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Logopedia, Ciencia y Profesión
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TEMA 6. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS
TRASTORNOS DE COMUNICACIÓN
En Logopedia, el término “tratamiento” incluye ciertas connotaciones médicas (y desde
luego, educativas) de intervención (y enseñanza) de personas con trastornos de la
comunicación. En su sentido científico básico, el tratamiento es un agente de cambio (Hegde y
Davis, 1995). El trabajo principal del terapeuta es el de producir cambios: cuando se enseña
una conducta comunicativa a alguien o se modifica una ya existente, la persona cambia. En
logopedia, cuando aplicamos un tratamiento estamos creando o modificando conductas
comunicativas. Es así que, según Hegde y Davis (1995), el tratamiento puede definirse como la
adaptación de las relaciones de comunicación entre el hablante y sus
oyentes.Habitualmente el término tratamiento se refiere a los procedimientos o técnicas
específicas utilizados para conseguir una acción terapéutica. El término ―intervención‖, aunque
en principio tiene ciertas connotaciones educativas, es muy utilizado en el campo de las
alteraciones de lenguaje infantiles, ya que muchas de ellas se detectan, se evalúan y se tratan
dentro del marco escolar. Por ejemplo, se habla de intervención del lenguaje en autismo,
intervención en el medio, etc.
En el desarrollo histórico del tratamiento de los problemas del lenguaje infantil, según
Bricker (1993), se observa una época preliminar en torno a comienzos de los años sesenta,
cuando aparecieron en la literatura una variedad de estudios de caso único examinando las
formas específicas de conducta verbal. Durante esa época las intervenciones con niños se
basaban en dos suposiciones básicas: (a) la capacidad intelectual se consideraba como
genética, biológicamente determinada y poco sujeta a cambio y (b) se creía que los factores
medioambientales tenían un efecto muy limitado en el cambio de los niños con repertorio
deficiente o severamente desviado. Así, el niño con problemas del lenguaje necesitaban
mostrar una variedad de conductas prerrequisitas antes de que el clínico los incluyera en
programas de tratamiento (prerrequisitos que no eran precursores directos del habla o
lenguaje, como, por ejemplo, las habilidades motoras). Si el niño mostraba estas habilidades
las intervenciones se centraban en la producción del habla, prestándose poca atención al
lenguaje o a la comunicación.
La era lingüística (década de los 70`s) vio el nacimiento de programas de tratamiento
centrados en la propia enseñanza del lenguaje como opuestos a la concentración exclusiva en
producción del habla. También se comenzaron a incluir la enseñanza de estructuras
sintácticas, que hasta entonces estaban marginadas (ej. programas desarrollados por Miller y
Yoder, 1972; Gray y Ryan, 1973) y se desarrollaron programas de sistemas no vocales para
sujetos con trastornos severos de lenguaje (ej. Carrier, 1978). Los programas en esta década
eran altamente estructurados, individuales o en grupos pequeños.
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En la década de los ochenta, se desarrollaron aproximaciones a otros campos
profesionales a la hora de llevar a cabo los programas de tratamiento del lenguaje, como la
psicolingüística o la educación especial. Además, en esta época se incrementó la atención al
desarrollo de la competencia socio-pragmática del niño con alteraciones de lenguaje. Esto
requería, según Schiefelbusch (1980), un conocimiento del modo en que los niños se
socializan, procesan la información, aprenden
habilidades o perciben el mundo. A este tipo de
aproximación se le llamó naturalista. Por tanto,
en esta época se reconoció la necesidad de
modificar los tratamientos del lenguaje y la
comunicación en modos que fuesen funcionales
para el niño y su familia. Así, el objetivo de estas
intervenciones se centra en aumentar la
funcionalidad del niño en el día a día, en las
rutinas y en facilitar la comunicacción con el
entorno..
También en esta década los resultados de las investigaciones mostraronque los niños
se comunican mucho antes del desarrollo de las habilidades formales del lenguaje (ej. Stark,
1981). Se prestó atención a la conducta comunicativa temprana tal como contacto ocular,
mantenimiento de la atención o toma de turnos (Cuadro 1). El juego también tomó considerable
importancia en el desarrollo de interacciones sociales y comunicativas en niños pequeños.
Autores como Mahoney y Powell (1986) afirmaban que el juego era la forma ideal de la
interacción niño-adulto. Estas evidencia llevó al diseño de programas para niños muy pequeños
que demostraban serios retrasos o no habían desarrollado unaconducta comunicativa crítica
(ej. MacDonald, 1985; 1989).
El desarrollo de programas individualizados para niños con discapacidades severas
pasó de enseñar a estos niños entrenamiento en habilidades formales de lenguaje a enseñar
habilidades de comunicación. Algunos trabajos de entrenamiento en comunicación alternativa
en esta década se dirigieron a intentar enmarcar el entrenamiento de la comunicación en
actividades diarias significativas. Finalmente, la inclusión de los padres como miembros del
grupo de intervención se vio como una necesidad que reflejaba el reconocimiento de la
importancia de la generalización de las habilidades del lenguaje adquiridas por los niños. De
este modo, se trató de diseñar programas de tratamiento más funcionales.
Durante los noventa surgen tres perspectivas importantes que afectan al contenido y
a las estrategias de la intervención (Bricker, 1993): a)atención a los usos sociales del lenguaje,
b)a las necesidades y características del aprendiz y c) al medio del que aprende. Aunque
ninguna de estas tres perspectivas es nueva, sí crece la relevancia y aplicación de cada una de
ellas en los programas de tratamiento del lenguaje.
Sistemas no vocal de comunicación centrado en actividades de la vida diaria.
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En cuanto a los usos sociales del lenguaje, destacan la importancia concedida a los
aspectos del contexto social en que la intervención ocurre (llamada aproximación naturalista),
las metas comunicativas y objetivos en actividades de la vida diaria y la inclusión de los
cuidadores en los esfuerzos de la intervención. En relación a las necesidades y características
del aprendiz, se continua fomentando la realización de programas individuales adaptados a las
necesidaddes del niño, teniendo en cuenta su nivel de desarrollo psicológico, intelectual y sus
deficiencias biológicas. Por último, existe un creciente interés en desarrollar programas de
intervención que incluyan líneas guía examinando el medio comunicativo del aprendiz y
fomentando que el aprendizaje se realice en contextos lo más natural posible.
Entre los 9 y 12 meses de edad aparecen los Gestos Deícticos. Piaget (1965) proponía que a estas edades los
niños muestrean gestos referentes a acciones como el observar insistentemente un objeto para indicar que se le quiere,
dirigir la atención del adulto hacia un objeto dándoselo, o apuntar objetos para demostrar interés o necesidad. Estos gestos
se corresponden a la vez con los gestos protodeclarativos y protoimperativos que se utilizan para hacer peticiones
(protoimperativos) o para solamente mostrarle un objeto a otras personas (protodeclarativos). El desarrollo de los gestos
deícticos requiere de una intención comunicativa. Estudios de seguimiento del desarrollo de estos gestos hasta los 2 años de
edad indican que los gestos deícticos emergen de igual manera en niños y en niñas, se incrementan linealmente y se
correlacionan positivamente con el desarrollo del lenguaje y del discurso (Camaioni et al., 2003).
Entre los 12 y los 15 meses, surgen los Gestos Simbólicos o Representacionales. Constituyen acciones físicas
simples que pueden ser usadas para representar objetos y eventos, así como expresar deseos, necesidades, pensamientos
y emociones. Algunos autores subdividen estos gestos en gestos sociales, los cuales se insertan en una rutina social (e.g.
mover la mano para saludar o despedirse), y gestos simbólicos o inactivos, los cuales representan la forma o función de un
referente (e.g. brazos extendidos a los lados del cuerpo, moviéndolos hacia arriba y hacia abajo, refiriéndose a un pájaro).
