LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

ThS.BS Lê Thị Tuyết Phượng

Khoa Nội tiêu hóa BVND 115

ĐẠI CƯƠNG

• Chiếm tỷ lệ 1-3 % dân số• Nam gặp nhiều hơn nữ• Thường gặp tuổi: 30-50• Do mất cân bằng giữa 02 yếu tố phá hủy và bảo

vệ:

- Phá hủy: H.Pylori, HCl và pepsin,

- Bảo vệ: lớp tế bào niệm mạc dạ dày, dịch nhày

YẾU TỐ THUẬN LỢI• Do chế độ ăn:Ăn quá nhiều chất kích thích, thức ăn quá chua,

quá cay, quá nóng

Ăn nhiều chất béo

Chế độ ăn thiếu dinh dưỡng kéo dài

Nghiện rượu, nghiện thuốc lá

Ăn vội vàng, nhai không kỹ

Rối loạn giờ giấc ăn uống thường xuyên: ăn không đúng bữa, không đúng giờ, ăn quá khuya, lúc ăn quá no, lúc nhịn đói quá lâu.

YẾU TỐ THUẬN LỢI• Do thuốc & các hóa chất: thường gặp là

acid, bụi kim loại, các loại thuốc giảm đau, kháng viêm, corticoid…

• Do nhiễm trùng đặc biệt Helicobacter-pylori (vi khuẩn gram âm, hình xoắn)

• Nhóm máu O (nhiều Mucopolysaccharide-N, Hp dễ gắn trên bề mặt kháng nguyên Tewisb có trên niêm mạc dạ dày, đặc trưng cho cấu tạo nhóm máu O, nhiễm Hp nhóm máu O cao gấp 1.5-2 lần)

YẾU TỐ THUẬN LỢIH.pylori:

•Loét dạ dày: 80-85%

•Loét tá tràng: 95-100%

•Viêm dạ dày mạn: 75-80%

•Hội chứng rối loạn tiêu hoá không loét: 50%

pH = 3-4.5 : sao chép gen

pH < 2 : vẫn tồn tại

pH > 7 : ngưng hoạt động hoàn toàn.

YẾU TỐ THUẬN LỢI

• Lây qua đường tiêu hoá• Chia làm 3 nhóm chính: Không độc Độc tính vừa ( sinh loét, viêm) Độc tính cao ( gây ung thư)• Đặc tính1/ Tiết men Urease:Ure + H20 → NH3 + H2C03 (C02 + H20)NH3 tăng cao gây tổn thương niêm mạc dạ dàyLàm thay đổi pH dạ dày, tăng tiết HCL gây loét

YẾU TỐ THUẬN LỢI

• Đặc tính2/ Tiết ra một số men khác: ( Catalase,

Oxydase, Glucopolypeptidase…) cắt các cầu nối, liên kết H+ làm phá huỷ lớp chất nhầy:

Hp xâm nhập vào lớp niêm mạc dạ dày.Hp gắn vào tế bào phá huỷ niêm mạc làm tổn

thương DD-TT3/ Tiết ra các độc tế bào: ( Cytotoxin)Phá huỷ tế bào, sinh loét mạnh.Gây phản ứng oxy hoá mạnh làm tổn thương

mô gây loét dạ dày tá tràng.

YẾU TỐ THUẬN LỢI

• Đặc tính3/ Tiết ra các độc tế bào: ( Cytotoxin)Phá huỷ tế bào, sinh loét mạnh.Gây phản ứng oxy hoá mạnh trong Neutrophil

làm tổn thương mô gây loét dạ dày tá tràng.• Tìm thấy chủ yếu ở vùng hang vị, chỉ có ở

TQ, HTT khi có dị sản niêm mạc DD, ngược lại sẽ không có ở vùng niêm mạc DD có dị sản niêm mạc ruột

YẾU TỐ THUẬN LỢI• Do nguyên nhân thần kinh: thường gặp ở

người hay lo lắng, sợ hãi, làm việc căng thẳng, gặp ở người sống ở thành thị nhiều hơn ở nông thôn, gặp ở người làm việc trí óc nhiều hơn ở người làm việc chân tay.

