lo mejor de congresos - … · preguntas y respuestas de los asistentes. 8 | veteb ks ss 15000...

Lo Mejor de

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CONGRESOSEN 15.000 PALABRAS

CONGRESO VETERINARIO DE LEON, MEXICO, 2013.

-Paradigmas actuales en la coagulación

-Siete errores en el diagnóstico de pancreatitis canina

-Uso y abuso de los corticoides en neurología y neurocirugía

-Espondilomielopatía cervical

-Planeando el área de cirugía en mi veterinaria

-Los 10 mandamientos de los antibióticos

2014

Año d

e la bibliodiversid

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CONGRESOS EN 15.000 PALABRAS

ÍNDICE CONGRESOS

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PROLOGO

CAPÍTULO 1: “Paradigmas actuales en la

coagulación: ahora la coagulación tiene

sentido”. Intérprete: Sean Smarick.

Tiempo de lectura aproximado: 20 minutos.

Resumen.•

Introducción.•

Víasintrínsecasyextrínsecas.¿Hayalgonuevo?•

Fisiologíadelacoagulaciónenlapráctica.•

Elnuevoparadigma.•

Elsistemaopuesto.•

Latercerapata•

Coagulaciónintravasculardiseminada.•

Tratamiento.

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CAPÍTULO 2: “Siete errores en el diagnóstico de

pancreatitis canina”. Intérprete: Michael Willard.


Resumen•Introducción•CasoTAMU#203505•Diagnósticodepancreatitis:pruebasdelaboratorio•Laclínicadebeapoyaraldiagnóstico•Lasimágenes•CasoTAMU#88267•Terapiadelosabscesospancreáticos•CasoTAMU#159796•Manejoquirúrgico•Terapiadelapancreatitis•DietaFluidosAnalgesiaAntivomitivosAntibióticosAnticoagulantesCorticoidesPalabrasfinales

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CAPÍTULO 3: “Uso y abuso de los corticoides

en neurología y neurocirugía”. Intérprete: Rick

Lecouteur.


Resumen•Lobueno,lomaloylofeodelusodecorticoides•Introducción•Losglucocorticoides:susgeneralidades•Accionesespecíficasdeloscorticoides•UsosclínicosdelosglucocorticoidesTerapiaantiinflamatoria•DosisidealPrincipiosdelaterapiaconglucocorticoidesProtocolodedíasalternosEfectoscolaterales•Gatosyglucocorticoides•Glucocorticoidesylaneurología•IndicacionesycontraindicacionesDuracióndeltratamiento•Sumario•Preguntasyrespuestas•

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CAPÍTULO 4: “Wobbler (Espondilomielopatía

cervical). ¿Dónde estamos ahora?”. Intérprete:

Rick Lecouteur.

Tiempo de lectura aproximado: 30 minutos

Resumen•

Introducción•

DecálogodelWobbler•

Laenfermedad•

SignosclínicosdelWobbler•

Laraza:elDoberman•

DiagnósticodelWobbler•

Mielografías:susventajas•

Tomografíacomputada•

Resonanciamagnéticanuclear•

Tratamiento•

Pronósticodelapatología•

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CAPÍTULO 5: “PLANEANDO EL ÁREA DE CIRU-

GÍA EN MI VETERINARIA”. Intérprete: Gabriel

Ramírez.


Introducción•

Los18consejosdeGabrielRamírez•

Lugaridealparalainstalacióndeunaclínica

Planificacióndelaclínica

Cobrarporadelantado

Noguardarampollasabiertas

¿Porquéregalarcosas?

Losantimicrobianosnoreemplazanunatécnicaquirúrgica

aséptica

Refrigeracióndelquirófano

Hospitalizacióndelpaciente

Evitarobjetosdemaderaenelquirófano

Áreadeinfecciosas

Evitardejarcosasdentrodelquirófano

Espacioproductivo

Desecharlosmaterialesdescartables

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Eliminarhumedad

Forrarlasparedesdelconsultorio

Relaciónconlosvecinosdellugar

Instalacióndecámaras

BrechaconlosEstadosUnidos

Conclusiones•

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CAPÍTULO 6: “Los 10 mandamientos de los

antibióticos”. Intérprete: Helio Autrán de Morais.


Resumen•Introducción•¿Quéantibióticoutilizarparalosintracelulares?•¿Dosis,frecuenciaoconcentración?•Los10mandamientos•AmarásalosantibióticosporsobretodaslascosasNotomarásaladversarioenvanoNoperjudicarásalpacienteHonraráslaanamnesisyelexamenfísicoNomatarásindiscriminadamenteNopecarécontraelbolsillodeldueñofrentealmostradordelafarmaciaNoperderningúndetalleLasbacteriasconocenmejorelhospitalquetumismoNodesearáslabacteriadelprójimoNocodiciaráslasdrogasmásnuevasPalabrasfinales•

Preguntasyrespuestasdelosasistentes

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EDITORIAL

Estimados Colegas

ElCongresoVeterinario de León cumplió 18 años, y como

partedesucelebraciónhemosdecididocompartiralgunos

desuscontenidoscientíficosatravésdeesteEbook.

El CVDL se ha convertido en el evento de educación

continuaVeterinariamásgrandedelmundo,concasi10,000

delegadosquetuvieronlaoportunidaddeelegirentremásde

450conferenciasyescucharhastaa140profesoresdetodo

elmundoen18salonessimultáneos.

Haciendo un poco de historia, este congreso inicia en

septiembrede1996enlaciudaddeLeónGuanajuatoMéxico,

Cesar Morales

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con119asistentes,yunapequeñaexhibicióncomercialcon

nomásde10stands.Ensumomento,eraelcuartoentamaño

eimportanciaenMéxico,progresandodesdeentonceshasta

convertirseeneltercercongresodelmundoentamañoyel

númerounoencantidaddeveterinariosparticipantes.

Sin duda ha existido un círculo virtuoso que ha permitido

éstedesarrollo,compuestodeldeseodelosVeterinariospor

la Educación continua y los negocios. El impulso decidido

de la industria para apoyar estos deseos y un evento que

entiende lasnecesidadesdeambossegmentos, les facilita

conseguirsuspropósitos.

Confrecuenciamepreguntancuálhasidolaclavedeéste

crecimientoaceleradoycontinuo,ylarespuestaesmuyfácil:

hace 15 años seme ocurrió que, el congreso, no debería

tener costo para los Veterinarios. La industria Mexicana

lo entendió a la perfección y aumento sus patrocinios de

maneraqueloscolegasdeMéxicoytodoelmundopudieran

participarsintenerquepagarporlainscripción.Apartirde

ahí,elcrecimientohasidoexponencial,pasandodelos125

participantesdel1998alos11970del2013.

Enresumen,cuandolosinteresesdelosdiferentessegmentos

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deunmercadosevinculandeformavirtuosa,sucedenactos

ysituacionesantesimpensablescomoelCVDL.Uneventoen

dondetodosganan:elveterinario,laindustria,elorganizador,

laciudadysusprestadoresdeservicios.

EsteEbookesunejemplomásdeesavinculación.

Saludos cordiales

Cesar Morales

León, México - Enero 2014

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QUÉ ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO?

Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también

conocidocomoecolibroo librodigital veterinario. Enotras

palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de

veterinaria.

Estacrecientetecnologíapermiteal lectordisponerdeuna

verdadera librería móvil y una gran variedad de títulos y

contenidosdedescarga,sinmoversedesucasa, lugarde

trabajo,estudioovacaciones.

OchorazonesparaelegirunveteBook

1.Portátil:PuedescargartubibliotecaenteraenuneReader,

dispositivomóviloentucomputadorapersonal.

2.Rápido:descargalibrosensegundosycomienzaaleersin

esperas.

3.Accesible:losveteBookssongratuitos.

4.Económico:nohaygastosdeentregaoembalaje.

5. Ecológico: no se necesita papel para escribir un

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veteBook.

6.Funcional:buscapalabras,hazcomentariosalpiédela

páginaycompartetusnotasconotrosReaders.

7.Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dónde

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8.Duradero:tusdocumentosyarchivosnosufriránelpaso

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PRÓLOGOEl libro infinito, un movimiento ético

Estelibronaciócomopartedeunproyectoquesepregunta

dequémaneraunlibropuedeserinfinito.Noconjeturamos

otro procedimiento que el de un volumen cíclico, circular.

Unvolumencuyaúltimapáginafueseidénticaalaprimera,

con posibilidad de continuar indefinidamente. Imaginamos

también una obra platónica, hereditaria, transmitida del

veterinario al estudiante o de colega a colega, en la que

cada especialista agregara un capítulo o corrigiera con

piadoso cuidado la página de los menos actualizados.

El nuevo paradigma del OpenAccess (Acceso Abierto) ha

llegadoaveterinaria.Paraalgunosunmovimientoéticopara

otrosunnuevomodeloculturalquecuestionalavalidezde

sistemasdeproducción.Estaeslaclavequehaceimposible

separaralautordellector,elcódigodelcontenido,elmedio

delmensaje.

Haydos imágenesquenospermitenaclararmejorestoscon-

ceptos:la catedral y el bar. Elsistemaclásico,dellibroimpreso

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estarepresentadoconlametáforadela “catedral”. Unafigurapiramidalendondelossignificadoseimportanciadevienende

unaautoridadsuperior.Seprotegelahomogeneidadyelcontrol

esautoritarioycentralizado.

Enelotroextremoestaelconceptodel “bar”, dondeseali-mentaladiversidad,ladifusiónypermitequediversosestilos

compitanentresi, a veces,demaneracasipromiscuapero

quealfin,generaunsinnúmerodeestilosnuevoscirculando,

uncorodevocescuanTorredeBabelmoderna.Lavocescrí-

ticaspodránverenelgrandiversidad,fragmentaciónyhasta

faltadecoherenciaycontinuidadcomparandoconelmodelo

centralizadoydeorganizaciónúnica,diseñadoparaconsumi-

dorespasivos.

El“bar”eslametáforadelOpenAccess,quegraciasainternet,

creaunmodelo fragmentario, antológico y acumulativode

textosquepuedenser reutilizadosy reescritos libremente.

Estogeneraundesplazamientocreativoyunareorientación

permanente.

Elaccesoabiertoy librepermite la inclusiónyaque todas

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lasversionespodránsermodificadasyenriquecidassiempre

y cuando, se retransmitan de la misma manera (libre y

abierta).

Alestarvisibleparatodos, los que tengan acceso son actores (inclusión)yasuvez,sonagentesexpansoresypromotoresde

lostemas.Ellectoresautor.

Hoyvivimosuna“culturadelainterfaz”,endondeelcontexto-

www.vetebooks.com-transformaelcontenido.Laculturadigital

estimulalalecturanosólocomocompañerafurtivaoinvisiblede

laescritura,laconviertenensuigual.Secreaunarelaciónentre

laescriturayelarchivodondesepierdelaidentidad.Vemosla

fragilidadylahistoricidaddelaautoríaatravésdeltiempoylas

culturas.

Martín Soberano, socio fundador vetebooks.com

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CAPITULO IParadigmas actuales en la coagulación

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RESUMEN CAPITULO I

ElsalónN°8delPoliforumdeLeóny losochentacolegas

presentes fueron testigosde la interesantedisertación lle-

vada a cabo por el especialista Sean Smarick, cuyo tema

principalrondóalrededordeunprocesovitalparanuestros

pacientes:lacoagulación.

Estecapítuloofreceráaloslectoresunanuevaformadever

esteproceso,denominadaporelespecialistacomo“unba-

lanceentreelsistemadecoagulaciónylafibrinólisis,entrelo

quepromueveelcoaguloyelsistemaqueloelimina”.

Porotrolado,Seandedicópartedesucharlaaunnuevopa-

radigma,compuestoporcuatroetapas:lainiciación,laam-

plificación,lapropagaciónylaestabilización.Esmediantela

intervencióndedistintosfactores,queactúanenestas,que

se da el ya nombrado balance entre los sistemas , dando

origenalacoagulación.

Así,estetexto,dividoen7partes,resumelosnuevosconcep-

tosentornoalacoagulación,actuanteencualquiersituación

deemergenciayelcualpuededefinir lavidaomuertede

nuestrospacientes.

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Paradigmas actuales en la coagulación: ahora la coagulación tiene sentido.

Intérprete: Sean Smarik

“Lo que pasa en los tubos no acontece en

los tejidos”

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Paradigmas actuales en la coagulación: ahora la coagulación tiene sentido.

Intérprete: Sean Smarik

“Lo que pasa en los tubos no acontece en

los tejidos”

Introducción

“Hablardecoagulaciónesunpocovolveralafacultad.Cuan-

do salí de laUniversidaddeDavis, enCalifornia, luegode

tantateoríaelmundorealmegolpeólacabeza.Poresoles

digoquehablarédelacoagulacióntantodesdelaacademia

comodesdelapráctica”,introdujoelDr.SeanSmarickalos

80colegaspresentesenelsalónN°8delPoliforumdeLeón.

Víasintrínsecasyextrínsecas:¿hayalgonuevo?

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IX VII

VIII

X

V

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Recordandolasdosvíasdeefectosencadenaquegenera-

banelcoagulo,elespecialistaexclamó:“queseaintrínseca

nomeayudamucho,solosirveparaacordarnosdelosfacto-

resdelacoagulaciónqueintervienen,elXII,XI,IXyVIII.Todo

estovabieneneltubo,peroenlarealidadloimportantees

sitenemosono un coágulo”.

El lugarcentraldesuponencia loocupaelbalance,sobre

estoelespecialistaexplicóque“loimportanteeselbalance

entreelsistemadecoagulaciónylafibrinolisis,entreloque

promueveelcoáguloyelsistemaqueloelimina”.

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Balance entre coágulo y no coágulo

CONCEPTO CENTRAL

Lo importante es el balance entre los

sistemas de coagulación y fibrinólisis.

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Hayestadosquefavorecenlahiperolahipocoagulabilidad.

Hipercoagulable

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Hipocoagulable

Porejemplo,enlosgatoslacardiomiopatíadilatadadesvía

el balance a favor de la coagulación, dando un estado de

hipercoagulabilidad.Tambiénencasosdeanemia inmuno-

mediadasedaelmismofenómenoy losanimalesmueren

portromboembolismos.

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Fisiología de la coagulación en la práctica

¿Quépasacuandounosecorta?,preguntóSean.

“Todosecontrae”,dijoelnorteamericanoamontonandosus

dedos.“Todosejunta,lasplaquetassepeganjuntoalfibri-

nogeno”,agregó.

Elnúmeronormaldeplaquetasesentre150.000y500.000.

Debemosverlaenelfrotis,unas3a5plaquetasporcampoal menos.Loidealesver10a15plaquetasnormalesporfrotis.

Sinembargo,aunquetengamosunbuennúmerodeplaque-

tasquizásnofuncionencorrectamente.

Entonces,¿Cómoevaluarelnormalmecanismoplaquetario?

“Corten una uña, y debe dejar de sangrar en 5 a 8 minutos”,recomendóSmarick.

BMBT: realiza un corte

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Existe un aparato para hacer un corte preciso y standard,

perosinocontamosconélpodemoscortarunauña.

CONCEPTO

Cortar la uña mide la función plaquetaria.

HayloqueeninglessedenominaplateletproblemR/Odon-

dehaypocasplaquetasoestassonpatológicas,aligualque

cuandomedicamosalanimalconaspirina.Lascausasson

diversasylaspodemosverenelsiguientecuadro.

Otroejemplo:elhígadopuedeliberarsustanciasquequiten

plaquetasdelacirculación.

Cuadro: el problema plaquetario

TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPATÍABAJAPRODUCCIÓN(mielodisplasia) DROGAS(AINES)

DESTRUCCIÓN(inmunomediadaprimariasecundaria)

ENFERMEDADESMETABÓLICASHEPÁTICASORENALES

CONSUMO(CID) NEOPLASIA

SECUESTRO(esplenomegalia) INFECCIÓN(FelV)/TOXINAS

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Elsegundointegrantedelsistemaeslafibrina,laqueforma

loscoágulos.

“Eltípicograficoeseldeloslibrosodelostubos”,mostran-

doeldiagramaclásicodelasvíasintrínsecayextrínsecade

lacoagulación.

¿Cuántotardadesdelaactivacióndelfactor12al2?¿Ydel

7al2?

Mostró los test rápidos SCA2000

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LaspruebasdeACTyPTTmiden laporción intrínsecadel

sistema,yeltiempodeprotrombinalavíaextrínsecadeac-

tivacióndelF7alF2.Si los tiempos se alargan hay hipocoa-gulabilidad.“Peroestosucedeenlostubosnoenelcuerpo”dijoSeanSmarick.Solosevenenlaspruebasin vitro.

