Lo que dice Marcia Angell (ex-editora en jefe del New England Journal of Medicine)

Lo que dice Marcia Angell (ex-editora en jefe del New England Journal of Medicine)

Marcia Angellfue editora en jefe delNew England Journal of Medicine, una de las revistas ms prestigiosas del gremio (no precisamente un fantico boletn antisistema, reconocern), y se ha destacado ltimamente por suvoz crticaante determinados comportamientos poco ticos de la industria farmacutica (ya sabemos que estamos siempre con el mismo tema, qu le vamos a hacer, pero es que no lo terminamos de ver solucionado). Recientemente Marcia Angell ha sido autora de dos artculos publicados en elThe New York Review of Books, donde reseaba recientes publicaciones sobre psiquiatra, psicofrmacos e industria, exponiendo una sntesis genial de todo un pensamiento crtico referente a nuestra disciplina que, es nuestra esperanza, parece irse extendiendo. Hemos ledo resmenes de dichos artculos en diversos foros, pero ahora disponemos de una traduccin al castellano que nos ha sido facilitada amablemente por elDr. Emilio Pol Yanguas, farmacutico y coautor del imprescindible blogTecnoRemedio. Transcribiremos dicha traduccin, que ha sido recogida tambin en el nmero de mayo delBoletn de Frmacos, lectura a su vez muy recomendable.

A continuacin, los dos artculos de Marcia Angell, traducidos por Pol Yanguas. La negrita es nuestra:

LA EPIDEMIA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES POR QU?Marcia Angell, 23 de junio de 2011The New York Review of BooksThe Emperors New Drugs: Exploding the Antidepressant Mythby Irving Kirsch; Basic Books, 226 pp., $15.99 (paper)Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in Americaby Robert Whitaker; Crown, 404 pp., $26.00Unhinged: The Trouble With PsychiatryA Doctors Revelations About a Profession in Crisisby Daniel Carlat ; Free Press, 256 pp., $25.00Parece que los americanos se encontraran metidos en medio de una epidemia de enfermedades mentales, al menos a juzgar por el creciente nmero de sujetos tratados por ellas. La cifra de aquellos que estn tan discapacitados a causa de enfermedades mentales que son elegibles para cobrar el seguro de ingreso suplementario (SSI) o el seguro social por incapacidad (SSIDI) creci casi dos veces y media entre 1987 y 2007 - desde 1 por cada 184 americanos hasta 1 por cada 76 - . Entre los nios, el incremento es incluso ms sorprendente, un aumento de 35 veces en las mismas dos dcadas. La enfermedad mental es ahora la principal causa de discapacidad en nios, muy por delante de las discapacidades fsicas como parlisis cerebral o sndrome de Down, para los cuales se crearon los programas federales.

Una extensa revisin de adultos seleccionados al azar, financiada por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) y llevada a cabo entre 2001 y 2003, encontr queun impresionante 46% cumplan los criterios establecidos por la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) para padecer al menos una enfermedad mental dentro de las cuatro grandes categoras en algn momento de sus vidas. Estas categoras fueron trastornos de ansiedad, incluyendo, entre otras subcategoras, fobias y trastorno de estrs post-traumtico (PTSD); trastornos del humor, incluyendo depresin mayor y trastorno bipolar; trastornos del control de impulsos, incluyendo problemas de conducta, trastorno de hiperactividad dficit de atencin (ADHD)-; y trastorno por uso de sustancias, incluyendo abuso de alcohol y drogas. Lamayora cumplen criterios para ms de un diagnstico. De un subgrupo afectado a lo largo del ao previo, un tercio estaba bajo tratamiento, frente a una quinta parte en una revisin similar diez aos anterior.En los tiempos que corre el tratamiento mdico casi siempre significa uso de psicorfrmacos, esto es, frmacos que afectan al estado mental. De hecho la mayora de los psiquiatras tratan slo con medicamentos, y refieren a sus pacientes al psiclogo o al trabajador social solo si creen que la psicoterapias estn justificadas. El viraje desde la terapia por la palabra a los medicamentos como modo dominante de tratamiento coincide con la emergencia en las pasadas cuatro dcadas de la teora de que las enfermedades mentales estn causadas principalmente por un desequilibrio qumico que puede ser corregido con frmacos especficos. Esta teora ha sido ampliamente aceptada, tanto por los medios de comunicacin y el pblico como por la profesin mdica, despus de que Prozac (fluoxetina) fuera comercializado en 1987 u fuera intensivamente promocionado como un corrector de una deficiencia de serotonina en el cerebro. El nmero de personas tratadas por depresin se triplico en los 10 aos siguientes, y aproximadamente el 10% de los ciudadanos de USA mayores de 6 aos toman ahora antidepresivos. El crecimiento del uso de medicamentos para tratar la psicosis es incluso ms dramtico. La nueva generacin de antipsicticos, tales como Risperdal (risperidona), Zyprexa (olanzapina) y Seroquel (quetiapina), ha desplazado a los agentes hipocolesterolemiantes como la clase de medicamentos ms vendidos en USA.

Qu est sucediendo?. Es la prevalencia de enfermedad mental realmente tan elevada y contina subiendo?. En concreto, si se considera que estas trastornos estn determinados biolgicamente y no son el resultado de influencias ambientales, es razonable suponer que tal incremento es real?. O, estamos ahora aprendiendo a reconocer u diagnosticar trastornos que siempre han estado ah, pasando desapercibidos?. O por el contrario, estamos extendiendo el criterio para las enfermedades mentales, de modo que todas las personas tengan uno?. Y qu pasa con los medicamentos que son ahora la pieza clave del tratamiento?.Funcionan?.Si lo hacen, no deberamos esperar que la prevalencia de las enfermedades mentales se redujera, en lugar de crecer?.Estas son las cuestiones, entre otras, que preocupan a los autores de tres provocativos libros que revisamos aqu. Cada uno de ellos ha llegado al cuestionamiento de la situacin a travs de diferentes trayectorias.Irving Kirsches un psiclogo de la Universidad de Hull en UK,Robert Whitakeres un periodista y es el autor de un libro anterior sobre la historia del tratamiento de la enfermedad mental Mad in America (Locura en America) (2001), yDaniel Carlates un psiquiatra que ejerce en los suburbios de Boston y publica un noticiero breve y un cuaderno de bitcora electrnico (blog) sobre su profesin.

Los autores resaltan diferentes aspectos de la epidemia de enfermedades mentales. Kirsch se preocupa por la eficacia de los antidepresivos. Whitaker, que ha escrito un libro furioso, aborda el espectro completo de las enfermedades mentales y pregunta si los psicofrmacos crean problemas peores que los que resuelven. Carlat, que escribe ms con dolor que con rabia, mira principalmente a la forma en que su profesin se ha aliado con, y ha sido manipulada por, la industria farmacutica. Pero a pesar de sus diferencias, los tres coinciden en algunos puntos importantes, y sus puntos de visita estn bien documentados.

Primero, coinciden en lapreocupante extensin en que las compaas que venden los psicofrmacos mediante diferentes formas de mercadeo, legales e ilegales, y que mucha gente podra describir como sobornos han terminado condicionando lo que constituye una enfermedad mental y como deben ser diagnosticadas y tratadas. Sobre este asunto volver luego.

Segundo, ninguno de los tres autores subscribe la teora popular de que las enfermedades mentales estn causadas por un desequilibrio qumico del cerebro. Como dice Whitaker, esta teora tuvo su gnesis poco despus de que los psicofrmacos se introdujeran en la dcada de 1950. El primero fue Largactil (clorpromazina), que se lanz en 1954 como un tranquilizante mayor y que rpidamente encontr un amplio uso en los hospitales mentales para calmar a los pacientes psicticos, principalmente aquellos con esquizofrenia. A Largactil le sigui Dapaz (meprobamato), vendido como un tranquilizante menor para tratar la ansiedad en pacientes no ingresados. Y en 1957, Marsilid (iproniazida) llega al mercado como un energtico psquico para tratar la depresin.

