575-- MAMOGRAFIAC O L A B O R A Ç Õ E S DE:CAPíTULO-- 18Eugene D. Frank, MA, RT (R), FASRT, Nancy L. Dickerson, RT (R) (M)

CONTEÚDOAnatomia RadiográficaIntrodução e Estatuto de Padrões de Qualidade das Mamografias,(MQSA), 576Anatomia da mama:Anatomia da superfície, 576Métodos de localização, 577Anatomia - Corte sagital, 577Anatomia - Visão frontal, 578Tipos de tecidos mamários, 578Classificação da mama, 579

Posicionamento Radiográfico Posicionamento e considerações técnicas:Preparo da paciente, 580Posicionamento da mama, 580Tubo de raios X, 580Compressão, 581Ampliação, 581Dose da paciente, 581Mamografia convencional, 582Mamografia digital, 582Modalidades e procedimentos alternativos, 582Ultra-sonografia, 582Ressonância magnética (RM), 583Medicina nuclear, 583Sumário das indicações clínicas, 584Terminologia e abreviações (nomenclatura da ACR), 585 Informações de pesquisas, 585Incidências básicas e especiais, 585Incidência crânio-caudal (CC), 586 Oblíqua médio-lateral (OML), 587 Incidência médio-lateral (ML), 588Crânio-caudal lateralmente exagerada (CCLE), 589Deslocamento de implante (DI) (método de Eklund), 590 Radiografias para crítica, 591

576—MAMOGRAFIAANATOMIA RADIOGRÁFICAA mamografia periódica é a chave para a sobrevida de pacientes com câncer de mama, tendo em vista que as lesões mamárias podem ser detectadas antes de se tornarem sintomáticas ou se metastatizarem. As mamografias podem detectar uma lesão muito pequena, de até 2 mm, que pode se tornar palpável apenas 2 a 4 anos depois.Até recentemente, o câncer de mama era a principal causa de óbito por câncer entre as mulheres. Nos dias atuais, o câncer pulmonar passou a ocupar o primeiro lugar. O câncer de mama é responsável por 32% de todos os novos casos de câncer detectados em mulheres e por 1 8% de todos os óbitos decorrentes de câncer. Atualmente, uma em oito mulheres norte-americanas desenvolverá câncer de mama em algum momento de sua vida. A melhor defesa das mulheres contra a doença é a prevenção através de mamografias periódicas, de modo a tornar possível sua detecção precoce.Os homens também podem desenvolver câncer de mama, mas suas chances são de cerca de 1 % apenas em relação às chances das mulheres. Como esse tipo de câncer é mais incomum, as manifestações não são identificadas tão precocemente nos homens, e, com freqüência, o câncer de mama masculino progride para estágios avançados antes de seu diagnóstico.Os exames de rastreamento do câncer de mama são comumente realizados nos EUA e Canadá. As recomendações atuais orientam que todas as mulheres acima de 50 anos de idade se submetam a uma mamografia anualmente. Mulheres entre 40 e 49 anos de idade devem realizar uma mamografia pelo menos a cada 2 anos. Pacientes de alto risco com história familiar de câncer de mama devem começar o controle com mamografias periódicas em uma idade rr.3is precoce.Na década de 1990, a mamografia se tornou um dos exames radiológicos mais fundamentais e solicitados. O posicionamento preciso e cuidadoso da mama durante a mamografia é imperativo no diagnóstico do câncer de mama. A maior quantidade possível de tecido mamário deve ser demonstrada em cada incidência. As imagens mamográficas devem conter um nível máximo de contraste, exibir uma resolução ex-celente e ser isenta de artefatos. Os técnicos em mamografia devem ser habilitados através de treinamento e experiência profissional, além de receberem educação continuada nesse exame específico.Estatuto dos Padrões de Qualidade das MamografiasEm 1992, o governo federal dos EUA promulgou o Mammography Quality Standards Act (MQSA). Esse estatuto aconteceu como resultado não só da campanha pública patrocinada pela American Cancer Society, alertando para a necessidade da mamografia de rastreamento para todas as mulheres com mais de 40 anos de idade, como também da legislação federal que autorizou o reembolso de despesa pelo Medicare pelas mamografias de rastreamento feitas nas mulheres elegíveis. O decreto foi redigido devido ao lobby do American College of Radiography (ACR) decorrente da grande preocupação com a má qualidade das mamografias que estavam sendo realizadas. Este ato foi promulgado em 1.0 de outubro de 1994, e exige que todos os locais (com exceção das unidades do Veterans Affairs) que oferecem serviço de mamografia se enquadrem nos padrões de qualidade, tornando obrigatório o certificado de funcionamento emitido pelo Departamento Health and Human Services (DHHS). A promulgação do MQSA marca a primeira vez em que o uso de um equipamento de raios X e um exame específico foi regulado pelo governo federal americano.As regulamentações finais do decreto passaram a vigorar em 28 de abril de 1999 e são agora conhecidas como Public Law 105-248.No Canadá, as orientações para as mamografias são traçadas pela Canadian Association of Radiologists (CAR).Os aspectos técnicos da mamografia são rigidamente controlados, e esse exame só deve ser realizado em uma unidade exclusiva para esse procedimento. Os equipamentos de raios X (mamógrafos), processadoras, écrans e chassis devem ser de última geração e monitonzados regularmente, mediante um intensivo programa de controle da qualidade.Anatomia da MamaNa mulher adulta, cada uma das glândulas mamárias ou mamas é urna eminência cônica ou hemisférica localizada nas paredes ântero-Iaterais torácicas. O tamanho da mama varia de uma mulher para outra e, inclusive, na mesma mulher, dependendo de sua idade e da influência dos vários hormônios. No entanto, habitualmente, a mama se estende, para baixo, da porção anterior da segunda costela, até a sexta ou sétima costela, e da borda lateral do esterno até a axila.ANATOMIA DA SUPERFíCIEA anatomia da superfície inclui o mamilo, uma pequena projeção contendo uma coleção de aberturas ductais das glândulas secretórias existentes dentro do tecido mamário. A área pigmentada que circunda o mamilo é denominada aréola, uma região circular, de cor diferente, que rodeia um ponto central. O ponto de junção da porção inferior da mama com a parede anterior do tórax é chamado de prega inframamária. O prolongamento axilar é uma faixa de tecido que envolve o rnúsculo peitoral lateralmente (Fig. 18.1).A largura da mama, denominada diâmetro médio-lateral, na maioria das pacientes, é maior que a medida vertical, do topo à base. A medida vertical, que pode ser descrita como diâmetro crânio-caudal, tem, em média, 12 a 1 5 cm na parede torácica. O técnico em radiologia especializado em mamografia deve estar ciente de que existe mais tecido mamário além do que aparece se estendendo do tórax na mama. O tecido mamário recobre as cartilagens costais próximas ao esterno, e o tecido mamário se estende bem acima, adentrando o oco axilar. Esse tecido que se estende para dentro da axila é chamado de prolongamento axilar da mama. Ver p. 580, Fig. 18.8, para uma descrição da base da mama.