“Segúnestudiospublicadosenelaño2000,lostestdePTy

PTTnosontansensiblesenlarealidadcomoenellaborato-

rio.LapruebadeACTutilizaunamáquinaquenoesmasque

uncalentador”,explicóSmarick.

“Portodoestoquierodecirlesquehayunnuevomodelode

pensarlacoagulación.Esdistintoalquetodosconocemosde

lasvíasintrínsecasyextrínsecas.Sebasaenunparadigma

nuevodecuatropartes.Loquepasaenlostubosnoaconte-

ceenlostejidos”,puntualizó.

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El nuevo paradigma

ETAPASDELACOAGULACIÓN

INICIACIÓN•

AMPLIFICACIÓN•

PROPAGACIÓN•

ESTABILIZACIÓN•

Puesbien,¿cómoesentonceselnuevomodelodelacoagu-

lación?

Elespecialista,mostróunadiapositivaconlaimagendelas

víasintrínsecasyextrínsecasversuslascuatrofases:inicia-

ción,amplificación,propagaciónyestabilización.

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Factor 3

El factor 3 (TissueFactor),queessub-endotelial,debeserexpuestoparainiciarelproceso.Luegoseleunealfactor 7 queestimulalacoagulación.Elfactor3puedeestarsobre-

estimuladoencasosdeinflamación.Enelcasodel factor 5 estemásunco-factorqueunfactorensi.Luegoelfactor 10 estimula al factor 2 (trombina).

¿CómoSEINICIALACOAGULACIÓN?

Elfactor 3debeserexpuestoparainiciarelprocesoyluegoseunealfactor 7 queestimulalacoagulación.

Luegovieneloquedenominamosamplificación, queesuncírculovirtuosoque

reestimulaelproceso.Elfactor 2activaalfactor 11 y al fac-tor 9.Elfactor 8 eselco-Factordel factor 9.

Latrombinaestimulalasplaquetasylashacemás“pegajosas”.

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Elfactor 13hacecrucesdefibrina(crosslinkdefibrina)quepo-

sibilitauncoagulamásfuerte.Estosedenominaestabilización.

Todos estos conceptos los podemos descargar gratis en http://commons.wikimedia.org/wiki/FileDdimer.png

El sistema opuesto

ComodijoalcomienzoSeanSmarick,lacoagulaciónesun

balanceentreunsistemaquecoagulayotroquerealizalo

contrario.

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Lallavedelsistemaanticoagulantelotieneunasustanciade

nombrecomplicado,elTFPi o tissue factor pathway inhibitor. ElTFPieselanticoagulantequebalanceaelsistema.

Laantitrombina (AT)inhibealosfactores 10 y al 2 (trombina). Seutiliza laheparinadebajopesomolecularenmedicina

porqueinhibemásalF10quealatrombina.

LaaPC (proteína C activa) inhibe los factores 8 y 5. Estos

factores son los grandes amplificadores de la coagulación

y,poreso, laaPCdisminuye lavelocidaddeformacióndel

coágulo.

Haceunosaños,aestasustanciaseladenominó“lasalva

vida”. Fue un boompara el tratamiento de la coagulación

intravascular diseminada ya que al parar el sistema de la

coagulaciónconlaaPCn, seevitabalaformacióndetrombos.

Elproblemaeraquemuchossesalvabanymuchosmorían

desangrados.

“NoesunafalladelaaPC,esqueenelcuerpohayinterac-

cionesquedesconocemoseneltubo”,explicóSmarick.

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La tercera pata

ElDr.Smarickdióellinkparadescargarlosgráficosdeltema

en:

http://commons.wikimedia.org/wiki/FileFibrinolysis.png

Latercerapartedelsistemaeseldelafibrinolisis.Rebobi-

nando,losotrosdoscomponentessoneldecoagulaciónyel

anti-coagulante.

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“Laplasminacorta lafibrina.Eselúltimosistemaqueba-

lanceatodo”,dijoSean.“Esunaredintegral,nosololindos

nombres”agregó.

Elplasminogenoproduceplasminaporaccióndelauroqui-

nasaytPA.

¿Quéinhibeesteproceso?

ElPAI-1(inhibidoractivadordelplaminogeno1)yTAF1(inhi-

bidordelafibrinolisisactivableportrombina).-

Todo el proceso

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EJEMPLOS

¿Porquélosgatosconcardiomiopatiadilatadatienenhiper-

coagulabilidad?Sabemosquetienenexcesodefactortisular,

elquedesencadenalacoagulación.

¿Y losperdedoresdeproteínas?Losanimalesquepierden

proteínas tienen predisposición al coágulo porque, junto a

laproteínas,sepierdeantitrombina.Esteeselmotivoporel

cualsangran.

Ensepsis,enlarespuestainflamatoriasistémica(SIRS)oen

unapancreatitis…¿Quémataalpaciente?Elsangradoylos

problemas respiratorios asociados.Todos tienen expresión

delfactortisularehipercoagulabilidad.

Coagulación intravascular diseminada (CID)

“AltostiemposdePTyPTTno dicen nada, no es diagnósti-co de coagulaciónintravasculardiseminada”,exclamóalos

presentes

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SeanSmarikcomenzóeltemaconunjuegodepalabras.En

inglesCIDesDICaloqueagregóqueallíselesueledecir

damnedinconvenientcomplicationounacomplicaciónmal-

ditaymolesta.

“La coagulación intravascular diseminada es paradojal ya

quealprincipiovemoshipercoagulabilidadyalfinal,sangra-

do”dijoSmarick.

¿Cómo diagnosticarla? (Utilizaremos el criterio

ISTH yellow.)

1.-Enfermedaddebase(piometra,infecciones,etc.)

SEDEBETRATARESEPROBLEMA

2.-Disminución de plaquetas, FROTIS. Si no las vemos…

¿Dóndefueronaparar?

3.-Esquistocitos.Sonfragmentosdelosglóbulosrojos.

“Las líneas de fibrina actúan como cables de acero que cor-tan los eritrocitos en pedazos. Estos se denominan esquis-tocitos”, afirmó Sean Smarick

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4.-AumentodePT/PTT.(Etapadehipercoagulacion)

5.-FDPyD-dimeros.“SitieneD-dimerosalgopasa”.

6.-BajadefibrinogenoyAT.

“ A pesar del posible aumento del tiempo de protombina y de tromboplastina parcial, los PT/PTT no nos dicen nada, no es diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada”

Tratamiento de coagulación intravascular dise-

minada

SeanSmarick fueprecisoy sin vueltas:“debemosmante-

nerlacirculaciónmicrovascular.Sivemosqueaumentanlos

trombos deberemos dar plasma”.También tratar la causa

subyacenteylosproblemasdehipo/hipercoagulacion.

¿Heparina?“Decada100residentesenterapiaintensivahay

100formasdedarheparina”,fuesurespuesta.

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CAPITULO IISiete errores en el diagnóstico de

pancreatitis canina

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RESUMEN CAPITULO II

GraciasasutrabajoalolargodelosañosMikeWillardseha

convertidoenelgastroenterólogocélebredelaUniversidad

deTexas,EstadosUnidos,dondetrabajayseradicaactual-

mente.Enestaocasiónelespecialistanosexponetodossus

conocimientossobreunapatologíaalgorecurrenteenlasclí-

nicasveterinarias:lapancreatitiscanina.

Haciendofocoensucorrectodiagnósticoytratamiento,eles-

pecialistadefinealapancreatitiscomo“unadelaspatologías

másdifícilesdetratar”.Presentandolosdiferentescasosque

hanmarcadosuvidaprofesional,Mikenosbrindaatravésde

suexperiencia,consejosyherramientasmuyútilesalahora

derealizarelcorrectotratamientodeestaenfermedad.

Lautilidaddelasdiversaspruebasdelaboratorio,elcorrecto

manejoclínico,losdiagnósticosporimágenes,eltratamiento

delosabscesospancreáticos,puncionesylaopciónquirúr-

gica,sonconceptoscentralesporloscualesrondaelesta-

dounidense,quien luegobrindadetalladamente lacorrecta

terapiade lapancreatitis:“Laclaveparael tratamientode

estapatologíaeselsoporteylaterapiasintomática”

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Estecapítulosecierraconlaspalabrasfinalesdelprestigioso

especialista,ylaspreguntasquelosasistentesdeladiserta-

ciónhicieron,respondidasjuntoalcolegaSeanSmarick,un

expertoencuidadosintensivos.

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7 ERRORES EN EL DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS CANINA

Por Mike Willard (Texas University)

1.-PEDIRAMILASA,LIPASAOTLI

2.-NOPEDIRRADIOGRAFÍASOECOGRAFÍASABDOMINALES

3.-NOREPETIRLAECOGRAFÍAABDOMINAL

4.-ESPERARLAPRESENTACION“CLÁSICA”DEPANCREATITIS

5.-DARUNATERAPIADESOSTEN“COMPLACIENTE”

6.-REALIZARCIRUGÍADEFORMAAGRESIVAEINAPROPIADA

7.-VERLOSESTUDIOS/IMÁGENESYNOALPACIENTE.

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No existe un caso clásico

Intérprete: Michael Willard

INTRODUCCIÓN

“La pancreatitis es una de las patologías más

difíciles de tratar”.

“HacetressemanasestuvedevisitaenlaRepublicadeSu-

dáfrica.Lesmostraréunvideo”,dijoWillard.Todoslospre-

sentesvimosunrinocerontecaptadoporlacámaraaunos

diezmetrosdedistanciayquemirabaconcarademalo.

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“¿Porquelesmuestroestevideodeunrinoceronte?Primero

porqueesunanimalraroysegundoporqueasíescomome

sientoalverunperroconpancreatitis:tengo la sensación de un rinoceronte acercándose”expresóMikeWillard,elgas-

troenterólogo célebre de la Universidad deTexas, Estados

Unidos.

Acordeaesto,esbozólafrasequedatítuloalcapítulo:“La

pancreatitisesunadelaspatologíasmásdifícilesdetratar”,

y luegopasóadescribir uncasode su trabajouniversita-

rio,elcasoTAMU(HospitalVeterinariodelaUniversidadde

Texas)#203505.

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CASO TAMU#203505

Reseña 14 años de edad, machocastrado,Shit-tzu

Signo clínico principal Dolorabdominal

Historia previa

Comenzóhacedosdías,vomitosolounavez,poliuria,polidipsiaporunasemana,apetitoypesocorporalnormales.

Examen físico Sinparticularidades

Hematocrito 24%35-55%valoresnormales

Glóbulosblancos 23.300/ulitro 6.000-14.000Segmentados 17.475/ul 4.000-12.000Banda 0 Menora500Linfocitos 4.660/ul 1.000-4.000Plaquetas 498.000/ul 200a500.000/ul

Creatinina 0,78mg/dl <2Calcio 9,7mg/dl 9,3-11,8Sodio 153mEq/l 138-148Potasio 3,8mEq/l 3,8-5,1FAS 2354UI/l <147Bilirrubina 0,3mg/dl 0-0,8Albumina 2,7grm/dl 2,5-4,4ALT 8258UI/l <130

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“Elanimalestabaclínicamentenormalperoconaltosvalores

deALTySAP.En laecografíasevieronnódulosenelpán-

creasyelSNAPtestparapancreatitisdiopositivo”.

Yagregó:“lapancreatitissepareceacualquiercosayporeso,

lahistoriaylaexaminacionfísicasonmás importantes que

los estudios complementarios para eliminar las causas”.

¿Cuáleselhemogramatípicodeuncuadrodepancreatitis?

TODOS,esdecir,quehayunhemogramadiferenteencada

casodepancreatitis.Nohayunopatonogmonicode laen-

fermedad. Por eso, el hemograma no sirve ya que puede

arrojardiferentesresultadosendistintoscasos:algunoscon

aumento de los valores, otros con cifras normales y otros

disminuidos, refiriéndose al hematocrito, glóbulos blancos,

plaquetasyotrosrasgosdelhemograma.

“CualquierCBCpuedeserdepancreatitis”afirmóWillard.

Luego,mostrócuatrocasosdepancreatitisconsusrespec-

tivoshemogramas.Todosfuerondistintos.

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CasosTexasUniversity 147033 147198 90524 159796

Hematocrito 28,5 28,8 30 40GlóbulosBlancos 30.000 45.500 9.800 11.500

Segmentados 26.100 33.670 4.606 9.890

Enbanda 900 2.730 2450 0

Neutrófilostóxicos mod mod nada Nada

Plaquetas 87.000 407.000 679.000 470.000

DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS: PRUEBAS

DE LABORATORIO

Elespecialistasorprendió:

“La amilasa y lipasa son una basura”

Alpresentarlosvaloresdedichasenzimas,sudiapositivafue

cruzadaporunabandarojaquedecía:BASURA.

¿Porquénosirvenlalipasaylaamilasaparasabersieso

nopancreatitis?

Porqueescomotirarunamonedaalaire,tiene50%desen-

sibilidady50%deespecificidadparaeldiagnósticodepan-

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creatitis.Esdecir,sidiagnosticaescasiporsuerte.

Eltestdeinmunodiagnosticorápidoparapancreatitiscanina,

cPLI tieneunasensibilidaddel80al85%yeselmássensi-

ble¿Elproblemadeltest?

“lamentablemente se juntan en lamisma bolsa los casos

simplesylosgravesdepancreatitis,sindiscriminarcuanti-

tativamentelagravedaddelcaso.Enunhemogramavemos

quesielnumerodeglóbulosblancosesde30.000noes

igualque10.000.PerositenemosuncPLIpuedesertantoun

casosimplecomogravísimo”,explicóMichaelWillard.

CONCEPTO

La prueba mas sensitiva es la cPLI

LACLÍNICADEBEAPOYARELDIAGNÓSTICO

¿Tienensiempredolorabdominal?Preguntóelespecialista.

En lamayoria de los casos, pero no es la única patología

digestivaquecursacondolorabdominal.

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CUADRO:COMOSEPUEDEPRESENTARLAPANCRETITIS

“LA GRAN IMITADORA”

-VOMITO AGUDO CON DOLOR ABDOMINAL

-VOMITO/ANOREXIA DE BAJO GRADO, CRÓ-

NICO (ABSCESO)

-ICTERICIA (OBSTRUCCIÓN BILIAR)

-ASCITES (MÍNIMA, POCA O MUCHA EFUSIÓN)

-ABDOMEN AGUDO (SE PARECE A LA PERI-

TONITIS SÉPTICA)

-SIRS (SE PARECE AL SHOCK SÉPTICO)

-CUALQUIER ANIMAL MUY GRAVE.

“En EE.UU,. el 95%de los veterinarios trata un animal de

pancreatitissitieneanemiaoaumentodeGPT/GOT;Peroen

variasocasionessetratadeunaneoplasiahepáticaynode

pancreatitis”,afirmóWillard.

Debemosrecordartambiénquelareseña,lossignosclínicos

ylaanamnesistampocotienenbuenaespecificidadnisensi-

bilidadparaeldiagnóstico per se depancreatitis.

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LA FRASE

Anemia, altas GOT/GPT y dolor abdominal

no son siempre signos de pancreatitis.

DIFERENCIAR PANCREATITIS DE PANCREATI-

TIS CLINICAMENTE RELEVANTE (PCR)

LuegoelDr.Willardcomentóquedebemossepararla“paja

deltrigo”,ysaberquenoeslomismoeldiagnósticodepan-

creatitissimpledelaclínicamenterelevante.

“Alhaceruntest,meresultamasútilqueseanegativoque

positivo,yaquemedicequeno tiene pancreatitisybuscareporotrolado.EsporelloqueletengomiedoaltestdecPLI

por ser sensitivomásqueespecífico.Necesitamos un test que nos descarte pancreatitis.”

LASIMÁGENES

Luegomostróunaradiografíaabdominalypreguntó:

¿Esunaradiografíafeliz o triste?

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Radiografía: ¿FELIZ O TRISTE?

“Lasradiografíassonimportantesporqueeliminanotrascau-

sascomocuerposextrañosymeorientan.Nossondiagnós-

ticasperomepuedensugerirunapancreatitis”,contóMike.

CONCEPTO

De las imágenes deberemos elegir las eco-

grafías abdominales porque es un método

de gran especificidad.

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PAUSA: ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Paciente con posible sospecha de

pancreatitis AGUDA

A- Encontrar evidencia que sugiera

pancreatitis: ECOGRAFÍA ABDOMINAL.

