Ljus, Ljusdermatoser och UV-terapi

Marianne Dolberg Anderson

ST-läkare,

Hudkliniken, SUS

LJUS - Vad vet vi - Indelning våglängder - betydelse - användning HUDTYPER - Fitzpatrick indelning HUDÅLDRING - Involverade faktorer - Vad händer LJUSDERMATOSER - Akut/kronisk ljuseffekt - Abnorm ljuskänslighet - Metaboliske photodermatoser - Photogenodermatoser PHOTOTERARPI - UVA/-B effekt - Diagnoser - Behandling - Bucky-behandling

Vad är ljus?

• Energi i form av synliga elektromagnetiske vågor från solen

RTG Radio Infrared UV Kosmisk Ljus

Varför är himlen blå?

• På väg ned mot jordens yta sprids de kortaste (violet-blå) våglängderna kraftigast (Rayleighspridning)

• Syre (02) och kväve (N2) som sprider ljuset

• Röda solnedgång: Ljusets väg genom atmosfären så lång att endast den mest ”uthålliga” färgen finns kvar – rött (lång våglängd)

• Hudtyp I, ljus hud, rödlätt hår, blir alltid röd, aldrig brun

• Hudtyp II, ljus hud, blir ibland brun

• Hudtyp III, ljus hud, blir ofta brun, sällan röd.

• Hudtyp IV, ljusbrun till olivfärgad hud, blir alltid brun och aldrig röd.

• Hudtyp V, mörkbrun pigmenterat

• Hudtyp VI, mörk-svart pigmenterat

Hudtyp I-VI enligt Fitzpatrick

Ref: Fitzpatrick, T.B. (1988) Arch Dermatol 124; 869-871

HUDÅLDRING baseras på naturliga processer i kombination med externa faktorer

• NATURLIG ÅLDRING medför:

– minskad cellulär täthet

– minskad kollagen fibrer

– minskad elastin fibrer

– minskad hyaluron syra

• EXTERNA FAKTORER snabbar på den naturliga åldring:

– skadliga miljöfaktorer (UV, rökning, miljögift, malnutrition, stress etc.)

HUDÅLDRING

Ljusdermatoser

Reaktioner på akut/kronisk solexponering: • Dermatitis solaris • Aktinisk elastos • Aktinisk lentigo • Ephelides • Melasma Abnorm ljuskänslighet: • Polymorft ljusutslag • Kronisk aktinisk dermatit • Solar urticaria • Fototoxiska och fotoallergiska reaktioner • Läkemedelsorsakat ljuskänslighet • (Aktinisk prurigo) • (Persisterande ljuskänslighet) Metaboliske fotodermatoser: • Porfyria cutanea tarda (PCT) • Pseudoporfyri Genodermatoser: • Xeroderma pigmentosum

Reaktioner på akut/kronisk solexponering

Dermatitis solaris: ”solbränna” (UV < 320 nm)

• Inom 2-3h med max 12-24 h:

Inflammation → vasodilatation och ödem

• 4-7 dagar: Fjällande rodnad

• Sen effekter:

Melanocyt stimulering (tyrosin → melanin)

Fortjockning av stratum corneum

• Beh: NSAID, Kylomslag, zinkliniment,

bad, steroid

Aktinisk elastos

• Kronisk ljusskada

• Bindvävsfibrerna ändras

• Rynkig läderhud

• Äldras fortare

• Risk för premalignitet

• Beh: Solskydd, mjukgörande

20

Aktinisk lentigo

• BENIGN pigment förändring

• UV inducerat

• ÖKAT antal melanocyter str basale

• Ljusexponerade lokaler

• Oftast hos ljusa

• Beh: Ingen, evt kryo

Ephelides ”Fräknar”

• Oftare hos rödhåriga

• NORMALT antal melanocyter

• Melanocyter stimuleras lätt av sol

• Aktivitet avtar med åren.

• Går bort på höst/vinteren men

återkommar på våren

• Beh: Solskydd.

Curiosum: Tidigare har man använd olika profylaxprocedurar:

tvättprocedurer i urin, i vårens första ripägg, i juldrickat, i

daggen från kyrktrappan mv Ref: Björnberg & Tegner 1994

Melasma (chloasma)

• Förvärvad, oftast KRONISK, hypermelanos (ökad melanin)

begränsad till ljusexponerade ytor

• Genetisk faktor finns

• Asien/latinamerika drappas oftare

• Graviditet, P-piller, läkemedel, sol-

bränna kan utlösa melasma

• Beh: Kligmans lösning (Hydrokinon), Solskydd

Abnorm ljuskänslighet

Polymorft ljusutslag (PLE)

”soleksem”