• Do nguyên nhân nội tiết: đái tháo đường, hạ đường huyết, hội chứng cushing, xơ gan…

LÂM SÀNG

Triệu chứng toàn thân

+ Mệt mõi, uể oãi, khả năng làm việc kém, khả năng tập trung kém

+ Tính tình hay cáu gắt

+ Nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, ù tai

+ Ăn không ngon

+ Ợ hơi, ợ chua.

LÂM SÀNG

Triệu chứng tại ổ bụng:

+ Đau bụng: thường đau vùng thượng vị, đau có thể xuất hiện lúc đói, lúc no, hoặc không liên quan gì tới bữa ăn, đau âm ĩ hoặc đau xuất hiện thành từng cơn, đau theo chu kỳ, theo mùa

+ Buồn nôn, nôn, ợ hơi, ợ chua

+ Cảm giác đầy bụng, khó tiêu, sôi bụng, nóng rát vùng thượng vị…

+ Rối loạn tiêu hóa: táo bón hoặc tiêu chảy.

LÂM SÀNG

Các dạng loét

1/ Loét khổng lồ: kích thước > 2,5cm

2/ Loét dưới HTT: thường đi kèm dị dạng đường mật, túi thừa tá tràng

3/ Loét câm: tỷ lệ 17%, thường ở bệnh nhân lớn tuổi

4/ Hội chứng Zollinger-Ellison: u tuyến tụy không phải tế bào beta, tiết gastrin-like, đặc điểm loét đa ổ tá tràng kèm hạ đường huyết, tiêu chảy, phân mỡ,..

CẬN LÂM SÀNG

• Nội soi dạ dày: giúp chẩn đoán chính xác bệnh lý DD-TT, có thể làm xét nghiệm tìm Hp, có thể sinh thiết để chẩn đoán chính xác bệnh lý lành tính hay ác tính, đặc biệt nội soi dạ dày có thể áp dụng để điều trị như chích cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa, cắt đốt polyp…

• Chụp dạ dày có cản quang: chỉ định trong một số trường hợp, đặc biệt ở những bệnh nhân chống chỉ định nội soi dạ dày: hình ảnh các niêm mạc thô không đồng đều, bờ cong lớn nham nhở, hình răng cưa

• CT-SCAN, MRI

CẬN LÂM SÀNG: CHẨN ĐOÁN HP

Test xâm lấn dựa trên nội soi:•Test urease nhanh•Nhuộm và quan sát dưới kính hiển vi •Giải phẫu bệnh•Nuôi cấy•PCR

Test không xâm lấn•Hơi thở C13/14-ureas (urea breath test: UBT)•Kháng thể IgG và IgA•PCR trong mẫu nước bọt và phân

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTViêm dạ dày

Viêm tụy

Viêm gan

Viêm đường mật, viêm túi mật

Viêm loét đại tràng

Sỏi thận

Phình động mạch chủ bụng

Thiếu máu mạc treo ruột

Nhồi máu cơ tim

Thuyên tắc phổi

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT• Viêm ruột thừa: thường đột ngột, cấp tính, đau

ngày càng tăng, lúc đầu có thể đau vùng trên rốn như đau dạ dày, về sau đau khu trú vùng hố chậu phải, thường đi kèm với các triệu chứng sốt, môi khô, lưỡi dơ

• Tắc ruột: là tình trạng ruột bị tắc một phần hay hoàn toàn, các chất bị ứ lại trong lòng ruột không thãi ra ngoài được

BIẾN CHỨNG

• Hẹp môn vị: đau bụng & nôn ói rất dữ dội, đặc biệt ói thức ăn ngày hôm trước, có mùi hôi thối.

• Thủng dạ dày: đột ngột có cơn đau dữ dội như dao đâm, bụng gồng cứng như gỗ

• Xuất huyết tiêu hóa: biểu hiện ói ra máu & đi cầu phân máu có thể máu đỏ, hoặc phân có màu đen hôi thối.

• Ung thư dạ dày: là một trong những biến chứng của các bệnh lý lành tính ở dạ dày không được điều trị hoặc điều trị không đúng.

