektomi yapilarak dural sak vespinal sinir kökÜne ulasildi. Ancak nöral yapilarin çokgergin oldugu, eksploratif diseksiyonla ekstrÜde diskhemiasyonumm görülemedigi anlasildi. Bunun ÜZerineL4 totallaminektomiye geçilerek mikroskop alhnda duraorta hattan açildi. Durayi penetre ederek kaudal köklerinarasina ginnis ekstrüde fragmante disk herniasyonu ilekarsilasildi. (Sekil-2) Mikroskobik olarak diskfragmanlarinin total eksizyonu ile dekompresyonsaglandi. BÜtün katlar anatomik sekilde primer olarakkapahldi ve operasyon sonlandinldi. Patolojiye gönderilenintradural disk fragmanlari fibrokartilajenöz yapilarolarak rapor edildi. Postoperatif dönemde hastanin klinikbulgulan hizla dÜZeldi ve 7. günde taburcu edildi.

TARTISMA

Intradural disk herniasyonu ilk olarak 1942 yilindaDandy tarafindan lomber bölgede tanimlanrnishr (5).Genis bir literatür taramasi olarak ise 1989yilinda Kataoka

Sekil 1- a: Olgunun sagittal MR Görüntüsü,

164

Kayali: Lombel' hi/radiiral Disk Hemiasyoiiii

ve arkadaslari tarafindan sunulmustur (11).

Intradural herniasyonlar nadir görÜlen kliniktablolardir (4/6/9/11,13,16). Klinigimizde son LO yil içindeopere edilen yaklasik 1500 olgu içinde tek olgugörülmÜstür. Spinal kolonun her seviyesinde göiiilebilirancak torakal ve servikal bölgede çok az olgu bildirilmistir(6/15,22). Torakal bölgedeki intradural herniasyonlargenellikle kalsifiyedir ve görülme orani %5-7'dir (14,21,22).

Servika] bölge yerlesimli intradural diskhemiasyonlan çok daha nadir görülmektedir ve simdiyekadar literatürde toplam 17 olgu bildirilmistir (10).

Clatterbuck ve ark., intradural fragman olmaksizinservikal disk hemisi bulunanlarda, Brown-SequardSendromu nadiren görülÜrken; intradural servikal diskherniasyonlarinin en sik Brown-Sequard Sendromu ilebirlikte görüldÜgünÜ bildirmistir (5).

Disk herniasyonunun durayi perfore etmemekanizmasi hakkinda çesitli teoriler mevcuttur. Birçokyazarin destekledigi görüse göre akut ve yÜksek basinçlameydana gelen bir disk herniasyonu dural perforasyonciyol açabilmektedir (11,23/24). Dural Sak' in anterior yüzüile posterior longitudinalligament arasinda özelliklelomber bölgede siki adhezyonlar bulundugunungösterilmesi de bu görüsü desteklemektedir (8,18,20).Roda ve ark., hastaligin patogenezinde, protrüde disk,posterior osteofit, inflamatuar disk hastaligi, komsuseviyedeki cerrahi girisimler veya lokal travmamn etkisiile dura mater ve posterior longitudinal ligamentarasindaki adhezyonlan bildirmislerdir (17).

b: Olgunun aksiyel MR Görüntüsü

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 12: 163 - 166, 2002

Sekil 2- A : Dural sinir ve dura aski sütürüB : Intradural disk fragmaninin çikartilmasi

Schneider ve ark., patogenezde büyük birherniasyon kitlesinin yogun baskisimn daha etkili birmekanizma olabilecegine dikkat çekmektedirler (19).

Yildizhan ve ark., çesitli nedenlerle ölen 20 yetiskinve 20 abortus ile yenidogan infantlardan olusan 40kadavrada yaphklan çalismada, spinal dura, posteriorlongitudinalligament ve spinal kolonun tüm seviyeleriarasindaki dural kalinlik arasindaki iliskiyi arashrmislarve intradural disk hemiasyonunun patogenezinianlamaya çalismislardir. Bu çalismada Yildizhan ve ark.,en sik L4-S, L3-4, LS-si, CS-C6 ve C6-C7 seviyelerindeolmak üzere, bazi vakalarda dura mater' in posteriorlongitudinal Iigament ile simsiki atake oldugunugörmüslerdir. Abortus ve yenidogan grubundakibulgulann adult grupla uyumlu olmasi, ventral dura ileposterior longitudinalligament arasindaki adhezyonlannprenatal dönemde sekillendigini düsündürmektedir (24).