577-- MAMOGRAFIA

MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃODois métodos são comumente usados para subdividir a mama em pequenas áreas com o propósito de descrever a localização de lesões encontradas. O sistema de quadrantes, mostrado na Fig. 1 8.2, é o mais fácil de usar. Quatro quadrantes podem ser descritos usando o mamilo como centro. Esses quadrantes são o QSE (quadrante superior externo), o QSI (quadrante superior interno), o QIE (quadrante inferior estarno) e o QII (quadrante inferior interno).Um segundo método, o do sistema do mostrador de relógio, exibido à direita,na Fig. 1 8.2, compara a superfície da mama ao mostrador de um relógio. Surge um problema com esse método quando uma porção medial ou lateral de qualquer uma das mamas é descrita, pois o que for descrito às 3 horas na mama direita deve ser descrito como 9 horas, se for na mama esquerda.Se o médico solicitante ou a paciente sentir uma massa em qualquer área suspeita em alguma das mamas, um desses métodos é usado para descrever a região de especial interesse para a equipe do serviço de radiologia.

ANATOMIA - CORTE SAGITALUm corte sagital através de uma mama adulta é ilustrado na Fig. 18.3, mostrando a relação da glândula mamária com as estruturas subjacentes da parede torácica. Nesse desenho, a prega inframamária está no nível da sexta costela, mas varia muito de uma mulher para outra.O músculo grande peitoral é visualizado recobrindo o esqueleto torácico. Uma manta de tecido fibroso envolve a mama por baixo da superfície cutânea. Uma capa de tecido similar recobre o músculo grande peitoral. Esses dois revestimentos fibrosos se conectam em uma área denominado espaço retromamário Esse espaço retromamário deve ser demonstrado em pelo menos uma incidência durante o estudo radiográfico da glândula mamária. Tendo em vista que as conexões dentro do espaço retromamário são bem frouxas, a mama normal exibe uma mobilidade considerável na parede torácica.A posição relativa do tecido glandular versus o tecido adiposo (gordura) é ilustrada na Fig. 18.4. A porção central da mama é constituída principalmente de tecido glandular. Quantidades variáveis de tecido adiposo ou gorduroso envolvem a glândula mamária. A variação de tamanho de indivíduo para indivíduo se deve principalmente à quantidade de tecido adiposo ou gorduroso na mama. A quantidade de tecido glandular é razoavelmente constante de uma paciente para outra.Considerando que a lactação ou secreção de leite é a função principal da glândula mamária, a quantidade de tecido glandular e de tecido gorduroso, ou o tamanho da mama feminina, não tem influência sobre a capacidade funcional da glândula.A pele que reveste a mama é de espessura uniforme, exceto na área da aréola e do mamilo, onde é um pouco mais grossa.

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ANATOMIA - VISÃO FRONTALO tecido glandular da mama é dividido em 15 a 20 lobos dispostos como os raios de uma roda em torno do mamilo (Fig. 18.5).Os lobos glandulares, constituídos de lóbulos individuais, não estão claramente separados, mas se encontram agrupados em um arranjo radial, como mostrado no desenho ao lado. Distalmente, os lóbulos menores consistem em aglomerados de alvéolos arredondados. À estimulação glandular, as células periféricas dos alvéolos formam glóbulos de óleo em seu interior que, quando ejetados na luz dos alvéolos, constituem os glóbulos de leite. Esses grupos de alvéolos que formam os lóbulos são interconectados e drenam através de duetos individuais, Cada ducto se dilata em uma pequena ampola que serve como um reservatório de leite, um pouco antes de terminar em uma minúscula abertura na superfície do mamilo.As várias subdivisões desses ductos e das ampolas associadas são ativadas durante a gravidez para preparar para a lactação e, após o nascimento, produzir leite para o recém-nascido.Uma camada de tecido adiposologo abaixo da pele circunda e recobre o tecido glandular. O tecido adiposo dos lóbulos mamários, a gordura subcutânea, está entremeada nos elementos glandulares. O tecido conjuntivo (ou fibroso) interlobular circunda e dá apoio aos lobos e a outras estruturas glandulares. Extensões formando faixas de tecido fibroso são conhecidas como ligamentos de Cooper (ou suspensores ) da mama, e sua função é dar suporte às glândulas mamárias.Cada mama é abundantemente suprida por vasos sangüíneos, nervos e vasos linfáticos. Habitualmente, as veias da glândula mamária são maiores que as artérias e estão localizadas mais perifericamente. Geralmente, algumas das veias maiores podem ser distinguidas na mamografia. O termo trabéculas é usado pelos radiologistas para descrever as várias estruturas de pequeno tamanho encontradas na radiografia, como vasos sangüíneos, ductos e outras, que não podem ser diferenciadas,

TIPOS DE TECIDOS MAMÁRIOSUm dos maiores problemas ao se analisar as radiografias de mama é a presença de vários tecidos cujo contraste inerente é muito baixo, O tecido mamário pode ser dividido em três tipos principais: (1) glandular, (2) fibroso ou conjuntivo e (3) adiposo (Fig. 18.6). Como todos esses tecidos são "tecidos moles", não se pode contar com tecidos ósseos ou repletos de ar para propiciar um contraste. Os tecidos fibrosos e glandulares são de densidade similar - isto é, a radiação é absorvida igualmente por esses dois tecidos.A principal diferença nos tecidos mamários é o fato de o tecido adiposo ou gorduroso ser menos denso que os outros dois. Essa diferença na densidade entre o tecido adiposo e os tecidos fibroso e gorduroso fornece as diferenças de densidade fotográfica evidenciadas na radiografia.

SUMÁRIOExistem três tipos de tecido mamário: 1. Glandular Densidade semelhante, maior, ( mais claro ) 2. Fibroso ou conjuntivo 3. Adiposo Menor densidade (mais escuro )A mamografia convencional (Fig. 18.7) mostra as diferenças nas densidades teciduais, Essas diferenças fornecem a base da imagem radiográfica da mama. Observe que os tecidos glandular e fibroso (ou conjuntivo) mais densos aparecem como estruturas ou regiões "claras", O tecido adiposo ou gorduroso, menos denso, aparecem em tons de cinza-claro a cinza-escuro, dependendo da espessura desses tecidos.

