listado de problemas

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM-

FASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA MÉDICA II

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Dr. Ramiro Augusto Valencia LópezDocente Titular XI

COMO ELABORAR UNA LISTA DE PROBLEMAS

Al revisar el documento del Método de Weed, nos damos cuenta que existen varias CATEGORÍAS DE PROBLEMAS, en general de lo más complejo a lo menos complejo (esto va a depender de los conocimientos sobre enfermedades que tengamos):Puede ser un DIAGNÓSTICO o puede ser que un grupo de síntomas o signos nos orienten a un SÍNDROME. Si no tenemos suficientes conocimientos pero podemos pensar que ciertos síntomas y signos tienen relación, pero no conocemos a que SÍNDROME pertenece podemos seleccionar un SIGNO, el que a nuestro criterio nos oriente un poco mejor (Ejemplo: en un paciente con náuseas, vómitos, ictericia y hepatomegalia, pensamos que estos síntomas y signos están relacionados, pero como NO es conveniente anotarlo como: SÍNDROME HEPATICO, ya que es un término muy general, entonces vamos a seleccionar el SIGNO que más nos oriente hacia el Diagnóstico del paciente; para unos puede ser la ictericia, para otros podría ser la hepatomegalia, cualquiera de los dos es correcto, ya que depende de nuestro criterio. Este criterio obviamente debe tener sus bases, es decir el conocimiento que los sustente, no nos los podemos “sacar de la manga”). Si el paciente no presenta signos, entonces vamos a seleccionar un SÍNTOMA, nuevamente con el criterio de cual de ellos nos orienta de mejor manera hacia el Diagnóstico del paciente.

Hemos mencionado sólo algunas categorías de problemas, pero sabemos que hay más al revisar el Documento mencionado anteriormente.

Recuerde que en la Práctica Clínica Hospitalaria, en el momento de la presentación de su paciente, el Docente, dada su mayor experiencia y conocimientos, lo orientará en relación a lo correcto e incorrecto de la elaboración de la Lista de Problemas. Como es principalmente una actividad formativa, el Docente es conciente del nivel de conocimientos que debe tener un estudiante del Tercer año, así como el aumento de los

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_____________________________________________________mismos, conforme se van desarrollando las diferentes Unidades Temáticas. Por lo anteriormente mencionado el Docente tomará en cuenta los argumentos que sustenten su Lista de Problemas.

A continuación se les presenta un CASO CLÍNCO RESUMIDO, el cual nos servirá, para ejemplificar como elaborar una LISTA DE PROBLEMAS

CASO CLÍNICO RESUMIDO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:Paciente masculino, de 21 años de edad, originario y residente de esta capital, soltero, católico, alfabeto, estudiante de medicina.

MOTIVO DE CONSULTA:Dificultad respiratoria 3 días de evolución.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente refiere que hace 5 días inició tos productiva de esputo blanquecino al inicio, el cual desde hace 2 días es "rojizo"; la tos se incrementa por las noches. Hace 3 días inició disnea de medianos esfuerzos (subir gradas o caminar mucho).

Hace dos días inicio fiebre de 40 grados centígrados, para lo cual se automedicó acetaminofen con lo que la fiebre baja, pero se eleva a las 4 horas de tomar el medicamento. Hace 2 días consultó a un médico particular quien le recomendó tomar una radiografía de tórax y una hematología, ya no regresó con el Médico. Paciente refiere que por persistir los síntomas ya mencionados, decide venir a consulta.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:FAMILIARES: Padre y madre son diabéticos.MEDICOS: Neumonía del lóbulo superior derecho hace 2 años, diagnosticada por médico particular, con tratamiento de penicilina por 10 días, sin complicaciones.MANIAS: Fuma 10 cigarros al día desde hace 2 años.

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_____________________________________________________REVISION POR SISTEMAS:

OJOS: Visión lejana confusa, bilateral, permanente de 3 años de evolución, sin tratamiento.NARIZ: Rinorrea acuosa al exponerse al polvo de 8 años de evolución.

SISTEMA DIGESTIVO: Diarrea en número de 8 deposiciones al día, líquida, fétida, en abundante cantidad, color verdoso, de 5 días de evolución, sin tratamiento.

PERFIL SOCIAL:Vive con sus padres y dos hermanos menores que él, con los que tiene buenas relaciones interpersonales; la casa es de terraza, piso cerámico, paredes de ladrillo, con todos los servicios; convive con 15 loros y pericas de diferente raza. El ingreso familiar es de Q 8,000.00 al mes.

EXAMEN FISICO:SIGNOS VITALES: Temperatura oral: 40° C., Presión arterial: 165/105

mm/Hg en ambos miembros superiores. Pulso 110 por minuto. Frecuencia cardíaca: 110 por minuto. Frecuencia respiratoria: 40 por minuto.

INSPECCION GENERAL: Paciente en mal estado general.

OJOS: Snellen: 20/100 en ojo derecho, izquierdo y en ambos ojos.OROFARINGE: Hiperhémica.CUELLO: Adenopatía subángulo maxilar bilateral.

TORAX: Aumento en la amplitud de los movimientos respiratorios, aumento en la intensidad de las vibraciones vocales y matidez vértice derecho. Disminución de la intensidad del murmullo vesicular, en campo pulmonar derecho región apical y pectoriloquia áfona en esta región.