B- Eliminar causas que simulen ser

pancreatitis:

PANEL BIOQUIMICO

IMÁGENES ABDOMINALES

cPLI

Siempre eviten OPERAR

Lasecografíasabdominalessondiagnosticasporquesones-pecificas. Susensibilidadesbaja,40al65%.

EldiagnósticoecográficodelCASOTAMU#203505

decía:”páncreas agrandado con nódulos…masa hepática y hallazgo compatible con tumor primario de hígado…masa de 70x50mm en lateral izquierdo…y posible ubicación en el lóbulo medial izquierdo del hígado”.

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Algoquedestacoeslarepeticióndelosestudios:

¿Cuántasvecesrepetiremoslasecografíasabdominales?

¿Solouna?

Debemos repetir los estudios porque las cosas cambian con el paso del tiempo,afirmóMikeWillard.Yagregó:“notengan

miedoyrepitanlosestudios”.

¿Cuál serian los proximos pasos para el mejor

diagnostico?

1.- Repetir la ecografía y la cPLI.

2.-Tomografia computada del abdomen (ver

páncreas)

3.-Tratamiento sintomático para pancreatitis.

4.-Laparoscopia exploratoria.

5.-Lobectomia hepática.

FinalmenteyparaterminarconelcasoTAMU(HospitalVete-

rinariodelaUniversidaddeTexas)#203505,preguntócual

eraeldiagnosticofinal.

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Fue de pancreatitis, pero aprendimos que puede presentarse

bajodistintasformasclínicas,noexisteelcasotípico,delibro.

GRAN CARTEL QUE EXHIBIO WILLARD

LA PANCREATITIS AGUDA PUEDE PRESEN-

TARSE DE TANTAS MANERAS DISTINTAS

QUE INICIALMENTE NO SOSPECHARÍAS.

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CASO TAMU#88267

“Esteanimalvinoalaconsultaporqueorinabaeneltapetey

enlaalfombradelacasa.Ladueñasolicitóunarápidasolu-

ción.Deboreconocerque no se parecía en NADA a un caso de pancreatitis”,dijoWillard.

Reseña 7añosdeedad,macho,SheltieSignoclínicoprincipal Vómitos

Historiaprevia

Comenzó hace 5 semanas, ano-rexia parcial, vómitos de flema obilisunavezaldía.Elanimalluciamuybien.

Examenfísico Sinparticularidades

Hematocrito 37 35-55% valoresnormales

Glóbulosblancos 21.800/ulitro 6.000-14.000Segmentados 20.274/ul 4.000-12.000

Linfocitos 840/ul 1.000-4.000

Plaquetas 255.000/ul 200a500.000/ul

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Creatinina 2mg/dl <2Urea 36 8-29proteínas 4,7mg/dl 5,5-7,5Albumina 1,7mg/dl 2,5-4,4Potasio 3,8mEq/l 3,8-5,1FAS 31UI/l <147Bilirrubina 0,4mg/dl 0-0,8Orina Densidad1.015con4+proteínas

ALT 10UI/l <130

¿Esunpacienteconinsuficienciarenalcrónica?¿Esteesel

motivoporelcualtienealgunosvómitosesporádicos?Nega-

tivo,sonmuybajoslosvaloresdeureaycreatinina.

Suradiografíaabdominal…¿esfelizotriste?TRISTE.

Vimosdetrásdelhígadoybajodelestomago,uncontraste

radiológicomuypobre:absceso pancreático.

Losabscesosenesteórganopuedenserdeevolucióncró-

nica,de5a6semanas.Tambiénhaycasosagudos, leves,

crónicos,osinningúnsigno.

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TERAPIA DE LOS ABSCESOS PANCREÁTICOS

Paratratarestoscasospodemosutilizarlaecografíaabdo-

minalparaguiareldrenajedelabsceso.

Efusión serohemorragica.

“Lamayoríade losabscesospancreáticosenelperroson

estérilesadiferenciadeloquesucedeensereshumanos”.

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Líquido claro

LA FRASE

Puncen el absceso pero no entren en el

parénquima del páncreas para que el “SR.

PANCREAS” no se enoje.

Con respecto a la respuesta del órgano a lamanipulación

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duranteelprocedimiento,MikeWillardabogóparaquenose

molestealSr.Páncreas.

“Mantengan sus hermosos dedos lejos del Sr. Páncreas”,rogóelgastroenterólogo.

Finalmente,veanelcursoclínicodelcasocomoprincipalfor-

madeseguimiento.

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TAMU#159796

“Enestecasoelperrovinoamarillo por completo.Noera

porhemólisis sinoporunproblemahepático”, comentóel

especialista.

Reseña 9añosdeedad,machocastrado,Pug

Signoclínicoprincipal Vómitos, mucosas amarillas.

Historiaprevia

Comenzóasentirsemalhace12días; tuvo vómitosque respon-dieronconfluidoterapiaperoalreintroducir la comida recayó.Ictericia.

Examenfísico Escleróticaamarilla

Hematocrito 40% 35-55% valoresnormales

Glóbulosblancos 11.500/ulitro 6.000-14.000Segmentados 9,890ul 4.000-12.000Linfocitos 460/ul 1.000-4.000

Plaquetas 470.000/ul 200a500.000/ul

Creatinina 0,4mg/dl <2Urea 4mg/dl 8-29Glucosa 95mg/dl 75-133

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Colesterol 597mg/dl 120-247

Potasio 3,6mEq/l 3,8-5,1

FAS 3.134UI/l <147

Bilirrubina 4,5mg/dl 0-0,8

Albumina 2,9grm/dl 2,5-4,4

ALT 1.691UI/l <130

Laecografíamostróunagranvesículabiliarperoquenonos

dicenada.“Deberemospreocuparnoscuandoeltractobiliar

estádilatadoynocuandolavesículaloestá.Sieltractobi-

liarsedilataestamosfrenteauncasoobstructivo”,explicó

Mike

¿Cuálessonlosdiagnósticosdifencialesdeunaobstrucción

deltractobiliar?PreguntóalaconcurrenciaelDr.Willard.

“O es pancreatitis, o inflamación pancreática o

pancreatitis”, ironizó Mike.

LA FRASE

Si ven el tracto biliar obstruido es pancrea-

titis hasta que se demuestre lo contrario.

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Comodejóclaroelestadounidense,siveneltractobiliarobs-

truidoespancreatitishastaquesedemuestrelocontrario.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PANCREATITIS

Ydiootroconceptocentral,aldecirquelapancreatitisno es

una enfermedad quirúrgica.

“Nunca operen una masa en el páncreas.Gastaranmucho

dinero,elanimalsesentirápeorynolograranobtenermu-

chomasqueunabiopsia”,dijoMikeWillard.

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“Esperoquenoseencuentrenconalgoasíduranteunaci-

rugíaabdominal.LoPEOR que pueden hacer es resecar la

masa pancreática”,explicóalmostrarestafotografíadeuna

granmasaenelórgano.

CONCEPTO CENTRAL

La pancreatitis no es una enfermedad quirúrgica.

“Siempre busquen las razones para no operar. Hagantrata-

mientomédicolomasquepuedanparaevitardescomprimir

el tractobiliar.Repito, evitenoperara losperrosconpan-

creatitis.Engatosesdiferente,conlacirugíavanmejor”.

Laterapiamédicadebeserporuntiempoprolongado,de-

beremostenerpaciencia:tardaremos6díascomomínimo,

parabajarlosvaloresdebilirrubina.

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Evolución de las enzimas durante la primera

semana de tratamiento.

Días 9/4 11/4 13/4 15/4ALT 1,691 2.108 1.275

FAS 3.134 3,753 3.633

Bilirrubina 4,5 4,5 4,8 2,6

CARCINOMA O PANCREATITIS

Otro ERROR es hacer un diagnóstico visual de carcinoma pancreático.“Sivenunamasaenelórganonopiensenque

esuntumorymuchomenos,eutanasienalpaciente;enun

99%deloscasosespancreatitis”dijoMike.

LA FRASE

Una masa en el páncreas no es un carcinoma

sino pancreatitis en el 99% de los casos

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“Lapancreatitisesmucho,peromuchomásfrecuenteque

loscarcinomasdepáncreas”,comentóWillard.

GRAN CARTEL DE WILLARD

PANCREATITIS ES MUCHO MÁS COMUN

QUE EL CANCER DE PÁNCREAS

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CASO TAMU#152494

Reseña 9añosdeedad,hembracastrada,Dálmata

Signoclínicoprincipal Vómitos y diarrea

Historiaprevia

Vómitosdecomidaybilis,unas6a8vecesporsemana.Diarreaconstante por 2 semanas.Perdidadeapetitopor10díasyanorexialosúltimos5días.

Examenfísico T102,5F,yFrecuenciacardiaca102pulsacionesporminuto.

FLUIDOABDOMINAL EXUDADOSUPURATIVO

Glóbulosblancos 153.000/ulitro

Glóbulosrojos 0/ul

Proteínastotales 4,6grm/dl

Neutrófilosnodegenerativos 90%

Macrófagosvacuolados 8%

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LOS FLUIDOS ABDOMINALES DE 4 CASOS.

147260 152494 152485 109612

Proteínastotalesengrm/dl

5,1 4,6 1,3 3,6

Glóbulosblancos/ul

15.059 153.000 700 18.200

Glóbulosrojos/ul 91.112 0 30.000 83.700

“Losresultadosdelaboratoriodeesteanimalsonaburridos”,

dijoWillardalpresentartodoslosestudiosdesangre.

Alveraltoslosvaloresdefosfatasa alcalina,repitióloqueleenseñoelprofesorFeldman:

“Ningún perro murió por tener alta la FAS”.

LA FRASE

Ningún perro murió por tener alta la FAS

¿153.000glóbulosblancos…infecciónaguda?NO.

Por favor, ¿no conocen otras causas de leucocitosis que

nos sean por infección?

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Tuvounapancreatitisestérilcon153.000blancosyvemos

quesonsimilaresalaspancreatitissépticas.

DIAGNÓSTICO DE LAS PANCREATITIS: PUN-

CIÓN ABDOMINAL

Podremospunzar el abdomenpara diagnosticar el tipo de

fluido,quenormalmenteesricoenproteínasycélulas.Noson

patonogmonicos,puedevenirconalto,medioobajoliquido

enabdomen(efusión).Lossignospuedenvariarmucho,pue-

dedarmilopcionesquesonigualmentepancreatitis.

TERAPIA DE LA PANCREATITIS

“Laclaveparaeltratamientodeestapatologíaeselsoporte

ylaterapiasintomática”,dijoMikeWillard.

DIETA

“Deberemosdaralimentosloantesposible,yaunquelagra-

saespromotoradelaenfermedadnodebemoshambreara

nuestrospacientes”,explicó.

Ladietadebeserbajaengrasaypodremosutilizaringredientes

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naturalescomolapapayelarroz.

¿Usar nutrición parcial por vía parenteral? Mike puso el

nombre en letrasmuy pequeñas para que nadie lo pueda

leeryaqueelnorecomiendalaalimentaciónporvíaendo-

venosasinopor lacolocacióndeun tuboenelyeyuno.La

yeyunostomialarealizasincirugía,pormediodeunkitpara

lacolocacióndeltuboporvíatransabdominal.

FLUÍDOS

“Elerrormascomúnenlaterapiadelapancreatitisesnodar

suficientescristaloides”,afirmó.Lamayoríade loscolegas

subestima la tasa de deshidratación.

Por eso, si calculan 10% de deshidratación, ajusten para

arriba(denpara12a13%).

Engeneral,yapesardeestarindicadoelusodeplasma,no

lohaceporelcosto.Utilizacoloidessi laalbúminaes<2,

aunquenotieneestudiosqueavalendichasuplementación.

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ANALGESIA

“Folcks,it´shurts”,dijoWillardeningles(¡Amigos, esto duele¡).

Esclavedaranalgésicosenlospacientesconpancreatitis.

Utilicenunnarcóticoreal.

ANTIVOMITIVOS

Serecomiendaelusodeantivomitivossoloencasosgraves.

Deelecciónelmaropitant,queesladrogafavoritadeWillard.

Amododechiste,Mikedijoquenotieneningúnvínculoco-

mercialconPfizerperoqueelCereniaessupreferido.

“Noutilicenlosinhibidoresdelabombadeácidoclorhídrico,

nosirvenparanada”,comentóWillard

CONCEPTO

Las drogas antiácidas no son útiles en cua-

dros de pancreatitis.

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ANTIBIÓTICOS

“Laspancreatitisenelperronosonunprocesoséptico”,dijo

elgastroenterólogo.

Si los podemos utilizar en casos de shock para evitar la

translocacionbacterianaintestinal,peroparaunapancreati-

tisestablenosonnecesarios.

ANTICOAGULANTES

ParaMikeWillardelusodelosanticoagulantescomolahe-

parinasonunaperdidadetiempo.

CORTICOIDES

Temacontrovertidosilohayeselusodeloscorticoidesen

pancreatitisyencasosdeshockengeneral.

ComentóuntrabajodelJournalofCriticalCareMedicinedel

año2008(36:Págs.296-327).Luego,recomendóteneruna

posturaenelmediodelosextremos,entrenodarnuncay

aplicarsiempreGCC.Enalgunosanimalesquetieneninsufi-

cienciaadrenalconcurrentesonútiles.

Ydijo:“Pueden usar dosis juiciosas de corticoides”.

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PALABRAS FINALES

EnalgunosperrosconpancreatitislaaplicacióndeGCCda

buenosresultadospero…

“Si llegan a decir que Mike Willard dijo que hay

que usar corticoides en casos de pancreatitis

voy a buscarlos personalmente, en el rincón

del planeta donde vivan”.

Entonces,ausarloscorticoidesdemanerajuiciosa,POREL

CONTRARIO.WILLARDSEENOJARÁ.

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PREGUNTAS&RESPUESTAS DE LOS PRESENTES

1.- ¿Quéanalgésicosutilizar? ¿Opiodes?¿Sedebeutilizar

morfinaalinicio?

(N. del editor: Respondió las preguntas junto a Sean Smarick, un colega experto en cuidados intensivos que estaba sentado en el auditorio.)La morfina no es mi favorita. Prefiero el fentanilo. No utilizo morfina nunca en mi carrera profesional. Sean Smarik res-pondió que utiliza morfina porque es más barata. 2.-¿Corticoides?¿Tegustanloscorticoides?

Siempre que podamos elevar la presión arterial a 80- 100 mmHg, podemos utilizar pequeñas dosis de GCC.3.-¿Butorfanol?

Es un analgésico muy débil en casos de pancreatitis severas. Solo debemos utilizarlo para sedar al paciente.4.-¿Utilizanmarihuanaparaelmanejodeldolor?

(risas) No se que contestar. Me recuerda la década de los sesenta. Se utiliza en humanos. Yo no la use nunca. Sean Smarik coincidió con Mike en no tener ninguna experiencia en el uso de marihuana para el dolor por pancreatitis. 5.-¿Heparina?¿Ustedeslautilizan?

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Si tienen un cuadro de coagulación vascular diseminada por años se utilizaba la heparina. No creo que hoy siga pensán-dose igual. Creo que es mejor el plasma aunque es un tema muy controversial. Podría ser útil la heparina de bajo peso molecular para conservar la circulación micro vascular6.-(Preguntadeestecronista)¿Cuálessonlasdrogasque

puedencausarpancreatitis?

No son tan frecuentes los casos por drogas como por el mal ma-nejo del páncreas y la cirugía. Son todos casos iatrogénicos. 7.-¿Quédosisdecorticoidesrecomienda?

La dexametasona no me gusta Utilizo prednisolona a 0,5 mg/kg y en casos de usar dexa a 0,1 mg/kg.-8.-¿Maropitant?

Uh, en la droga del momento, la “cool drug”. El problema es que es tan buen antivomitivo que puede enmascarar casos que no han sido resueltos de manera completa como por ejemplo, un cuerpo extraño. Dejan de vomitar pero el objeto sigue dentro del animal y termina perforando el intestino.El maropitant se esta indicando también en la cistitis idiopá-tica felina y también como analgésico, aunque parezca ex-traño, para tratar el dolor.

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CAPITULO IIIUso y abuso de los corticoides en neurología

y neurocirugía

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RESUMEN CAPITULO III

Conel correrde losaños, y sugranexperiencia,RickLe-

couter se ha convertido en una eminencia en temas neu-

rológicos.Enestaocasión,elsalónnúmero3delPoliforum

deLeónlorecibióparainiciarelprimerdíadecharlassobre

neurología.