XHTH do lóet DD

Giả túi thừa do sẹo loét

ĐIỀU TRỊ

1/Chế độ ăn uống:•Không ăn quá nhiều chất kích thích, thức ăn quá chua, quá cay, quá nóng•Không ăn quá nhiều chất béo•Chế độ ăn phải đầy đủ các chất dinh dưỡng•Không uống rượu, không hút thuốc lá•Không nên ăn quá nhanh, nhai không kỹ.•Ăn đúng bữa, đúng giờ, không ăn quá khuya bữa ăn cuối cùng trước lúc ngủ ít nhất 4 giờ, không ăn quá no hoặc nhịn đói quá lâu.

ĐIỀU TRỊ

2/ Chế độ làm việc, nghĩ ngơi hợp lý, tránh làm việc quá sức, căng thẳng lo âu kéo dài, phiền muộn quá đáng.

Không dùng các thuốc gây tổn thương DD nếu không có chỉ định của BS

3/ Thuốc & các phương pháp điều trị khác

THUỐC KHÁNG ACID1/Kháng acid hòa tan (bicarbonate)•Tác dụng nhanh (10-15’), ngắn, gây xuất tiết thứ phát•Nhiều tác dụng phụ do hấp thu vào máu: rối lọan kiềm toan, sỏi thận, suy thận,..

THUỐC KHÁNG ACID2/Kháng acid không hòa tan, không hấp thu vào máu (Hydroxit nhôm và magiê )•Trung hòa acid dạ dày, làm tăng pH trong dạ dày tá tràng, ức chế sự co cơ trơn, do đó ức chế làm rỗng dạ dày. •Gây bón hoặc tiêu chảy•Tương tác:

Giảm hiệu quả của fluoroquinolones,corticosteroid, benzodiazepines, và các phenothiazin.

Nhôm và magiê tăng cường tác dụng của acid valproic, sulfonylureas, quinidine, và levodopa

THUỐC KHÁNG ACID- Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc

- Thận trọng:

Mang thai: Nhóm nguy cơ C (có nguy cơ thai nhi trong nghiên

Thận trọng thuốc kháng acid chứa nhôm ở những bệnh nhân xuất huyết ồ ạt ở đường tiêu hóa trên

THUỐC KHÁNG H2• Ức chế tác dụng của histamin trên tế bào thành,

ức chế sự tiết acid. • Giảm ½ liều khi suy gan, suy thận• Tăng Creatinin thứ phát, phải giảm liều từ từ khi

ngưng

THUỐC KHÁNG H21. Cimetidine

- Liều: 150 mg uống ngày 4 lần ( < 600 mg/ngày)50 mg /TM/TB mỗi 6-8giờ (< 400 mg/ngày)- Tương tác: tăng nồng độ theophylline, warfarin, chống trầm cảm ba vòng, quinidine, procainamide, metronidazole, propranolol, lidocaine trong máu- Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm- Thận trọng+ Mang thai: Nhóm nguy cơ B (nguy cơ cho thai không được xác nhận ở người nhưng đã thể hiện trong một số nghiên cứu ở động vật)+ Gây trạng thái lú lẫn ở bệnh nhân cao tuổi

+ Gây rối loạn cương và vú to ở nam

THUỐC KHÁNG H22. Ranitidine (Zantac)

- Liều lượng

+ 150 mg uống ngày 2 lần hoặc 300 mg uống trước khi đi ngủ; không vượt quá 300 mg/ngày

+ 50 mg/liều, tiêm TM/TB mỗi 6-8 giờ-Tương tác: làm giảm tác dụng của ketoconazole, itraconazole-Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm

- Thận trọng:

+ Mang thai (Nhóm nguy cơ B)

+ Suy thận, suy gan,

THUỐC KHÁNG H2

3. Famotidine

- Liều lượng

40 mg uống buổi tối, trước khi đi ngủ

20 mg/liều tiêm TM mỗi 12 h; không vượt quá 40 mg/ngày

- Tương tác: Có thể làm giảm tác dụng của ketoconazole và itraconazole

- Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm

- Thận trọng

+ Mang thai (Nhóm nguy cơ B)

THUỐC KHÁNG H24. Nizatidine (Axid)

- Liều lượng

+ 300 mg uống trước khi ngủ hoặc 150 mg uống ngày 2 lần

- Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm

- Thận trọng

+ Mang thai (Nhóm nguy cơ B)

+ Thận trọng trong suy thận hoặc suy gan

PPI• Khi sử dụng PPI chỉ ở dạng tiền họat động, sau khi

uống được hấp thu vào máu hoặc đi đến nơi tác động chuyển hóa thành thuốc khi đó mới có tác dụng, không bền ở môi trường acid, vì vậy các PPI đều bao tan ở ruột. Không nên bẻ nhỏ hoặc nghiền viên thuốc trước khi uống để bảo vệ dược chất.

