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APLLERGOLOGIE

RATIQUE

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APN117°

BIENVENUE DANS LA NOUVELLE REVUE D’ALLERGOLOGIE PRATIQUE

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BONNE LECTURE !

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COMPTES RENDUS I P. 15 › 38 • PROCÈS VERBAL DE L’A.G. DE L’ANAFORCAL Frédérique Louis-Danguy

• PROCÈS VERBAL DE L’A.G. DU DUFRAL Agnès Cheynel

COMPTES RENDUS DU CFA 2015 (Suite) • 1/ BONNES PRATIQUES DES TESTS CUTANÉS EN ALLERGOLOGIE (PRICK, PATCHS, IDR) I P. 24 › 27 Rapporteur : Omar Laraqui-Hossini, Claire Poreaux, Maxime Hosotte, Martial Ouédraogo • 2/ TESTS CUTANÉS ET ÉPICUTANÉS AUX ALIMENTS NATIFS I P. 33› 38 Rapporteur : Djoumouaï Belaid, Marion Gouitaa, Valérie Liabeuf, Montserrat Agell-Perello (Hyères) • 3/ PLACE DE L’ALLERGOLOGUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES ASTHMES SÉVÈRES I P. 33› 38 Rapporteur : Kane Elhadj Malick, Gilles Devouassoux, Sedkaoui Oumerzouk, Eddy Cytadelle

SOMMAIRENuméro 117 / Allergologie Pratique / Juin 2016Revue de l’Association NAtionale de FORmation Continue en ALlergologieet de la FÉDÉRATION ANAFORCAL INTERNATIONALE

Allergologie Pratique est éditée par la SAS ANAFORCAL Organisation et Développement / Siège social : 20, impasse des Muguets - 69500 - BRON Administrateurs : Jean-Pol Dumur, Jean-François Fontaine, Bruno Gidodet et Agnès Cheynel / Directrice de la publication : Christine Delebarre-Sauvage : [email protected] Numéro d’identification au registre du commerce : R.C.S. AIX 793 552 423 / Numéro de gestion 2013 B 1187 / Date d’immatriculation : 10 juin 2013 Conception Graphique : www.toinov.net

La rédaction d’Allergologie Pratique laisse aux auteurs l’entière responsabilité de leurs opinions.La reproduction et la traduction partielle ou intégrale des textes ou illustrations sont soumises à un accord préalable.

ÉDITORIAL I P. 3 › 4 PASSAGE DE RELAIS + LETTRE DU PRÉSIDENTChristine Delebarre-Sauvage

INFOS I P. 38CONGRÈS / STAGES

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CAS CLINIQUE I P. 12 › 14QUE MANGE T’ON CE SOIR ?Lise Marie Vandezande, Clinique Saint Luc-Bouge (Belgique)

IN MEMORIAM I P. 5 › 6Hommage à Denise-Anne MONERET-VAUTRIN

par Jean-Marie RenaudinHommage à Henriette DHIVERT-DONNADIEU

par Ruth Navarro

DOSSIER I P. 7 › 11LE DOSAGE DES IgG ANTI-ALIMENTS :

UTILE OU DANGEREUX ?Habib Chabane

PASSAGE DE RELAIS DE LA REVUE + MOT DU PRÉSIDENTChristine DELEBARRE-SAUVAGE, Jean François FONTAINE

Bonjour à tous !

C’est en ces temps allergologique bouleversés : D’une part par la tristesse et la perte, de l’une de nos pionnières françaises de renom-mée internationale en la personne du Professeur Moneret Vautrin, Professeur émérite, dont nous sommes tous en quelque sorte les modestes disciples, mais aussi de notre collègue le Docteur Henriette Dhivert, membre encore hier du bureau de l’Anaforcal, et du Dufral, appréciée de chacun tant pour ses qualités scientifiques qu’humaines, deux disparitions qui nous laissent doublement orphelins…

D’autre part par la joie d’une reconnaissance annoncée au sujet de laquelle nous croisons les doigts en attendant la sortie officielle du décret,

Que s’ouvre le numéro 117 de la Revue Allergologie Pratique de l’Anaforcal à la rédaction de laquelle, j’ai le plaisir et l’honneur de prendre le relais à Agnes Cheynel, qui a accepté le poste de trésorière. Relais tout en douceur, avec la participation des partenaires habituels : notre précieux maquettiste Antoine Desnoyers qui accepte de poursuivre l’aventure à mes côtés, ainsi que tous ceux qui collaborent à remplir régulièrement ses pages (et que je ne citerai pas, par peur d’en oublier), sans compter le regard attentif d’Agnès qui n’est jamais très loin et je l’en remercie.

C’est donc en toute modestie que je vous propose de feuilleter cet éditorial qui respectera, comme vous pourrez le constater la trame et composition traditionnelle de ce qui est votre revue depuis maintenant plus de 10 ans :

• Outre l’éditorial que vous parcourez à l’instant, vous trouverez : • Un mot d’ouverture de votre président J.-F. FONTAINE sur les actualités. • L’hommage au Professeur MONERET VAUTRIN de J.- M. RENAUDIN. • L’hommage au Dr Henriette DHIVERT par Ruth Navaro.

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• Un gros dossier réalisé par le Habbib Chabane consacré aux dosages des IgG anti aliments que nous voyons hélas fleurir lors de nos consultations et contre lesquels il nous faut des arguments pour protéger nos patients. • Le compte rendu des dernières AG Anaforcal et Dufral réalisées au CFA respectivement par Frédérique Louis Donguy et Agnès Cheynel. • Les corrections habituelles des derniers ateliers ANAFORCAL du CFA 2015 transmises par Joëlle Birnbaum. • Quelques cas cliniques pertinents, selon la disponibilité de chacun, • Vos prochains rendez-vous professionnels. Voilà le numéro 117 ouvert …dont, je l’espère, vous pardonnerez les imperfections d’une débutante… À vos tablettes!...

Christine DELEBARRE-SAUVAGE

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Une allergologie bouleversée. Les derniers mois auront été agités pour l’allergologie française, avec pour préoccu-pation principale la nécessaire reconnaissance de la discipline comme spécialité uni-versitaire à part entière.

Le bureau fédéral de l’ANAFORCAL, les responsables de nos associations régio-nales et nos membres, le SYFAL, la SFA, nos représentants universitaires du Collège des Enseignants en Allergologie, les associations de patients, mais aussi de jeunes aller-gologues en cours de formation, se sont tous mobilisés pour demander la création d’un DES d’Allergologie. Le travail d’explication, de réflexion et les démarches de concerta-tion avec les spécialités d’organe qui ont été menés par la commission de réforme des études médicales et toutes les composantes de la Fédération Française d’Allergologie ont porté leurs fruits : la création d’un CoDES avec la médecine interne, qui compren-

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dra trois branches dont une d’Allergologie, est a priori actée et a été proposée auxcon-seillers des ministères concernés. S’il faut bien sûr attendre la signature et la parution de l’arrêté correspondant pour en être certains, nous pouvons donc raisonnablement espérer que l’allergologie deviendra enfin une spécialité dès la prochaine rentrée uni-versitaire.

Cette reconnaissance tant attendue répondra aux besoins de santé publique et de formation initiale des médecins, permettra l’identification de centres hospita-lo-universitaires de référence, facilitera la mise en place de projets de recherche, et nous donnera une visibilité quant à la pérennité, au développement et à l’organisa-tion de notre formation médicale continue. En cela on peut dire que l’Allergologie française, et par extension l’Allergologie francophone, s’en trouveront fort heu-reusement « bouleversées».

Mais les allergologues ont aussi été bouleversés de bien plus triste manière par la disparition récente du Professeur Denise-Anne Moneret-Vautrin, à laquelle Jean Marie Renaudin rend hommage dans ce numéro : nous perdons un grand nom de l’Al-lergologie, qui a largement contribué à lui donner ses lettres de noblesse et nous laisse un héritage scientifique considérable.Son décès a été suivi de peu par celui d’Henriette Dhivert, qui fut longtemps membre du bureau de l’ANAFORCAL et s’est impliquée à ce titre, avec sérieux et bienveillance, dans la formation continue des allergologues français et francophones.Un hommage lui est rendu par Ruth Navaro dans ce numéro.

Leur souvenir nous guidera tous, allergologues exclusifs, pédiatres ou spécialistes d’organe, hospitalo-universitaires et libéraux, membres de l’ANAFORCAL, de la SFA et/ou du SYFAL, dans notre recherche d’excellence et d’unité pour la discipline qui nous passionne et dont l’avenir reste à imaginer.

PASSAGE DE RELAIS DE LA REVUE + MOT DU PRÉSIDENTChristine DELEBARRE-SAUVAGE, Jean François FONTAINE

En fait, du simple cadre d’une consultation à l’implication dans nos structures, en pas-sant par une participation aux activités de formation initiale ou continue, ou aux études et publications, chaque allergologue a contribué, contribue ou contribuera au développement de l’Allergologie francophone en ajoutant une pierre à cet édifice commun dont le ciment est fait de rigueur scientifique, d’ouverture, de confraternité et d’amitié.Et c’est lorsque notre environnement tremble que nous en mesurons l’importance et en apprécions la solidité !

Jean François FONTAINE

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IN MEMORIAMProfesseur Denise-Anne MONERET-VAUTRIN

par Jean-Marie Renaudin

Comment rendre hommage à Madame le Professeur Denise-Anne MONERET-VAUTRIN, Professeur émérite à la Faculté de Médecine de Nancy ? Une femme honorable, un médecin allergologue exceptionnel, de renommée inter-nationale, s’en est allée, mais son souvenir demeurera longtemps vivant en nous, à l’image de sa dernière intervention magistrale en novembre 2015, lors du symposium CICBAA qu’elle avait fondé.Que cette lettre me permette de témoigner, au nom de tous ceux qui se sentent désor-mais un peu orphelin, mon profond respect pour son œuvre au service des malades.

« Madame,

Vous avez été, vous êtes, et vous serez à jamais notre guide sur l’âpre et le long chemin de l’Allergologie, auquel votre existence et votre destin sont liés pour toujo-urs. Vous aviez embrassé cette discipline, que vous auriez tant aimée, du reste, voir reconnue comme une spécialité médicale à part entière, avant la découverte des IgE spécifiques par Ishizaka en 1967 (prix Nobel de Médecine). Comprendre comment les « réagines », supposées à l’origine de l’anaphylaxie décrite par Richet et Portier (autres prix Nobel), au début du XIXème siècle, pouvaient être à l’œuvre dans le transfert pas-sif de l’allergie à un organisme non sensibilisé, expérience que vous avez pratiquée sur vous-même, avait dû être passionnant pour vous. J’imagine bien votre jubilation alors.

Vos idées étaient justes, sans jamais esquiver l’injustice que connaissent les avant-gardistes.Vos mots étaient simples, sans jamais être simplistes.Vos actes étaient déterminés, sans jamais se confondre avec un quelconque déterminisme.

Un regard clair de visionnaire. Un enthousiasme permanent si communicatif. Une créativité sans limite. Une confiance naturelle dans les capacités de chacun à réussir. Une bienveillance offerte à tous, jusqu’à la fin.

Ces quelques qualités, parmi tant d’autres resteront à jamais gravées en moi, com-me dans le cœur de vos élèves, que nous devenions tous dès lors que l’on vous appro-chait, de quelques minutes à plusieurs années. Pédagogue infatigable, vous aviez ce don de rendre intelligible les connaissances les plus ardues, et intelligents ceux qui vous écoutaient ainsi discourir.

Vous étiez une personnalité médicale et scientifique d’exception, pionnière dans le do-maine des allergies alimentaires, et de l’allergo-anesthésie. Votre contribution aux avancées de notre discipline est immense, jusqu’à votre dernier souffle, avec dignité et courage.

Vos œuvres vivront encore longtemps : vos écrits scientifiques impressionnants par leur nombre, la multitude de dossiers médicaux traités et résolus, vos engagements constants aussi bien auprès des sociétés savantes, que des syndicats professionnels, sans oublier les associations du CICBAA et du RAV que vous avez fondées.C’est avec une très profonde tristesse que nous avons accueilli la nouvelle de votre disparition. En ce jour, nous avons une profonde gratitude pour votre richesse de vie, si généreusement partagée. Votre héritage ne sera pas dilapidé : il continuera de s’agrandir jusqu’aux étoiles, où vous brillez désormais.

Quand on donne un bien, on s’appauvrit. Quand on offre de son âme, on enrichit l’humanité tout entière. Merci infiniment. »- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

« Comme de l’Orient à l’Occident »*

Mon cœur est à l’OrientA l’Orient de vous-mêmeQuand Dieu battra le blé

Que volera la balle, que tombera l’épeautreMes péchés en meules blêmes

Me seront arrachés, sombrant à l’OccidentAinsi deviendra l’Autre

A l’Orient de moi-même

*Confié par Etienne Beaudouin avec l’accord de la famille.

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IN MEMORIAMHenriette DHIVERT-DONNADIEU

par Ruth Navarro

Le 15 septembre 1993, à Rotterdam, lors de l’EAACI - je m’en souviens comme si c’était hier - j’abordais à la terrasse d’un café du port Henriette DHIVERT-DONNADIEU. Je ne sais quelle témérité m’a poussée à cet instant, à cette approche que je jugeais cavalière. Dame, je venais d’écouter l’oratrice qui m’avait subjuguée quelques instants auparavant et à l’égard de laquelle je me sentais bien petite et redevable. Qu’ai-je dit, que lui ai-je dit ? A-t-elle souri ? Elle m’a certainement écoutée, comme elle m’écoutera tant de fois par la suite avec cette si particulière attention et bienveillance. Henriette écoutait en silence - rares et précieux sont ceux qui savent écouter en silence -, le regard un peu fixe de ses beaux yeux et souvent un léger sourire dessiné aux lèvres…

À partir de ce jour, parce que c’était elle, parce que c’était moi, une profonde et in-défectible amitié, une discrète et véritable affection devaient naitre et ne jamais faillir. Plus, une sorte rare de complicité tant privée que professionnelle. Pour l’avoir connue, ces quelques lignes me semblent bien difficultueuses tant il y au-rait de choses à dire… Tout ici, dans le projet, paraît essentiel, rien d’anodin. Concer-nant Henriette, rien d’anodin, véritablement. Et cependant, c’est miraculeux, rien de pesant, de convenu.

Car il y avait tant à partager avec Henriette et tant de diversité. Attirant, sus-citant le partage, donnant envie de faire avec elle, à ses côtés. Que de sujets ! Que d’horizons ! La médecine était son “sage” métier, une médecine de science, d’écoute, de raison, d’harmonie. La médecine, quoi, en quelque sorte …Et maintenant, tout se bouscule, comme si le passé entrechoquait les images et les per-sonnes, les sentiments et les souvenirs. Que voulais-je dire ? Le musée Fabre et le marché aux poissons de Sète, l’allergologie, les cyprès, la Médi-terranée, les pousse-pieds, Madagascar, l’Afrique, la Martinique et le Mont-Blanc … L’abbaye de Maguelone, la maison devant l’étang et les vignes … Fazil Say, un verre de rosé ou une pina-collada avec Fabienne et Annick… Hervé Di Rosa, Rome avec Zaï-na, Jean-Pol et Paul … sa terrasse et la glycine, la cour de l’école et ses platanes, Saint Gilhem le Désert… Et les aimés-aimables-aimants, ô combien : Florence, Frédéric, Alizée, Arthur, Bastien, Samuel et Jean-Claude, Olivier et Yannick … et tous ses grands “petits”, Pascal, Emmanuel, Robert … tant d’autres encore.

Que voulais-je dire ? La maladie : souffrances pour toi, inquiétudes et révolte pour nous … ton courage, le dévouement exemplaire des tiens et maintenant, le poids de ton absence qui commence déjà à se faire sentir : ne plus t’entendre au téléphone comme nous le faisions si souvent ; pas une anecdote, le son d’une voix que l’on n’entendra plus.Et tous nos beaux projets que nous ne pourrons pas réaliser : Moscou, Saint-Péters-bourg, La Niva bien gelée maintenant.

Le 15 septembre 1993, à Rotterdam, fut donc, pour moi, une date heureuse, propice aux rencontres fructueuses, aux échanges improbables et prometteurs, le 15 septembre 1993, à Rotterdam, j’ai rencontré une certaine Henriette et la lumière dont elle, dis-crètement, éclairait ceux qui la croisaient.

LE DOSAGE D’IgG SPÉCIFIQUES ANTI-ALIMENTS :UTILE OU DANGEREUX ?Habib CHABANE (Paris)

Plus qu’un phénomène de mode, le dosage des IgG anti-aliments a ses adept-es, une minorité de cliniciens séduits par des résultats cliniques discutables et le discours de quelques biologistes convaincus de son utilité pour guider des régimes d’éviction afin de « soigner » de multiples affections. Plus inquiétant, ce sont ces patients en quête de remèdes à leurs soucis de santé qui se mettent au régime sur la base de dosages d’IgG anti-aliments effectués sans prescription médicale. Ces dos-ages ont-ils une utilité clinique ou à contrario peuvent-ils nuire à la santé ?