Por aquel entonces, en el corto espacio de tres aos, se dispuso de medicamentos para tratar lo que en ese tiempo se vean como las tres principales categoras de enfermedades mentales -psicosis, ansiedad y depresin- y la imagen de la psiquiatra se transform totalmente. Estos medicamentos, sin embargo no haban sido desarrollados inicialmente para el tratamiento de las enfermedades mentales. Se haban derivado de frmacos que pretendan tratar infecciones, y se encontr por serendipia (observacin casual por una mente experta y preparada) que alteraban el estado mental. Inicialmente nadie tena idea alguna de cul era su mecanismo de accin. Simplemente aplacaban sntomas mentales perturbadores. Pero en la dcada siguiente, los investigadores hallaron que estos frmacos, y los nuevos psicofrmacos que pronto les siguieron, afectaban a los niveles de ciertas sustancias qumicas en el cerebro.

Brevemente -y necesariamente bastante simplificado- esto es lo que pasa: el cerebro contiene billones de clulas nerviosas, llamadas neuronas, organizadas en unas redes de trabajo inmensamente complicadas y que se comunican constantemente unas con otras. La neurona tpica tiene mltiples extensiones filamentosas, unas llamadas axones y otras llamadas dendritas, mediante las cuales envan y reciben seales de otras neuronas. Para que una neurona se comunique con otra, adems, es necesario que la seal pueda transmitirse a travs del estrecho espacio que las separa, llamado sinapsis. Para lograrlo, el axn de la neurona emisor liberara sustancias qumicas, llamadas neurotransmisores, en la sinapsis. El neurotransmisor cruza la sinapsis y se une a los receptores de la segunda neurona, frecuentemente en la dendrita, con lo que activan o inhiben a la clula receptora. Los axones tienen mltiples terminales, de modo que cada neurona tiene mltiples sinapsis. Despus el neurotransmisor es reabsorbido por la primera neurona o metabolizado por enzimas, de modo que elstatus quoanterior es restaurado. Hay excepciones y variantes de esta historia, pero esta es la forma en que usualmente las neuronas se comunican unas con otras.

Cuando se encontr que los psicofrmacos afectaban a los niveles de neurotransmisores en el cerebro, como se evidenci principalmente por los niveles de sus productos de degradacin en el lquido espinal, surgi la teora de que la causa de las enfermedades mentales es una anormalidad en las concentraciones cerebrales de estas sustancias, que se podran contrarrestar especficamente con el frmaco adecuado. Por ejemplo, como se encontr que clorpromazina disminua los niveles de dopamina en el cerebro, se postul que las psicosis del tipo de la esquizofrenia eran causadas por un exceso de dopamina. Posteriormente, como ciertos antidepresivos aumentaban los niveles del neurotransmisor serotonina en el cerebro, se postul que la depresin estaba causada por escasez de serotonina. Estos antidepresivos con fluoxetina o citalopram se llaman inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) ya que previenen la reabsorcin de serotonina por la neurona que las liber, de modo que permanecer ms en la sinapsis para activar otras neuronas. Por tanto,en lugar de desarrollar un frmaco que encaje con una anormalidad conocida, se postulado una anormalidad que encaje con el frmaco.

Esto es una acrobacia de la lgica, como sealan los tres autores.Es muy posible que frmacos que afecten a los niveles de ciertos neurotransmisores puedan aliviar sntomas, incluso si estos neurotransmisores no tienen nada que ver directamente con la enfermedad (e incluso es posible que el alivio de los sntomas se produzca completamente por algn otro modo de accin). Como Carlat dice, Por la misma razn, se podra argumentar que la causa de toda condicin dolorosa es una deficiencia en opiceos, dado que los frmacos analgsicos opiceos activan los receptores opiceos en el cerebro. Similarmente, se podra argumentar que la fiebre est causada por falta de aspirina.

Pero el principal problema con la teora es que despus de dcadas tratando de probarla, los investigadores siguen con las manos vacas. Los tres autores documentan el fracaso de los cientficos para encontrar buenos datos en su favor.El funcionamiento de los neurotransmisores parece ser normal en las personas con enfermedad mental antes del tratamiento. En palabras de Whitaker: Antes del tratamiento, los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, depresin, y otros trastornos psiquitricos no sufren de ningn desequilibrio qumico conocido. Sin embargo, cuando una persona comienza a recibir medicacin psiquitrica, la cual, de una manera u otra, es como arrojar una piedra en el mecanismo neuronal usual, su cerebro comienza a funcionar ..,anormalmente.

Carlat se refiere a la teora del desequilibrio qumico como un mito (que l dice conveniente porque quita el estigma de la enfermedad mental), y Kirsch, cuyo libro se enfoca sobre la depresin, resume de esta manera: Actualmente parece fuera de toda duda que la explicacin tradicional de la depresin como un desequilibrio qumico en el cerebro es simplemente errnea. El cmo ha persistido la teora a pesar de la falta de datos es un tema que va a surgir.

Cmo actan los frmacos?. Despus de todo, independientemente de la teora, esto es una cuestin prctica. En su apasinate libro,Las nuevas drogas del emperador, Kirsch describe sus 50 aos como cientfico tratando de responder esta pregunta sobre los antidepresivos. Cuando el comenz su trabajo en 1995, su principal inters estaba en el efecto de los placebos. Para estudiarlos, l y su colega revisaron 38 ensayos clnicos publicados que comparaban varios tratamientos para la depresin con placebos. O comparaban psicoterapia con ausencia de tratamiento. La mayora de tales ensayos duraron entre 6 y 8 semanas, y en este tiempo, los pacientes tendan a mejorar algo incluso sin ningn tratamiento. Pero Kirsch encontr que los placebos fueron tres veces ms efectivos que la ausencia de tratamiento. Esto no les sorprendi particularmente. Lo que si les sorprendi fue el hecho de que los antidepresivos fueran solo marginalmente mejor que los placebos. Cuando se juzgan con escalas utilizadas para medir la depresin, los placebos tuvieron el 75% de efectividad de los antidepresivos. Kirsch decidi entonces repetir su estudio examinando un conjunto de datos ms completo y normalizado.

Los datos que utiliz se obtuvieron de la Administracin para Alimentos y Medicamentos de USA (FDA) en lugar de la bibliografa publicada. Cuando las compaas buscan la aprobacin de la FDA para comercializar un nuevo medicamento, deben remitir a la agencia todos los ensayos clnicos que ellos han financiado. Los ensayos son usualmente a doble ciego y controlados con placebo, esto es, los pacientes participantes son asignados al azar para recibir bien el frmaco o placebo, y ni ellos ni su mdico sabe a cul de ambos ha sido asignado. A los pacientes se les dice slo que ellos pueden recibir un frmaco activo o un placebo, y tambin sobre los efectos adversos que pueden experimentar.Si dos ensayos muestran que el frmaco es ms efectivo que placebo, el frmaco generalmente se aprueba. Pero las compaas pueden financiar tantos ensayos como quieran, muchos de los cuales pueden ser negativos, esto es, que fracasan en mostrar efectividad. Todo lo que necesitan es slo dos ensayos positivos. Los resultados de los ensayos de un mismo medicamento pueden diferir por muchas razones, incluyendo cmo se ha diseado y llevado a cabo el mismo, su tamao, y el tipo de pacientes estudiados.

