lithiase urinairejmgb.fr/web/upload/files/documents/15432520295bfc283dcb... · 2018. 11. 26. ·...

Lithiase Urinaire Association pour les journées médicales de Brest

Docteur Alexandre Fourcade

Praticien Hospitalier

Service d’Urologie

CHU Brest

23/11/18

Epidémiologie – Lithogénèse

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations

Cliniques Traitement

du calcul

Bilan étiologique

Prévention

Prévalence France 10 %.

Jusqu’à la fin du 19e siècle : la lithiase urinaire

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Epidémiologie

Lithiase vésicale

Nature Phosphocalcique

ou urique

o Incidence lithiase urinaire = constante augmentation / pays industrialisés

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Epidémiologie

Siège rénal ++

Répartition : 2 hommes /1 femme

Récidive 50 % à 5–10 ans.

Manifestations cliniques

- 1 à 2 % des consultations aux urgences.

- < 8 % des CN sont hospitalisées / compliquées.

Entre 20 et 60 ans

o Actuellement

oxalo-calcique dans 70 à 80 % des cas

La colique néphrétique aiguë

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Lithogénèse

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Lithogénèse

SURSATURATION

Perte solubilité

Cristallisation

Agglomération

Calcul

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Facteurs de risques

o Facteurs Alimentaires

Excès

- apport

- produits laitiers,

- protéines animales,

- sel (favorise l'hypercalciurie),

- aliments riches en oxalate (chocolat, fruits secs,

épinards, oseille, rhubarbe, thé),

- purines (abats, charcuterie,…),

- sucres rapides (fructose) ;

Déficits

- Consommation de fibres alimentaires

- Diurèse insuffisante

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


o Facteurs Familliaux

Histoire familiale dans 40% des cas

Cystinurie est la maladie familiale la + fréquente

o Facteurs Infectieux

Germes : Proteus mirabilis, Klebsielle et Pseudomonas

UREASE !!!!!

- Enzyme Dégradation de l’urée en matrice protéique

- Calcul phospho-ammoniaco-magnésiens

- Corraliformes

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


o Anomalie du pH pH normal = 5,8

pH acide

- Calcul d’Acide urique

- Calcul de cystine

- Calcul d’oxalate de calcium

pH alcalin

- Calcul infectieux

- Calcul phospho-calcique

o Anomalie anatomiques

Anomalie anatomique Stase urinaire CALCUL

- Syndrome de jonction

- Rein en fer a cheval

- Diverticule caliciel

- Reflux urétéro-vésical

- Vessie neuro

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


o Calcul médicamenteux

Peu fréquent : 1%

Le plus souvent l’indinavir (Crixivan®)

Surseoir au traitement

- Les médicaments produisent des cristaux susceptibles de

précipiter à un pH alcalin et de se solubiliser à un pH acide

- Ces calculs ont comme particularité d’être radio-transparents,

non visibles à l’ASP et peu visibles au scanner

Eviter les AINS

Majorer la diurèse

Obtenir des urines acides

Manifestation Cliniques

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Mode de Révélation

- Touche principalement les voies urinaires hautes

COLIQUE NEPHRETIQUE

La + fréquente ++

Peux être une Urgence ++

- Asymptomatique Découverte fortuite

AUSP / Scanner

Bilan insuffisance rénale

- Lithiase des voies urinaires basses Trouble de vidange vésicale ++

Patients âgés ++ : HBP, prolapsus

Patients neurologiques : paraplégiques

/ tétraplégiques

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Crise de Colique néphrétique

- Liée a un calcul dans 80 % des cas

Peux être secondaire :

- Tumeur des voies urinaires

- Caillotage des voies urinaires

- Compression extrinsèques

- Physiopathologie

= syndrome douloureux aigue lombo-abdominal

Mise en tension brutale des voies urinaires en amont d’un obstacle

Actualisation 2008 de la 8e Conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales de 1999. Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Crise de Colique néphrétique

- Facteurs Favorisants

Voyage récent et prolongé

Séjour en pays chaud

Immobilisation prolongée

Insuffisance d’hydratation

Activité sportive

3 formes !!!!! 3 prise en charge !!!!!