INTRODUCTION

En France, mais aussi en Europe et aux Etats-Unis, de plus en plus de personnes adoptent des régimes d’éviction de certains aliments sans raison médicale. Environ 20% de la population des pays développés déclare souffrir d’intolérances alimentaires [1]. La « mode » des « régimes sans » blé, sans lait et laitages… fait de plus en plus d’adeptes, pour de multiples raisons. Outres les prescriptions émanant de quelques rares médecins, certaines stars du sport ou du showbiz ont associé leur succès à l’adop-tion d’un régime alimentaire « sans ». Cependant, il manquait à ces attitudes ne re-posant que sur l’empirisme ou le mimétisme, un support clinico-biologique. C’est pourquoi, depuis plus d’une décennie des tests biologiques détectant la présence d’IgG anti-aliments se sont popularisés auprès de certains prescripteurs convaincus de leur utilité diagnostique dans la détection des « intolérances alimentaires ». L’accès direct à ces tests par les patients sans prescription médicale est encore plus inquiétant. Les pub-licités via des sites internet pour ces dosages n’hésitent pas à rattacher à un mécanisme d’« intolérances alimentaires à IgG » diverses pathologies (migraines, eczéma, polyarth-rite rhumatoïde…), alors que la signification de ces dosages est vivement controversée.

LES TESTS DISPONIBLES ET LEUR COÛT

La majorité des tests disponibles permettent de doser l’IgG réactivité, sans distinc-tion des sous-classes (isotypes Ig1, IgG2, IgG3 et IgG4), vis-à-vis d’extraits totaux d’al-iments natifs (lait, œuf, tomate…) ou élaborés au plan culinaire (fromage, couscous, polenta…). Dans de rares cas, il s’agit de protéines plus ou moins purifiées (gluten, caséines…). Certaines techniques proposent de rechercher des IgG vis-à-vis d’additifs alimentaires (conservateurs, colorants…). La technique consiste à faire réagir le sérum du patient avec les extraits totaux d’aliments préalablement immobilisés sur les parois

d’une cupule de microplaque en polystyrène (technique ELISA pour la majorité des tests disponibles) ou sur une biopuce (seule Genarrayt utilise cette technique). Après incubation, les IgG n’ayant pas réagi sont éliminées par lavage. Les IgG ayant réagi avec les aliments sont révélées à l’aide d’anti-IgG marquées par une enzyme. La lecture de la réaction se fait en ajoutant, après un nouveau lavage, un substrat produisant une coloration ou une fluorescence dont l’intensité est proportionnelle à la quantité d’IgG anti-aliments. L’étalonnage se fait à l’aide d’une gamme étalon de 4 à 6 points. Certaines techniques incluent un contrôle positif.

Le test ImuPro® est probablement le plus populaire en Europe. Il s’agit d’un test ELISA en microplaque développé par la société allemande R-Biopharm. Le labora-toire ne commercialise pas de réactif et effectue lui-même tous les dosages dans son laboratoire situé au Luxembourg (Les Laboratoires Réunis, Junglister). Le test est com-mercialisé via internet. Le patient commande et paie son test en ligne (245 €, 395 € et 505 € pour respectivement 90, 180 ou 270 aliments) sans prescription médicale. Puis, il se rend dans un laboratoire de ville pour effectuer le prélèvement sanguin à l’aide du kit de prélèvement qu’il a reçu. L’échantillon sanguin est acheminé vers un laboratoire situé au Luxembourg où sont centralisés tous les dosages.

Il existe d’autres tests commercialisés au Royaume-Uni par Cambridge Nutritional Science (Food-detective® et Food-print®), et par Yorktest Lab (Foodscan®). Foodscan® est un test qualitatif d’orientation, par auto-prélèvement d’une goutte de sang (kit de prélèvement), à envoyer au laboratoire Yorktest pour déterminer s’il y a des IgG vis-à-vis d’un nombre restreint d’aliments. Cette analyse préliminaire coûte environ 20 €. Comme elle est presque toujours positive, il est suggéré au patient de la compléter par un dosage avec l’un des 2 panels (113 ou 158 aliments) pour des montants de 295 à 400 €. La biopuce Genarrayt® produite au Royaume Uni par Genesis (Omega Diagnostics) et distribuée

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Plus qu’un phénomène de mode, le dosage des IgG anti-aliments a ses adept-es, une minorité de cliniciens séduits par des résultats cliniques discutables et le discours de quelques biologistes convaincus de son utilité pour guider des régimes d’éviction afin de « soigner » de multiples affections. Plus inquiétant, ce sont ces patients en quête de remèdes à leurs soucis de santé qui se mettent au régime sur la base de dosages d’IgG anti-aliments effectués sans prescription médicale. Ces dos-ages ont-ils une utilité clinique ou à contrario peuvent-ils nuire à la santé ?

INTRODUCTION

En France, mais aussi en Europe et aux Etats-Unis, de plus en plus de personnes adoptent des régimes d’éviction de certains aliments sans raison médicale. Environ 20% de la population des pays développés déclare souffrir d’intolérances alimentaires [1]. La « mode » des « régimes sans » blé, sans lait et laitages… fait de plus en plus d’adeptes, pour de multiples raisons. Outres les prescriptions émanant de quelques rares médecins, certaines stars du sport ou du showbiz ont associé leur succès à l’adop-tion d’un régime alimentaire « sans ». Cependant, il manquait à ces attitudes ne re-posant que sur l’empirisme ou le mimétisme, un support clinico-biologique. C’est pourquoi, depuis plus d’une décennie des tests biologiques détectant la présence d’IgG anti-aliments se sont popularisés auprès de certains prescripteurs convaincus de leur utilité diagnostique dans la détection des « intolérances alimentaires ». L’accès direct à ces tests par les patients sans prescription médicale est encore plus inquiétant. Les pub-licités via des sites internet pour ces dosages n’hésitent pas à rattacher à un mécanisme d’« intolérances alimentaires à IgG » diverses pathologies (migraines, eczéma, polyarth-rite rhumatoïde…), alors que la signification de ces dosages est vivement controversée.

LES TESTS DISPONIBLES ET LEUR COÛT

La majorité des tests disponibles permettent de doser l’IgG réactivité, sans distinc-tion des sous-classes (isotypes Ig1, IgG2, IgG3 et IgG4), vis-à-vis d’extraits totaux d’al-iments natifs (lait, œuf, tomate…) ou élaborés au plan culinaire (fromage, couscous, polenta…). Dans de rares cas, il s’agit de protéines plus ou moins purifiées (gluten, caséines…). Certaines techniques proposent de rechercher des IgG vis-à-vis d’additifs alimentaires (conservateurs, colorants…). La technique consiste à faire réagir le sérum du patient avec les extraits totaux d’aliments préalablement immobilisés sur les parois d’une cupule de microplaque en polystyrène (technique ELISA pour la majorité des

tests disponibles) ou sur une biopuce (seule Genarrayt utilise cette technique). Après incubation, les IgG n’ayant pas réagi sont éliminées par lavage. Les IgG ayant réagi avec les aliments sont révélées à l’aide d’anti-IgG marquées par une enzyme. La lecture de la réaction se fait en ajoutant, après un nouveau lavage, un substrat produisant une coloration ou une fluorescence dont l’intensité est proportionnelle à la quantité d’IgG anti-aliments. L’étalonnage se fait à l’aide d’une gamme étalon de 4 à 6 points. Certaines techniques incluent un contrôle positif.

Le test ImuPro® est probablement le plus populaire en Europe. Il s’agit d’un test ELISA en microplaque développé par la société allemande R-Biopharm. Le labora-toire ne commercialise pas de réactif et effectue lui-même tous les dosages dans son laboratoire situé au Luxembourg (Les Laboratoires Réunis, Junglister). Le test est com-mercialisé via internet. Le patient commande et paie son test en ligne (245 €, 395 € et 505 € pour respectivement 90, 180 ou 270 aliments) sans prescription médicale. Puis, il se rend dans un laboratoire de ville pour effectuer le prélèvement sanguin à l’aide du kit de prélèvement qu’il a reçu. L’échantillon sanguin est acheminé vers un laboratoire situé au Luxembourg où sont centralisés tous les dosages.

Il existe d’autres tests commercialisés au Royaume-Uni par Cambridge Nutritional Science (Food-detective® et Food-print®), et par Yorktest Lab (Foodscan®). Foodscan® est un test qualitatif d’orientation, par auto-prélèvement d’une goutte de sang (kit de prélèvement), à envoyer au laboratoire Yorktest pour déterminer s’il y a des IgG vis-à-vis d’un nombre restreint d’aliments. Cette analyse préliminaire coûte environ 20 €. Comme elle est presque toujours positive, il est suggéré au patient de la compléter par un dosage avec l’un des 2 panels (113 ou 158 aliments) pour des montants de 295 à 400 €. La biopuce Genarrayt® produite au Royaume Uni par Genesis (Omega Diagnostics) et distribuée en France depuis environ 5 ans coûte environ 180€ pour 210 aliments. Son principe est identique à la biopuce ISAC, à la différence qu’elle utilise des aliments natifs ou cuisinés, et seulement 5 protéines purifiées (alpha-lactalbumine, bêta-lactoglobuline, caséine, gliadine, transglutaminase). Aux Etats-Unis où le marché est très florissant, plusieurs dosages sont commercialisés par Biomerica (Allerquant Food Intolerance® ELISA de 4 à 90 aliments) et par Immuno Lab Inc. (BloodPrint®).

Les résultats des dosages d’IgG anti-aliments sont souvent présentés sous forme de tableaux indiquant les aliments positifs, auxquels le patient est supposé être très intolérant ou moyennement intolérant et les aliments négatifs. Les résultats sont par-

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fois accompagnés de conseils diététiques et quelques fois d’une recommandation d’un suivi médical. En pratique, il s’agit d’exclure pendant quelques semaines à quelques mois les aliments positifs en IgG, puis de les réintroduire progressivement selon un principe de « rotation » empirique qui ne repose pas sur un concept médicalement validé.

LES DOSAGES D’IgG ANTI-ALIMENTS NE SONT PAS FIABLES

Bien que ces dosages aient obtenu le marquage CE, leurs caractéristiques tech-niques souffrent d’un manque de reproductibilité et de standardisation. Les méthodes d’extraction des aliments ne sont pas décrites et les extraits alimentaires testés ne sont pas standardisés. La variété des aliments natifs utilisés et la complexité de certaines préparations alimentaires pourraient difficilement répondre aux objectifs de standardisation. Les extraits alimentaires sont susceptibles de contenir des contam-inants bactériens ou fongiques présent dans l’aliment natif. La nature de l’aliment testé n’est pas précisée (ex. champignon sans autre précision), d’autres aliments sont de composition très variable (ex. miel). La composition et le profil protéique des extraits ne sont pas connus. De même, la nature des antigènes (ou épitopes) reconnus par les IgG n’est pas documentée.

Les coefficients de variation inter essais réels sont souvent au-delà de normes ac-ceptables. Aux Etats-Unis, Sheryl B. Miller (Bastyr University, Natural Health Clin-ic), biologiste a adressé 3 échantillons du même sérum provenant d’un sujet sain à 3 laboratoires [2]. Chaque laboratoire a reçu 3 échantillons portant une identification différente, à 1 semaine d’intervalle (soit 18 échantillons au total). Les coefficients de variation des techniques quantitatives étaient de 49% et 73%. Les résultats des dosages sont exprimés en unités arbitraires par ml ou en classes ce qui n’autorise pas la comparaison des résultats d’une technique à l’autre. Il n’y a pas de contrôle de qualité inter-laboratoire car très peu de laboratoires effectuent ces dosages.


Il y a un risque de résultats faussement positifs pour certains aliments, par fixation non spécifique des IgG via des lectines présente dans certains aliments d’origine végétale. D’au-tres interactions sont possibles entre les IgG et des antigènes bactériens ou fongiques con-taminant les extraits d’aliments, ce qui peut donner des réactions faussement positives.

Les aliments sont testés en double sur la biopuce Genarrayt® (Genesis) alors que sur la biopuce ISAC chaque allergène est testé en triple. La lecture étant automatisée par l’intermédiaire d’un logiciel, le résultat est aléatoire pour la technique Genarrayt® en cas de discordance au sein d’un même doublon.

LES IgG ANTI-ALIMENTS AU COURS DE CERTAINES PATHOLOGIES

Plusieurs auteurs ont rapporté l’effet bénéfique d’une diète basée sur l’éviction des aliments vis-à-vis desquels des IgG sériques ont été détectées, au cours de certaines affections comme le syndrome de l’intestin irritable (SII ou colopathie fonctionnelle), la migraine, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn… [3-7]. Ces auteurs sus-pectent le rôle délétère pro-inflammatoire des IgG anti-aliments, par activation locale du système du complément ou le dépôt à distance de complexes immuns IgG-aliments. Or, il n’y a pas de modèle animal démontrant cette théorie.

La majorité des études publiées sont méthodologiquement critiquables car elles portent souvent sur un effectif réduit de patients. Peu d’études ont été faites en double aveugle contre placebo [2, 3]. Dans l’étude d’Atkinson et al. [3] dans le syndrome de l’intestin irritable, l’effet bénéfique de l’éviction alimentaire n’a été montré que sur l’analyse secondaire en sous-popu-lation. Dans l’étude de Zuo et al. [8], le groupe patient avec SII avait plus d’IgG anti-aliment que le groupe témoins sains, la quantité d’IgG anti-aliments n’est pas corrélée à l’intensité des symptômes. Les durées de suivi au cours des études dépassent rarement 3 mois, ce qui ne permet pas une évaluation à long terme des bénéfices de ces régimes. Dans l’étude de Mitchell et al. [6] au terme de l’étude (12 semaines) il n’y avait pas de différence (nombre de migraine ou leur impact) entre les groupes randomisés de patients avec régime d’éviction vrai (groupe actif) et sous régime d’éviction factice (groupe placebo) sur la base des IgG anti-aliments, alors qu’à 4 semaines, il y avait une différence significative entre les deux groupes.

Les études publiées restent parcellaires. Enfin, la prévalence des IgG anti-aliments dans la population générale n’est pas connue. Dans toutes les études publiées comportant des groupes témoins, ceux-ci avaient aussi des IgG anti-aliments. Aucune étude n’aborde la sensibilité et

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la spécificité du dosage des IgG anti-aliments, ni leur valeur prédictive positive qui est insuff-isante. C’est pourquoi les IgG anti-aliments sont un mauvais test diagnostique en routine.

LA PRÉSENCE D’IgG ANTI-ALIMENTS EST PHYSIOLOGIQUE

Chez les enfants âgés d’un an (n = 264) consommant du lait de vache, Eysink et al. [9] ont montré la présence d’IgG anti-protéines de lait de vache à des concentrations variables. La ma-jorité de ces enfants avaient aussi des IgG anti-œuf et céréales (blé et riz). Calkhoven et al. [10] ont montré la présence d’IgG4 anti-protéines de lait, œuf et banane chez des adolescents sains. Aalberse et al. [11] ont observé chez 240 enfants âgés de 3 mois à 14 ans que les IgG1 anti-lait de vache, œuf, banane diminuent avec l’âge alors que les IgG4 augmentent progressivement, ce qui pourrait témoigner de l’acquisition de tolérance vis-à-vis de ces aliments. Ces résultats sont con-firmés pour l’œuf dans l’étude de Jenmaln et al. [12]. Toutefois, l’utilisation en routine du dosage des IgG anti-ovalbumine ne permet pas de différencier les allergiques des enfants tolérant l’œuf ayant ou non des IgE spécifiques détectables contre l’ovalbumine [13].

Au total, la présence d’IgG vis-à-vis des aliments couramment consommés est normale chez le sujet sain. La synthèse de ces IgG anti-aliments est un phénomène physiologique, retrouvé à tout âge. Le passage (passif ou actif) de fragments plus ou moins grands de protéines alimentaires est physiologique et contribue à l’acquisition et vraisemblablement aussi au maintien d’une tolérance à faible dose à ces aliments par le biais des IgG4. En cas de maladie inflammatoire chronique de l’intestin, de maladie cœliaque ou toute autre situa-tion pathologique (infection intestinale, allergie alimentaire à manifestation digestive…) la quantité d’IgG anti-aliments détectées peut être très élevée témoignant d’une altération de la barrière intestinale. Mais, pour autant, le dosage des IgG anti-aliments n’est pas un bon test d’exploration de la perméabilité intestinale car il n’est pas bien corrélé au test d’exploration de la perméabilité intestinale (test au mannitol/lactitol) et sa spécificité est mauvaise. Enfin, la détection des IgG vis-à-vis de certains aliments peut aussi résulter d’une réaction croisée liée à des IgG anti-allergènes respiratoires (physiologiques) ou d’une reconnaissance par des IgG dirigées contre des épitopes glucidiques (CCD). Ainsi il arrive souvent d’avoir des aliments riches en CCD positifs, comme le radis, certaines algues marines etc.

Pourquoi certains sujets sont améliorés par les régimes d’éviction basés sur les IgG anti-aliments ?

Un certain nombre de personnes se trouvent améliorés par le régime d’éviction du lait et des laitages et du blé/céréales apparentées (seigle, orge), voire d’autres aliments (légumineu-

ses, épices, sucres…). Cette amélioration subjective peut être liée à un effet placebo comme cela a été montré dans les études en double aveugle, avec un régime factice [2]. Par ailleurs, un certain nombre de ces adultes peut réellement présenter une intolérance au lactose, liée à un déficit acquis en lactase non diagnostiqué et être amélioré par un régime sans lait ni laitages. D’autres peuvent avoir une sensibilité au blé non cœliaque et sont améliorés par un régime sans blé. Cette entité clinique, en cours d’individualisation correspondrait à des formes frontières entres la maladie cœliaque et l’allergie aux protéines de blé. Elle pourrait aussi relever d’une intolérance aux fructanes du blé (homopolymères de fructose), entrant dans un cadre plus large d’intolérance aux FODMAPs. Beaucoup de sujets souffrant de troubles fonctionnels intestinaux sont intolérants aux sucres fermentescibles appelés FOD-MAPs (Fermentescible Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols) présents dans le lait, les fruits, les légumes, les légumineuses, le miel, le chocolat… La con-sommation de ces aliments entraine une fermentation excessive par la flore intestinale chez ces personnes (rôle du microbiote). De même, l’élimination d’aliments riches en histamine ou histaminolibérateurs améliore les symptômes digestifs, cutanés ou les céphalées chez ces sujets. Par conséquent, l’éviction de tout ou partie de ces aliments, positifs en IgG pour une toute autre raison, peut entrainer une amélioration perceptible des symptômes.