• Okänd orsak, ca 15 % av befolkning

• Yngre vuxna, oftast kvinnor

• Eksemliknande KLIANDE utslag

på UVA/UVB exponerade ytor:

rodnad, papler, vesikler, fjällning

• 24-72 h efter ljus, borta 1-2 v

• Papler/vesikler på helix om våren

är en variant (juvenil spring eruption)

• Vanligast vår och försommer

• Beh: Härdning med UVB/UVA, solskydd,

hydroxyklorokin po, PUVA, azathioprine

Curiosum: PLE finns i en ärflig form i hög frekvens

hos indianer i Nord-och Sydamerika. Ref: Björnberg & Tegner 1994

Kronisk aktinisk dermatit

• Ovanlig kronisk fotodermatit

• Börjer ofta som en kontaktallergi, t ex krom

• Ekstrem ljuskänslighet, 15 s → utslag

• Alla våglängdor, inkl synligt ljus

• Svårt brännande eksemlikn utslag

• Ljusexponerade lokaler

• Kan senare sprida sig till andra

icke-ljusexponerade områder

• Drabbar ffa äldre män med

utomhusarbeta

• Terapiresistent

• Beh: Solskydd, topikal tacrolimus, PUVA, steroid, azathioprine, cellcept, ciclosporin, hydroxyklorokin

Solar urticaria

• Urticaria som utlösas av alla våglängder

• Uppträder inom sek/min efter ljusexp (histamin)

• Går bort efter 1-2 h

• Sällsynt , ibland invalidiserande tillstånd

• Utläkning*: ~ 5 år: 15 % ~10 år: 24 % ~15 år: 46 %

• Beh: Solskydd, antihistamin, UVA/UVB, PUVA, ciclosporin mv.

*Ref: Beattie PE. Arch Dermatol 2003

Fototoxiska och fotoallergiska reaktioner

• Kemikalier på hud ger två olika typer av reaktioner:

FOTOTOXISKA:

Ets-eller frätreaktion.

Drappar alla individer om koncentration och exponering är tillräckliga.

Morfologiskt monomorf och likt en akut solbränna med/utan blåsor.

FOTOALLERGISKA:

Immunologisk mekanism inkopplad.

Sensibilisering krävs.

Det allergiska svaret är individuelt och endast ett fåtal drappas.

Liknar kontaktallergi med eksematöse utslag.

Kan drabba alla Ja Nej Förutsätter sensibilisering Nej Ja Kan utlösas vid 1:a exp Ja Nej Solbrännelik klinik Ja Nej Eksembild med klåda Nej Ja Strikt ljusbegränsning Ja Nej Spridning under kläder Nej Ja Kvarstående ljuskänslighet Nej Ja

FOTO-

TOXISK

FOTO-

ALLERGISK

LOKALA FOTOREAKTIONER

Fototoksisk: Vild palsternacka

Björnloka (Psoralen)

Poison Ivy och Dogwood

Asfalt (tjära)

Fotoallergi: Tillsatser till tvålar och kosmetika (fx musk ambrette)

Lokalterapeutika (ketoprofen)

Läkemedelsorsakat ljuskänslighet

• Systemiska fotosensibliserande ämnan (fototoxiska och/eller

fotoallergiska) : Analgetika Naproxen, ibumetin Antibakteriella medel Tetracyklin, ciprofloxacin Antiepileptika Karbamazepin Antihypertensiva Captopril Diuretika Furosemid PUVA terapi Psoralener Lugnande Klorpromazin Antiarytmika Amiodaron HMG-CoA-red inh Statiner A-vitamin Roaccutan, Neotigason

Metaboliske fotodermatoser

Porfyria cutanea tarda (PCT) • Enzym defekt av uroporphyrinogen

decarboxylas

• Uroporfyrin i hud som absorberar energi vid 400 nm med oxidiativ skada i hud

• Ofta vesikler/bullae på handrygga

• Ärrläkning, ofta med milier

• Grov och sklerotisk hud

• Hypertrichos vanlig i ansiktet

• Oftast sekundärt till hepatotoxiska substanser, t ex etanol.

• Sällan ärftlig form

Beh: Venesectio, Hydroxyklorokin

Pseudoporfyri

• Klinisk som PCT men utan patologiska niveauer av porfyriner i blod eller urin

• Ses efter intensiv UVA behandling eller PUVA samt hos patienter i njurdialys.

• Vissa läkemedel har sets utlösa detta (Tetralysin, Furosemid etc)

• Patogenes okänd

• Aluminium hydroxid i dialysvätskor?

• Beh: Misstänkt läkemedel sättas ut.

Genodermatoser

Xeroderma pigmentosum

• Ovanlig recessiv ärftlig

• Extrem UV-känslighet

• DNA:s reparationssystem är muterat, och kan inte längre effektivt reparera DNA-skador till följd av UV ljus.

• I sjukdomens mest extrema form är all exponering för solljus förbjuden, oavsett hur lite.