CN Simple CN Atypique CN compliquée

- FORMES

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• CN simple

- Examen Clinique typique :

début brutal

douleur aiguë, sans position antalgique ;

douleur lombaire unilatérale, irradiante de haut en bas et vers l'avant le long de l'uretère vers les organes génitaux externes ;

évolution par crises paroxystiques ;

agitation et anxiété ;

signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie ;

signes digestifs : nausées, vomissements, arrêt du transit (iléus), voire tableau pseudo-occlusif.

Bandelette Urinaire : SANG +

Résolutif avec

traitement

antalgique

CN SIMPLE

Pas de signe de

complication

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• CN Compliquée

- La CN compliquée est rare (< 6 %) mais peut engager le

pronostic vital à court terme du patient

le terrain (grossesse, insuffisance rénale chronique, rein

transplanté, rein unique, uropathie connue…)

l'existence d'emblée ou secondairement de signes de

gravité.

- drainage chirurgical des urines en urgence

- Trois tableaux cliniques sont à connaître

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• CN Compliquée

- CN fébrile :

pyélonéphrite aigue obstructive

Fièvre > 38°

frisson

Marbrures

BU +

Prélèvement Bactériologique obligatoire

- ECBU

- Hémocultures

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• CN Compliquée

- CN Anurique :

Insuffisance rénale obstructive ++

Insuffisance rénale fonctionnelle / Sepsis

Calcul bilatéraux : situation rare, cystinurie, hyperparathydoïde

primaire, vessie neurologique

Rein Unique : congénitale, restant ou fonctionnel

- CN persistante

Persistance des douleurs malgré un traitement antalgique

bien conduit

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• CN Atypique

- Terrains à risque - Doutes diagnostics

grossesse

insuffisance rénale chronique

rein transplanté, rein unique,

uropathie connue

patient VIH sous indinavir

GEU

PNA

Lumbago

Diverticulite

Pancréatite….

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

La Colique néphrétique

Quel BILAN ?

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Examens complémentaires

- BIOLOGIQUES

Bandelette Urinaire

Facile et peu couteux

Recherche hématurie microscopique en faveur du diagnostic

Sensibilité entre 67% - 95%

Recherche infection urinaire si + ou fièvre = ECBU

Créatinine

+/- Biologie standard fréquemment réalisée en fonction du

contexte

Hémoculture si fièvre

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


- RADIOLOGIQUES

AUSP

Facile à réaliser en urgence

Sensibilité (45-58%)

+ Echographie

Permet un suivi

Spécificité (60-77%)

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


- RADIOLOGIQUES

Echographie des voies urinaires

confirme le diagnostic de CN dilatation des cavités

pyélocalicielles et/ou de l'uretère

Décrit également le parenchyme rénale amaincissement = obstruction chronique

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


- RADIOLOGIQUES

Scanner Abdomino-pelvien

rapide, indépendant du patient et de l'opérateur, mais irradiant

TOUS les calculs sont visibles au scanner, en dehors des calculs

médicamenteux.

Visualisation d'autres signes indirects peuvent aider au diagnostic :

dilatation des cavités pyélocalicielles

infiltration de la graisse périrénale ou péri-urétérale

épaississement de la paroi urétérale en regard du calcul

Très grande sensibilité (96 %) et spécificité (98 %)

Mesurer la densité Hounsfield (UH) des calculs orienter la composition + prédiction efficacité LEC

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


- RADIOLOGIQUES

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


- INDICATIONS

CN simple

Ambulatoire si possible

Couple Echo – AUSP dans un delais de 12 à 48h

Ou Scanner AP sans injection

CN Atypique

Scanner AP sans injection +/- injection si besoin

Bilan en Urgence

CN compliquée

Scanner AP sans injection

Bilan en Urgence ++

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

La Colique néphrétique

Quel Traitement ?