RISQUES DES RÉGIMES D’ÉVICTION BASÉS SUR LES DOSAGES D’IGgG ANTI-ALIMENTS

Les régimes excluant parfois plusieurs dizaines d’aliments peuvent entrainer des carences alimentaires. Chez l’enfant, l’élimination des aliments vis-à-vis desquels les IgG sont positifs peut entrainer de graves troubles de développement, comme ce fut le cas aux Etats-Unis de cet enfant arrivé aux urgences dans un état de Kwashiorkor [14]. L’exclusion prolongée des aliments peut aussi causer des néophobies alimentaires. Dans certains cas, le diagnostic d’une autre affection peut être retardé, comme par exemple une allergie alimentaire vraie chez l’enfant, avec un risque d’accident anaphylactique lors d’une réintroduction de l’aliment. Enfin, ces régimes sont sources de dépenses non justifiées pour l’achat d’aliments de substitution et de compléments alimen-taires onéreux, suggérés par les comptes rendus d’analyses ou prescrits par les médecins.

POSITION DES SOCIÉTÉS SAVANTES ET DES AUTORITÉS ORDINALES

Dès 2005, la Société Suisse d’Immunologie et d’Allergologie avait déclaré ces tests in-utiles et insuffisamment éprouvés [15]. En 2008, l’Académie Européenne d’Allergologie et d’Immunologie clinique a déclaré que les dosages d’IgG4 anti-aliments n’indiquent pas la présence d’intolérance ni d’allergie alimentaire [16]. Cette position a été approuvée par

LE DOSAGE D’IgG SPÉCIFIQUES ANTI-ALIMENTS :UTILE OU DANGEREUX ?

l’Académie américaine d’Allergologie en 2010 qui précise que tous les dosages d’IgG et plus particulièrement d’IgG4 ou d’IgE ne montrent que la présence d’anticorps spécifiques mais ne constituent pas un diagnostic d’intolérance ni d’allergie. Les IgG et IgG4 anti-aliments sont le témoin normal d’une exposition à l’aliment [17]. En 2015 un article mettant en garde contre l’utilisation inappropriée du dosage des IgG anti-aliments pour établir des régimes d’éviction destinés à « soigner » diverses pathologies, rappelle qu’en France un médecin biologiste a été condamné à un mois d’interdiction d’exercice pour publicité mensongère [18]. Ce médecin biologiste avait diffusé et vanté auprès des médecins prescripteurs une technique insuffisam-ment éprouvée, ce qui est contraire au code de déontologie médicale. La Chambre Disci-plinaire Nationale de l’Ordre des Médecins a reconnu que «Le dosage d’IgG anti-aliments est scientifiquement non fondé, médicalement sans intérêt et potentiellement dangereux ». Les biologistes qui proposent ce type de dosage d’IgG anti-aliments et en font la promotion auprès des prescripteurs sont passibles d’une sanction similaire. De plus, les prescripteurs qu’il s’agisse de professionnels de la santé qui dépassent les limites de leurs compétences et activités : pharmaciens, ou usurpateurs de titre de médecin, ostéopathe, naturopathe, herbor-istes, magnétiseurs, esthéticiennes... dans le cadre des médecines dites parallèles qui fournis-sent des conseils d’éviction aux patients enfreignent le code de santé publique (Article L 378 du CSP) et sont passibles de condamnation pour exercice illégal de la médecine.

CONCLUSION

Les dosages d’IgG anti-aliments font l’objet d’une vive polémique quant à leur intérêt cl-inique. Les recommandations établies sur la base de ces dosages sont susceptibles de faire pren-dre un risque au patient en retardant quelques fois le bon diagnostic ou lui faisant suivre un régime alimentaire le plus souvent inutile et parfois délétère pour sa santé, sans compter les coûts directs et indirects occasionnés. Ces dosages doivent relever du domaine de la recherche tant que leur utilité diagnostique n’est pas solidement établie. Dans l’intérêt des patients, il faut dénoncer aujourd’hui ces dosages sans utilité clinique et qui peuvent nuire à la santé.

Références bibliographiques :

1. Lomer MC. Review article: the aetiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intoler-ance. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2015;41:262-75.2. Miller SB. IgG Food Allergy Testing by ELISA/EIA. What Do They Really Tell Us? http://www.tldp.com/issue/174/IgG%20Food%20Allergy.html3. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, Whorwell PJ. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome : a randomised controlled trial. Gut 2004;53:1459-1464.4. Alpay K, Ertas M, Kocasoy E et al. Diet restriction in migraine based on IgG against foods: a clinical double-blind, randomised, cross-over trial. Cephalagia 2010;30:829-37.5. Hvatum M, Kanerud L, Hällgren R, Brandtzaeg P. The gut-joint axis: cross reactive food antibodies in rheumatoid arthritis. Gut. 2006;55 :1240-7.6. Bentz S, Haussmann M, Piberger H et al. Clinical relevance of IgG antibodies against food antigens in Crohn’s disease – A double blind cross over diet intervention study. Digestion 2010:81:252-64.7. Mitchell N et al. Randomised controlled trial of food elimination diet based on IgG antibodies for the prevention of migraine like headaches. Nutrition Journal 2011;10:85-94.8. Zuo XL, LI YO, LI WJ et al. Alteration of food antigen-specific serum immunoglobulin G and E antibod-ies in patients with irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Clin Exp allergy 2007;37:623-30.9. Eysink PED, de Jonge MH, Bindels PJE et al. Relation between IgG antibodies to foods and IgE antibod-ies to milk, egg, cat, dog and/or mite in a cross-sectional study. Clin Exp Allergy 1999;29:604-10.10. Calkhoven PG Aalberse M, Koshte VL, et al. Relationship between IgG1 and IgG4 antibodies to foods and the development of IgE antibodies to inhalant allergens. II. Increased levels of IgG antibodies to foods in children who subsequently develop IgE antibodies to inhalant allergens. Clin Exp Allergy 1991;21:99-107.11. Aalberse RC. Structural features of allergenic molecules. Chem Immunol Allergy 2006;91:134-46.12. Jenmalm MC, Björkstén B et al. Development of immunoglobulin G subclass antibodies to ovalbumin, birch and cat during the first eight years of life in atopic and non-atopic children. Pediatr Allergy Immunol 1999;10:112-21.13. Ahrens B, Lopes de Oliveira LC, Schulz G et al. The role of hen’s egg-specific IgE, IgG and IgG4 in the diagnostic procedure of hen’s egg allergy. Allergy 2010;65:1554-7.14. Alvares M, Kao L, Mittal V et al. Misdiagnosed food allergy resulting in severe malnutrition in an infant. Pediatrics 2013;31:e229-32.15. Wutrich B, Frei PC, Bircher A et al. Tests d’allergie Inutiles. Prise de position de la Commission de Spécialité de la Société Suisse d’Allergologie et d’Immunologie sur la détermination des IgG/IgG4 contre les aliments. Bul Med Suisses 2005;86:1569-71. 16. Stapel SO, Asero R, Ballmer-Weber BK et al. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Position paper. Allergy 2008;63:793-6. 17. Bock SA. AAAAI support the EAACI position paper on IgG4. J Allergy Clin Immunol 2010,125:1410.18. Chabane H. Un test inutile : le dosage des IgG anti-aliments. Rev Fr Allergol 2015;55:134-6.

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QUE MANGE-T’ON CE SOIR?Docteur Lise Marie Vandezande, Clinique Saint Luc-Bouge (Belgique)

PREMIÈRE CONSULTATION septembre 2013

Monsieur B. né en 1984 (31 ans). Informaticien, vit en couple, fait du sport.ATCD généraux : Bonne santé, ne prend aucun médicament.ATCD personnel : Connait depuis l’en-fance une allergie sévère aux petits pois (œdème de Quincke et malaiseATCDConnait depuis l’adolescence une al-lergie sévère aux poissons (œdème de Quincke et urticaire) ainsi qu’à la volaille (indigestion et maux de ventre sévères) que ce soit poulet, dinde ou ca-nard et une allergie sévère aux crustacés (indigestion immédiate et malaise).Devenu quasi végétarien. Il mangeait jusqu’il y a peu du thon en boîte sans souci.

Motif de la consultation

Depuis quelques semaines, il ressent un intense prurit du palais et de la bouche, avec 2 fois sensation de gonflement des lèvres, en mangeant des cacahuètes et des lentilles, à tel point qu’il s’en abstient.Il mange du soja sans problème (germes)Une gêne semblable est présente avec le kiwi depuis plusieurs années mais variable.

Il souhaite refaire un bilan al-lergique général.

Prick tests

Témoin histamine 6 /23 mmPneumallergènes : négatifs y compris latex !Allergènes alimentaires : positifs : Cabillaud 25/60 mm Thon en boîte 2/10 mm Poulet 22/60 mm Crevette rose 11/22 mm Crevette grise 9/20 mm Kiwi 24/55 mm Arachide 11/25 mm Lentilles 9/20 mm Lait de soja 9/25 mm Petit pois 15/32 mmSont douteux : Avocat, Tomate, Germe de sojaAllergènes alimentaires : négatifs : Lait de vache Viande de bœuf Viande de porc Blanc d’œuf Jaune d’œuf Noisette Banane

Biologie

Poisson (f3) : 2,04 Parvalbumine (f426) : < 0,1 Crevette (f24) : 2,42 Viande de poulet (f83) : 0,96 Arachide (f13) : 3,26 Ara h2 (f423) : 0,59 Soja (f14) : 4,37 Kiwi (f84) : 1,23

TPO Kiwi

Débute à 50 mg… puis mange 1 kiwi jaune entier sans aucun symptôme.Mais l’ingestion d’un deuxième occa-sionne de grosses démangeaisons du palais, une rhinite et un prurit oculaire !

Conclusion de la première partie

Allergie au poisson, crustacés, volaille.Allergie aux légumineuses.Allergie au kiwi.Trousse d’urgence et instructions vérifiées.

DEUXIÈME CONSULTATION décembre 2013

Le patient présente une gêne buc-cale (prurit intense) et une sensation de « gêne » œsophagienne en mangeant

des noix. Il me signale, à ma question spécifique, que le blocage œsophagien est une sensation qu’il connait car elle a occa-sionné une endoscopie en urgence après avoir mangé du poulet il y a des années.

Il ne mange jamais de noisette ou amande fraîches. Il mange des pom-mes, des agrumes, des raisins, des ba-nanes, des pommes de terre et du riz sans souci; il mange du pain et du Nute-lla sans problème. Il mange du fromage sans souci.

Il ne boit que de l’eau, jamais de lait, jamais d’alcool. Ne prend aucun médicament et en particulier pas d’AINS.

Prick tests

Histamine 5/17 mm Noix 6/10 mm Noix de cajou 6/10 mm Noix macadamia 3/10 mm Noix du Brésil 3/10 mm Pistache 3/12 mm Noisette 3/5 mm Pêche 3/5 mm Pomme 3/5 mm Banane négatif Fraise négatif

Biologie ISAC

Parvalbumine rGad c1 (poisson) : <0,3

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Alpha-lactalbumine nBos d 4 (lait de vache) : 1,8 Tropomyosine (crustacés) : Blatte nBla g 7 2,4 Crevette nPen m1 4,2 Protéine de transfert des lipides (LTP) Armoise nArt v3 2,7 Noix nJug r3 2,5 Profiline Bouleau rBet v2 1,8 Latex rHev b8 2,5 Protéines de stockage : rAra h1 1,3 nGly m5 3,2

Résumé consultation 1 Syndrome oral (?) Arachide Lentille Noix Anaphylaxie Poisson Crustacés Kiwi Petit pois, arachide, lentille Noix Oesophagite à éosinophiles (?) Volaille

Résumé consultation 2 : Les allergènes du patient : 1. Alpha-parvalbumine (?) : Poisson et volaille 2. Tropomyosine : crustacés 3. Protéine de transfert des lipides : Noix

4. Profiline 5. Kiwi 6. Protéine de stockage : Arachide, soja, petit pois, lentille

1. ParvalbumineHilger C et al. Allergy 2002;57:1053)(Kuehn A et al. Allergy 2009;64:1554)(Gonzales de Olano D et al. J Investig Al-lergol Clin Immunol 2011;21:326)

Se retrouve dans les muscles de poisson et d’amphibiens mais aussi, dans les muscles de mammifères (hom-me, bovin, porc, cheval) et d’oiseaux !!! Homologie de structure modérée avec les beta-parvalbumines. Responsable des réactions croisées entre poisson et volailles !!!

2. Tropomyosine(Morrisset M. Alim’Inter 2008;13:201)(Asero R et al. Inter Arch Allergy Immu-nol 2012;157:3)

Panallergènes des invertébrés. Allergènes mineurs des acariens et majeur(?) des crustacés. Résistante à la chaleur. Responsable de réactions allergiques sévères.

3. Profiline(Alvarado M et al. Allergy 2014;69:1610)

Présentent dans tous les végétaux. Allergène respiratoire mineur et al-lergène alimentaire. Réactions cliniques légères à modérées mais possiblement plus sévère si forte allergie pollinique aux graminées.

4. Protéïnes de Transfert des Lipides(Pascal M et al. Clin Exp Allergy 2012; 42:1529)(Egger M et al. Curr Allergy Asthma Rep 2010; 10:326)

Patient issu du bassin méditer-ranéen.

Pas d’allergie pollinique retrouvée(Sauf allergie isolée à l’armoise, pariétaire, olivier ou platane)Attention : un patient « du nord »sensi-bilisé au bouleau peut aussi être en plus allergique aux LTP !!! Présente dans la plupart des végétaux/ Symptômes anaphylactiques possi-ble mais aussi syndrome oral. Souvent co-facteur ou quantité pour réactions sévères.

5. Protéïnes de Stockage Risque élevé de réactions al-lergiques sévères. Stabilité à la digestion et à la cuisson Albumine 2S et cupines. Légumineuses, fruits à coques et graines (pignon de pin, moutarde, sésame.

Diagnostic

Allergie à l’alpha-parvalbumine probable. Allergie à la tropomyosine. Allergie aux protéines de stockage des légumineuses. Allergie aux LTP de la noix. Allergie au kiwi.

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TROISIÈME CONSULTATIONjuillet 2015

Le patient est hospitalisé en gastro-en-térologie en urgence: douleurs épigas-triques, pas de fièvre, crampes abdomina-les sévères, diarrhées s’accentuant depuis 3-4 semaines rapidement après le petit déjeuner et le déjeuner. Il est mis à la diète et son état s’améliore en quelques jours.

Étant donné ses antécédents al-lergiques et l’absence de diagnostic pré-cis, un avis est demandé à l’allergologue.

Nouvelle anamnèse

Le patient vous apprend qu’il pra-tique maintenant le body building. Il fait désormais un régime hy-perprotéïné à base d’œuf : 3 œufs entiers au petit-déjeuner et 2 œufs entiers au déjeuner depuis au moins 2 à 3 mois.

Reactualisation des Prick

Les mêmes que en 2013 mais en plus… Histamine 7/12 mm Blanc d’œuf 5/10 mm IgE spécifique blanc d’œuf : 1,03 ku/l

Diagnostic nouveau retenu : SEIPA sur allergie à l’œuf.

Quelques mots sur le SEIPA(Caubet J et al. JACI 2014;113:290)

Diagnostic clinique, manifestations digestives chroniques (diarrhées, vomisse-ments, douleurs abdominales) ou aigües (idem avec déshydratation et AEG).

Pas IgE dépendant mais terrain al-lergique dans 40 % des cas. Survenue précoce (3 à 15 mois) mais déjà décrit à l’âge adulte.

Aliments incriminés :

Lait de vache et lait de soja Blé, œuf Poisson, crustacé, viande Mais aussi riz… Penser à la réalisation de patch positif dans 50% des cas. Test de réintroduction proposé avec la plus grande prudence : pronostic lié à rapidité de la réhydratation aigue en urgence(choc hypovolémique).

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ASSEMBLÉE GÉNÉRALE de l’ANAFORCALJeudi 21 avril 2016Procès verbal

L’assemblée générale de l’ANAFORCAL s’est tenue le jeudi 21 avril 2016, de 16h30 à 18h30, au Palais des Congrès de Paris à l’occasion du onzième Congrès Francophone d’Allergologie. 28 membres étaient présents.Jean François Fontaine a débuté la réunion par un exposé du bilan d’activité et des perspectives de l’ANAFORCAL. Agnès Cheynel, trésorière, a ensuite présenté le bilan financier.