Por razones obvias, las compaas farmacuticas se garantizan que los resultados positivos se publiquen en revistas mdicas y que los mdicos los conozcan, mientras que los negativos frecuentemente languidecen ocultos en los archivos de la FDA, que los considera una informacin con dueo y por tanto confidencial. Esta prctica causa un sesgo enorme en la bibliografa mdica, en la educacin mdica, y en las decisiones de tratamiento.

Kirsch y sus colegas utilizaron la ley de libertad de informacin para obtener revisiones de la FDA de todos los ensayos clnicos controlados con placebo, fueran positivos o negativos, remitidos para la aprobacin inicial de seis de los frmacos antidepresivos ms ampliamente utilizados aprobados entre 1987 y 1999 -Prozac (fluoxetina), Paxil (paroxetina), Zoloft (sertralina), Celexa (citalopram), Serezone (nefazodona) y Effexor (venlafaxina)-. Este conjunto de datos es mejor que el que se utiliz en el estudio previo, no slo por incluir estudios negativos, sino porque la FDA impone criterios uniformes de calidad a los ensayos que revisa, y no todo el material de investigacin del anterior estudio de Kirsch se haba remitido a la FDA como parte de la solicitud de aprobacin.

En total, hubo 42 triales de 6 frmacos. Muchos de ellos fueron negativos. En general, los placebos mostraron una efectividad del 82% de la del frmaco activo, cuando se media con la escala de Hamilton para la depresin (HAM-D), una medida ampliamente utilizada de los sntomas de depresin. La diferencia promedio entre el frmaco y el placebo fue solo de 1,8 puntos en la HAM-D, una diferencia que aunque estadsticamente significativa, es clnicamente insignificante. Los resultados fueron los mismos para los seis frmacos: todos fueron igualmente impresionantes. A pesar de ello, como los estudios positivos fueron ampliamente publicitados, mientras que los negativos fueron ocultados, el pblico y la profesin mdica lleg a creer que estos frmacos eran antidepresivos altamente efectivos.

Kirsch tambin tropez con otro hallazgo inesperado. En su anterior estudio y en los trabajos de otros, l observ que incluso tratamientos que no fueron considerados antidepresivos, como hormona tiroidea sinttica, opiceos, sedantes, estimulantes, y algunos fitoteraputicos, fueron tan efectivos como los antidepresivos para aliviar los sntomas de depresin. Kirsch escribe, Cuando se administran como si fueran antidepresivos, frmacos que incrementan, que disminuyen, o que carecen de efecto alguno, sobre la serotonina, todos alivian la depresin en el mismo grado. Lo que tenan en comn todos estos frmacos efectivos era que producan efectos colaterales, sobre los cuales se haba avisado a los pacientes que podran experimentar.

Es importante que los ensayos clnicos, particularmente aquellos que tienen que ver con estados subjetivos como depresin, permanezcan doble ciego, sin que los pacientes ni sus mdicos conozcan si estn recibiendo o no un placebo. Esto previene que tanto los pacientes como sus mdicos imaginen mejoras que no hay, cosa que es ms probable si l cree que el agente que le est siendo administrado es un frmaco activo y no un placebo. Al confrontarse con el hallazgo de que casi cualquier medicamento con efectos colaterales fue ligeramente ms efectivo en tratar la depresin que un placebo inerte, Kirsch especulo que el padecimiento de efectos colaterales en los individuos que reciben el frmaco los capacit para adivinar correctamente que ellos estaban tomando tratamiento activo -y esto se confirm con entrevistas con los pacientes y mdicos- lo cual hizo ms probable que informaran mejoras. Sugiere que la razn por la que los antidepresivos parecen actuar mejor en aliviar la depresin grave que en los menos graves, reside en que los pacientes con sntomas graves probablemente son tratados con dosis altas y por tanto experimentan ms efectos colaterales.

Para investigar ms a fondo si los efectos colaterales sesgaron las respuestas, Kirsch mir algunos ensayos que emplearon placebos activos lugar de inertes. Un placebo activo es aquel que por s mismo produce efectos colaterales, como atropina -un frmaco que selectivamente bloquea la accin de cierto tipo de fibras nerviosas-. Aunque no es un antidepresivo, atropina causa, entre otras cosas, una notable sequedad de boca. En ensayos que utilizaron atropina como placebo, no hubo diferencias entre el antidepresivo y el placebo activo. Ambos tienen efectos colaterales de un tipo u otro, y ambos dieron cuenta del mismo nivel de mejora. Kirsch inform sobre otros hallazgos extraos en los ensayos clnicos con antidepresivos, incluyendo la ausencia de una curva dosis-respuesta -esto es, dosis altas no funcionan mejor que dosis bajas- lo cual es extremadamente improbable para frmacos verdaderamente efectivos. Poniendo todo esto junto, escribe Kirsch, se llega a la conclusin de que la relativamente pequea diferencia entre frmacos y placebos puede que no sea un efecto real del frmaco en absoluto. En su lugar, podra ser un efecto placebo aumentado, producido por el hecho de que algunos pacientes haban roto el cegado y reconocieron si tomaban frmaco o placebo. En lugar de comparar los frmacos con placebo, hemos comparado placebos normales con placebos extra-fuertes.

Esta es una conclusin sorprendente en contra de la opinin mdica ampliamente aceptada, pero Kirsch llega a ella de una manera lgica y cuidadosa. Los psiquiatras que utilicen antidepresivos -y por tanto la mayora de ellos- y los pacientes que los toman conocen por experiencia que los medicamentos actan.Pero se sabe que las ancdotas son una forma traicionera de evaluar si los tratamientos actan, dado que estn demasiado sujetas a sesgos; pueden sugerir hiptesis para ser estudiadas, pero no pueden probarlas.Es por esto que el desarrollo de ensayos clnicos randomizados, doble ciego, controlados con placebo a mediados del siglo pasado supuso un avance tan importante para la ciencia mdica.Ancdotas sobre sanguijuelas, laetril (amigdalina, heterosido cienageneico en las semillas del genero prunus) o megadosis de vitamina C, o muchos otros tratamientos populares, que no pudieron soportar la prueba de ensayos clnicos bien diseados. Kirsch es un fiel defensor delmtodo cientfico, y su voz por tanto aporta una objetividad bienvenida a un asunto frecuentemente plagado de ancdotas, emociones, o, como podremos ver, intereses creados.

El libro de Whitaker es ms amplio y polmico. Considera todas las enfermedades mentales, no slo la depresin. Mientras que Kirsch concluye que los antidepresivos probablemente no sean ms efectivos que los placebos, Whitaker concluye que ellos y la mayora de los otros psicofrmacos no slo son infectivos sino que son adems dainos. Comienza por observar que cuando se ha disparado el tratamiento de las enfermedades mentales con medicamentos, lo ha hecho tambin la prevalencia de la condicin tratada:

El nmero de discapacitados mentalmente enfermos ha crecido dramticamente desde 1955, y durante las dos dcadas pasadas, un periodo en el que la prescripcin de medicamentos psiquitricos ha explotado, el nmero de adultos y nios discapacitados por enfermedad mental ha aumentado a un ritmo alucinante. Por tanto nos surge una pregunta obvia, a riesgo de ser considerados herejes: Podra nuestro paradigma de cuidados basado en medicamentos, de una forma no prevista, alimentar esta plaga de los tiempos modernos?.Por otra parte, argumenta Withaker, la historia natural de la enfermedad mental ha cambiado. Mientras que condiciones como la esquizofrenia y la depresin eran (antes del uso masivo de psicofrmacos) consideradas como autolimitadas o episdicas, teniendo cada episodio una duracin de no ms de seis meses, y estaban intercalados entre largos periodos de normalidad, sin embargo ahora son crnicas y para toda la vida. Withaker cree que esto podra ser debido a que los frmacos, incluso aquellos que alivian los sntomas a corto plazo, causaran daos mentales prolongados que continuaran despus de que la enfermedad subyacente hubiera remitido de forma natural.