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Classificação da MamaOs fatores radiográficos técnicos para qualquer parte do corpo são determinados principalmente por sua espessura. Por exemplo, um cotovelo grande irá demandar fatores de exposição maiores que um cotovelo pequeno. No entanto, na mamografia, tanto a espessura da mama comprimida quanto à densidade tecidual contribuem para a seleção dos fatores de exposição. É fácil determinar o tamanho e a espessura da mama, mas a densidade mamária é menos óbvia e exige informações adicionais.A densidade relativa da mama é principalmente afetada pelas características mamárias inerentes a cada paciente, estado hormonal, idade e gestações. A glândula mamária sofre alterações cíclicas associadas à elevação e queda das secreções hormonais durante o ciclo menstrual, alterações durante a gravidez e lactação e alterações graduais que ocorrem durante toda a vida da paciente.Todavia, em termos gerais, as mamas podem ser classificadas em três categorias amplas, dependendo das quantidades relativas de tecido glandular versus tecido adiposo. Essas três categorias são descritas da seguinte maneira:

1. MAMA FIBROGLANDULARA primeira categoria é a mama fibroglandular. Geralmente, a mama mais jovem é bastante densa, por conter uma quantidade relativamente pequena de tecido gorduroso. A faixa etária comum para a categoria fibroglandular se situa entre a pós-puberdade até cerca de 30 anos de idade. Contudo, as mulheres acima dos 30 anos de idade que nunca deram a luz a um recém-nascido vivo provavelmente também estarão incluídas nesse grupo geral. Gestante e mulheres na fase de lactação de qualquer idade também são agrupadas aqui, porque possuem um tipo muito denso de mama.

2. MAMA FIBROGORDUROSAUma segunda categoria é a da mama fibrogordurosa. À medida que a mulher envelhece e sofre maiores alterações nos tecidos mamários, a pequena quantidade de tecido gorduroso gradualmente se desvia para uma distribuição mais equânime de gordura e de tecido fibroglandular. Por conseguinte, no grupo etário de 30 a 50 anos de idade, a mama não é tão densa quanto no grupo mais jovem.Radiograficamente, essa mama é de densidade média e exige me nos exposição que a mama do tipo fibroglandular.Várias gestações em fase precoce da vida reprodutiva de uma mulher aceleram o desenvolvimento de suas mamas para esse tipo fibrogorduroso.

3. MAMA GORDUROSAO terceiro e último grupo é a mama gordurosa que ocorre após a menopausa, comumente a partir dos 50 anos de idade. Após a vida reprodutiva da mulher, a maioria do tecido glandular mamário se atrofia e é convertido em tecido adiposo, em um processo denominado involução. Uma exposição ainda menor é necessária nesse tipo de mama em relação aos dois primeiros tipos descritos anteriormente.As mamas das crianças e da maioria dos homens contêm principalmente gordura em pequenas proporções e, por isso, também se enquadram nessa categoria. Apesar de a maioria das mamografias ser realizada em mulheres, é importante a conscientização de que entre 1 e 2% de todos os cânceres de mama são encontrados em homens, motivo pelo qual, ocasionalmente, vemos mamografias sendo realizadas em homens.

SUMÁRIOAlém do tamanho ou da espessura da mama sob compressão, a densidade média dos tecidos mamários determinará os fatores de exposição. A mama mais densa é a do tipo fibroglandular. A menos densa é do tipo gorduroso, e a mama com quantidades iguais de tecidos adiposo e fibroglandular é denominada fibrogordurosa.

SUMÁRIO DAS CLASSIFICAÇÕES DAS MAMAS1. Mama FibroglandularFaixa etária comum - 15 a 30 anos (e mulheres nulíparas acima dos 30 anos de idade)Gestantes ou lactantesRadiograficamente densoMuito pouca gordura

2.Mama FibrogordurosaFaixa etária comum - 30 a 50 anosMulheres jovens com três ou mais gestações . Densidade média, radiograficamente50% gordura e 50% fibroglandular

3. Mama GordurosaFaixa etária comum - 50 anos ou mais . Pós-menopausaDensidade mínima, radiograficamente . Mamas de crianças e homens

580-- MAMOGRAFIA

POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICOPosicionamento e Considerações TécnicasPREPARO DA PACIENTE

Antes do início do exame, o técnico em mamografia explicará à paciente o procedimento e solicitará que ela coloque um roupão, preferencialmente um apropriado para a mamografia, que permite a exposição apenas da mama que está sendo examinada. A paciente será instruída a tirar qualquer tipo de jóia, talco ou desodorante antiperspirante que possam causar artefatos na imagem radiográfica. O técnico registrará toda a história relevante da paciente, de acordo com o protocolo do serviço. Via de regra, a história dessa paciente incluirá os seguintes tópicos:. Gravidez, número de gestações. História familiar de câncer de mama. Medicamentos (p. ex., terapia hormonal). Cirurgia prévia. Mamografias prévias, quando e onde foram realizadas. Descrição do problema, como mamografia de rastreamento, nódulos, dor e secreção papilarO técnico também deve anotar a localização de cicatrizes, massas palpáveis, sinais, verrugas, tatuagens etc.

POSICIONAMENTO DA MAMANa mamografia, a grande variabilidade das mamas com respeito à proporção entre a quantidade de tecido adiposo e tecido fibroglandular apresenta certas dificuldades técnicas. Na elaboração de uma radiografia de qualidade superior, a forma e o contorno da mama normal impõem outros problemas ao técnicoem mamografia.A base da mama é a porção próxima à parede torácica, e a área próxima do mamilo se denomina ápice. Tanto na incidência crânio-caudal quanto na médio-lateral, a base da mama é muito mais grossa e contém tecidos muito mais denso que o ápice.Para superar essa diferença anatômica, a compressão é usada em combinação com um tubo especialmente projetado de modo que a porção central mais intensa do feixe de raios X (RC) penetre a base mais grossa da mama.

