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Mayo 2008 1
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SOPORTE NUTRICIONAL
Dra. Rocío Jiménez RodríguezMédico AsistenteUnidad de Cuidados Intensivos 7BHospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Dra. Rocío Jiménez RodríguezMédico AsistenteUnidad de Cuidados Intensivos 7BHospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Cuidados Intensivos
UCI 7BHNERM
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Soporte Nutricional
• Indicación Soporte Nutricional• Tipo de sustrato nutrientes• Vias administración
• Patologias diversas• Respuestas metabólicas diferentes• Fármaco Nutricional.
UCI
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Malnutrición
Definición “Estado patológico que resulta de un
defecto o un exceso relativo o absoluto de uno o más nutrientes esenciales” (Caldwell)
Estado patológico con un mayor riesgo de presentar complicaciones y que podría beneficiarse de un tratamiento nutritivo” (Baker)
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Malnutrición
Definición Es un desorden de la composición corporal
con deficiencia de macronutrientes y/o micronutrientes, ocurre cuando la ingesta nutricional es menor que la requerida. Y resulta en disfunción de órganos, anormalidades en la química sanguínea, masa corporal disminuida y evoluciones clínicas subóptimas.
ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.
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Malnutrión
MALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRION
Fluidoterapia prolongada
Falta seguimiento de peso
Ausencia de peso y talla
Falta de seguimiento de la ingesta
Ayuno por test diagnósticos
Inadecuado cálculo de necesidades
Inadecuada nutrición enteral /parenteral
Causas Iatrogénicas
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Valoración en UCI
Enfermedades asociadas con hipercatabolismo: síndrome nefrótico, quemaduras, diálisis infección, fiebre, hipertiroidismo, FOMEdema, caquexia, atrofia muscularInmovilizaciónIMC < 18.5 kg/m2
Pobre ingestaAlcoholismo crónicoAbuso de drogasDesórd. psiquiátricosBaja de peso > 10% en 3 meses, o 5% en 3 semanasRiesgo malnutrición: > 60 años, enfermedades debilitantes, disfagia, mala absorción crónica
UCI
Consideraciones especiales
ANTECEDENTES HISTORIA ACTUAL
Genton L., Jolliet P, Pichard C.Feeding the intensive care patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2001
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Soporte NutricionalRecomendaciones
Los pacientes en estado crítico que no van a poder nutrirse durante un período mayor de 5 – 7 días deben recibir SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO (C)
SEMICYUC ESPEN
Todos los pacientes que no vayan a recibir dieta VO dentro de 3 días, DEBEN recibir Nutrición enteral. (C)
(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.
SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2006, 25, 210-223
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Valoración Nutricional
EXACTITUDEXACTITUD
PRECISIÓNPRECISIÓN
SENSIBILIDADSENSIBILIDAD
ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
Acuerdo entre medición y realidad
Resultados repetitivos
Consistentemente anormal en pacientes malnutridos
Consistentemente normal en pacientes sin malnutrición
Requisitos de Marcadores
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Evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de la malnutrición
Identificar e individualizar las causas y consecuencias de malnutrición
Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse
del soporte nutricional
OBJETIVOSOBJETIVOS
Valoración Nutricional
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Valoración Nutricional Variables
ANTROPOMETRICAS
FUNCIONALES
BIOQUÍMICAS
INDICES PRONÓSTICOS
Peso, IMC, VGS
Proteínas musculares y viscerales
Función muscular e inmunológica
Bristian
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Variables antropométricas
Evalúan y detectan malnutrición pre existente Los cambios corporales y el estado de
hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y pronóstico de pacientes críticos
1. Peso
2. Índice de masa corporal
3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo
4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL
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Variables Antropométricas
Mide el total de los componentes corporales
Pérdida involuntaria > 10% en últimos 6 meses
Su valor no ha sido analizado en pacientes críticos
Debe considerarse que los pacientes críticos pueden estar edematosos, y el peso medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normal
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
PESO
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>10 %
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Valoración Nutricional
Evalúa relación entre peso y talla
Índices menores a 15 kg/m2 Se asocia aumento de
mortalidad en pacientes quirúrgicos
< 18,5 kg/m²: Bajo peso 18,5 a 24,9: Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 > 40: Obesidad severa o grado 3
IMC: Peso (kg) x Talla(m)2
INDICE DE MASA CORPORAL
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Valoración Nutricional
Pliegue del tríceps y área Pliegue del tríceps y área muscular del brazo muscular del brazo (medidas de la grasa (medidas de la grasa subcutánea y masa subcutánea y masa muscular)muscular)
Escasa utilidad en la Escasa utilidad en la valoración nutricional de valoración nutricional de pacientes críticospacientes críticos
OTRAS VARIABLESANTROPOMETRICAS
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Valoración Nutricional
VALORACION SUBJETIVA GLOBAL
Utiliza interpretación clínica y algunas variables fisiológicas
Es un buen indicador de malnutrición. Recomendada por FELANPE
VSG
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Subjective and objective Nutritional Assessment methods: What do they really assess?Barbosa – Silva, M Cristina GDeparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.
Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254, May 2008
•Malnutrición es un proceso continuo•La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni consumir demasiado tiempo•Métodos como la VGS son suficientes para identificar aquellos pacientes que necesitan intervención nutricional.
UCI 7BHNERMValoración Nutricional
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OriginalValoración nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entredistintas metodologíasL. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. González Pérez-Crespo*, C. IniestaNavalón*, M.ª C. Mira Sirvent*, M. Martínez Penella* y S. Rabell Íñigo**Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutrición del Hospital Santa María del Rosell de Cartagena, España.
Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72•Ningún marcador cumple los requisitos del marcador ideal.•La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de alto riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la desnutrición.•Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad.•Son aconsejables como métodos de rutina en distintos tipos de pacientes
UCI 7BHNERMValoración Nutricional
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Variables bioquímicas
1. Indicativas del estado de las proteínas musculares
2. Indicativas del estado de las proteínas viscerales
• Se encuentran interferidas por los cambios que ocurren en pacientes críticos, por lo cual su interpretación es limitada.
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Variables bioquímicas
Indice Creatinina / Altura Mide catabolismo muscular Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la
edad No es útil en insuficiencia renal, y también puede ser influenciado por edad,
dieta , estrés, ejercicio. En UCI: puede diagnosticar malnutrición al ingreso pero carece de valor
pronóstico o seguimiento. 3-Metil-Histidina
Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos Es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular.
Excreción de Urea Mide catabolismo proteico Varía en relación con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y función renal Es un indice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés
Balance Nitrogenado En post operados es un buen parámetro de renutrición En UCI no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento, pero sí como
índice pronóstico nutricional
Disminución corporal de proteínas:
-80% leve
-60 – 80% moderada
-< 60% severa
Proteínas musculares
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Variables bioquímicas
Albúmina Pre – albúmina Proteína ligada al
retinol Transferrina Somatomedina Otras proteínas Colesterol
Proteínas viscerales
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Variables bioquímicas
Albúmina Parámetro bioquímico más frecuentemente
usado en la valoración nutricional Su disminución se asocia a aumento de
complicaciones y aumento de la mortalidad En pacientes críticos su valor al ingreso tiene
valor pronóstico Por su elevada vida media (20 días) sus
valores son poco sensibles a los cambios agudos, tampoco es buen parámetro de seguimiento nutricional.
ALBUMINA
Desnutricion Leve: 2.8 – 3.4Desnutricion Moderada: 2.1 – 2.7Desnutricion Severa: <2.1
ALBUMINA
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Variables bioquímicas
Pre – albúmina Por su vida media corta ( 2
días) es un buen parámetro de evolución y seguimiento en pacientes críticos.
Sus valores pueden ser alterados por otros parámetros no nutricionales:
• Disminuyen en la infección y en insuficiencia hepática
• Aumentan en el fracaso renal
PRE ALBUMINA
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Variables bioquímicas
Por su vida media corta ( 12 horas) También es buen marcador de seguimiento nutricional
Aumenta con la ingesta de vitamina A.
Disminuye en la enfermedad hepática, infección y estrés grave
Carece de valor en la insuficiencia renal
PROTEINA LIGADA AL RETINOL
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Variables bioquímicas
Baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza en forma individual
Aumenta en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de mala absorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias
El déficit crónico de hierro, poli transfusión y alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro en el paciente crítico
Su vida media es de 8 a 10 días
Rango de déficit proteíco visceral:•150-200 mg/100 ml : leve
•100-150 mg/100 ml : moderado•< 100 mg/100 ml: severa
TRANSFERRINA
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Variables bioquímicas
• Péptido de bajo peso molecular cuya síntesis está regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la Insulina
• Mide la intensidad de la respuesta metabólica a la agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricional
SOMATOMEDINA
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Variables bioquímicas
» Proteína C» Alfa 1 antitripsina» Alfa 1 glicoproteína» Alfa 2 macroglobulina» Fibronectina» Fibrinógeno y Haptoglobina
Proteínas inespecíficas relacionadas con la intensidad de la respuesta metabólica
Se altera por un gran número de situaciones no relacionadas al estado nutricional
Otras proteínas
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Variables bioquímicas
La hipocolesterolemia se asocia con malnutrición en pacientes críticos y se relaciona con un incremento de la mortalidad
Se ha observado disminución en pacientes desnutridos, insuficiencia renal, hepática y síndrome de mala absorción.