Los datos que rene para apoyar su teora varan en calidad. l no reconoce suficientemente la dificultad de estudiar la historia natural de cualquier enfermedad a lo largo de un periodo de 50 aos, durante los cuales muchas circunstancias han cambiado, adems del uso de los medicamentos. Es incluso ms difcil comparar los resultados a largo plazo en pacientes tratados versus no tratados, dado que el tratamiento puede ser ms probable en aquellos con la enfermedad ms grave al inicio. No obstante los datos de Whitaker si bien no son concluyentes, si son muy sugerentes.

Si los frmacos psicoactivos causan dao, como argumenta Whitaker, cul es el mecanismo?. La respuesta, cree, est relacionada con sus efectos sobre los neurotransmisores.Es bien conocido que los psicofrmacos alteran la funcin neurotransmisora, incluso si esta no fuera la causa originaria de la enfermedad mental. Whitaker describe una cadena de efectos. Cuando, por ejemplo, un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (SSRI) como citalopram incrementa los niveles de serotonina en la sinapsis, se estimulan cambios compensatorios a travs de un proceso llamado retroalimentacin negativa. En respuesta a los altos niveles de serotonina, las neuronas que la secretan (neurona presinptica) libera menos cantidad de ella, y la neurona postsinptica comienza a desensibilizarse al efecto de la serotonina. En efecto, el cerebro trata de anular los efectos del frmaco. Esto mismo ocurre con los frmacos que bloquean los neurotransmisores, pero al revs. Por ejemplo, la mayora de los antipsicticos bloquean la dopamina, pero las neuronas presinpticas lo compensan liberando ms neurotransmisor, y la neurona postsinptica se hace ms vida de dopamina. Esta explicacin est necesariamente muy simplificada, ya que muchos psicofrmacos afectan a ms de uno de los distintos neurotransmisores.

Con el uso prolongado en el tiempo de los psicofrmacos, el resultado es, en palabras de Steve Hyman, exdirector del NIMH y hasta recientemente rector de la Universidad de Harvard,una sustancial y duradera alteracin de la funcin neuronal. En palabras de Hyman, citadas por Whitaker, el cerebro comienza a funcionar de manera cualitativa y cuantitativamente diferente del estado normal. Despus de varias semanas con psicofrmacos, los esfuerzos compensatorios del cerebro comienzan a fallar, y emergen efectos adversos que reflejan el mecanismo de accin del frmaco. Por ejemplo, los SSRI pueden causar episodios de mana, debidos al exceso de serotonina. Los antipsicticos causan efectos adversos que recuerdan a la enfermedad de Parkinson, debidos la deplecin de dopamina (deplecin que tambin se produce en esta enfermedad). Cuando los efectos secundarios aparecen, frecuentemente son tratados con otros frmacos, y los pacientes acaban con un coctel de psicofrmacos prescritos para un coctel de diagnsticos. El episodio de mana causado por el antidepresivo puede conducir al diagnstico de trastorno bipolar y al tratamiento con estabilizadores del humor, como Depakine (valproato de sodio), un anticonvulsivante, junto con uno de los frmacos antipsicticos nuevos. Y as sucesivamente.

Algunos pacientes toman hasta seis psicofrmacos diferentes cada da. Una investigadora muy respetada, Nancy Andreasen, y sus colegas han publicado datos que ponen en evidencia que el uso de antipsicticos est asociado con una retraccin del cerebro, y que el efecto est directamente relacionado con la dosis y la duracin del tratamiento. Como Andreasen explic paraThe New York Times,La corteza prefrontal no recibe las entradas que necesita y comienza a apagarse por efecto de los frmacos. Esto reduce los sntomas psicticos. Pero tambin causa que el cortex prefrontal se atrofie lentamente.Abandonar el uso de los psicofrmacos es extraordinariamente difcil, de acuerdo con Whitaker, debido a que cuando se dejan de administrar, los mecanismos compensatorios se quedan sin contrapeso. Cuando se interrumpe la administracin de citalopram, los niveles de serotonina caen bruscamente debido a que la neurona presinptica no est liberando las cantidades normales de la sustancia y a que la neurona postsinptica ya no pose suficientes receptores para ella. De manera similar, cuando se retira un antipsictico, los niveles de dopamina pueden dispararse. Los sntomas producidos por la retirada de los frmacos psicoactivos son frecuentemente confundidos con recadas del trastorno original, lo cual conduce a los psiquiatras a volver al tratamiento original, quizs a dosis mayores.

A diferencia de la actitud fra de Kirsch, Whitaker est indignado por lo que el ve como una epidemia de disfunciones cerebral yatrognicas (inadvertida para y causada por los mdicos), particularmente la causada por el uso expandido de los antipsicticos nuevos (atpicos) como Zyprexa (olanzapina), que causa efectos colaterales graves. Esto es lo que l llama su experimento de pensamiento rpido:

Imagine que un virus aparece en nuestra sociedad que haga que la gente durmiera el doble, catorce horas al da. Que aquellos infectados con l se muevan ms lentamente y parecieran emocionalmente desconectados. Muchos ganan peso en cantidades tremendas, diez, veinte, treinta y hasta cincuenta kilos. Frecuentemente los niveles de glucosa en sangre se disparan, y los de colesterol tambin. Varios de los afectados por la misteriosa enfermedad -incluyendo nios pequeos y adolescentes- se vuelven diabticos en poco tiempo... El gobierno da cientos de millones de dlares a los cientficos de las mejores universidades para que descifren como acta internamente el virus, y estos informan que lo que causa tal disfuncin global es que bloquea mltiples receptores de neurotransmisores en el cerebro -dopaminrgicos, serotonrgicos, muscarnicos, adrenrgicos, e histaminrgicos-. Todas sus vas neuronales en el cerebro resultan comprometidas. Mientras tanto, estudios de imgenes por resonancia magntica hallan que a lo largo de varios aos, el virus retrae la corteza cerebral, y esta retraccin se relaciona con un deterioro cognitivo.La poblacin clamara aterrorizada por una cura.

Ahora una enfermedad como sta est de hecho golpeando a millones de nios y adultos. Os acabo de describir los efectos del xito de ventas de Eli-Lilly, su antipsictico Zyprexa (olanzapina).

Si los psicofrmacos son intiles, como cree Kirsch acerca de los antidepresivos, o peor que intiles, como cree Whitaker, por qu son tan ampliamente prescritos por los psiquiatras y vistas por el pblico y los profesionales como algo as como medicamentos maravillosos?. Por qu es tan ponderosa la corriente contra la que nadan Kirsch, Whitaker y Carlat?

LAS ILUSIONES DE LA PSIQUIATRA14 de Julio, 2011 - Marcia Angell

En el artculo anterior, se comentaron los recientes libros del psiclogo Irving Kirsch y del periodista Robert Whitaker, y lo que nos dicen sobre la actual epidemia de enfermedades mentales y los frmacos que se utilizan para tratarlas1. En este artculo se discute elManual diagnstico y estadstico de las enfermedades mentales(DSM) de la Asociacin Americana de Psiquiatra -generalmente llamado la biblia de la psiquiatra, que ahora llega a su 5 edicin- y su extraordinaria influencia dentro de la sociedad americana (y mundial). Tambin se examinaUnhinged(Sin bisagras), el reciente libro de Daniel Carlat, un psiquiatra, que proporciona una desilusionada visin al interior de la profesin psiquitrica. Se discute el amplio uso de psicofrmacos en nios, y la funesta influencia de la industria farmacutica sobre la prctica de la psiquiatra.