Estos gestos se desarrollan de manera diferente a los gestos deícticos; estudios de seguimiento en niños muestran que a los
20 meses de edad los gestos simbólicos declinan en relación al incremento de la producción verbal (Iverson et al., 1994) lo
cual sustentaría la hipótesis que estos gestos sólo cumplen una función utilitaria, mientras los equivalentes verbales no sean
posibles.
A los 3 años de edad y una vez que el niño ya ha adquirido el lenguaje verbal, los gestos simbólicos o
representacionales evolucionan hacia los gestos icónicos. Estos cumplen una función afirmativa y acompañan al habla, en
vez de sustituirla. Alrededor de los 3 años de edad hay una fuerte tendencia del niño a usar una parte de su cuerpo para
representar, por ejemplo, una herramienta (v.g.. usa su dedo como si fuera el cepillo de dientes), pero hacia los 5 años la
capacidad representacional del niño se ha complejizado hasta el punto que es capaz de entender o producir la acción
relevante por sí misma, como si la herramienta estuviera allí (v.g. mover la mano como si estuviera sosteniendo un cepillo de
dientes). Por tanto, a esta edad el niño no necesita aparentemente ningún símbolo concreto de la herramienta, lo cual se
corresponde con el proceso de decontextualización, el cual es común a las modalidades gestual y vocal.
Extraidode :Farkas, C. (2007). Comunicación Gestual en la Infancia Temprana: Una Revisión de su Desarrollo, Relación con el Lenguaje e Implicancias de su Intervención. Psykhe (Santiago),
16(2), 107-115
Cuadro 1
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1. Las teorías del aprendizaje
Ya trabaje con niños o con adultos, un logopeda debe conocer y ser consciente de los
posibles apoyos y barreras a la terapia en función de las investigaciones y prácticas basadas
en las teorías del aprendizaje. Por ejemplo, pensemos en un paciente tartamudo que presenta
importantes repeticiones y vacilaciones. El logopeda que trabaje con este paciente debe
conocer no sólo el problema de la tartamudez, sus causas y posibles consecuencias, sino
también los modelos y procesos de aprendizaje para modificar su estilo de habla, las conductas
incompatibles con la tartamudez y las técnicas para el aprendizaje de un habla fluida. Todo
clínico debe conocer y ser consciente de los conceptos relevantes al aprendizaje para
conseguir el mayor grado de recuperación de sus pacientes.
Aunque son muchas las teorías existentes sobre el aprendizaje, las más relevantes y
con mayor aplicabilidad a la Logopedia son las siguientes:
1. La orientación conductual
2. La orientación cognitiva
3. La orientación humanística/experiencial
4. La orientación social
1.1. La orientación conductual (modificación de conducta)
La orientación conductual al aprendizaje se centra en el estudio de las conductas
manifiestas que se pueden observar y medir. IvanPavlov desarrolló el concepto de
condicionamiento clásico, en el que un estimulo neutro se asocia con una respuesta
condicionada. Pavlov introdujo los conceptos de condicionamiento, generalización de
estímulos, extinción y discriminación en relación con el condicionamiento clásico, sentando las
bases de los principios de lo que más tarde se conocería como conductismo y que sería
recogido por John B. Watsony aplicado en la conducta humana (v.g. explicación en el
comportamiento fóbico, caso de pequeño Albert).
t1 t2
Condicionamiento Clásico
Otro psicólogo americano, B.F. Skinner, sugirió que la mente era una especie de ―caja
negra‖, en el sentido de que la respuesta de un individuo a un estímulo se puede observar
cuantitativamente como resultado de las relaciones estímulo-respuesta, sin tener en cuenta los
Aprendizaje
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procesos que ocurren en la mente (Skinner, 1953). La aportación más relevante de Skinner a la
Logopedia fue su trabajo en el condicionamiento operante, un método para modificar la
conducta en el que se le ofrece al sujeto un reforzador inmediatamente después de la
producción de la conducta deseada.Skinner creía que el individuo que operaba o se conducía
de una forma determinada y recibía una recompensa por su conducta, establecía una
vinculación entre su conducta y la recompensa recibida. Por ejemplo, un niño responde a un
estímulo presentado por el logopeda y emite correctamente el fonema /r/; el logopeda le da una
recompensa (verbal o no verbal); se espera que el niño emita correctamente el fonema /r/ al
recibir la recompensa. Sin embargo, se espera que a la larga emita correctamente la /r/ sin
recibir recompensa. Skinner introdujo también los concepto de reforzadores positivos,
negativos,castigo, moldeamiento (aproximaciones sucesivas) y tasa de reforzamiento.
La orientación conductual al
aprendizaje ha aportado muchas de las
técnicas que los logopedas usan casi de
forma rutinaria durante sus intervenciones,
como imitación, moldeamiento, improntas,
etc. La aplicación de la orientación
conductual a la logopedia sugiere:
(a) proponer objetivos y dividirlos en
pasos secuenciales,
(b) proporcionar ayudas e improntas que conduzcan a los pacientes a conseguir los
objetivos planteados y
(c) utilizar recompensas o consecuencias comunicativas naturales (tal como ser
comprendido por el oyente) para reforzar la conducta deseada.
1.2. La orientación cognitiva al aprendizaje
La orientación cognitiva agrupa unconjunto de teorías que consideran el aprendizaje
como la adquisición o reorganización de las estructuras cognitivas a través de las cuáles los
humanos procesan y almacenan la información (Good y Brophy, 1990). El aprendizaje del
lenguaje se sustenta, por tanto, en dichas estructuras cognitivas.
El autor que generó más literatura entre los representantes de esta orientación fue el
psicólogo suizo Jean Piaget, cuya obra supuso un gran impacto en las explicaciones
cognitivas del desarrollo del lenguaje posteriores. Las derivaciones de su obra sugieren la
necesidad de estudiar las habilidades cognitivas de los niños con trastornos del lenguaje.
Siegler (1991) atribuye el éxito y la longevidad de la obra de Piaget a distintos factores, como:
Cámara de condicionamiento Operante.
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Transmite de una forma casi tangible cómo es el pensamiento de los niños.
Se ha centrado en temas de gran interés para padres, maestros, científicos y
filósofos durante casi un siglo
Es excepcionalmente amplia, abarcando todo el ciclo vital.
Tiene el don de hacer observaciones muy interesantes.
La áreas en las que más se ha beneficiado la Logopedia de las orientaciones
cognitivas, además del trabajo de Piaget, han sido la facilitación de las primeras relaciones
semánticas, tales como reglas agente-acción, acción-objeto, poseedor-poseído, etc., (Bloom y
Lahey, 1978; Fey, 1986). Por otro lado, la consideración de los estadios evolutivos
secuenciales ha ayudado a los terapeutas a identificar el punto en el que se rompe la
secuencia evolutiva normal en niños con problemas de lenguaje.
No obstante, estas teorías también han sido muy criticadas. Las críticas se basan
principalmente en que el hecho de que un niño que aprenda y domine perfectamente la
ejecución de las tareas de procesamiento básico no necesariamente va a mejorar en su
dificultad lingüística; a pesar de su pericia en tareas de procesamiento perceptivo, es probable
que siga presentando problemas de lenguaje. No obstante, también han hecho importantes
aportaciones a la Logopedia, como: (a) establecer expectativas sobre un desarrollo cognitivo
típico, (b) proporcionar un punto de referencia con el que comparar el desarrollo de un paciente
y (c) proporcionar apoyos y direcciones para plantear expectativas de recuperación de
pacientes específicos.
