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7° Congresso Nazionale AIACGenova, 3-5 Aprile 2008

Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario nella stratificazione del rischio di morte improvvisa

Claudio PedrinazziU.O. Cardiologia

Ospedale Maggiore di Crema

AREA_ARITMIE_2009_2010

C’era una volta…..AREA_ARITMIE_2009_2010

…l’induzione…AREA_ARITMIE_2009_2010

…l’interruzione…AREA_ARITMIE_2009_2010

…il meccanismo.AREA_ARITMIE_2009_2010

Utilizzo dell’EPS

Cardiopatia ischemica Cardiomiopatia non ischemica Malattia aritmogena del ventricolo destro Sindrome di Brugada Sindrome del QT lungo Sindrome del QT breve Cardiomiopatia ipertrofica Sincope di origine indeterminata Pazienti con aritmie ventricolari sostenute o non

sostenute Screening dell’atleta con extrasistolia ventricolare

frequente


•Mortalità nel primo anno dopo infarto miocardio acuto (IMA) risulta pari al 5-15%.

• Il 50% di tali morti avvengono per morte improvvisa secondariaad aritmie ventricolari maligne (morte aritmica: MA).

• Tale rischio permane elevato per molti anni.

Cardiopatia ischemica e morte improvvisa


EPS e cardiopatia ischemica: le prime esperienze

Lown 4 33%

Lown 4 23%

45 + 102230Santarelli et al.

Lown > 3 20%

Lown > 3 45%

1284Gonzalez et al.

48 + 1147 + 153275Bhandari et al.

Lown 4 25%

Lown 4 70%

42 + 1350 + 131246Marchlinski et al.

2.5 + 6 VPD/h

4 + 10 VPD/h

46 + 1245 + 1212150Roy et al.

Non indotti

IndottiNon indotti

IndottiSiti di stimolaz.

Numero Extrastim.N Pts

Aritmie ventricolari

Frazione di eiezione

Protocollo di stimolazione


Risk of Sudden Death: data from GISSI-2 Trial

Patients withoutLV Dysfunction

Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.

Patients withLV DysfunctionNo PVBs

1-10 PVBs/h> 10 PVBs/h

0.86

A0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

Days

Surv

ival

p log-rank0.002

Surv

ival

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

Days

B

p log-rank 0.0001

0.86


Relatore

Note di presentazione

Patients with LV dysfunction had higher rates of sudden cardiac death, than patients without LV dysfunction in the GISSI-2 Trial. Patients with more frequent PVBs had a higher rate of sudden cardiac death in patients with and without LV dysfunction. (Source: Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322).

EPS in pazienti selezionati: protocollo a due step

Zoni Berisso et al, Am J Cardiol 1996

• La valutazione non invasiva presentaelevata sensibilità, bassa specificità ebasso valore predittivo positivo

• Il protocollo a due step presentaelevata specificità, un accettabilevalore predittivo positivo ma bassasensibilità


EPS in pazienti selezionati

Zoni Berisso et al, Am J Cardiol 1996

• FE < 40%

• Potenziali tardivi

•Aritmie ventricolari complesse


EPS in pazienti selezionati: studi a confronto

417610023BAV II-III;BBB;HF

50Waspe et al

65971 813VLP;FE<40%;VA

68Pedretti et al.

33758022BAV II-III;BBB;HF

VT;VF

70Hamer et al.

67995522VLP;FE<40%;VA

103Zoni Berisso et al.

50896223HF;Angina;NSVT

53Bhandari et al.

337310012VLP59Breithardt et al.

VPPSpecif.Sensib.Siti di stimolaz.

Numero Extrast.