Bilan d’activité présenté par Jean-François Fontaine

1. Organisation du nouveau Bureau de l’ANAFORCAL :

J.F. Fontaine : président A. Cheynel : trésorière C. Pasquet : trésorière adjointe (facturation DPC) F. Louis-Donguy : secrétaire générale V. Liabeuf : secrétaire adjointe (aide à la gestion des membres et des inscrip-tions au DPC) P. Grave : responsable pédagogique J. Lévy (coopté) et F.Wessel (coopté) : responsables pédagogiques cooptés I. Sullerot : responsable DPC C. Pasquet et V. Liabeuf : DPC adjoints C. Delebarre- Sauvage : revue Allergologie Pratique E. Citadelle et R.Gaussorgues : communication J.M. Devoisins C. Mailhol (cooptée) : site web J. Birnbaum (cooptée), M. Migueres, C. Delebarre, D. Vervloet (coopté) : conseil scientifique

La secrétaire administrative est Marie Ernst Bastian : [email protected]

2. Organisation : structures

➢ Pour l’ ANAFORCAL nationale : Afin de protéger les dirigeants du CFA et d’éviter d’engager leur responsabilité sur leurs biens personnels, et pour répondre au cahier des charges du DPC, il a été créé une société anonyme simplifiée (SAS) qui gère les activités considérées comme « com-merciales » au regard de l’administration fiscale, notamment les rencontres franco-phones d’allergologie, les séminaires botaniques etc… Cela permet une indépendance financière de l’Association vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique.

➢ Pour les ANAFORCAL extranationales : Elles ont une représentation légitime au même titre que la France, d’où la création d’une structure internationale dédiée à l’allergologie francophone.

➢ Pour les partenariats : Il était nécessaire de simplifier les procédures dans le cadre des nouveaux textes règlementaires.

Les différentes structures sont donc les suivantes :

➢ ANAFORCAL (association) : Elle regroupe toutes les associations régionales françaises au nombre de 35, représentant 700 membres. Son président est Jean François Fontaine. Elle mène des actions de FMC et de DPC : élaboration et co-organisation du programme du CFA avec la SFA (SEP), création des programmes de DPC et de celui du SBA.

➢ Fédération ANAFORCAL Internationale : FAI C’est une association de loi 1901 qui regroupe toutes les associations natio-nales francophones, dont l’ANAFORCAL. L’ANAFORCAL a la plus forte représenta-tion, et son président est Jean Pol Dumur. Ses actions concernent l’organisation et le programme des Rencontres Francophones.

➢ La SAS : ANAFORCAL Organisation et développement : C’est une société anonyme simplifiée au capital de 50 000 euros. Ses action-naires sont l’ANAFORCAL et la FAI. Son président est celui de l’ANAFORCAL : Jean François Fontaine. Son comité de direction est composé de Jean François Fontaine,

AG


Agnès Cheynel, Jean Pol Dumur, Bruno Girodet. Son rôle est de gérer toutes les ac-tivités à caractère dit « commercial » : CFA, Journées Francophones et Séminaire Botanique.

➢ Fédération ANAFORCAL Nationale : C’est une structure qui représente les associations régionales de FMC en al-lergologie au CNPAI, en lieu et place de l’ANAFORCAL qui ne peut y siéger dès lors qu’elle est ODPC. Entre autres missions, l’organisme détermine en effet les thèmes pri-oritaires des formations. Siègent au CNPAI 16 membres représentant les allergologues et 12 membres pour les immunologistes. La Fédération ANAFORCAL nationale y a 4 représentants.

➢ Le DUFRAL : C’est une association de loi 1901 indépendante. Elle est soutenue par la FAI, l’ANAFORCAL et les autres associations francophones. Elle a formé plus de 70 aller-gologues africains.

3. Organisation : financement :

➢ ANAFORCAL : - Recettes : Elles proviennent des cotisations des associations françaises et des DOM-TOM (60 euros par adhérent) et des revenus du DPC car elle est agréée comme organ-isme de formation DPC. À titre d’exemple, pour un programme de cinq étapes, elle a perçu de la part de l’OGDPC 1346,50 euros par participant en 2013 et 2014. - Dépenses : L’ANAFORCAL a fait le choix de reverser une partie des forfaits DPC aux AREFORCAL participantes (300 euros par participant) et organisatrices pour qu’elles

bénéficient de cette nouvelle source de financement. Elle verse également 500 euros à chaque médecin accompagnateur de DPC. Les autres dépenses concernent le parte-nariat avec Elsevier pour l’usage de la plateforme e-learning, le secrétariat (Marie Bas-tian), le remboursement des déplacements des cadres français au séminaire de janvier, la réunion de bureau annuelle…

➢ Fédération ANAFORCAL Internationale : FAI - Recettes : Elles sont représentées par les cotisations des associations francophones (dont l’ANAFORCAL) : 30 euros par adhérent . - Dépenses : Elles sont constituées par le remboursement des déplacements des cadres francophones au séminaire de janvier, hébergement des participants aux rencontres francophones, réunion de bureau …

➢ SAS : ANAFORCAL Organisation et développement : - Recettes : Elle bénéficie des recettes du CFA et des autres partenariats. - Dépenses : Elles sont représentées par les activités « commerciales » soumises à TVA (congrès, séminaires, rencontres francophones) avec répartition pour moitié pour les actions nationales françaises et pour moitié pour les actions internationales (Journées Francophones), auxquelles participent aussi les adhérents français.

➢DUFRAL : Il est soutenu par l’ANAFORCAL(10 000 euros, conditionnés aux revenus du DPC), la FAI (10 000 euros) et les associations francophones (10 000 euros).

4. Bilan :

➢ DPC : ● Agrément : il a été récupéré après de nombreuses démarches par téléphone et par mails après dépôt du dossier de recours. En raison des difficultés de communication une lettre recommandée avec accusé de réception avait été envoyée au mois de novembre 2015.

AG

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● Programmes : • Asthme de l’enfant • Diagnostic d’une hypersensibilité aux béta-lactamines • Diagnostic moléculaire d’une hypersensibilité aux légu-mineuses et/ou aux FAC ● Inscription : au premier trimestre 2016, 13 associations partici-pent et 150 médecins se sont inscrits

➢ Dossier de spécialité : ● L’ANAFORCAL est membre de la FFAL : elle participe aux échang-es , réflexions et réunions téléphoniques de la fédération ● Mobilisation au mois de novembre suite au refus de la CNEM-MOP de créer le DES d’Allergologie et d’Immunologie Clinique : il y a eu des échanges de mails avec le Professeur Schlemmer et ses conseillers, une mobilisation des ARE-FORCALs, une participation active aux réflexions de la FFAL (qui regroupe la SFA, le SYFAL, le collège des enseignants en allergologie et les associations de patients) et un soutien aux actions communes initiées. ● La possibilité d’un DES d’Allergologie a enfin vu le jour : des écrits par mails confirment qu’un projet de Co-DES a été présenté aux conseillers des min-istres par le Pr Schlemmer. Le CNU de Pneumologie, réuni récemment, s’est pronon-cé en faveur de la création du DES, suite à l’intervention d’Antoine Magnan, d’Alain Didier et de Pascal Demoly. Ces nouvelles sont encourageantes mais nous ne serons certains de la création de la spécialité qu’à la signature de l’arrêté correspondant.

➢ Dixième CFA avril 2015 : ● 2583 participants dont 2073 médecins et plus de 30 % d’Eu-ropéens, Maghrébins et Africains. ● Fil rouge : allergies et vie moderne ● Le mardi est consacré à la journée de recherche en allergologie et aux cas cliniques du JEAMA ● Une session est consacrée aux infirmières et assistantes en allergologie ● 24 ateliers ANAFORCAL avec un fort taux de remplissage et de satisfaction ● 2 ateliers consacrés à la formation des cadres ANAFORCAL et le Onzième CFA en avril 2016 …

➢ 14 ème Séminaire Botanique : ● Il a eu lieu à Toulon et à l’île de Port Cros en mai 2015 ● Le thème en était : Flore côtière et insulaire méditerranéenne ● 70 part. étaient présents avec des parcours encadrés par 3 botanistes ● On note un très haut indice de satisfaction ● Intérêt scientifique, originalité et convivialité sont toujours au rendez- vous de cette manifestation

➢ Séminaire des cadres ANAFORCAL : ● Il a eu lieu à Paris à l’hôtel Mercure Porte d’Orléans ● 65 participants étaient présents ● Notre partenaire exclusif est le laboratoire Pierre Fabre médicaments ● 1 séance plénière sur le thème : Les grds all. d’hier et d’aujourd’hui ● 5 ateliers de formation pédagogique : • 2 ateliers pour les francophones le vendredi matin : la prise de parole en public et la gestion des groupes et des experts • 3 ateliers le vendredi après –midi : élaborer les objectifs de mon atelier, le métaplan , comment rédiger un rapport d’ atelier. ● Préparation des ateliers du CFA 2017

➢ Réunion annuelle du bureau : ● Elle s’est tenue à Nice du 10 au 13 mars 2016 ● Les thèmes abordés étaient les suivants : • organisation du bureau • bilan et évolution des actions passées • élaboration du programme d’ateliers du CFA 2017 • bilan financier et arbitrages • organisation du DPC et dossier de spécialité

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• point sur la revue, le site internet • réunion commune avec nos représentants au CNP Aller-gologie et Immunologie • réunion parallèle du bureau de la FAI et réunion com-mune des deux bureaux

➢ Participations multiples : ● Activités de la FAI : Le bureau de la FAI comprend 5 représentants titulaires de l’ANAFORCAL : J.F. Fontaine, A. Cheynel, E. Citadelle, J.P. Dumur, B. Girodet. Les 14 èmes Rencontres Francophones ont eu lieu à Bruges du 14 au 17 octobre 2015. ● CO du CFA : J.F. Fontaine, A. Cheynel, P. Grave, B. Girodet, J.P. Dumur. ● CA de la SFA : J.F. Fontaine , C. Delebarre (élue) ● CS de la SFA et du CFA : J. Birnbaum, M. Migueres ● CA de la FFAL : J.F. Fontaine, J.M. Devoisins ● Groupe insectes : J. Birnbaum, B. Girodet ● Journées Françaises de l’allergie : R. Gaussorgues ● RNSA : R. Navarro, A. Cheynel ● CNPAI (FAN) : M. Castelain, E. Bloch-Morot, F. Payot Soumis au vote de l’assemblée générale, le bilan présenté par Jean-François Fontaine est approuvé à l’unanimité et quitus lui est donné.

Perspectives

1. Le CFA 2017 : Il se tiendra à Paris, au Palais des Congrès, du 25 au 28 avril 2017. Son fil rouge sera « Allergie et alimentation ». 2500 participants sont attendus, avec 24 ateliers théma-tiques et 2 ateliers cadres . La question d’y intégrer des programmes de DPC est posée.

2. XV ème Séminaire Botanique : Il se déroulera à Reims du 13 au 15 mai 2016. 60 à80 inscrits sont attendus. Cette man-ifestation est soutenue grâce au partenariat avec ALK ABELLO depuis 15 ans et le labora-toire Mundipharma . Il est néanmoins demandé une participation financière aux inscrits. Sa pérennité est à discuter en fonction des partenariats et de l’intérêt des allergologues.Il est encore temps de s’inscrire : [email protected]

3. Le DPC : Une nouvelle équipe a été mise en place pour en assurer son fonctionnement : I. Sullerot , C. Pasquet, P. Grave , J. Levy, J.F. Fontaine. Il est indispensable que sa promo-tion soit faite au sein des AREFORCALs. De nouveaux programmes vont être mis en ligne soit sur le mode actuel (audit en ligne, étape cognitive , réunion en région), soit avec de nouveaux formats : ateliers , réunions.

4. Séminaire des cadres ANAFORCAL : Il est prévu à Paris en janvier 2017 à l’hôtel MERCURE Porte d’Orléans. 80 à 85 participants seront présents. Notre partenaire reste le laboratoire Pierre Fabre médica-ments. Son déroulement se fera sous forme d’une plénière et de 3 ateliers de formation pédagogique avec une matinée consacrée à la préparation des ateliers du CFA 2017.

5. Le CNPAI : Il s’agit du Conseil National Professionnel d’Allergologie et Immunologie. Il a été crée en 2013. Son rôle est de représenter la discipline auprès des structures étatiques et sociales, d’établir les règles de bonne pratique et des recommandations, d’émettre des réflexions sur la spécialité DES, FST), de proposer le choix des thèmes prior-itaires de DPC, d’engager un débat sur la nomenclature … Son CA est composé de 28 membres : 16 allergologues et 12 immunologistes .Pour les allergologues, il y a 4 membres par structure : SFA, CFA , SYFAL, FAN en remplacement de l’ANAFORCAL car un ODPC ne peut pas en faire partie !

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6. Fédération ANAFORCAL Internationale : Elle est fortement impliquée dans certaines activités. Elle organise les prochaines Rencontres Francophones à ABIDJAN du 12 au 15 octobre 2016.L’inscription se fait auprès de Contrastes Voyages : [email protected] . Par ailleurs la FAI soutient le DUFRAL.

7. Les Projets de l’ANAFORCAL : ● Une bourse d’études postdoctorale : les jeunes PH font face à des difficultés de financement lorsqu’ils souhaitent se rendre en stage post-doctoral à l’étranger pour envisager une carrière hospitalo-universitaire. La création d’une bourse a été proposée au conseil d’administration, qui l’a acceptée. Elle permettra par ailleurs de créer pré-cocement un lien avec les futurs professeurs d’allergologie et de faciliter le renouvelle-ment de notre conseil scientifique ; un jury de bourse sera constitué, auquel pourront peut-être participer à l’avenir les anciens bénéficiaires. Le montant annuel initial de la bourse sera de 2 x 5000 euros ce qui permettra de prendre en charge 2 candidats. ● Journée de découverte de l’allergologie dans les universités avec l’appui des AREFORCALs. Pour informer les étudiants en médecine de l’intérêt que représente la discipline, l’ANAFORCAL pourra proposer d’organiser, avec les AREFORCALs, une journée de rencontre et d’échange au sein des universités. ● Par ailleurs, si la maquette du futur DES le nécessite nous sommes en me-sure de proposer l’intégration d’un stage dans les cabinets libéraux

8 .Vote des membres de la FAN : Au cours du Conseil d’Administration lors du CFA 2016, a eu lieu le vote pour désigner les 3 membres qui représenteront les associations régionales de FMC en al-lergologie au CNPAI au sein de la structure Fédération ANAFORCAL Nationale.110 voix se sont exprimées représentant les différentes AREFORCALs.Les 3 candidats qui se présentaient, Evelyne Bloch Morot, François Payot et Jean

Charles Bonneau ont été élus à l’unanimité.Michel Castelain, pressenti pour prendre la présidence du CNPAI et qui n’était pas candidat, devrait être désigné par le bureau de la FAN comme 4ème représentant.

Bilan financier 2015 présenté par Agnès Cheynel

Le bilan financier de l’activité 2015 de l’ANAFORCAL est présenté par Agnès Cheynel, trésorière, qui souligne qu’il a été établi par le cabinet d’expertise comptable et soumis à un commissaire aux comptes.

1. Les ressources associatives : Il n’y a eu aucune subvention en 2015, ni aucune ressource en rapport avec le DPC en raison de la suspension de l’agrément en 2015. Les cotisations des adhérents sont sta-bles en nombre et se montent à 23702 euros. Cependant il existe un déficit par rapport à 2014 en raison du reversement de 50 % de la cotisation à la Fédération ANAFORCAL Internationale. Les produits divers représentent un montant de 4886 euros. Au total les ressources sont de 28 558 euros, soit un déficit de 39,8 % par rapport à 2014.

2. L’activité globale : Les prestations vendues ont été nulles, car l’association est restée en attente de l’homologation OGDPC ce qui a conduit à l’absence de recettes sur 2015. En 2014, compte tenu de l’existence de la SAS ANAFORCAL Organisation et Développement, les prestations vendues étaient constituées à 100 % des dotations OGDPC. Les pro-duits de fonctionnement pour 2015 se montent donc à 28 588 euros soit un déficit de 91 % par rapport à 2014.

3. Les charges de fonctionnement : Elles correspondent cette année principalement aux activités de formation liées à l’OGDPC démarré sur l’exercice précédent, d’où une baisse sensible par rapport à N-1(2013). Elles sont de 103 562 euros. 4. Points sensibles : Les honoraires comptabilisés soit 8592 euros correspondent en 2015 à des hono-raires d’avocats, de commissaires aux comptes et d’expertise comptable. Il n’y a pas eu d’honoraires pour les médecins en raison de l’absence d’activité ODPC.

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5. Résultat de l’exercice : Cette année il existe un déficit de 85 327 euros .L’administration fiscale a répondu à l’association fin 2015 que ses résultats étaient taxables à l’impôt sur les sociétés. Dans ce contexte, après des travaux opérés avec des avocats , il a été décidé de gérer l’asso-ciation dans le cadre de ce régime légal. La perte de l’exercice est liée au fait que notre cabinet d’expertise comptable a fini de comptabiliser les dépenses engagées dès 2014 dans le cadre des actions liées au DPC. La perte de cette année doit se cumuler avec le résultat bénéficiaire de l’année dernière.

6. Synthèse de l’activité : Elle se résume dans le document joint.

7. Solde de trésorerie : - le solde de trésorerie était au 31/12/2014 de 242 467 euros - les mouvements de trésorerie en 2015 sont de – 14 444 euros - le solde de trésorerie au 31/12/2015 est de 228 023 euros La trésorerie reste stable.

8. Le bilan au 31/12/2015 : Il apparaît sur le document joint. Remarques : l’association nommée Fédération ANAFORCAL Internationale a été constituée début 2015 et permet dorénavant de distinguer l’organisation des évène-ments internationaux francophones, des évènements purement français, ce qui a con-duit à constater la diminution des cotisations.Concernant 2016, l’association a retrouvé son agrément OGDPC.