TUBO DE RAIOS XO aspecto mais distinto do mamógrafo é o desenho singular de seu tubo de raios X, que tem um alvo de molibdênio com spot focal de 0,3 e 0,1 mm. Recentemente, o ródio foi introduzido como um material opcional para o anodo. O spot focal deve ser desse tamanho em virtude do tamanho das calcificações cancerosas, que, tipicamente, têm menos de 1 mm.A configuração do anodo produz um efeito anódico proeminente, resultado da curta distância entre a fonte e o receptor da imagem (DFoFi) e o uso de um ângulo alvo de referência estreito. Tendo em vista que o tubo de raios X está alinhado com o catodo colocado sobre a base da mama (na parede torácica) e o anodo externamente em direção ao ápice (área do mamilo), felizmente o efeito anódico pode ser usado com a máxima vantagem (Fig. 18.8). Como o pólo catódico do feixe de raios X tem uma intensidade significativamente maior de raios X do que o pólo anódico, uma imagem da mama com uma densidade mais uniforme pode ser produzida, já que a maior intensidade de raios X está na base, onde a espessura tecidual é maior.Muitos mamógrafos utilizam grades, controle de exposição automático (CEA) e o importante dispositivo de compressão mamária.Seleção da Câmara CEA. As câmaras em muitos sistemas para mamografia são ajustáveis em até 10 posições, que vão desde a parede torácica à região do mamilo. Para garantir a penetração adequada dos tecidos mais densos/espessos da parede torácica, a câmara para a parede torácica deve ser selecionada. A única exceção a essa escolha é para incidências especiais, como as incidências com ampliação e com spot de compressão.

581—MAMOGRAFIA

COMPRESSÃOTodos os aparelhos de mamografia possuem um dispositivo de compressãoque é usado para comprimir a mama. Aperfeiçoamentos na tecnologia da compressão da mama nos últimos anos melhoraram muito a visualização de imagens mais detalhadas da mama. O dispositivo de compressão é feitode material plástico que permite a transmissão de raios X de baixa energia. O dispositivo deve ter uma borda reta para a parede torácica que permite que

a compressão "prenda" os tecidos mamários próximos à parede torácica. A compressão é controlada pelo técnico e, tipicamente, é aplicada com uma força de 11 a 20 kg.Além do dispositivo de compressão padrão, um outro com spot menor pode ser usado para comprimir áreas localizadas. O dispositivo de compressão deve ser verificado regularmente para garantir que ele esteja funcionando apropriadamente e aplicando a quantidade correta de pressão.A compressão aplicada apropriadamente é um dos componentes fundamentais no resultado final de uma mamografia de alta qualidade. A dupla função da compressão é (1) diminuir a espessura da mama e (2) trazer as estruturas mamárias o mais próximo possível do chassi. Esses dois fatores melhoram a qualidade ou resolução por reduzirem a dispersão e também por reduzirem a ampliação das estruturas mamárias. Isso é ilustrado pela comparação dos desenhos que mostram a nãocompressão e a compressão ao lado. Observe a localização das microcalcificações da lesão que estão circundadas por tecido mamário na Fig. 18.9, A, e como a compressão às trouxe mais próximas do chassi, em B. Por isso, a espessura global da mama também é muita reduzida, o que diminui pela metade a dispersão da radiação primária.

AMPLIAÇÃO (Fig. 18.10)O método de ampliação é usado para aumentar áreas de interesse específicas como pequenas lesões ou microcalcificações. Isso exige um tubo de raios X com um ponto focal de 0,1 mm para manter a resolução da imagem. Aumentos de 1 1/2 a 2 vezes podem ser usados para inserção de uma plataforma de ampliação entre o receptor de imagem e a mama, ampliando com isso à parte, devido a uma DOF aumentada. Essa técnica de ampliação pode ser usada em muitas incidências mamográficas.

DOSE DA PACIENTEA dose da paciente é importante na mamografia, como pode ser analisado nos boxes com os ícones das doses incluídos em cada página deposicionamento. Uma dose cutânea de 800 a 900 mrad e uma dose glandular média (DGM) de 130 a 150 mrad são comuns, para umamamografia em uma espessura de 4 cm (p. 586), que é muito maior em relação a outras partes do corpo. Por exemplo, uma coluna lombar em perfil com espessura de 30 cm (mais grossa) a 90 kVp, 50 mAs, tem uma dose cutânea de 1.000 a 1.300 e uma dose na linha média de 130 a 180 mrad (p. 321). O motivo da dose relativamente alta para as mamografias é a kVp muito baixa (25 a 28) e a mAs muito alta (75 a 85) necessárias.A melhor maneira de controlar a dose da paciente na mamografia é o posicionamento cuidadoso e preciso, que minimiza a necessidade de repetições. A American College Association (ACR) recomenda uma taxa de repetição menor que 5% para a mamografia. A única proteção possível é um avental em torno da cintura para proteger a região gonadal.Observação: A dose glandular média é a dose média para tecido mamário, e não uma dose na linha média específica, como para a coluna lombar e outras partes do corpo.

*Frank ED: Technical aspects of mammography.ln Carlton RL, Adler AM, editors: Principies af rodiagraphic imaging, ed 3, 2001, Albany, Delmar.Microcalcificações LesãoNão-comprimida

582-- MAMOGRAFIAMAMOGRAFIA CONVENCIONALA mamografia convencional é o padrão radiográfico atual para mamas. O maior benefício do sistema convencional é uma imagem excelente com a menor dosepossível de radiação, permitindo que a mulher seja examinada regularmente. A capacidade de visualização de detalhes, nitidez das margens e tecidos moles é uma característica da boa qualidade de uma mamografia com filme.Atualmente, a mamografia convencional e a ultra-sonografia (US) são asprincipais modalidades de exames usadas para se obter imagens das mamas. Contudo, a mamografia convencional continua sendo a mais importante e a mais usado, embora em um moderno serviço de mamografia o exame convencional e a US sejam usados em conjunto para diagnosticar patologias da mama.