Criteri di Selezione.Paz


Accuratezza dei test diagnostici dopo IMA (metanalisi di 44 reports)

96258462SEF

96197859LVEF

95238650HRV

94168143SVA

96197762SAECG

NPV (%)PPV (%)Specificity (%)Sensitivity (%)

Bailey JJ et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1902-11


100%

80%

60%

40%

20%

0%0 1 2 3 4 5

Anno

Prob

abili

tà d

i sop

ravv

iven

za

Terapia convenzionale

Defibrillatore

L’era dei trials: lo studio MADIT…..• 196 pazienti con pregresso IMA, TVNS, FE ≤ 35%• randomizzati a terapia convenzionale od ICD


…..e lo studio MUSTT

I 3 gruppi di pazienti sono inducibili al SEF:Terapia AA SEF guidata efficace (NO ICD) No Terapia AA, NO ICDTerapia AA SEF guidata inefficace → ICD

p < 0.001

Tempo successivo all’arruolamento (Anni)0 1 2 3 4 5

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

Freq

uenz

a di

eve

nti

• 346 pazienti ischemici con TVNS asintomatiche e FE ≤ 40%• randomizzati a terapia antiaritmica SEF-guidata od ICD


Sottoanalisi studio MUSTT:mortalità totale in base a FE e inducibilità all’EPS

Buxton et al. Circulation 2002


Morte improvvisa: la FE < 30% condiziona un incremento del rischio indipendente dall’inducibilità all’EPS



Sottoanalisi MUSTT: analisi multivariata



Moss et al, NEJM 2002

Stratificazione del rischio con sola determinazione della FE: lo studio MADIT-2

The difference in survival between the two groups was significant (nominal P=0.007, by the log-rank test).


Sottoanalisi MADIT-2: end-point combinato mortalità totale e VT/VF

Daubert et al. JACC 2006


Sottoanalisi MADIT-2: end-point combinato morte improvvisa e VT/VF



Sottoanalisi MADIT-2: l’EPS è correlato all’incidenza di VT…….



…ma non di VF



Limiti dell’EPS

Si è dimostrato efficace solo nella zona grigia costituita dai pazienti con FE 30-40%

È un test invasivo

Ricerca di metodiche alternative di stratificazione del rischio


L’importanza della clinica: lo studio SCD-HeFT

CHF sintomatico (NYHA Class II and III) da cardiomiopatia ischemica e non ischemica

LVEF ≤ 35% CHF ≥ 3 mesi Terapia medica ottimizzata > 3 mesi

– ACE-I a dosaggio adeguato– Beta bloccante, se tollerato

Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.


Morte improvvisa e scompenso cardiaco

020

406080

100120140

Age

-adj

uste

d an

nual

rate

/1 No CHF CHF

Women WomenMen Men

Morte improvvisa

Mortalità totale

Lo scompenso cardiaco è un predittore di mortalità totale e morte improvvisa

In 39 anni di follow-up dello studio Framingham lo scompenso cardiaco ha determinato un incremento significativo della mortalità totale e improvvisa sia nei maschi che nelle femmine

Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212


Relatore


The proportionate contribution of SCD to total mortality in HF associated with reduced left ventricular function has not changed substantially between the Framingham data and now. Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212

Classe NYHA e cause di morte

MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

12%

24%64%

CHF

Other

SuddenDeathn = 103

NYHA II

26%

15%

59%

CHF

Other

SuddenDeathn = 103

NYHA III

56%

11%

33%

CHF

Other

SuddenDeath

n = 27

NYHA IV


Relatore


Interestingly, most patients who suffer from sudden cardiac death (64%) are the patients who are minimally symptomatic with Class II heart failure. The sickest, most symptomatic patient (Class IV) experience heart failure deaths (56%) from pump failure, rather than sudden cardiac death (33%). It is important to remember that although it can be said that a heart failure patient in NYHA class II may have a higher risk of SCD, their relative annual risk of dying is less than the other NYHA classes. The SCD-HeFT Trial (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) which enrolled NYHA class II and III patients, hopes to answer whether patients in these classes are truly at a higher risk for SCD and need protection.

SCD-HeFT trial: mortalità totale

Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.