1.3. Orientación humanística/experiencial
El psicólogo Abraham Maslow, nacido en USA, hijo de inmigrantes rusos, es
considerado como el padre de la psicología humanista. Consideraba que la experiencia era el
fenómeno primario del aprendizaje humano. Creía que el aprendizaje consistía en el desarrollo
del potencial humano, de la dignidad y de los valores y mantenía que la motivación humana se
basaba en una jerarquía de necesidades, incluyendo –en este orden- las necesidades físicas,
la seguridad, el sentirse querido, la estima, el conocimiento, la estética y la auto-realización. El
aprendizaje para Maslow culmina en la auto-realización y no se consigue hasta que no quedan
satisfechas las necesidades más básicas.
Carl Rogers se adscribió también al aprendizaje experiencial. Su consideración de la
auto-realización impactó en la educación por varias vías. Rogers creía que
el aprendizaje tenía lugar cuando el tema despertaba el interés del estudiante,
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el aprendizaje era más rápido cuando no implicaba amenazas para la propia
persona y
el aprendizaje auto-iniciado era más permanente y generalizado.
Los conceptos
promovidos por Maslow y
Rogers son útiles a
diferentes aspectos del
tratamiento logopédico. La
incorporación de los
componentes
humanísticos/experiencial
es a la intervención
pueden ayudar al
logopeda en (a) la
creación de un clima físico
que satisfaga las
necesidades del paciente, (b) mantener un clima de apoyo emocional y (c) desarrollar
actividades terapéuticas cambiantes y significativas para el progreso. El interés actual en las
habilidades terapéuticas tiene un fuerte componente humanista/experiencial.
1.4. La orientación social
Se considera que fue el psicólogo ruso Lev Vygotsky el creador de la teoría del
aprendizaje social. Vygotsky creía que las interacciones sociales influían más que los factores
biológicos y culturales en el desarrollo cognitivo. Pensaba, igualmente, que el desarrollo
dependía de las interacciones sociales a lo largo de toda la vida y que éstas, a su vez, eran el
fundamento del desarrollo cognitivo. Para Vygotsky el lenguaje era un fenómeno social y
cultural que tenía una implicación central en el desarrollo del pensamiento y que el desarrollo
cognitivo estaba profundamente influido por los ambientes sociales y culturales. Vygotsky
(1962) consideraba que los individuos aprendían a dos niveles:
(a) inicialmente a través de las interacciones sociales con personas más competentes y
(b) a través del desarrollo gradual de un aprendizaje más auto-dirigido como resultado
de las orientaciones de maestros e iguales.
Las plicaciones de la teoría de Vygotsky en una clase hacen, por ejemplo, que los
alumnos permanezcan sentados en sus asientos, que se organicen en grupos perqueños, que
aprendan de sus compañeros y colaboren con ellos, todo ello a través de una instrucción
diseñada para promover la interacción y colaboración. La aplicación de la orientación social a la
Pirámide de Maslow, o jerarquía de las necesidades humanas
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Logopedia genera técnicas tales como la descripción, el habla paralela, las reformulaciones y
las extensiones, sobre todo en el tratamiento temprano (Polloway, Patton y Serna, 2001).
2. Procedimientos y técnicas de tratamiento
Los procedimientos a través de los cuales se puede llevar a cabo el tratamiento de los
problemas de lenguaje se derivan de los modelos teóricos que enfatizan el papel del medio en
el desarrollo del lenguaje. El debate en torno a la eficacia relativa de cada uno de ellos ha
llegado a ser bastante intenso, y en este apartado queremos reflejar parte de la polémica
suscitada en torno a este tema tan crucial para el tratamiento del lenguaje.
En general, en las teorías sociales y en las aportaciones del condicionamiento operante
skinneriano es donde vamos a encontrar los aspectos procedimentales y metodológicos a los
que se atienen en la actualidad la mayoría de los programas de tratamiento. Estos se extienden
a lo largo de un continuo que oscila entre los procedimientos altamente estructurados, y los
procedimientos interactivos. En el extremo estructurado del continuo se encuentran las
técnicas de origen didáctico-conductual, diseñadas para enseñar los aspectos formales del
lenguaje siguiendo un modelo de base conductista, tales como imitación, modelado,
desvanecimiento y generalización. En el otro extremo se encuentran los procedimientos
interactivos, como el modelado abstractoque facilitan el desarrollo de la comunicación social, y
se dirigen básicamente a proporcionar modelos lingüísticos no demandantes durante las
interacciones con adultos. En el centro del continuo se encuentran los modelos de
intervención en el medio, que recogen las aportaciones de Bruner (1983), de Nelson (1986) y
de toda la orientación transaccional derivada de la obra de Vygotsky. Se trata de una serie de
procedimientos ―híbridos‖ que incorporan algunos aspectos de los métodos conductistas,
aunque los aplican en contextos más naturales y conversacionales. Los tratamientos basados
en el medio enfatizan el uso funcional del lenguaje en las interacciones, a la vez que enseñan
nuevas formas a través de técnicas características de los procedimientos altamente
estructurados (Hart, 1985).
2.1. Procedimientos estructurados e interactivos
El debate en torno a las ventajas e inconvenientes de las distintas formas de actuar, si
trabajar en ambientes rígidos o flexibles, si utilizar reforzadores materiales o funcionales, si
operar mediante imitación o modelado, etc., ha ocupado muchas páginas de la literatura sobre
el lenguaje y sus trastornos. Cole y Dale (1986) describieron las características que diferencian
entre ambos tipos de formas de proceder. Consideraron que las dos opciones corresponden a
posiciones teóricas muy distintas e incorporan técnicas de intervención igualmente diferentes.
En la tabla siguiente resumimos las diferencias entre ambos tipos de procedimientos, según
estos autores.
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PROCEDIMIENTOS INTERACTIVOS PROCEDIMIENTOS ESTRUCTURADOS
Objetivos lingüísticos individualizados Objetivos lingüísticos predeterminados
Reforzamientos no programados de antemano Reforzamientos programados según la tasa de respuestas.
Modelado abstracto como principal técnica Imitación como principal técnica
Enfatiza los contextos naturales Poco énfasis en contextos naturales.
Se estimula al niño para que inicie la interacción La interacción la dirige prioritariamente el terapeuta
El ritmo de respuesta es generalmente bajo El ritmo de respuesta es alto
La estructura y secuenciación de la instrucción es variable
La estructura y secuenciación de la instrucción está predeterminada
El niño se implica activamente en el proceso de abstracción de las reglas lingüísticas
El niño actúa como un "respondedor" a las técnicas operantes
La secuenciación de objetivos se suele basar en el desarrollo normal del lenguaje
La secuenciación se suele basar en los principios operantes de facilitación de la enseñanza.
Tabla 1. Características de los programas que se atienen a procedimientos interactivos y estructurados (Cole y Dale, 1986)
En la Tabla 1 se puede ver que la flexibilidad ambiental, la aplicación individual y la
implicación activa del niño en el proceso de abstracción de reglas son las características que
mejor definen a los programas interactivos, mientras que la estructuración del ambiente y de
los objetivos, la directividad del terapeuta y el sometimiento a los principios operantes son parte
consustancial de los programas de intervención directa y estructurada. Estamos ante dos
amplios abanicos de posibilidades, y queremos buscar el máximo apoyo experimental que
ayude al logopeda a la toma de decisión con respecto a qué procedimientos son más eficaces,
en qué individuos, en qué conductas y en qué situaciones.
