lo spettro dei disturbi post- traumatici e le nuove

LO SPETTRO DEI DISTURBI POST-TRAUMATICI E LE NUOVE CATEGORIE DIAGNOSTICHE

Criticità e limiti della diagnosi di PTSD

v Solo un quarto degli individui che durante l’infanzia hanno subito traumi ripetuti e molteplici e che presentano un’evidenza psicologica risponde alla diagnosi di PTSD (studio multicentrico Spinazzola et. al, 2005)

v Il PTSD è stato concepito per descrivere le reazioni psicopatologiche a un singolo evento traumatico, o a un numero limitato di traumi che si verificano in un arco di tempo molto circoscritto

Comorbidità

v Il PTSD si associa con un’altra diagnosi in Asse I nel 79% dei casi (sintomi probabilmente essi pure legati all’esperienza traumatica stessa o da essa influenzati) e con una diagnosi in Asse II nel 33% (vulnerabilità a rispondere a un trauma con PTSD causata da traumi precedenti)

¨ (studio epidemiologico Kessler et al., 1985)

Anamnesi traumatiche e psicopatologia

v Storie traumatiche e/o sintomi dissociativi sono presenti in sottogruppi di pazienti con i seguenti disturbi:– Disturbo da Attacchi di Panico con o senza Agorafobia– Disturbo Ossessivo Compulsivo– altri disturbi d’ansia– Disturbi del Comportamento Alimentare– Disturbi da Uso di Sostanze– Disturbi Somatoformi– Schizofrenia e altre psicosi– Disturbi dell’Umore– Disturbi di Personalità

Trauma e DCA (Vanderlinden)

v Le esperienze di abuso aumentano la vulnerabilità delle giovani donne a sviluppare un DCA, in particolare quello caratterizzato dal mangiare compulsivo seguito dall’evacuazione forzata

v La presenza di traumi è associata a una maggiore comorbidità con depressione, sintomi dissociativi e una serie di altri problemi legati a impulsività e dissociazione (abuso di sostanze, tendenza suicidaria, comportamenti autolesionistici, BPD)

v Le pazienti con DCA e una storia di abuso hanno una prognosi meno favorevole

Trauma e BPD

v Il BPD, con il suo quadro clinico di gravi difficoltà relazionali, dipendenza, impulsività, deficit nella regolazione delle emozioni e problemi dell’identità, è stato da più parti associato al trauma relazionale precoce e al successivo sviluppo traumatico

v Elevata comorbidità tra BPD e PTSD, fino al 60% dei casi contro il 10% di prevalenza nella popolazione generale

v In metà circa dei pazienti con BPD sono presenti sintomi dissociativi, possibile segno della natura dis-integrativa dei suoi processi patogenetici

v Il BPD presenta particolari somiglianze con il PTSDc

Trauma e BPD

v Saunders e Arnold riconsiderano molti aspetti della scissione alla luce delle conoscenze sul maltrattamento e sull’abuso

v In particolare, la visione classica della scissione come difesa intrapsichica contro conflitti pulsionali viene messa in discussione. Nel contesto di un grave abuso, infatti, la scissione sembra essere l’internalizzazione di un’esperienza reale di: v un perpetratore che, tentando di giustificare ciò che fa, disconferma

continuamente l’esperienza della realtà; v una madre che si dimostra sorda ai tentativi del bambino di svelamento

e richieste di aiuto; v una famiglia che, pur vivendo all’insegna del caos e della trascuratezza,

insiste nel sostenere che nessuno all’esterno è degno di fiducia e che all’interno delle mura domestiche va tutto bene e, se al bambino capita qualcosa, se l’è ampiamente meritato

Trauma e BPD

v Van der Kolk sottolinea che, in un ambiente di questo genere, la scissione può anche essere vista come conseguenza di flashback, di memorie traumatiche non integrate in una narrazione personale ma immagazzinate ad un livello somatosensoriale

Trauma e BPD

v Saunders e Arnold: “Una volta che noi comprendiamo la scissione in relazione alle esperienze reali di incesto o violenza, possiamo giungere a considerarla meno come una difesa intrapsichica e più come una sagoma appresa, sovrapposta alle esperienze attuali in maniera analoga ad ogni ripetizione anticipata di precoci e centrali dinamiche relazionali. Quando queste sagome di base sono attivate nell’età adulta possono produrre reazioni estreme, che sembrano sproporzionate alle situazioni che ne sono la causa”.