Iwamura ve ark.' da ossifikasyonla beraber olanposterior longitudinalligament hipertrofisinin atake olanIigamentte dura mater üzerinde kronik mekanikiritasyonunun rol oynadigim ve bu atake olan kismindakonjenital kaynakli olabilecegi üzerinde durmaktadirlar.Dura mater ve posterior longitudinalligamenttekiyapisiklik ve frajilite, iritasyon nedeni ileartar ve aksidenta!kuvvetlerle herniye disk posterior longitudinal Iigamentive dura mater' i perfore eder (10).

Intradural disk herniasyonunun preoperatif olarakbelirlenebilmesi çok güçtür. Eger bu durum preoperatifdönemde belirlenemez ve cerrahi sirasinda da gözden

Kayali: Lombel' Iiilmdiiml Disk Herl/tasi/oiiii

kaçarsa ciddi nörolojik sekellerin olusumima yol açabilir(10). Ancak sik görülmesine ve spesifik olmamasinaragmen bazi yazarlar intradiskal veya epid ura] mesa fedehava bulunmasinin dural perforasyona eslik etmeolasiliginin yüksek oldugunu bildirmektedirler (2,8).Klasik olarak myelografide, total ya da subtotal blok, MRCve BT' de ise ekstrüde fragmante herniasyon seklindeizlenmekte ve intradural uzarum görünümü açik olarakdegerlendirilememektedir. Bu nedenle intraduralherniasyonla siklikla cerrahi sirasinda karsilasilmaktadir.Cerrahi öncesi aymci taruda tümörler, kistler, enflamatuarolaylar gibi patolojiler de göz önünde bulundurulmalidir.

Hida ve ark. bildirdikleri bir olguda, L2-3seviyesinde Tl agirlikli lomber MRG' de ekstradural yagplamnda obliterasyon olmaksizin intradural izo-intenskitle görüntüsünün, intradurallomber disk hemiasyonunaisaret ettigini bildirmislerdir. Cd-DTPA MRG' nin deventral yüz disinda kitle görünümü gibi bir gagalasmaseklinde kendini gösterdigini bildirmislerdir (7).

Alonso-Bartolome P ve ark.' da, L2-3 seviyesindebildirdikleri intradural diskherniasyonunda bu seviyedekianulus fibrosus ve posterior longitudinalligamentin düsüksinyal kesintilerini ve gadolinyumlu görüntülerde hacimlibir disk fraginanimn dural sak' a migre olmasilU, MRCbulgulari olarak degerlendirmislerdir (1).

Cerrahi tedavide standart yaklasim laminektomi ilesikayetolan tarafin eksplore edilmesidir. Disk mesafesininbos olmasi, ekstrüde disk fragmanlanmn görülememesi,dural sak' in gergin ve sert olmasi ve palpasyonlaintradural kitle hissedilmesi durumunda laminektomi

genisletilerek yada ayni yoldan dura açilarak intraduralmesafe mutlaka kontrol edilmelidir. Bizim olgumuzda dadisk hemiasyonunun görülernemesi üzerine unilaterallarninektomiden totallaminektomiye geçilmis ve duraaçilarak intradural disk fragmanlari görülerekçikarilmishr.

Cerrahi tedavi sonuçlari diger disk hemiasyonlanninsonuçlan ile karsilashn1diginda aynidir. Agri ve nöro]ojikdefisitler düzelmekte ve hasta günlük yasamina kisasürede geri dönebilmektedir. Ameliyat öncesi belirginnörolojik defisitlere ragmen cerrahi sonrasi prognoz iyidir(12).

Borm ve ark., Brown-Sequard sendromlu CS-6intradural disk herniasyonu nedeniyle anterior yaklasimlaopere ettikleri hastada bulgularin tamamen düzeldiginibildirmislerdir (3). Bizim olgumuzda kisa sürede iyilesmisve klinik bulgllian düzelmistir.

Disk hemisi cerrahisi siklikla ve rutin olarak

uygulanmasina ragmen eksplorasyon yÖnÜndengüçlükleri olan bir cerrahi yaklasimdir. Bu nedenle

165

Tiirk Nöra~iriilji Dergisi 12: 163 - 166, 2002

standart laminektomi ile herniasyonun görülemedigidurumlarda yemlis seviye degerlendirilmesinin yam siranadiren de olsa intradural herniasyon olasiliginin

bulundugunu göz ÖnÜnde bulundurmak gereklidir.