La enseñanza por imitación(procedimientos estructurados) es unaestrategia mediante
la cual se enseña a repetir un contenido lingüístico emitido previamente por otra persona que
actúa como modelo, con la expectativa de que, en este proceso, el aprendiz adquiera algunos
aspectos del mensaje. El modelado abstracto es una estrategia similar a la imitación, con la
excepción de que sólo se requiere que el aprendiz observe el lenguaje del modelo sin emitir
ninguna respuesta abierta. No obstante, ambas estrategias han sido utilizadas tanto por los
conductistas radicales como por aquellos que se adscriben al aprendizaje y a la interacción
social. La diferencia entre ellos radica, básicamente, en el reconocimiento de la importancia de
los mediadores cognitivos.
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Los resultados de las investigaciones que se han orientado a estudiar las diferencias
entre estos dos tipos de procedimientos de tratamiento no han resultado ser lo suficientemente
esclarecedores. Hay que señalar que los estudios comparativos se han basado en la
enseñanza de reglas gramaticales (uso de pronombres e inflexiones morfológicas
principalmente), y sería de un gran interés el poder llegar a conocer cómo operan en otros tipos
de aprendizajes, como, por ejemplo, la pragmática, que por su propia naturaleza no parece ser
muy idónea para poderse aprender en situaciones estructuradas. Existen, por otro lado,
grandes diferencias individuales en las respuestas a la enseñanza y al tratamiento a través de
ambos procedimientos, por lo que sería muy difícil decidirse por uno determinado.
La necesidad de integrar la tecnología derivada de la tradición conductista con los
contextos comunicativos del mundo real ha dado lugar al diseño de otros procedimientos
terapéuticos, conocidos como modelos de enseñanza en el medio o de intervención en el
medio, que vamos a considerar en el apartado siguiente.
2.2. Modelo de intervención en el medio
El modelo de intervención en el medio fue propuesto por Hart y Roger-Warren en 1978.
Es un término genérico que recoge aportaciones derivadas principalmente del aprendizaje
transaccional, del conocimiento de eventos y rutinas, y de toda la línea de intervención
pragmática que enfatiza la funcionalidad del lenguaje. Surgió por la constatación de dos
importantes premisas:
1ª, la evidencia del papel del contexto en la adquisición del lenguaje y
2ª, las limitaciones de los procedimientos tradicionales para conseguir la generalización
de los aprendizajes a otras situaciones y a la interacción con otras personas.
Se trata de unos procedimientos híbridos que recogen algunas de las técnicas de
tradición conductista (imitación, modelado, desvanecimiento...) e intentan integrarlas con los
procedimientos del interaccionismo social. En general, realzan la figura del adulto como la
persona que interviene activamente en la construcción de las representaciones mentales del
niño, ocupando un papel directivo en dicha construcción, lo que refleja sus cimientos
transaccionales. Se realza el papel del habla maternal, y del habla en situaciones de eventos
rutinarios y familiares (o formatos). Las influencias pragmáticas, por otro lado, contribuyen a
modificar el objetivo de la intervención, que se centra en el éxito comunicativo en lugar de la
respuesta correcta (Duchan y Weiner-Lin, 1987) (Tabla 2).
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TIPO DE SITUACIÓN CARACTERÍSTICAS
RUTINAS - Sumamente estructuradas y variables
- Contienen ciclos repetitivos
- Son cortas y predecibles
- Los participantes asumen roles recíprocos
COMENTARIOS DE LÁMINAS O SITUACIONES
- Se prestan a hacer comentarios sobre acontecimientos diarios
- Favorecen la participación en situaciones nuevas, siempre que guarden algún parecido con las precedentes
- Proporciona un marco organizativo para la descripción de las mismas
JUEGO MANIPULATIVO - Requiere exploración y manipulación de objetos
- Induce al uso funcional de objetos, como, por ejemplo, hacer rodar un cochecito sobre una superficie
JUEGO INTENCIONAL - Puede implicar la reconstrucción de acontecimientos familiares
- Puede incluir a personajes de ficción en situaciones imaginarias
- Ideal para desarrollar temas imaginarios
JUEGO REGLADO - Contiene reglas concretas sobre su desarrollo, como, por ejemplo, los turnos de participación
- La participación siempre es cíclica
- El objetivo de los participantes es ganar
CONVERSACIÓN - Consta de segmentos abiertos y cerrados
- Se organiza alrededor de temas específicos
- Incluye intercambios de turnos
- Los temas y los turnos se pueden negociar entre los participantes
- Es igualitaria
Tabla 2. Características de los principales tipos de situaciones que operan en la enseñanza incidental del lenguaje, según Duchan y Weitzner-Lin (1987)
Este modelo general ha derivado en una serie de técnicas más específicos, siendo las
más desarrollados hasta el momento las de enseñanza incidental del lenguaje, delay-time,
mand-model y estimulación focalizada. Todas ellas asumen que el lenguaje y la comunicación
se deben enseñar: a) en ambientes naturales, b) en contextos conversacionales, c) utilizando
un enfoque de ensayos dispersos, d) enfatizando la focalización de la atención del niño, y e)
utilizando reforzadores funcionales. A continuación pasamos a describir brevemente cada una
de ellas.
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La enseñanza incidental del lenguaje fue propuesta por Warren y Kaiser en 1986. Se
refiere a las interacciones entre un adulto y un niño que se originan naturalmente y en situación
no estructurada, y que son utilizadas sistemáticamente por el adulto para transmitir nueva
información o para proporcionar al niño práctica en el desarrollo de una destreza comunicativa.
En definitiva, nos sugiere que inicialmente los niños controlan y organizan la situación,
seleccionan sus puntos de interés, pero, progresivamente, es el adulto quien va imponiendo
sistematicidad y estructura a la situación, hasta llegar a dirigir y organizar el tema objeto de la
enseñanza o la intervención. Incorpora principios y se apoya en técnicas de aprendizaje tales
como imitación, moldeamiento, desvanecimiento y reforzamiento para enseñar lenguaje.
Intenta generar una serie de situaciones seleccionadas cuidadosamente en función del objetivo
concreto que se quiera alcanzar. En la tabla siguiente comentamos algunas de las situaciones
que se pueden generar con los procedimientos de enseñanza incidental del lenguaje y sus
principales características, según Duchan y Weitzner-Lin (1987).
Esta técnica carece de tradición en los ámbitos logopédicos, por lo que no ha sido
sometida a riguroso estudio experimental, aunque se considera que puede ser potencialmente
eficaz bajo distintas perspectivas. Bajo una perspectiva conductual, ya que incorpora técnicas
conocidas por su efectividad a la vez que facilitan la generalización. Bajo una perspectiva
evolutiva, debido a que contienen algunos de los elementos que se considera que son críticos
para el aprendizaje del lenguaje en contextos conversacionales. Por último, bajo una
perspectiva comunicativa, al perseguir unas consecuencias funcionales (control del ambiente,
interacción continua y realización de las intenciones comunicativas). De los aún escasos
resultados experimentales, podemos concluir diciendo que sus efectos son consistentes,
fuertes e inmediatos en distintas poblaciones (retraso mental, retrasos del lenguaje, TEL) y de
contenidos lingüísticos (adjetivos, requerimientos, expresiones de una o dos palabras,
respuestas de sí o no...). Existen algunas evidencias de generalización a otras situaciones y de
incremento de la responsividad de los sujetos. Sin embargo, tenemos que hablar de modesta
ganancia en los aspectos de uso del lenguaje.
La técnica del mand-model (mandato-modelo), desarrollada por Warren, McQuarter
y Rogers-Warren en 1984, es una variación de la enseñanza incidental, y ha sido utilizada
principalmente con niños con trastornos severos del lenguaje. Opera a través del uso de
mandos (instrucciones para verbalizar o para emitir respuestas de sí o no) y modelos
(incitaciones imitativas). Es decir: se le da al niño una consigna o una orden. Si la ejecuta
correctamente se refuerza y se avanza en el programa, pero si no la ejecuta se le pide que la
imite hasta conseguir su ejecución a la orden.