En l’absence de questions supplémentaires, et après soumission du bilan 2015 au vote de l’Assemblée Générale le quitus est donné au trésorier à l’unanimité.

En l’absence de questions ou remarques supplémentaires, le président Jean François Fontaine clôture la réunion de l’Assemblée Générale .

Docteur Jean François FONTAINE Docteur Frédérique LOUIS-DONGUYPrésident Secrétaire Générale

AG2015 2014 Évolution %

Produits de fonctionnement 28 588 € 317 763 € - 289 175 € - 91 %

Marge globale 0 € 270 306 € -270 306 €

Charges de fonctionnement 103 562 € 187 708 € - 84 146 € - 44,8 %

Impôts et taxes 1492 € 964 € + 528 € + 54,8 %

Charges de personnel 2 564 € 13 790 € - 11 226 € - 81,4 %

Dotations aux amortissements 0 € 217 € - 217 €

Résultat courant non financier - 79 751 € 120 080 € -199 416 €

Résultat financier 2 585 € 1710 € + 875 € + 51,2 %

Résultat courant - 76 751 € 121 790 € -198 541 €

Résultat de l’exercice - 85 327 € 121 790 € - 207 117 €

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AGASSEMBLÉE GÉNÉRALE du DUFRALJeudi 22 avril 2016Procès verbal

L’assemblée générale du DUFRAL a eu lieu le vendredi 22 avril 2016 dans le cadre du XIème CFA. Le rapport moral a été présenté par Jean Pol Dumur, président de la Fédération ANAFORCAL Internationale (FAI).

I. BILAN D’ACTIVITE 2015/2016

A. DUFRAL AFRIQUE 3 35 étudiants étaient inscrits en première année du DUFRAL Afrique 3 pour l’année 2014/2015 dont deux redoublants. Parmi eux, 7 étudiants ne se sont pas présentés au séminaire pratique qui a eu lieu à COTONOU (Bénin) du 28 novembre au 4 décembre 2015. Le séminaire s’est déroulé à l’hôtel du Lac de Cotonou dans une excellente ambi-ance de travail, d’amitié et de détente. L’accueil de nos amis de l’ANAFORCAL BENIN a été chaleureux et la journée de détente sur la route des esclaves restera inoubliable.Les deux redoublants ont été reçus à l’examen qualifiant final et les 26 étudiants de première année ont passé les épreuves d’évaluation.On compte 26 inscrits en deuxième année de DUFRAL Afrique 3 et le séminaire pra-tique 2016 avec examen qualifiant final aura lieu à Abidjan du 15 au 21 octobre 2016 dans la foulée des Rencontres Francophones d’Allergologie.

Panel des étudiants : La répartition par pays est la suivante : Burkina Faso 6, Cameroun 4, Côte d’Ivoire 3, Gabon 1, Mali 2, Niger 3, Rwanda 1, Sénégal 3, Togo 2, Bénin 1, Mauritanie 1. La répartition par spécialités est la suivante : Pneumologues 7, Pédiatres 5, ORL 2, Der-matologues 3, Médecins du travail 2 et Autres (MG, anesthésiste, gériatre, biologiste) 7.

Les enseignants étaient Alain DIDIER, Françoise GIORDANO-LABADIE, Anne BROUE-CHABBERT et Claire MAILHOL de Toulouse, André-Bernard TONNEL de Lille, Majed BEJI de Tunis, Robert GAUSSORGUES de Montpellier, Jean-Pierre JAC-QUIER de Chambéry et Jean-Pol DUMUR et Zaïna MIRODE d’Aix en Provence.

B. DUFRAL OCEAN INDIEN

20 étudiants étaient inscrits en deuxième année 2014/2015. Le séminaire pratique s’est déroulé à MAJUNGA à l’hôtel Les Roches Rouges du 24 au 30 octobre 2015 dans une excellente ambiance.Le week-end de détente aux grottes d’ANJOHIBE avec sa piscine naturelle et sa cas-cade a permis une entrée en matière efficace.L’examen qualifiant final s’est déroulé le 30 octobre et 16 étudiants sur 20 ont été reçus.

17 étudiants sont inscrits au DUFRAL Océan Indien 2, pour l’année 2015/2016.

Panel des étudiants : La répartition par pays comptait 19 étudiants de Madagascar et 1 des Comores. La répartition par spécialité comportait 3 Pneumologues, 2 Pédiatres, 1 Dermato-logue et 15 étudiants d’autres spécialités (MG, ophtalmologistes, urgentistes etc..).

Les enseignants étaient Jean-François NICOLAS, François PAYOT et Bruno GI-RODET de Lyon et Majed BEJI de Tunis, Agnès CHEYNEL de Chambéry, Joëlle BIRNBAUM, Jean-Pol DUMUR et Zaïna MIRODE d’Aix en Provence.

C. COURS DE PERFECTIONNEMENT DUFRAL

Ce cours a eu lieu pour la première fois les 18 et 19 avril 2016 à l’hôtel IBIS de la porte d’Italie. 35 allergologues africains et malgaches déjà diplômés y ont participé. 15 pays représentés.Le thème du cours était : « Asthme et rhinite allergiques ». Ce cours s’est déroulé sous forme de 8 ateliers interactifs de 2 heures. 10 enseignants ont participé à leur fonctionnement : André Bernard TONNEL, Pierre SCHEINMANN, Mohamed Taou-

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AGASSEMBLÉE GÉNÉRALE du DUFRALJeudi 22 avril 2016Procès verbal

fiq EL FASSY FIRHY, Majed BEJI, François PAYOT, Bruno GIRODET, Didier GIRO-DET, Agnès CHEYNEL, Joëlle BIRNBAUM et Jean Pol DUMUR.

II. BILAN DUFRAL 2011/2015

68 étudiants ont été diplômés en allergologie entre 2012 et 2015 : 52 pour l’Afrique sub-saharienne et centrale et 16 pour l’Océan Indien.L’engouement pour cette formation demeure malgré les années qui passent. Le DUFRAL a permis en outre de créer des ponts entre les différents pays et de favoris-er les études épidémiologiques et la recherche en allergologie.

III. PERSPECTIVES 2016/2017

A. DUFRAL AFRIQUE Le DUFRAL Afrique 4 débutera en octobre 2016. Les candidats seront présélec-tionnés par les ANAFORCAL africaines. Les candidats devront obligatoirement être membres cotisants d’une ANAFORCAL pour pouvoir accéder à la formation. Le séminaire pratique 2017 pourrait se dérouler à Libreville (Gabon) en novembre car ce pays qui vient de créer une ANAFORCAL et remplit des conditions de sécurité suffisantes.

B. DUFRAL OCEAN INDIEN 2Les cours de deuxième année débuteront en novembre 2016 et le séminaire pratique aura lieu à MAJUNGA à l’hôtel les Roches Rouges du 18 au 24 novembre 2016.

C. COURS DE PERFECTIONNEMENT 2017 Le cours se déroulera les 2 jours précédant le CFA soit les 24 et 25 avril 2017 à l’hô-tel IBIS de la Porte d’Italie à Paris. Le thème retenu est « Peau et allergies ». Ce cours s’adresse aux DUFRALIENS DIPLOMÉS.

IV. LES DIPLOMES 2015

Pour le DUFRAL Afrique : Adeline GOUPEYOU WANDJI du Cameroun et Ilde-vert GBERY de Côte d’Ivoire. Pour le DUFRAL Océan Indien : ANDRIAMALALA Solofoniaina, RAMARON Berthon, ANDRIANOVOSON Hery, RAMBININTSAOTRA Vololotiana, BACAR Saïd Abdallah, RANDRIAMBOLOLONA Lovasoa, NANY Louise, RAZAFIMBELO Miary José, RABEHEVITRA Paula, RAZAFINDRAKOTO Rivo, RABEKOTONIR-INA Vony, RAZAFIMANANA Felana, RABESANDRATRANA Norotiana, ZANA-SAOTRA Sandrine, RAHARIMANANA Rondro et RALISATA Sandy.

V. BILAN FINANCIER présenté par Bruno Giraodet, trésorier des DUFRAL. Les trois tableaux suivants permettent une vue d’ensemble.

Tableau 1 relatif aux recettes globalesRECETTES GLOBALES

2011 2012 2012 2014 2015 2016

SUBV. STALLERGENES ET ANAFORCAL

29 991 € -

SUBV. ANAFORCAL 10 000 € 10 000 € 10 000 € 10 000 € 10 000 € 10 000 €

SUBVENTION SFA 8 777€ 5 000 €

VENTE DE CAS CLINIQUE

10 000 €

SUBVENTION FAI 10 000 € 10 000 €

AUTRES SUBV. 5 000 €

TOTAUX 39 991 € 18 777 € 15 085 € 25 220 € 25 000 € 30 000 €

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ASSEMBLÉE GÉNÉRALE du DUFRALJeudi 22 avril 2016Procès verbal

Tableau 2 relatif aux dépenses spécifiques de chaque DUFRALDÉPENSES DUFRAL AFRIQUE

2011 2012 2013 2014 2015 2016

LOME DAKAR DOUALA OUAGA-DOUGOU

COTONOU ABIDJAN

RÉUNIONS PRÉPAS. 340 € 349 €

FRAIS D’AVION 6 381 € 5 251 € 2 998 € 5 178 € 3 600 €

FRAIS D’HOTEL 5 693 € 11 912 € 7 224 € 7 340 € 4 398 € 5 000 €

FRAIS DIVERS SÉJOUR 2 103 € 1 928 € 3 329€ 1 220 € 2 654 € 2 500 €

HONORAIRES LIB. 6 000 € 6 000 € 2 500 € 1 500 €

ACHAT MATÉRIEL 1 257 €

TOTAUX 20 517 € 25 440 € 17 308 € 15 238 € 10 652 € 7 500 €

DÉPENSES DUFRAL OCÉAN INDIEN2011 2012 2013 2014 2015 2016

MAJUNGA MAJUNGA MAJUNGA

RÉUNIONS PRÉPAS. 1 135 €

FRAIS D’AVION 6 118 € 6 118 €

FRAIS D’HOTEL 5 008 € 4 165 € 4 165 €

FRAIS DIVERS SÉJOUR 1 000 € 2 738 € 2 738 €

HONORAIRES LIB.

ACHAT MATÉRIEL

TOTAUX 7 143 € 13 021 € 13 021 €

Tableau 3 relatif au bilan financier de chaque DUFRALBILANS ANNUELS

2011 2012 2013 2014 2015 2016

TOTAL RECETTES 39 991 € 18 777 € 15 085 € 25 220 € 25 000 € 30 000 €

TOTAL DÉPENSES (Afrique + Océan Indien)

20 517 € 25 440 € 17 308 € 22 381 € 23 673 € 20 521 €

COURS DE PERF. 6 000 €

BILAN ANNUEL 19 474 € - 6 663 € - 2 223 € 2 839 € 1 327 € 3 479 €

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1/BONNES PRATIQUES DES TESTS CUTANÉS EN ALLERGOLOGIE (PRICK, IDR, PATCH)Rapporteur : Omar Laraqui-Hossini (Casablanca) Expert-Hospitalier : Claire Poreaux (Nancy)Expert ANAFORCAL : Maxime Hosotte (Nancy) Animateur-Organisateur : Martial Ouédraogo (Ouagadougou)

OBJECTIFS DE L’ATELIER : • Réaliser un patch-test selon les règles de bonne pratique • Réaliser un prick-test selon les règles de bonne pratique• Réaliser une IDR selon les règles de bonne pratique

INTRODUCTION

L’allergologie a recours à différentes techniques de tests cutanés pour aider au diagnostic qui est cependant basé avant tout sur la clinique.

L’atelier a débuté par un pré-test suivi d’une réflexion autour de cas cl-iniques. Les experts ont ensuite fait une synthèse sous forme d’exposés et l’ate-lier s’est achevé par une mise en pra-tique, et un post-test.

I. BONNES PRATIQUES DES PATCH-TESTS OU TESTS EPICUTANES

I.1. Cas clinique I.1.1. Histoire clinique : Ma-dame T, âgée de 62ans, se présente à

votre cabinet avec une éruption des paupières supérieures et inférieures bi-latérale qui dure depuis 1 mois et demi. Il s’agit d’un eczéma de contact à explorer.

I.1.2. Démarche diagnostique I.1.2.1. Interrogatoire Enquête sur les produits sus-ceptibles d’avoir déclenché l’eczéma. Les questions portent sur la localisation initiale, la chronologie d’apparition et la recherche des substances en contact di-rect, ou aéroportées, ou manuportées ou « conjugales » par procuration et ce qui a été utilisé pour soigner cette dermatose.

I.1.2.2. Des tests épicutanés Sont pratiqués avec la bat-terie standard européenne, la batterie paupières et surtout les produits ap-portés : les cosmétiques purs s’ils sont

utilisés sans rinçage et les produits ménagers ou professionnels qui sont dilués à 1% ou 0,1% dans l’eau après avoir vérifié leur pH.

I.1.2.3. Des tests semi-ouverts Sont utilisés pour les produits « à rincer » ou potentiellement irritants comme les savons ou certains produits de maquillage.

I.1.2.4. Des pricks test aux pneumallergènes peuvent être utilisés pour évaluer un terrain atopique.

I.2. Le principe Les patch-tests permettent l’explo-ration de l’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire. Ils consistent à ré-exposer la peau à la (aux) molécule(s) suspectée(s) comme étant en cause dans l’étiologie de l’eczéma et provo-quer un eczéma (photo 1). Les patch-tests ne sont pas des tests diagnostics d’eczéma mais des tests étiologiques lorsque le diagnostic d’eczéma est posé sur la clinique et parfois l’histologie.

I.3. La pratique I.3.1. Les précautions

Ces tests sont pratiqués sur un site indemne de toute dermatose (au moins 2 semaines après guérison complète du site de tests), sans rasage préalable (sur les flancs chez les velus), sans dermocorticoïdes sur le site depuis au moins une semaine, sans corti-cothérapie générale > 30mg/j depuis 2 à 4 semaines et en protégeant les nævi. De nouveau tests ne pourront être pra-tiqués sur une même surface avant au moins 1 mois. Ces tests sont maintenus strictement en place durant au moins 48h ce qui im-plique l’éviction des bains des douches et du sport. Certains facteurs favorisent les faux négatifs comme les « traumatismes » cutanés (transpiration, friction, pression), un mauvais choix de la concentration de l’allergène et du véhicule, une délégation de lecture ou une lecture trop précoce. Il est recommandé de faire la lecture soi-même à 48h, 96h et parfois plus tard en particulier pour les corticoïdes. Reste le problème de la puvathérapie, des immunosuppresseurs et des antihistaminiques qui peuvent égale-ment perturber les résultats.

I.3.2. Matériel I.3.2.1. Les supports Il existe plusieurs laboratoires qui fabriquent les plaques adhésives qui permettent de tester les allergènes par groupes de 10 comme les Finn Cham-bers®, les Hayes’s tests (1,33 euros) et les IQ ultra (1,61 euros). (Photo 2)

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Il est nécessaire également de repérer les sites où on pose les al-lergènes afin de les retrouver lors de la lecture.

I.3.2.2. Les allergènes Ils sont commercialisés selon des concentrations définies à l’échelle internationale par plusieurs labora-toires : Trolab (Hermal) et Destaing (Chemotechnique) soit sous forme de seringues pour les allergènes proposés dans de la vaseline, soit sous forme de flacons ou de seringues pour les al-lergènes proposés sous forme aqueuse. (Photo 3) Ils doivent être gardés au ré-frigérateur à 4°C, seringues horizontal-es avec bouchons.

Les allergènes peuvent également être préparés à l’infirmerie ce qui néces-

site balance et mortier. Les allergènes préparés sont dilués dans un excipient qui peut être la vaseline, l’eau, l’alcool, l’acétone, l’huile de paraffine ou d’olive.Pour les allergènes dilués dans l’eau, le pH à chaque dilution doit être compris entre 5 et 9 (bandelette à pH). Selon les produits à tester, on utilise des dilutions différentes : • Pour les cosmétiques appliqués sans rinçage, ils sont testés « purs » • Pour les cosmétiques à rincer ils sont testés dilués à 1% dans l’eau après contrôle du pH • Pour les médica-ments per os, ils sont dilués à 30% dans l’eau et/ou la vaseline et/ou l’alcool • Pour les médica-ments injectables, ils sont dilués à 10% dans l’eau

I.3.3. Mise en place Une fois que les allergènes ont été déposés (photo 4), les patch-tests sont placés en para vertébral, sur la partie supérieure du dos, à distance des épines dorsales (ou sur la face interne des bras mais cette zone est moins sen-sible) (Photo 5).

Si un allergène est fortement sensi-bilisant il faut le séparer des autres.

I.3.4. Lecture et interprétation La lecture des patchs se fait à 48 h et 96 h après la pose et à 1 semaine pour les corticoïdes (Photo 6). Pour une bonne interprétation il faut attendre 30 minutes après le retrait des patchs. Lors du décollement des plaques il faut repérer l’emplacement des tests par un marqueur cutané (Dermotrace).

L’interprétation doit se faire par un professionnel aguerri à cette technique, selon les recommandations . + ? : douteux. Petite macule érythémateuse + : positif. Erythème, infiltration, parfois ++ : positif fort.

Erythème, infiltration, papule, vésicules +++ : positif très fort. Confluence des vésicules, bulles NT : non testé IR : irritant Le diagnostic différentiel entre test positif et phénomènes d’irritation est capital. Dans l’irritation on ne trouve pas d’extension érythémato-vésicule-use, les bords sont nets et il est possible d’observer des escarres (Photo 7).