COLESTEROL
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The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, ClaudeDivision of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland
Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): 211-216, March 2003
En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la “condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo)Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del soporte nutricional.
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Valoración Nutricional
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Variables Funcionales
• Parámetros de función muscular• Análisis de la fuerza
muscular activa y pasiva
• En UCI se altera por sedo-analgesia y poli neuropatías
• Parámetros de función inmunológica
• Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada
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Indices pronósticos nutricionales
•Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones post operatorias•El más utilizado es el INDICE DE BRISTIAN, validado en pacientes quirúrgicos pero no en pacientes críticos
catabolismo Índice catabólico
Normal < 0 (estrés ausente)
Hipercatabolismo leve
1-5 (estrés leve)
Hipercatabolismo moderado
> 5 (estrés moderado)
Determina el grado de estrés catabólico. Considera la ingesta nitrogenada o proteica, que si esta baja, demostrara el aumento en la conversión de proteína endógena y dietaria a glucosa y urea por gluconeogénesis
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Valoración Nutricional
Imagenología: componentes corporales Impedancia bioeléctrica Potasio total corporal Activación de neutrones en vivo Agua corporal total Pruebas de funcionalidad
Otros métodos
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Valoración Nutricional
No se puede recomendar un solo parámetro de evaluación nutricional.
Cualquier método puede ser apropiado, conociendo sus aplicaciones y sobre todo sus limitaciones.
Si con un parámetro se detecta malnutrición, debe hacerse una evaluación mas compleja.
ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.
Conclusión ACCP
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Valoración Nutricional
No hay estudios sobre valoración nutricional en pacientes críticos que validen el uso de diferentes parámetros (recomendación C)
En forma orientativa se recomienda lo siguiente:
(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.
SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3
Recomendación SEMICYUC
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Valoración Nutricional
Probable utilidad Parámetro
Valoración de malnutrición al ingreso
Pérdida de peso Índice de masa corporal
Índice creatinina/altura Colesterol sérico
Valoración subjetiva global
Renutrición 3-metil histidina Balance nitrogenado
Pre albúmina Somatomedina
Proteína ligada al retinol
Respuesta metabólica Excreción de urea
3 – metil histidina
Proteínas de fase aguda Urea
Seguimiento nutricional Prealbúmina Albúmina
Proteína ligada al retinol Función muscular
Somatomedina
Pronóstico Balance nitrogenado
Albúmina
SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3
Recomendación SEMICYUC
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REQUERIMIENTOS MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES
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Soporte Nutricional
Brindar soporte nutricional consistente con la condición clínica del paciente, status nutricional
y ruta disponible para la administración de nutrientes
Prevenir o tratar las deficiencias de macro y micro nutrientes
Proporcionar dosis de nutrientes compatibles con el metabolismo existente
OBJETIVOSOBJETIVOS
Evitar complicaciones relacionadas a la técnica de administración de nutrientes
Mejorar la evolución de los pacientes
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Requerimientos
Fase 1Fase 1 Fase 2Fase 2 Fase 3Fase 3
CALCULO DENECESIDADES
MICRONUTRIENTES
DISTRIBUCION:-PROTEINAS-CARBOHIDRATOS-LIPIDOS
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Cálculo requerimientos energéticos
CalorimetríaIndirecta
Método deFick
MétodosEstimación
Gasto Energ.
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Requerimientos energéticos
•“Patrón de oro”• Consiste en medir el consumo de O2 y la producción de CO2• Equipamiento costoso• Tiempo para realizar mediciones• Experiencia• Es más exacto mantener las medicio- nes durante 24 horas para conocer el gasto energético total
Calorimetría indirecta
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Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, HarveyUniversity of Louisville Scholl of Medicne, Kentucky, USA
Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001
La calorimetría indirecta es un método conveniente, accesible, y altamente eficaz para la medición de los requerimientos calóricos y el de mucho valor para la optimización del soporte nutricional en la Unidad de cuidados intensivos.