La técnica de mand-model requiere la siguiente secuencia de conductas: (a) el
logopeda se acerca al niño, (b) el logopeda presenta un mando (una pregunta que requiere una
respuesta de sí o no o una instrucción para que el niño diga una palabra o una frase
determinada), (c) el logopeda modela la respuesta adecuada si el niño no responde o no lo
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hace de forma adecuada, y (d) en el momento que el niño responde el logopeda le proporciona
feedback y atención continuada.
El delay-time (demora temporal) se deriva de las observaciones de Lovaas (1977)
referentes a que si se les mostraba a los niños autistas un objeto de su interés y se les impedía
que se acercaran al mismo hasta que emitieran una respuesta determinada, se incrementaba
su tasa de respuestas. La técnica se ha aplicado con éxito a niños con retraso mental profundo
para desarrollar algunas destrezas de autoayuda.
La técnica de la estimulacion focalizada ha sido estudiada por Leonard (1981) y Fey
(1986), entre otros autores. Consiste en presentar de forma frecuente y muy concentrada los
contenidos o las formas lingüísticas que se pretende que el niño aprenda; la presentación se
debe hacer en condiciones semántica y pragmáticamente adecuadas. Un requisito de esta
técnica es no pedirle nunca al niño que emita una respuesta verbal. El interés principal radica
en que los logopedas pueden seleccionar para la estimulación aspectos lingüísticos muy
específicos y diferentes, a la vez que le exige muy poco al niño sobre lo que tiene que decir o
hacer. Se puede usar en contextos naturales, por lo que aumenta la probabilidad del uso
espontáneo de las formas recién aprendidas con propósitos comunicativos.
3. La efectividad del tratamiento logopédico
En la literatura sobre la efectividad del tratamiento logopédico se pueden diferenciar
distintas orientaciones y líneas de interés. En la primera se han examinado los beneficios que
un individuo ha obtenido tras haber recibido un tratamiento determinado; generalmente se trata
de estudios de tipo longitudinal. Otras investigaciones han sometido a prueba diferentes
programas de tratamiento, que la mayor parte de las veces se han realizado con un reducido
número de sujetos, usando diseños de caso único y técnicas de línea base múltiple para
controlar el cambio. Existe también una línea de investigación que compara diferentes formas
de administrar un tratamiento (por ejemplo, si los tratamientos que administran los logopedas
son más eficaces que los que administran los padres directamente o los maestros). Por último,
disponemos de algunos (muy pocos) trabajos de meta-análisis sobre la efectividad del
tratamiento logopédico en determinadas patologías.
3.1. Estudios longitudinales
Enderby y Emerson (1995) hicieron una revisión de algunos estudios retrospectivos
longitudinales que fueron diseñados para determinar la efectividad del tratamiento en niños con
distintos tipos de trastornos del habla y del lenguaje. En general, los resultados que obtuvieron
indican que:
a) los niños que habían recibido tratamiento mostraron una mejoría muy significativa
con respecto a los niños que fueron referidos por presentar problemas similares, pero que no
se les aplicó tratamiento,
Logopedia, Ciencia y Profesión
99
b) algunos niños alcanzaron la normalidad tras recibir tratamiento, aunque
prácticamente todos presentaron unos ―progresos significativos‖; desgraciadamente no
tenemos información sobre lo que los autores entendían por progreso significativo, y
c) la mejoría fue parcial y no afectó a todos los individuos por igual, ya que un número
importante de ellos siguieron necesitando ayuda específica.
Uno de los trabajos más citados sobre seguimiento de niños con trastornos de lenguaje
es el procedente de Scarborough y Dobrich (1990) sobre cuatro niños con trastornos severos
de producción morfológica, fonológica y léxica, desde los 2,5 hasta los 5 años de edad, y los
compararon con un grupo control de la misma edad sin problemas de lenguaje. A lo largo del
tiempo del seguimiento los problemas de los niños con trastornos del lenguaje se iban
haciendo más leves y más selectivos. Sin embargo, pasados otros tres años, tres de los cuatro
niños estudiados presentaban problemas con la lectura. De forma similar, otros trabajos han
mostrado la relación existente entre los problemas tempranos del lenguaje y las dificultades
académicas y sociales, especialmente en las destrezas lectoras. Damico (1988) aportó el caso
de un niño con una historia de problemas severos en el desarrollo del lenguaje. Este niño,
cuando tenía 12 años, había recibido un tratamiento logopédico intensivo y había mejorado
sensiblemente en su producción lingüística. Sin embargo, en una revisión posterior se
comprobó que seguía presentando unos problemas lingüísticos muy específicos, que le
causaban dificultades de rendimiento escolar y social. Damico interpretó los nuevos problemas
de este niño como una consecuencia de los cambios de contextos y de las mayores demandas
a las que se enfrentan los niños al final de la infancia, que hacen que se manifiesten algunos
problemas que previamente podían haber pasado desapercibidos o que, sencillamente, no se
habían manifestado.
En general, todos estos trabajos se han llevado a cabo con unas peculiaridades tales
que se hace muy difícil poder comparar y generalizar los resultados. La mayor parte de ellos se
han realizado con un número reducido de sujetos, con unos criterios muy diferentes de
selección de la muestra y con diversos tipos de problemas y distinto grado de severidad, por lo
que los resultados hay que considerarlos con todas estas reservas in mente.
3.2. Comparación de distintos programas y métodos de tratamiento
Los estudios sobre la efectividad de distintas opciones terapéuticas son muy dispersos
y con resultados a veces contradictorios. En su mayoría se han circunscrito a facetas
extremadamente concretas, como la adquisición de preposiciones, las propiedades
morfológicas y sintácticas del rol de sujeto o de pronombres personales. Otros trabajos se han
centrado en la determinación de la efectividad de distintos sistemas para tratar los problemas
de denominación y de evocación de palabras.
Logopedia, Ciencia y Profesión
100
Por último, otras líneas de investigación se han orientado a comparar la efectividad de
los métodos tradicionales de tratamiento frente a otros más recientes y controvertidos. A lo
largo de los tiempos han ido apareciendo algunos métodos que han prometido ser casi
milagrosos para ―curar‖ determinados trastornos del lenguaje y la comunicación. Algunos de
ellos han ido desapareciendo cuando ni los logros obtenidos ni los resultados de investigación
han apoyado sus pretendidas propiedades curativas. Fuentes-Biggi y col (2006) no ha
encontrado efectividad documentada de algunos de los tratamientos más ―populares en los
trastornos del espectro autista, como la comunicación facilitada, el método Doman-Delacato,
las lentes de Irlen o la terapia asistida por animales.
3.3. Comparación de distintas formas de administración del tratamiento.
Se han diseñado distintas investigaciones para comprobar la efectividad del tratamiento
administrado por los padres frente al más tradicional administrado directamente por los
logopedas. Las ventajas que se han postulado sobre esta vía terapéutica alternativa han sido,
entre otras, la mayor naturalidad de la situación terapéutica, la mayor implicación de los padres
si ellos son los encargados del trabajo diario con sus hijos y el ratio más favorable coste-
beneficio. En la misma dirección se han orientado algunos trabajos sobre los tratamientos
administrados directamente por los maestros e incluso por voluntarios no entrenados.