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Traitements

SOULAGER LA DOULEUR

- En ambulatoire en cas de CN simple

- Traitement antalgique

AINS : kétoprofène (Profénid®) 100 mg IV sur 20 min 3 ×/j

AMM dans le traitement de la colique néphrétique aiguë

depuis 2001

Paracetamol : en association avec AINS

Morphine : en cas de CI aux AINS ou douleur persistante

Antispasmodique : pas de recommandation

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Traitements

SOULAGER LA DOULEUR

- Corticoïde : en cas de CI AINS, effet anti-inflammatoire

- Alpha-bloquant

- Restriction hydrique

Aucune étude n’a permis de montrer la supériorité d’une des

attitudes par rapport à l’autre

Les boissons sont laissées libres en fonction de la soif du patient

Le bon sens recommande cependant la restriction hydrique

en cours de phase douloureuse

- Tamisage des urines

Augmente l ’expulsion des calcul distaux

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Traitements

SOULAGER LA DOULEUR

- Corticoïde : en cas de CI AINS, effet anti-inflammatoire

- Alpha-bloquant

- Restriction hydrique

Aucune étude n’a permis de montrer la supériorité d’une des

attitudes par rapport à l’autre

Les boissons sont laissées libres en fonction de la soif du patient

Le bon sens recommande cependant la restriction hydrique

en cours de phase douloureuse

- Tamisage des urines

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Traitements

SIGNES DE COMPLICATION

- Hospitalisation en urologie

- Dérivation urinaire en URGENCE

Pose sonde JJ Pose Néphrotomie Sonde urétérale

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Cas particulier : femme enceinte

- La grossesse = modifications physiologiques des voies urinaires

À partir du 2e trimestre une hypotonie des cavités pyélocalicielles,

surtout à droite, modifications hormonales

compression extrinsèque de l'utérus,

Hypercalciurie physiologique

Glycosurie physiologique de la grossesse l'adhésion des bactéries à l'urothélium

le risque d'infection urinaire

AUGMENTATION RISQUE FORMATION CALCULS

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Cas particulier : femme enceinte

- Bilan et traitement

En cas de signe de complication

Drainage des urines en urgence

Changement de la sonde JJ toutes les 6 semaines

Traitement conservateur si possible sinon organiser prise

en charge du calcul

Echographie des voies urinaires

CI des AINS au 3e semestre : risque de

fermeture du canal artériel

Antalgiques simples, Morphiniques +/- corticoïdes si besoin

Traitement du calcul

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Traitement Chirurgicaux

- Lithotritie Extra Corporelle (L.E.C.)

- Urétéroscopie rigide / souple +/- fragmentation laser

- Néphrolithotomie percutanée (NLPC)

- Chirurgie ouverte / coelioscopique

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention



Fragmentation des calculs par ondes de choc acoustiques

Générateur extracorporel, repérage radiographique ou échographique

Ne nécessite habituellement pas d’anesthésie générale (ambulatoire ++)

Réalisable sur les calculs rénaux (< 20 mm) et urétéraux

Délai minimal d’au moins 15 jours entre 2 séances sur le rein

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

Limites :

Efficacité + faible si obésité

Efficacité + faible si densité calcul élevé

Contres-indications : - grossesse en cours - anévrisme de l’aorte ou de l’artère rénale - troubles de la coagulation non contrôlés

Taux de succès

- pour le rein = 60 à 80 %

- pour l’uretère = 80 %

Nécessité de réaliser plusieurs séances

Complications

Colique néphrétique 20%

Infection urinaire 5%

Empierrement urétéral 2 à 8%

Hématome rénal < 2%

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention



Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


- Urétéroscopie Rigide

Technique endoscopique pure, sous anesthésie générale

Procédure réalisée sous contrôle scopique, par voie rétrograde

Destruction des calculs par laser

Extraction des calculs ou des fragments par sonde « panier »