Uno de los lderes de la moderna psiquiatra, Leon Eisemberg, profesor en la Universidad Johns Hopkins y despus en la Harvard Medical School, quien fue uno de los primeros en estudiar los efectos de los estimulantes sobre el trastorno por dficit de atencin en nios, escribi que la psiquiatra americana en el pasado siglo XX, vir desde un estado sin cerebro a otro sin mente2. Con ello quiere sealar que antes de que se introdujeran los psicofrmacos (medicamentos que alteran el estado mental), la profesin tuvo poco inters en los neurotransmisores o cualquier otro aspecto del cerebro fsico. En cambio suscriban la visin freudiana de que la enfermedad mental tena sus races en conflictos inconscientes, normalmente sucedidos en la infancia, que afectaban a la mente como si estuviera separada del cerebro.

Pero con la introduccin de los frmacos psicoactivos en la dcada de 1950, y con un crecimiento acelerado en la dcada de 1980, el enfoque giro hacia el cerebro. Los psiquiatras comenzaron a referirse a si mismo como psicofarmaclogos, y cada vez tenan menos inters en explorar la historia de la vida de sus pacientes. Su principal preocupacin fue eliminar o reducir los sntomas tratando a los que los sufran con medicamentos que pudieran alterar la funcin del cerebro. Uno de los primeros defensores del modelo biolgico de las enfermedades mentales, Eisemberg, en sus ltimos aos se ha vuelto un abierto crtico de lo que l denomina el uso indiscriminado de psicofrmacos, dirigido en gran medida por las maquinaciones de la industria farmacutica.

Tras la introduccin inicial de los psicofrmacos hubo un breve periodo de optimismo en la profesin psiquitrica, pero por la dcada de 1970, el optimismo dio paso a una sensacin de amenaza. Comenzaron a hacerse patentes graves efectos colaterales de estos medicamentos, y un movimiento antipsiquitrico comenz a enraizarse, como ejemplifican los escritos de Thomas Szasz y la pelcula Alguien vol sobre el nido del cuco. Hubo tambin una creciente competencia por los pacientes con los psiclogos y los trabajadores sociales. Adems, los psiquiatras estaban plagados de divisiones internas: algunos abrazaban el nuevo modelo biolgico, otros se aferraban al modelo freudiano, y unos pocos vean la enfermedad mental como una respuesta sana a un mundo demente. Sin embargo, dentro del conjunto de la profesin mdica, los psiquiatras se consideraban algo as como los parientes pobres; incluso con sus nuevos medicamentos, eran visto como menos cientficos que otros especialistas, y sus ingresos eran generalmente ms bajos.

A finales de la dcada de 1970, la profesin psiquitrica reaccion. Como dice Robert Whitaker en Anatoma de una Epidemia, el director mdico de la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), Melvin Sabshin, declar en 1977 que debe apoyarse firmemente un vigoroso esfuerzo para remedicalizar la psiquiatra y lanz a los medios de comunicacin masiva una campaa publicitaria sin cuartel, para hacer justo eso. La psiquiatra tena una poderosa arma de la que carecan sus competidores. Dado que los psiquatras son mdicos, tienen la autorizacin legal para hacer prescripciones de medicamentos. Al aceptar completamente el modelo biolgico de las enfermedades mentales y el uso de psicofrmacos para tratarlas, los psiquiatras fueron capaces de relegar a los proveedores de cuidados de salud mental a posiciones subalternas y tambin a identificarse a s mismos como una disciplina cientfica junto con el resto de la profesin mdica. Y lo ms importante, enfatizando el tratamiento farmacolgico, la psiquiatra se convierte en la favorita de la industria farmacutica, que pronto mostro su agradecimiento.

Estos esfuerzos por elevar la posicin de la psiquiatra se llevaron a cabo deliberadamente. La APA estaba entonces trabajando con la tercera edicin del DSM, que proporciona los criterios diagnsticos para todas las enfermedades mentales. El presidente de la APA haba nombrado a Robert Spitzer, un profesor de psiquiatra de la Universidad de Columbia muy admirado, para encabezar el grupo de trabajo que supervisara el proyecto. Las primeras dos ediciones, publicadas en 1952 y 1968, reflejaban la visin freudiana de la enfermedad mental y eran poco conocidas fuera de la profesin. Spitzer puso en juego algo muy diferente al hacer el DSM-III. El prometi que deba ser una defensa del modelo mdico aplicado a los problemas psiquitricos, y el presidente de la APA en 1977, Jack Weinberg, dijo que deba aclarar esto a cualquiera que pudiera tener dudas en relacin a la psiquiatra como especialidad mdica.

Cuando el DSM-III de Spitzer se public en 1980, contena 265 diagnsticos (frente 182 en la edicin previa), y se volvi de uso casi universal, no slo por los psiquiatras, tambin para compaas de seguro, hospitales, juzgados, prisiones, facultades, investigadores, agencias gubernamentales, y el resto de la profesin mdica. Su principal objetivo fue dar consistencia (normalmente referida como fiabilidad) a los diagnsticos psiquitricos, esto es, asegurar que los psiquiatras que ven al mismo paciente concuerden sobre el diagnstico. Para hacer esto, cada diagnstico se defini por una lista de sntomas, con umbrales numricos. Por ejemplo, teniendo al menos 5 de una lista de 9 sntomas particulares permite recibir el diagnstico de episodio depresivo mayor dentro de la amplia categora de trastornos del humor. Pero haba otro objetivo:justificar el uso de psicofrmacos. La presidente de la APA el pasado ao, Carol Bernstein, en efecto ha reconocido que era necesario en la dcada de 1970,escribe, para facilitar la concordancia diagnstica entre clnicos, cientficos, y autoridades reguladoras, dada lanecesidad deadecuar a los pacientes con los nuevos tratamientos emergentes.3El DSM-III fue ciertamente ms fiable que las versiones anteriores, pero fiabilidad no significa lo mismo que validez. La fiabilidad, como se ha dicho antes, se utiliza para medir la concordancia; validez se refiere a la veracidad o solvencia. Si casi todos los mdicos concuerdan que las pecas son un signo de cncer, el diagnostico ser fiable, pero no ser vlido.El problema con el DSM es que en todas sus ediciones, simplemente ha reflejado las opiniones de sus redactores, y en el caso del DSM-III principalmente las del propio Spitzer, de quien se dice con justicia que es uno de los psiquiatras ms influyentes del siglo XX4. En sus palabras, he utilizado a todo el mundo que se encontraba confortable sirviendo conmigo al grupo de trabajo de quince miembros, y que aunque hubieron quejas de que las reuniones eran con muy pocos miembros, en general el proceso se desarroll de manera informal pero altamente dirigida. Spitzer dijo en una entrevista en 1989 yo pude salirme con la ma hablando con dulzura y todo lo dems. En un artculo de 1984 titulado Las desventajas del DSM-III sobrepasan sus ventajas George Vaillant, un profesor de psiquiatra de la facultad de medicina de Harvard escribi que el DSM-III representa una serie de elecciones basadas en la audacia, los gustos, los prejuicios, y las esperanzas, la cual parece ser una clara descripcin.