Trauma e BPD

v Molti degli elementi tipici della diagnosi di BPD possono essere visti come conseguenze a lungo termine di esperienze di abuso

Trauma e BPD

Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono

v precoci e traumatiche separazioni o interazioni fallimentari nella diade madre-bambino

v solitudine è sinonimo di resa inevitabile al potere dell’aggressore ed evoca la sensazione, provata al momento dell’abuso, di essere separati da tutto il resto del mondo e persino dalla propria stessa esperienza

v fattori eziologici centrali: la dissociazione, il segreto e l’isolamento, oltre alla trascuratezza e alla disgregazione dell’attaccamento bambino-genitore

Trauma e BPD

Un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di

iperidealizzazione e svalutazione

v “legame traumatico”: comportamento di attaccamento ansioso intenso e derivante da una situazione di vittimizzazione cronica in cui il bambino viene alternativamente confortato e abusato all’interno di una situazione emozionale di potere

Trauma e BPD

Alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili

v il continuo uso della dissociazione può produrre una notevole frammentazione dell’identità e un funzionamento del Sé a livelli radicalmente diversi

v negli individui traumatizzati la dissociazione può essere attuata anche rispetto ad eventi non traumatici; inoltre, la tendenza a sostituire la riflessione con la messa in atto può ulteriormente impedire la conoscenza di sé

v i soggetti abusati devono spesso confrontarsi con un’immagine di sé danneggiata, in quanto pensano di essere o eccessivamente cattivi o straordinariamente speciali e trovano entrambe queste situazioni insopportabili e degne di biasimo

Trauma e BPD

Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata,

abbuffateRicorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento

automutilante

v tentativi maladattativi di regolare stati soggettivi insopportabiliv senso di controllo sulle esperienze sia personali che interpersonaliv riattualizzazione della rabbia in conseguenza di vittimizzazioni, umiliazioni e abbandoni

causati dalle varie situazioni della vita adultav modo per far fronte alla derealizzazione e all’intorpidimento emotivo causati dai processi

dissociativi difensiviv riflesso delle precoci esperienze di degrado e dei sentimenti di disgusto di sé o tentativo di

gestire attivamente una situazione che in origine è stata subita in modo passivov riduzione della capacità di valutazione del pericolov suicidio: estremo tentativo di liberarsi da una condizione di prigionia, isolamento e odio di sé

Trauma e BPD

Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore

Rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia

v il trauma rende le persone incapaci di modulare o esprimere gli affetti e di gestire in modo efficace l’arousal emotivo

Trauma e BPD

Sentimenti cronici di vuoto

v le vicende di maltrattamento e abuso, specialmente se ripetute e perpetrate da qualcuno che dovrebbe fornire protezione e verso cui la vittima nutre grande affetto, possono seriamente compromettere la capacità del bambino di sviluppare un attaccamento sicuro

Trauma e BPD

Ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, lagati allo stress

v gli stati dissociativi, usati difensivamente al momento dell’abuso, possono diventare una difesa generalizzata ad ogni situazione in cui è attivato un intenso arousal

Anamnesi traumatiche e patologie somatiche

v Lo sviluppo traumatico costituisce fattore di rischio psicosomatico per alcune malattie di pertinenza della medicina interna, cardiovascolari e autoimmuni in particolare

Trauma e FGID (Disturbi Gastro-Intestinali Funzionali) (Martino, Porcelli, Todarello)

Esperienze infantili di abuso

Attaccamento insicuro

Strategie disfunzionali di gestione dello

stress

Disregolazione affettiva

Fallimento nell’attivazione di

comportamenti protettivi

Formazione di sintomi funzionali in età adulta

Esperienze sfavorevoli infantili e malattie somatiche, disturbi psichiatrici e comportamento sessuale (Studio ACE – Adverse Childhood Experiences – del Kaiser Permanente’s Department ofPreventive Medicine di San Diego)

Le ACE sono significativamente correlate con:v depressione cronica e tentativi di suicidio;v periodi con allucinazioni (si potrebbe sospettare che gli individui facciano

uso di droga o alcol per modulare le emozioni e che tale abuso di sostanze sia la causa delle allucinazioni, ma anche dopo aver corretto i dati per l'uso di alcol e droga permane la correlazione significativa);

v disturbi di somatizzazione e disturbi senza chiara spiegazione medica;v uso di varie sostanze psicoattive (in particolare droghe in vena) o

comportamenti collegati;v problemi di modesta performance lavorativa;v gravidanza in adolescenza, promiscuità sessuale, aborti spontanei;v malattie somatiche, come ad esempio malattie epatiche, polmonari,

coronariche e autoimmuni, anche dopo aver corretto i dati per tutti i fattori di rischio convenzionali (fumo, colesterolo, ecc.)