Fey, Cleave, Long y Hugdes (1993) han llevado a cabo un estudio muy interesante
sobre tratamiento administrado por logopedas y por los padres de los niños. Seleccionaron a
un grupo de 30 niños de edad preescolar con trastornos de lenguaje de predominio gramatical
y los dividieron en tres grupos. El tratamiento se prolongó durante cuatro meses. En un grupo
era el logopeda quien directamente proporcionaba el tratamiento; en otro eran los padres los
encargados de administrarlo previo entrenamiento por parte del logopeda, mientras que el
tercer grupo, de tratamiento demorado, actuaba como control. En general, los niños de los dos
grupos de tratamiento mejoraron durante el período de tiempo estudiado, mientras que los del
grupo control no habían hecho ningún avance; no obstante, el grupo que había sido tratado
directamente por el logopeda presentó una mejoría más consistente, así como una menor
variabilidad. Este trabajo llega a unas conclusiones similares a las que se habían obtenido en
otros precedentes, en el sentido de considerar que los padres pueden ejercer una acción
terapéutica con sus hijos bastante efectiva; no obstante, éstos tienen que recibir una cantidad
significativa de entrenamiento por parte del logopeda y resulta muy difícil cuantificarla, por lo
que es una variable difícil de controlar.
3.4. Revisiones sistemáticas y meta-análisis
En los últimos años empieza a incrementarse el número de publicaciones sobre
revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre efectividad de los tratamientos logopédicos en
diferentes trastornos. Robey (1998) publicó un trabajo de meta-análisis sobre efectividad del
tratamiento de la afasia en función de la cantidad de tratamiento, tipo de tratamiento, gravedad
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101
de la afasia y tipo de afasia. Bothe, Davidow, Bramiett e Ingram (2006) han publicado una
revisión sistemática de trabajos aparecidos entre 1970 y 2005 sobre efectividad de los
tratamientos de la tartamudez y los más conocidos, tal vez, sean los realizados por Law (2004)
y Law, Garret y Nye (2005, 2006) sobre la efectividad de los tratamiento en niños con
trastornos primarios del habla y del lenguaje. Lo más llamativo de la meta-análisis de Law y col.
(2005), es que de 630 citas, sólo alcanzaron los criterios de inclusión 25 trabajos, por lo que las
conclusiones y las interpretaciones quedan bastante circunscritas a este factor tan
determinante. Algunas de las conclusiones que podemos extraer del trabajo de Law y col.
(2005, 2006) son las siguientes:
Las intervenciones son, en general, efectivas en niños con dificultades de fonología
expresiva (articulación) y de vocabulario expresivo.
Las intervenciones en sintaxis expresiva son efectivas en los niños que no presentan
también dificultades receptivas graves.
Disponemos de muy poca evidencia de la efectividad de la intervención en niños con
trastornos receptivos (sólo alcanzaron los criterios de inclusión dos artículos.
No existen diferencias significativas entre la efectividad del tratamiento administrado por
padres entrenados y por profesionales.
No existen diferencias entre los tratamientos individuales y grupales (sólo se disponen
de estudios de tratamientos fonológicos).
Los tratamientos que duran más de ocho semanas son más efectivos que los que duran
menos.
La evidencia apoya el importante papel de los compañeros con desarrollo lingüístico
normal como modelos para los niños con trastornos de lenguaje.
4. La programación del tratamiento
La programación se refiere a la selección y secuenciación de las conductas
comunicativas que serán objeto del tratamiento. Las actividades a realizar deben progresar a lo
largo de un orden de dificultad y complejidad junto con una disminución progresiva del apoyo
que brinda el logopeda. Los pacientes demuestran que han generalizado las conductas
aprendidas cuando las usan en situaciones y contextos diferentes a los propiamente clínicos.
El proceso de programación culmina con el uso habitual y espontáneo de la conducta
aprendida en situaciones diarias de habla y escucha.
4.1. Selección de los objetivos terapéuticos
Logopedia, Ciencia y Profesión
102
La identificación y selección de los objetivos a alcanzar en el proceso del
tratamiento constituye el primer paso del proceso de programación. Generalmente nos
referimos a estos objetivos como objetivos a largo plazo, y se suelen seleccionar en función
de los resultados obtenidos en la evaluación y en el diagnóstico.
Junto con las medidas e instrumentos utilizados en la evaluación, ya comentadas en el
tema anterior, el logopeda debe utilizar unas medidas conocidas como líneas de base pre-
tratamiento. Se trata de unas medidas diseñadas por el propio logopeda que le ofrecen al
paciente unas oportunidades para demostrar una conducta comunicativa determinada. Un
logopeda a lo largo de su formación y de su ejercicio profesional debe ir elaborando una serie
de medidas pre-tratamiento para los distintos problemas de su ámbito profesional que les
ayude a programar adecuadamente su tratamiento.
Por ejemplo: pensemos en uno de los problemas más frecuentes y más fáciles de tratar
en logopeda: un problema de articulación del fonema /r/. Para el establecimiento de la línea
base un logopeda debe hacerse de un material que incluya:
Repetición por parte del paciente de un listado de palabras que contengan /r/ en
posición inicial, media y final de palabra (ej., ratón, perro, tambor), para determinar si
la articulación de este fonema depende de su posición en la palabra.
Denominación espontánea (elicitada) de una serie de dibujos de objetos que
contengan el fonema /r/ en las distintas posiciones. Es interesante determinar si el
niño articula mejor el fonema cuando tiene que repetirlo que cuando tiene que decir el
nombre de un dibujo.
Realización de una serie de movimientos linguales y de maniobras que provoquen
vibración de la lengua para determinar si el niño puede realizar el movimiento
vibratorio de la lengua característico de /r/.
Pruebas de lectura y habla espontánea para determinar el grado de inteligibilidad del
habla.
Algunos logopedas consideran que las conductas que se producen con un 50% de
precisión o con un porcentaje más bajo constituyen los objetivos idóneos a alcanzar, mientras
que otros marcan el criterio e porcentajes más bajos o más altos.
En cuanto a la selección de objetivos se suelen utilizar dos estrategias básicas, que
son las siguientes:
Logopedia, Ciencia y Profesión
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1ª. Estrategia normativa, que se basa en la secuencia evolutiva con la que adquieren
dichas conductas los individuos con un desarrollo normal. Los objetivos terapéuticos se
introducen siguiendo el mismo orden con el que emergen a lo largo del desarrollo. Cuando se
han identificado dos o más objetivos potenciales mediante los procedimientos de línea de base,
se introduce primero el que aparece antes y posteriormente el que aparece después. Para
poder seguir esta estrategia se requiere tener un conocimiento adecuado del orden de
adquisición de los distintos elementos lingüísticos.
La estrategia normativa tiende a ser más eficaz para tratar problemas de habla y de
lenguaje en niños, aunque tiene menores aplicaciones en adultos y n problemas de voz y
fluidez. Va a depender, obviamente, del conocimiento de la secuencia de adquisición de la
conducta en cuestión.
2ª. Estrategia centrada en el paciente. Al seguir esta segunda estrategia, los
objetivos terapéuticos se seleccionan en base a las necesidades individuales más que de
acuerdo con las normas evolutivas. En este caso los factores más relevantes para la selección
de objetivos son los siguientes: a) la frecuencia con la que ocurre una conducta comunicativa
específica en la vida habitual del paciente, b) la importancia relativa de esta conducta para el
paciente, independientemente de su frecuencia de ocurrencia y c) el potencial del paciente
para aprender una destreza comunicativa determinada. Este último factor añade la noción de
estimulabilidad, que se define como el grado en el que un paciente puede aproximarse a la
producción correcta de una conducta. Por ejemplo, pensemos en un paciente afásico que tiene
dificultad para denominar objetos, pero que notamos que cuando le decimos la primera letra del
nombre del objeto o cuando se trata de objetos que él puede representar gestualmente (por
ejemplo, un violín), mejora su denominación.