MAMOGRAFIA DIGITALA mamografia digital encontra-se em fase de desenvolvimento e ainda não é de uso comum nos EUA no momento da publicação deste livro. Alguns sistemas de mamografia digital utilizam a radiografia computadorizada (RC), para a qual urn chassi com placa de imagem (IP) é o receptor de imagem. Após ser exposto, esse chassi é colocado em uma leitorajprocessadora de placa de imagem para processar, exibir ou imprimir em um filme, como descrito no Capo 1, p. 49.Um sistema mais recente de mamografia digital, muito promissor, é o sistema detectar digital de conversão direta, que tanto captura quanto converte a imagem mamográfica diretamente para o formato digital. (Ver Fig. 18.11.)Assim como em todas as formas de imagem digital, são possíveis o processamento e a manipulação da imagem pós-exposição para ambos os sistemas, ern que a imagem pode ser melhorada, modificada ou aumentada, se desejado, sem a necessidade de outras exposições. Essa é uma importante vantagem do imageamento digital.Uma outra vantagem importante é a capacidade de transferência digital das imagens mamográficas a lugares distantes por telefone ou satélite para interpretação ou consulta por especialistas em mamografia.A mamografia digital, assim como o imageamento digital na radiografia geral, terá toda a probabilidade de vir a substituir a mamografia convencional como o padrão ouro da imagem digital.Modalidades e Procedimentos AlternativosVárias modalidades para estudar os tecidos da mama foram desenvolvidas. A xeromamografia, que foi usada nos anos 1970 e 1980, tornouse obsoleta devido aos importantes avanços técnicos na mamografia convencional e em outras modalidades.ULTRA-SONOGRAFIAA US vem sendo usada para o exame da mama desde meados da década de 1970. Ela fornece informações adicionais valiosas para o radiologista, juntamente com a mamografia convencional e o exame físico. Atualmente, a US é parte integrante do serviço de mamografia e dos procedimentos diagnósticos para avaliação da mama. Seu principal valor é a capacidade de distinguir entre um cisto e uma lesão sólida. É também usada extensamente para determinar a presença de líquido, abscesso, hematoma e gel de silicone. Os técnicos em mamografia também podem ser treinados para realizar ultra-sonografia de mama além da mamografia convencional.Transdutor Manual e Scanner Convencional Com o sconner convencional de alta resolução (Fig. 18.12), a paciente é colocada na posição de decúbito dorsal ou girada ligeiramente sobre um dos lados. O transdutor manual é colocado sobre uma massa palpável ou uma área observada em uma mamografia. A Fig. 18.13 mostra uma imagem desse sconner.

583—MAMOGRAFIA

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)Em geral, a RM ainda não foi aceita como um método de rastreamento por imagem para o diagnóstico de câncer de mama. Seu custo à torna proibitiva para uso clínico em geral. Todavia, para certas aplicações especiais, a RM provou ser clinicamente efetiva e oferece certas vantagens na detecção de lesões, além de sensibilidade e especificidade melhores que a ultra-sonografia e a mamografia radiográfica e de maior conforto para a paciente.Tecido Mamário Denso Como auxiliar nos exames mamográficas a RM mostrou ser útil na classificação de microcalcificações e lesões suspeitas que foram identificadas nas marnografias. A RM é especialmente útil na avaliação de tecido mamário de pequena área e muito denso (Figs. 18.14e 18.15).Implantes Mamários Mais de 1 milhão de mulheres nos EUA e no Canadá se submeteram à colocação de implantes (próteses) para aumento de volume das mamas. Os implantes de silicone e de soro fisiológico são radiopacos, necessitando de incidências especiais com deslocamento do implante (DI) (método de Eklund). A compressão das mamas com prótese é mais difícil, e o técnico necessita de tomar cuidados extras para não romper a prótese. O controle de exposição automático (CEA) também não pode ser usado com mamas implantadas, o que faz do estudo do tecido mamário com implantes um desafio ao uso das mamografias de rastreamento ou técnicas ultra-sonográficas convencionais.A RM mostrou-se clinicamente mais eficaz para o diagnóstico de problemas relacionados à obtenção de imagens de implantes mamários. Por exemplo, com a RM, é possível avaliar a possibilidade de ruptura intra- ou extracapsular, incluindo a área posterior ao implante, cuja análise mamográficas ou ultra-sonográficas é muito problemática. As imagens por RM nas Figs. 18.16 e 18.17 demonstram claramente uma ruptura extracapsular de um implante de silicone.Além do diagnóstico de ruptura do implante, ela é importante para demonstrar o tecido mamário circunvizinho e posterior aos implantes em busca de possível crescimento maligno. O exame físico é mais difícil com implantes, o que também aumenta o risco de crescimento do tumor maligno sem detecção. A presença de um implante não atrapalha a RM, ao contrário da mamografia e da ultra-sonografia.Experimentos clínicos estão sendo feitos com um novo tipo de emplante radiotransparente, que permitirá o uso mais efetivo da mamografia convencional, incluindo o uso de controles automáticos de exposição. Todavia, mais de 1 milhão de mulheres com implantes radiopacos, muitos das quais próximas ao limite da vida útil dos implantes, necessitará de mais e mais avaliações das próteses mamárias para pesquisa de possíveis rupturas e outros problemas relacionados. Por sua vez, isso aumenta o papel potencial da RM no estudo de implantes de mamas.*

MEDICINA NUCLEARDois procedimentos em medicina nuclear são relevantes para o estudo das mamas, como se segue:A mamocintilografia (ou cintilografia mamária) pode ser útil para confirmar o diagnóstico de câncer de mama. O sestimibi é usado como traçador e injetado no braço oposto à mama afetada, e as imagens da mama são obtidas 10 minutos depois. Esse procedimento vem sendo rejeitado devido ao grande número de resultados falso-positivos. Exames do linfonodo sentinela são úteis para pacientes com melanoma e estão se tornando cada vez mais úteis também para o câncer de mama. Esse exame envolve a injeção de enxofre coloidal por via subcutânea, em torno da lesão. (Previamente, as pacientes já devem ter se submetido a um procedimento para localização.) Em seguida, o fluxo é colhido e obseNado através dos vasos linfáticos para avaliar que linfonodos estão afetados pelo câncer.

* As Figs. 18.15 a 18.18 são de Coons TA: MRI's role in assessing and managing breast disease, Radiol Techno/67(4):31 1-336, 1996. (Utilizado com permissão, RSNA publications, Oak Brook, IL.)As duas imagens acima mostram a ruptura extracapsular do implante de silicone. A seta indica a coleção de silicone livre na região anterior ao implante subpeitoral.

584-- MAMOGRAFIA

Indicações ClínicasAs indicações clínicas mais comuns para a mamografia incluem:Carcinoma (câncer) de mama: O carcinoma de mama é dividido em duas categorias, não-invasivo e invasivo. O carcinoma não-invasivo é uma lesão distinta da mama que tem o potencial de se tornar um câncer invasivo. Essas lesões não podem metastatizar porque estão restritas à luz glandular e não têm acesso aos vasos linfáticos ou sangüíneos.Acredita-se que o câncer invasivo tenha origem na unidade lobular do ducto terminal. A maioria desses cânceres não pode ser especificada sem uma avaliação histológica. O câncer de mama invasivo comporta o pior prognóstico global dos cânceres invasivos.Fibroadenoma: Os fibroadenoma são os tumores ou nódulos sólidos ou tumores benignos compostos de tecidos fibroso e glandular. São lesões bem-circunscritas, com margens claramente definidas que podem ser sentidas durante a palpação. Tipicamente, eles têm a mesma densidade do tecido circunvizinho. A massa é um supercrescimento do tecido fibroso do lóbulo mamário.Doença fibrocística: Em geral, essa condição benigna comum é bilateral nas mulheres na pré-menopausa. Ela é composta de várias características, cujas mais óbvias são a fibrose e a dilatação cística dos duetos. Cistos múltiplos com tecido fibroso aumentado estão comumente distribuídos universalmente nas mamas.Cistos: Os cistos são sacos repletos de líquido, benignos e que aparecem como massas bem-circunscritas. Geralmente, sua densidade é a do tecido circunvizinho; todavia, eles também podem aparecer mais densos. Para diagnosticar positivamente um cisto, as biopsias por agulha e ultra-sonografia são necessárias.Doença de Paget do mamilo: Essa doença aparece primeiramente como uma ferida custosa ou escamosa no mamilo ou como uma secreção papilar. Pouco mais de metade das pacientes que apresentam esse câncer também tem um nódulo mamário. A doença de Paget pode ou não ser invasiva.