• Den ofullständiga reparation av DNA leder till maligningetsutveckling

PHOTOTERAPI

Användning av ljus i dermatologi

• Niels Finsen (1860-1904)

• Beskrev ljusbehandling av hudtuberkulose 1896

• Nobelpris 1903

UV-ljusets penetration i huden

Ju kortare våglängd desto energirikare strålning och ytligare penetration i huden!

Använding av UVA och UVB

UVB: 280-320 nm • nb-UVB: 311±2 nm (TL01)

UVA: 320-400 nm

• UVA II: 320-340 nm

• UVA I: 340-400 nm

Ljusbehandling med UVB • Fysisk UV dos enhet: J/cm2 (J=W/sek)

UV dos beror på hudtyp (MED)

25-30 ggr ljus för bästa effekt (3 ggr/vecka)

• Max 400 ggr/livstid

• OBS:

Risk för brännskador

Skydda ögon (360nm)

UVB effekt • Erytem inom 2-3h, max 12-24 h

• Fjällande hud inom 4-7 dagar

• Senare ökad pigmentering

• Förtjockning av str corneum

• Immunceller ”tystas”

• D-vitamin produktion (280-320 nm)

• Minskar delning av keratinocyter

• DNA-skador

Ökad celldelning i epidermis ger fjällning

Diagnoser som behandlas med UVB

• Psoriasis

• Eksem

• Klåda

• Lichen ruber

• PLE (härdning)

• Vitiligo

• Urticaria

• Mycosis fungoides (tidigt stadium)

• PLEVA

Psoriasis, UVB-behandlad

Vitiligo, UVB

UVA1

• UVA1: 340-400 nm

• Djup hudpenetration

• Användes för beh av:

Atopiskt eksem (övre bild)

Morfea (bild)

Systemisk sklerodermi

Lupus erythematosus

Pruritus (klåda)

Psoralen med UVA - effekter

• Psoralentabletter (C Oxsoralen) 2 timmar innan UVA beh

• 2 ggr/vecka

• Ökar markant effekt

• Djupare penetration

• T-celler apoptos

• Immunmodulerande

• Pigmentering förstärks

• PUVA carcinogent – max 200ggr/livstid

• Något bättre effekt än UVB vid vissa diagnoser

• Psoriasis utläkt något längre

• Erytem ibland 72 h efter exposition

• Vanligt med illamående

• Solglasögon hela dagen

PUVA-beh indikation

• Psoriasis

• Eksem

• Hudlymfom (bild)

• Prurigo nodularis

• Urticaria

• Vitiligo

• Avgränsade besvär - händer och fötter

Lokaliserat UVB

BUCKY

• BUCKY-behandling eller s k mjukröntgen, etablerades av den tyske läkaren Dr Gustav Bucky redan 1928

• Mot svårbehandlade eksem- och psoriasisfläckar på kroppen, händer och fötter, genitalt eller i hårbotten

Bucky

Bucky Vad är Bucky?

• Våglängdsområdet kallas gränsstrålar ("grenz rays") eftersom det ligger mellan

röntgen och ultraviolett ljus – 0,2 nm.

• En ytbehandling eftersom väglängdsområdet har en begränsad

penetrationsförmåga i huden. Mindre än 1 mm av huden påverkas vilket är

tillräckligt för en rad hudsjukdomar. Underliggande djupare vävnad påverkas

därför inte alls.

Bucky Hur ges Bucky-behandlingen?

• Uppmjukning och avfjällning innan Bucky.

• Beh i regel en gång i veckan under 4-6 veckor.

• En normaldos tar ca 10 sekunder för varje hudområde.

• Metoden lämpar sig enbart för avgränsade utslag, eftersom varje fläck måste belysas för sig.

• Behandlingen kan upprepas efter ca. ett halvår, om sjukdomen skulle återkomma.

Bucky Diagnoser och dosering • Psoriasis (hårbotten, kroppen samt naglar)

• Kroniskt eksem/neurodermit

• Lichen sclerosus et atroficus (LSA)

• Handeksem

• Pustulosis palmo-plantaris (PPP)

• Terapiresistenta vårtor

• Lentigo maligna – specielt behandlingsschema 2 ggr/v i 3 veckor, 140 Gy.

Bucky

Biverkningar?

• Pigmentering – försvinner successivt.

• Hudrodnad

• Sveda, evt blåsbildning (ovanligt)

• Bucky-behandling har givits i många år på de stora hudklinikerna och får anses vara en säker och väl utprovad metod. I en stor efterkontroll av över 14.000 fall, behandlade med BUCKY under åren 1949-1975 på Karolinska sjukhuset, kunde man inte påvisa några risker med behandlingen.

Repetition

• Ljus -vad är det

-våglängder: deres betydelse och använding

• Hudtyper -indelning enligt Fitzpatrick

• Hudåldring -ljusets betydelse

• Ljusdermatoser

• Phototerapi