Esta estrategia es más eficaz (y en muchos casos la única que se puede utilizar) en
tratamiento de afasia y en problemas de voz y fluidez.
Una vez que se han identificado los puntos de partida y los objetivos a largo plazo se
tienen que desarrollar los objetivos a corto plazo u objetivos intermedios que conducen una
vez secuenciados al logro de los objetivos a largo plazo. A estos objetivos intermedios se les
suele denominar objetivos conductuales. Un objetivo conductual es un término que describe
un objetivo específico que sea observable y medible. Los principales componentes de un
objetivo conductual son los siguientes:
1. Acción. Este componente especifica la acción que se espera que el paciente
realice. Debe contener verbos que denoten actividad observable: señalar, repetir, denominar,
escribir… y deben ser fácilmente medibles las veces que el paciente realiza la acción (por
ejemplo, ante la presentación de 30 dibujos ha denominado 20 de forma correcta.
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104
2. Condición. La condición identifica la situación en la que se ha de realizar la
conducta objeto: cuándo debe ocurrir la conducta, cuándo debe realizarse, en presencia de
quién, o qué materiales se deben utilizar para elicitarla. Algunos ejemplos comunes de
situaciones son los siguientes:
Imitación del logopeda
Respuesta a una pregunta
En presencia de tres personas ajenas
Escribir una lista de palabras
Realizarlo en casa
Durante una entrevista de trabajo.
Etc.
3. El criterio, que especifica la precisión con que se ha de producir la conducta:
porcentaje correcto, dentro de un período de tiempo determinado, un número mínimo de
respuestas correctas o un número máximo de errores. Algunas de las medidas de criterio más
utilizadas en logopedia son las siguientes:
90% de precisión
8 respuestas correctas sobre 10 ensayos
menos de cuatro errores en tres sesiones consecutivas
80% de precisión en dos sesiones consecutivas
90% de acuerdo entre los juicios del logopeda y del paciente
etc.
A continuación ponemos un ejemplo e formulación de un objetivo conductual para
conseguir articular el fonema /r/ en posición inicial de palabra::
Componente de acción: Decir /r/ en posición inicial en palabras bisílabas.
Condiciones: Imitar al logopeda
Denominar dibujos
Criterio: El 90% de precisión.
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Objetivo conductual: Imitar el modelo del logopeda. El paciente debe decir /r/
inicial de palabra con el 90% de precisión al denominar dibujos.
4.2. Secuenciación de los objetivos terapéuticos
Tras la selección y priorización de los objetivos, la programación requiere el
desarrollo de una secuencia lógica de pasos mediante los que alcanzar su aprendizaje..
Principalmente son tres los factores que determinan la progresión de la secuencia terapéutica:
el tipo de estímulos, el tipo de tarea y el nivel de respuesta.
Tipo de estímulos (naturaleza del input utilizado para elicitar una respuesta).
La progresión debe seguir el orden siguiente:
1. Manipulación física directa
2. Símbolos concretos.
Objetos
Fotografías/dibujos coloreados
Dibujos con líneas en blanco y negro
3. Símbolos abstractos
Lenguaje oral
Lenguaje escrito.
Tipo de tarea (cantidad de apoyo clínico proporcionado para obtener las
respuestas deseadas):
1. Imitación
2. Impronta/ayuda
3. Producción espontánea.
Nivel de respuesta (grado de dificultad de la respuesta):
1. Longitud y complejidad de la respuesta
Sonidos
Sílabas
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Palabras
Palabras con frase portadora (ej., ―esto es un…‖)
Frases
Oraciones
Texto (conversación, narración…)
2. Disminución de la latencia o tiempo transcurrido entre la presentación del
estímulo y la emisión de la respuesta.
4.3. Generalización
Una consideración crucial en la programación es la consideración de la
habilidad del paciente para transferir las conductas comunicativas aprendidas desde la
situación clínica al ambiente natural. No se debe nunca considerar que la generalización es un
aspecto distinto de la programación al que se debe prestar atención sólo en la ase final del
tratamiento; por el contrario, es una parte integral de la programación que requiere atención
desde el inicio. Principalmente son tres los factores que influyen sobre el grado con el que se
produce una generalización adecuada:
Uso variado de estímulos (objetos, dibujos, preguntas…) durante las actividades
terapéuticas para evitar que el aprendizaje se circunscriba a un número de estímulos muy
restringido.
Trabajo terapéutico en ambientes físicos diferentes (n la clínica, en el colegio, en la
calle, en la casa del paciente…).
Trabajo con audiencias variadas (adultos familiares, compañeros, adultos no
familiares).
4.4. Finalización del tratamiento
Es muy difícil decidir cuándo se debe concluir un tratamiento. Por el momento
no disponemos de datos válidos empíricos sobre cuando concluir un tratamiento para un
trastorno determinado. No obstante, existen algunas orientaciones que nos pueden ayudar a
decidir sobre la finalización, como exponemos a continuación.
1. Se han alcanzado los objetivos inicialmente propuestos.
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2. La decisión de finalización debe consultarse y contar con la aprobación de los
miembros del equipo (padres, maestros, etc)
3. Si a lo largo del tiempo no se observa progreso se deben realizar cambios en
las condiciones de intervención. Si a pesar de esos cambios continúa la ausencia de avance o
un ritmo de progreso demasiado lento, se deben re-examinar los objetivos y los enfoques de
intervención. Si, a pesar de esto, sigue sin observarse progreso, se debe optar por finalizar el
tratamiento.
4. Si los avances no se pueden relacionar con la intervención.
5. Si se llega a determinar que las destrezas adquiridas tras la intervención no
mejoran de forma significativa las habilidades lingüísticas de niños con graves trastornos, y
permanecen las dificultades escolares.
6. Se debe considerar el nivel alcanzado por el niño, así como las características
conductuales y en impacto educativo de la intervención.
5. Habilidades terapéuticas específicas: Bases para una formación práctica
De acuerdo con el Royal Collage of Speech and LanguageTherapist (RCSLT, 1996), el
objetivo de la educación clínica es desarrollar conocimientos y competencias relevantes, junto
con la habilidad para integrarlas y aplicarlas al tratamiento de los trastornos en situaciones
clínicas. La educación clínica de los estudiantes de Logopedia y otras disciplinas del campo de
la Salud suele llevarse a cabo en situaciones clínicas, donde se adquieren las habilidades para
aplicar los conocimientos teóricos (Anderson, 2001).
Dwight (2008) diferencia entre habilidades de comunicación interpersonal y
habilidades terapéuticas específicas. Las primeras aluden a las conductas que el terapeuta
debe utilizar para interactuar con el paciente. Estas conductas emergen de distintas formas a
través de todo el proceso terapéutico (Adams y Wittmer, 2001) e incluyen rasgos tales como
empatía, amigabilidad, diplomacia, honestidad en el feedback e interacciones no verbales
adecuadas (contacto ocular, lenguaje corporal, proximidad, etc). Las habilidades terapéuticas
específicas hacen referencia a las habilidades de tipo técnico y profesional que hay que
entrenar y desarrollar para llevar a cabo la terapia de forma efectiva. Estas habilidades tienen
una connotación más académica y habitualmente se entrenan a través del análisis de tareas,
aunque un buen profesional (o aprendiz de profesional) debe desarrollar ambos tipos de
habilidades. A continuación trataremos brevemente el contenido y las vías de entrenamiento de
estas habilidades.