AUMÁRIO DAS INDICAÇÕES CLÍNICASCondição ou Doença Ajuste Manual do Exame Radiográfico

mais ComumPossível Aparência Radiográfica Fator de Exposição

Carcinoma mamário Mamografia bilateral Massa com calcificações agrupadas com margens irregulares.

Nenhum

Fibroadenoma Mamografia bilateral e ultra-sonografia para diferenciar lesões sólidas versus císticas

Tumor de mama com margens lisas, bem-definidas.

Nenhum

Doença fibrocística Mamografia bilateral e ultra-sonografia Cistos fibrosos múltiplos são áreas de alta densidade distribuídas universalmente em ambas as mamas.

Nenhum

Cistos Mamografia bilateral e ultra-sonografia Margens bem-definidas, têm uma densidade apenas ligeiramente maior que os tecidos circunvizinhos.

Nenhum

Doença de Paget do mamilo Mamografia bilateral Se houver massas presentes, elas aparecerão como carcinoma de mama.

Nenhum

'Depende da gravidade e do estágio da doença.

585—MAMOGRAFIATERMINOLOGIA E ABREVIAÇÕESCertas terminologias de posicionamento, algumas das quais exclusivas da mamografia, precisam ser compreendidas e usadas corretamente. Esses termos e suas abreviações são usados para identificar imagens e constituem a nomenclatura padrão aprovada pela ACR em outubro de 1995. Esses termos e abreviações devem ser usados corretamente quando o serviço quiser ser reconhecido e credenciado pela ACR.Informações de PesquisasRotina: (incidências básicas): Como esperado, a crânio-caudal (CC) (86% nos EUA e 62% no Canadá) e a oblíqua médio-lateral (OMl) (82% nos EUA e 61 % no Canadá) são as duas incidências de rotina mais comumente realizadas em todos os EUA e Canadá, conforme dados das pesquisas de 1995 e 1999.Outra incidência mais comum em 1999 foi a médio-lateral (Ml), indicada como básica por 35% nos EUA e 12% no Canadá. Por isso, ela é relacionada como uma incidência especial neste capítulo.Outras incidências especiais: A segunda e a terceira incidência especiais mais comuns foram a crânio-caudal lateralmente exagerada (CClE) e a CC e OMl pelo método de Eklund, indicadas por 38 a 40% nos EUA e por 33% no Canadá.As demais incidências especiais não descritas neste capítulo são as incidências prolongamento axilar (PA), corte de clivagem (CV), CC com rotação lateral e rotação mediar, que receberam todas o mesmo número de respostas, 36% nos EUA e 26 a 32% no Canadá.INCIDÊNCIAS BÁSICASAs incidências básicas ou padrões, também algumas vezes denominados incidências de rotina ou rotinas do serviço, são as incidências ou posições comumente realizadas na maioria dos serviços de mamografia.MamografiaBÁSICACrânio-caudal (CC) 586Oblíqua médio-lateral(OML) 587

INCIDÊNCIAS ESPECIAISAs incidências especiais são as incidências ou posições mais comuns realizadas como extras ou adicionais para demonstrar melhor certas condições patológicas ou partes específicas do corpo.MamografiaESPECIALMédio-lateral (ML) 588 Crânio-caudal lateralmente exagerada (CCLE) 589Deslocamento do implante (Método de Eklund) 590

TABELA DE TERMINOLOGIA MAMOGRÁFICANomenclatura da ACR DescriçãoCC Crânio-caudal: Uma incidência básica de cima para baixoCML Súpero-medialjínfero-Iateral oblíquas, oblíquas médio-lateral. a oblíqua básicaCCLE Crânio-caudal lateralmente exagerada: Uma incidência CC especial com ênfase no tecido axilarML Incidência médio-lateral LM Incidência látero-medialDI Deslocamento do implante (para as incidências com o método de Eklund)IA Incidência axilar (para linfonodos e outras estruturas axilares)AX Corte de clivagem, uma incidência com compressão dupla da mama (demonstra o tecido mamário anterior ao

esterno e às faces mediais de ambas as mamas)Prolongamento Auxiliar Incidência da inserção axilar, incidência de Cleópatra, oblíqua a 20-30°LMO ínfero-Iateral, súpero-medial com marca passoSIO Oblíqua súpero-Iateral, ínfero-medial, oblíqua reversaTAN Tangencial (também marcar a imagem com a incidência e o grau de angulação)RL* Rotação lateralRM* Rotação medialFB Crânio-caudal, de baixo (algumas vezes, na prática, tambérn abreviada para CCFB; a imagem deve ser marcada

com qualquer desvio de 0° com LMO ou 0IS)'Usada como um sufixo após a incidência.

586-- MAMOGRAFIA

Patologia DemonstradaEssa incidência permite a detecção e/ou a avaliação de calcificações, cistos,

carcinomas ou outras anormalidades ou alterações no tecido mamário.Ambas as mamas são mostradas separadamente para comparação.MamografiaBásicaCrânio-caudal (CC) Obliqua médio-lateral (OML)Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas ), em sentido transversal, ou 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido transversalGrade móvel25 a 28 kVpTécnica e dose:Proteção Colocar avental de chumbo na cinturaPosição do Paciente Ortostática; se não for possível, sentadaPosição da ParteA altura do chassi é determinada pela elevação da mama até atingir um ângulo de 90° em relação à parede torácica. O chassi ficará no nível dos limites superiores da prega inframamária.A mama é puxada para frente, centralmente ao chassi, com o mamilo posicionado de perfil.O braço do lado examinado está relaxado, e o ombro fica fora do campo. A cabeça é girada para o lado oposto ao estudado.Rugas e dobras na mama devem ser alisadas, e a compressão aplica da até que a mama esteja tensa.O marcador e a identificação da paciente são sempre colocados na face axilar.Raio CentralPerpendicular, centralizado com a base da mama, a borda do chassiem contato com a parede torácica; RC não móvelDFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas)Colimação Usar o cone de colimação apropriado.Respiração Prender a respiração.Observação: Certificar-se de que a câmara de CEA selecionada é para parede torácica.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: o Todo o tecido mamário deve ser visualizado,incluindo as porções central, subareolar e media I da mama (algumas vezes, o músculo peitoral também é incluído). o A medida da linha mamilar posterior(LMP) deve estar dentro de 1 em da medida da OML.Posição e Compressão: o mamilo é visto de perfil. o A espessura do tecido é distribuída igualmente no chassi, indicando a compressão ideal.Colimação e RC: RC e a câmara de colimação são fixos e estarão centralizados corretamente se o tecido mamário estiver apropriadamente centralizado e visualizado no chassi.Critérios de Exposição:Áreas densas são adequadamente penetradas, resultando em ótimo contraste. Tramas teciduais nítidas indicam a ausência de movimento. o marcador D ou E e a informação da paciente estão colocados corretamente no lado axilar do chassi; ausência de artefatos.