Studio ACE

v Questo illustra che le ACE sono legate alla malattia nell'adulto da due meccanismi eziologici fondamentali:v i fattori di rischio convenzionali, che sono in realtà tentativi

di auto-aiuto attraverso l'uso di agenti come la nicotina;v gli effetti dello stress cronico mediati dai meccanismi di

ipercortisolemia cronica, citochine pro-infiammatorie e altre risposte allo stress che gravano sul cervello in via di sviluppo e sugli altri sistemi biologici del corpo, con disregolazione della risposta allo stress e con meccanismi patofisiologici ancora da scoprire

È verosimile quindi che quadri clinici diversi dal PTSD descrivano meglio i sintomi psicopatologici conseguenti a uno sviluppo traumatico

Herman: Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (PTSDc) o Disturbo da Stress Estremo non altrimenti Specificato(DESNOS)

v TRAUMI COMPLESSI: eventi traumatici multipli che si ripetonoin periodi di tempo prolungati. Tipicamente di tipointerpersonale, come gli abusi e i maltrattamenti inflittiall'interno di relazioni alle quali la vittima non può sottrarsi

v Effetto particolarmente grave se si verificano nel periodo dimaturazione della personalità: interferendo con lo sviluppo diautoregolazione psicobiologica, di adattamento all'ambienteinterpersonale e di costruzione dell'immagine di sè, possonoprovocare, oltre ai sintomi classici del PTSD, anche deficit nellaregolazione delle emozioni, impulsività, gravi problemirelazionali, somatizzazioni, dissociazione fra stati dell'Io e alterazione dell'identità

Herman: Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (PTSDc) o Disturbo da Stress Estremo non altrimenti Specificato(DESNOS) – Criteri diagnostici

v Alterazioni nella regolazione delle emozioni e del comportamentov alterazione nella regolazione delle emozioniv difficoltà di modulazione della rabbiav comportamenti autolesiviv comportamenti o preoccupazioni suicidariev difficoltà nella modulazione del coinvolgimento sessualev tendenza eccessiva a comportamenti a rischio (scarsa

capacità autoprotettiva)


v Disturbi della coscienza e dell'attenzionev amnesiav episodi dissociativi transitori, depersonalizzazione


v Somatizzazioniv disturbi al sistema digerentev dolori croniciv sintomi cardiopolmonariv sintomi da conversionev sintomi da disfunzioni sessuali


v Alterazioni della percezione di sèv senso di impotenza e scarsa efficacia personalev sensazione di essere danneggiativ senso di colpa e di responsabilità eccessiviv vergogna pervasivav idea di non poter essere compresiv minimizzazione


v Alterazioni nella percezione delle figure maltrattantiv tendenza ad assumere la prospettiva dell'altrov idealizzazione del maltrattantev timore di danneggiare il maltrattante


v Disturbi relazionaliv incapacità o difficoltà ad avere fiducia negli altriv tendenza a essere rivittimizzatov tendenza a vittimizzare gli altri


v Alterazioni nei significati personaliv disperazione e senso di inaiutabilitàv visione negativa di sèv perdita delle convinzioni personali

Child Traumatic Stress Network: Disturbo Traumaticodello Sviluppo – Criteri diagnostici

v Cluster A: esposizione a violenza interpersonale e grave trascuratezza nell'accudimento


v Cluster B: disregolazione emotiva e nelle funzionifisiologichev B.1 inabilità a modulare e tollerare stati emotivi negativiv B.2 disturbi nella regolazione delle funzioni corporee di

base come disturbi del sonno, dell'alimentazione, iper-reattività agli stimoli sensoriali

v B.3 stati dissociativi, dissociazioni somatoformiv B.4 marcata alessitimia intesa come difficoltà nel

riconoscere, descrivere e comunicare sensazioni corporee, stati emotivi, desideri e bisogni


v Cluster C: disturbi comportamentali e cognitiviv C.1 incapacità nel percepire ed evitare o difendersi dalle

minacce o allarme eccessivo per stimoli minacciosi, siaambientali sia relazionali

v C.2 alterazioni nella capacità di proteggersi ed esposizionea situazioni rischiose

v C.3 disturbi comportamentali derivanti da manovre diautoconforto (masturbazione cronica, stereotipie motorie, automutilazioni, abuso di sostanze)

v C.4 comportamenti automutilanti reattivi o abitualiv C.5 difficoltà a pianificare, iniziare o completare un

compito, concentrarsi su un compito, organizzarsi per ottenere benefici


v Cluster D: disturbi nella percezione di sè e delle relazioniinterpersonaliv D.1 disturbi nelle relazioni di attaccamento (difficoltà di separazione,