Grancantidaddecolegasfuerontestigosdelapresentación

deRick,lacualgiróentornoa“lobueno,lomaloylofeode

losglucocorticoides”,evidenciandoalolargodeladiserta-

ciónlasindicacionesparaelcorrectousodeestasdrogas,

lasindicacionesincorrectasyloquenuncadeberemoshacer

alutilizarlas.

Apesardesuampliautilizaciónenelrubroveterinario,los

efectosdeloscorticoidesnoson100%conocidosaún,este

eselmotivoporelcualestacharlafuedegraninterés,ya

que busca esclarecer las dudas sobre una droga que, tal

comodijoRick“tienecientosdeefectos,algunosdeseados

yotrosinesperados”.

Elcapítulobrindaráconsejosparaelcorrectousoclínicode

estas drogas, sus posibles efectos no deseados y en qué

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ocasionesesrecomendablesuutilizaciónydequémanera.

Porúltimoofreceráundecálogoendondesonresumidoslos

principalesconceptos,brindadosen lacharla,sobreeluso

deloscorticoidesenlaneurología.

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Uso y abuso de los corticoides en neurología y neurocirugía

Dr. Rick Lecouteur

Universidad de California, EE.UU

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“Lo bueno, lo malo y lo feo en el uso de los cor-

ticoides”

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LOBUENO LOMALO LOFEO

Neoplasias Miasteniagravisenperros

Traumadelamedulaespinal

EnfermedadesinmunomedidadasdelSNC

Enfermedaddiscalintervertebral

Traumacraneano

Enfermedadesneuromuscularesinmunomediadas

InfeccionesdelSNC

CombinacióndeAINES+Corticoides

Introducción

El salón 3 del Poliforumde León recibió al Dr. Dr. Rick Le-

couteur, para iniciar la tardedelprimerdíadeplaticascon

untemadifícil,laneurología.Peroelexperimentadoneurólogo

hizosimplelascosasconuntemacercanoatodosloscole-

gas:elusodelosglucocorticoides.Noselimitóadescribirlos

beneficiosy loscontratiemposdelusodeestasdrogassino

que, también,diosuopiniónpersonal.Sus frases,chistesy

recomendacionesenestecapitulodelvetebookdeLeón2013

queresumenunadisertaciónenvivode60minutos.

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Contrespalabrasresumimossupresentación: lobueno, lo

malo y lo feo. Esta fue la forma sintética que Rick pensó

paraquequedenclaramenteevidenciadas las indicaciones

correctasdeloscorticoides,lasincorrectasyloquenunca

debemoshacercondichasdrogas.

Los glucocorticoides: sus generalidades

1.-Todoslosglucocorticoidesactúandelamismaforma,al-

terandolaproducciónrelativadevariosARNmensajeros.

2.-Ejerciendoelcontrolcelulardelasrespuestasespecífi-

cas,porintermediodelassecuenciasdeADNquesonregu-

ladas.

3.-Los efectosAntiinflamatorios (y anti- inmunológicos) no

puedenserseparadosdelosefectosadversos

4.-Las diferencias entre las drogas corticoides entre si se

basanen lapotencia, duraciónde la acción y la conducta

farmacocinéticadelassales.

5.-Lasaldeunglucocorticoidenoafectaladuracióndela

acciónSI la droga es da vía oral.6.- Las sales de reemplazo para transformar a una forma

inyectableson:succinato,hemisuccinatoysalesdefosfato.

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“Son las mas maravillosas y peligrosas de las drogas de

veterinaria.Cadacéluladelcuerpoesafectadaporloscor-

ticoides.Susefectosestánmediadospor laproducciónde

numerosasproteínas,algunasconunefectopositivoen la

terapia(comolainhibicióndelsistemainmune);otrasveces

conefectoopuesto”,explicóRickLecouteur.El90%seunen

aproteínas,masprecisamentealosreceptoresdelcomplejo

CBGde lasuperficiecelular.Tambiénseunenaglobulinas

“transportadorasdedrogasalascélulas”ysuuniónalas

albuminas restringe el volumen de distribución de dichos

fármacos.

Lacadenadesucesosseria:corticoideunidoalaglobulina

componenelcomplejo esteroide-globulina de transporte.

Tocalasuperficiecelularmediadoal5-CBGComplexyluego

ingresaalacélula.

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CUADRO

FARMACODINAMIA DE LOS CORTICOIDES

-Transporte activo del complejo al núcleo.

- Unión fuerte del complejo con secuencias

genéticas “regulables” (el tipo de célula de-

termina que secuencia se activara).

-La unión provoca un aumento de la trans-

cripción del ADN

-Se producen una variedad de proteínas,

según los genes específicos activados.

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EnelADNdisponibleesdondeseunenlosglucocorticoides.

“Elcorticoidequecirculatienepocoefecto.Aunqueparezca

increíble, en 2013 no conocemos cual es la farmacodina-

mia de estas drogas”polemizóelcolega.

LosefectosdelosGCCsobreelsistemanerviososonvaria-

dos,peroengeenralprovocancambiosdeconducta,de la

funcióncerebralysobretodoenelsistemanerviosoautó-

nomo”.

Cincopalabraspodríanresumirlaaccióndelosglucocorti-

coides:“Una droga, cientos de efectos”.

CUADRO

FARMACOLOGÍA DE LOS CORTICOIDES

-POTENCIA DE LA UNIÓN (del corticoide

con el CBG, del esteroide con el receptor,

del complejo con el ADN). Determina la po-

tencia y la duración del efecto.

-FARMACOCINETICA del glucocorticoide

circulante tiene pocos efectos sobre la po-

tencia o la duración.

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-Los corticoides tendrían “caminos alterna-

tivos” para regular su actividad.

-Estos no estarían regulados por la trans-

cripción del ADN

-Los receptores específicos aun no han sido

determinados.

Acciones especificas de los corticoides

CUADRO: EFECTOS SISTÉMICOS DE LOS

GLUCOCORTICOIDES

-Sistema Nervioso Central.

Euforia y cambios de conducta

Mantenimiento del ritmo alfa

Baja del umbral de convulsiones

-Sistema Nervioso Autónomo

Requeridos para el normal funcionar de los

receptores adrenérgicos.

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-Tracto gastrointestinal

Disminuye la absorción de calcio y hierro.

Facilita la absorción de grasas

Aumenta el acido, la pepsina y la tripsina

Altera la estructura de la mucina.

-Musculo esquelético

Debilidad (exceso y deficiencia)

Atrofia muscular

(exceso cronico de corticoides)

-Piel

Atrofia y afinamiento (por terapia cronica)

Calcinosis cutis

-Sistema hematopoyético

Involución del tejido linfoide (especifico de

especie)

Disminución de los linfocitos, monolitos y

eosinófilos periféricos.

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Aumento de los neutrófilos, plaquetas y gló-

bulos rojos periféricos.

Baja del tiempo de coagulación.

-Células

Estabilización de las membranas liposoma-

les

Inhibición de la respuesta a la migración de

los macrófagos.

Bloqueo de la sensibilización de los linfocitos.

Bloqueo de las respuesta celular a la infla-

mación

Inhibición de la proliferación de fibroblastos.

-Tracto reproductivo

Inducción del parto en fases tardías de la pre-

ñez, tanto en rumiantes como en caballos.

Menos confiable en perros y gatos

Teratogénesis en etapas tempranas de la

preñez

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LA EXPRESION

“!WOW¡”Esas fueron las palabras que expresó Rick

luego de recordar todos los efectos de los

corticoides.

Ahoraqueyavimoscomofuncionanysusefectosdebere-

mosresumircualessonlosusosclínicosdeloscorticoides.

USOS CLINICOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES

Enfermedadesalérgicas1.

Enfermedadesinmunomediadas2.

Terapiadereemplazo(hipoadrenocorticismo)3.

Neoplasias(linfoma,mastocitomas)4.

¿Shock?5.

EdemacerebralydemédulaespinalCONTROVERTIDO6.

Inflamacionesnoinfecciosas7.

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TERAPIA ANTIINFLAMATORIA

Loscorticoidessondrogaspotentesparainterrumpirlacas-

cadadelainflaciónderivadadelaliberacióndecitokinasde

lamembranacelular,entrelasqueseencuentranlaspros-

taglandinasyfosfolipasas.Tambiénparala inmunidadme-

diadaporcélulas,elreconocimientoantigénico,lamigración

celular,etc.Reducelainflamación.

Para ampliar el concepto“una droga, cientos de efectos”,

Rickexplicósusefectosantiinflamatorios.

“Los corticoides estimulan la multiplicación del ADN para

producirproteínasantiinflamatoriasperotambién,yesuna

paradoja,songeneradorasdeinflamación”.Recordemosque

elefectoantiinflamatorioesanivelcelularyno son efecti-

vos para inhibir la síntesis de anticuerpos.

Ladosisantiinflamatoriadecorticoidesque lograelmejor

efectoesde1mgcadaunkilodepesopordía.Existenvarios

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protocolosque llevanaléxito.Porotro lado,elespecialista

también recomendó relacionarel tiempoparadiscontinuar

elGCCconlacantidaddedíasquedimoselmedicamento,

esdecir,amásdíasdecorticoides,máslargodeberáserel

tiempoconllevadoparaconcluirconeltratamiento.

DATO

La dosis antiinflamatoria de corticoides que

logra el mejor efecto es de 1 mg cada kilo

de peso por día.

Si queremos inhibir al sistema inmune la dosis es de 2 a

3 mg por kilo de peso cada 24 horas.Soncasi16vecesla

dosisbasalnatural.Además, sidamosaltasdosisdebere-

mosdarlouna sola vez al día, sindividirloentomasypor

lamañana.Podemosteneruna“PSICOSIS”agudacuandola

dosisllegaa4mg/kilopordía.Lecouteurrecordóquepara

tratarlasenfermedadesautoinmunesdeberemostenerdos

etapas: la inducciónyelmantenimientode la remisión.La

primeraesconunadosisaltaydiaria,luegodelarespuesta

pasaremosadíasalternos.

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CUADRO

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA CON

GLUCOCORTICOIDES

INDUCCION DE LA REMISIÓN

Necesitamos una dosis no dividida de 2-3

mg/kg cada 24 horas ( x2 en gatos) para in-

ducir la remisión de una enfermedad auto-

inmune. Luego de alcanzada, pasaremos a

la fase de mantenimiento

MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN

La misma dosis diaria pero dada en días al-

ternos. La dosis de prednisolona debe ser de

menos de 1 mg/kg para dejar que la adrenal

“descanse”en el día libre. Chequear la res-

puesta cada 2-4 semanas.

“Si dividimos la dosis perderemos eficacia. Intentemos dar la

menordosisquelogrecontrolarlaenfermedad”,dijoLecouteur.

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¿Cómosaberladosisprecisa?Rickrespondióqueesdifícil

saberlo,perounadelasformasesdarladrogaendíasalter-

nosynotodoslosdías.

Ejemplo

Si el perro debe recibir20 mg por día podemos darle40

mg en días alternos,esdecir,undía40mgyalsiguiente,

nada.

CUADRO

PROTOCOLO DE DÍAS ALTERNOS

-Administración de una sola dosis de una

glucocorticoide de acción intermedia en

días alternos a dosis equivalentes a las em-

pleadas en un período de 48hs.

-200mg dados en días alternos tiene la mis-

ma eficacia que 90mg todos los días.

-200mg ingeridos en días alternos tienen

los mismos efectos adversos que 25 mg

diarios.

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-Podemos pasar de 1mg/kg/día a 2 mg kilo

días alternos sin perdida de eficacia.

TIPOS DE CORTICOIDES PARA DÍAS AL-

TERNOS

-IDEALES: prednisolona, prednisona, me-

thylprednisolona.

-Inapropiados: dexametasona,

betametasona.

-Triamcinolona???

-Sustituir las vías parenterales por oral.

VENTAJAS DE LOS DÍAS ALTERNOS.

Disminución de los EFECTOS ADVERSOS,

mayores que la simple reducción de la dosis.

No eliminan los efectos adversos pero los

minimiza.

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Al dar en días alternos potenciamos el efecto

ya que 200 mg en días alternos equivalen a

40 mg diarios.

Recomendóimponerunplandedíasalternossitenemosque

medicarconglucocorticoidespormásde14días.

CONSEJO

Pasar a días alternos si tenemos que dar

corticoides por más de 14 días.

“Sitenemosquedar1mg/kgpordíaesmejorpasaradías

alternos.Debemosdar2mg/kgdíapormedio.

Notodosloscorticoidessirvenparaelprotocolodedíasalter-

nos.Ladexametasonaylabetametasonanodebenutilizarse

conestosfines.Ladexametasonatieneunapotenciade40x

(hidrocortisona1x)ysuduraciónesde35-54hs.Mientras

quelaprednisolonatiene4xysuduraciónde12a36hs.

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DATO

No usar la dexametasona en días alternos.

¿Efectoscolaterales?

“Losglocorticoidestienenefectosvisiblesyefectosqueno

podremosver.No existen los “side effects” (efectos cola-

terales), son efectos y nadamás”, explicó el especialista.

Cuandodamoscorticoidesestos tienenconsecuencias,al-

gunasdeseadasyotrasquenolosonperoquevienenenel

mismopaquete.Este concepto es muy importante: no se

pueden separar los efectos buenos de los malos.

¿Cuálessonlosefectosadversos?

Atrofiaadrenal

Exceso de gluconeogenesis, efectos en el catabolismo•

protéico y lipólisis. Puede conllevar a hepatopatía por

esteroides,hiperglucemiaengatos,poliuria,polidipsiay

polifagia.

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Induccióndelafosfatasaalcalina.•

Susceptibilidadalainfecciones•

Hipertensión•

Ulceracionesgástricasyhemorrágias.•

Concepto

No hay efectos colaterales. La acción de los

corticoides producen efectos positivos y ne-

gativos que no pueden ser separados. Ten-

dremos LO BUENO, LO MALO Y LO FEO con

los corticoides y lo deberemos conocer.

Gatos y glucocorticoides

Laespeciefelinaesmásresistentealosesteroides.Ladosis

sedebeduplicar en esta especie a 4-6 mg/kilo cada 24

horas. Nosedeberádarmenosdeestadosissisebuscan

finesinmunosupresivos.

“Muchoscolegasletienenmiedoaestasdosificacionespero

esloquedebemosrecetar”afirmóRickLecouteur.

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Glucocorticoides y la neurología

“Esladrogamásutilizadaydelaquemásseabusa”,rati-

ficóRick.

Luego,exclamóque:“¡Ladosisdeladexametasonanoesla

mismaqueladelaprednisolona!”

Ladosisdeladexametasonaes1/10,ladelaprenisolonaes

ladécimaparte.

En problemas neurológicos recordó que los corticoides no

sonselectivos.

“Noquieroquesequedenconmiedodeutilizarcorticoides,

porfavor.Noesmiintenciónyaquelobuenodebemosde-

cirloenprimerlugar”,explicó.

En el sistema nervioso central nada reduce el edema peritu-

moral como los glucocorticoides a dosis antiinflamatorias.

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Disminuye la permeabilidad capilar.

TUMORES INTRACRANEANOS: USAR GCC

EncasosdeMiasteniaGravis,solousarlosengatosporque

los perros desarrollan neumonías por aspiración con fre-

cuenciaypodemoscomplicarelcuadroalinmunosuprimirlo

con loscorticoides.“Es un problema serio ya que siendo

una enfermedad autoinmune no podremos utilizar los glu-

cocorticoides por el riesgo a la infección pulmonar”,contó

elcolega.

Debemosconfirmarcorrectamenteeneldiagnósticoybus-

carlosanticuerposcirculantesensangre.

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Elmanejoinicialdelasenfermedadesinmunomediadasde-

beríaserconanticolinesterasascomolaneostigminaopiri-

dostigmina.Otradrogapuedeserlaazatioprinayloscorti-

coides,encasosrefractarios,concuidadoporlaneumonía

poraspiración.

MIASTENIA GRAVIS: SOLO EN GATOS.

Siempredescartarenfermedadesinfecciosasantesdeindi-

carcorticoides.

Otropuntocontrovertidodesudisertacióngiróalrededordel

usodelosglucocorticoidesenlaenfermedaddiscal.

“Lesgarantizoqueel99%delosveterinariosentodoelmun-

doutilizacorticoidesenproblemasdiscales”dijoLecouteur.

¿Quélogranconeso?

DISCOPATIAS: NO USEN CORTICOIDES.

“Yolosprobédurante30añosynosirvenparanada”,afirmó.