Requerimientos energéticosUCI 7BHNERM
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• Método alternativo, a partir de la medición del gasto cardiaco, concentración Hb y concentra- ción de oxígeno en sangre arterial y venosa mixta
GE= GC x Hb (SaO2 – SvO2) 95.18
Requerimientos energéticosMétodo de Fick
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•Harris – BenedictGEB Hombres=66.5+(13.75 x peso)+ (5.003 x altura)-(6.775 x edad)GEB mujeres =655.1+(9.563xpeso)+(1.850 x altura) – (4.676 x edad)
•FrankenfieldGE=1000 + 100(volumen espirado) + 1.3(Hb) +300(sepsis si=1,no=0)
•Irenton-Jones revizada:Respiración espontánea:GE=629-(11 x edad)+ (25 x kg)- (609 x O(presente=1, ausente=2)
O:obesidad > 30% peso ideal o IMC > 27 kg/m2Con Ventilación mecánica:GE=1784 – (11 x edad) + (5 x kg) + (244 x sexo(hombre:1, mujer:0))+ ( 239 x trauma (si:1, no:0))+ (804 x quemadura (si:1, no:0))
Requerimientos energéticosEstimación del gasto energético
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Comparison of indirect calorimetry, the Fick Method, and prediction equations in estimating the energy requirements of critically ill patients.Flancbaum l. Choban PS, Sambucco S., Verducci J., Burge JC.
Am J. Clin Nutr 1999, 69: 461-6
En pacientes críticos se comparó la medición del GE por calorimetría indirecta frente al método de Fick y a las estimaciones basadas en las fórmulas de Irenton Jones, Frankenfield, Fusco y Harris-BenedictExiste una pobre correlación con el gasto energético medido, con una sobre valoración en el 80% de los cálculos.Los pacientes críticos constituyen una población diferente a la que sirvió de base para dichas fórmulas.
Requerimientos energéticosUCI 7BHNERM
Mayo 2008 RJR 44
McClave et al. JPEN 1998; 22: 375-81).
Requerimientos energéticosUCI 7BHNERM
Mayo 2008 RJR 45
Aporte energético
Aportes iso nitrogenados y calóricos superiores , inferiores o iguales que el gasto energético en reposo no previene el catabolismo proteico, por lo cual no es necesario aportar todo el gasto medido, al menos en las primeras fases de estrés.
En el caso de usar calorimetría indirecta se recomienda un aporte energético alrededor del 80% en los primeros 7 – 10 días, posteriormente se debe aumentar pero sin sobrepasar el 120-130%
Si no se puede medir el gasto energético se utilizan las recomendaciones de ACCP y ASPEN
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Inapropiada alimentación
•Aumento de complicaciones•Supresión inmune•Hospitalización prolongada•Compromiso respiratorio•Pobre curación de heridas•Infección nosocomial•Ventilación mecánica prolongada
•Estrés psicológico•Compromiso respiratorio•Ventilación mecánica prolongada•Estado hiperosmolar•Hiperglicemia•Disfunción hepática•Costo excesivo•Supresión inmune•Sobrecarga de fluidos•Azotemia
complicacionesSOBREALIMENTACION SUBALIMENTACION
Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, HarveyJournal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001
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Mayo 2008 RJR 47
Aporte energético Calorías 20-30 kcal/kg de peso (ASPEN y
ACCP) Según Índice de Masa Corporal (AGA) Según el Aporte Nitrogenado
Proporción calNP/gN: 110-130 cal/gN En grados de estrés avanzado, esta relación puede
descender hasta 80 calNP /gN
INDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2)
NECESIDADES ENERGETICAS (kcal/kg/d)
<15 35 – 40
15 – 19 30 – 35
20 – 29 20 – 25
> 30 15 - 20
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Carbohidratos
La glucosa es el principal sustrato calórico en el paciente critico
Debe darse entre 30 a 70% total de calorías
Se recomienda 2 a 5 g/kg/día, que no sobrepase el valor de 5 g/Kg./d.