587-- MAMOGRAFIAINCIDÊNCIA OBLÍQUA MÉDIO-LATERAL (OML): MAMOGRAFIA-Oblíquas Súpero-madial e ínfero-lateralPatologia DemonstradaEssa incidência permite a detecção e/ou a avaliação de calcificações, cistos, carcinomas ou outras anormalidades ou alterações na região profunda da face lateral do tecido mamário.Ambas as mamas são estudadas separadamente para comparação.Mamografía BásicaCrânio-caudal (CC)Médio-lateral (OML)Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x). (10 polegadas), em sentido transversal, ou 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido transversalGrade móvel25 a 28 kVpTécnica e dose:Proteção Colocar avental de chumbo na cinturaPosição do Paciente Ortostática; se não for possível, sentadaPosição da ParteO tubo e o chassi permanecem em ângulo reto entre si; o RC é angulado em cerca de 45°. O RC entra na mama medialmente, perpendicular ao músculo peitoral da paciente.Para mulheres corpulentas, com mamas grandes, o ângulo deve ser de 40 a 60° a partir do eixo vertical.Para mulheres magras, com mamas pequenas, o ângulo deve ser de 60 a 70° a partir do eixo vertical. Ajustar a altura do chassi de modo que o seu topo esteja ao nível da axila. Com a paciente de frente para o aparelho, os pés também apontados para a frente, exatamente igual à incidência CC, colocar o braço do ladoa ser examinado para a frente e a mão no suporte em frente ao rosto.Tracione o tecido mamário e o músculo peitoral anterior e medialmente para fora da parede torácica. Posicione a paciente ligeiramente em direção ao chassi angulado até que a face ínfero-Iateral da mama toque o chassi. O mamilo deve estar posicionado de perfil.Aplique a compressão lentamente, com a mama segura afastada da parede torácica e para cima para evitar depressões.A margem superior do dispositivo de compressão será localizada sob a clavícula, e a inferior incluirá a prega inframamária.Rugas e dobras na mama devem ser alisadas, e a compressão aplicada até que a mama esteja tensa.Se necessário, solicitar à paciente que retraia a mama oposta com a outra mão, para evitar sobreposição.O marcador deve ser colocado no alto e na axila.Raio Central. Perpendicular, centralizado com a base da mama, a borda do chassiem contato com a parede torácica; RC não móvel.. DFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas)Colimação Usar o cone/colimação apropriado.Respiração Prender a respiração.Observação: Para mostrar todo o tecido mamário nessa incidência, na presença de uma mama de grande volume, pode haver a necessidade de dois chassis, um posicionado o mais alto possível para captar a imagem de toda a região axilar e um segundo posicionado mais inferiormente, para incluir a parte principal da mama. Certificar-se de que a câmara CEA selecionada é para parede torácica.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Todo o tecido mamário deve ser visualizado,desde o músculo peitoral até o nível do mamilo. . A prega inframamária (PIM) deve ser visualizada, e a mama não deve estar caída.Posição e Compressão: . O mamilo é visto de perfil. . A mama é visualizada, afastada para fora da parede torácica com espessura distribuída igualmente, indicando a compressão ideal.Colimação e RC: . O RC e a câmara de colimação são fixos e estarãocentralizados corretamente se o tecido mamário estiver bem centralizado e visualizado no filme.Critérios de Exposição: . Áreas densas são adequadamente penetradas, resultando em ótimo contraste. Tramas teciduais nítidas indicam a ausência de movimento. . O marcador D ou E e a informação da paciente estão colocados corretamente no lado axilar do chassi; ausência de artefatos.

588-- MAMOGRAFIAINCIDÊNCIA MÉDIO-LATERAL (ML) – INCIDÊNCIA LATERAL VERDADEIRAPatologia DemonstradaPatologias da mama são demonstradas, especiaismente inflamação e outras patologias que afetama face lateral da mama.Essa incidência pode ser solicitada pelo radiologista como uma incidência opcional para confirmar uma anormalidade visualizada apenas na incidência OML.Mamografia ESPECIALMédio-lateral (Ml)Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido transversal, ou 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido transversalGrade móvel :25a28kVpTécnica e dose:Proteção Colocar avental de chumbo na cinturaPosição do Paciente Ortostática; se não for possível, sentadaPosição da ParteO tubo e o chassi permanecem em ângulo reto entre si, enquanto o RC é angulado a 90° do eixo vertical.Ajustar a altura do chassi de modo a estar centralizado com a região média da mama.Com a paciente de frente para o aparelho, os pés apontados também para a frente, colocar o braço do lado a ser estudado para frente e a mão no suporte em frente ao rosto.Tracione o tecido mamário e o músculo peitoral anterior e medialmente para fora da parede torácica. Posicione a paciente ligeiramente em direção ao chassi angulado até que a face ínfero-Iateral da mama toque o chassi. O mamilo deve estar posicionado de perfil.Aplique a compressão lentamente, com a mama segura afastada da parede torácica e para cima para evitar depressões. Depois que a placa de compressão passar o esterno, rodar a paciente até que ela assuma a posição de perfil verdadeiro.Rugas e dobras na mama devem ser alisadas, e a compressão aplicada atéque a mama esteja tensa. . Abrir a dobra inframamária, tracionando o tecido abdominal para baixo. . Se necessário, solicitar à paciente que retraia a mama oposta com a outra mão, para evitar sobreposição.O marcador deve ser colocado no alto e na axila.Fig. 18.25 Incidência ML.Raio CentralPerpendicular, centralizado com a base da mama, a borda do chassi emcontato com a parede torácica; RC não móvel.DFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas)Colimação Usar o cone/colimação apropriado.Fig. 18.26 Incidência ML. L = esquerda.Respiração Prender a respiração.Observação: Certificar-se de que a câmara de CEA selecionada é para parede torácica.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Visão lateral de todo o tecido mamário,incluindo a região axilar e o músculo peitoral.Posição e Compressão: O mamilo é visto de perfil. . A espessura do tecido é distribuída igualmente no chassi, indicando a compressão ideal. O tecido mamário axilar (geralmente incluindo o músculo peitoral) é incluído, indicando a correta centralização e o posicionamento vertical do chassi.Colimação e RC:O RC e a câmara de colimação são fixos e estarão centralizados corretamente se o tecido mamário estiver apropriadamente centralizado e visualizado no filme.Critérios de Exposição: . Áreas densas são adequadamente penetradas, resultando em ótimo contraste. Tramas teciduais nítidas indicam a ausência de movimento. O marcador D ou E e a informação da paciente estão colocados corretamente no lado axilar do chassi; ausência de artefatos.