El DSM no solo se ha convertido en la biblia, sino que como la Biblia real, depende de algo parecido a la revelacin.No contiene citas de estudios cientficos que apoyen sus decisiones. Esta es una sorprendente decisin, ya que todas las publicaciones mdicas, desde artculos de revistas a libros de texto, apoyan sus declaraciones de hechos con citas de estudios cientficos publicados. Hay cuatro libros fuente para la actual edicin del DSM que presenta las razones para algunas decisiones, junto con referencias, pero esto no es lo mismo que dar referencias especficas. Puede ser muy interesante que un grupo de expertos se renan y ofrezcan sus opiniones, pero a menos que estas opiniones puedan basarse en datos, no merecen la extraordinaria deferencia mostrada hacia el DSM. El DSM-III fue sustituido por el DSM-III-R en 1987, el DSM-IV en 1994, y la actual versin, el DSM-IV-TR en el 2000, el cual contiene 365 diagnsticos. Con cada subsecuente edicin, escribe Daniel Carlat en su absorbente libro, el nmero de diagnsticos se multiplica y el libro se hace ms grande y ms caro. Cada vez termina siendo un xito de ventas para la APA, y el DSM es ahora una de las principales fuentes de ingresos de la organizacin. Se han vendido ms de un milln de copias del DSM-IV-TR.

En la medida que la psiquiatra se haca un especialidad que utiliza los medicamentos de forma intensiva, la industria farmacutica vio rpidamente las ventajas de establecer una alianza con la profesin psiquitrica. Las compaas de medicamentos comenzaron a prestarle mucha atencin y generosidad a los psiquiatras, tanto individual como colectivamente, directa e indirectamente. Les llueven regalos y muestras gratuitas a los psiquiatras en activo, los contrata como conferenciantes y consultores, organiza comidas, les ayuda a pagar los gastos de asistir a conferencias, y les proporcionan materiales educativos. Cuando Minnesota y Vermont pusieron en marcha las leyes de transparencia que exiga a las compaas de medicamentos informar de todos los pagos a mdicos, se encontr que los psiquiatras reciban ms dinero que los mdicos de cualquier otra especialidad. La industria farmacutica tambin subsidia los congresos y reuniones de la APA y otras conferencias psiquitricas. Aproximadamente la quinta parte de los ingresos de la APA procede de las compaas de medicamentos.

Las compaas de medicamentos estn particularmente ansiosas de ganarse a los psiquiatras de facultades y centros mdicos prestigiosos. Llamados lderes de opinin claves (KOL) por la industria, son personas que a travs de sus escritos y enseanzas influyen en cmo se diagnostican y tratan las enfermedades mentales. Tambin publican muchas de las investigaciones clnicas sobre medicamentos y, lo ms importante, determinan en gran manera el contenido del DSM. En cierto sentido, son la mejor fuerza de ventas que la industria puede tener, y compensan con mucho cada cntimo gastado en ellos. De los 170 contribuyentes a la versin actual del DSM (el DSM-IV-TR), casi todos ellos pueden ser descritos como KOLs, 95 habian tenido vnculos financieros con las compaas de medicamentos, entre los que se incluan todos los que contribuyeron a las secciones sobre trastornos del humor, y esquizofrenia5.

La industria de medicamentos, de hecho, tambin sustenta a otras especialidades y sociedades, pero Carlat se pregunta, Por qu los psiquiatras siempre estn a la cabeza de otras espacialidades cuando se trata de coger dinero de las compaas de medicamentos?. Su respuesta:Nuestros diagnsticos son subjetivos y expandibles, y tenemos pocos motivos racionales para elegir un tratamiento en lugar de otro. A diferencia de las condiciones tratadas por la mayora de las otras especialidades mdicas, no hay signos y pruebas objetivas para las enfermedades mentales -no hay datos de laboratorio o hallazgos de MRI-y los lmites entre lo normal y anormal frecuentemente no estn claros. Esto hace posible expandir los lmites diagnsticos o incluso crear nuevos diagnsticos, en una forma que sera imposible, dice, en el campo de la cardiologa. Y las compaas de medicamentos tienen mucho inters en inducir a los psiquiatras precisamente a hacer esto.

Adems del dinero gastado directamente con la profesin psiquitrica, las compaas farmacuticas apoyan a muchos grupos de defensa de los pacientes y familias y a organizaciones de formacin. Whitaker escribe que en slo el primer trimestre del 2009 Eli Lilly don 551.000$ USA a NAMI (Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales) y sus delegaciones locales, la cantidad de 465.000$ USA a la Asociacin Nacional de Salud Mental, 130.000$ USA a CHADD (un grupo para la defensa de los pacientes con trastorno de hiperactividad por dficit de atencin -ADHD-), y 69.250$ USA a la Fundacin Americana para la Prevencin de Suicidio.

Y esto slo una compaa y en tres meses, uno puede imaginar cual es la cantidad total que puede proceder de todas las compaas que fabrican psicofrmacos. Estos grupos supuestamente existen para sensibilizar al pblico sobre las enfermedades psiquitricas, pero tambin tienen el efecto depromover el uso de psicofrmacose influir sobre las aseguradores para que los cubran. Whitaker resume el crecimiento de la influencia de la industria farmacutica despus de la publicacin del DSM-III como sigue:

En resumen, un poderoso cuarteto de voces clam junto durante la dcada de 1980, ansiosos de informar al pblico que los trastornos mentales eran enfermedades del cerebro. Las compaas farmacuticas proporcionaron el musculo financiero. La APA y los psiquiatras de las principales facultades de medicina le confirieron legitimidad intelectual en el empeo. El NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental) puso el sello de aprobacin del gobierno y el NAMI proporcion la autoridad moral.

Como la mayora de los otros psiquiatras, Carlat trat a sus pacientes slo con medicamentos, no con terapia de la palabra (logoterapia), y es sincero sobre las ventajas de hacer esto. Si el vea tres pacientes tratados con psicofarmacologa en una hora, calcula que ganara aproximadamente 180$ USA de las compaas de seguros. En contraste, slo puede ver un paciente por hora si los trata con logoterapia, para el cual las aseguradoras pagaran como mucho 100$ USA.Carlat no cree que la psicofarmacologa sea particularmente complicada, y mucho menos precisa, aunque al publico se les deja ver que si lo es.

Los pacientes frecuentemente ven a los psiquiatras como magos de los neurotransmisores, que pueden elegir la medicacin correcta para cualquier desequilibrio qumico que est en juego. Esta exagerada concepcin de nuestras capacidades ha sido alentada por las compaas de medicamentos, por los psiquiatras en s mismos, y por nuestros pacientes comprensiblemente esperanzados con las curas.

Su trabajo consiste en hacer a los pacientes una serie de preguntas sobre sus sntomas para ver si casan con cualquiera de los trastornos del DSM. Este ejercicio de emparejamiento, escribe, proporciona la ilusin de que comprendemos a nuestros pacientes cuando todo lo que estamos haciendo es asignarles etiquetas. Frecuentemente los pacientes cumplen criterios para ms de un diagnstico, debido a que hay solapamiento de sntomas. Por ejemplo: dificultades de concentracin es un criterio para ms de un trastorno. Uno de los pacientes de Carlat acab hasta con 7 diagnsticos diferentes simultneos. Apuntamos a sntomas concretos con tratamientos, y otros frmacos se aaden a los anteriores para tratar los efectos colaterales. Un paciente tpico, dice, puede estar tomado citalopram para la depresin, lorazepam para la ansiedad, zolpiden para el insomnio, modafinilo para la fatiga (un efecto adverso de citalopram) y sildenafilo para la impotencia (otro efecto adverso de citalopram).De los medicamentos en si mismos, Carlat escribe que hay slo un puado de categoras nicho de psicofarmcos dentro de las cuales los frmacos no son verdaderamente muy diferentes unos de otros. No cree que haya mucha base para elegir entre ellos. En gran nuestra eleccin de los medicamentos es subjetiva, incluso aleatoria. Quiz su psiquiatra est esta maana de humor Lexapro, ya que le visit una atractiva represente del medicamento Lexapro (escitalopram)". Y resume:

As es la psicofarmacologa moderna. Guiada solamente por sntomas, ensayamos diferentes medicamentos, sin una concepcin real de lo que estamos tratando de arreglar, ni de cmo actan los frmacos. Yo estoy perpetuamente asombrado de que seamos tan eficaces para algunos pacientes.Mientras Carlat cree que los psicofrmacos son a veces efectivos, su evidencia es anecdtica.Lo que objeta es su sobreutilizacin y lo que llama el frenes de los diagnsticos psiquitricos.Como l apunta, si preguntas a cualquier psiquiatra en ejercicio, incluido yo, si los antidepresivos actan en sus pacientes oir un ambiguo si. Vemos gente que mejora todo el tiempo. Pero luego comienza a especular, como Irving Kirsch en Las nuevas drogas del emperador, que a lo que estn realmente respondiendo podra ser un efecto placebo activado. Si los psicofrmacos no son todo lo buenos que pretenden ser -y la evidencia es que no lo son- qu pasa con los diagnsticos en s mismos?. Como se multiplican con cada edicin del DSM, qu haremos con ellos?.