Implique souvent la mise en place d’une sonde JJ (sauf si procédure

facile et extraction monobloc du calcul)

Complications :

infection urinaire fébrile = 2 à 18%

sténose = 1%

perforation = 1%

avulsion (stripping urétéral) = 0,2%

hémorragie < 1%

Taux de succès (stone free) :

uretère proximal = 75%

uretère distal = 90%

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


- Urétéroscopie Rigide

Indication principale = Calcul uretère pelvien ++++

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


- Urétéroscopie Souple

Technique endoscopique pure, sous anesthésie générale

Procédure réalisée sous contrôle scopique, par voie rétrograde

Destruction des calculs par laser

Extraction des calculs ou des fragments par sonde « panier »

Implique souvent la mise en place d’une sonde JJ (sauf si procédure

facile et extraction monobloc du calcul)

Complications < urétéroscopie rigide. Perforation urétérale, hémorragie < 1%. Sténose : 0,5 à 1%. Colique néphrétique post op: 2 à 3%. Pyélonéphrite post op. : 2 à 3%.

Taux de succès : Calcul uretère proximal :

> 90% (stone free). Calcul rénal : 75 à 80%

(stone free).

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention



Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention



Laser Holmium

Fibres souples de 270 à 600 microns

Longueur d’onde = 2,1 microns :

absorption efficace au niveau

tissulaire et minéral.

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention



Utilisation de « panier »

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention



Abord percutané et transparenchymateux des cavités pyélocalicielles

Nécessite une anesthésie générale

Contrôle per opératoire radioscopique +/- échographique

Patient classiquement en décubitus ventral

Destruction des calculs par ultrasons, choc balistique ou laser.

Réservée habituellement aux calculs rénaux > 20 mm (coralliformes)

Complications jusqu’à 50%

infections urinaires, 27%

saignements aigus (transfusion, embolisation) 1 à 3%

pneumo/hydrothorax 1%

mortalité 0.3%

perforation colique 0,8%

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention



Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention


- Chirurgie ouverte / coelioscopique

Réservée habituellement aux échecs des techniques

endoscopiques, percutanées et de la LEC (< 1% des patients

traités)

Complications 40%

sténoses

fistules

infections urinaires ou du site

Bilan Etiologique - Prévention

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Différents types de Calcul

Oxalate de calcium (60%)

Hypercalciurie / Hyperoxalurie

Phosphate de calcium (30%)

Phospho-amoniaco-magnésien

Infection à germes uréasiques (proteus mirabilis)

Calcul coralliforme, grossit rapidement

Acide Urique (10%)

Hyperacidité permanente des urines

Hyper uricémie, syndrome métabolique, obésité

Radio transparents

Cystine (2%)

Anomalie héréditaire du transport rénal de la cystine et des

acides aminés dibasiques

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.herringlab.com/photos/3/72-Chpd97-P3_small.jpg&imgrefurl=http://www.herringlab.com/photos/3/photospage3.html&h=108&w=143&sz=3&tbnid=H-UVcjHdMqoK4M:&tbnh=66&tbnw=88&hl=fr&start=25&prev=/images?q=brushite&start=20&svnum=10&hl=fr&lr=&sa=Nhttp://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.nephrohus.org/uz/Lu_lithiases_urinaires_folder/images_lithiases_folder/Calcul_cystine_low.jpg&imgrefurl=http://www.nephrohus.org/uz/article.php3?id_article=42&h=67&w=120&sz=2&tbnid=BxmxV1NJT9qp3M:&tbnh=46&tbnw=83&hl=fr&start=1&prev=/images?q=+lithiase+cystine&svnum=10&hl=fr&lr=&sa=G