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CHISTE DE RICK

“La próxima vez que tengan una discopatía

vean mi cara, recuérdenla con una sonrisa,

pero duden antes de aplicar un corticoide

en un perro con problemas discales.

Por favor, me harán muy feliz”.

Loscorticoidesperjudicanmásqueayudarenestoscasos.

PIENSE:¿paraqueloscorticoides?

¿Paradisminuirlainflamacióndeldisco?,¿Paraeledema?...

¡para que usan los corticoides en las discopatía¡¡¡ respon-

dióelcatedrático.

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“Lodigoenbromaperovaenserio.Todoloquelescomenté

estaapoyadoenbibliografía.Nousencorticoidesendisco-

patías”.

TRAUMA DE MÉDULA ESPINAL: CONTRAINDI-

CADOS

Elusodecorticoidesestacontraindicadoen traumatismos

medulares.Rickpreguntó:¿Porquéhayunasoladrogapara

la diabetes? Porque la insulina funciona. Por el contrario,

nadiepublicónadadiciendoqueloscorticoidessirvenpara

traumamedular.Succinatosodicodemetilprednisolona.

Datosmínimosparagatos.

SINDATAenperros

Debeserusadodentrodelas8horasdel

trauma.

Limitalaliberaciónderadicaleslibres.

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ElusodelSolu-Medrol(metilprednisolona)encasoshuma-

nosverificóserunamentira.Yseguimosusandoestadroga

enperrosygatossinningúnsustento.Siseutilizadebeser

dentrodelas8hsdeltraumaylimitaríalaliberacióndera-

dicales libres.Pero,apesardeesto, sesigueutilizandoel

Solu-Medrolluegodelas8hs.

“Lacirugíaeseltratamientodeelecciónparaeltraumade

médulaespinalpormediodeladescompresión”,dijoelneu-

rólogoquetrabajaenEE.UU.Decidanlacirugíaloantesposi-

bleysiesenmenosde2horaspasadoeltrauma,mejor.

La dexametasona está absolutamente contraindicada para

traumademédulaespinal.

CONCEPTO

NUNCA APLICAR DEXAMETASONA EN

TRAUMA ESPINAL.

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TRAUMA CEREBRAL: NO RECOMENDADO

MencionoalgunosconceptosdelaGuíadelaFundaciónso-

breelTraumaCerebral(2000):

“Losesteroidesnomejoranelpronósticoyladisminuciónde

lapresiónintracranealenlospacientescondañosevero”

“El uso rutinario de esteroides NO está recomendado”

Duracióndeltratamiento:seronoser…

El dilema existe: ¿Por cuánto tiempo dar los corticoides?

¿Cuándoparar?

En lamayoría de los casos crónicos deberemosdar estas

drogaspormesesyhastaaños.Según Rick Lecouteur no

existe una regla.“Sitoleralosdíasalternosyocontinúolo

máximoquepueda”.

CONCEJO

“Si tolera los días alternos yo continuo lo

máximo que pueda”

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Comoconclusión,debemosretirarladexametasonadenues-

tromaletínparaloscasosneurológicos.

SUMARIO

Paraloscorticoidesson

TRAUMAESPINAL SIN BENEFICIOS PROBA-DOS-NODARDEXA

TRAUMACABEZA SIN BENEFICIOS/CONTRA-INDICADO

INFECCIÓN

BACTERIANA(infecciónse-vera, temprana, corta, do-sisantiinflamatoria)HONGOS, VIRUS, PROTO-ZOARIOS???

ENFERMEDADINMUNE SIymonitorearMiasteniagravis-CUIDADO

Altadosisdedexametasona RARAMENTEINDICADA

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ÚLTIMA DIAPOSITIVA QUE PRESENTÓ RICK

LECOUTEUR

Debemos evaluar los riesgos y beneficios del

uso de los glucocorticoides

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PREGUNTAS & RESPUESTAS EN EL SALON 3

1.-¿Cuántoesperar,luegodeunadosisdecorticoides,para

analizarellíquidocefaloraquideo?

RickLecouteur:Nadielosabe.Larespuestadelibroserian

una6semanasperonadieacostumbraahacerlo.Mejorte

diría:no demos glucocorticoides antes del diagnóstico.

2.-¿Utilizacorticoidesparalamiositisdelosmúsculosma-

ceteros?

RL: Utilizo otras drogas inmunosupresoras que sean mas

efectivasqueloscorticoides.Laazatioprina esladeprime-

raelección.

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3.-¿Prednisonaoprednisolona?¿Yenperrosconproblemas

metabólicos?¿Yengatos?

RL:Esverdadlasdiferenciasalasquesupreguntaapuntan.

Laeficaciaessimilarperomuchosutilizan la prednisolona

como primera opción.Yolosusodemaneraindistinta,para

miambasdrogasson iguales.Antessedecíaque lapred-

nisolnanecesitabadelmetabolismohepáticoparatransfor-

marseenprednisona.

RECONOCIMIENTODERICKANEUROLOGOSLATINOAMERI-

CANOSPRESENTES

AlfinaldesuprimerapláticaelDr.RickLecouteuragradeció

lapresencia,enprimerafiladelosneurólogosCarlosSan-

toscoydeMexicoyFernandoPelegrinodeArgentina.Estas

fueronsuspalabras:“EstoyagradecidoaCarlosyFernando

porestarconmigo.Soneminenciaseneltemaymesiento

honradodeserescuchadoporellos,referentesdeltemaen

MéxicoyelConoSur”.

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FOTOGRAFIAS RELACIONADAS.

Dr. Fernando Pelegrino para vetebooks.com

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Dres Enzo Bosco (Chile) y Fernando Pelegrino

en el aeropuerto de Mexico DF.

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DECÁLOGO USO DE CORTICOIDES EN NEUROLOGÍA

Por Rick Lecouteur

1.-Nousemoslosglucocorticoidesenshocknientrauma.

2.-Utilizarlosenlasdosisadecuadas:1mgporkilopordía

oendíasalternos.

3.-Prednisolona,prednisolona,siempreprednisolona.Pred-

nisonaeslomismo.

4.-Nodividan ladosisdelcorticoide:perrosdemañanay

gatosdenoche.

5.-Gatoseldobledeladosis;mínimo4a6mgporkilopor

día.Sinmiedo.

6.-Noexistenlos“efectoscolaterales”:losbuenosylosma-

lossoninseparables.

7.-Nuncausarenmiasteniagravisenperros(siengatos)

8.-Contraindicadosentraumacerebralyespinal.

9.-Idealencasosdeedemaportumoresendocraneanos.

10.-Sacarladexametasonadenuestromaletínneurológico.

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CAPITULO IVEspondilomielopatía cervical

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RESUMEN CAPITULO IV

Luegodesucharlasobreelcorrectousodeloscorticoides,

elespecialistaRickLecouterbrindóenelsalónnúmero3del

PoliforumdeLeón,yantemásde150colegas,unanueva

disertaciónsobreunapatologíaqueafectamuyrecurrente-

mente a las razasgrandes y sobre la que se conocemuy

poco:LaenfermedaddeWobbler,otambiénllamadainesta-

bilidadcervical.

“Lamentablemente,nosedescubrióningunatécnicanuevaen

relaciónalaEspondilomielopatíacervicaldurantelosúltimos

15años”,asíRickcomenzabasucharlasobreuntemaque

sigueconteniendomuchasmáspreguntasquerespuestas.

Afectando principalmente a los Dobermans, el especialista

sorprendióalospresentesalafirmarque:“el100%delosin-

dividuosdeestarazatienealgúngradodeprotrusióndiscal”.

Antelagrancantidaddedudasquedespiertaestaenfermedad,

elcolegabrindaunaseriedeconsejosparaelcorrectomanejo

clínicoque,segúnexplicó,tienelamismaefectividadquelastéc-

nicasquirúrgicas.Ademásaportalasdiferenciasybeneficiosde

losdistintosestudiosporimágenesquedisponemos.

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Finalmente,seencontraráenestecapítuloloqueRickdeno-

minócomo:“laspreguntasaúnsinrespuestasdeestaen-

fermedad”, evidenciando el desconocimiento que, a pesar

de ser una eminencia, el propio especialista tiene de esta

misteriosaproblemática.

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Wobbler (Espondilomielopatía cervical). ¿Donde estamos ahora?

Dr. Rick Lecouteur

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Introducción

LaenfermedaddeWobblerotambiénllamadainestabilidad

cervicalesundesafíoparatodoslosveterinarios.Relaciona-

daconunarazaenparticular,elDoberman,nodejadeser

unapesadilla.¿Operoono?¿Sirvenlostratamientosmédi-

cos?¿HayalgonuevoparaelWobbler?.

Todosestosinterrogantesfueronrespondidosporelneurólo-

godelaUniversidaddeDavis,California,EE.UU.Másde150

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colegasestuvimosescuchandoaRickLecouteurenelSalón

3delPoliforumdeLeón,dondehubointeresantespreguntas

yrespuestas,alfinaldelaplática,queseránreproducidasen

estaspáginas.

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DECÁLOGO DEL WOBBLER

Por Rick Lecouteur

Quenocorranijuegueconpelotas.1.

Nadadecollares,sólopretales.2.

ElWobblernoesundiagnóstico.3.

!Parendecreartécnicasquirúrgicasnuevas¡4.

NosabemossilosAINESayudan.5.

UtilicencorticoidesenelWobbler:sirvenalprincipio.6.

PrefierolamielografíaalaRMN(hago20porsemana).7.

El25%delosDobermanstieneWobblersub-clínico.8.

Terapiamédicatieneelmismoresultadosqueoperar,36meses.9.

Lafisioterapiay/olaacupunturasondegranvalor.10.

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Para romper el hielo: “Nada nuevo en 15 años”.

Si teníamosesperanzas, lasperdimosen losprimerosdos

segundos.Rickmencionolafaltadenuevasterapiasofor-

masdemanejodelWobblerenestosaños.

“Lamentablementenohaynadanuevoenestasultimasdé-

cadas con relación a la Espondilomielopatía cervical” dijo

Lecouteur.

¿Cuanlejoshemosido?SepreguntóRick.

No muy lejos...

Tenemosmáspreguntasquerespuestasylapatogénesises

muypocoentendida,comoasítambiénlasterapiasqueha-

cemossonmuypococontroladas.

Luego,mostróvariosvideosdeanimalescondistintosgra-

dos de ataxia e incoordinación. También radiografías con

compresionesanivelcervicalC6yC7.

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Yagregó:“Elexamenneurológicono nos dirá nada del pro-

blema cervical”.

Lasetiologíassonmúltiples,peroremarcóqueelWobblerno

es un diagnóstico.

“No quiero escuchar decir que este animal tiene Wobbler.

Porfavor,noesundiagnósticosinounconjuntodesignos”,

afirmó.

ERROR COMUN

No podemos decir...”tiene Wobbler”. No es un

diagnóstico sino un conjunto de patologías.

“Laverdadesquetenemosmáspreguntasquerespuestas”

sesinceróRick.

RISAS

“Hay más de 25 técnicas quirúrgicas reco-

mendadas para el Wobbler.

¡Cada cirujano quiere tener una técnica con

su nombre ¡”

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Sitenemosquetomarunadecisiónterapéuticalomejores

elmanejo paliativo.Porlomenoshastaquetengamosmas

evidenciadequelastécnicasquirúrgicassonlasadecuadas

yfuncionan.

CONCEPTO CENTRAL

El manejo paliativo es de primera elección

por lo menos hasta que tengamos más evi-

dencia sobre las técnicas quirúrgicas.

La enfermedad

Spondi: vértebra

Mielo: Medula

Patia: patología

Loquequierendecirlastrespalabrasqueintegranelnom-

breEspondilomielopatíalosabemostodos.

Esunaenfermedadquecuentaconmuchosnombres:

Espondilopatia cervicalEstenosis/inestabilidad vertebral cervicalMalformación/mal articulación cervical.Síndrome de Wobbler.

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“Parecieraserquea laspatologíasquedesconocemos les

ponemosmuchosnombres”,ironizóRick.

Clínicamenteafectaarazasgrandesogigantes:GranDanés

/Mastiff(menoresde2añosyconestenosisdelcuerpover-

tebral), Dobermansde3a9años(amenudodiscostipoII),

Basset,Labrador,Rottweiler.Tambiénencaballosmenores

de3años.

¿Dóndeselocalizalalesión?

C5-6yC6-7enespecialenDobermans.

C3-C7enrazasgigantes.

Lapatologíaseintegradeunsinnúmerodesignosyproble-

mascomo:

Estenosisdelcanalvertebral•

Inestabilidadvertebral(lesionesdinámicas)•

Herniadedisco(lesionestipoII)•

Hipertrofialigamentosa.•

Proliferación/quistesenlacápsulaarticular.•

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Produccióndeosteofitos•

Malformación.•

DijoRickLecouteur:“diversascondicionesconvergenenun

mismosíndromeyporeso,laterapiaoptimaesvariada”.

Signos clínicos del Wobbler

Los animales presentan una condición crónica progresiva

que,luegodeuntrauma,seagudiza.Losmiembrospélvicos

sonlosmásafectados.

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Conelavancede laenfermedadpuedenserafectados los

miembrostoráxicos.

Tienendistintosgradosdeataxia,paresisehipermetría.El

doloresleve.

Hay atrofiamuscular y al caminar,muestranpasos típicos

delaenfermedad(“choppygait”).HaymielopatíaenC1-C5

oC6-T2.

Estaenfermedadintegraelgrupodelasenfermedadesqui-

rúrgicasdelamédulaespinal.

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CUADRO.

Enfermedades quirúrgicas de la médula espi-

nal.

-Degenerativas

-Anomalías

Espondilomielopatía cervical caudal.

Inestabilidad atlantoaxial.

Siringomielia.

-Neoplásicas

-Infecciosas/ inflamatorias.

Disco espondilitis

Inflamatoria no infecciosa.

-Trauma

Pero¿aqueserefiere?

A un problema en la parte caudal de la columna cervical.

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Espondilomielopatía cervical caudal.

RickLecouteurexplicóque“apesardetenerunsolonom-

brenolaspodemostrataratodaspor igual.Secomportan

algunasdeunaformayotras,diferente.Poresonohayun

solotratamientoparaelWobbler”.

CONCEPTO

No hay un solo tratamiento para el Wobbler

aunque tenga un solo nombre se comporta

como si fueran distintas patologías.

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Laraza:elDoberman

“Creadme,el25-30%delosDobermanstienencompresio-

nessilentesdelamédulaespinal.Nonosdamoscuentapero

tienenelproblemasubclínico”.

Pero,¿CómoeslapatofisiologíadelWobbler?

Alparecertendríauncomponentegenético.Así, losDober-

mansnacenconestenosisvertebralcomparadosconotras

razas.Lanutriciónylaconformaciónjugaríanunposiblerol

peroaúnnohaydatos.

“Comodijeanteriormente,entreun25-30%de losDober-

mans tienen compresionesmedulares sin que nos demos

cuenta.Asuvez,el75%delosejemplaresdeestarazatie-

nenenfermedaddiscaldegenerativayel68%estenosisdel

foramen.¡El100%tienealgún grado deprotrusióndiscal!,

informóelespecialista.

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Doberman y Wobbler: buenos aliados.

25-30% tienen compresiones medulares

silentes.

75% tienen enfermedad discal degenerativa

68% estenosis del foramen y

100% algún grado de protrusión discal!

Con relación a la estenosis del canal vertebral vemosque

lamayoríadelasrazastienenuncanalmásgrandequelas

razasafectadascomúnmentedeWobbler:estopredisponea

efectosacumulativossobreeldiscointervertebral,elhuesoy

lostejidosblandos.Larelación(ratio)intravertebraldisminu-

ye1,5%porañoquepasa;Aproximadamenteunareducción

deldiámetrovertebraldel10%en5años.

DATO

El diámetro vertebral en las razas afectadas

se reduce 1,5% por año, aproximadamente

10% en 5 años.

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Rick,presentóun trabajodeBreit ycolaboradoresdelaño

2002(Europ Journal Morph) yotrodeJohnsondelaño2011

(Vet Surg).

¿Qué datos sobre la patofisiología del Wobbler fueron

agregados?

LosperrosderazasgrandesogigantesylosDobermanstie-

nenfacetasmáscóncavasensusvértebras.Porestemotivo,

estánsometidosamayoresfuerzasdetorsiónyelaumentode

latorsióneselfactorquepromueveladegeneracióndiscal.