Yazisma adresi: Serdar KahramanCATA Nörosirürji AD06018 Etlik / AnkaraTel: O 312 304 53 02Fax: O 312 304 53 00

KAYNAKLAR

1. A!onso-Barto!ome P, Canga A, Vazquez-Barquero A,Careia-Va!tuille R, Abaseal F, Cereza] L. Intradura!

lumbar dise hernia. Nemologia 16(4):181-184,20012. Anda S, Dale LG, Vassal J. Intradmal dise herniation

with vaeuul11 phenomenon: CT diagnosis.Nemoradiology 29:407,1987

3. Borin W, Bohnstedt T. Intradura! eerviea! di se

herniation. Case report and review of the literature. JNeurosmg 92(2 SuppD:221-4,2000

4. Ciappetta P, Delfini R, Cantore CI'. Intradura! lumbardise hernia: deseription of three eases. Neurosurgery8:104-7,1981

5. Clatterbuek RE, Belzberg AL, Dueker TB. Intradmaleerviea! dise herniation and Brown-Sequard's

syndrome. Report of three cas es and review of theliterature. J nemosurg 92(2 Suppl):236-40,2000

6. Epstein N, Syrquin M, Epstein L, Decker R. Intardura!disc herniations in the cervical, thoradc, and lumbar

spine: Report on three cases and review of theliteratme. J Spinal Disord 3:396-403,1990

7. Hida i<, Iwasaki Y, Abe H, Shimazaki M, Matsuzaki T.

Magnetic resonance imaging of intradura] lumbar discherniation. J Clin Neurosci 6(4):345-347,1999

8. Hidalgo-Ovejero AM, Carcia-Mata S, Izco-Cabezon T,Corralda-Calarza C, Martinez- Crande M. Intradura]

disc herniation associated with epidural gas. Spine23:281-3,1998

9. Hodge Cl, Binet EP, Kiffer SA. Intradural herniationof lumbar intervertebral discs. Sp ine 3:346-50,1978

10. Iwamura Y, Onari i<, Kondo S, Inasaka R, Horii H.

Kayali: Lamlier iiifmdiiml ~isk J-J('miiisiioiiii

Cervical intradural disc hernia tion. Spi ne 15;26(6):698­702,2001

11. Kataoka O, Nishibayashi Y, Sho T. Intradur<i! lumbardisc herniation. Report of three cases with a review ofthe literature. Spine 14:529-33,1989

12. Koc RI<, Akdemir H, Oktem IS, Menku A. lntradural

lumbar disc herniation: report of two cases. NeurosurgRev 24(1):44-7,2001

13. Lesion F, Duquennoy B, Rousseaux M, Servato R,Jomin M. lntradural ruptUl'e of lumbar intervertebr<ildise. Neurosurgery 14:728-31,1984

14. Negovetic L, Cerina V, Sajko T, Clavic Z. IntrMitir,ildisc herniation at the Tl-T2 ]eve!. Croat Med J 42(2):193­

5,200115. Özer A, Özek M, Pamir M, Zirh T, Erzen C. Intradimil

rupture of cervical vertebra] disc. Spine 19:843-5,199416. Peyser E, Harari A. Intradural rupture of lumbar

intervertebral disc: report of two cases witli review ofthe Hteratme. Surg Neurol 8:95-6,1977

17. Roda JM, Conzalez C, Blazquez MC,et aL. inlraduralherniated cervical disc: Case Report. J Neurosurg57:278-80,1982

18. Schisano C, Franco A, Nina P. Intraradicular and

intradural lumbar disc hemiabon: experiences witliiiine cases. Surg Neurol 44:536-43,1995

19. Schneider SI, Crossman RC, Sryan RN. M<ignetic

resonance imaging of transdura] herniation of <icervical disk. Surg Neurol 30:216-9,1988

20. Smith RV. Intradural disc rupture. Report of two cases.J Neurosurg 55:117-20,1981

21. Stillerinan CB, Chen TC. Cou!dwell WT, Zliang IN,

Weiss MH. Experience in the surgica! managemenl ol82 symptomatic herniated thoracic discs and reviewof the literature. J Neurosurg 88(4):623-33,19'18

22. Stone I, Lichtor T, Sanerjee S. Intradmal tlirocic dischernia tion. Spine 19:1281-4, 1994

23. Süzer T, Tahta K, Coskun E. Intraradicular !umb<ir dischemiatian: case report and review of the Hterature.Neurosurgery 41 :956-9,1997

24. Yildizhan A, Pasaoglu A, Ökten T, Ekinci N, Aycan R,Ara! O. Intradural disc herniations: pathogeiiesis,

clinical picture, diagnosis, and treatment. Act,)Neurocliir (Wien) 110:160-5,1991

tablosunda ani gerileme olan hastalarda serebel1arEtiolojisi tam olarak bilinmese de BOS kaybi ilk

Neurosurgery 2002 fun;50(6):1361-3; discussion 1363-4

Cerebellar hemarrhage af ter spinal surgen]: report of two of two cases and I·

literatitre review.

Friedman fA, Ecker RD, Piepgras DG, Duke DA ..

Department of Neurologic Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA. friedman.jonathan@mayo.edu

Spinal cerrahi nörolojikkanama düsÜnülmelidir.akla gelen nedendir.

166