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Différentes Causes

- Lithiases calciques

Lithiases calciques primaires, idiopathiques

Lithiases calciques secondaires

Hypercalciurie: par hyper-résorption de l’os

Hyperparathyroidie primaire Immobilisation prolongée Sd de Cushing

par hyper absorption digestive

Excès en calcium Intoxication Vit D

par défaut de résorption rénale

Hyperoxalurie

I aire: par déficit

enzymatique

Entérique II aire: Crohn,

pancréatites, résection

intestinales

Médicamenteuses

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Différentes Causes

- Lithiases Uriques

maladies myélo- ou lymphoprolifératives

Anomalies du métabolisme des purines

médicaments uricosuriques

tubulopathies proximales (syndrome de Fanconi héréditaire

ou acquis) excès d’apport en purines

entéropathies, iléostomie (pertes d’eau et d’alcalins)

- Lithiases Cystiniques

Lithiase urique primaire : goutte, syndrome métabolique

Lithiase urique secondaire

Génétique, familiale

Déterminer la nature du calcul

Quel BILAN ?

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

1) Récupérer le calcul

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

Tamisage des urines

Récupération chirurgicale

Analyse Spectrophotométrie infrarouge SPIR

• Bilan Etiologique

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

2) Bilan métabolique de 1e intention

un bilan sanguin :

créatininémie

calcémie

glycémie à jeun

Uricémie

un bilan sur urines de 24 h :

créatinine,

volume total

calcium,

sodium

urée, urates

un bilan sur urines du matin :

pH, densité, BU, cristallurie

Les conditions de recueil

des urines de 24 h doivent

être précises.

Pas de modification des

habitudes alimentaires

> 1 mois d’un épisode

aigu ou d’un geste

urologique

• Bilan Etiologique

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Mesures diététiques

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

• Mesures diététiques

Boire beaucoup…. Mais QUOI ????

Eau riche en calcium : Vittel, Contrex, Badoit, Perrier, Salvetat

Eau pauvre en calcium : Volvic, Evian

Epidémiologie

Lithogénèse

Manifestations


du calcul

Bilan étiologique

Prévention

Cas clinique 1

Monsieur C, 56 ans, consulte aux urgences pour douleur lombaire gauche aigue.

Il déjà eu des épisodes de coliques nephretiques

1 ) Quelle prise en charge aux urgences ?

Le lendemain le patient reconsulte pour récidive de la douleur, l’infirmière

d’accueil retrouve une température à 38,5°

2) Que devez vous suspecter ?

3) Que faites vous ?

Cas clinique 1

Un scanner abdomino-pelvien a été réalisé :

Cas clinique 1

4) Quel diagnostic ? Quel traitement ?

Le scanner retrouvait des calculs du rein gauche avec une densité variable

entre 800 et 1100 UH

5) Que proposez vous au patient pour traiter ces calculs ?

Cas clinique 2

Madame D, âgée de 83 ans, consulte pour incontinence urinaire

A l’examen gynécologique, il est visualisé une cystocèle et lors de la

cystoscopie on visualise un volumineux calcul

On réalise un scanner pour déterminer le traitement envisageable

Cas clinique 2

Scanner abdomino-pelvien :

Cas clinique 2

1) Quels traitements sont possibles ?

2) Quels sont les facteurs favorisants ?

Cas clinique 3

Monsieur I, 43 ans, consulte pour des douleurs lombaires chroniques

récidivantes.

2 sœurs sont prise en charge pour une maladie lithiasique récidivante mais il

n’en sait pas plus

Un scanner abdomino-pelvien est réalisé :

Cas clinique 3

Un scanner abdomino-pelvien est réalisé :

Monsieur I, 43 ans, consulte pour des douleurs lombaires chroniques

récidivantes.

2 sœurs sont prise en charge pour une maladie lithiasique récidivante mais il

n’en sait pas plus

Cas clinique 3

1) Quel bilan complémentaire ?

2) Quel traitement ?

- Merci de votre attention -

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