• Nên uống PPI trước ăn 30 phút, thuốc sẽ được đưa đến tế bào thành đúng lúc tế bào tiết ra acid do bữa ăn, có acid tiền thuốc biến thành thuốc và phát huy tác dụng.

• Thời gian bán thải của thuốc khoảng 1 – 2 giờ, nhưng nhờ gắn với bơm proton bằng liên kết thuận nghịch, vì vậy tác dụng ức chế sự tiết acid mạnh và kéo dài.

• Gây tương tác do ức chế cytocrom P450 đưa đến giảm sự chuyển hóa và thải trừ khi dùng chung một số thuốc như clopidogrel, seduxen, theophylin…

PPI

• Dùng kéo dài dẫn đến làm tăng gastrin máu gây tác dụng phụ: tiêu chảy, táo bón, nhức đầu,..

• FDA đã tiến hành các nghiên cứu về tính an toàn của thuốc ức chế bơm proton khi dùng liều cao hoặc kéo dài. Ngày 25/5/2010, trên trang web chính thức FDA đưa ra cảnh báo khi sử dụng thuốc PPI liều cao hoặc kéo dài trên một năm sẽ làm gia tăng nguy cơ gãy xương chậu, xương cổ tay và xương cột sống. Đồng thời yêu cầu các hãng dược phẩm bổ sung nguy cơ này vào nhãn thuốc.

PPI

Omeprazole:  tổng hợp năm 1979, có tác dụng ức chế đặc hiệu không hồi phục đối với bơm proton H+ K+ ATPase của tế bào thành, có vai trò quan trọng trong sự tiết acid ở giai đoạn cuối. Thuốc có tác dụng ức chế acid mạnh, có thể gây vô toan.

Liều 20mg/ngày có thể làm giảm tiết 80%.Liều 20mg/ ngày x 2 tuần tỷ lệ liền sẹo 70 –80%

và tăng lên 85% sau 4 tuần. Với liều 40mg/ngày, tỷ lệ liền sẹo đạt 90%

PPI

• Lansoprazole 30mg/ngày điều trị x 8 tuần tỷ lệ liền sẹo loét dạ dày đạt 89 – 92% và diệt HP 21 – 43%; tỷ lệ liền sẹo loét hành tá tràng khoảng 96% và diệt HP từ 5 – 52%.

• Pantoprazole 40mg/ngày x hai tuần tỷ lệ liền sẹo là 89% và tỷ lệ giảm đau là 89%; nếu sử dụng trong 4 tuần thì tỷ lệ liền sẹo là 99%.

PPI• Rabeprazole 20mg tác dụng ức chế tiết

acid mạnh hơn omeprazole 2 – 10 lần, liều 20mg/ngày ngay trong ngày đầu đã ức chế tiết acid tới 88%. Liều thích hợp dùng trong lâm sàng là 20mg/ngày dùng trong 4 – 6 tuần.

• Esomeprazole: 20mg hoặc 40mg có tác dụng ức chế tiết acid kéo dài nhờ trong công thức có đồng phân quang học S 20 – 40mg/ngày, dùng trong 4 – 6 tuần

PPI

Gần đây nghiên cứu thấy một số thuốc ức chế bơm proton giảm tác dụng chống kết dính tiểu cầu của clopidogrel.

Clopidogrel là 1 tiền dược, cần phải chuyển hóa ở gan qua enzym cytochrome P450 (CYP), khi được kích hoạt, clopidogrel sẽ không cho tiểu cầu kết dính bằng cách ức chế adenosine diphosphate ở thụ thể P2Y12.

