Listas de Verificación (Checklist)Su importancia y aplicación en la industria automotrizEscrito por Alejandro Gamboa M.

El 28 de noviembre de 2016, el vuelo 2933 de la aerolínea charter LaMia que transportaba a 68 pasajeros y 9 miembros de la tripulación, incluyendo al equipo de futbol brasileño Chapecoense que estaba en camino para jugar la final de la Copa Sudamericana 2016, volaba de Bolivia a Colombia, se desplomó 15 minutos antes de llegar a su destino, todos excepto 6 pasajeros, perdieron la vida.

El mundo moderno nos ha dado un estupendo conocimiento, pero aún seguimos fallando. El motivo es simple: el volumen y la complejidad del conocimiento actual ha excedido nuestra habilidad como individuos para dar resultados de manera consistente, correcta y segura. Cada vez nos entrenamos más, nos especializamos mejor y utilizamos tecnologías más avanzadas, y aún así fallamos.

Atul GawandeThe Checklist Manifiesto

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El informe final de Aeronáutica Civil de Colombia dado a conocer el 27 de abril de 2018, destaca que la empresa LaMia "no cumplió con los requisitos de cantidad mínima de combustible exigidos en las normas internacionales, pues no tuvo en cuenta el combustible requerido para volar a un aeropuerto alterno, el de contingencia, el de reserva, ni el combustible mínimo de aterrizaje".

Origen de las listas de verificación

En octubre de 1930 se llevó a cabo una feria aérea en una base militar de Ohio, EUA, en donde el fabricante de aviones Boing presentaría su tan esperado Bombardero B-17 que podía transportar 5 veces más bombas que lo solicitado por el ejército, volaba más rápido que cualquier avión de su clase y podía recorrer hasta el doble de distancia, lo llamaban “La Fortaleza Voladora”. La presentación del avión era solo un trámite, el contrato de 65 aviones con la Fuerza Aérea Norteamericana estaba asegurado.

Su demostración se dejó para el final, era la “cereza del pastel”, llegado el momento y ante la expectativa de cientos de visitantes el B-17 encendió motores, se perfiló en la pista, tomó velocidad, se elevó 300 pies, hizo un giro y se desplomó contra el suelo. Dos de los 5 tripulantes perdieron la vida, incluyendo el piloto.

Boing perdió su contrato y mientras duró la investigación estuvo cerca de la quiebra, la investigación concluyó que no hubo ninguna falla mecánica, se trató de un error humano, el piloto olvidó liberar el seguro de los elevadores del timón.

Boing se enfrentó a un problema difícil de resolver, la solución no era entrenamiento, el piloto de pruebas era uno de los más experimentados y mejor preparados. La solución fue simple e ingeniosa: La Lista de Verificación (Checklist), un pequeño documento del tamaño de una tarjeta para verificar los instrumentos más importantes, “cosas tontas”.

Después de la investigación Boing recuperó su contrato, el ejército compró 13 mil bombarderos, el B-17 voló casi 3 millones de kilómetros sin sufrir un accidente y fue decisivo para ganar la Segunda Guerra Mundial.

A partir de entonces la aviación civil adoptó el uso de la lista de verificación como herramienta de control.

Beneficios del uso de la lista de verificación.

En 2001, la unidad de terapia intensiva del Hospital John Hopkins en Baltimore, Maryland, tenía un problema grave; en los últimos 15 meses se habían presentado 43 infecciones, provocando 8 muertes con un costo para el hospital de 2 millones de dólares.

A fin de evitar infecciones el Dr. Peter J. Pronovost1 introdujo durante 15 meses una lista de verificación con los siguientes 5 puntos a verificar:

Hay dos razones por las que cometemos errores, la primera es por ignorancia, la segunda por ineptitud, porque a pesar de que el conocimiento existe no lo aplicamos correctamente. Errores por ignorancia se pueden perdonar y hasta nos sentimos bien cuando las personas hacen su mejor esfuerzo. Pero si el conocimiento existe y no se aplica, es difícil no sentirse frustrado y enfurecido.

Si dejamos de realizar ciertos pasos en una tarea rutinaria, es probable que no suceda absolutamente nada, muchos dirían; “nunca ha pasado nada”, hasta el día que sucede.