NOTA: El paciente trae los resultados de los exámenes que el Médico le solicitó y nos los muestra: En una radiografía de tórax, se observa una opacidad en el lóbulo superior derecho. La hematología reporta: 19,000 glóbulos blancos, con 8% de cayados y 78% de polimorfonucleares, velocidad de sedimentación: 85 mm/hora, hemoglobina de 9 grs/dl y hematocrito: 26%

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A continuación vamos a elaborar la Lista de Problemas del caso clínico que se les presento:

No olvidar los datos que deben anotarse el la parte superior izquierda de su listado (fecha, nombre del estudiante y hora), así como colocar siempre las flechas a la derecha del problema. Los problemas deben listarse del más al menos importante según su criterio, no olvidar numerar los problemas.

Los hallazgos al examen físico: Tórax: aumento en la amplitud de los movimientos respiratorios, en región apical derecha: aumento en la intensidad de las vibraciones vocales y matidez, disminución de la intensidad del murmullo vesicular y pectoriloquia áfona. Estos hallazgos son compatibles con una consolidación pulmonar (nos referimos que el parénquima pulmonar normalmente aireado, está substituido por un parénquima pulmonar sin aire y con un proceso inflamatorio que lo hace “sólido”). Si a los datos anteriores les asociamos los datos de los signos vitales: Temperatura oral de 40 grados centígrados, frecuencia respiratoria de 40 por minuto; la sintomatología presentada: tos productiva de esputo rojizo, fiebre de 40 grados centígrados y disnea y además los resultados de la radiografía de tórax (opacidad en el lóbulo superior derecho) y el de la hematología (leucocitosis con neutrofilia y aumento de cayados), nos orienta a que la consolidación pulmonar sea de origen infeccioso; por lo que el problema lo vamos a nombrar como: NEUMONÍA APICAL DERECHA (proceso consolidativo inflamatorio infeccioso), por lo que el problema está listado como un DIAGNÓSTICO. Supongamos ahora que NO tenemos ni la hematología, ni la radiografía, pero si tenemos los hallazgos al examen físico; entonces lo listamos como: CONSOLIDACIÓN PULMONAR APICAL DERECHA (proceso pulmonar consolidativo, que podría ser una neumonía, una masa o una atelectasia), lo estaríamos listando como un SÍNDROME.

Ahora bien si no tenemos los suficientes conocimientos sobre Síndromes Respiratorios, es probable que no podamos integrar los signos descritos en el examen físico en un Síndrome, entonces lo que hacemos es escoger uno de los SIGNOS (el que a nuestro criterio nos oriente un poco mejor, tal

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_____________________________________________________como se indicó en el ejemplo de la hepatomegalia y la ictericia), pudiéramos escoger PECTORILOQUIA AFONA (durante la auscultación, se reconocen con claridad las palabras del paciente, situación que no es normal y que nos orienta a que el pulmón ha aumentado su densidad, convirtiéndose en un tejido que aumenta la transmisibilidad de las palabras: signo de condensación pulmonar, pero no exclusivo de ello)

Si no tenemos ni la hematología, ni la radiografía y al examen físico únicamente tuviéramos el mal estado general, temperatura de 40 grados centígrados, polipnea (aumento en la frecuencia y la amplitud de los movimientos respiratorios), taquicardia, orofaringe hiperemica y la adenopatía subangulo maxilar; escogeremos entre estos signos el que más nos oriente, en este caso, listaríamos el problema como POLIPNEA. Estamos nombrando el problema como un SIGNO nuevamente

Como última posibilidad, si no hay ningún hallazgo físico (SIGNO), entonces escogeremos uno de los SÍNTOMAS, el que mejor no oriente nuevamente; podría ser: DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS.

Hemos enumerado hasta aquí ÚNICAMENTE EL PROBLEMA NÚMERO 1. Este es el problema más importante: el que representa mayor riesgo de morbilidad o mortalidad para el paciente. A continuación enumeraremos los demás problemas del paciente, siempre jerarquizándolos, es decir del más al menos importante (numerarlos con el No. 2 en adelante, recordar que deben ser problemas diferentes al ya enumerado; si algún síntoma o signo tiene relación con el problema ya enumerado, no lo podemos colocar como un problema diferente, ya que es parte del ya enumerado. Esta regla tiene UNA EXCEPCIÓN, y es cuando el síntoma, signo o condición fisiopatológica, tienen relación o son parte del problema No. 1, pero requieren un manejo terapéutico diferente al del problema. Un ejemplo de esta situación es: un paciente que presenta un derrame pleural secundario a una neumonía, va a requerir un tubo intratorácico con un sello de agua, para drenar el derrame pleural; por lo tanto el problema No. 2 sería Derrame pleural (el derrame pleural es parte del problema No. 1, pero requiere un manejo terapéutico diferente). Otro ejemplo es un paciente con Diabetes Mellitus, que presenta acidosis metabólica; este paciente requiere un manejo terapéutico para la Diabetes

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_____________________________________________________Mellitus y otro para la acidosis metabólica; aunque esta última tenga relación con la Diabetes.

Problema No. 2 P/A: 165/105 mm de Hg----------

Problema No. 3 Diarrea-------------

Problema No. 4 Anemia-------------

Problema No. 5 Miopía------------

Problema No. 6 Rinorrea ---------

Problema No. 7 Tabaquismo-----

Problema No. 8 Antecedentes Familiares de Diabetes--------

Problema No. 9 Convivencia con aves----------------

NOTA: La orofaringe hiperemica y la adenopatía subangulo maxilar son signos del problema No. 1.

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