589-- MAMOGRAFIA

INCIDÊNCIA CRÂNIO-CAUDAL LATERALNENTE EXAGERADA (CCLE): MAMOGRAFIAPatologia DemonstradaEssa incidência demonstra patologias potenciais da mama ou alterações no

tecido mamário. Ela também enfatiza a demonstração do tecido axilar.Essa é a incidência opcional solicitada com maior freqüência quando a incidência CC não mostra todo o tecido axilar ou quando a lesão é visualizada na OMl, mas não na Cc.Mamografia ESPECIALMédio-lateral (ML) Crânio-caudal lateralmente exagerada (CCLE)Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido transversal, ou 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido transversalGrade móvel25 a 28 kVpTécnica e dose:Proteção Colocar avental de chumbo na cinturaPosição do Paciente Ortostática; se não for possível, sentadaPosição da ParteComeçar como se fosse realizar uma incidência CC e, em seguida, rodar o corpo da paciente ligeiramente, se necessário, para incluir uma maior porção da face axilar da mama (Fig. 18.28).Colocar a mão da paciente no suporte em frente ao rosto, com o ombro relaxado. (Alguns autores recomendam uma angulação do tubo a 50 médio-lateralmente.)A cabeça é girada para o lado oposto ao que será estudado.A mama é tracionada para a frente sobre o chassi; rugas e dobras na mama devem ser alisadas, e a compressão aplicada até que a mama esteja tensa. O mamilo deve estar posicionado de perfil.O marcador é sempre colocado do lado axilar.Raio CentralPerpendicular, centralizado com a base da mama, a borda do chassi emcontato com a parede torácica; RC não móvelDFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas)Colimação Usar o cone/colimação apropriado.Respiração Prender a respiração.Observações: Se uma lesão for mais profunda, realizar uma incidência em prolongamento axilar (ou de Cleópatra).Se uma lesão não for encontrada na face lateral da mama, obtenha aincidência crânio-caudal medialmente exagerada.Certificar-se de que a câmara de CEA selecionada é para parede torácica.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Tecido mamário axilar, músculo peitoral e tecidos central e subareolar estão incluídos.Posição e Compressão: . O mamilo é visto de perfil. . A espessura do tecido é distribuída igualmente no chassi, indicando a compressão ideal; os tecidos axilares, incluindo o músculo peitoral, são visualizados, indicando o correto posicionamento com rotação corporal suficiente.Colimação e RC: . O RC e a câmara de colimação são fixos e estarãocentralizados corretamente se o tecido mamário estiver bem centralizado e visualizado no chassi.Critérios de Exposição: . Áreas densas são adequadamente penetradas, resultando em ótimo contraste. . Tramas teciduais nítidas indicam a ausência de movimento. O marcador O ou E e a informação da paciente estão colocados corretamente no lado axilar do chassi. . Ausência de artefatos.

590—MAMOGRAFIAPROCEDIMENTO DE DESLOCAMENTO DE IMPLANTE (DI) – Método de EKlundAtenção: Deve-se tomar muito cuidado e precauções durante esse procedimento de deslocamento de implante para evitar ruptura da prótese.Patologia DemonstradaEssa incidência permite a detecção e a avaliação de patologias da mama subjacente ao implante, além das complicações potenciais da prótese mamária, como o extravasamento intra ou extracapsular do implante.

As pacientes que se submetem a procedimentos de implantes para aumentar o tamanho ou melhorar a forma dos seios também precisam de mamografias de rotina. Todavia, uma técnica ligeiramente diferente é usada, como se segue:

MamografiaESPECIALMédio-lateral (ML)Crânio-caudal lateralmente exagerada (CClE)Deslocamento do implante (DI) (Método de Eklund)

Incidências ee e OML PadrõesAs incidências CC e OML padrões, como descrito anteriormente, são obtidas primeiramente com a prótese em seu local habitual (Fig. 18.31). Deve-se tomar cuidado ao utilizar o dispositivo de compressão - a compressão firme não pode ser aplicada.

Método de EklundO método de Eklund de "pinçar" a mama (Figs. 18.33 e 18.34) é realizado após a obtenção das incidências CC e OML básicas. Durante esse procedimento, a prótese é empurrada posteriormente para a parede torácica, de modo que o tecido mamário anterior possa ser comprimido e visualizado da maneira habitual (Fig. 18.32).Exceção: O método de Eklund pode ser realizado na maioria das pacientes com implantes; todavia, algumas próteses podem se tornar encapsuladas, e apenas as incidências de rotina, com a prótese em seu lugar habitual, podem ser obtidas. Uma incidência adicional como a médiolateral ou a látero-medial pode ser útil em demonstrar todo o tecido.Ajustes manuais de exposição: Nas incidências realizadas com a prótese em sua posição habitual, apenas as técnicas de ajuste manual de exposição devem ser usadas no gerador, pois a prótese impedirá que os raios X atinjam o detector de CEA. Isso causará uma superexposição da mama, e o sistema de CEA pode possivelmente atingir o tempo de exposição máximo.

*Eklund GW ET ai Improved imaging Df lhe augmented breast, AJR 151: 469-473, 1988.

591—MAMOGRAFIA

Radiografias para CríticaCada uma dessas imagens radiográficas demonstra um ou mais erros que demandaram repetição. As perguntas e respostas concernentes aos motivos dessas repetições foram incluídas nos livros de exercícios* do estudante,que acompanham este livro. As respostas para os erros que exigem repetição da radiografia também foram fornecidas no Apêndice B no final deste livro.

*Disponíveis apenas na versão em inglês, diretamente da editora Mosby, Inc.