I.3.5 Risques Les patch-tests sont susceptibles d’induire des effets secondaires comme une réaction anaphylactique, un effet bordure (« Edge effect ») qui est une réaction plus marquée en périphérie du test qui ne doit pas être interprété comme positif sauf pour un corticoïde, une réaction pustuleuse, une sensibilisation active, une poussée eczéma-teuse ectopique, un test positif persistant, des troubles pigmentaires comme une hy-perpigmentation des tests en particulier sur une peau noire ou avec les fragrances ex-posés aux UV ou une dépigmentation avec Hydroquinone et enfin la possibilité de syn-drome du dos excité ou dos en colère (« Angry Back ») en cas de tests sur une peau excitable.

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II. BONNES PRATIQUES DES TESTS CUTANÉS : PRICK-TEST

II.1.Cas clinique : II.1.1. Histoire clinique Monsieur P, 38 ans, couvreur, est adressé en Mars 2015, par son mé-decin traitant pour un dysfonctionne-ment nasal saisonnier. Il est très gêné depuis quelques jours par une rhinor-rhée claire, des éternuements en salve et un prurit nasal. Tous les ans, depuis 10 ans, il présente les mêmes symptômes au mois de mars. Il est traité habituel-lement par desloratadine pendant 15 jours mais comme ce traitement est inefficace, son médecin finit par lui faire une piqure de corticoïdes retard qui le soulage. Depuis trois ans, il remarque que certains aliments lui piquent la bouche comme les pommes, les pêches ou les noisettes. Les tartes aux pommes, la compote de pêche et le Nutella® ne lui posent en revanche aucun problème. Le reste de l’année est libre de tout symptôme. Sauf pour les fêtes de fin d’année quand il se rend chez sa belle-sœur dans le Sud de la France où il éter-nue beaucoup. Il pense que c’est à cause du chat. Sur le plan respiratoire M P. n’a aucune doléance, il précise qu’il a un chien au domicile. Dans ses antécédents, on retrouve une épilepsie depuis l’ado-lescence, une hypertension artérielle et un diabète non-insulinodépendant.

Son traitement de fond comporte du Gardenal® (phenobarbital), du Lodoz® (bisoprolol + hydrochlorothi-azide), du Januvia® (sitagliptine) et du Stilnox® (zolpidem) à la demande. Avant de lui proposer un nouvel antihistaminique, son médecin se de-mande s’il est utile de le désensibiliser aux graminées d’autant que monsieur P a peur de faire un « un choc anaphylac-tique » en mangeant un fruit.

II.1.2. Démarche diagnostique Vérification que Monsieur P ne prend pas d’antihistaminique au long cours et qu’il n’a pas été exposé au soleil les jours précédents.

II.1.2.1. Prick-test Pneumall-ergènes Extraits : Bétulacées, Graminées, Phanères d’animaux, Cy-près, Chat, Chien. Témoins : Histamine 2, Codéine 2, Témoin négatif 0. Résultats : Bouleau 4, Charme 3, Noisetier 4, Aulne 2, 5 graminées 3, Cyprès 0, Chat 3, Chien 0.

II.1.2.2. Prick-Test Trophal-lergènes Allergènes : Pomme crue, Pomme cuite, Pêche, Noisette, Nutella®.Témoins identiquesRésultats : Pomme crue 4, Pomme cuite 0, Pèche 1, Noisette 2, Nutella® 0.

II.1.2.3. Conclusion Il s’agit donc d’une proba-ble allergie aux pollens de bétulacées avec un syndrome pollen-fruit via la protéine PR-10 Bet v1. Il n’y a pas d’in-dication à mettre en place une désen-sibilisation aux graminées et il est trop tard pour débuter une désensibilisation aux bétulacées. Il faut rassurer le patient sur le ris-que d’anaphylaxie alimentaire. Le bilan sera ultérieurement à refaire en dehors de toute prise d’antihistaminique(en fait, la veille au soir il avait pris un At-arax® (hydroxyzine) pour s’endormir car il n’avait plus de Stilnox®, ne sachant pas que c’était un antihistaminique).

II.2.Le principe Dépôt d’un allergène sur la peau et effraction de la couche cornée (photo 8). Les prick tests analysent la présence ou pas d’une réaction spécifique IgE médiée : reflet d’une sensibilisation dans un asthme, rhinite, conjonctivite, aller-gie alimentaire et médicamenteuse. Un Prick-test positif n’a pas de corrélation directe avec le diagnostic d’allergie (at-tention : nécessité d’une corrélation cl-

inique avec lien de cause à effet), n’a pas de corrélation avec la gravité de l’allergie ou la prédiction de sévérité.

II.3.La pratique II.3.1. La technique II.3.1.1. Les précautions Avant leur réalisation, il faut re-chercher un asthme instable, la prise de médicaments pouvant aggraver la réaction (β-bloquants), une réaction initiale sévère grade III ou IV qui de-manderont soit une hospitalisation soit une surveillance médicale rapprochée. Il faut reporter la pratique des tests en cas pas d’infection, de dermogra-phisme ou de prise de médicaments pouvant diminuer ou augmenter la réactivité cutanée.

II.3.1.2. Le matériel On utilise des lancettes, des Stallerpointes® ou des aiguilles qui sont à usage unique.

II.3.1.3. La mise en place On doit nettoyer la peau avec de l’alcool et marquer les zones où on va déposer nos allergènes. Les pricks tests (PT) se font sur l’avant-bras ou dans le dos et on les espace de 2cm au minimum (ris-que de faux positif par entrainement d’une réaction proche). Les extraits al-lergéniques utilisés sont standardisés et se conservent au réfrigérateur.

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La technique de réalisation consiste à faire un geste souple de soulèvement de la couche cornée par poncture ou scarification soit à travers l’allergène posé sur la peau (« Prick by prick ») soit dans l’allergène puis sur la peau (« Prick to prick »), sans faire saigner.

II.3.1.4. La lecture Elle s’effectue après 15-20 min-utes, le témoin positif doit être ≥ 3mm et les tests sont considérés comme positifs s’ils sont ≥ à 50% du témoin positif. On mesure le plus grand diamètre (EAA-CI) ou la moyenne de la somme du plus grand diamètre et de son orthogonal. Il n’y pas d’intérêt à mesurer l’érythème. Il est intéressant d’utiliser un adhésif médi-cal avec report au feutre. Il peut y avoir une variation des résul-tats selon le moment de la journée où on les réalise car la peau est moins réactive en fin de journée. Aussi la taille est plus im-portante en saison pollinique. Pour soul-ager le patient en fin de test il faut rincer à l’alcool ou à l’eau fraiche et proposer un dispositif froid pour atténuer le prurit. Ces tests ont une bonne valeur pré-dictive négative et une mauvaise valeur prédictive positive. Il existe une bonne corrélation avec la clinique dans la rhinite, moins dans l’asthme.

III. BONNES PRATIQUES DES TESTS CUTANES MEDICAMENTEUX : IDR

III.1. Cas Clinique III.1.1. Histoire clinique : Mme R, sans ATCD ni traite-ment particulier, âgée de 70 ans, consulte pour un bilan d’allergie aux pénicillines. Hospitalisée pour une pneumopathie, elle a reçu de l’Augmentin® pendant 3 jours puis de la Rocéphine® car la pa-tiente présentait une éruption macu-lo-papuleuse sur l’ensemble du corps. Un relais par Tavanic® a été fait lors de son hospitalisation et l’évolution a été fa-vorable en une semaine. Mme R n’a pas reçu le compte ren-du de son hospitalisation mais le fait d’avoir été hospitalisée fait évoquer une toxidermie grave à type d’EMP. Les autres signes de gravité à re-chercher sont la fièvre, un œdème du visage ou des mains, des adénopathies, une éventuelle surveillance biologique prolongée (créatinémie, bilan hépa-tique et NFS pour les éosinophiles).

III.1.2. Démarche diagnostique III.1.2.1. Patchs et Prick-Test Les tests possibles pour ex-plorer cette HSR sont soit des tests épi-cutanés soit des prick tests et des IDR avec lecture retardée qui semblent plus sensibles. Ces tests seront suivis d’une réintroduction ou de substitution en milieu hospitalier selon leurs résultats. Dans ce cas clinique, les médicaments à explorer sont les beta-lactamines : pénicillines et céphalosporines.

Les tests sont pratiqués 6 semaines au moins après la toxidermie dans le cas de cette patiente mais pour certaines toxidermies comme le DRESS il faut attendre 6 mois.

III.1.2.2. IDR Elles ne sont pratiquées que s’il existe une forme injectable du médica-ment à tester, en respectant les recom-mandations pour les limites de spécificité.

III.2. Le Principe des IDR III.2.1. Les précautions Il est justifié de faire des IDR dans les cas suivants : • Suspicion d’hy-persensibilité immédiate : urticaire, an-gioedème, choc anaphylactique mais après avoir vérifié la négativité des Prick-test et en démarrant par de faibles dilutions. • Suspicion de tox-idermie par hypersensibilité retardée non grave après vérification de : - la négativité des patch-tests voire des Prick-test (Ex-anthème maculo-papuleux, eczéma généralisé, réactions aux sites d’injection /vaccins, héparines, insulines +/- (non spécifiques), interférons …) avec une extrême prudence en cas de signes de gravité : fièvre, adénopathies, éruption de plus de 60% de la surface cutanée. - JAMAIS dans DRESS, le Syndrome de Stevens Johnson, le syndrome de Lyell et les vascularites.

III.2.2. La technique On utilise une seringue à tuber-culine de 1mL avec une aiguille de 0.50 mm X 16 mm. On remplit la seringue puis on amène le 1er anneau du piston sur la graduation de 0.02mL. Sur la peau on note le nom du pro-duit injecté et la dilution (faite dans une solution saline ou phénolée). Puis on mesure la papule d’injection immédiatement après avoir réalisé l’IDR (Pi) puis à 20 minutes (P20) et plus tard. Une lecture immédiate se fait à 20mn : on mesure le diamètre de la papule (P20) et de l’érythème (E20). L’IDR est positive si P20 ≥ Pi + 3 mm (+ E20 présent). Des lectures tardives : à 24h, à 72h pour les héparines ou les corticoïdes. L’IDR est positive s’il y a un érythème ET une infiltration sur le site d’injection. Les IDR sont intéressantes dans les man-ifestations suspectes d’hypersensibilité im-médiate et notamment dans les allergies aux curares, aux bêta-lactamines, aux produits de contraste iodés. Un résultat négatif n’élimine pas le diagnostic d’hypersensibilité et doit être complété par un test de réintroduction.

IV. BONNE PRATIQUE DES TESTS CUTANES : LA CONCLUSION

Les tests cutanés sont des outils indis-pensables au diagnostic allergologique. La maitrise de leur préparation, réalisation et interprétation est primordiale et ne doit pas être négligée.

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2/ TESTS CUTANÉS ET EPICUTANÉS AUX ALIMENTS NATIFSRapporteur : Djoumouaï Belaid (Batna) Expert hospitalier : Marion Gouitaa (Marseille)Expert ANAFORCAL : Valérie Liabeuf (Marseille) Anim-Org. : Montserrat Agell-Perello (Hyères)

OBJECTIFS DE L’ATELIER : • Décrire les méthodes de réalisation des TC et épicutanés (TE) avec les aliments natifs• Interpréter les tests• Détailler les durées de conservation des al-iments et la relation entre leur coction et leur pouvoir de réactivité cutanée• Citer 3 facteurs de risque et précautions à prendre lors de la réalisation de TC et TE avec les aliments natifs

INTRODUCTION

La démarche diagnostique asso-cie, en allergologie alimentaire, un in-terrogatoire rigoureux, une enquête catégorielle alimentaire et la réalisation des tests cutanés (TC) à lecture im-médiate ou tardive. L’apport des TC est capital pour une première approche du diagnostic. La sensibilité des aliments natifs, notamment celle des fruits et légumes, est supérieure à celle des ex-traits commerciaux (EC).

Les conclusions on été discutées par tous les participants. Les experts ont fait une synthèse pour chacun des cas cliniques. Un pré-test corrigé en fin d’atelier par un post test a servi d’évaluation.

I. TESTS CUTANES ET EPICU-TANES AUX ALIMENTS NATIFS : CAS CLINIQUE

I.1. Cas clinique 1 I.1.1. Histoire clinique : Ru-ben, sans antécédents familiaux, est né à terme, et allaité jusqu’à l’âge de 4 mois, au cours desquels il n’a présenté qu’un eczéma atopique (DA) mineur. Dès son sevrage, il a développé un eczéma diffus (photo 1) en quelques jours. Au 6ème jour de biberon est ap-paru un œdème des oreilles et au 7ème

une urticaire généralisée, un œdème du visage et une détresse respiratoire avec malaise ayant nécessité l’administration d’adrénaline et l’hospitalisation.

I.1.2. Bilan - Les IgE sécifiques (IgEs) lait de vache, caséine, blactoglobuline, alpha lactalbumine, sérum albumine étaient très positives, et Ruben a été mis en éviction stricte des laitages animaux. Le choix d’un aliment de substitution peut se faire entre hydro-lysats de caséine, de lactosérum ou à une formule d’acides aminés. Malgré

la mise sous formule AA, l’eczéma de Ruben s’est aggravé et accompagné de signes digestifs et d’une stagnation de la courbe de poids vers 7 mois. Hormis les laitages, Ruben avait une alimenta-tion normale. Les céréales, les biscuits et l’œuf avaient été introduits entre 5 et 6 mois selon les recommandations actuelles. Une allergie retardée a été suspectée. Des SAFT(Skin Application Food Test) ont été réalisés (Photos 2 et 3). La positivité du SAFT au blé de Ruben (10 papules infiltrées ++) a per-mis de mettre en place une éviction du blé de 4 semaines, qui a conduit à une amélioration nette de son état clinique.

I.1.3. Discussion Un bilan allergologique com-plet (biologie, TC et TE) sera proposé vers 10/12 mois.

Les SAFT sont recommandés avant la pratique des PT avec des laitages na-tifs (beurre, laitages cuits et crus). Ces tests sont dissociés et réalisés avec un matériel d’urgence à portée de main. Ce bilan sera recontrôlé tous les 6 mois en vue de proposer une réintro-duction des laitages en secteur hospi-talier dès la diminution significative du taux d’IgEs et de la taille des PT. Les SAFT sont réalisés dans des Finn Chambers® de 12mm posées en peau saine sur le dos, et lus à 48 et 72h selon les critères de l’ICDRG revus par l’ETFAD. Le lait de vache, le blanc d’œuf cuit, la farine de blé, la farine de soja et l’arachide sont testés purs ou di-lués à 10% dans la vaseline ou l’eau pour éliminer une irritation éventu-elle (surtout pour le lactose et le blé) et réalisés sur support papier pour les

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formes liquides. Ces tests ne sont pas standardisés, et mériteraient d’être évalués à partir d’aliments lyophilisés et pesés, afin d’être plus facilement re-productibles et interprétables.

I.1.4. Intérêt du cas de Ru-ben est de rappeler la possibilité d’une sensibilisation multiple par les deux mécanismes, IgE médié et retardé, l’im-portance d’une alimentation de sub-stitution adaptée et d’une réalisation prudente du bilan dans un contexte d’anaphylaxie.

I.2. Cas clinique 2 I.2.1. Histoire clinique : Mathieu, 14 ans, venait pour un bilan de suivi d’anaphylaxie aux laitages de vache à 6 mois et de chèvre à 2 ans. Il attendait un essai d’induction de tolérance au lait de vache mais comme il est très sportif et qu’il présente des ac-cidents anaphylactiques déclanchés par des traces de lait associées à l’effort, il ne s’était pas encore décidé. Il avait également présenté, à 3 ans, un œdème laryngé après l’ingestion de noix de cajou. Il mange peu de fruits à coque mais tolére bien la noisette et l’amande sous toutes leurs formes.3 semaines avant la consultation, il avait consommé une nouvelle pâte de noisette et avait immédiatement débuté une réaction anaphylactique de grade 1 à 2 avec syndrome oral, urticaire et

œdème du visage, rhinite mais sans asthme, ni signes digestifs. Les signes avaient régressé en une heure sous traitement anti H1 et corticoïdes.

I.2.2. Bilan Les PT étaient positifs à la pâte à tartiner ramenée (8mm), au beurre (12mm) mais négatifs aux EC et natifs d’amande et de noisette (photo 4).

I.2.3. Discussion Ces résultats suggèrent la présence d’un allergène masqué mais non précisé sur l’étiquetage (et nié par le fabriquant). Il faut savoir notamment que les laitages de chèvre et de brebis ne sont toujours pas soumis à l’étiquetage obligatoire.

I.3. Cas clinique 3 I.3.1. Histoire clinique : Ce-cilia, 32 ans, née à Marseille a beau-coup voyagé avant d’y revenir. Lors de la consultation elle se plaignait d’une pollinose précoce prenant l’allure d’une rhino-conjonctivite sévère parfois ac-compagnée d’œdèmes des paupièree et signalait un syndrome oral récent aux

fruits cuits, parfois associé à une sensa-tion de striction laryngée. Elle est gênée par les pommes crues mais les mange cuites, ne supporte plus les cerises, ni les amandes ni les noisettes et parfois le kiwi frais.

I.3.2. Bilan Les TC réalisés étaient positifs au pollen de bouleau et de cupressacées ainsi qu’à l’EC de noisette mais les EC de pomme, pêche, kiwi et amande négatifs.