PPI

Tháng 9 năm 2010, FDA yêu cầu nhà sản xuất phải cảnh báo dùng clopidogrel (Plavix) với thuốc ức chế bơm proton (PPI) có thể làm suy giảm tác dụng bảo vệ tim của clopidogrel. Quyết định này dựa trên 4 nghiên cứu công bố trên báo Clinical Pharmacology and Therapeutics ngày 09.15.2010 ở 282 người tình nguyện mạnh khỏe, nghiên cứu thiết kế chéo, ngẫu nhiên, có kiểm chứng với giả dược.

PPI

Kết quả cho thấy lượng chất chuyển hóa có họat tính của clopidogrel là clopi-H4 giảm từ 40% đến 47% khi dùng chung với omeprazole và lượng clopidogrel không chuyển hóa (chưa có họat tính) tăng từ 37% lên 51%. Tiểu cầu kết tụ tối đa và tính dãn mạch đều tăng và tính ức chế tiểu cầu kết tụ giảm khi dùng chung với omeprazole.

Tuy nhiên, khi dùng pantoprazole, lượng clopi-H4 giảm ít hơn chỉ còn 14%, và thay đổi về kết tụ tiểu cầu cũng như dãn mạch đều ít hơn so với những thuốc ức chế bơm proton khác.

SUCRALFAT- Liên kết với protein tích điện dương trong dịch DD hình thành một chất nhầy kết dính bảo vệ niêm mạc DD-TT chống lại pepsin, acid, muối mật.

- Liều lượng: 1 g uống ngày 4 lần

- Tương tác: giảm tác dụng của ketoconazole, ciprofloxacin, tetracyclin, phenytoin, warfarin, quinidine, theophylline, và norfloxacin

- Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm

- Thận trọng

+ Mang thai (Nhóm nguy cơ B)

+ Thận trọng trong suy thận và suy giảm bài tiết lượng nhôm đã được hấp thu

PROSTAGLANDIN E 2-Chất tương đồng với prostaglandin, bảo vệ niêm mạc đường tiêu hoá bằng cách thay thế prostaglandin E1

Liều lượng: 200 mcg x 4 lần trong bữa ăn.

Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm

Thận trọng

+ Mang thai (Nguy cơ nhóm X: chống chỉ định dùng cho thai phụ do nguy cơ lớn hơn lợi ích)

+ Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy thận

TEPRENONE (DIMIXEN)Kích thích tổng hợp glycoprotein trọng lượng phân tử cao & phospholipids là thành phần chính của màng nhày dạ dày

Tăng Bicarbonate

Kích thích sự làm lành tổn thương

Tăng tổng hợp Prostaglandin

Cải thiện máu nuôi dạ dày

ĐIỀU TRỊ HPĐIỀU KIỆN•Ức chế toan thật tốt•Phối hợp từ 2 KS trở lên•KS có độ nhạy cao với H.pylori•Ít kháng thuốc •Không bị hủy trong môi trường acid

ĐIỀU TRỊ HPCÁC PHÁC ĐỒ

PPI + 2 kháng sinh

PPI + 2 kháng sinh + Bismuth

RBC( Ranitidine Bismuth Subcitrat) + 2 KS

Thời gian 10- 14 ngày

Các kháng sinh chấp nhận hiện nay diệt trừ HP:•Clarithromycine•Amoxicillin hoặc Tetracyclin•Metronidazole hoặc Tinidazole•Levofloxacine hoặc Ciprofloxacine

ĐIỀU TRỊ HPChỉ định điều trị tiệt trừ Hp:•Loét dạ dày, tá tràng•Viêm dạ dày mạn type B hoạt động•U Malt lymphoma•Sau cắt dạ dày vì K•Tiền căn gia đình có K và luôn bị nhiễm Hp•Có chỉ định dùng NSAID

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Loét dạ dày gây ra những biến chứng:

@ Chảy máu tiêu hóa ồ ạt nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân mà không cầm máu được bằng các phương pháp cầm máu thông thường.

@ Thủng ổ loét

@ Gây hẹp môn vị làm thức ăn không đi qua được

@ Ung thư hóa

Điều trị nội khoa, nội soi thất bại