Le metodiche diagnostiche non invasive: la TWA

Bloomfield et al. Circulation 2004


Score clinico per la stratificazione del rischio: sottoanalisi dello studio MUSTT

Buxton et al. JACC 2007


Linee Guida AIAC per l’impianto di ICD

Classe I– Pazienti con FE < 40% con TVNS e inducibilità di

TV allo studio elettrofisiologico – Pazienti con FE < 30% dopo 40 giorni dall’IMA in

classe II-III e con terapia medica ottimizzata

Classe II– Pazienti con FE 31-35% in classe NYHA II-III e

terapia medica ottimizzata– Pazienti con FE < 30% dopo 40 giorni dall’IMA in

classe I e terapia medica ottimizzata

Lunati et al. GIAC 2006


Linee Guida Europee

Indicazione di classe I estesa ai pazienti concardiomiopatia ischemica e FE < 30-40% in classeNYHA II-III e terapia medica ottimizzata

Indicazione di classe IIa nei pazienti con cardiomiopatiaischemica, FE < 30-35% in classe NYHA I e terapiaottimizzata

L’esecuzione dello studio elettrofisiologico nei pazienticon FE < 40% associata a pregresso IMA e TVNS èdefinita ragionevole, con un’indicazione di classe IIa

L’uso della TWA per migliorare la stratificazione delrischio aritmico viene definita ragionevole, conun’indicazione di classe IIa.

Zipes, Camm et al. Eur Heart J 2006


Utilizzo dell’EPS

Cardiopatia ischemica Cardiomiopatia non ischemica Malattia aritmogena del ventricolo destro Sindrome di Brugada Sindrome del QT lungo Sindrome del QT breve Cardiomiopatia ipertrofica Sincope di origine indeterminata Pazienti con aritmie ventricolari sostenute o non

sostenute Screening dell’atleta con extrasistolia ventricolare

frequente


La stimolazione ventricolare programmata nella malattia aritmogena del ventricolo dx

Le Linee Guida ESC pongono la SVP in classe diindicazione IIb livello di evidenza C

Le Linee Guida AIAC non pongono indicazioneall’utilizzo della SVP nei pazienti con MAVD

Diversi studi hanno dimostrato che il risultato della SVPè influenzato dal grado di progressione della malattia.

La SVP ha mostrato un basso valore predittivo positivo(55%)

L’inducibilità di TV è riscontrata per lo più in soggetticon episodi di TV spontanea, e viene utilizzata per lariproduzione dell’aritmia clinica come guidaall’ablazione con RF


Non esiste solo la SVP:il ruolo del mappaggio elettroanatomico


Malattia aritmogena del ventricolo dx:il mappaggio elettroanatomico

Corrado et al. JACC 2008


Malattia aritmogena del ventricolo dx: il mappaggio elettroanatomico

Corrado et al. JACC 2008

RVOT MAVD


ECG nella Malattia Aritmogena Ventricolare dx

TV sostenuta spontanea con morfologia BBS


FV con intervento dell’ICD (35 J DC-shock)

ECG nella Malattia Aritmogena Ventricolare dxAREA_ARITMIE_2009_2010

Mappa Elettroanatomica di voltaggioAREA_ARITMIE_2009_2010

Ablazione transcatetere con RFAREA_ARITMIE_2009_2010

Mappa di voltaggio normale del ventricolo dx AREA_ARITMIE_2009_2010

Conclusioni (1)

L’utilizzo dell’EPS con stimolazione ventricolareprogrammata nei pazienti con cardiopatia ischemica èmeno frequente a causa di:– crescente importanza della FE come parametro per la

stratificazione del rischio– utilizzo di nuove metodiche non invasive– rinnovata attenzione per i parametri clinici (classe

NYHA, episodi di CHF ecc.)– L’EPS viene inserito come parte integrante di score

clinici per la stratificazione del rischio di morte improvvisa, che non sono stati tuttavia validati con trials clinici ad hoc


Conclusioni (2)

L’utilizzo dei sistemi di mappaggioelettroanatomico ha permesso di svilupparenuovi campi di applicazione dello studioelettrofisiologico, che si è dimostrato utile nelladiagnosi differenziale e nella stratificazioneprognostica della malattia aritmogena delventricolo destro


SVP Mappaggio elettroanatomico


lo studio elettrofisiologico endocavitario nella ... · sindrome di brugada ... le linee guida esc...

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