timore nel ricongiungimento)v D.2 sentimenti di avversione per se stessi, senso di inaiutabilità,

convinzioni di mancanza di valore, incapacità, essere sbagliati o difettosi

v D.3 senso di sfiducia nei propri confronti e nei confronti degli altri con atteggiamenti ipercritici o di rifiuto verso le persone più vicine(caregiver)

v D.4 comportamenti aggressivi (verbali e fisici) anche verso i caregiverv D.5 comportamenti inappropriati di vicinanza e fiducia verso estranei

anche con comportamenti sessuali inappropriativ D.6 difficoltà o incapacità a regolare il contatto empatico (eccessivo

coinvolgimento o distacco nelle situazioni sociali)


v Cluster E: sintomatologia del PTSD

v Cluster F: difficoltà nel funzionamento globale familiare, sociale, scolastico, comportamentale

DSM 5: Trauma e disturbi legati allo stress

v Disturbo Reattivo dell’Attaccamento

v Disturbo da Disinibizione dell’Attaccamento

v Disturbo da Stress Post-Traumatico

v Disturbo Acuto da Stress

v Disturbo dell’Adattamento

Disturbo Reattivo dell’Attaccamento dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza (DSM IV)

v Una modalità di relazione sociale notevolmente disturbata e inadeguata rispetto al livello di sviluppo in quasi tutti i contesti:

v persistente incapacità di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali o di rispondere ad esse in maniera adeguata al livello di sviluppo, come manifestato da risposte eccessivamente inibite, ipervigili, o altamente ambivalenti e contraddittorie (→Tipo Inibito)

v legami diffusi come manifestato da socievolezza indiscriminata con notevole incapacità di mostrare attaccamenti adeguatamente selettivi (→Tipo Disinibito)

v Accudimento patogeno

v trascuratezza emotivav trascuratezza fisica

v ripetuti cambiamenti fda

Disturbo Reattivo dell’Attaccamento e Disturbo da Disinibizione dell’Attaccamento (DSM 5)

v Nel DSM IV due sottotipi: inibito e indiscriminatamente sociale/disinibito

v Nel DSM 5 disturbi distinti, pur accomunati dal medesimo percorso eziologico (abbandono sociale o altre situazioni che limitano le possibilità di formare legami selettivi)v Disturbo Reattivo dell’Attaccamento: maggiormente

connesso ai disturbi interiorizzati e alla mancanza o mancato completamento della formazione di una figura di riferimento preferita rispetto ai caregiver adulti

v Disturbo da Disinibizione dell’Attaccamento: più simile all’ADHD

Disturbo da Stress Post-Traumatico (DSM 5)

v Criterio di stressor (Criterio A) più esplicito per quanto riguarda come un individuo ha vissuto gli eventi traumatici

v Criterio di reazione soggettiva (Criterio 2) eliminato

v Quattro gruppi di sintomi: il cluster evitamento/attenuazione dell’attività generale è stato suddiviso in due gruppi distinti: evitamento e alterazioni negative persistenti nella cognizione e nell’umore

v La nuova diagnosi comprende inoltre un comportamento irritabile o aggressivo e un comportamento imprudente o autodistruttivo

v Le soglie diagnostiche sono state abbassate per i bambini e gli adolescenti; sono stati aggiunti criteri distinti per bambini fino a 6 anni di età

Disturbo Acuto da Stress (DSM IV)

v Criteri stressor e risposta soggettiva come in PTSD

v Sintomi intrusivi, di evitamento e di iperarousal come in PTSDv Sintomi dissociativi:

v sensazione soggettiva di instabilità, distacco, o assenza di reattività emozionale

v riduzione della consapevolezza dell’ambiente circostante (per es., rimanere storditi)

v derealizzazionev depersonalizzazionev amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche

aspetto importante del trauma)

Disturbo Acuto da Stress (DSM 5)

v Criterio di stressor (Criterio A) modificato: necessità di essere espliciti sul fatto qualificante l’evento traumatico come vissuto direttamente, assistito o vissuto indirettamente

v Criterio di risposta soggettiva per l’evento traumatico (Criterio 2) eliminato

v Diagnosi posta in presenza di almeno 9 dei 14 sintomi elencati nelle categorie: intrusione, stato d’animo negativo, dissociazione, evasione, eccitazione

Disturbi dell’Adattamento (DSM IV e DSM 5)

v Insieme di sindromi eterogenee e di risposta allo stress che si verificano dopo l’esposizione a un evento stressante (traumatico o non traumatico)

v Categoria residua per gli individui che presentano disagio clinicamente significativo senza soddisfare i criteri per un disturbo specifico

lo spettro dei disturbi post- traumatici e le nuove

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