Lamayorfuerzadetorsióndelacolumnavertebralsedaen

lapartecervicalcaudal,masprecisamentedondesepresen-

talaEspondilomielopatíacervical.

CONCEPTO

La columna cervical caudal soporta mayo-

res fuerzas de torsión, una clave en la pato-

génesis del Wobbler.

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Diagnóstico del Wobbler (Espondilomielopatía

cervical)

¿Quéherramientasdiagnósticaspodemosemplear?

Como siempre los datos clínicos obtenidos en la reseña,

anamnesis,yelexamenfísico-neurológico.

Sonútileslossiguientesexámenescomplementarios:

Radiografíasdecolumna,•

Mielografías(lateral,VD,tracciónydinámicas),•

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CT/MRI (tomografías computarizadas/ resonanciamag-•

néticanuclear),

TécnicasavanzadasdeMR(resonanciamagnética).•

ATENCION: Dobermans clínicamente sanos

pueden tener estudios de resonancia magné-

tica anormales.

“Adecirverdad,noveoventajasentrelosestudiosporimá-

genesdinámicosalosestáticos.Nohaydiferenciassignifi-

cativas”dijoRickLecouteur.Yagregó:

“Por lotanto,serianparecidoslosresultadosdehaceruna

mielografíavs.Resonanciamagnéticanuclear”.Obviamente

nosonigualesloscostosylasposibilidadesquetenemoslos

veterinariosdehacerunaolaotra.Lastécnicasradiológicas

porcontrastessonmuchomásaccesiblesparatodos.

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Mielografías: sus ventajas

Sonestudiosrápidos,cuandosesabenhacer.Podemostener

unavisualizacióncompletadelamedulaespinal.Eltrabajo

deposicionamientoessencillo,relativamentefácilydecorta

duración.

POSICIONESdemielografías(lesionesdinámicas,C5yC6).

Neutral

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Flexionado

Extendido

Tracción

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Podremostenerunaestenosisrelativa(asociadaaundisco)

ounaestenosisabsoluta(ósea).

CONCEPTO

Los cambios de compresión según las po-

siciones (dinámicas) no implican necesaria-

mente inestabilidad. Depende del observa-

dor y es técnico- dependiente.

Elcolega,presentóuntrabajodeDaCosta,publicadoenel

año2006,(Vet Rad & Ultrasound)yotrodeRusbridgedelaño1998endondevieronquela mayoría de los cambios que se observaron en estudios dinámicos por resonancia magnéti-ca nuclear no fueron verificados con otras técnicas, como la mielografía.

Ladesventajadelamielografíaesserunatécnicainvasiva.

Hayreportadoscasosdeconvulsionespormielografíasyde-

terioroneurológico.Tampoconosbrindaimágenestransver-

salesnipodremosobservaranivelintraparenquimal.

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Tomografíacomputada

Esunaimagentransversadelamedulaespinal.Seobserva

mejorellugardecompresión,laestenosisóseaodetejido

blando.Nospermiteevaluarsihayatrofiadelamédula(20-

30%delosperros).

Encasosdeatrofiaveremosunaumentodelespaciosuba-

racnoideo,ylamedulatomaunaformatriangular.

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Resonancia magnética nuclear

Aligualquelatomografíacomputadaesunaimagentrans-

versa de lamedula espinal. Se observamejor el lugar de

compresiónylaestenosisóseaodetejidoblando.

Nospermiteevaluarsitenemosunapatologíaintraparenqui-

malysonposiblesvistasdinámicas.Haymodernosequipos

conavanzadacaptacióndeimágenescomolosdeDTI.

¿Cuáldelastécnicasporimágeneseslamejorparaeldiagnóstico?

Lademayor sensibilidad es la MRI (resonanciamagnética

nuclear).

También es la quemayor sobreestimación de patologías nos

brindaporartefactosquepuedenconfundirseconestenosis.

Para ver cambiosdinámicos/ estáticosesmejor la mielo-

grafía.

¿Quévalortienelahiperintensidadohipercaptación?

Nolosabemos.PodríahipercaptarenT2oserhipointenso

enT1.

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Tratamiento

Las terapiasmédicas incluyen: la restricción del ejercicio,

losantiinflamatorios,arnéstoráxico,fisioterapia.Estopuede

funcionar pormeses pero no por años, ya que tendremos

progresióndelaenfermedad.

AlgunasfrasesquedijoelDr.RickLecouteursobreeltrata-

mientoymanejodelWobbler(Espondilomielopatíacervical).

“Nunca dejarlo correr libre ni tirarle una pelota para que •la busque” Según la opinión del neurólogo, ese consejo es el más importante. Recomiendapretalajustadoaltóraxynocollar.•

“Soyhipócrita:• los glucocorticoides SIRVEN en esta pa-

tología¸ especialmente las dos primeras semanas”. La

hipocresíaalaquesereferíaRickesdebidoaqueensu

anteriordisertación,sobreloscorticoides,limitóelusode

estasdrogasapocaspatologíasneurológicas.

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¿Cómofuncionanlosglucocorticoides?”Niidea”,respondió

Rick.

La fisioterapia• es muy importante. Reactiva la masa

muscular.AgregóLecouteur:“megustaenseñarlesalos

propietarioscomoejercitarasusanimales.Esimpresio-

nanteloquepuedehacerlafisioterapiaenestosperros.

La restricción al ejercicio de los animales conWobbler

requierefisioterapiaparaevitarlaatrofiamusculargene-

ralizadaenpocosmeses”.

PEROESTOES…NADA¡(Mehandichovarioscolegas).

“Creadme,elmanejomedicoeslaclave”,enfatizó.

Enuntrabajocon104pacientes,dividieronenpartesiguales

aquellos con terapiamédica y los que fueron a quirófano.

Tuvieronunseguimientode2a3años.

Delosoperados,el81%mejoróyel17%empeoróluegode

lacirugía.Lasobrevidamediafuede36meses.

Losquesiguieroneltratamientomédico,el53%mejoroyel

20%empeoroperolasobrevidafuelamismaqueconciru-

gía,de36meses.

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Ambos tuvieron la misma sobrevida media PERO los que

fueronacirugíatuvieronunarespuestamásrápida.Estoes

debidoaqueladescompresiónliberalosnerviosmásrápi-

damentequelaterapiamédica.

PerolaconclusióndeRickfue:“no hay diferencias signifi-

cativas entre la terapia médica y quirúrgica en pacientes

con Wobbler (Espondilomielopatía cervical)”.

CONCEPTO

No hay diferencias significativas entre la te-

rapia médica y quirúrgica en pacientes con

Wobbler

¿Quétécnicasquirúrgicasrecomendar?

“Miren,en losminutosqueduraestadisertaciónhansido

creadas unas tres técnicas nuevas para el manejo de la

Espondilomielopatía cervical. No es chiste”, respondió Le-

couteur.

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Luego,mostróunvideodelatécnicaquirúrgicaparaeviden-

ciarlotraumáticodelamisma.

LA FRASE

Cortar no es curar

“Hablandoenserio,simepreguntanquetécnicaeslamejor,

lesdigoquelatasadeéxitoesmuyparecidaentrelasdistin-

tastécnicas”,dijoLecouteur.

Expuso las diferentes técnicas quirúrgicas, sus ventajas y

desventajas.

Estassonlastécnicasysu“tasadeéxito”:

Ventanaventral(“ventralspot”)=73%

Dorsal=87%

Clavos/cemento=73%

ClavosMM=82%

Placadefijación=73%

Hayunanueva,unacirugíaartroplástica(artroplastíadeldis-

co cervical) pero esmuy costosa. La publico el Dr. Filipo

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Adamoytienecomoobjetivopreservarlamovilidadvertebral

“normal”.

Artroplastía del disco cervical

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Para los interesadosenesanueva técnica,RickLecouteur

ofrecióelcorreoelectrónicodelcreadorfippadamo@yahoo.

comyelnombredelaempresaquecomercializaelinstru-

mentalHybexInnovationInc.

Sonmuydifícileslascomparacionesentrelastécnicas,por

tener resultadosobjetivosyserutilizadoscomocriteriode

decisión.Senecesitan500perrospor técnicaparaqueun

trabajosearepresentativo. Imaginen juntar500perroscon

Wobbler,operarlosconlatécnicaAyotros500conlaB.

PronósticodelaEspondilomielopatíacervical

Lamayoríadelosanimalesnuncaseránnormales.Elobje-

tivorealistaesfrenarlaprogresiónaunquemuchosmejoran

coneltratamiento.

El70-90%tieneunmanejofavorableporunos2o3años.

Engeneralsonloscasosambulatoriosyquetienenlesiones

focales.

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Losdepeorpronósticosonloscasoscrónicos,noambulato-

riosyconlesionesmúltiples.

Hacerunpronósticoalargoplazoesdifícil.Yrecuerdenque

nohaydiferenciassignificativasentrelosdistintostiposde

tratamientosutilizados.

“Lofundamentalesfrenarlaprogresión.Alargoplazoelpro-

nósticoespobre”,dijoRick.

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“LAS PREGUNTAS SIN RESPUESTA”

SOBRE WOBBLER.

¿Cuáleseselresultadoalargoplazoparacadaunadelas

terapiasrecomendadas?

¿Debemosseguiroperando?

¿Podemoshacerunamejorcategorizacióninicialdeloscasos?

¿Cómodefinirlaslesiónesdinámicasdelasestables?

¿Debemosutilizartécnicasdedistraccióndelasvértebras?

¿Estamosuniendo“mal“lasvértebras?

¿Lastécnicasquirúrgicascompensanlosdañosbiomecáni-

cosafuturo?

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¿Debemoshacerprofilaxisensitiosconproblemassubclíni-

cosodebemosirtratándolasamedidaqueaparecen?

10.¿Lastécnicasquirúrgicasdefusióndorsaloventralafec-

tanlaremodelaciónóseadelavértebra?

11.¿Quiénharálostrabajosnecesariosparasaberquesirve?

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PREGUNTAS & RESPUESTAS DEL AUDITORIO

-.¿SIRVELAACUPUNTURA?RickLecouteur:Si,ytenemosmuchaexperiencia.Esunaal-ternativaalafisioterapia,unaextensióndelastécnicasderehabilitación.Si tienenposibilidadesdeaccedera laacu-puntura,háganlo.¿Cómomedircientíficamentelosresulta-dos?Eseeselproblema.CarlosSantoscoy.Lahemosutilizadocomoadyuvanteenelpostoperatorio.

-.¿TUVOCASODETRAUMADECUELLOPORELUSODERE-SONANCIAMAGNETICA?RL:noutilizoresonanciamagnéticanuclear.Nopuedores-ponderporquenotengoexperiencia.

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-.¿EXPERIENCIAENLESIONESENTORACICAT1YT2?RL:Vimosgliosis.Tienequeverconlasimágenesdelare-sonanciamagnética nuclear y no podemos saber si es unartefactooesunalesiónverdadera.Lomejoreselexamenneurológicoantesquelasimágenes.Laclínicavaprimeroalosmétodoscomplementariosconimágenes.

-.¿SECUENCIACONRESONANIAMAGNETICANUCLEARENDISTINTAPOSICIONES?RL:Masqueunapreguntaesunaafirmación.Noquieroto-carelcuellodeesosanimalespornadaenelmundo.Nomegustalaideadetantamanipulación.Comodijeenmiplática,si el estudio por imágenes es dinámico o estático no haydiferenciassignificativas.

-.¿ELSEGUIMIENTOSEDEBEHACERCONMIELOGRAFÍAS?RL:No,soloconresonanciamagnéticanuclear.Utilizo lamielografíacomoseguimientosoloenperrospe-queños.Lohacemosenmenosde lamitadde loscasosypara luegopoderenseñara losalumnos.Tambiénusamoslamielografíaporuntemapráctico:losfinesdesemananotenemosresonadorynonosquedaotraquehacerlasmielo-grafías.Yorealizoenlaactualidadunas20mielografíasporsemana,quizásenuntiempocambieporlaresonanciaperomegustahacerlasmielografías.

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CAPITULO VPlaneando el área de cirugía en mi veterinaria

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RESUMEN CAPITULO IV

Elbuenmanejodeunaclínicaylacorrectadistribuciónde

susespacios,sonpuntosprincipalesparaelbuenfunciona-

mientodeunestablecimiento.ElmejicanoGabrielRámirez,

duranteelXVIIICongresodeVeterinariadeLeón,fueelen-

cargadodebrindar en el salón5 del Poliforumde aquella

ciudad18consejosprácticosparamejorareinnovarelservi-

ciodenuestrasveterinarias,enfocandosumiradaaláreade

cirugía.Sinembargo,ladisertaciónfueútilparatodosyaque

lamayoríadelosconsejosfueronsobreelmanejogeneralde

unaclínica.

Eneste capítulo encontraránpasoapaso y detalladamente

cadaunodeesasrecomendacionesqueGabrielbrindó,ba-

sándoseenladistribucióndelosespacios,lascobranzas,lare-

frigeracióndelquirófano,lanecesidaddecontarconunequipo

derayosxylascaracterísticasquedebetenerunconsultorio.

También brindó detalles cotidianos, como el beneficio de

contarconcámarasdeseguridad:“De10hurtos,9 fueron

clientes.Sesorprenderánalverquesuclientedetodalavida

lesrevisatodo”.

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Finalmente,Gabrielrealizaunaautocriticasobrelaactualidad

de lasclínicas latinoamericanas:“Labrechaseacrecienta:

antesestábamosa10añosy,ahora,a25deEE.UU”.

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Planeando el área de cirugía en mi veterinaria

Dr.GabrielRamírez

4deseptiembrede2013

XVIIICongresodeVeterinariadeLeón.

Salón5delPoliforumdelaciudaddeLeón,México.

Dr. Gabriel Ramírez en el Salón 5 del Poliforum

de León

« En la actualidad, la brecha con EE.UU. es de

25 años.»

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Introducción

Fueunapláticaautoreferencialperoútil.Elcolegamejica-

noGabrielRamírezresumiósus19añosdeexperienciaen

cirugía realizados en la ciudad deMéxico en 18 consejos

prácticos,queacontinuaciónexpondremosparalosusuarios

registradosdewww.vetebooks.com.

“Vemos1.100casosporañoytenemossóloun3%dein-

feccionesintrahospitalarias”.

“Son6añosdedicadosalaespecialidaddelos19queve-

nimostrabajando”dijoelcirujano.Yagregó:“creedmeque

haymuchotrabajo,apesardeestarenelsurdelaciudad

ycercadelafacultad.Laclínicamequedacómodaporque

vivoasolotrescuadras”.Fuemostrandolaubicacióndesu

negociopormediodeGoogleMaps.

Imagen de su clínica

por Google Map

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Suplática,aniveldelasimágenesquepresentó,sebasóen

unplanogeneraldesuclínica.Al irmostrandocadaparte

comentaba los detalles y los cambios que debieron hacer

paramejorarelservicio.

“Iremosviendo,pasoapaso,cualesmimiradaacercade

cómomejorarelserviciodecirugíaensusclínicas.Tododes-

delosaciertosyloserrorescometidos,quenolosesconderé

sinoquelospondrédeejemploparanorepetirlos”,explicó

Gabriel.

Ladisertaciónfueútilparatodos,clínicosycirujanos,porque

dioconsejosgeneralessobreelmanejogeneraldeunaclíni-

caynosóloparaeláreaquirúrgica.

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LOS 18 CONSEJOS DE GABRIEL RAMIREZ

Loprimeroquebuscoparainstalarunhospitalesquesea1.

deunsolopiso,unaplantabaja.

Planifiquemosbienlaclínicaantesdeponerunladrillo.2.

Cobrenporadelantado.3.

Guardarlasampollasabiertaspuedecausardaño.4.

¿Porquélosveterinariostenemosqueregalarcosas?5.

Losantimicrobianosnoreemplazanunatécnicaquirúrgi-6.

caaséptica.

Mantenganelquirófanofrío.7.

Hospitalicenalpacienteundíaantesdelacirugía.8.

Nodebentenernadademaderaenelquirófano.9.

Lazonamásfearesérvenlaparaeláreade10. infecciosas.

Tratardenodejarnadadentrodelquirófano.11.

Derribenparedes.12.

Todos los materiales utilizados en cirugía deben ser13.

desechados.

Eliminenhumedades.14.

Todaslasparedesdebenestarforradas.15.

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Elprincipalenemigodelveterinarioessu16. vecino.

Losquehurtansonlosmismospropietarios;17.

¡tengancámaras!

18.Labrechaseacrecienta:antesestábamosa10Años,

ahoraa25deEE.UU.