Logopedia, Ciencia y Profesión
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5.1. Las habilidades terapéuticas específicas: enseñar a hacer terapia
Horton y cols. (2004) han llevado a cabo un programa de entrenamiento de destrezas
clínicas o de ―enseñar a hacer terapia‖ con estudiantes, basado en observaciones de
grabaciones de vídeo con pautas para su visualización, junto con un sistema analítico de
análisis de las interacciones terapéuticas y ―simulaciones prácticas‖ y han constatado un
impacto positivo de dicho programa en:
(1) las percepciones de los estudiantes de su propia comprensión de la terapia y de sus
propias percepciones como practicantes de la auto-reflexión, y
(2) la corroboración por parte de los estudiantes de su habilidad para observar e
interpretar las interacciones terapéuticas.
El programa diseñado por Horton y col (2004) contemplaba los siguientes dominios: (1)
las áreas básicas de atención, (2) los eventos terapéuticos o constituyentes del ―hacer terapia‖
y (3) la estructura de la sesión terapéutica. En la tabla siguiente hacemos un breve comentario
de dichos dominios.
Dominios terapéuticos específicos (De Horton y col., 2004)
Áreas básicas de atención
Planificación de la terapia
Elección de materiales relevantes para la terapia
Relevantes para las necesidades de la personal
Aplicables a la tarea diseñada
Disponibilidad
Diseño de la tarea: una estrategia para “hacer terapia”
¿Qué se le pide a la persona que haga?
Presentación: modalidad, duración, procedimiento para pasar al ítem siguiente, etc.
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Resolución: cuándo y qué es ―correcto‖; evaluación y feedback.
Estrategias para controlar dificultades y dilemas:
Control de la respuesta: cómo debe ser la respuesta
Conciencia de las fuentes de problemas o potenciales fuentes de problemas.
Estrategias de reparación: trabajo directivo, trabajo exploratorio, reconsiderar los estímulos, el objetivo…
―Hacer terapia‖: eventos terapéuticos
Apertura de la sesión
¿Informalidad?, ¿dilemas o control?, ¿conversación casual o entrevista?
Ser natural, ser abierto
Introducción de la tarea
Clara referencia a: el plan, los materiales y las estrategias.
Instrucciones y explicaciones claras y concisas
Hacer la tarea
En qué consiste la tarea y en qué no consiste
Gestión de la respuesta: conciencia de los procesos de reparación, conciencia de los procesos de feedback y de su contenido
Modificaciones: incrementar o reducir la dificultad
Resumen: Comentar el resultado de la tarea
Cierre Recapitulación específica
Fin de la tarea
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Estructura de la sesión terapéutica
Apertura de la sesión
Saludos, conversación, establecimiento de rapport, familiarización, explicación de lo que se va a hacer en la sesión.
Organización: establecimiento del plan.
Introducción de la tarea.
Recapitulación de la sesión anterior
Introducción de la tarea: explicar y describir la tarea, objetivos de la sesión, esbozo de la sesión
Explicar el objetivo
Demostrar (modelar la tarea), etc
“Hacer la tarea”: demostrar y explicar cómo, que se espera que haga
Situar la tarea, con respecto a tareas previas y venideras
Facilitar la elección del paciente: materiales con los que le gustaría trabajar.
Discusión: chequeo de la comprensión, respuestas a las preguntas.
Realizar la tarea
Presentar, elicitar, hacer la tarea o actividad.
Modificar la tarea: práctica libre, práctica controlada
Apoyo, en su caso, facilitación, corrección de errores…
Feedback
Resumen
Evaluación de la actividad: feedback al paciente
Reflexión sobre la tarea, recapitulación, discusión
Resumen, síntesis de los progresos hechos por el paciente
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Feedback sobre la realización de la tarea: feedback relativo a la ejecución, feedback de la sesión.
Centrarse en los sentimientos, enfocarse en los sentimientos positivos sobre la tarea
Cierre Revisión de los progresos
Respuesta a las preguntas del paciente
Planificación futura: paso siguiente
Proporcionar trabajo para casa
Despedida
Conversación: ej., ¿a dónde vas ahora?
Interacción social: adiós
Información sobre la terapia: feedback sobre el progreso general.
4.2. Habilidades de comunicación interpersonal
Se pueden utilizar numerosos descriptores para indicar el papel del terapeuta en el
proceso terapéutico, entre ellos el de ayuda, apoyo, guía y aliento. El papel de un profesional
de la Logopedia no debe centrarse simplemente en corregir el trastorno comunicativo, sino que
debe ayudar al paciente a mejorar sus habilidades comunicativas. La diferencia entre los
términos corregir y mejorar marca el papel del logopeda como facilitador. Las habilidades de
facilitación promueven o acentúan el aprendizaje. McGee, Menolascino, Hobbs y Menousek
(1987) estudiaron las destrezas de facititación entre maestros y encontraron que los maestros
clasificados como ―excelentes facilitadotes‖ mantenían largas conversaciones con sus alumnos,
eran naturales, espontáneos, sensibles y poco controladores. Estos maestros animaban más a
sus alumnos y tenían más sentido del humor. Mirenda y Donellan (1986) detectaron también
que los estilos comunicativos de los maestros facilitadores se caracterizaban por no presentar
Logopedia, Ciencia y Profesión
112
a sus estudiantes un exceso de información y por hacer un uso muy escaso de preguntas
directas. Los terapeutas deberían emular estas destrezas de facilitación en su trabajo clínico.
Un docente puede detectar que muchos de sus estudiantes disponen de buenas
habilidades terapéuticas. Con esta observación queremos decir que tienen buenas habilidades
de comunicación interpersonal. Samovar y Mills (1986) indicaron que la comunicación es un
proceso simbólico de doble sentido en tiempo real y que es un evento complejo, continuo,
transitorio y con base contextual. Diferenciaron cinco tipos diferentes de interacciones
comunicativas: intrapersonal, interpersonal, de grupos pequeños, de habla pública y de
comunicación mediada. Cada tipo tiene su importancia, aunque el tipo con implicación más
terapéutica es el interpersonal. Un logopeda debería desarrollar este tipo de comunicación
antes de iniciar un proceso terapéutico. Por ejemplo, es importante que el logopeda, al igual
que otros terapeutas, considere la personalidad y las necesidades básicas de sus pacientes
como una función de las habilidades de comunicación interpersonal antes de iniciar la terapia
con un paciente. También son habilidades importantes para ir avanzando en el logro de los
objetivos terapéuticos A medida que se ejercita esta comunicación interpersonal, el logopeda
está en disposición de considerar los elementos de una buena comunicación y de practicarlos
como parte de la interacción terapéutica.
Las conductas no verbales, tales como el contacto ocular, los indicadores faciales, la
proximidad o el lenguaje corporal que un terapeuta manifiesta en el proceso terapéutico, son
sumamente importantes para el éxito de la terapia y un componente muy importante de la
comunicación interpersonal. Junto con las conductas de comunicación no verbal se encuentra
el concepto de afecto emocional.Se entiende el afecto emocional como sentimiento, emoción,
humor y temperamento asociados a un pensamiento. La importancia del afecto emocional ya
fue estudiada hace décadas, cuando Krathwohl, Bloom y Bertram (1964) determinaron que
atender, responder, valorar, organizar y caracterizar la información eran componentes
integrales del aprendizaje. Una parte muy importante de la terapia es la consideración de las
actitudes y creencias de los pacientes, ya que los elementos afectivos están relacionados con
las conductas de clase. Por tanto, un logopeda debe:
(a) aprender a manipular los indicadores del afecto terapéutico adecuado (alegría,
entusiasmo, tono animado, volumen, etc.) y
(b) aprender a ―leer‖ las conductas afectivas de los pacientes para determinar las
actitudes, creencias, sentimientos, emociones, humor y temperamento asociados con el trabajo
del paciente durante la terapia del lenguaje.
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