Debe vigilarse los niveles de glicemia
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Mayo 2008 RJR 49
Lípidos
El aporte de lípidos es imprescindible para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales ( 2% de acido linoleico y 0.5 % como acido linolénico
Se emplean TCL solos o en combinación de TCM
Se debe aportar lípidos del 15 a 30% del aporte calórico total, hasta el 40% del aporte calórico no proteico
La cantidad mínima es 1 g/kg/d Se debe suspender su administración con
niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl.
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Mayo 2008 RJR 50
Proteínas Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val, Leu,
Isoleu; y en pediatría: Arg e His. El 15- 20% de las calorías totales diarias deben ser
aportadas como proteínas, debe iniciarse con aportes de 1.2 – 1.5 g/kg/d ajustándose de acuerdo a balance nitrogenado y cambios en la urea plasmática
Según la AGA, la recomendación varia según la situación clínica
SITUACION CLINICA NECESIDADES PROTEICAS DIARIAS (g/kg peso)
Normal 0.8
Estres metabólico 1.0 – 1.5
IRA sin diálisis 0.8 – 1.0
Hemodiálisis 1.2 – 1.4
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Proteínas Es indispensable mantener esta relación para lograr
síntesis proteica
Relación CalNP/gr N
Nitrógeno (mg/kg/día)
calNP/gr N
Post operado con NPT
250 (-350) 130-184
Sepsis con NPT
240 (-350) 130-180
Soporte metabólico
250 -350 90-100
Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterología III. 1994
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Mayo 2008 RJR 52
Proteínas PATRON METABOLICO EN PACIENTE CRITICO
NO HAY AHORRO PROTEICO
LAS PROTEINAS SE OXIDAN PARA OBTENER ENERGIA
LA PROTEÓLISIS ESTÁ ELEVADO A PARTIR DE LA PROTEÍNA MUSCULAR
AUMENTAN AA AROMATICOS Y DISMINUYEN LOS RAMIFICADOS
GLU Y ALA SON LA MITAD DEL N2 LIBERADO, NIVELES BAJOS DE GLUTAMINA
HIPOPROTEINEMIA POR DISMINUCIÓN DE SÍNTESIS Y AUMENTO CATABOLISMO
LA SINTESIS ESTA REDIRIGIDA A LA PRODUCCION DE REACTANTES DE FASE AGUDA
PERDIDAS AUMENT. N UREICO, CREA, P Y K, REFLEJAN DAÑO CEL, Y PÉRDIDA MCC
BALANCE NITROGENADO NEGATIVO
PERDIDA CONTINUA DE PROTEINA VISCERAL
Mayo 2008 RJR 53
Electrolitos
Son imprescindibles los aportes de K, Mg y P para evitar complicaciones potencialmente malignas como arritmias cardiacas.
Monitorizar electrolitos en orina
ELECTROLITO REQUERIMIENTO DIARIO
SODIO 50-250 mEq
POTASIO 30-200 mEq
CLORURO 50-250 mEq
MAGNESIO 10-30 mEq
CALCIO 10-20 mEq
FOSFORO 10-40 mmoles
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Mayo 2008 RJR 54
Electrolitos
En la preparación de NPT tener presente: Las sales de fosfatos deben ser añadidas a
las soluciones de nutrientes previamente a la adición de Calcio
Las sales de Calcio son incompatibles con bicarbonato de Sodio
Una ampolla de gluconato de Calcio al 10% contiene 0.5 mEq de Calcio /ml
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Elementos traza
Son 9 los oligoelementos esenciales. Fierro, Zinc, Cobre, Manganeso, Yodo, Selenio, Cromo, Cobalto y Molibdeno
El Zn es necesario para el proceso reparador de heridas y que su déficit altera la inmunocompetencia. Puede administrarse hasta 13 mg/d, aunque un aporte de 4.5 - 6 mg/d, mas un suplemento de 12.2 mg/d si hay perdidas intestinales importantes debe ser suficiente. Un exceso de aporte puede interferir con el metabolismo del Cobre
Aportes de 2-3 mg/d de Cobre, manganeso 0.8 mg/d, Cromo 0.1 mg/d, selenio hasta 120 mg/d y molibdeno
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Mayo 2008 RJR 56
VitaminasVitamina Suplemento parenteral
/díaDosis/dia, enfermedad
severa
A 3300 UI 5000 UI
D 200 UI 400 UI
E 10 UI 100 UI
K 5 mg/semana 10 mg/semana
B1 (TIAMINA) 3 mg 25 mg
B2 (RIBOFLAVINA) 3.6 mg 25 mg
B3 (Ac. PANTOTENICO) 15 mg 50 mg
B5 (NIACINA) 40 mg 200 mg
B6 (PIRIDOXINA) 5 mg 50 mg
B7 (BIOTINA) 60 mcg
B9 (ACIDO FOLICO) 400 mcg 2.5 mg
B12 (CIANOCOBALAMINA)
5 mcg 5 mg
C (Ac. ASCORBICO) 100 mg 600 mg
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Mayo 2008 RJR 57
Monitoreo
1
Evitar sobrealimentación
-Usar protocolos-R/Q 0.80-1.0-Reducir calorias totales
3
Monitorear trigliceridos:
-Mantener niveles < 500mg/dL
2Promover la retención de
nitrogeno y evitar sobrecarga proteica:
-BN cada 5 a 7 días-BUN <100 mg/dL-Formulas especiales para IRenal Aguda-Considerar diálisis
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
UCI 7BHNERM
Mayo 2008 RJR 58
Monitoreo
4
Monitoreo semanal de proteinas viscerales
Moniteo semanal de función hepática
6
Monitoreo de vitaminas y elementos
traza:En casos de sospecha clinica de deficiencia.