I.3.3. Discussion Ce cas clinique permet de détailler les tests aux fruits frais crus et cuits, ainsi que de rappeler les dif-férences entre les réactions cliniques liées aux LTP, aux PR10 ou aux protéines mal identifiées à ce jour qui croisent notamment avec les pollens de cyprès (thaumatine like protein (TLP), pectates lyases...) responsables parfois de réactions sévères.

II. TESTS CUTANES ET EPICU-TANES AUX ALIMENTS NATIFS : METHODOLOGIE II.1. Prick-tests (PT) II.1.1. Matériel Les pointes utilisées sont stan-dardisées : Stallerpoint® et Prick lancette® (Laboratoires Stallergènes), ALK Lancet® (laboratoires ALK-Abelló), ou des ai-

guilles pour IDR de 25 ou 26 Gauge. Les PT sont pratiqués peuvent être réal-isés avec des extraits commerciaux dont la sensibilité est bonne, identique dans les deux laboratoires. Pour les fruits et légumes et certains autres trophallergènes (viandes, poissons, …) on utilise des extraits natifs dont la sensibililité est meilleure.

II.1.2. Méthode La technique consiste à créer une effraction épidermique, sans in-duire de saignement, à travers l’extrait ou l’aliment, déposé sur la peau, espacés de 2 à 3 cm. Les PT sont pratiqués à la face antérieure de l’avant-bras ou sur le dos. La pratique de témoins histamine et négatif est recommandée (Photo 7) et la lecture se fait à 15 à 20 mn et un calque est conseillé.

Les aliments natifs sont appliqués purs ou dilués dans une goutte de sérum physiologique. Ils sont testés crus et cuits, frais ou congelés, nature ou cui-sinés entiers ou fragmentés (chair, peau, pépin…) selon deux méthodes, soit le Pick and Prick soit en piquant au travers de l’aliment (photo 6).

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II.1.3. Interprétation La lecture se fait à 15 à 20 mn et un calque est conseillé

II.1.4. Précautions particu-lières : En cas de réaction anaphylac-tique sévère, avec un asthme non con-trolé, une DA ou un eczéma en poussée, un traitement par β bloquants, le recours à des allergènes natifs connus comme particulièrement réactifs (fruits à coque, sésame, poissons et crustacés, fruits …) certaines précautions seront utiles : - débuter le bilan par le dosage des IgEs, - de dissocier dans le temps certains tests comme poissons et fruits à coque, - de commencer par les SAFT (Skin Application Food Test) : l’aliment est appliqué sur la peau avec ou sans micropore retiré entre 5 et 20 mn pour la lecture. Cette technique à lecture immédiate est indiquée notamment dans les anaphylaxies - de diluer les extraits (arachide),

- d’éviter certaines périodes polliniques, - de ventiler les locaux - de les réaliser à dis-tance des poussées. - de garder à disposi-tion un matériel d’urgence.

II.2. Les Atopy Patch Test (APT) ou tests épicutanés Cette méthode s’applique à une allergie non IgE dépendante, à mé-canisme retardé. II.2.1. Matériel Finn Chambers®, les Hayes’s tests (1,33 euros) et les IQ ultra (1,61 euros).

II.2.2. Méthode Application sur la peau du support ci-dessus contenant l’allergène avec de la vaseline ou du sérum physi-ologique.

II.2.3.InterprétationLa lecture est faite à 48h et à 72h (photo 8) selon les recommandations : + ? : douteux. Petite macule érythémateuse + : positif. Erythème, infiltration, parfois ++ : positif fort. Erythème, infiltration, papule, vésicules +++ : positif très fort. Confluence des vésicules, bulles NT : non testé IR : irritant

Pour l’APT au lait de vache, il existe un tests commercialisé sous le nom de Diallertest®.

II.2.4.Remarques Les APT ne sont pas standard-isés, leur performance est imprécise, leur valeur prédictive positive est faible et leur réalisation est chronophage et coûteuse. Ils sont irritatifs surtout pour le blé et le lactose. Leur fiabilité est re-trouvée plutôt en bas âge (0 à 1 an). Leurs effets secondaires sont limités à des réactions locales et modérées, à ce jour, aucune sensibilisation active a été décrite.

III. TESTS CUTANES ET EPICU-TANES AUX ALIMENTS NATIFS : PRESENTATION ET CONSERVA-TION DES ALIMENTS

III.1. Présentation Les aliments natifs sont testés crus et cuits, natures et cuisinés, congelés ou frais, et pour les fruits à coque ils peu-vent être « grattés » à travers une goutte

de sérum physiologique ou testés en huile (sésame, noix, noisette …).

III.2. Conservation La durée de conservation des aliments congelés est variable Elle est d’un mois pour les œufs, de 3 mois pour les viandes, les poissons et les crustacés, de 6 mois pour les fruits et légumes (cette durée est discutée pour pomme, pêche et fraise), de 6 mois à 1 an pour les fruits à coques et l’arachide et d’1 an pour les farines conservées au ré-frigérateur.

IV. TESTS CUTANES ET EPICU-TANES AUX ALIMENTS NATIFS IN-TERPRETATION DES RESULTATS IV.1. Généralités Un PT est positif si la taille de la papule est > 3mm chez l’adulte et 2mm chez l’enfant. L’érythème n’est spécifique que s’il est > 10mm. Les résultat sont comparés aux témoins. Il existe de fausses réactions pos-itives avec les aliments irritants ou histamino libérateurs. De fausses réac-tions négatives sont possibles quand l’allergène est absent ou labile ou lor-sque le délai entre les tests et l’accident allergique est trop long.

. . . / . . .

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IV.2. Valeur prédictive de la taille des tests cutanés

Le PT a une valeur prédictive positive ≥ à celle des valeurs seuils des IgEs pour certains aliments (tableau 1).

lait oeuf arachide

De 6 mois à 2 ans ≥ 6mm Avant 2 ans: ≥ 5 mm Avant 2 ans: ≥ 4mm

Après 2 ans ≥ 8 mm Après 2 ans: ≥7 mm après 2 ans: ≥8mm

V. TESTS CUTANES ET EPICUTANES AUX ALIMENTS NATIFS : REACTIONS SECONDAIRES ET ALLERGENES PARTICULIERS

V.1.Généralités Les données du CICBAA en 2006 sont rassurantes : la pratique de 34 000 PT aux aliments natifs chez 1 138 patients allergiques alimentaires retrouve une fréquence de 0,008% (soit 1/300 patients) de réactions allergiques dans les 30 mn sans aucune réaction clinique sérieuse. Il faut cependant noter quelques case report récents en par-ticulier avec le lupin et l’arachide.

V.2. Allergènes particuliers

V.2.1. Généralités La farine de pois jaune peut être présente dans les glaces, les charcuteries ..., la farine de lupin dans le pain de mie, les céréales au lupin…, le soja et les protéines de soja dans les viandes ou le soja « séché », le fenugrec (épice), le sarrazin ou blé noir dont l’étiquetage n’est pas obligatoire comme la noix de cajou, la pistache, le pignon de pin, l’huile de sésame ou de noisette ou le lysozyme d’œuf dans fromages. Pour chacune de ces sources allergéniques, les TC seront pratiqués avec les aliments pilés, coupés, moulus et dilués dans une goutte de sérum physiologique ou sur leurs huiles

V.2.2. Allergènes cachés Les allergènes cachés réputés à risque de réactions sévères et non soumis à déc-laration comme le sarrazin, le lait de chèvre et de brebis (spécificité d’espèce non obliga-toire), les mélanges de farine comme lupin, fève et contaminants (acariens, moisissures).

V.2.3. Allergènes émergeants Le pois jaune utilisé dans l’industrie alimentaire utilisé com-me émulsifians et enrichissement protéique sous forme de farine, fibre, isolats de protéines de pois ou amidon de pois et le fenugrec.

V.2.4. Exemples pratiques - Le sésame. Comme les PT aux EC et les IgEs sont souvent négatifs, les PT natifs avec les graines moulues ou l’huile sont intéressants (photos 9 et 10).

- Le lupin Responsable d’anaphylaxie sévère, l’EC est sensible mais les tests peuvent être réalisés avec les graines (photo 11) ou la farine.

- Les épices Le fenugrec, le curry …Les PT sont réalisés avec l’épice telle quelle ou moulue.

- Les fruits et légumes Préférer ceux issus de l’agri-culture biologique qui sont plus riches en LTP (pomme, prune). Tester la pulpe et la peau des fruits, voire les pépins (case report al-lergie au kiwi). Les PT aux pommes sont plus performants s’ils sont réalisés près de la tige. La congélation (- 18°C) n’altère pas l’allergénicité, sauf pour certains aliments comme la fraise, la pêche et la pomme car les cristaux de glace qui se forment à partir de la partie aqueuse altèrent les protéines.

- Le blé L’EC blé contient uniquement les allergènes hydrosolubles. L’EC glu-ten contient une fraction non hydrosol-uble. Les tests à la farine de blé native renseignent sur les les 2 fractions. Il est possible de tester le pain, les pâtes …

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- Le Soja Il sera testé de préférence en farine ou en tofu car l’EC est peu sensible et les laitages de soja peu concentrés en protéines.

- La moutarde Les préparations commer-ciales de moutarde ne peuvent être testées car leurs composants et conser-vateurs sont irritants (vinaigre, épices, aromates, isothiocyanates, sinalbine et capsaïcine).

- Les laitages de chèvre et de brebis Il s’agit d’une allergie nou-velle parfois liée aux contaminations de fabrication ou à la nouvelle mode alimentaire. Elle concerne l’enfant en âge scolaire, souvent polyallergique avec anaphylaxie sévère. L’absence d’étiquetage complique l’approche diagnostique. Il n’y a pas d’association avec l’APLV. Actuellement il y a une reconnaissance des caséines caprines avec une homol-ogie de 98% entre les 2 familles. Le diagnostic est facile mais l’éviction est difficile et il n’existe pas de protocole de tolérance. Il est possible de tester le lait et le yaourt de chèvre et de brebis.

- Les viandes de mammifères Les viandes peuvent être testées crues et cuites dans l’allergie aigue. Ces tests restent cependant sou-vent négatifs dans les tableaux retardés

(3 à 6 h après les repas de viandes de mammifères) lorsque la réaction est liée à la présence d’IgEs anti alpha-ga-lactosidase.

- Les poissons Les tests aux différents pois-sons sont réalisés avec prudence en rai-son des réactions parfois sévères. Il peut exister une monosensibilisa-tion aux salmonidés (test morue négat-if) liée à la parvalbumine de saumon et de truite (épitope β 1). En cas d’allergie à la parvalbumine, une tolérance est possible au thon en boite et aux poissons cartilagineux.

VI. TESTS CUTANES ET EPICU-TANES AUX ALIMENTS NATIFS : CONCLUSION

L’exploration des allergies alimen-taires IgE médiées requiert la réali-sation des tests cutanés en pricks à lecture immédiate, de préférence en utilisant des aliments natifs. Les ex-traits commerciaux restent utilisés et sensibles pour le blé, la moutarde, le blanc et le jaune d’œuf, les fruits à co-que et le lupin, la crevette, la morue, le poulet… L’anamnèse précisera les allergènes à tester et le moment opportun pour les réaliser dans un environnement optimal et sécurisé.

Les tests cutanés permettent de négocier les substitutions et les éventu-elles réintroductions alimentaires. L’allergie non IgE dépendante à médi-ation cellulaire est explorée par des tests épicutanés ou atopy patch tests à lecture retardée, utilisant préférentiel-lement les aliments natifs.

Faciles à réaliser mais chronophag-es, les tests cutanés et épicutanés aux al-iments natifs, permettent le suivi d’une allergie alimentaire et améliorent la stratégie diagnostique. Ils demandent à être standardisés pour gagner en ri-gueur et en pertinence.

Références bibliographiques :

1. Bourrain J-L. Méthodologie des tests à lecture immédiate. Annales de dermatologie et de vénéréologie 2009 136 8/9, 661-6672. Lise Marie Vandezande et al Tests cutanés et épicutanés aux produits natifs. Allergologie pratique, anaforcal, n° 103, décembre 2012.3. G. Du Toit A. Santos G. Roberts A.T. Fox P. Smith G. Lack The diagnosis of IgE- mediated food allergy in childhood.Pediatric Allergy Immunol 2009- 20 – pages 309-3194. Codreanu F, Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Guenard L, Rance F, Kanny G, Lemerdy P The risk of systemic reactions to skin prick-tests using food allergens: CICBAA data and literature review. Allerg Immunol 2006;38:52-45. Caimmi D, Masse MS, Chiriac AM, Demoly P.Performances of an improved device for skin prick tests. Int J Immunopathol Pharmacol. 2013 Jan-Mar;26(1):235-7.6. Heinzerling L Performances of animproved device for skin prick tests. The skin prick test - European standards. Clin Transl Allergy. 2013 Feb 1;3(1):37. Turner et al Allergy to fruit seeds presenting with anaphylaxis. Clinical and Translational Allergy2011, 1 (Suppl 1):P 588. Onsuree Boonyaviwat, Punchama Pacharn, Orathai Jirapongsananuruk, Pakit Vichyanond and Nual-anong Visitsunthorn Role of atopy patch test for diagnosis of food allergy-related gastrointestinal symp-toms in children. Pediatr Allergy Immunol. 2015 Mar 26. doi: 10.1111/pai.12382. [Epub ahead of print]

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TEST DE LECTUREQuestion 1 : Les prick-tests aux aliments natifs sont plus sensibles que les extraits commerciaux ☐ VRAI ☐ FAUX

Question 2 : Une anaphylaxie inexpliquée doit faire rechercher un allergène masqué ☐ VRAI ☐ FAUX

Question 3 : La pratique de tests cutanés alimentaires nécessite un matériel d’urgence ☐ VRAI ☐ FAUX

Réponses : Q.1 : VRAI ; Q.2 : VRAI ; Q.3 : VRAI ; Q.4 : VRAI ; Q.5 : FAUX

Question 4 : Souvent, la congélation des produits alimentaires à tester ne modifie pas l’allergénicité de l’aliment ☐ VRAI ☐ FAUX

Question 5 : Les tests alimentaires cutanés sont bien standardisés quelque soit la méthode utilisée ☐ VRAI ☐ FAUX

3/ PLACE DE L’ALLERGOLOGUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES ASTHMES SÉVÈRESRapporteur : Kane Elhadj Malick (Nouakchott) Expert hospitalier : Gilles Devouassoux (Lyon)Expert ANAFORCAL : Sedkaoui Oumerzouk (Toulouse) Animateur-organisateur : Eddy Cytadelle (Pointe à Pitre)

OBJECTIFS DE L’ATELIER : • Définir l’asthme sévère• Préciser les phénotypes de l’asthme sévère• Lister les traitements spécifiques de l’asthme sévère.

INTRODUCTION

L’asthme sévère persistant ne représente que 0.6% des asthmes dans le monde, mais consomme 80% des dépenses pour asthme. Le but de cet atelier est de voir dans quelle mesure l’allergologue peut réduire le coût de cette prise en charge.

L’atelier s’est déroulé en deux par-ties. Pendant la première partie un pré-test a été proposé aux participants

puis 3 cas cliniques ont été discutés et corrigés par l’expert ANAFORCAL. La deuxième partie a été consacrée à l’exposé synthétique de l’expert hospi-talier. Enfin un post-test a permis de faire une évaluation de l’atelier.

I. CAS CLINIQUES

I.1. Cas clinique 1 I.1.1. Histoire clinique : Mr R, âgé de 42 ans, instituteur aux des

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antécédents d’atopie familiale (mère asthmatique), de dermatite atopique (DA) dans l’enfance et de tabagisme actif (10pa) consultait pour une rhi-no conjonctivite sévère d’avril à juillet évoluant depuis 5 ans. Il rapportait un épisode récent de nausées et de dou-leurs abdominales après l’ingestion de pommes et de tomates. Il était traité pour une dyspnée d’effort sibilante (3épisodes/semaine) par 2 bouffées de Ventoline® 4 j/semaine. A l’examen on notait une IMC 30kg/m2, un aspect inflammatoire de sa muqueuse nasale et son auscultation était libre.

I.1.2. Bilan La radiographie pulmonaire était normale. La spirométrie objecti-vait un syndrome obstructif réversible sous ventoline®. Les tests cutanés (TC) étaient posi-tifs aux pollens de graminées, armoise, ambroisie, frêne, olivier, cyprès, plan-tain et négatifs aux acariens (DP, DF), Alternaria, pollen de bouleau, latex, pommes, lait, pêche, noisette, céleri et arachide. Les dosages des IgE spécifiques ex-primés en kU/L étaient : Graminées 13.5 ; Plantain 0,34 ; Ambroisie 0.57 ; Armoise 0.65 ; Frêne 0.30 ; Olivier < 0.10 et Cyprès 0.13. Le diagnostic retenu était celui de rhino conjonctivite allergique aux

graminées dans un contexte de poly sensibilisation associée à un asthme non contrôlé. Les arguments en faveur étaient la période de survenue (mars- aout), la positivité des TC et des IgEs. Pour l’asthme, les symptômes évoca-teurs étaient la dyspnée sibilante, le TVO réversible sous β2 mimétique (VEMS augmenté de 12% ou de 200ml).

I.1.3. Prise en charge - un sevrage tabagique - un traitement de l’asthme par une association fixe de corticostéroïde inhalé et β2 mimétique de longue durée d’action pour assurer son contrôle - un traitement de la rhinite et de la conjonctivite par des antihistami-niques et un spray corticostéroïde nasal.