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Paso a paso

Consejo1.“Loprimeroquebuscoparainstalarunhospitales

queseadeunsolopiso,unaplantabaja”.

Esevidentequepodremosdisponerdetodoenunasolaplan-

ta,norequeriremosdeascensoryseminimizaelcansancio

físicodelpersonal.

Consejo2.“Planifiquemosbienlaclínicaantesdeponerun

ladrillo”.

Planta general de su clínica

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Engenerallaclínicadeberíacontarconestosmódulos:

Ingreso-Recepción-Administración-Saladeespera-

Dirección

Dosconsultorioscomunicadosporunpasillointerno.

Laboratorio

Radiología(idealenelcentrodelplano)

Masatrásdelterrenopodremosubicarlasaladetratamien-

to,lahospitalización,jaulas,espacioparalasenfermedades

infecciosas.Tambiénelquirófanoylasaladeanestesia.

LA FRASE

La mejor inversión para tu clínica es un buen

equipo de rayos X.

Almencionarcadamodulo,hizohincapiéenlaimportancia

deposeerunequipoderayosporserlamejorinversiónde

laclínicasegúnelDr.Ramírez.“Puedennegociarconelpro-

veedor.Pagarunpieinicialyluegoencuotasquesepagan

solas por los ingresos que genera el propio equipo. Es un

esfuerzo, no loniego, pero lo vale”.“Comprenunobueno,

nocualquiercosa,nitampocounoreparadooquevengade

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clínicadehumanosporequipoobsoleto.Unobueno,queles

sirvayqueno les traigadoloresdecabeza”.Alequipode

rayosXloubicaremosalladodellaboratorio.

Estapartedemiclínicaeselcentro de producción de dine-

ro, el corazón del negocio.Alequiposelocomprealafirma

Quattroconun30%deltotalalinicioyluego,apagaren3

años”comentóGabrielRamírez.

Consejo3.“Cobrenporadelantado”.

“EnlatiendadecomidasrápidasMcDonaldsnotesirvenla

comidasinopagamosantes.Ylohacemosdeformaincon-

ciente:anadieseleocurrequejarseoexigir lacomidasin

pagar”,afirmóRamírez.

“¿Porquénosucedelomismoenveterinaria?”,preguntó.

SegúnRamírez,afindelmessenotaladiferenciadeingre-

sos.Alcobrarantesderealizarlosserviciosveráncrecersus

ingresosporartedemagia.

Consejo4.“Guardarlasampollasabiertaspuedecausardaño”.

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Algoquevemosenmuchasclínicassonlasampollastapa-

dasconun“algodoncito”paraevitarqueingrese….que?Es

unafalacia.

“Si ustedes se inyectarían por vía endovenosa ese liquido

entonceslopuedenusar;sinodeséchenlo”,recomendó.

PUNTOS PERI OPERATORIOS

“ESTO NO PUEDE HACER DAÑO”…ES UNA

FALACIA

NO UTILICE ANTIMICROBIANO EN LUGAR

DE UNA ADECUADA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Y ASEPTICA.

INICIAR DESPUES DE LA CIRUGÍA NO ES

MAS EFECTIVO QUE NO INICIAR.

-Niveles terapéuticos: al momento de la

primera incisión, a la Inducción y después.

-Beta lactámicos son de vidas medias cortas.

MANTEN NIVELES TERAPEUTICOS

DURANTE LA CIRUGÍA.

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Consejo5.¿Porquélosveterinariostenemosqueregalarco-

sas?

“Unapráctica frecuente es el obsequio deuna jeringa, un

blisterdecomprimidosdeunfallecido,unalatadecomida,

etc.¿Porqué?

Típico:Le dejo el perro internado 2 meses y cuando vuelvo,

le pago… ¿Qué?Esuna locuraacostumbrara lospropie-

tariosadeber,aquepercibanquenuestrotrabajonotiene

valor.”,expresóelmejicano.

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Consejo6.“Losantimicrobianosnoreemplazanunatécnica

quirúrgicaaséptica”

Contó la anécdota de una cirugía de cadera que tuvo una

infección post operatoria grave. Hay que pasarun hisopo

estéril por todoelquirófano.Asíbuscamoselorigende la

infección. ¿Por donde empezar a buscar? Pasar el hisopo

porlacajadeherramientas,versielpersonalestabarecién

bañado antes de la cirugía, labatanueva,nadacolgando

sobrelamisma…hicimosdetodoyadivinendondeestaba

elproblema:enel agua.Debensabersielaguaestaconta-

minada,cultívenlaperiódicamente.

Consejo7.“Mantenganelquirófanofrío”

Latemperaturaidealesde19°C.Poreso,enelpresupuesto

deben incluir equipos de refrigeración que no son baratos

normalmente.

Consejo8.“Hospitalicenalpacienteundíaantesdelacirugía”.

“Alestarconnosotros,elperropodráserrasurado,bañado,

dosificadoconantibióticos.Podremostomarlasmuestrasde

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sangreorayosXdeguía,etc.Sivamosarealizarunacirugía

decaderadeberemoshaceruncultivopostoperatorioantes

deretirarelantibiótico”,enfatizó.

Consejo9.“Nodebentenernada de madera en el quirófano”.

“Lamaderaesporosaysecontaminafácilmente.Losmeta-

lessonlosidealesydebemosexigirqueelcuartonotenga

esquinasniángulosde90°paraquenoseacumulenpelos

opolvo”,recomendó.

Evitar la madera en pasillos y corredores del

quirófano.

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Tampoco recomendamosmosaicosyaquesusunionesde

cementoacumulansuciedad.Lasunionesdebensersiem-

preredondeadas.Lomismovaparaelnegatoscopioquete-

nemosdentrodelcuartodecirugía.

Consejo 10.“La zonamás fea resérvenla para el área de

infecciosas”

Sitienentanquesdereservadebensercolocadosporfuera,

nuncadentrodelasinstalaciones.

Consejo11.“Tratardenodejarnada dentro del quirófano”.

Acostúmbreseamovilizar todo fuerade lasaladecirugía.

Conruedas,deberemossacarfuerahastalacamilla.Node-

jennadadentro.

Consejo12.“Derribenparedes”

“Piensequeparedespuedenderribarparahacermaspro-

ductivo su especio. Yo derribe el cuarto oscuro y coloque

másjaulasdeinternación.Esafuelaventajadecomprarun

equipodigitalderayosx,eldeeliminarelespaciodelcuarto

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oscuro.Lasjaulasproducenmásporquepodrántenerinter-

nadosadicionales,nuevospensionados,etc.Escaroperolo

hacenunasolavez.Recuerdenutilizarpuertasconcristaly

aluminio”.

Consejo13.“Todoslosmaterialesutilizadosencirugíadeben

serdesechados”.

Asílohacenenmedicinahumanayojalálopodamoshacer

ennuestraprofesión.Sidescartantodoslosmaterialesga-

naránespacioalnoprecisardeunarchivo.

Consejo14.“Eliminenhumedades”

Lahumedaddelasparedesotechossonmalasconsejeras.

Revistan las superficies conDurlock y techos falsos.Usen

pinturasantihongos.

Consejo15.“Todaslasparedesdebenestarforradas”.

Consejo16.“Elprincipalenemigo del veterinario es su vecino”.

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CausograciaestaenunciaciónperoGabrielRamírezcontó

variasanécdotasqueratificaronlaafirmación.

“Debenhacerunesfuerzoy llevarsebienconsusvecinos.

Tenganlamenorcantidadposibleypiensenenesoantesde

comprarunterreno:cuantosvecinostendré.Losvecinosson

losprimerosendenunciarlosporruidosmolestos,mediane-

ras,etc..Háganmecaso,biencon losvecinos”,enfatizóel

especialista.

Consejo 17.“Los quehurtan son losmismospropietarios;

tengancámaras”.

Otrasorpresa: lospropietariossoncaptadospor lacámara

deTVcuandohurtanunalimentoounapinzaenelconsulto-

rio.Sesorprenderánalverquesuclientedetodalavidales

revisatodo.

“De10hurtos,9fueronclientes”dijoGabrielRamírez.Lue-

goagregó:“uncasoquerecuerdofueeldeunpropietario

queabriólacajaysacólos$500delaconsulta.Otrohurtó

vacunas y recuerdo, finalmente, el que robó un saco de

alimentos.

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Los llamamosy los invitamosaconversarcon lafilmación

detestigo”.

Consejo18.“Labrechaseacrecienta:antesestábamosa10

añosyahora,a25deEE.UU.”.

Malasnoticias.Sinoaprendemoscadavezestaremosmas

lejosdepracticarlamedicinaquetodossoñamos.Antesla

brechaerade10años,laactualesde25añosconlosEs-

tadosUnidos.Larevolucióntecnológicaacrecentólasdife-

renciasynosdejamalparadossinoinvertimosmasyme-

jor.BrasilyChileestáncreciendo,hayquereconocerloylos

mejicanosnonospodemosquedardebrazoscruzados.Los

dueñoslosabentodoybuscanporInternet.

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CONCLUSIONES

Lamedicinanodebemospracticarladeacuerdoalasposibi-

lidadesnidelclientenidelmedico.

Lamedicinaeslamedicinayasídebepracticarse.

Noexistemedicinanideprimeranidesegunda,debemos

practicarsiemprelocorrecto,loindicado.

FOTOGRAFIA FINAL DE LA PLÁTICA DEL DR.

RAMIREZ

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SlobodanTepicenelsimposiodecirugía(abril2013)yqueasis-

tióGabrielRamirez.Esteingenierocreótécnicasquirúrgicasde

avanzada,quesonaplicadasporelespecialistamejicano.

RECONOCIMIENTO

“TomasGuerreroeselmejorcirujanoquevienestemundo.

MeinvitóasuhospitalenZurichen2011y,porsuerte,ahora

tiene una residenciamas cerca. Este argentino-italiano es

genial y lo nombro como formade reconocer su trabajo y

generosidad”.

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CAPITULO VILos 10 mandamientos de los antibióticos

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RESUMEN CAPITULO VI

Losantibióticosconstituyenunodelosinsumosmásutilizados

porlosespecialistasensalud,tantohumanacomoveterinaria.

Anteunsalónrepletodecolegas,elbrasileñoHelioAutrande

Morais,quienresideytrabajahacedécadasenEstadoUnidos,

fueelencargadodepresentarsudisertación,alacualdeno-

mino:“los10mandamientosdelosantibióticos”.

Toxicidad, correcto suministro y posibles secuelas, fueron

puntospor loscualesgirórecurrentementesucharla.Asu

vez,focalizóelantibióticomásefectivoconcadaunadelas

bacterias que pueden atacar a nuestros pacientes. Es un

errorrecurrentepensarqueportenernombresparecidoslas

bacteriaspuedenseriguales:“El stafilococo intermedius y el stafilococo pseudointermediustienenunADNtanparecidoaldeunhumanoyuncangrejo”,afirmóamododeejemplo

elbrasileño.

Apesardesusconocimientossobrelosantibióticos,Heliore-

marcóque“lareseña,laanamnesisyelexamenclínicobrin-

danmásinformaciónquecualquiermétodocomplementario”,

enfatizandoelbuenmanejoclínicoquedebemostener.

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Los 10 mandamientos de los antibióticos

Intérprete: Helio Autran de Morais

Introducción

Eltemafuemuyconvocante.Elsalón2delPoliforumdeLeón

estuvorepletodecolegasparaescucharalespecialistabra-

sileñoqueviveytrabajahacedécadasenEstadosUnidos.

Vayamosporparte,ylamejorformaescontarlaspreguntas,fra-

sescelebresymandamientosquecompartióHelioensuplática.

Helio Autran de Morais en el Congreso

de León.

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LOS 10 MANDAMIENTOS DE LOS

ANTIBIÓTICOS.

Por Helio Autran de Morais

AMARASALOSANTIBIOTICOSPORSOBRETODASLAS1.

COSAS.

NOTOMARÁSALADVERSARIOENVANO.2.

NOPERJUDICARÁSALPACIENTE.3.

HONRARÁSLAANAMNESISYELEXAMENFÍSICO.4.

NOMATARÁSINDISCRIMINADAMENTE.5.

NOPECARÉCONTRAELBOLSILLODELDUEÑOFRENTE6.

ALMOSTRADORDELAFARMACIA.

NOPERDERNINGÚNDETALLE.7.

LASBACTERIASCONOCENMEJORELHOSPITALQUETU8.

MISMO.

NODESEARÁSLABACTERIADELPRÓJIMO.9.

NOCODICIARÁSLASDROGASMASNUEVAS.10.

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Amododeejemplo:¿QUEANTIBIÓTICOUTILIZARPARALOS

INTRACELULARES?

Doxicilina. Sindudareselantibióticodeelecciónparapató-

genosintracelularestalescomo:brucelosis,clamidiosis,Erli-

quiosis,anaplasmosis,Bartolenosis,micobacteriosisymico-

plasmosis.Penetramuybienenlacélulayesmuyefectivo.

“Nodebenutilizarbetalactámicosniaminoglucósidospara

losintracelulares”dijoHelioAutran.Descartóporellolape-

nicilinaylacefalexina.

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No deberemos utilizar los beta-lactámicos en

infecciones intracelulares.

SIGUIÓCONFARMACOLOGÍA…¿DOSIS,FRECUENCIAOCON-

CENTRACIÓN?

Nosconfesó:“nomegustaparanadalafarmacología,leten-

gofobia.Nuncamegustó,nicuandoeraestudianteniahora;

peronecesitamossaberalgunosconceptosparapodertener

masefectividad,parasabersiaumentandoladosisolafre-

cuenciatendremosmayoresresultados”.Debemosvencerla

farmacofobia.

¿Aumentarladosisolafrecuencia?

Dependedelantibióticoqueestemosutilizando.

Losquedependende laconcentración inhibitoria mínima

sondrogasquedebemosdaradosisaltas,mayoresaeste

nivel.Alestarsobrelaconcentracióninhibitoriamínimama-

tarábacterias.Alprincipioaumentalamuertedepatógenos

deformarápidayvadisminuyendogradualmente.

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Mayor concertación inhibitoria mínima, mayor

efecto.

Otrosantibióticosdependendeltiempo de acción.Sonaque-

llasdrogasquedebenpermanecerporsobresuconcentra-

ción inhibitoriamínima para tener efectos.A estas drogas

hayquedarlasmasveceseneltiempo.La penicilina y las

cefalosporinas son un ejemplo de antibióticos que deben

ser dados con frecuencia para que tengan efecto.

Haydrogasqueactúanporconcentración.Suefectodepen-

dede losmiligramosensangreynotantodesuperaruna

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medidaodurareneltiempo.Esasdrogastienenefectopost-

antibiótico.Hay que aumentar la dosisparatenermejores

resultados.Novaledenadadarlosconmásfrecuenciasino

quedebemosaumentarlacantidaddedrogaingeridaporel

animal.Los aminoglucósidos y las quinolonas son depen-

dientes de la concentración. Losprimeros,losaminoglucó-

sidos,hayquesuministrarlosuna vez al día.

DATO

Los aminoglucósidos dependen la concen-

tración y deben darse una vez al día (SID).

Al dar una vez al día tienen menos nefro-

toxicidad. Hay efecto post antibiótico (carry

over) y en animales inmunocomprometidos

debemos disminuir intervalo. Lo contrario a

los perros con insuficiencia renal.

DOSIS

Gentamicina (perros) 4 a 8 mg/kilo; Amika-

cina (perros) 15 a 30 mg/kilo (gatos) 3 a 8

mg/kilo (gatos) 10 a 15 mg/kilo.

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Antesseutilizabalagentamicina3vecesaldíaylatoxici-

dadaumentabaconlafrecuenciasinmejorarlaefectividad.

Ahoradamoslagentamicinauna vez al día con menor ne-

frotoxicidad porestavariaciónenlafarmacodinamiadela

droga.

AdiferenciadelosB-lactámicosquesonlerdos (lentos)aun-

quemuyefectivoscontra lasbacteriasGrampositivas, las

quinolonastienenlavirtuddeserefectivasaumentandola

dosisodándolasconmayorfrecuencia.

Entonces,¿másdosisomayor frecuenciacon lasquinolo-

nas?¿Tiempooconcentración?

Podemoshacerlasdoscosasperoloidealesaumentarla

dosisporquesilasdamosconmayorfrecuenciaelefecto

eselmismopero tendremosmás resistencia.Aclarando,

las quinolonas deben darse a dosis alta para tener baja

resistencia.

Ladosismáximadequinolonasesde20mg/kilodepeso.