En 1999, la APA comenz a trabajar con su 5 revisin del DSM, la cual se ha programado publicar en 2013. Los 27 miembros de la fuerza de trabajo estn encabezados por David Kupfer, un profesor de psiquiatra en la Universidad de Pittsburgh, ayudado por Darrel Regier del Instituto Psiquitrico Americano para la Educacin y la Investigacin, perteneciente a la APA. Como con las anteriores ediciones, la fuerza de trabajo ha sido aconsejada por mltiples grupos de trabajo, que suman en total 140 miembros, en correspondencia con las principales categoras diagnsticas. Las deliberaciones en curso y las propuestas han sido ampliamente informadas en la pgina web de la APA (www.DSM5.org) y en los medios de comunicacin, y parece que la ya muy larga lista de trastornos mentales va a crecer an ms.

En particular, los diagnsticos lmite sern ampliados para incluir a los precursores de los trastornos, como por ejemplo "sndrome de riesgo de psicosis y empeoramiento cognitivo leve (posible etapa temprana de la enfermedad de Alzheimer). El trmino espectro es utilizado para ensanchar las categoras, por ejemplo, trastorno del espectro obsesivo-compulsivo, trastorno del espectro esquizofrnico, y trastorno del espectro autista. Y tambin hay propuestas para entidades completamente nuevas, como trastorno hipersexual, sndrome de las piernas inquietas, y atracones de comida.

Incluso Allen Frances, presidente de la fuerza de trabajo del DSM-IV, es altamente crtico con la expansin de los diagnsticos en el DSM-V. En elPsychiatric Timesde 26 de junio de 2009, escribi que el DSM-V ser una mina de oro para la industria farmacutica pero supondr un coste enorme para los nuevos pacientes falsos positivos atrapados en las categoras excesivamente amplias de la red del DMS-V". Como para subrayar este juicio, Kupfer and Regier escribieron en un reciente artculo en elJournal of the American Medical Association(JAMA), titulado Por qu toda la medicina debe preocuparse por el DSM-5 que en atencin primaria, aproximadamente el 30% al 50% de los pacientes tienen sntomas de salud mentales prominenteso trastornos mentales identificables, los cuales tienen consecuencias adversas significativas si se dejan sin tratamiento6Parece que cada vez ser ms difcil ser normal.

Al final del artculo de Kupfer and Regier, en letra pequea, declaracin sobre financiacin se lee:

Dr. Kupfer informa que antes de ser nombrado presidente de la fuerza de trabajo del DMS-V, ha servido en las juntas asesoras para Eli Lilly & Co, Forest Pharmaceuticals Inc, Solvay/Wyeth Pharmaceuticals, and Johnson & Johnson; y como consultor para Servier y Lundbeck.(Todas ellas empresas que fabrican y comercializan psicofrmacos).

Regierrevisa todas las investigaciones de la APA financiadas por la industria. El DMS-V es la primera edicin que establece reglas para limitar los conflictos de intereses financieros de los miembros de la fuerza de trabajo y grupos de trabajo asociados. De acuerdo con estas reglas, una vez nominados los miembros, lo que ocurri entre 2006-2008, deberan recibir no ms de 10.000$ USA por ao del conjunto de las compaas, o no ms de 50.000$ USA en acciones de una compaa. La pgina web muestra sus vnculos con las compaas durante los tres aos previos a su nombramiento, y esto es lo que Kupfer declara en el artculo de JAMA y que se muestra en la pgina web de la APA., donde el 56% de los miembros de los grupos de trabajo declararon poseer significativos intereses en la industria.

La industria farmacutica influye en los psiquiatras para que prescriban psicofrmacos incluso para categoras de pacientes en quienes los medicamentos no se ha comprobado que sean seguros y efectivos.Lo que debe ser la mayor preocupacin de los ciudadanos es el asombroso aumento de diagnsticos y tratamientos para enfermedades mentales en nios, algunos con solo 2 aos de edad. Estos nios son frecuentemente tratados con medicamentos que nunca fueron aprobados por la FDA para uso en este grupo de edad y que tienen graves efectos adversos. La aparente prevalencia de trastorno bipolar juvenil se dispar 40 veces entre 1993 y 2004, y el de autismo se dispar de 1 por cada 500 nios a 1 por cada 90 en la misma dcada. El 10% de los adolescentes toman cada da estimulantes para el trastorno de hiperactividad por dficit de atencin, y 500.000 nios de los USA toman frmacos antipsicticos.

Parece que hay modas en los diagnsticos psiquitricos infantiles. Con un diagnstico dando paso al siguiente. Al inicio, ADHD, manifestado por hiperactividad, falta de atencin, e impulsividad normalmente en nios en edad escolar, fue el diagnstico de ms rpido crecimiento. Pero a mediados de la dcada de los 1990, dos psiquiatras muy influyentes del Hospital General de Massachusetts propusieron que muchos de los nios con ADHD realmente tenan trastorno bipolar que podra en ocasiones ser diagnosticado tempranamente en la infancia. Propusieron que los episodios caractersticos del trastorno bipolar podran manifestarse en los nios como irritabilidad. Esto produjo una inundacin de diagnsticos de trastorno bipolar juvenil. Casualmente esto origin cierto rechazo y el DSM-V ahora propone recolocar parcialmente el diagnstico con una etiqueta, llamada trastorno de disregulacin del carcter con disforia o TDD, al cual Allens Frances llama, un nuevo monstruo.7Puede resultar difcil encontrar a un nio de 2 aos que no est a veces irritable, a un escolar que no preste atencin en ocasiones, o una muchacha de enseanza media que no est en ocasiones ansiosa.Imagina que tomando un medicamento que causa obesidad se pudiera calmar a esta muchacha. Que esto nios son etiquetados con un diagnstico de trastorno mental y tratados con frmacos de prescripcin depende mucho de quines son y de las presiones que hagan los padres8. Como las familias ms pobres experimentan dificultades econmicas crecientes, muchas han encontrado que cobrando las pagas del Seguro de Ingresos Complementarios (SSI) por discapacidad mental es la nica forma de sobrevivir. Son ms generosos que bienestar, y prcticamente asegura que la familia se pueda beneficiar tambin de Medicaid. De acuerdo con el profesor de economa David Autor, Esto se ha vuelto un nuevobienestar. Los hospitales y las agencias estatales de bienestar tambin tienen incentivos para animar a las familias sin seguro a solicitar los pagos del SSI, ya que los hospitales cobran y los estados ahorran dinero al transferir los gastos de bienestar al gobierno federal.