I.1.4. Discussion L’évolution de l’asthme a été favorable, en revanche la rhinite est restée sévère. Le médecin traitant a remplacé l’association fixe par de la bé-clométhasone 500 µg/j. L’asthme bien que contrôlé risque d’être déstabilisé par la rhinite qui est mal maitrisée. Pour éviter cela, il faut instaurer une immunothérapie spécifique aux gram-inées à débuter 2 à 4 mois avant la pro-chaine saison des graminées soit en comprimés soit par voie sublinguale.

I.2. Cas clinique 2 I.2.1. Histoire clinique : Une

jeune fille de 23 ans, étudiante présentait une rhinite persistante sévère (sommeil perturbé et absences répétées) accompag-née de symptômes respiratoires à type de sifflements et gêne respiratoire diurne et nocturne plus de 4 fois par semaine, avec une majoration de la rhinite depuis 6 mois et 2 épisodes récents d’exacerbation de l’asthme qui ont entrainé la prescription de Foradil®. Elle vit chez sa grand-mère qui a un chat et un chien. Elle n’a pas antécédents d’allergie alimentaire.

A l’examen on observait un eczéma (photo 1) avec des lésions de grattage étendues. Elle était sous antihistami-nique et Ventoline® à la demande qu’elle utilisait plus de 4 fois par semaine.

I.2.2. Bilan La spirométrie mettait en évi-dence un syndrome obstructif réversible sous β2 mimétique : CVF 4.07l (98.8%) VEMS 2.84l (70%) VEMS post β2

mimétique : 3.34l VEMS/CVF : 69%. Le NO était à 98ppb. La radiographie pulmonaire était normale. Les TC étaient positifs aux acariens (DP, DF) et aux blattes et négatifs à l’armoise, l’ambroisie, le plantain, la pariétaire, le bouleau, l’olivier, le frêne, le cyprès, les graminées, l’alternaria, le latex, le chat et le chien. Le dosage des IgEs exprimés en kU/L donnaient les résultats : DP : 101 ; DF : 99.7 ; Tropomyosine Der p 10 : 0.1 ; Chat : 0.31 ; Chien : 0.12 ; Gram-inées : 0.34 et Blattes : 0,44. Le diagnostic retenu a été celui d’un asthme allergique aux acariens mal contrôlé associé à une rhinite allergique sévère et une DA aux acariens.

I.2.3 Prise en charge Elle consiste en un traitement opti-mal de l’Asthme en instaurant un traitement de fond à base d’association fixe (B2LA + CSI), un traitement des symptômes (B2CA) et une éducation thérapeutique (Plan d’ac-tion + Techniques de prises). Un traitement de la rhinite par un anti-histaminique et un corticoïde en spray nasal. Une éviction des acariens est con-seillée (tableau 1)

Allergène Méthodes d’éviction

Acariens Mesure centrées sur la chambre, Réduction de la température < 18 °C, Réduction de l’humidité < 50 % (aération ++), Lutter contre les niches écologiques :

- Moquette : éviction ou aspiration- Literie : récente, housses

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I.2.4. Discussion La prescription d’une ITS (im-munothérapie spécifique) aux acariens par voie sublinguale pourra être envis-agée après contrôle de l’asthme.

I.3. Cas clinique 3 I.3.1. Histoire clinique : Mr X, âgé de 45 ans, Kinésithérapeute, avait des antécédents d’asthme al-lergique évoluant depuis l’enfance. Il ne fumait pas. Il se savait poly-sensi-bilisé (acariens, phanères animales, pollens de graminées). Il était sous B2mimétiques à la demande. Il consultait pour une broncho-pneumonie récidivante tous les 3 mois qui se manifestait par une toux, une fièvre, des expectorations visqueuses (vermicelle) et une dyspnée sibilante. Il était sous Amoxicilline + acide clavu-lanique + prednisone depuis 5 jours.

I.3.2. Bilan Les examens biologiques don-nent les résultats suivants : NFS : Eosinophilie 2500/mm3 CRP : 4mg/l IgE totales : 2 500UI/ml Phadiatop : positif Electrophorèse des protides et dosage pondéral des IgG normaux La radiographie pulmonaire objec-tive un infiltrat labile. Les EFR (figure 1) montrent un syn-drome obstructif avec un test de révers-

ibilité négatif : CVF : 3.85l (84.1%) ; VEMS : 3.01 (80.6%) et Post B2 3.12l ; VEMS/CVF : 75.39%. Le NO exhale est de 1200 ppb (pour une normale < 30).Les diagnostics discutés ont été : - Un asthme non contrôlé (ex-acerbations + TVO + NO exhalé ++ = éosinophilie bronchique). - Une aspergillose broncho-pul-monaire allergique (ABPA) : fièvre + moules bronchiques + infiltrats pulmo-naires + hyper éosinophilie sanguine + IgE totales > 1000UI/ml). L’ABPA est une cause classique d’asthme réfractaire. Le diagnostic retenu a été celui d’AB-PA sur Asthme, éosinophilie sanguine, IgEt >1000UI/m, Infiltrats pulmonaires labiles, expectoration moules bron-chiques confirmé par des IgEs Aspergillus positives et des IgG spécifiques (précipi-tines) positives.

I.3.3. Discussion Le diagnostic d’ABPA re-pose sur l’existence de critères majeurs (Asthme, Infiltrats pulmonaires labiles, TC positif à Aspergillus (n’est plus pra-tiqué), éosinophilie sanguine > 1000/μl, présence d’IgG, IgE totales > 1000 UI/ml, bronchectasies proximales, IgEs des frac-tions allergéniques d’Aspergillus : f2, f4, f6 positives) et des critères mineurs (Asper-gillus dans l’expectoration, expectoration de moules bronchiques brunâtres, réac-tion retardée aux TC à aspergillus).

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I.3.3. Discussion Le diagnostic d’ABPA re-pose sur l’existence de critères majeurs (Asthme, Infiltrats pulmonaires labiles, TC positif à Aspergillus (n’est plus pra-tiqué), éosinophilie sanguine > 1000/μl, présence d’IgG, IgE totales > 1000 UI/ml, bronchectasies proximales, IgEs des frac-tions allergéniques d’Aspergillus : f2, f4, f6 positives) et des critères mineurs (Asper-gillus dans l’expectoration, expectoration de moules bronchiques brunâtres, réac-tion retardée aux TC à aspergillus). Les stades évolutifs de l’ABPA sont résumés dans le tableau 2.

I.3.4. Prise en charge Le traitement comporte : - Une corticothérapie orale : pred-nisone 0,75mg/kg/j pendant 6 semaines puis sevrage progressif sur 6 à 12 mois. - Une corticothérapie inhalée pour le contrôle de l’Asthme. - Un traitement antifongique : itraconazole (sporanox®) 400 mg/jour pdt 16 semaines - Une surveillance clinique, le dosage des IgE totales, des éosinophiles et de la radio thoracique. Contrôle toutes les 6 semaines pendant 12 mois après la poussée d’ABPA.


Les stades évolutifs de l’ABPA sont résumés dans le tableau 2Stade Clinique Biologie Radio

I : Aigu Fièvre, toux, sibilances, expexto + moules bronchiques, douleurs thoraciques

IgE élevées , Hyperosino. Infiltrats

II : Rémission Asymptomatique Baisse des IgE et des éosino.

Normale

III : Exacerbation Symptomatique ou non (biologie)

Ascension des IgE Nouvelles images

IV : Asthme corti-codépendant

Asthme hypersécrétant IgE élevées Variable

V : DDB + , Fibrose Dyspnée, IRC IgE variables Fibrose, DDB

II. SYNTHESE

II.1. Définition de l’asthme sévère L’asthme sévère est un stade d’asthme qui, sans traitement, se définit par :

- des symptômes quotidiens (toux, essoufflement, gène respiratoire…) - des symptômes nocturnes fréquents (réveils dus à des quintes de toux, respiration sifflante)

- une limitation des activités physiques, une fonction respiratoire di-minuée et des crises sévères fréquentes.L’ATS a décrit des critères majeurs et mineurs suivants : On parle d’asthme sévère quand on a au moins un critère majeur et deux critères mineurs. 2 critères majeurs : traitement par CO continu ou discontinu (≥ 50%) et traitement par fortes doses de CI. 7 critères mineurs : Nécessité d’un traitement addition-nel quotidien (béta 2 agoniste longue durée d’action théophyllines, anti-leucotriènes) et/ou des symptômes nécessitant la prise quotidienne ou quasi quotidienne de béta 2 ago-nistes de courte durée d’action et/ou une obstruction persistante (VEMS < 80%, variabilité du DEP > 20%) et/ou un ou plusieurs recours aux soins en urgence /an et/ou au moins trois cures courtes de corticoïdes oraux et/ou une aggravation rapide provo-quée par la baisse de 25% de la dose de corticoïdes oraux ou inhalés et/ou des ATCD d’asthme aigu grave ayant mis en jeu le pronostic vital. Cette définition permet d’éliminer les formes atypiques et de faire le diag-nostic différentiel (bronchorrhée, dys-kinésie, sifflements…). Le groupe de travail ERS/ATS (ATS 2010) a proposé une définition simpli-fiée de l’asthme sévère :

On parle d’asthme sévère si :

- L’asthme n’est pas contrôlé malgré un traitement de fond cor-ticoïdes inhalés à fortes doses et/ou une corticothérapie orale quotidienne. La Définition du mauvais contrôle de l’asthme repose sur ACQ > 1,5 ou deux exacerbations dans l’année ou une hos-pitalisation dans l’année ou un VEMS post BD < 80% ou un antécédent de séjour en réanimation ou aux soins in-tensifs. - L’asthme est contrôlé mais par un traitement inhalé à fortes doses : CI > 1000ug/j de fluticasone et Béta 2 LA.L’asthme sévère est une maladie hétérogène qui est classé stade 4 du GINA, même s’il est bien contrôlé.

II.2. Sévérité de l’asthme selon le GINA 2006

La sévérité de l’asthme est classée selon les symptômes et la fonction respiratoire comme le montre le tableau 3 ci-dessous. Le contrôle de l’asthme tient compte des symptômes diurnes et nocturnes, de la limitation de l’activi-té par l’asthme et de la consommation de bronchodilatateurs de courte durée d’action.

. . . / . . .

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Tableau 3 : contrôle des symptômes d’asthmeSymptômes bien con-

trôlés

Symptômes partiellement

contrôlés

Symptômes non contrôlés

Symptômes diurnes > 2/sem. aucun item 1 à 2 items positifs 3-4 items positifs

Tout réveil nocturen lié à l’asthme aucun item 1 à 2 items positifs 3-4 items positifs

Prise de BDCA > 2/sem aucun item 1 à 2 items positifs 3-4 items positifs

Toute limitation d’activité liée à l’asthme aucun item 1 à 2 items positifs 3-4 items positifs


II.3. Phénotypes des asthmes sévères L’asthme est une maladie hétérogène pouvant associer plusieurs syndromes variées et complexes. Il existe plusieurs phénotypes et endotypes. Les phénotypes sont des caractéris-tiques non reliées directement aux pro-cessus de la maladie : physiologiques, paramètres inflammatoires, facteurs déclenchant qui permettent l’analyse en « cluster ». Ce sont des caractéristiques observables qui résultent de l’interac-tion du génotype avec l’environnement. Les endotypes sont des mécanismes bi-ologiques et moléculaires spécifiques dont découlent les phénotypes. Ils permettent le développement de traitements spécifiques, ciblés (exemple de la périostine).

I I . 3 . 1 . P hé not y p es c l in i -co - phy s i o l o g i qu es Ils sont définis par la sévérité de l’asthme, les exacerbations fréquentes, un TVO persistant, l’âge de survenue et la résistance au traitement (sévère, difficile).

Moore dans AJRCCM 2010 a déterminé 5 clusters en tenant compte du VEMS, de l’âge de début de l’asthme et de l’analyse de 34 variables qui sont : - Début précoce, bénin, atop-ique avec fonction respiratoire normale - Début précoce, atopique, haut niveau de traitement bien conduit - Début tardif, femmes plus âgées, obèse, non atopique, fonction respiratoire altérée - Asthme atopique sévère - Asthme sévère avec obstruc-tion fermée fixes.

II.3.2. Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Allergique/non allergique, Aspirine et AINS, Asthme (s) professionnel, Asthme menstruel, Exercice (sport de haut niveau).

II.3.3. Phénotypes inflamma-toires avec Eosinophilie, Neutrophilie mais Pauci-cellulaires. Leurs caractéris-tiques sont résumées dans le tableau 4.

Tableau 4 : Caractéristiques Phénotypes inflammatoires avec Eosinophilie, Neutrophilie mais Pauci-cellulaires

éosinophile neurophile

Clinique Exacerbation fréquentes, symptômes fréquents Obstruction fixée sévérité

Associé à Atopie RGO, Obésité, Tabac

Rép. aux stéroïdes +++ +/-

III. CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Il existe une définition « pratique » de l’asthme mais il s’agit en fait de réal-ités cliniques très variées. Les analyses physiopathologiques au cours des 20 dernières années ont permis de définir une maladie complexe, hétérogène, avec de nombreux profils cliniques, évolutifs et pronostiques.

Il existe une définition simple et in-ternationale de l’asthme sévère mais cet

asthme sévère est souvent multifactori-el, avec des associations de caractéris-tiques amenant à la notion de cluster avec identification de phénotypes mul-tiples qui pour certains ont des impli-cations thérapeutiques. D’où le dével-oppement de thérapeutiques ciblées, en phase avec l’identification des phéno-types. Ces notions récentes pourraient conduire à une prise en charge théra-peutique hétérogène et complexe de l’asthme sévère.

TEST DE LECTUREQuestion 1 : Quel est le principal facteur de risque de l’asthme ? ☐ a) l’âge ☐ b) l’obésité ☐ c) l’atopie ☐ d) le RGO ☐ e) la polypose naso-sinusienne

Question 2 : Parmi ces médicaments lesquels ne sont pas indiqués dans l’asthme ? ☐ a) les Beta 2 Longue action ☐ b) les corticoïdes inhalés ☐ c) les macrolides au long cours ☐d) les antihistaminiques ☐ e) l’omalizumab

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INFOSCONGRÈS / STAGES

CONGRÈS FRANCOPHONES

• Samedi 4 Juin 2016 de 13h30 à 17h30 : JOURNEE ECZEMA RHÔNE-ALPES AU-VERGNE Amphithéâtre du Pavillon Médical - Groupement Hospitalier Sud69495 PIERRE BENITE CedexRenseignements et inscriptions en ligne : http://allergo.lyon.inserm.fr/journee_eczema/index.htm• 30 septembre-1er octobre 2016 : 37ème Cours d’actualisation en dermato-allergologie (GERDA) - NANCY• 26-27 Novembre 2016 : RFAM : Rencontre Francophone d’allergologie Moléculaire : PARIS Novotel Vaugirard Montparnasse - Inscriptions sur le site www.rfam.fr• Samedi 28 JANVIER 2017 : BEST OF Allergology Amphithéâtre du Pavillon Médical – Groupement Hospitalier Sud69495 PIERRE BENITE CedexRenseignements et inscriptions : [email protected]• 25-28 avril 2017 : CFA 2017 : PARIS

CONGRÈS INTERNATIONAUX

• 11-15 juin 2016 :(EAACI) - VIENNE (Autriche) [email protected]

• 3-7 septembre 2016 : European Respiratory Society (ERS) - LONDRES - www.erscongres2016 • 12-15 octobre 2016 : XVèmes Rencontres Francophones de Formation Continue en Aller-gologie. ASSIFORCAL/FAI - ABIDJAN (Côte d’Ivoire)• 3 au 15 octobre 2016 : FAAM 2016 (4th Food Allergy and Anaphylaxis Meeting) ROME (Italy)• 6-9 Décembre 2016 : WAO(WISC) : JERUSALEM (Israël)

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SUITE TEST DE LECTUREQuestion 3 : Parmi les critères suivants quel est celui qui ne fait pas partie de l’évalua-tion du contrôle de l’asthme ? ☐ a) Symptômes diurnes ☐ b) Consommation de broncho-dilatateur de secours ☐ c) Existence d’exacerbations ☐ d) Présence d’une rhinite non contrôlée ☐ e) Altération de la fonction ventilatoire

Question 4 : Parmi ces données physiopathologiques sur l’asthme une seule proposi-tion est fausse : ☐ a) Le phénotype éosinophilique est le phénotype inflammatoire le plus fréquent de l’asthme bronchique ☐ b) L’inflammation éosinophilique (locale et systémique) est un marqueur de sévérité de la maladie asthmatique. ☐ c) Le taux d’IgE totales est marqueur de sévérité de l’asthme. ☐ d) L’asthme non allergique concerne 30% des patients asthmatiques ☐ e) Chez l’asthmatique allergique, l’exposition aux acariens, phanères de chat et moisissures est responsable d’une plus grande sévérité de l’asthme.

Question 5 : Tous ces facteurs sont associés à un mauvais contrôle de l’asthme sauf ☐ a) L’obésité ☐ b) Le tabagisme ☐ c) Les mauvaises conditions socio-économiques ☐ d) Le syndrome d’apnées du sommeil ☐ e) L’exercice physique

3/ PLACE DE L’ALLERGOLOGUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES ASTHMES SÉVÈRES

Réponses : Q.1 : c ; Q.2 : c, d ; Q.3 : d ; Q.4 : c ; Q.5 : a, b, c, d

llergologie pratique - federation-anaforcal … · maine des allergies alimentaires, et de...

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