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◎ Lavarse las manos◎ Limpiar la piel del paciente con solución antiséptica◎ Cubrir al paciente con una sábana esterilizada◎ Utilizar cubre bocas, gorro, bata y guantes esterilizados◎ Colocar una cinta esterilizada que sujete la línea del catéter

Los cirujanos se sintieron agredidos y ofendidos, cómo era posible que los obligaran a elaborar esa lista de verificación, era “obvio” que seguían esos pasos tan básicos. El hospital recurrió a las enfermeras para realizar esta tarea, el resultado fue sorprendente; ¡En uno de cada tres pacientes no se cumplía algún paso!

En los siguientes 15 meses a partir de su implementación, se presentaron 2 infecciones y ningún deceso. Ante tal evidencia, la administración del hospital decidió utilizar las listas de verificación en otras áreas logrando los siguientes resultados2:

• La probabilidad de no tratar a tiempo el dolor se redujo de 41% a 3%• El número de pacientes que no recibían un tratamiento adecuado se redujo de 70% a 4%• Los casos de neumonía se redujeron en un 25%• El tiempo promedio de permanencia de un paciente en terapia intensiva bajo 50%

El hospital Blue Cross de Michigan que tenía el peor promedio de infecciones en EUA aplicó el mismo cuestionario y logró reducirlo 66%. Prácticamente todos los hospitales del mundo en donde se ha aplicado esta herramienta de control han reducido en dos dígitos el porcentaje de complicaciones en pacientes.

La introducción de la lista de verificación en un periodo de 18 meses en el Estado de Michigan, salvó 1,500 vidas y 100 millones de dólares3. De acuerdo a Atul Gawande del New Yorker, el uso de la lista de verificación en los hospitales ha salvado más vidas que cualquier laboratorio científico en la última década4.

Usos de las listas de verificación en la industria automotriz

Las listas de verificación son utilizadas en una amplia gama de normas internacionales que son requeridas por la industria automotriz a fin de asegurar la estandarización, el cumplimiento de requisitos de clientes y normativos, el control y estabilidad de los procesos, así como el cumplimiento de requisitos del producto, algunas de ellas son:

• Auditorías de Sistemas de Gestión. Calidad (ISO 9001 e IATF 16949), Medio Ambiente (ISO 14001) y La Seguridad y la Salud en el Trabajo (ISO 45000, en sustitución de OHSAS 18001).

• Auditorías de Proceso. Norteamericano (CQI-8 LPA’s), Alemán (VDA 6.3) y Japonés (GEMBA).

• Auditorías de Producto. Alemán (VDA 6.5)

• Autoevaluaciones de procesos especiales. Tratamiento Térmico (AIAG CQI-9), Acabados (CQI-11 y CQI-12), Soldadura (CQI-15 y CQI-17), Moldeo (CQI-23) y Fundición (CQI-27).

• Guías. Gestión de Garantías (AIAG CQI-14), Gestión de Proveedores (CQI-19), Logística (MMOG) y Anti Terrorismo en la Cadena de Suministro y Aduanas (C-TPAT)

Así es que cuando requiera asegurar que una actividad repetitiva se lleve a cabo de acuerdo a especificación y evitar el riesgo de omitir algún paso importante (vea el artículo Pensamiento basado en riesgo vs. acción preventiva), recuerde que la lista de verificación puede ser una buena solución.

Si desea saber cómo podemos ayudarle a planear, ejecutar, documentar, reportar y dar seguimiento a sus auditorías, autoevaluaciones y guías requeridas por sus clientes, lo invitamos a ver el video App Cuestionario o visitarnos en Metricos.

Este artículo lo puede descargar en PDF de forma gratuita en: https://metricos.mx/articulos.html

Referencias:

1. Dreifus, Claudia (2010-03-09). "Doctor Leads Quest for Safer Ways to Care for Patient". The New York Times. 2. Gawande, Atul, The Checklist Manifiesto, December 22, 20093.  "Doctor Saved Michigan $100 Million". All Things Considered. National Public Radio. December 9, 2007.4. Gawande, Atul (December 2007). "The Checklist, If something so simple can transform intensive care, what else can it do?". New

Yorker Magazine

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