5
Monitoreo de fluidos y
electrolitos-Potasio-Fosfato-Magnesio-Calcio-Zinc
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
UCI 7BHNERM
Mayo 2008 RJR 59
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
SIRS CON O SIN DISFUNCION DEORGANOS
• Aumento requerimiento de calorias• Hiperglicemia• Intolerancia triglicéridos• Aumento catabolismo proteíco• Aumento requerimientos de macro y micronutrientes
• Aumento de calorías 10-20 %• Control de glicemia, uso de insulina• Si TGC > 500 mg/dL, disminuir dosis o aumentar infusión a 24 hrs.• Proteínas: 1.5 – 2 gr/ kg/dia ( no > 2.2)• Monitoreo estricto K, Zn, Mg, Ca y P
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
UCI 7BHNERM
Mayo 2008 RJR 60
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
INSUFICIENCIA RENAL
• Intolerancia a Fluídos• Aumenta K, Mg, • Líquido de Diálisis peritoneal tiene glucosa• La dialisis peritoneal remueve 40 – 60 gr/d AA• La hemodiálisis remueve 3 – 5 g/d AA
• En Insuficiencia renal aguda no alterar la cantidad de proteínas• En Insuficiencia renal crónica disminuir proteínas 0.5 -0.8 • Mantener pH >7.35
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
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Mayo 2008 RJR 61
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
FALLA HEPATICA
• hipermetabolicos• Aumento AA aromáticos: Tir, Fen, Tri, Met, Glu, Asp y ornitina• Disminución de AA ramificados: Leu, ISO, Val• Aumentan pérdidas de k, Mg, Zn
•Restricción de fluidos• Balance hidrico estricto• Disminuir proteínas a 1.0-1.3 g/ kg• Si persiste encefalopatía: Nutrientes enfermedad especificos
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
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Mayo 2008 RJR 62
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• Aumento en producción de CO2•Aumenta demanda de oxigeno•Difícil destete
•Evitar sobrealimentación•Monitoreo de R/Q, mantener entre 0.85 – 0.90•AA cadena ramificada mejoran la función de mucosa respiratoria
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
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Mayo 2008 RJR 63
Recomendaciones
El gasto energético debe ser medido por calorimetria indirecta continua (A). La Calorimetría indirecta discontinua tambien se considera un método válido (B)
El método de Fick y otros métodos no muestran una buena correlación con la CI (C).
Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17
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Mayo 2008 RJR 64
Recomendaciones
Se considera adecuado un aporte de 25-30 kcal /kg de peso.
El aporte de glucosa es necesario en pacientes críticos (A).
Se recomienda que el aporte sea inferior a 5 g/kg/dia (B)
El aporte energético debe ser mixto hidratos de carbono /grasas (A)
El aporte de grasas no debe exceder la cantidad de 1.5 g/kg/d (c).
Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17
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Mayo 2008 RJR 65
Recomendaciones
El aporte de proteínas es necesraio en los pacientes críticos (A)
La cantidad de aporte proteico deberia encontrarse entre 1.0 y 1.5 gr/kg/dia (C).
Electrolitos: es imprescindible el aporte de potasio, magnesio y fosforo (A)
Los requerimientos de micronutrientes no han sido establecidos (C).
Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17
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Mayo 2008 RJR 66
Soporte Nutricional
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