Un creciente nmero de empresas con nimo de lucro se estn especializando en ayudar a las familias a solicitar los beneficios de SSI. Pero para acogerse a ellos casi siempre se requiere que los solicitantes, incluidos nios, estn tomado psicofrmacos. Segn cuenta el New York Times, un estudio de la Rutgers University encontr que los nios de familias pobres tenan cuatro veces ms probabilidad de recibir medicamentos antipsicticos que los nios con seguros privados.

En diciembre del 2006, una nia de 4 aos llamada Rebeca Riley muri en un pueblecito cerca de Boston por una combinacin de clonidina y valproato que se le haba prescrito junto con quetiapina para tratar ADHD y trastorno bipolar -diagnsticos que recibi cuando tena solo 2 aos-. Clonidina recibi aprobacin de la FDA para el tratamiento de la hipertensin arterial. Valproato fue aprobado para tratar la epilepsia y la mana aguda en el trastorno bipolar. Quetiapina se aprob para tratar la esquizofrenia y la mana aguda. Ninguno de los tres se aprob para el tratamiento del ADHD o para el uso a largo plazo en el trastorno bipolar, y ninguno fue aprobado para nios de la edad de Rebeca (valproato -Depakote- est autorizado como tratamiento de la epilepsia en nios mayores de 10 aos). Los dos hermanos mayores de Rebeca tambin haban recibido los mismos diagnsticos y estaban tomando 3 psicofrmacos. Los padres haban obtenido los beneficios del SSI para los hermanos y para ellos mismos y estaban solicitando los beneficios para Rebeca cuando esta muri. Los ingresos totales de la familia procedentes del SSI eran aproximadamente 30.000$ USA al ao9.

Si estos frmacos deban haberse prescrito a Rebeca en primer lugar es una cuestion crucial. La FDA aprueba medicamentos slo para usos especficos, y es ilegal que las compaas los comercialicen con otros propsitos, esto es fuera de indicacin aprobada (off-label).No obstante a los mdicos se les permite prescribir los medicamentos para cualquier razn que elijan, y uno de las cosas ms lucrativas que pueden hacer las compaas de medicamentos es persuadir a los mdicos para que prescriban los medicamentos en indicaciones distintas de las aprobadas, a pesar de las leyes en contra. En los 4 ltimos aos, 5 firmas han admitido los cargos federales de promocin ilegal de psicofrmacos: AstraZeneca comercializa Seroquel (quetiapina), un antipsictico, fuera de indicacin para nios y ancianos (otra poblacin vulnerable a la que frecuentemente se le administran psicofrmacos en residencias asistidas); Pfizer afront cargos similares por Geodon (ziprasidona) (otro antipsictico); Eli Lilly por Zyprexa (olanzapina) (un antipsictico); Bristol-Myers Squibb por Abilify (aripiprazol) (otro antipsictico); and Forest Labs porr Celexa (citalopram) (un antidepresivo).

A pesar de tener que pagar cientos de millones de dlares para liberar los cargos, las compaas probablemente han resultado bien situadas. El propsito original de permitir a los mdicos prescribir los frmacos fuera de las indicaciones aprobadas fue capacitarlos para tratar a los pacientes apoyndose en informes cientficos iniciales, sin tener que esperar la aprobacin de la FDA. Pero esta razn se ha convertido en una herramienta de mercado. Ello es debido a la naturaleza subjetiva de los diagnsticos psiquitricos, la facilidad con que los lmites diagnsticos se expanden, la gravedad de los efectos colaterales de los psicofrmacos, y la influencia penetrante de los fabricantes.Yo creo que se debera prohibir a los mdicos prescribir psicofrmacos fuera de las indicaciones aprobadas, al igual que se le prohbe a las compaas promocionarlos fuera de indicacin.Los libros de Irving Kirsch, Robert Whitaker, y Daniel Carlat son poderosas denuncias de la forma en que la psiquiatra se practica actualmente. Documentan el frenes de diagnsticos, la sobreutilizacin de medicamentos con a veces efectos colaterales devastadores, y la generalizacin de conflictos de intereses.Los crticos a estos libros pueden argumentar, como Nancy Andreasen deja entender en su artculo sobre la prdida de tejido cerebral con el uso prolongado de antipsicticos, que los efectos colaterales son el precio que se debe pagar por aliviar el sufrimiento causado por la enfermedad mental. Si supiramos que el beneficio de los psicofrmacos supera al dao, este sera un argumento slido, dado que no hay duda de que mucha gente sufre mucho por las enfermedades mentales. Pero como argumentan convincentemente Kirsch, Whitaker, y Carlat, tal expectativa puede ser errnea.Por lo menos, necesitamos dejar de pensar en los psicofrmacos como el mejor, y frecuentemente nico, tratamiento de las enfermedades mentales o los problemas emocionales. Tanto psicoterapia como ejercicio han mostrado ser tan efectivos como los medicamentos para la depresin, y sus efectos son ms duraderos, pero desgraciadamente no hay una industria que impulse estas alternativas y los americanos han llegado a creer que las pastillas son ms potentes. Se necesita ms investigacin para estudiar las alternativas a los psicofrmacos, y el resultado debe incorporarse en la educacin mdica.

En particular, necesitamos repensar el cuidado de los nios con dificultades. Aqu el problema est frecuentemente en circunstancias familiares difciles. Tratar directamente estas condiciones ambientales -tales como la tutoras uno a uno para ayudar a los padres al afrontamiento, o centros infantiles para despus del colegio- deben estudiarse y compararse con los tratamientos farmacolgicos. A la larga, estas alternativas probablemente seran menos costosas.Nuestra confianza hacia los psicofrmacos, al parecer para todos los disgustos de la vida, tiende a dejar fuera de juego otras opciones. En vista de sus riesgos y lo cuestionable de su efectividad a largo plazo, necesitamos hacerlo mejor. Ante todo, debemos recordar el tradicional dicho mdico: primero no daar (primum non nocere).1 See Marcia Angell, The Epidemic of Mental Illness: Why? , The New York Review , June 23, 2011.2 Eisenberg wrote about this transition in Mindlessness and Brainlessness, British Journal of Psychiatry , No. 148 (1986). His last paper, completed by his stepson, was published after his death in 2009. See Eisenberg and L.B. Guttmacher, Were We All Asleep at the Switch? A Personal Reminiscence of Psychiatry from 1940 to 2010, Acta Psychiatrica Scand. , No. 122 (2010).3 Carol A. Bernstein, Meta-Structure in DSM-5 Process, Psychiatric News , March 4, 2011, p. 7.4 The history of the DSM is recounted in Christopher Lanes informative book Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness (Yale University Press, 2007). Lane was given access to the American Psychiatric Associations archive of unpublished letters, transcripts, and memoranda, and he also interviewed Robert Spitzer. His book was reviewed by Frederick Crews in The New York Review , December 6, 2007 , and by me, January 15, 2009 .5 See L. Cosgrove et al., Financial Ties Between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry, Psychotherapy and Psychosomatics , Vol. 75 (2006).6 David J. Kupfer and Darrel A. Regier, Why All of Medicine Should Care About DSM-5, JAMA, May 19, 2010.7 Greg Miller, Anything But Childs Play, Science , March 5, 2010.8 Duff Wilson, Childs Ordeal Reveals Risks of Psychiatric Drugs in Young, The New York Times , September 2, 2010.9 Patricia Wen, A Legacy of Unintended Side-Effects: Call It the Other Welfare, The Boston Globe , December 12, 2010.Hasta aqu los artculos de Marcia Angell traducidos por Emilio Pol Yanguas, para Boletn de Frmacos.

El trabajo de reflexin a partir de ellos, es tarea de cada uno.

PAGE 1