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QUINOLONAS Y BACTERIAS SENSIBLES

E.Coli

Pasteurella

Staphilococcus ( la dosis)

Pseudomonas ( la dosis)

Losantibioticosbacteriostáticossonaquellosquenomatan

alasbacteriassinoquelasneutralizan.Nocrecenperotam-

pocomueren.Sondependientesdeltiempo.Laazitromicina

ylassulfaspuedensuministraseunavezaldía.

Helio Autran de Morais en la tarima dando su

plática en León 13.

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LOS 10 MANDAMIENTOS

1.-AMARÁSALOSANTIBIOTICOSPORSOBRETODASLAS

COSAS.

Nolosutilicenindiscriminadamente.Losantibióticosnoson

antipiréticos.Tampoco sonAntiinflamatorios, Son antibióti-

cos.“Noendiosenalosantipiréticos”,dijoHelio

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LA FRASE

No se trata la fiebre con antibióticos.

¿Cuáleselantibióticomásutilizadoen losEstadosUnidos

para gatos?

Laamoxicilinaconácidoclavulánico.

¿Porqué?

Esrecomendadaparalosgatosconproblemasdevías

urinarias.

¿Qué porcentaje de los gatos con FLUTD (enfermedad del

tracto urinario inferior felino) tienen infecciones bacteria-

nas?

Solo el 3% de los gatos con FLUTD tienen bacterias asociadas.

“Entonces,elantibióticomasutilizadoengatosseusapara

tratarungrupodeenfermedadesque no precisan antibióti-

cos”,expresóHelioAutrandeMorais.

“Tampocodeberemostratarlafiebreconantibióticos,excepto

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queseaporunainfecciónasociada”,agregó.Sino,elusoindis-

criminadodeantibioticosdarámayorresistencia,súperinfeccio-

nesymayorescostos,trabajoytoxicidad.

NO DAR ANTIBIOTICOS DE MANERA IN-

DISCRIMINADA , SE EVITARÁ:

RESISTENCIA•

SUPERINFECCIÓN•

COSTO•

TRABAJO•

TOXICIDAD•

Piensen antes de recetar antibióticos. Localicenlainfec-

ción.Usenellaboratorioparasabersitenemosonoasociada

unabacteria.

Vemosanimalessospechososdeinflamación pero no de in-

fección. Estaesunadiferenciafundamental.Porejemploen

gatos,lamayoríadeloscasosconinflamaciónsonporvirus

ynoporbacterias.

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2.-NOTOMARASALADVERSARIOENVANO

Deberemos conocer la respuesta de las bacterias a cada

grupodeantibióticos.Cadaunoesdiferente.

“El stafilococo intermedius y el stafilococo pseudointer-

medius tienenunADNtanparecidoaldeunhumanoyun

cangrejo”afirmóconrisaselbrasileño.

Cadaunoesmuydiferenteapesardetenernombrespare-

cidos.

GRAM+

LasbacteriasGrampositivas tienenpeptidoglicanos en su

superficie,en laparedcelular.Eseeselblancode losan-

tibióticos beta lactámicos. Pero las bacterias se defienden

muybienfabricandoenzimasllamadasbetalactamasasque

inhibenalaspenicilinasylascefalosporinas.Elstafilococus

aureus deloshumanosproducemásresistenciaquelossta-

filococo pseudointermedius delosanimales.

Larespuestadelacienciasonelácidoclavulánicoyelsur-

bactan que bloquean las beta-lactamasas. Se denominan

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CONGRESOS EN 15.000 PALABRASA

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adyuvantesdelosantibióticos.Sobreesto,sepreguntópor-

que los veterinarios eligen el ácido clavulánico para tratar

bacteriasquenoproducenestasenzimas.

LA PREGUNTA

¿Por qué utilizan entonces el ácido clavulá-

nico sino están tratando stafilococos?

GRAM-

LosantibióticoscontralasbacteriasGramnegativasdebenatra-

vesarlosporosdelamembranacelularparaserefectivos.

Mecanismo de acción de los antibioticos con-

tra las Gram negativas.

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Asítrabajanlagentamicinaylaamikacina.Lamayoríadelos

porossonmuypequeñosenlabacteriaPseudomonaypor

esonoingresanlasdrogas,siendoresistenteacasitodas.

Hayantibióticosquebasansuacciónensu liposolubilidad

comolastetraciclinas,quinolonas,cloranfenicolyunoscuan-

tosbeta-lactámicos.

ANAEROBIOS

Paraestasbacteriascrecidasenunmediosinoxigenoutili-

zamoselmetronidazol.EnEstadosUnidosesmuycaroylo

reemplazamosporclindamicina.Lapenicilinatambiénac-

túacontralosGrampositivosanaerobios.

3.-NOPERJUDICARASALPACIENTE.

Atenciónconlatoxicidaddelosantibióticos.

Tendremos nefrotoxicidad con los aminoglucósidos. Daño

enloscartílagosenperrostratadosconquinolonasyenlos

gatos, jamás debemos superar los 5 mg/kiloporqueconlle-

varáceguera.Atenciónenlosgatosviejosconinsuficiencia

renalcrónica,sidamosquinolonasdebeserporvíaendove-

nosaoadosisaltas.

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CONCEPTO

NO DAR MÁS DE 5MG/KG DE QUINOLO-

NAS EN GATOS

Riesgo de ceguera por quinolonas

GATOS gerontes

GATOS con insuficiencia renal crónica

GATOS medicados vía EV

GATOS con dosis >5mg/kg

Otratoxicidad:lasenfermedadesinmunomediadaspueden

serprovocadaspor lassulfonamidas,enespecialengatos

coninsuficienciarenalcrónica.

La liberacióndeendotoxinaspuedenserunacomplicación

enespecialenanimalesmedicadosconBetalactámicos,ex-

ceptoenanimalesconparvovirosis.Losmásseguroseneste

puntosonlosaminoglucósidos.

Lasquinolonassondrogassegurasperosilasdamosporvía

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endovenosarápidapodemosteneredema,vasodilatacióny

bajadelapresiónarterial.

Latoxicidaddelagentamicinanodependedeladosis,como

lasquinolonas,sinodelvallededosis.Poreso,dosisbajas y

frecuentessonpeores.Lafurosemidaempeoralasituación

porquecompiteenlaexcrecióndelosaminoglucósidos.

FRASE

Nunca debemos combinar un aminoglucó-

sido con furosemida.

Porúltimo,algunosantibióticospuedenteñirlosdientes.La

doxicilinaesunodeellosperosilosuministramosporme-

nos de 10 días no tendremos problemas en el esmalte.

4.-HONRARÁSLAANAMNESISYELEXAMENFÍSICO

“Lareseña, laanamnesisyelexamenclínicobrindanmas

informaciónquecualquiermétodocomplementario”,afirmó

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HelioMorais.

Preguntedetodoenelcuartodeexaminación:losviajes,la

presenciadevectores,deenfermedadespreexistentes.Vean

sielprocesoesagudo,crónico,recidivante,etc.

“Elexamenfísicoesmuyperomuyimportante”,enfatizóel

colega.

5.-NOMATARÁSINDISCRIMINADAMENTE

Debemos usar el antibiótico de menor espectro posible.

Asíevitaremosdañoscolaterales.

LA FRASE TEXTUAL

“Cuando el microorganismo y la sensibilidad

sean conocidos, deberemos utilizar el agen-

te antimicrobiano de menor espectro.”

Nosencantanlosdeamplio espectroperosonunabomba

nuclear.Nosdanunafalsasensacióndeseguridadytendre-

mosunalto impacto en la flora bacteriana intestinal.Asu

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vezsoncaros,favorecenlassúperinfeccionesylaresisten-

cia.Estamoshablandodelacefalexinaylaspenicilinascon

elagregadodeácidoclavulánico

6.-NOPECARÉCONTRAELBOLSILLODELDUEÑOFRENTE

ALMOSTRADORDELAFARMACIA.

Nopodremospedircualquiercosasinsabersusconsecuen-

ciaseconómicassobreelbolsillodelpropietario.Ymásen

estasépocasrecesivas.Debemoscuidarelpresupuestoglo-

balynoenfrentaraldueñoconaltoscostosdedrogasque

podremosreemplazaroevitar.

Debemoselegirprimeramenteporeficaciaytoxicidadpero

elcostotambiéndebesertenidoencuenta.Debeserunob-

jetivomenorperounobjetivoalfinyalcabo.

Algunas técnicaspara recortargastossonporejemplo los

antibióticos antiguos. Los que tienen décadas de uso son

masbaratosperohayquedarlosmásveces.Tambiénde-

beremostenerencuentasuestabilidad.Laampicilina,por

ejemplo,durauna hora a temperatura ambiente, 4 horas en

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el refrigerador y 24 horas congelada.

Lagentamicinano debe entrar en contacto con materiales

plásticos,poresonopodremosconservarlagentamicinaen

unajeringa.

Elmetronidazolessensible a la luz solar.

ESTABILIDAD DE LOS ANTIBIÓTICOS MÁS

USADOS

AMPICILINA

1 HS (AMBIENTE)

4 HS (REFRIGERADOR)

24HS (CONGELADA)

GENTAMICINA

EVITAR CONTACTO CON PLASTICOS.

METRONIDAZOL

EVITAR LUZ SOLAR

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“Aveceselpropietarioprefierepagaruncostoadicionalate-

nerquedarlelamedicaciónmasvecesaldía”explicóHelio.

7.-NOPERDERNINGÚNDETALLE.

Preguntentodoeltiempo.

8.-LASBACTERIASCONOCENMEJORELHOSPITALQUETU

MISMO.

Evitenlasenfermedadesnosocomiales.“Lasbacteriascono-

cenmejorelhospitalqueUstedesmismos”,afirmóHelioy

causórisasenlosasistentes.

Deberánsaberlasbacteriasquetienenensusambientesy

comocombatirlas.

Unadelasformasescapacitaralpersonalparaquesehigie-

nicendemaneraperiódicaenespecial,conlavadodemanos

frecuente.

Denocreer:“Solo el 20% del staff medico de los hospita-les de humanos se lava las manos”

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UN CONSEJO PARA EVITAR LAS

NOSOCOMIALES

Lavarse las manos con frecuencia

Loscatéteresendovenosossonunsitiofrecuentedeconta-

minación.Tambiénlosanimalesqueestánmuchotiempoen

decúbito pueden tener infecciones locales por compresión

vascularyhastaneumonías.Otrascausassonelstresspor

cirugíaoanestesiaylospacientesanoréxicos.

“No ingresenmicroorganismosde lacalleasuclínica: los

trapos que cubren las heridas de los pacientes deben ser

removidosenlazona sucia delhospital.Deningunamanera

debenpasaraotrasinstalacioneslimpias”,recomendóAu-

trandeMorais.

Repitiólaimportanciadeevitarelusoindiscriminadodean-

tibióticosylanecesidaddeunabuenaprofilaxis.

¿Cómoycuándohacerunaprofilaxisantibiótica?

Antesdeunacirugíadondesabemos implicadounstafilo-

coco ounconiforme Gram negativo. Tambiéndeberemos

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prevenir la infección y la invasión sistémica de bacterias

anaerobias enpacientesodontológicos.Enlaanestesiade

pacientesconinfeccionesgraves,comoconpiómetra,pode-

mosutilizarantibioticosconfinespreventivos.

Recordóquenadaprevienelasepsis.

FRASE

Ningún antibiótico reemplaza al manejo;

ninguna droga previene la sepsis.

9.-NODESEARÁSLABACTERIADELPRÓJIMO.

Debemossabercomoseproducenlasinfeccionescruzadas

y que antibioticos deberemos elegir para prevenirlas. Por

ejemplo,enuncistitisporE. Coli.

10.-NOCODICIARÁSLASDROGASMÁSNUEVAS.

Siempreloscolegasbuscanelúltimoantibióticolanzadoal

mercado.

“Vamosausarlasdrogasnuevasantesquedejendefuncio-

nar”,afirmóHelioqueseríalapremisa.Yagregó:“Debemos

usarlonuevoparalomásresistente”.

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PALABRASFINALES

Estosfueronlosmandamientosperonoterminaaquíeltema.

Otrogranpuntosonlos mitos sobre los antibioticos.¿Espe-

cadocombinarunadrogabactericidaconunabacteriostáti-

ca?Pareceríaquesiloes,peroessolounmito.

Eltemadelasasociacionesentreantibioticosesvasto.Tene-

mosmuchoporconocerydesmitificar.

Lostresmitosdelmilenioson:

-Bactericidasconbactericidas:sinergismo.

-Bacteriostáticoconbacteriostático:indiferencia.

-Bactericida con bacteriostático: antagonismo.

Peromuchasasociacionesqueantesnoteníansentido,aho-

ralotienen.Porejemplo:

Losinhibidoresdebeta-lactamasasconlapenicilinas,•

Inhibicióndepuntosdistintosenelmismocaminometa-•

bólico.

Matanbacteriasporviasdiferentes.•

Aumentanelespectro.•

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“Nohay reglasfijas, sonmitos.Peroeso seráenotro en-

cuentro.MuchasGracias”

CONCLUSIONES TEXTUALES DE HELIO

AUTRAN

La Antibioticoterapia es muy importante

para que sea realizada de forma errada.

Siguiendo algunos principios básicos po-

dremos aumentar su eficacia y disminuir la

resistencia.

Deben usarse drogas de espectro limitado y

conocerse el microorganismo.

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PREGUNTAS & RESPUESTAS DE LOS ASISTENTES

Te respondo tus preguntas…

1.-¿AQUÉTIEMPOSEDALARESISTENCIABACTERIANA?

HelioAutrandeMorais:Laverdadesquenolose.Notengo

larespuesta.

2.-¿DEQUÉLUGARESDEBEREMOSTOMARLASMUES-

TRASPARASABERQUEBACTERIASNOSOCOMIALESNOS

ACOMPAÑAN?

HAM:Detodoslossitiosposibles.

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3.-¿PARAQUÉUTILIZARANTIBIOTICOSNUEVOS?

HAM:Esunabuenapregunta.Aveces,consoloparareluso

por10añosalcanzaparaquedisminuyanloscasosdere-

sistenciabacterianaa losantibioticos.Asípasócon laste-

traciclinasquevolvieronasertenidasencuentadespuésde

varioslustrosdedescanso.

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ACCESO LIBRE Y ABIERTO

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El Cronista Veterinario es parte del movimiento Open Access (Ac-ceso Abierto)

La principal motivación del movimiento del Acceso Abierto es el libre acceso al saber creado recientemente y su libre circulación.

El periódico para veterinarios El Cronista Veterinario y el sitio de descargas de libros digitales vetebooks.com se unieron al mo-vimiento que propone “allanar los obstáculos innecesarios para la circulación del saber científico y la información técnica”.

Tanto el diario como los libros digitales son de licencia Creative Commons es decir, que su copyright es libre, de dominio público para que se democratice la producción, la publicación y la distri-bución de contenidos para veterinaria. Únicamente se controla que se nombre la fuente, no se utilicen los contenidos comercial-mente y que se re-distribuyan de la misma manera que fueron re-cibidos los textos.


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A su vez, la producción de El Cronista Veterinario y www.vetebooks.com firmaron la Iniciativa de Budapest (texto fundador del Acceso Abierto) y las declaraciones de Bethesda y de Berlín, que son las guías del movimiento y cuya definición es la siguiente:

Por “acceso abierto” a estos textos queremos decir su disponi-bilidad gratuita en la Internet pública, permitiendo a los vete-rinarios y estudiantes de veterinaria, leer, descargar, copiar, distribuir, imprimir, buscar o crear un vínculo con dichos ma-teriales, diseccionarlos para indexarlos, usarlos como datos para otros artículos o usarlos con cualquier propósito legal, sin ninguna barrera financiera, legal o técnica, fuera de las que son inseparables de las que implica acceder a Internet mis-mo. La única limitación en cuanto a reproducción y distribu-ción, y el único rol del copyright en este dominio, deberá ser dar a El Cronista Veterinario y al sitio www.vetebooks.com el control sobre la integridad de sus trabajos y el derecho de ser adecuadamente reconocidos y citados”.


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El Acceso Abierto está ligado al entorno digital: es el nuevo espacio de publicación y de intercambio del saber y de la infor-mación. Sean todos bienvenidos.

1.- Para una definición y un análisis del Acceso Abierto léase su Open Access Overview.http://www.earlham.edu/~peters/fos/overview.htm

2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda y Berlín) y aquí están sus textos en español:http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-on-Open-Access-Publishing-ESPANOLhttp://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf


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OPINIONES

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